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Clasificaciones en Gastroenterología
de las escalas de funcionalidad que más se utilizan relevancia cuando los pacientes presentan cáncer en Correspondencia a:
en la actualidad, revisar evidencia sobre su validez etapa avanzada. Dr. Pedro Emilio
Pérez Cruz
y confiabilidad y describir usos de estas escalas para Así como el PS se relaciona con pronóstico, esta Dirección:
pacientes con cánceres gastrointestinales específicos. variable también se asocia a riesgo de complicaciones Departamento
Múltiples estudios han descrito que en pacientes asociadas a las terapias y contribuye a determinar qué Medicina Interna,
Facultad de Medicina,
con cáncer el PS es un factor pronóstico indepen- terapias tienen efectos beneficiosos. Por ejemplo, en Pontificia Universidad
diente de sobrevida1,6,7. Por ejemplo, en pacientes con cáncer de páncreas, la funcionalidad se relaciona con Católica de Chile.
cánceres gastrointestinales, como estómago8-10, colo- probabilidad de respuesta a quimioterapia21. En el Lira 63, 2do piso,
Santiago, Chile.
rrectal11-13 y páncreas14-16, el PS se asocia de manera adulto mayor, en quienes se ha estudiado de mejor Tel.:
independiente a la expectativa de vida. manera el riesgo de toxicidad asociada a quimiotera- [+ 56] 2 2354 3030
peperezc@gmail.com
Es importante destacar que el rol del PS como pia, la funcionalidad es uno de los factores asociados
factor pronóstico es más relevante en pacientes con a mayor mortalidad por cáncer, a toxicidad asociada
cáncer avanzado que con cáncer inicial17. En los y a riesgo de complicaciones post operatorias22,23. En
cánceres iniciales la clasificación del tipo y extensión pacientes que recibirán radioterapia, el PS es uno de
del compromiso tumoral es un factor pronóstico muy los aspectos a considerar al realizar la planificación de
relevante, porque determinan el riesgo de invasión lo- esta intervención24.
cal y metástasis y las opciones de recibir tratamientos Finalmente, la capacidad funcional determina el
curativos. De hecho, la clasificación Tumor-Nódulo- nivel de cuidado y asistencia que un paciente requie-
Metástasis (TNM) intenta identificar categorías de re, independiente de la causa del compromiso fun-
pacientes que se traten de manera similar y que tengan cional. Por ejemplo, pacientes independientes y que
sobrevidas equiparables. En este grupo de pacientes caminan en forma autónoma requieren un bajo nivel
el PS tiene un peso menor como factor pronóstico de soporte. Por otro lado, pacientes postrados o con
de sobrevida. Por el contrario, el grupo de pacientes limitaciones en el desplazamiento, requieren un alto
con cáncer avanzado (Clasificación TNM IV) si bien nivel de cuidado, incluyendo por ejemplo ayuda para
se caracterizan en conjunto por tener enfermedad a alimentarse o movilizarse. Por lo anterior, caracterizar
distancia, incluye a un grupo muy heterogéneo de el PS de un paciente ayuda a prever las necesidades de
pacientes con respecto al volumen y distribución apoyo que dicho paciente requiere y tener elementos
anatómica de la enfermedad. En esta población, son objetivos para organizar el cuidado.
los factores clínicos más que los factores tumorales Durante las últimas décadas se han desarrollado
219
Escalas de estado funcional en cáncer - P. E. Pérez-Cruz et al.
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diferentes escalas con el fin de caracterizar mejor la nivel de actividad, capacidad de trabajo, nivel de
funcionalidad de los individuos. Las escalas de fun- cuidados requeridos, gravedad y progresión de la en-
cionalidad más utilizadas en los pacientes oncológicos fermedad y necesidad de hospitalización. Esta escala
son la Escala del Estado Funcional de Karnofsky va de 100 (salud normal) a 0 (muerte), descendiendo
(Karnofsky Performance Status scale; KPS scale o en valores de 10 en 10 (Tabla 1).
escala KPS) y la escala ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group). Además de estas 2 escalas que se Historia
utilizan para los pacientes con cáncer, se ha desarro- La escala KPS fue desarrollada durante los años
llado la Escala Paliativa de Funcionalidad (Palliative 40. Esta escala se describió por primera vez en un
Performance Scale; PPS o escala PPS), la que está estudio en el que se evaluó el efecto que tenía la admi-
enfocada no sólo al paciente oncológico en fase final nistración de “mostaza nitrogenada” a pacientes con
de vida sino que también para el paciente en cuidados cáncer pulmonar, en la capacidad de los individuos
paliativos en general. El detalle de las escalas se en- para realizar actividades cotidianas25. Los efectos de
cuentra en las Tablas 1, 2 y 3, respectivamente. las quimioterapias se evaluaban habitualmente en
dos dimensiones: la dimensión objetiva (ej. tamaño
tumoral), y la dimensión subjetiva (ej., percepción de
Escala de estado funcional de Karnofsky los síntomas). Karnofsky agregó una dimensión fun-
cional para evaluar el efecto de las quimioterapias. El
La Escala KPS fue la primera escala que se desa- autor había observado que era posible que un paciente
rrolló para evaluar la capacidad funcional. Esta escala se encontrara mejor de manera objetiva y subjetiva,
evalúa diferentes dimensiones de un individuo como pero peor en su capacidad para realizar actividades.
Tabla 1. Escala de Estado Funcional de Karnofsky (Karnofsky Performance Status Scale o KPS)
Definición % Criterio
Capaz de realizar actividad normal y 100 Normal, no hay molestias. No hay evidencia de enfermedad
de trabajar. No requiere cuidados 90 Capaz de realizar actividad normal. Signos y síntomas menores de enfermedad
especiales
80 Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos y síntomas de enfermedad
Incapaz de trabajar. Capaz de vivir en 70 Cuida de sí mismo. Incapaz de realizar actividad normal o de realizar trabajo activo
casa y de satisfacer la mayoría de las
60 Requiere de asistencia ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades
necesidades personales. Requiere una
cantidad variable de asistencia 50 Requiere asistencia considerable y cuidados médicos frecuentes
Incapaz de cuidarse por sí mismo. 40 Discapacitado. Requiere cuidados especiales y asistencia
Requiere cuidados institucionales u
30 Gravemente discapacitado. Hospitalización está indicada aunque muerte no se ve inminente
hospitalarios. La enfermedad puede
estar progresando rápido 20 Muy enfermo, hospitalización es necesaria. Tratamientos de soporte activo son necesarios
10 Moribundo, proceso fatal progresando rápidamente
0 Fallecido
Puntaje Descripción
0 Completamente activo, capaz realizar todas las actividades previas a la enfermedad, sin restricción
1 Restringido en actividad física extrema, capaz de caminar y realizar trabajos livianos, ej., trabajo en la casa liviano, trabajo de
oficina
2 Capaz de caminar y de autocuidado pero incapaz de realizar cualquier tipo de trabajo. Deambula más de 50% de las horas que
está despierto
3 Capaz de autocuidado limitado, se mantiene postrado o en silla más de 50% de las horas que está despierto
4 Completamente incapacitado. No puede realizar autocuidado. Totalmente confinado en cama o silla
5 Muerte
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del Cáncer (NCI) en Estados Unidos, donde Zubrod probabilidad de concordancia entre los tres observa-
desarrollaba metodologías modernas para realizar dores en la categoría 0-2 fue de 0,92 versus 0,82 en
estudios clínicos de las quimioterapias en cáncer25. la categoría 3-41. Este último resultado es importante,
Este autor incluyó la funcionalidad como uno de los porque en la práctica clínica habitual son estas las
parámetros a registrar para evaluar el efecto de las categorías que se utilizan para definir si un paciente
quimioterapias en los pacientes. La escala de ECOG es candidato a recibir quimioterapia o no.
consiste en 6 niveles de funcionalidad que van des-
de el funcionamiento normal (ECOG = 0) hasta la
muerte (ECOG = 5) (Tabla 2). Utiliza esencialmente Escala paliativa de funcionalidad
2 elementos para la categorización de los pacientes:
capacidad de deambular y necesidad de cuidados. Historia
En la actualidad la escala ECOG se utiliza para La Escala Paliativa de Funcionalidad (Palliative
tomar decisiones sobre terapias en pacientes con cán- Performance Scale; PPS o escala PPS) fue desarrolla-
cer30. Esta escala tiene menor número de niveles y es da por el Sociedad de Hospicios de Victoria (Colum-
más sencilla de utilizar. Además, esta escala es la que bia Británica, Canadá) en 1996 para evaluar cambios
con mayor frecuencia se utiliza como criterio de eva- en el estado físico en pacientes en hospicios o en
luación de la funcionalidad en los estudios clínicos de
nuevas quimioterapias. Un puntaje en la escala ECOG
de 2 o menor (y frecuentemente puntaje 1 o menor) es Tabla 5. Conversión entre escalas KPS, PPS y ECOG33
uno de los criterios de inclusión utilizados.
KPS PPS ECOG
Validez y confiabilidad
A diferencia de la escala de KPS, la validez de la 100 100 0
escala ECOG no ha sido estudiada de manera exten- 90 90 1
sa1. Sin embargo, una serie de estudios han demostra- 80 80
do que esta escala tiene una excelente confiabilidad 70 70 2
inter e intra observador. Los resultados de los estudios 60 60
de confiabilidad se encuentran en la Tabla 5. Es im-
portante destacar el estudio de Sorenson y cols., que 50 50 3
40 40
comparó la concordancia entre tres observadores y
reportó una confiabilidad inter observador moderada 30 30 4
(coeficiente kappa 0,44). En este estudio, al dicoto- 20 20
mizar categorías (ECOG 0-2 versus ECOG 3-4) la 10 10
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cuidados paliativos5. Esta escala es una modificación pulmón, mama u ovario34-37, para fines de esta revisión
de la escala KPS en la que se excluyen categorías que nos centraremos en neoplasias gastrointestinales.
no puede ser utilizadas en pacientes en cuidados palia-
tivos domiciliarios (ej. necesidad de hospitalización)19. Cáncer de estómago
Existe una segunda versión desarrollada por el mismo El PS es un factor pronóstico independiente de so-
equipo el año 2003. brevida en cáncer gástrico avanzado38. Pacientes con
ECOG ≥ 2 además de tener peor pronóstico, parecen
Validez y confiabilidad presentar algunas características clínicas y patológicas
La escala PPS es una escala válida y confiable para diferentes que aquellos pacientes que se presentan con
evaluar funcionalidad de pacientes con cáncer que mejor PS lo que habla de la posibilidad que se trate de
se encuentran en la fase paliativa. Esta escala tiene entidades biológicas distintas39. Lamentablemente, pa-
buena validez de constructo y de contenido19,31. En un cientes con ECOG ≥ 2 están sub-representados en es-
estudio por Ho y cols., se estudió la validez de conte- tudios clínicos, por lo que no se ha logrado establecer
nido mediante consulta a opinión de expertos, quienes el mejor tratamiento en este subgrupo de pacientes.
consideraron a la escala PPS útil en la práctica clínica En pacientes con cáncer gástrico avanzado (Etapa
para definir el lugar donde el paciente debe localizarse IV), la quimioterapia mejora la sobrevida global tanto
de acuerdo al nivel de cuidado en la fase final de la en primera como en segunda línea40,41 por lo que tanto
vida31. Respecto de la validez de constructo, Morita las guías de la National Comprehensive Cancer Net-
y cols., compararon la escala PPS con la escala KPS work (NCCN) como las guías europeas recomiendan
y demostraron la existencia de una excelente correla- considerar su utilización. Como recomendación, pa-
ción entre las escalas (coeficiente Spearman = 0,94; cientes con ECOG 2 o menor son considerados candi-
p < 0,01), sugiriendo que la escala PPS efectivamente datos a quimioterapia, mientras que los con ECOG 3 o
mide estado funcional32. Respecto a la confiabilidad, mayor, se consideran para mejor cuidado de soporte42.
esta escala tiene una confiabilidad test-retest mode-
rada. Los estudios realizados se pueden observar en Cáncer colorrectal
la Tabla 4. En pacientes con cáncer colorrectal avanzado, el
PS se asocia con pronóstico de sobrevida, tasa de
respuesta y riesgo de toxicidad43,44. En pacientes con
Relación entre las escalas de funcionalidad cáncer colorrectal avanzado aquellos con PS ECOG
2 o menor, se benefician de quimioterapia de primera
Si bien estas escalas se han desarrollado en con- línea, evaluado como tasa de respuesta y aumento
textos diferentes, impresiona que tienen ciertas si- de la sobrevida45. Sin embargo, si se comparan los
militudes y que evalúan un constructo similar. Para subgrupos de PS ECOG 0-1 versus ECOG 2, este
facilitar la comunicación entre profesionales de la último tiene una menor tasa de respuesta, una menor
salud que utilizan diferentes escalas, algunos autores sobrevida y un mayor riesgo de toxicidad asociada a
han estudiado la correspondencia que existe entre los la terapia que el primero45. Impresiona además, que el
puntajes de estas tres escalas. Recientemente Ma y PS pudiese tener un impacto negativo en el potencial
cols., estudiaron las posibles asociaciones que podían beneficio de terapias biológicas como el cetuximab46.
tener estas tres escalas para construir una tabla que Sin embargo, un estudio fase II reciente demostró que
permitiera compararlas33. Observaron una estrecha el uso combinado de quimioterapia y terapias bioló-
relación entre la escala KPS y la escala PPS (coe- gicas en pacientes geriátricos y/o con mal PS parece
fficiente Kappa ajustado 0,97, tasa de concordancia ser seguro y efectivo.
0,87%). Luego compararon la escala ECOG con Las guías clínicas no son muy explícitas al respec-
todas las posibles combinaciones de la escala KPS e to. Como se discute en la guía europea de práctica clí-
identificaron aquella categorización que maximizara nica de cáncer colorrectal avanzado, la quimioterapia
el coeficiente Kappa y la tasa de concordancia. Con de segunda línea puede recomendarse a pacientes con
ello, propusieron una tabla de conversión para las 3 buen PS44. En aquellos pacientes que no son candida-
escalas (Tabla 5). tos a terapia intensiva, es posible utilizar monoterapia.
Cáncer de páncreas
Uso de escalas de funcionalidad en situaciones En cáncer de páncreas el PS también ha logrado
específicas demostrar su poder pronóstico, no sólo en fases
avanzadas sino también en etapas más precoces47. En
Si bien la utilidad del PS como factor pronóstico pacientes con cáncer de páncreas avanzado el PS es
y predictor de toxicidad a citotóxicos ha sido am- capaz también de ayudar a definir la mejor terapia. El
pliamente estudiada en patologías como cáncer de uso de nuevos esquemas de tratamiento (ej, FOLFIRI-
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NOX), que han demostrado mejorar sobrevida global menor de 30% se asocia a una elevada probabilidad
en comparación a tratamiento con gemcitabina48, está de mortalidad a 4 semanas55.
contraindicado en pacientes con mal PS dado su alto El estado funcional, medido mediante escala PPS,
riesgo de toxicidad. Por otra parte, pacientes con un podría ayudar a determinar el momento de derivar a
puntaje en la escala KPS de 70% o menor parecen be- cuidados paliativos. Un paciente con un puntaje de
neficiarse marginalmente de monoterapia, por lo que transición (PPS entre 40 y 60%) tiene una alta pro-
es recomendable una derivación precoz a cuidados babilidad de fallecer a las 4 semanas, lo que podría
paliativos16. ser un buen indicador de la necesidad de incorporar
al equipo de cuidados paliativos en la atención de un
Pacientes geriátricos con cáncer paciente con cáncer avanzado56.
El cáncer es una enfermedad asociada al enveje- Además de estos usos, un puntaje de PPS igual o
cimiento. Más de 60% de los casos nuevos de cáncer menor de 50%, identifica al grupo de pacientes que se
son diagnosticados en pacientes sobre los 65 años49 y encuentran mayormente postrados y que por lo tanto
a pesar de esta alta incidencia, existe, al igual que en requieren de cuidados permanentes para satisfacer al
pacientes con mal PS, una alarmante sub-represen- menos algunas de sus actividades básicas de la vida
tación en estudios clínicos50. Se sabe además, que la diaria. En esta población sería relevante explicitar que
edad cronológica es un mal predictor de tolerancia la estructura del cuidado en la casa debe considerar a
a tratamiento y clásicamente se ha utilizado el PS la persona como postrada y adaptarse para apoyar a
como una herramienta para decidir si un paciente es este individuo en su atención.
buen candidato a terapias citotóxicas o no. Lamen-
tablemente, el uso del ECOG o la escala KPS tiende Conclusiones
a subvalorar el grado de disfuncionalidad en adultos
mayores51. Por lo anterior, en este grupo etario el uso En pacientes con cáncer, caracterizar el estado fun-
de instrumentos como la evaluación geriátrica integral cional es importante porque entrega información sobre
u otros son recomendados para determinar si un pa- pronóstico de sobrevida, ayuda a tomar decisiones
ciente es capaz de tolerar terapias citotóxicas52. sobre usos y riesgos de terapias, y contribuye a definir
el nivel de asistencia que un paciente necesita. Existen
Pacientes con cáncer en cuidados paliativos diferentes escalas válidas y confiables que permiten
En pacientes con cáncer en fase avanzada, el PS evaluar de manera certera la funcionalidad de los indi-
medido mediante escala PPS, se asocia a sobrevida y viduos. Si bien estas escalas fueron desarrolladas con
a riesgo de muerte (hazard of death), independiente objetivos diferentes, existe concordancia entre ellas lo
del tipo histológico del tumor3,53,54. Puntajes elevados que permitiría usarlas de manera indistinta. Incorporar
de la escala PPS se asocian a mayor sobrevida y a un la evaluación del estado funcional mediante el uso de
menor riesgo de muerte, mientras que puntajes bajos escalas en pacientes con cánceres avanzados, puede
se asocian a una menor sobrevida y a mayor riesgo de contribuir a tomar decisiones clínicas relevantes para
muerte54. En pacientes con cáncer, un puntaje de PPS nuestros pacientes.
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