Apéndice B

N° DE CERTIFICADO
SOLGAS S.A.

FORMATO DE CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA INSTALACIÓN

PARA CONSUMIDOR DIRECTO DE GLP / RED DE DISTRIBUCIÓN DE GLP

El presente CERTIFICADO se otorga a favor de:

SOLGAS S.A.

RUC / CE / DNI : 20100176450

REGISTRO DE HIDROCARBUROS :
Propietario / Representante Legal : MORALES CHUMBES CHRISTIAN RENATO

DIRECCIÓN OPERATIVA HERMANO LOBO 192 URB CHACARILLA DEL ESTANQUE

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

SAN BORJA LIMA LIMA
CORREO ELECTRÓNICO SANDRA.TELLO@SOLGAS.COM.PE TELÉFONO 2157300
EMPRESA PROVEEDORA DE SUMINISTRO ELÉCTRICO NÚMERO DE SUMINISTRO ELÉCTRICO
LUZ DEL SUR 1532356
TIPO DE ESTABLECIMIENTO RESIDENCIAL
INFORMACIÓN SOBRE LA INSTALACIÓN DE LOS TANQUES DE GLP
N° UBICACIÓN DEL
EMPRESA CERTIFICADORA, SISTEMA DE
CERTIFICADO TANQUE (EN TANQUE CON CAPACIDAD
INSPECTOR NATIONAL FECHA DE LLENADO
N° N° SERIE CONFORMID TECHO, SUPERFICIE, VAPORIZADOR NOMINAL
BOARD O INSPECTOR API CERTIFICACIÓN (DIRECTO O
AD O DE SOTERRADO O (SI/NO) (GALONES)
510 DESPLAZADO)
INSPECCIÓN MONTICULADO)
1 M0722514 23678 12771A, TX1746 29/06/2007 TECHO DESPLAZADO NO 250
CAPACIDAD TOTAL DE ALMACENAMIENTO 250
Nota: De existir mayor cantidad de tanques se adicionarán más filas
 Los tanques de almacenamiento de GLP ubicados en la dirección indicada en el presente certificado solo podrán ser abastecidos por la
empresa propietaria de los tanques de GLP.
 La empresa que emite el presente Certificado de Conformidad garantiza que las instalaciones de almacenamiento (líneas, tanques y equipos o
instrumentos) de GLP cumplen con las condiciones de seguridad establecidas en la normativa vigente.
 Este documento se otorga sin perjuicio de las funciones de fiscalización y supervisión a cargo del Osinergmin.

CERTIFICADO OTORGADO POR:

EMPRESA ENVASADORA /DISTRIBUIDOR
: SOLGAS S.A. RUC: 20100176450
A GRANEL
REGISTRO DE HIDROCARBUROS : 18043-070-250918
REPRESENTANTE AUTORIZADO : SANDRA ROXANA TELLO SANDOVAL DNI: 41494626

FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE

FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO LEGAL DEL AGENTE
DEL PROVEEDOR DE GLP

FECHA DE EMISIÓN DEL CERTIFICADO / /

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL CONSUMIDOR DIRECTO O RED DE DISTRIBUCIÓN DE GLP

<<Colocar en el reverso del Certificado de Conformidad un Croquis de la ubicación del Consumidor Directo o Red de
Distribución de GLP, que señale las principales vías de referencia o, en su defecto, la ubicación del establecimiento
tomado a través de medios informáticos>>

Coordenadas
Latitud -12.10615257
Longitud -76.9822778