Toma de Declaraciones en Investigación de Accidentes

Fecha:

Participantes en la toma de declaraciones:

1. ¿Cuál es su nombre completo?

2. ¿Cuánto tiempo lleva desempeñando el cargo actual?

Cargo actual:
Tiempo en el Cargo:
Labores desempeñadas:

3. Describa como se dieron los hechos del accidente

4. ¿Quiénes estaban en el área y en qué lugar estaban cada una de las

personas involucradas?

5. ¿Qué tarea estabas realizando en el momento en que sucedió el

accidente?

6. Describa cómo se produjo la lesión

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7. Describa el entorno en el que se presentó el accidente

8. Recibió inducción relacionada con la seguridad?

9. Qué formaciones ha recibido en relación con seguridad?

10. ¿Qué hizo tan pronto sucedió el evento?

¿Y después?

¿Alguien lo atendió?

11. Enumere los equipos y herramientas que emplea en la realización de

su labor

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12. Enumere las medidas de seguridad relacionadas con la labor
desempeñada

13. ¿Qué medidas de prevención sugiere para evitar la recurrencia de

casos como este?

14. ¿Ha tenido o reportado incidentes relacionados?

15. ¿Conoces el riesgo derivado de la operación realizada?

16. ¿Tiene algo para adicionar?

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FIRMA:
C.C.

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