E.S.E.

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

HISTORIA CLINICA DE ATENCION MÉDICA

NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO

JEIBER STIVEN ANACONA BOHORQUEZ 1060807017
EDAD TELEFONO
2 AÑOS
FECHA HORA
02/15/20 18+20

MOTIVO DE CONSULTA

“ ESTA CONVULSIONANDO”

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD QUIEN PRESENTA CUADRO CLINICO DE 5 MINUTOS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN MOVIMIENTOS TONICO-CLONICOS ASOCIADO A INVERSION DE LA MIRADA.
MADRE REFIERE FIEBRE DESDE AYER. REFIERE CONSULTO A DROGUERIA DONDE RECETAN
AZITROMICINA Y ACETAMINOFEN, SIN EMBARGO MADRE REFIERE NO AUTOMEDICA CON
ACETAMINOFEN. NIEGA ANTECEDENTES. ACTUALMENTE SINTOMATICO

REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMAS

NIEGA

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS : NEIGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA
TÓXICOS: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA

SIGNOS VITALES

FRECUENCIA FRECUENCIA TENSION TEMPERATURA SATURACION DE ESCALA DE

CARDIACA RESPIRATORIA ARTERIAL OXIGENO GLASGOW
120 20 39.2 93.00% 13/15

EXAMEN FISICO
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, FEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURANDO 93% AL AIRE AMBIENTE
CABEZA: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS DERECHA ,
NORMORREACTIVAS A LA LUZ.NARIZ PERMEABLE.OROFARINGE, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO
PLACAS, SIN ESCURRIMIENTO POSTERIOR, SIN LESIONES EN LA BOCA. OTOSCOPIA BILATERAL
NORMAL
CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, LEVE DOLOR A LA MOVILIZACIÓN Y PALPACIÓN CERVICAL, SIN MASAS NI
ADENOPATÍAS. NO ESTRIDOR.
TÓRAX: SIMÉTRICO, SINTIRAJES SUBCOSTALES
C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADA SIN
AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS
EXTREMIDADES : EUTROFICAS, SIEMTRICAS, PERFUSION MENIOR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, SIN ASIMETRIAS, FUERZA CONSERVADA EN 54 EXTREMIDADES,
REFLEJOS CONSERVADOS, NO SIGNOS MENINGEOS, NO FOCALIZACION
PIEL: SIN LESIONES, SIN HEMATOMA

ANALISIS
PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, CON CUADRO CLINICO DE 5
MINUTOS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN MOVIMIENTOS TONICO-CLONICOS ASOCIADO A
INVERSION DE LA MIRADA. MADRE REFIERE FIEBRE DESDE AYER, REFIERE CONSULTO A
DROGUERIA DONDE RECETAN AZITROMICINA Y ACETAMINOFEN, SIN EMBARGO MADRE REFIERE
NO AUTOMEDICA CON ACETAMINOFEN. AL EXAMEN FISICO FEBRIL, CONVULSION DURA 5 MINUTOS.
SE INDICA APLICAR 0.1 CC DE DIPIRONA IM, SE BAÑA. SIN EMABRGO PACIENTE PERSISTE CON
ESTADO POSTICTAL, GLASGLOW 11/15. SE CONSIDERA PACIENTE CON CONVULSION FEBRIL
COMPLEJA. SE DECIDE PASAR CARGA DE FENITOINA 2 CC EN 150 CC DE SNS, APASAR EN 30
MINUTOS. Y SE REMITE A NIVEL SUPERIOR DE COMPLEJIDAD PARA VALORACION Y MANEJO.
FAMILIARES REFIERENE ENTENDE RY ACPETAR CONDUCTA A SEGUIR

DIAGNOSTICOS DE INGRESO CODIGO

1 CONVULSION FEBRIL COMPLEJA

PLAN DIAGNOSTICO (INDIQUE LOS EXAMENES Y LAS INTERCONSULTAS NECESARIAS PARA

ESTABLECER EL DIAGNOSTICO)

REMISION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA TOMA DE RADIOGRAFIA CERVICAL

PLAN DE TRATAMIENTO
EMISION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA TOMA DE RADIOGRAFIA CERVICAL

NOMBRES Y APELLIDOS, REGISTRO MEDICO Y SELLO

DRA. LAURA CAMILA NOVA SALINAS

1020808962