CÓDIGO: F-PT-006-022.

REV00
PERMISO DE TRABAJO DE IZAJE
VERSIÓN: 00

Aplicable a cualquier trabajo con equipo de alzado y grúas móviles, en el montaje de maquinaria, tuberías, estructuras o elementos temporales o permanentes, en la utilización de amarras hechas con
cables de acero o cadenas durante toda la secuencia de izamiento.
1.- Datos Principales
Lugar y tiempo
Ubicación del izaje:

Fecha emisión: Hora emisión del permiso: Fecha vencimiento del permiso: Hora vencimiento del permiso:

Supervisión Técnica Autorización

Encargado de Área Resp. de Producción: V°B° Seguridad:
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:

2.- Nombre y experiencia del personal autorizado para realizar trabajos de izaje

Experiencia en el
Trabajo
Apellidos y Nombres Cargo Firma
Años Meses

*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

3.- Peligros y riesgos de trabajos de izaje

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caída de Inestabilidad
objetos de equipos
Movimientos Visibilidad
restringidos restringida
Golpe contra Contacto eléctrico
objetos fijos
Inestabilidad Otros
de cargas

4.- Medidas de Seguridad

SI NO N/A SI NO N/A
¿Se inspeccionaron todos los equipos de izamiento y ¿Se requiere que a nivel del piso haya un
elevación? señalero competente?
¿Se verificó que todos los accesorios de amarre (anillos, ¿Hay sogas disponibles para guiar la carga?
grillete, eslingas, fajas, etc.) estén libres de defectos? (vientos)
¿Se cuenta con los EPI y EPC completos y adecuados? ¿Se verificó el radio máximo de operación?

¿Se verificó la capacitación y competencia del operador del ¿Se verificó la capacidad de la grúa al radio
equipo? máximo y extensión de la pluma a usar dunte
la operación?
¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que ¿Se aseguró que no se están realizando otros
deben elevarse o moverse? trabajos que puedan interferir en esta tarea?
¿Se verificó que la estabilidad del suelo es adecuada para la ¿Se instruyó en técnicas de Rigger?
tarea?
¿Se comunicó el plan de izamiento a todas las personas Otros:
involucradas en el trabajo?
¿Se señalizó el área de trabajo para advertir el peligro a otras
personas?

5.- Sugerencias y Recomendaciones

* Este permiso debe estar en el lugar de trabajo.

 CODIGO: F-PT-006-022.REV00
PERMISO DE TRABAJO DE IZAJE
VERSIÓN: 00

Datos del Trabajo

Lugar de la Maniobra:

Peso de la Carga: Lbs./Kg./Ton

GRUA Nº 01
PLACA

Cuadrante de operación: Frente Lado Atrás 360º

POSICIÓN INICIAL POSICIÓN FINAL

Radio Inicial: Radio Inicial:
Angulo Inicial: Angulo Inicial:
Longitud pluma Longitud pluma
inicial: inicial:

Capacidad Grúa: Lbs./Kg./Ton Capacidad Grúa: Lbs./Kg./Ton

GRUA Nº 02
PLACA

Cuadrante de operación: Frente Lado Atrás 360º

POSICIÓN INICIAL POSICIÓN FINAL

Radio Inicial: Radio Inicial:
Angulo Inicial: Angulo Inicial:
Longitud pluma inicial: Longitud pluma inicial:
Capacidad Grúa: Lbs./Kg./Ton Capacidad Grúa: Lbs./Kg./Ton

Nota: Algunas grúas tienen capacidad diferente al frente y en 360º, verificar.

CÁLCULOS

Carga Neta: + Carga Bruta:

Capacidad de Grua Nº 01:
Peso Aparejos: + Capacidad de Grua Nº 02:
Carga Bruta÷ Cap. Grúa Nº 01: %
Peso Gancho: + Carga Bruta÷ Cap. Grúa Nº 02: %

=
(Si es mayor a 75% el izaje es critico y
Carga Bruta: requiere aprobación de SMS.)

DATOS APAREJOS: (Marque con un circulo si son en Lbs./Kg./Ton)

Capacidad de Eslingas: Lbs./Kg./Ton Capacidad de Grilletes: Lbs./Kg./Ton

OBSERVACIONES:

Supervisor Ejecutante Operador Grua 01 Rigger Técnico de SMS* Responsable Producción

* Si sobrepasa el 80% de capacidad de carga