PATOLOGIA ANAL BENIGNA

1. RECUENTO ANATOMIA
1.1 IRRIGACION
 Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentérica inferior.
 Hemorroidal media: Rama de la hipogástrica.
 Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna.
 Sacra media rama inferior de la aorta.
 Vesical inferior.
 La sangre venosa recogida por la hemorroidal inferior desagota en el sistema porta, los otros
pedículos van a tributarias de la vena cava inferior.

1.2 INERVACION
 Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a los plexos pelvianos y
que acompañan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se separan.
 Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus ramas se unen a los plexos
pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la resección
abdómino-perineal de recto.

1.3 LINFATICOS
El drenaje linfático se hace hacia arriba, mediante los linfáticos y los ganglios que acompañan a los
vasos hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores, esencialmente a los ganglios aórticos
2 PATOLOGIAS:
2.1 HEMORROIDES
2.2 Fisiopatologia efermedad hemorroidal
2.3 Clasificación:

2.4 Tratamiento
Médico. La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la adición de fibra
alimentaria, ablandadores de heces, aumento del consumo de líquidos y supresión de esfuerzos.

Ligadura con banda de caucho. La hemorragia persistente de hemorroides de primer, segundo y tercer
grados seleccionadas puede tratarse con ligadura con bandas de caucho. Se toma y lleva a un aplicador
de banda de caucho la mucosa localizada 1 a 2 cm proximales en relación con la línea dentada.

Fotocoagulación infrarroja. Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide para coagular el

plexo subyacente. Pueden tratarse los tres cuadrantes en la misma visita. Las hemorroides más grandes
y las que muestran un grado de prolapso notorio no se tratan bien con esta técnica.

Escleroterapia. Es la inyección de fármacos esclerosantes en las hemorroides

internas hemorrágicas. Se inyectan en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solución
esclerosante (fenol en aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina). La escleroterapia se
acompaña de pocas complicaciones, aunque algunos informes señalan infección y fibrosis.

Escisión de hemorroides externas trombosadas. Las hemorroides externas trombosadas en forma aguda
suelen causar dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 h tras la
trombosis. Esta última puede tratarse de manera eficaz con una escisión elíptica en el consultorio bajo
anestesia local. Como el coágulo está loculado, rara vez son eficaces la incisióny drenajes simples.
Después de 72 h comienza a resorberse el coágulo y desaparece de forma espontánea el dolor. No es
necesario extirparlas, pero a menudo son útiles los baños de asiento y los analgésicos.

Hemorroidectomía quirúrgica. Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para la resección

programada de hemorroides sintomáticas. Todos se basan en una disminución del flujo sanguíneo al
plexo hemorroidal y extirpación del anodermo y mucosa redundantes.

Hemorroidectomía submucosa cerrada. Se identifican los cojinetes hemorroidales y la mucosa

redundante concomitante y se extirpan con una incisión elíptica que se inicia en un punto apenas distal
en relación con el margen anal y se extiende en sentido proximal hasta el anillo anorrectal. Es esencial
reconocer los tejidos del esfínter interno y alejarlos de forma cuidadosa de la disección para no
lesionar el esfínter. A continuación se liga la punta del plexo hemorroidal y se extirpa la hemorroide.
En seguida se cierra la
Herida con surgete continuo con material de sutura absorbible.

Hemorroidectomía abierta. (Hemorroidectomía de Milligan y Morgan), sigue los mismos principios de

escisión descritos antes, pero las heridas se dejan abiertas y se permite que cicatricen por segunda
intención.

Hemorroidectomía de Whitehead. Escisión circunferencial de los cojinetes hemorroidales, apenas

proximal a la línea dentada. Después de la escisión,
la mucosa rectal se avanza y sutura con la línea pectínea.

3. FISURA ANAL
Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea dentada. Se piensa que la
fisiopatología de la fisura anal se relaciona con un traumatismo por el paso de heces duras o diarrea
prolongada. Un desgarro en el anodermo induce espasmo del esfínter anal interno, cuyos efectos son
dolor, aumento del desgarro y disminución del riego al anodermo. Este ciclo de dolor, espasmo e
isquemia contribuye al desarrollo de una herida que cicatriza mal y se torna una fisura crónica. La
inmensa mayoría de las fisuras anales ocurre en la línea media posterior; 10 a 15% se presenta en la
línea media anterior, y menos del 1% se reconoce fuera de la línea media.

3.1 Síntomas y hallazgos.

1. Dolor desgarrador con la defecación
2. Hematoquecia
3. Espasmo anal intenso y doloroso que dura varias horas después de la defecación.

En la exploración física es posible observar la fisura en el anodermo al separar con suavidad las nalgas.
Con frecuencia los sujetos están muy sensibles para tolerar un tacto rectal, anoscopia o proctoscopia.
Una fisura aguda es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza con
tratamiento médico. En las fisuras crónicas se forma una ulceración y se levantan los bordes, con lo
cual se observan las fibras blancas del esfínter anal interno en la base de la úlcera. A menudo hay un
apéndice cutáneo externo o una papila anal hipertrofiada en el interior, o ambas cosas. Estas fisuras
son más difíciles de tratar y algunas veces se necesitan medidas quirúrgicas. La localización lateral de
una fisura anal crónica puede indicar una enfermedad subyacente, como enfermedad de Crohn, VIH,
sífilis, tuberculosis o leucemia. Si hay alguna duda sobre el diagnóstico o se sospechala sala de
recuperación) como resultado de la ligadura inadecuada del pedículo vascular.

3.2 Tratamiento.
1. Agentes para volumen
2. ablandadores de heces
3. baños de asiento tibios.
4. La adición de jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra crema analgésica proporciona alivio
sintomático.
5. La toxina botulínica causa parálisis muscular temporal porque evita la liberación de acetilcolina
de las terminales nerviosas presinápticas. Se ha propuesto la inyección de toxina botulínica
como una alternativa de la esfinterotomía quirúrgica para fisuras crónicas.
6. El tratamiento quirúrgico se recomienda para las fisuras crónicas que no mejoran con
tratamiento médico, y la esfinterotomía interna lateral es el procedimiento de elección. El
objetivo de este procedimiento es disminuir el espasmo del esfínter interno mediante la división
de una parte del músculo. Se divide cerca del30% de las fibras del esfínter interno con una
técnica abierta

4. INFECCIÓN ANORRECTAL Y ABSCESO CRIPTOGLANDULAR

Resultan de infecciones de las glándulas anales (infección criptoglandular) que se encuentran en el
plano interesfinteriano. Sus conductos atraviesan el esfínter interno y desembocan en las criptas anales
al nivel de la línea dentada. La infección de una glándula anal da lugar a la formación de un absceso
que crece y se disemina a lo largo de varios planos en los espacios perianal y perirrectal.
Tratamiento.
1. Drenaje
2. Exploración y drenaje bajo anestesia cuando el diagnostico esta en duda
3. El tratamiento tardío o inadecuado a veces causa supuración extensa que pone en peligro la vida,
con necrosis hística masiva y septicemia.
4. Los antibióticos sólo están indicados en caso de celulitis extensa sobre el sitio afectado o si el
paciente está inmunodeprimido, tiene diabetes mellitus o padece cardiopatía valvular.
5. Los antibióticos solos no son eficaces para el tratamiento de la infección
perianal o perirrectal.

5. FÍSTULA ANAL
El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes. La otra mitad desarrolla una
fístula anal persistente. Ésta aparece en la cripta infectada (abertura interna) y sigue hacia la abertura
externa, casi siempre el sitio de drenaje previo. Es posible predecir el curso de la fístula por la
anatomía del absceso anterior. Si bien casi todas las fístulas son de origen criptoglandular, los
traumatismos, la enfermedad de Crohn, una neoplasia maligna, la radiación o infecciones poco
comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidosis) también pueden producir fístulas.

Diagnóstico. Los individuos muestran drenaje persistente de la abertura interna o externa, o ambas. Se
palpa un trayecto indurado. Aunque es fácil identificar la abertura externa, puede ser más difícil
descubrir la abertura interna. Puede aplicarse la regla de Goodsall como guía para determinar la
localización de la abertura interna. En general, las fístulas con una abertura externa anterior se
conectan con la abertura interna por un trayecto radial corto. Las fístulas con una abertura externa
posterior siguen una forma curvilínea hasta la línea media posterior.

5.1 FÍSTULA RECTOVAGINAL

Es una conexión entre la vagina y el recto o el conducto anal proximal a la línea dentada. Las fístulas
rectovaginales se clasifican como bajas (abertura rectal cerca de la línea dentada y abertura vaginal en
horquilla), medias (abertura vaginal entre la horquilla y el cuello uterino) o altas (abertura vaginal
cerca del cuello uterino). Las fístulas rectovaginales bajas se deben a lesiones obstétricas o
traumatismo por un cuerpo extraño. Las fístulas rectovaginales medias pueden resultar de una lesión
obstétrica más grave, pero también son consecutivas a resección quirúrgica de una neoplasia en el
recto medio, una lesión por radiación o la extensión de un absceso no drenado.

Diagnóstico. Sensación de eliminación de flatos hasta el paso de heces sólidas por la vagina. Casi
todas las pacientes tienen cierto grado de incontinencia fecal. La contaminación puede tener como
resultado vaginitis. Las fístulas grandes son evidentes en un examen anoscópico o con espéculo
vaginal, pero puede ser difícil localizar las fístulas más pequeñas. Algunas veces, una enema de bario o
un vaginograma permiten identificar estas fístulas. También es útil la ecografía endorrectal. Con la
paciente en posición prona, la instilación de azul de metileno en el recto con un tampón en la vagina
confirma la presencia de una fístula pequeña.

Tratamiento. El tratamiento de una fístula rectovaginal depende del tamaño, localización, causa y
estado de los tejidos circundantes. Es prudente esperar tres a seis meses antes de llevar a cabo una
reparación quirúrgica en estas pacientes. Si la fístula fue causada por un absceso criptoglandular, el
drenaje del absceso puede permitir un cierre espontáneo. Las fístulas rectovaginales baja y media se
tratan mejor con un colgajo endorrectal por deslizamiento. El principio de este procedimiento se basa
en el deslizamiento de mucosa, submucosa y músculo circular sanos sobre la abertura rectal (lado de la
fístula
con presión alta) para promover la cicatrización. Si está lesionado el esfínter, debe efectuarse al mismo
tiempo una esfinteroplastia de superposición. Rara vez se necesita derivación fecal.

6. DERMATITIS PERIANAL PRURITO ANAL.

El prurito anal es un problema común con una multitud de causas. Las causas que pueden corregirse
por medios quirúrgicos comprenden hemorroides prolapsadas, ectropión, fisura, fístula y neoplasias.
Una infección perianal también puede manifestarse con prurito anal. Las infecciones pueden ser
resultado de hongos (Candida y microorganismos Epidermophyton), parásitos
(Enterobius vermicularis [oxiuros], Pediculus pubis [un piojo] y Sarcoptes scabiei [sarna]), bacterias
(Corynebacterium minutissimum [eritrasma] y Treponema pallidum [sífilis]) o virus (papiloma
humano [condiloma acuminado]).

7. INFECCIONES VIRALES VIRUS DEL HERPES SIMPLE. Es muy común la proctitis

herpética. Por lo general se debe al virus del herpes simple tipo II y con menor frecuencia al virus
del herpes simple tipo I. Los pacientes se quejan de dolor perianal intenso, resistente al tratamiento
y tenesmo. El dolor precede al desarrollo de las vesículas características y es posible que estos
individuos deban explorarse bajo anestesia para excluir otro diagnóstico, como un absceso
interesfinteriano. El diagnóstico se confirma mediante cultivo viral de tejido o líquido vesicular.

8. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. El HPV causa condilomas acuminados (verrugas

genitales) y se relaciona con lesiones intraepiteliales epidermoides y carcinoma de células
epidermoides . Los condilomas se desarrollan en el área perianal o en el epitelio plano del
conducto anal. En ocasiones afecta la mucosa de la parte inferior del recto. Hay cerca de 30
serotipos de HPV. El tratamiento de los condilomas anales depende de la localización y extensión
de la enfermedad. Las verrugas pequeñas en la piel perianal y el conducto anal distal pueden
tratarse en el consultorio mediante la aplicación tópica de ácido dicloroacético o podofilina.
Aunque 60 a 80% de los sujetos responde a estos fármacos, son frecuentes las recurrencias y
reinfección.

9. ENFERMEDAD PILONIDAL Consiste en un seno o absceso que contiene pelo y aparece en la

hendidura interglútea. Se piensa que la hendidura ocasiona aspiración que introduce pelos al
interior de fosos en la línea media cuando el sujeto se sienta. Estos pelos enterrados pueden
infectarse después y manifestarse en forma aguda como un absceso en la región sacrococcígea.
Una vez que se resuelve el episodio agudo es común la recurrencia.
10. HIDRADENITIS SUPURATIVA
Es una infección de las glándulas sudoríparas apocrinas cutáneas. Las glándulas infectadas se rompen
y forman trayectos de senos subcutáneos. La infección puede simular una enfermedad por fístula anal
compleja, pero se detiene en el borde anal porque hay glándulas apocrinas en el conducto anal. El
tratamiento comprende incisión y drenaje de abscesos agudos y destechamiento de todas las fístulas
con inflamación crónica y desbridamiento del tejido de granulación. Casi nunca se necesita escisión
radical ni injerto de
piel.