Injuria renal aguda

Natalia Mejía Gaviria

Nefróloga pediatra
Universidad de los Andes
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
 ¿Qué tienen estas cosas en común?
Nefritis intersticial aguda
Urosepsis
Nefropatía por medio de contraste
Bypass cardiopulmonar
Síndrome de lisis tumoral
Glomerulonefritis aguda
Síndrome hemolítico – urémico
Intoxicaciones
Complicaciones de trasplante de órgano sólido

INJURIA RENAL AGUDA

ETIOLOGÍA
Clasificación según ubicación

•  Prerenal: perfusión renal inadecuada (72%)

• 
•  Postrenal: uropatía obstructiva (20%)

•  Renal intrínseca: hipoperfusión prolongada o

enfermedad renal, mas grave (8%)
AA
AA

AE
Ira renal intrínseca
AE Ira prerrenal

AA

AE
Ira postrrenal
INJURIA RENAL SEGÚN ETIOLOGÍA

PRERRENAL (SUFICIENCIA INTRÍNSECA POST RENAL

RENAL)

Asfixia Necrosis tubular aguda Malformaciones congénitas:

Coagulación intravascular Displasias renales (atrofia, l  Prepucio imperforado

Hipoxia/ Isquemia hipotrofia, poliquistes) l  Valvas de la uretra posterior

Policitemia Disgenesia glomerular l  RVU primario
SDR Medicamentos (Aminoglucósidos, l  Ureterocele
Deshidratación InECA, Aines, CsA, furosemida) l  S prune belly
Sepsis Nefrotoxinas endógenas l  Estenosis unión pieloureteral
Trombosis vascular (Mioglobina, Hemoglobina)
Compresión extrínseca (teratoma,
Infecciones (PNA, Sífilis, HIV,
Cirugía cardiaca hematocolpos)
Candida, CMV)
Anemia grave Obstrucción intrínseca (cálculos,
Síndrome hemolítico - urémico
Falla cardiaca bezoares)
Glomerulonefritis agudas (GAP,
HTP persistente Vejiga neurogénica
PHS, LES)
Quemaduras
Hemorragia
CUADRO CLÍNICO

•  Período de latencia: Entre la injuria renal y las

manifestaciones clínicas.

•  Período oligoanúrico: Una a tres semanas.

•  Período poliúrico: Una a tres semanas.

•  Período de recuperación: Incapacidad de concentración.

Dura hasta un año.
 Doctor, ¿es grave?

•  Perdida abrupta y prolongada de la función renal.

•  Disminución de la filtración glomerular con incapacidad para

mantener la homeostasis.
 Doctor, ¿es grave?
1.  CrS 0,3 mg/dl -1
Eleva el riesgo de morbilidad y mortalidad

2.  Incidencia desconocida

Prevalencia en UCIP va en aumento

3.  30 definiciones en la literatura de IRA

Definiciones basadas en:

•  Nivel de creatinina sérica

•  Gasto urinario
•  Necesidad de terapia de reemplazo renal
•  Uso de marcadores clínicos y bioquímicos
 Doctor, ¿es grave?
4.  Según la clasificación la prevalencia varía

–  Necesidad de TRR: 1-2%

–  CrS x 2: 1-21%

–  Bypass cardiopulmonar: 10-25%

–  Trasplante de médula: 20%

–  4/100.000 niños con aumento en neonatos

 ¿por qué necesitamos una clasificación mas
precisa?

1.  SI NO LA TENEMOS:

•  Impide la comparación de estudios que faciliten las medidas

preventivas y terapéuticas.
•  Limita la generalización de datos obtenidos de estudios
monocéntricos.
•  Impide la estadificación basada en la severidad de la IRA.

2. PERO SOBRETODO:

•  Un aumento de dos veces de la creatinina aumenta la mortalidad

en UCIP en un 30% y de cuatro veces, en un 60%.
¿por qué necesitamos una clasificación mas precisa?
 ¿ y que se ha hecho al respecto?

•  La creatinina es un marcador insensible y no es tan útil para

el reconocimiento precoz de la IRA.

•  Pero, ¿y si se une a otro criterio y que se base en predicción

de morbilidad crónica y mortalidad?

•  Acute Dialysis Quality Initiative Group

–  Clasificación que intenta estandarizar la definición de IRA
–  Basada en creatinina sérica y/o gasto urinario

Bellomo R. Crit care 2004:(8),R204-212.

 Acute Dialysis Quality Initiative Group
Clasificación RIFLE
Cr x 1.5
Riesgo TFG disminuida > 25% Gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por 6 horas

Alta Sensibilidad
Cr x 2
Injuria
TFG disminuida > 50% Gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por 12 horas

Cr x 3
Falla Gasto urinario < 0.3 mL/kg/hr por 24 horas o
TFG disminuida > 75%
anuria por 12 horas
Persistencia de IRA > 4

Alta especificidad
Lesión
semanas
Enfermedad
renal Irreversibilidad o IR > 3
crónica meses
terminal
 Acute Kidney Injury Network
Clasificación AKIN

↑ CrS > 0.3 mg/dl o ↑ CrS

I Gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por 6 horas
>150–200% de basal

II
↑ CrS >200%–300% de basal Gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por 12 horas

↑ CrS >300% de basal o <0.3 ml/kg/hr >24 hr o

III CrS > 4.0 mg/dl con elevación anuria por >12 hr
aguda de al menos 0.5 mg/dl

Mehta R. Crit Care. 2007,11(2):R31.

 KDIGO 2011

DRA IRA ERC

DRA= Desorden renal agudo

ERC= Enfermedad renal crónica
IRA= Injuria renal aguda
 KDIGO 2011
Definición IRA

•  Aumento de CrS ≥ 0,3 mg/dl en 48 h

•  Aumento de CrS ≥ 1.5 veces en los últimos 7 días

•  Gasto urinario ≤ 0.5 ml/kg/hr por 6 h

 KDIGO 2011
Clasificación IRA

↑ CrS
I Gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por 6 - 12 horas
>150–200% de basal

II
↑ CrS >200%–300% de basal Gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por ≥ 12 horas

↑ CrS >300% de basal o <0.3 ml/kg/hr ≥ 24 hr o

III CrS > 4.0 mg/dl anuria por ≥ 12 hr
< 18a TFG < 35 ml/min 1.73 m2

www.kdigo.org
 ¿ y que se ha hecho al respecto?

•  La creatinina es un marcador insensible y no es tan útil para

el reconocimiento precoz de la IRA.
 ¿Qué hay de malo con la CrS?

•  Cambios en CrS aparecen cuando se ha perdido del 25 –

50% de la función renal.

•  Con TFG bajas la secreción tubular de CrS hace que se

sobre-estime la función.

•  CrS varía en deshidratación, masa muscular, género, edad y

método de medición.

•  En diálisis ya no evalúa.

•  En neonatos refleja la CrS materna y varía según EG.

Métodos diagnósticos en Métodos diagnósticos en
lesión renal lesión miocárdica

1922 Electrocardiograma

Creatinina sérica 1926

1960´s ASAT - DHL

1970´s CPK- Mioglobina

1980´s CK-MB

1995 Troponina T

Isoenzima BB
Creatinina sérica 2005 del glucógeno
 A pesar de esto, hemos aprendido..

•  IRA es un predictor independiente de mortalidad en

pacientes críticamente enfermos.

•  Que variaciones pequeñas de la CrS tienen un impacto

negativo en el desenlace.

•  Que a medida que crecemos en UCIP empeoramos en

nefrología.
DIAGNOSTICO
LABORATORIOS:

•  Creatinina x 1.5 o 2 o 3 veces

•  BUN mayor de 20mg/dL.
•  Alteraciones electrolíticas y metabólicas:
-  Hiponatremia Ac metabólica BA alta
-  Hipercalemia Hiperfosfatemia
-  Hipermagnesemia Hipocalcemia
 OLIGURIA 0.5 cc /Kg/Hr
Indices U/P

Reposición de perdidas hemáticas

Estabilidad hemodinámica
Corrección de acidosis e hipoxemia

Reto con 20 cc/Kg de SSN 0.9% 2 hrs IV

Diuresis (+) Diuresis (-)

IRA Prerrenal IRA intrínseca

Furosemida 1-2 mg/Kg IV

INDICES DE IRA

•  Cálculo de osmolaridad plasmática:

2Na + Gluc + BUN = 275 - 296 mOsm/Kg
18 2.8
•  Fracción excretada de Na filtrado:
100 x NaU/ CrU = 1%
NaS/ CrS
•  Índice de insuficiencia renal:
NaU x CrS No fiables en:
CrU - Diurético
•  Endotelina 1 - Expansores Vol
•  N acetil B D glucosaminidasa - Glucosuria
•  Proteina ligadora retinol - Ins adrenal
•  Mioglobina urinaria
 PRERENAL INTRINSECA

Osm U > 400 (1015) < 400 (1014)

Na U < 40 > 40
U/P BUN >20 < 10
U/P Osm > 1.2 < 1.0
FENa < 1% > 1%
IFR < 1.5% > 6%
ECO Normal Hiperecogenicidad
Rel BUN/Cr > 30 < 20
PO Cil hialinos Cil hematicos
PLRetinol < 20 mg/mmol/Cr >27 mg/mmol/Cr
Mioglobina U < 0.5 mg/mmol/Cr > 1.5 mg/mmol/Cr
Respuesta LIV GU >2cc/Kg/Hr GU igual
Síndrome urémico
Hiperkalemia grave mayor de 7 meq/lt
Acidosis metabólica persistente pH menor de 7.2
Nitrógeno uréico en sangre mayor de 100 mg/dL
Depuración de creatinina menor de 7-10 mil/min/
1.73 m2
Hipervolemia grave – edema pulmonar
Intoxicación aguda por sustancias dializables.
Post operatorios de cirugías cardiovasculares
Necesidad de nutrición adecuada
 KDIGO 2011
Recomendaciones diagnóstico IRA
•  Determinar la causa de IRA, mejorar causas reversibles

•  Estratificar según susceptibilidad y exposición a riesgo

•  Manejo según lo anterior

•  En susceptibles evaluar gasto urinario y CrS

•  En IRA establecida estratificar severidad

•  Evaluar 3 meses después:

–  Resolución

–  Nuevo episodio de IRA

–  Empeoramiento de ERC
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 KDIGO 2011
Recomendaciones IRA
Susceptibles I II   III  

Descontinuar todos los agentes nefrotóxicos

Asegurar volemia y presión de perfusión    

Considerar monitorización hemodinámica

Monitorizar gasto urinario y CrS

Evitar hiperglicemia

Considerar alternativas a medios de contraste

Métodos diagnósticos no invasivos

Métodos diagnósticos invasivos

Ajustar medicamentos

Considerar ingreso a UCIP

Considerar TRR

Evitar catéter subclavio