EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DIMENSIÓN VERTICAL

Aunque los avances en técnicas y materiales se están realizando en prótesis, todavía

no hay un método preciso para evaluar la dimensión vertical de la oclusión en
pacientes edéntulos disponible para los dentistas. El juicio clínico desempeña un papel
importante en la evaluación de este importante componente en la construcción de
prótesis dentales.
En este artículo, se describirán muchos de los métodos para evaluar la dimensión
vertical. Se incluyen algunas técnicas que pueden considerarse obsoletas. Su
inclusión está justificada porque se han reintroducido en los últimos años junto con el
uso de dispositivos más sofisticados.
ANTES DE EXTRACCIÓN REGISTROS EN LA DETERMINACIÓN DE LA
DIMENSIÓN VERTICAL
A pesar de la falibilidad de la mayoría de los instrumentos de registro previos a la
extracción, algunos son más precisos en la evaluación de la dimensión vertical de la
oclusión que los numerosos post-extracción. El Dakometer tiene fama de ser un
dispositivo de medición preciso, pero el indicador Willis es tan inexacto que resulta
casi inútil. Una modificación de esto en el instrumento permite reproducir el ángulo
aproximado en el que se aplica a la cara durante la construcción de la prótesis. Un
método más confiable es medir la distancia entre el labio superior e inferior con
separadores cuando los dientes están en oclusión céntrica.
Turner desarrolló un "método de recorte" utilizando un simple pantógrafo. Una cinta
para la cabeza sostiene una tarjeta en un marco de soporte cerca de la línea media de
la cara. El puntero del pantógrafo se roza contra el contorno facial que se dibuja
automáticamente en la tarjeta con un lápiz. Olsen pintó una tira de yeso de París en la
línea media de la cara a partir de la cual se hace un recorte. Swenson describió la
construcción de una máscara de resina transparente de la parte inferior de la cara.
Todos estos métodos desplazan la piel cuando se forma el recorte y cuando se aplica
a la cara. La inexactitud puede ser de 2 mm o más.

USO DE LA POSICION DE REPOSO FISIOLOGICO COMO UNA

GUIA PARA LA DIMENSION VERTICAL DE OCLUSION.
Muchas autoridades no aceptan el concepto de una constante(dinámica)
posición de reposo en el sentido más estricto. Thompson relaciono las
variaciones de la posición de reposo en hipotonicidad e hipertonicidad muscular
y describió estas variaciones en corto y largo plazo. Las variaciones a corto
plazo ocurren en momentos de sobreesfuerzo en la respiración y movimientos
de la cabeza; las variaciones a largo plazo ocurren en pacientes debilitados,
“respiradores bucales” y da como resultado la fricción de los dientes.
Tallgren estudio los cambios que ocurrieron en la dimensión vertical de
oclusión, la posición de reposo y el efecto que estos cambios tenían en el
espacio interoclusal. Ella concluyo que la dimensión vertical de posición de
reposo se adapta a los cambios en la dimensión vertical de oclusión en ambos
pacientes dentados y desdentados. Otros investigadores han verificado los
hallazgos.
Atwood sostuvo que la posición de reposo es un concepto dinámico en lugar de
estático y que este varía de persona a persona y dentro de cada persona. El
manifestó que la zona vertical de actividad electromiográfica suprimida
encontrada por Jarabak apoyaba este concepto de oscilación o variación de la
postura. Atwood sugirió que la tecnología cinefluoroscópica junto con la
electrónica podría proporcionar una mejor percepción o conocimiento sobre la
variabilidad de la posición de reposo. (obs: cinefluoroscópica: procedimiento
radiológico que genera imágenes).
Tallgren analizo la exactitud de tres métodos estableciendo la dimensión
vertical de posición de reposo cefalométricamente en personas con denticiones
normales. Estos estaban con fatiga muscular de la mandíbula, la fonética y el
método de relajación física y mental (este último no obtuvo respuesta). Las
radiografías cefalométricas no mostraron diferencias estadísticas al comparar
estos tres métodos.Tallgren prefirió una combinación de fatiga leve seguida de
una deglución y relajación con los ojos cerrados.
Carlsson y Ericson encontraron que el método fonético producía un sonido
chirriante en la lectura de la distancia vertical al realizar el método de
relajación. Atwood utiliza una combinación de deglución y fonética en los
estudios cefalométricos de posición de reposo. El juzgo la relajación por
expresión facial.
La relajación es esencial en todas estas técnicas; es un estado mental difícil de
asumir para el paciente cuando está unido a un cefalómetro que no le permite
oír. Sin embargo, los resultados obtenidos por los investigadores que utilizan la
radiología cefalométrica como herramienta de investigación han proporcionado
una evaluación de los métodos clínicos que se utilizan habitualmente para
establecer la posición de descanso.

Medición de la fuerza de cierre para establecer la dimensión

vertical.

Esta teoría se basa en la premisa de que la fuerza de cierre máxima se puede

ejercer cuando la mandíbula se encuentra en la dimensión vertical de la
posición de reposo. Un medidor de fuerza está conectado a las placas base
superior e inferior y registra la presión que el paciente puede ejercer a medida
que varía la dimensión vertical. Smith afirmó que el bimetro de Boos era el
mejor enfoque para un dispositivo simple y confiable para determinar la
dimensión vertical de la posición de reposo. Sin embargo, el bímetro ha sido
condenado, porque el poder de cierre del paciente está influenciado por el dolor
y la aprensión. Una correlación de los resultados con el bímetro y los obtenidos
por métodos clínicos y electromiográficos mostró que el uso del bímetro
produjo un aumento de la dimensión vertical.
Tueller utilizó un método electrónico para determinar la separación vertical de
las mandíbulas en la que los sujetos podrían ejercer la máxima fuerza de
cierre. Este dispositivo consistía en un resorte de acero y un medidor de
tensión montado en el paladar de una placa de base de resina. La placa de
base inferior llevaba un punto de apoyo central. El medidor de tensión estaba
vinculado a un amplificador y una grabadora de bolígrafos. La dimensión
vertical que produjo la mayor deflexión se llamó el punto de poder. Tueller,
como Boos, consideró el punto de poder para representar la posición de reposo
de la mandíbula.
La técnica de gnathodynamometer del calibrador de tensión fue descrita por
Ann. Afirmó que la fuerza de cierre aumentaba a medida que la dimensión
vertical aumentaba por encima de la dimensión vertical de oclusión establecida
por medios clínicos. La fuerza de cierre alcanzó niveles máximos en
dimensiones verticales de hasta 9 mm por encima de la dimensión vertical
establecida. No pudo producir una curva típica de tipo perbolico humano como
la representada por Boss cuando los valores de la fuerza de cierre y la
dimensión vertical se representaron gráficamente, y dedujo que la fuerza de
cierre no podría usarse para determinar la dimensión vertical de la posición de
reposo. Para determinar el efecto del dolor como factor limitante en la fuerza
que podría aplicarse, Ann administró un anestésico a todos los tejidos
portadores de prótesis. Los sujetos no pudieron aumentar la fuerza de cierre en
la dimensión vertical oclusal establecida. Sin embargo, hasta 9 mm por encima
de la dimensión oclusal establecida, se registró un aumento de hasta el 20% en
la fuerza de cierre.

EL SENTIDO TÁCTIL EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA

DIMENSIÓN VERTICAL
En este método, el paciente presiona un borde de oclusión de cera inferior muy
suave contra el borde de oclusión superior. Por sentido táctil, se supone que el
paciente reconoce cuándo ha alcanzado el grado de apertura de la mandíbula
que se logró cuando estaban presentes los dientes naturales. Lytle y Timmer
han adoptado una técnica más refinada utilizando un dispositivo de cojinete
central fijado a los bordes de oclusión superior e inferior.
McGee declaró que los métodos que dependían de la percepción muscular del
paciente transferían la responsabilidad de registrar la dimensión oclusal del
dentista al paciente. Encontró que los pacientes tendían a registrar una
dimensión vertical reducida de la oclusión porque se sentían más cómodos en
esa posición.

DIMENSIONES FACIALES EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA

DIMENSIÓN VERTICAL
Ivy, de acuerdo con Bowman y Chick, mencionó el uso de medidas faciales
para determinar la dimensión vertical del paciente edéntulo. Goodfriend sugirió
que la distancia desde la pupila del ojo hasta la unión de los labios igualaba la
del subnasion al gnathion. Sin embargo, a Willis se le ha dado el crédito por
popularizar estas medidas.
Harvey realizó una encuesta de la medición de Willis en 100 hombres jóvenes
con dientes naturales. Encontró que las medidas superiores e inferiores
correspondían en solo el 27 por ciento de los sujetos. Bowman y Chick, en una
encuesta de 133 sujetos con dientes naturales, encontraron que las mediciones
correspondían en solo el 9 por ciento, la mayoría de los cuales eran pacientes
con relaciones de mandíbula de clase I.
Las medidas faciales propuestas por McGee cuentan con el apoyo de Harvey,
Libra y paquette.
McGee correlacionó la dimensión vertical conocida de la oclusión con tres
mediciones faciales que, según él, permanecen constantes durante toda la
vida. las tres medidas son: la distancia desde el centro de la pupila del ojo
hasta una línea proyectada lateralmente desde la línea media de los labios, la
distancia desde la glabella hasta la subnasión, y la distancia entre los ángulos
de la boca con los labios en reposo McGee declaró que dos de estas tres
mediciones serán siempre iguales, y en ocasiones las tres serán iguales entre
sí.
Afirmó que, en el 95% de sus sujetos con dientes naturales, dos o tres de estas
medidas correspondían a la dimensión vertical de la oclusión. El método
adoptado por Hurst se basa en la longitud del labio superior y la cantidad del
incisivo central que se expone cuando los labios se separan en reposo.
Las mediciones se realizaron en sujetos seleccionados con dientes naturales.
Los sujetos se dividieron en cinco tipos cuyos labios superiores iban desde
extra cortos a extra largos. Midió las distancias interoclusales mediante un
método recomendado por el placer y descubrió que este espacio oscilaba entre
1 mm para el grupo con los labios superiores más cortos y 10 mm para el grupo
con los labios superiores más largos. Dio otras distancias interoclusales para
los tipos intermedios. Esta información le permitió desarrollar una tabla que se
puede usar para determinar la dimensión vertical oclusal de todos los pacientes
edéntulos. Paquette desarrolló un método basado en medidas faciales
similares.

Fonética en el establecimiento de la dimensión vertical oclusal.

 Fonética para comprobar una dimensión vertical arbitraria que

ofrece oclusión.
Esta teoría depende de una correlación durante el habla de las distancias
interoclusales, la posición del plano occipital y la posición de la lengua.
Larkin desarrolló un dispositivo en el que los cables unidos a los bordes de
oclusión superior e inferior emergen de las esquinas de la boca y se colocan en
una escala milimétrica. El paciente se cierra en la dimensión vertical de la
oclusión y se realiza una lectura en la escala.
Luego, se induce al paciente a asumir la posición de reposo de Mandeville. La
diferencia entre las dos lecturas da una indicación de la distancia interoclusal.
Más grande y Michman diseñaron un dispositivo similar, pero para evitar que
salgan cables de la boca, el medidor está conectado al borde superior de
oclusión. Ambos métodos son probablemente más precisos que medir puntos
de referencia en la cara.

 Fonética utilizada antes del desarrollo de la oclusión.

Los triángulos de cinta adhesiva se colocan en la punta de la nariz y la barbilla,

y la distancia entre ellos se mide con divisores cuando la mandíbula está en
posición de reposo. Los métodos utilizados para guiar la mandíbula a la
posición de reposo varían. Algunos dentistas prefieren los sonidos m junto con
la relajación completa. Boos sugerido por Block. Pound y Terrell, además del
sonido, prefieren entablar conversación con el paciente. Las mediciones se
repiten después de que el paciente ha dejado de hablar.
Cuando la dimensión vertical de la posición de reposo se ha medido entre los
triángulos de la cinta en la cara, los bordes de oclusión se construyen hasta
que la dimensión vertical de la oclusión es igual a esta medida. Luego, la altura
de los bordes de oclusión inferiores se reduce de 2 a 4 mm según las creencias
de la reducción. Somali y George concluyeron que este método es cuestionable
ya que la dimensión vertical de la posición de reposo se adapta a la oclusión de
la dimensión vertical

LA FONÉTICA UTILIZADA PARA ESTABLECER EL ESPACIO

DE HABLA MÁS CERCANO.

Silverman sostiene que es más fácil y más preciso registrar una medida que se
basa en la enunciación fonética muscular cuando el paciente pierde el control
muscular voluntario de la mandíbula que registra una medida que se basa en la
relajación, por lo tanto, registra el espacio de habla más cercano antes de
extraer los dientes. El paciente está sentado en posición vertical con el plano
de oclusión paralelo al suelo, con un borde incisal superior como guía, se
dibuja una línea de lápiz en un incisivo inferior cuando los dientes están en
oclusión céntrica, luego, se dibuja una segunda línea sobre la otra después de
que el paciente haya dicho “ess o yess o siss” repetidamente. El espacio de
habla más cercano es la distancia entre las líneas, este espacio debe ser igual
en el intento cuando se verifica de nuevo fonéticamente y la dimensión vertical
oclusal se ajusta si es necesario.

DEGLUCION EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA DV

Shanahan, indico que el patrón de movimiento mandibular durante la deglución

es el mismo para el niño edéntulo que para el adulto edéntulo. Sostuvo que la
erupción de los dientes se mantiene en el plano oclusal por el acto de tragar,
que establece la DVO. Al construir dentaduras completas, los defensores de la
técnica de la deglución creen que la cera suave en el borde de la oclusión se
reduce durante la deglución para proporcionar la DV correcta de la oclusión,
Ismail y George verificaron el método de deglución mediante el uso de
radiografias cefalometricas para registrar la DVO antes de extraer los dientes y
después de insertar las dentaduras.La técnica de la deglución producía un
aumento de 0 a 5 mm (media 2.8mm) en la DVO en el grupo
edéntulo.Descubrio que el aumento era directamente proporcional al número
de dientes posteriores faltantes antes de la extracción de los dientes.
Ward y Osterholtz concluyeron que la deglución solo se puede usar como guía
para la DVO. Aconsejaron que las dentaduras se retiraran por algún tiempo
antes de registrar la DVO para borrar la memoria de los patrones
neuromusculares adquiridos.
Finnegan utilizo un sistema hidráulico para medir la fuerza ejercida por los
dientes inferiores en los dientes superiores durante la deglución. Esperaba
encontrar que la magnitud de esta fuerza cambiaria con la DV. No pudo
establecer una relación entre la fuerza ejercida entre los dientes al tragar y la
DVO correcta.

Aspecto estético en el establecimiento de la dimensión vertical.

La estimación de la dimensión vertical por apariencia se basa en la armonía

estética del tercio inferior de la cara con respecto al resto de la cara, en el
contorno de los labios y la apariencia de la piel desde el margen del labio
inferior hasta el borde inferior del mentón, y sobre el angulo labiomental. con
los labios en contacto, la elevación de la mandíbula y la compresión de los
labios deben ser apenas perceptibles en el cierre mandibular desde la posición
de reposo hasta la dimensión vertical de la oclusión.
La guía se aplica a pacientes jóvenes normales o pacientes de mediana edad
con un buen tono de la piel. Surgen dificultades cuando el tono de la piel es
escaso, cuando las prótesis dentales reabsorbidas impiden la restauración total
del contorno del labio,En pacientes con respiración bucal,y los pacientes
descritos por Ballard con diversos grados de morfología labial incompetente. En
estas condiciones, se deben utilizar diferentes técnicas para establecer la
dimensión vertical de la oclusión.

Método de descanso abierto en el establecimiento de la

dimensión vertical.

Douglas y maritato describió el método de descanso abierto para establecer la

dimensión vertical de la oclusión. La posición de reposo abierto es una posición
de respiración bucal sin restricciones.Los labios están ligeramente separados
para permitir la observación de las crestas marginales mesiales de los primeros
premolares superiores e inferiores. Sus posiciones, que representan los planos
oclusales posteriores superiores e inferiores, se relacionan con las esquinas de
la boca.Las radiografías cefalométricas de 20 pacientes realizadas con la
mandíbula en posición abierta de reposo indicaron que el borde de oclusión
superior debe ser de 3 mm por encima de la esquina de la boca en la región
premolar y que el plano oclusal del borde inferior debe ser de 2 mm. debajo de
las comisuras de la boca. los autores afirman que este método es más preciso
que un estudio anterior que utiliza métodos de posición de reposo, sentido táctil
y deglución para determinar la dimensión vertical de la oclusión.
Willis realizó una encuesta para determinar los métodos más comunes para
establecer la dimensión vertical de la oclusión. Los más populares fueron la
estética y los métodos fonéticos. Los métodos basados en la deglución y el
sentido muscular táctil del paciente fueron los siguientes en popularidad.
Aquellos dentistas que preferían el uso de la medición de Willis y el bimetro de
Boos estaban en minoría. La combinación de métodos más popular fue la que
empleaba la fonética, la apariencia esrética y la deglución.

Basler, Douglas y Moulton utilizaron la radiografía cefalométrica para evaluar la

precisión comparativa de la fonética junto con la estética, el sentido muscular
táctil del paciente y la deglución al establecer la dimensión vertical de la
oclusión. Encontraron que los tres métodos son igualmente confiables, pero
todos tenían una tendencia hacia una dimensión vertical reducida de la
oclusión.

El hecho de que muchos escritores encontraron que los métodos clínicos

generalmente producían una dimensión vertical reducida de la oclusión puede
explicar que la mayoría de las dentaduras son bien toleradas, especialmente
cuando la cresta residual más baja se reabsorbe notablemente. Una dimensión
vertical de la oclusión que está demasiado cerrada no permite que los
músculos de la masticación funcionen en su longitud normal, lo que reduce su
eficiencia. Se aplica menos fuerza durante la masticación, y se coloca menos
tensión en las crestas residuales. Desafortunadamente, esta condición resulta
en falta de apoyo a los músculos de la expresión facial. El tono de la piel
suprayacente sufre arrugas prematuras, surcos nasolabios profundos y
pliegues en los ángulos de la boca. Esta condición puede permitir la retención
de saliva, promoviendo la queilosis angular, y también es propicia para la
disfunción de la articulación temporo-mandibular.

Para compensar estas condiciones, particularmente con las crestas residuales

resorbidas notablemente, es una decisión difícil tomar la medida en que se
debe restaurar la dimensión vertical de la oclusión sin perjudicar la estabilidad y
la comodidad. Cuando no hay registros de extracción previa disponibles, ni
siquiera se puede determinar con precisión, como punto de partida, la posición
que debe ocupar la mandíbula para restaurar la dimensión vertical oclusal. Un
método científico preciso para evaluar clínicamente la dimensión vertical de la
oclusión es una necesidad apremiante de suma importancia.

RESUMEN

Se han presentado y evaluado muchos métodos para evaluar y registrar las

relaciones de la mandíbula vertical en pacientes edéntulos. Cuando no existen
registros precisos de extracción previa, el dentista debe confiar en el aspecto
estético complementado con ayudas que a menudo son engañosas.