Trasplante Renal

1.- Introducción:

− En 1905 Carrel desarrollo técnicas de anastomosis vascular.

− La universidad de Harvard en 1954 realizó el primer trasplante exitoso
entre gemelos idénticos.
− En 1960 se empleó un régimen de inmuno supresión exitoso con
azatropina (Imurán) combinado con prednisona.

Definiciones:

− Aloinjerto: traspaso del órgano de un dador a un receptor de la misma

especie pero genéticamente diferentes.
− Isoinjerto: trasplante renal entre dador y receptor genéticamente
idénticos (gemelos monocigotos).
− Xenoinjerto: Transplante de un órgano de un dador de una especie a
un receptor de otra especie.
− Haplotipo: Complejo cromosómico HLA: HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-D,
HLA-DR designa la porción del fenotipo determinado por genes
estrechamente ligados de un cromosoma único heredado de un
progenitor.

2.- Indicaciones y contraindicaciones:

3.- Estudio Pretasplante: Alan Delgado Arias

Profesor de Urología
Universidad Católica Santa María
a) Pruebas de Histocompatibilidad.-

− La respuesta inmune del receptor a los antígenos de

histocompatibilidad del injerto renal representa la principal barrera
que impide el trasplante exitoso.
− Un complejo cromosómico único de genes estrechamente ligados
conforma el código para los antígenos de histocompatibilidad
mayores (complejo de histocompatibilidad mayor: CHM)
denominado sistema HLA (antígeno leucositario humano) y ocupa
un segmento considerable del brazo corto del sexto cromosoma
humano. El sistema HLA incluye 5 locus de histocompatibilidad
conocidos en el interior del complejo del CHM: HLA-A, HLA-B, HLA-C,
HLA-D y HLA-DR, cada locus genético HLA es polimórfico existiendo
aproximadamente de 8 a 35 antígenos controlados por cada uno
de esos locus. La incompatibilidad con estos antígenos representa la
principal barrera en el trasplante.
− Cuando el dador y el receptor son gemelos idénticos no existe
diferencia antigénica y los injertos son aceptados sin inmuno
supresión (raros).
− Cuando los injertos son entre hermanos con HLA idénticos
representa una situación inmunológica privilegiada en el trasplante
renal. No obstante es necesario administrar tratamiento
inmunosupresor debido a la posibilidad de incompatibilidad a nivel
de los locus.
− Cuando los padres y la mitad de la descendencia comparten un
haplotipo HLA mas numerosos antígenos menores, por lo tanto
heredaran el mismo cromosoma único.

Alan Delgado Arias

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Figura 1. Herencia de los haplotipos y la influencia de la compatibilidad del
grupo sanguíneo ABO y antígenos HLA en la selección de dadores
potenciales para el trasplante renal.

Alan Delgado Arias

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 − Las pruebas de histocompatibilidad HLA son valiosas en la búsqueda
de humanos HLA idénticos, no son significativas entre progenitores,
progenie y sujetos HLA - no idénticos como dadores excepto el
haplotipo 0. El sistema HLA es un sistema genético con mayor grado
de polimorfismo y es posible encontrar una compatibilidad perfecta
entre un dador cadáver y un receptor.
− Es esencial determinar si un receptor posee anticuerpos
preformados contra antígenos presentes en los tejidos de un dador,
trayendo un rechazo hiperagudo del injerto. Estos anticuerpos se
identifican mediante reacciones cruzadas entre el suero del
paciente y los linfocitos del dador antes del trasplante (transfusiones
sanguíneas, embarazo o trasplante previo).
− Presencia de una compatibilidad para los antígenos ABO de grupo
sanguíneo.

Tabla 1. Evaluación del paciente candidato a trasplante renal

b) Trasplante de dador vivo con relación de parentesco.-

− Transfusiones sanguíneas dador – específicas (DST) en

combinaciones dador receptor sin compatibilidad HLA. Incluye
pares dador receptor con HLA no idénticos con apareamiento
haplotipo 1 o 0. El procedimiento consiste en administrar 200cc
de sangre entera o fresca o eritrocitos centrifugados en tres
ocasiones distintas con intervalos de dos semanas. Hasta el
trasplante al dador de sangre se controla mediante reacciones
cruzadas con el suero del paciente durante la transfusión y
después de ella. Para realizar el trasplante debe haber la
presencia de una reacción cruzada negativa con células
T-calientes y B-calientes del dador; sin embargo por cistimetría
de flujo la mayor parte de los pacientes con reacción cruzada
positiva para células B-calientes pueden ser sometidas a
Alan Delgado Arias
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 trasplante . La sobrevida de trasplante tratadas con DST a sido la
misma que en hermanos HLA idénticos.

c) Trasplante de órganos de cadáveres.-

− Representa una alternativa en pacientes que carecen de un

dador vivo potencialmente compatibles.
− Menor índice de éxito que los vivos y parentesco.
− Con ciclosporina la sobrevida a mejorado.
− Las transfusiones sanguíneas provenientes de una tercera
persona y el grado de HLA deben ser considerados
independientemente con el tratamiento inmuno supresor en
cada caso.

4.- Consideraciones Inmunológicas relativas al rechazo del trasplante:

− La respuesta del huésped contra antígenos HLA representa la principal

barrera para un trasplante exitoso.
− Clasificación de antígenos de histocompatibilidad de acuerdo a su
función y bioquímica:

a) Clase I : Se encuentran en el riñón (glomérulos, vasos sanguíneos y

túbulos). Antígenos a nivel del loci A, B, C estos actúan como blancos
de las células citotoxicas T.
b) Clase II : Están en las células nucleadas, linfocitos T2, B plaquetas.
Antígenos a nivel del loci D, IDR.

− Los linfocitos son: células T y B la respuesta celular dirigida contra los

antígenos HLA incompatibles depende de las células T. Las células T:

1) Linfocitos T asistenciales (helper).- Reconocen antígenos HLA de

Clase II.
2) Linfocitos T citotóxicos.- Reconocen antígenos Clase I.
3) Células supresoras.- Actúan favorablemente para incrementar la
sobrevida del injerto.

− El rechazo del aloinjerto es un mecanismo complejo resulta de una

acción citodestructora de los linfocitos T asistenciales (helper)
activados, de las células T citotoxicas, de los linfocitos B y macrófagos
activados.
− La secuencia de activación que conduce a la proliferación de
células T aloreactivas y producción de linfoquinas (interleuciona 1 y 2)
y anticuerpos.

Alan Delgado Arias

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Figura 2. Representación diagramática de la secuencia de la activación
que conduce a la proliferación de las células alorreactivas y factores
secretorios responsables del rechazo del aloinjerto.
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 − Las células asistenciales (helper) activadas y las células T citotoxicas,
esta interacción estimula la síntesis de DNA y proliferación clónica
eventual de células de portadoras de receptores.
− El fenómeno de rechazo es una compleja secuencia de resultados de
efectos citodestructores provocados por las células T citotóxicas,
macrófagos activados y anticuerpos. Las células T asistenciales
(helper) son mas importantes en la iniciación del proceso.
− La respuesta humoral es importante en lo que se refiere a antígenos
clase I, se detecta por presencia de anticuerpos citotóxicos en el
suero. Los anticuerpos citotóxicos anti HLA en un receptor en el
momento del trasplante con un injerto que porte antígenos contra los
cuales pueden estar dirigidos estos anticuerpos resulta rechazo
hiperagudo con formación de tapones plaquetarios y fibrina, con
necrosis isquémica del órgano trasplantado, se previene con pruebas
de relación cruzada mediadas por el complemento del suero del
receptor contra linfocitos T provenientes del dador antes del
trasplante.

5.- Tratamiento de la enfermedad urológica preexistente antes del

tratamiento:

− Aproximadamente un 90% reciben trasplante con sus riñones in situ por

las razones siguientes:
1) Muchos pacientes mantienen una excreción urinaria moderada.
2) La anemia de la uremia es menos severa.
3) Se evita una intervención quirúrgica mayor.

− Las indicaciones para la nefrectomía bilateral:

1) Anormalidades anatómicas del tracto urinario con infección o
sin ella.
2) Algunos casos de enfermedad renal poliquística.
3) Hipertensión severa no controlable por medicación o diálisis.

6.- Cirugía del Trasplante:

− 70% de los receptores de injertos son provenientes de cadáveres.

− Los riñones pueden ser extraídos en un cadáver con latidos cardiacos
o sin ellos.
− Un cadáver sin latidos cardiacos proporciona campo esencialmente
anémicos, extracción rápida y eficiente obtención del riñón.
− UCSF: los cadáveres dadores son heparinizados con 20000 ui de
heparina endovenoso antes de interrumpir la respiración mecánica, la
fenoxibenzamina (α bloqueante en adulto ,100mgr EV ) 20 minutos
antes de la nefrectomía previene el vaso espasmo renal agónico.
− Después de liberar el uréter se lava los riñones con lactato de ringer
fría.
− Preservación del órgano obtenido del dador:
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 a) Almacenamiento hipotérmico simple.-
• Los riñones son extraídos de un cadáver dador con latidos
cardiacos y luego son rápidamente enfriados, lavado con
una solución Collins y enfriamiento externo.
• El riñón se almacena en recipiente plástico y sumergido en
otro con hielo molido.
• Tiempo de preservación solo 24 – 30 horas (necrosis tubular
aguda post operatoria)
• La mayoría de centros lo usa actualmente.

b) Por perfusión de preservación:

• Soluciones modificadas de albumina.
• Baja incidencia de necrosis tubular aguda postoperatorio.
• Periodo de almacenamiento de casi 3 días.
• Remoción del riñón después de un periodo de isquemia
caliente (menos de 1 hora) y utilización de dadores con
valores elevados de creatinina sérica (menos del doble de
los valores normales en el momento de la nefrectomía).

− Implantación del injerto:

• Técnica quirúrgica cuidadosa.
• Estado metabólico y equilibrio electrolítico óptimo.

7.- Medicación Inmuno supresora post operatoria:

− La mayoría de trasplantes requieren de un dador o receptor

genéticamente diferentes.
− Al comienzo 1960 – 1970 se empleó un régimen inmuno supresor
razonable mejorando con el advenimiento de la azatioprina
combinada con prednisona.

a) Azatioprina.-
• Tratamiento en el mantenimiento.
• Los metabolitos son incorporados en ADN celular, inhiben la
síntesis de nucleótidos purínicos y su metabolismo y alteran
la función y síntesis del ARN. Actúan en una fase temprana
de activación de linfocitos T o B durante la fase proliferativa
de la respuesta efectora.
• La administración es controlada mediante recuento
leucocitarios (leucopenia).

b) Corticosteroides.-
• Se usa con azatioprina o con ciclosporina.
• Se usa durante el rechazo, se emplean altas dosis.
• Impiden la liberación de interleucina 1 por parte de los
monocitos lo que determina un bloqueo de la liberación
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 de interleucina 2 por parte de las células T activadas. Por
lo tanto, impiden que las células T activadas puedan
utilizar un factor trófico esencial.

c) Ciclosporina.-
• Inmuno supresor potente y nuevo.
• Terapéutica combinada de azatioprina y corticosteroides.
• Bloquea la liberación de interleucina 2 desde los linfocitos
asistenciales (helper) activados.
• No interfiere con la activación de células T supresoras las
cuales favorecen la sobrevida del injerto.
• Producen nefrotoxicidad.

d) Globulina antilinfocítica.-
• Anticuerpos antimonocito heterólogo.
• En rechazo agudo en forma rutinaria durante las dos
primeras semanas de trasplante.
• Evita la exposición prolongada a corticosteroides.
• Son policlonales y en la presencia de anticuerpos
indeseables.

e) Anticuerpos monoclonales.-
• Implican problemas de reacción cruzada y de
especificidad.
• Podrían atacar selectivamente a células responsables de
la destrucción del aloinjerto y deja intactas las células
supresoras que suprimen la respuesta inmune.

8.- Complicaciones Técnicas de trasplante renal:

− Complicaciones vasculares.- estenosis, trombosis de arteria renal.

− Complicaciones urológicas.- extravasación urinaria (fístulas vesicales,
obstrucción ureteral (construcción del túnel submucoso), isquemia
ureteral.
− Linfocele.- colección líquida extraperitoneal en la fosa del trasplante
como consecuencia de la filtración de la linfa en el periodo post
trasplante (ligadura inadecuada de los linfáticos durante la disección
de vasos iliacos para la implantación del injerto.

Alan Delgado Arias

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