Actividades Comunitarias en Medicina de Familia y Atencion Primaria PDF

ACTIVIDADES COMUNITARIAS
EN
MEDICINA DE FAMILIA
Y ATENCIÓN PRIMARIA
- Un nuevo enfoque práctico -

JOSÉ LUIS TURABIAN
BENJAMÍN PÉREZ FRANCO
ACTIVIDADES COMUNITARIAS
EN
MEDICINA DE FAMILIA
Y ATENCIÓN PRIMARIA
- Un nuevo enfoque práctico -
ERRNVPHGLFRVRUJ
Autores:
José Luis Turabián: Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de Familia y
Comunitaria. Autor de diversos artículos científicos y Docente en numerosos cursos relacio-
nados con educación para la salud, promoción de salud y formación de formadores. Autor de
dos libros sobre Participación Comunitaria en la Salud y Medicina de Familia y Comunitaria,
e-mail: jturabian@meditex.es
Benjamín Pérez Franco: Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Autor de

diversos artículos científicos y Docente en numerosos cursos relacionados con educación
para la salud, promoción de salud y formación de formadores. Experto en trabajo de grupos,
e-mail: bperez3@airtel.es
© José Luis Turabián y Benjamín Pérez Franco, 2001
Reservados todos los derechos.
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.»
Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid
España
Internet: http://www.diazdesantos.es
E-Mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 978-84-7978-474-4
Depósito legal: M. 5.524-2001
Diseño de cubierta: A. Calvete

Fotocomposición: Fer, S. A.
Impresión: Edigrafos, S. A.
Contenido
PRESENTACIÓN ................................................................................................ XV
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................... XVII
SUGERENCIAS DE LECTURA DE ESTE LIBRO.......................................................XVIII
ABREVIATURAS ............................................................................................... XIX
PARTE PRIMERA: Nivel básico o «microprocesos». La contextualización

comunitaria en la consulta de atención primaria. Innovaciones teóricas y
prácticas de las actividades comunitarias para los profesionales sociosani-
tarios de atención primaria que trabajan básicamente con individuos
(pacientes o clientes) ..................................................................................... 1
Capítulo 1. El sentido de las actividades comunitarias en Atención Primaria.
Ejemplos y ejercicios ................................................................. 3
Capítulo 2. La intervención biopsicosocial contextualizada en la comunidad.
Conceptos generales. Ejercicios.................................................. 39
Capítulo 3. Las relaciones: la comunidad relacional. Ejercicios................... 75
Capítulo 4. Los contextos. La contextualización comunitaria. Los factores
psicosociales. Ejercicios ............................................................. 103
Capítulo 5. Los actores comunitarios. Ejercicios.......................................... 135
Capítulo 6. Los recursos comunitarios. Ejercicios......................................... 153
Capítulo 7. La historia clínica de atención primaria orientada hacia los con-
textos (historia clínica orientada hacia la comunidad). Ejercicios. 185
Capítulo 8. Modelos de actividades sanitarias capacitadoras contextualiza-
das en la comunidad. Ejercicios.................................................. 215
Capítulo 9. Las tareas del profesional sociosanitario de atención primaria en
las actividades comunitarias. Ejercicios...................................... 251
Capítulo 10. La contextualización familiar. Ejercicios .................................... 279
Capítulo 11. Los grupos: educación para la salud contextualizada a grupos de
pacientes en atención primaria. Ejercicios................................... 321
Capítulo 12. La atención domiciliaria. Ejercicios............................................ 359
Capítulo 13. Ayuda mutua y apoyo social. Ejercicios ...................................... 381
VIII CONTENIDO
Capítulo 14. Redes sociales y capital relacional o social. Ejercicios ................. 397
Capítulo 15. Alianzas-coaliciones-colaboraciones. Alianzas entre profesionales
sanitarios y pacientes-familias-grupos-comunidades. Ejercicios.... 421
Capítulo 16. Planificación estratégica de la intervención sanitaria contextuali-
zada (comunitaria, grupal, familiar). Ejercicios .......................... 461
PARTE SEGUNDA: Nivel avanzado o «macroprocesos». La contextualización

comunitaria desde el nivel «macro». Innovaciones teóricas y prácticas de
las actividades comunitarias para los profesionales sociosanitarios de
atención primaria que trabajan básicamente con grupos e instituciones... 507
Capítulo 17. La relación entre los niveles comunitarios: «macro» y «micro-
procesos». Ejercicios .................................................................. 509
Capítulo 18. Acción-investigación participativa. El ciclo reflexión-acción.
Ejercicios .................................................................................. 541
Capítulo 19. La salud comunitaria o contextualizada y la comunidad relacio-
nal y geográfica. Ejercicios......................................................... 559
Capítulo 20. Capacitación comunitaria («empowerment»). Ejercicios........... 587
Capítulo 21. El punto de partida de las iniciativas de intervención comunita-
ria. El mentor. Ejercicios ........................................................... 615
Capítulo 22. Grandes intervenciones de base comunitaria sobre estilos de
vida. Ejercicios .......................................................................... 639
Capítulo 23. Intervenciones comunitarias a través de los medios de comuni-
cación. Ejercicios ....................................................................... 657
Capítulo 24. Educación contextualizada en la comunidad escolar. Ejerci-
cios ............................................................................................ 685
Capítulo 25. Las Fiestas de la Salud. Ejercicios............................................... 709
Capítulo 26. La participación comunitaria en la salud. Ejercicios.................... 727
ÍNDICE ANALÍTICO ............................................................................................. 741

Índice de ejercicios
Capítulo 1
— Ejercicio 1. Analizar la adquisición científica de los datos..................... 21
— Ejercicio 2. Un caso de actividades comunitarias. La atención a una alar-
ma provocada por un brote de toxiinfección alimentaria-1 ...................... 21
— Ejercicio 3. Un caso de actividades comunitarias. La atención a una alar-
ma provocada por un brote de toxiinfección alimentaria-2 ...................... 22
— Ejercicio 4. Otro caso de actividades comunitarias. Juliana es una pacien-
te de raza gitana de 56 años .................................................................... 23
— Ejercicio 5. Casos clínicos contextualizados de MF/AP.......................... 23
• Caso clínico 1. María, nacida en 1976, presenta metrorragias desde
hace años ............................................................................................ 24
• Caso clínico 2. Carmina, nacida en 1928, consulta por hinchazón y
calor en rodilla izquierda..................................................................... 26
• Caso clínico 3. José, nacido en 1918, consulta por astenia, malestar
general y febrícula de unos días de duración ....................................... 28
• Caso clínico 4. Vicente, un varón que nació en 1917, presenta psico-
sis desde 1996 y anemia desde 1997, que han empeorado en la actua-
lidad.................................................................................................... 30
• Caso clínico 5. Julián, un varón nacido en 1919, que ha presentado una
retención urinaria................................................................................ 32
• Caso clínico 6. Lorenza, nacida en 1921, acude sola a un control por su
diabetes mellitus tipo 2........................................................................ 34
— Ejercicio 6. Preguntas test...................................................................... 36
Capítulo 2
— Ejercicio 1. Estudio de un caso: la historia de Pedro (un brote de intoxi-
cación alimentaria):................................................................................ 63
— Ejercicio 2. De cómo murió Miguel Choque: estudio de un caso ........... 64
— Ejercicio 3. Determinantes de la salud, ¿por qué no estamos mas sanos?:
la Sra. K. Estudio de un caso ................................................................. 69
— Ejercicio 5. Temas para discusión ........................................................... 73
X ÍNDICE DE EJERCICIOS
Capítulo 3
— Ejercicio 1. El caso de Blasa.................................................................... 93
— Ejercicio 2. Un sociodrama ...................................................................... 94
— Ejercicio 3. El círculo o comunidad relacional de una persona enferma. 95
— Ejercicio 4. Preguntas test ........................................................................ 96
Capítulo 4
— Ejercicio 1. Ejercicio del periódico........................................................... 126
— Ejercicio 2. Aspectos psicosociales o contextúales en el dolor psicógeno
y dolor crónico......................................................................................... 127
— Ejercicio 3. Eventos negativos de la vida y enfermedad: revisión de his-
torias clínicas ........................................................................................... 127
— Ejercicio 4. Un paseo por tu comunidad geográfica ................................. 127
— Ejercicio 5. Contextos y consecuencias en las deficiencias ...................... 128
Capítulo 5
— Ejercicio 1. Ejercicio de estratificación de pacientes................................ 149
— Ejercicio 2. Diferentes actores y diferentes puntos de vista...................... 149
— Ejercicio 3. Figuras con papeles de distintos colores y formación de gru-
pos o estratificación de poblaciones ......................................................... 150
— Ejercicio 4. Preguntas test y preguntas abiertas........................................ 150
Capítulo 6
— Ejercicio 1. Elaborar un inventario de pacientes con recursos de salud
positiva .................................................................................................... 175
— Ejercicio 2. Ejercicio de actitud positiva .................................................. 176
— Ejercicio 3. Mi escudo de armas............................................................... 176
— Ejercicio 4. Collage.................................................................................. 177
Capítulo 7
— Ejercicio 1. Historia clínica orientada al contexto .................................... 208
— Ejercicio 2. Una lectura aconsejable ......................................................... 214
Capítulo 8
— Ejercicio 1. El caso de Ramón.................................................................. 243
— Ejercicio 2. El caso de Manuel ................................................................. 244
— Ejercicio 3. Intervención persuasiva ........................................................ 244
— Ejercicio 4. Mensajes persuasivos ............................................................ 245
— Ejercicio 5. «El niño experto en mariposas» ............................................ 245
— Ejercicio 6. Ejemplo de una sesión de consejo participativo .................... 247
ÍNDICE DE EJERCICIOS XI
Capítulo 9
— Ejercicio 1. Pacientes colegas ................................................................. 274
— Ejercicio 2. Comprando y vendiendo ....................................................... 275
— Ejercicio 3. Preguntas test........................................................................ 276
Capítulo 10
— Ejercicio 1. Preguntas para reflexionar..................................................... 306
— Ejercicio 2. La historia de la familia González ......................................... 306
— Ejercicio 3. José Pérez: atención familiar a un diabético .......................... 307
— Ejercicio 4. Conocer los métodos anticonceptivos no evita los embarazos
entre adolescentes.................................................................................... 310
— Ejercicio 5. Raúl Vargas es un varón nacido en 1950 que presenta tos cró-
nica.......................................................................................................... 311
— Ejercicio 6. Concepción Gil..................................................................... 313
— Ejercicio 7. Violencia familiar.................................................................. 316
— Ejercicio 8. Otras sugerencias de ejercicios sobre familia y disfunción
familiar. ................................................................................................... 317
— Ejercicio 9. Discusión grupal ................................................................... 318
Capítulo 11
— Ejercicio 1. La historia de un diabético .................................................... 355
— Ejercicio 2. El caso de Alberto Pozo ........................................................ 356
— Ejercicio 3. Situación y necesidades de las personas cuidadoras............... 357
Capítulo 12
— Ejercicio 1. Estudio de un caso. «¡Ayúdeme doctor! Mi hijo tiene cán-
cer».......................................................................................................... 373
— Ejercicio 2. El acordeonista ..................................................................... 375
— Ejercicio 3. Visitas domiciliarias-Casos clínicos contextualizados de
Medicina de familia/Atención primaria.................................................... 376
— Ejercicio 4. Un programa de visitas domiciliarias para el desarrollo de
niños, familias y comunidades ................................................................. 379
Capítulo 13
— Ejercicio 1. ¿En qué consiste el aprendizaje cooperativo? ........................ 395
— Ejercicio 2. El rompecabezas................................................................... 395
Capítulo 14
— Ejercicio 1. Ejemplo de capital relacional ................................................ 417
— Ejercicio 2. Red de pacientes. El ovillo de lana........................................ 419
XII ÍNDICE DE EJERCICIOS
Capítulo 15.
— Ejercicio 1. Role play sobre alianzas entre grupos comunitarios y el sis-
tema sanitario .......................................................................................... 448
— Ejercicio 2. Ejercicio del prisionero......................................................... 450
— Ejercicio 3. Estudio de un caso de alianzas: el área de salud de Arenillas. 451
— Ejercicio 4. Estudio de un caso de alianzas: el pueblo de Bardallur......... 453
— Ejercicio 5. Descubre los Grupos de Ayuda Mutua que operan en tu zona
de salud y en tu área de salud y descríbelos a continuación con los datos
suficientes para constituir un pequeño directorio ..................................... 454
— Ejercicio 6. Descubre agrupaciones de ayuda entre personas útiles para la
propia salud o la de los demás que operan en tu zona de salud y en tu área
de salud y descríbelos a continuación con los datos suficientes para cons-
tituir un pequeño directorio...................................................................... 455
— Ejercicio 7. La historia de Julio. Una historia de aprendizaje informal y
aprendizaje cooperativo........................................................................... 457
— Ejercicio 8. Un texto incompleto.............................................................. 458
— Ejercicio 9. Recuerda una lección de biología .......................................... 460
Capítulo 16
— Ejercicio 1. Técnicas de observación. Tablas de observación estructura-
da en la consulta ...................................................................................... 488
— Ejercicio 2. Posibles técnicas de consenso según el tipo de población..... 493
— Ejercicio 3. Informantes clave.................................................................. 493
— Ejercicio 4. Grupo focal........................................................................... 494
— Ejercicio 5. Adivinando necesidades........................................................ 495
— Ejercicio 6. Necesidades de información. Técnica del grupo nominal ...... 495
— Ejercicio 7. Ejemplo de análisis estratégico.............................................. 496
— Ejercicio 8. Matrices de decisiones .......................................................... 504
— Ejercicio 9. Contextos interorganizacionales «turbulentos»...................... 505
Capítulo 17
— Ejercicio 1. Mediadores sociales, «link agents» (mediadores) y coalicio-
nes comunitarias y/o «empowerment» y/o estrategias de participación
comunitaria y/o acercamientos ecológicos............................................... 531
— Ejercicio 2. Solicita información a 10 pacientes sobre temas en los que se
sientan hábiles y especialmente motivados............................................... 533
— Ejercicio 3. Búsqueda de recursos comunitarios....................................... 536
— Ejercicio 4. Oportunidades educativas fuera de la consulta ..................... 538
— Ejercicio 5. La ayuda para cambios individuales va de la mano con la
ayuda para cambios sociales .................................................................... 540
Capítulo 18
— Ejercicio 1. El ciclo de reflexión-acción para capacitar al profesional de AP
que está interesado en las actividades contextualizadas en la comunidad... 553
ÍNDICE DE EJERCICIOS XIII
— Ejercicio 2. Metodología de la investigación-acción ................................ 555

— Ejercicio 3. Ejemplo de estudio de caso................................................... 556
Capítulo 19
— Ejercicio 1. La aventura del rebuscador ................................................... 580
— Ejercicio 2. Contextos comunitarios-1...................................................... 582
— Ejercicio 3. Contextos comunitarios-2 ..................................................... 583
— Ejercicio 4. Eligiendo una comunidad para un programa de intervención. 583
Capítulo 20
— Ejercicio 1. «Empowerment» individual-psicológico. ¿Cómo hacerlo?... 610
— Ejercicio 2. Dos ejemplos de «empowerment verdadero»........................ 611
— Ejercicio 3. Preguntas test........................................................................ 612
Capítulo 21
— Ejercicio 1. ¿Por dónde empezar a hacer actividades comunitarias?......... 632
— Ejercicio 2. La entrada en la comunidad .................................................. 633
— Ejercicio 3. El juego del retrato robot ...................................................... 637
— Ejercicio 4. Guiando al ciego................................................................... 638
Capítulo 22
— Ejercicio 1. Programa «A su salud»......................................................... 650
Capítulo 23
— Ejercicio 1. Convertir el diagnóstico en algo real. El Sr. Olmo................. 677
— Ejercicio 2. Simulacro para televisión...................................................... 678
— Ejercicio 3. Una radio a cuerda contra el SIDA........................................ 679
— Ejercicio 4. Jarabe de Ondas. Los programas de medicina en televisión
dejan de dar consejos para mantenerse sano............................................. 680
— Ejercicio 5. Jóvenes ciegos guían «La noche más corta»......................... 681
— Ejercicio 6. Tráfico muestra los daños sociales de los accidentes en su
nueva campaña........................................................................................ 682
— Ejercicio 7. Transistor y cafelito. Un millar de madrileños participan en
un curso radiofónico sobre la droga......................................................... 683
— Ejercicio 8. Un guión radiofónico............................................................ 684
Capítulo 24
— Ejercicio 1. ¿Se te ocurren niveles o nexos de colaboración para la EpS,
entre los sanitarios de AP y la escuela? ................................................... 697
— Ejercicio 2. Nexo entre generaciones....................................................... 697
— Ejercicio 3. «¿El primer porro da fiebre?» ............................................... 698
— Ejercicio 4. ¡«Anda, si son muy majos»! ................................................. 700
XIV ÍNDICE DE EJERCICIOS
— Ejercicio 5. La perla olvidada................................................................... 701

— Ejercicio 6. Aprender a educar ................................................................. 702
— Ejercicio 7. Visita al museo de la mano del abuelo................................... 703
— Ejercicio 8. Ocho jubilados vigilan el tráfico en los colegios................... 704
— Ejercicio 9. Los «niños buchisapos» ........................................................ 705
— Ejercicio 10. Canal + muestra el singular proyecto educativo de «El
Pelouro»................................................................................................... 706
— Ejercicio 11. Aulas abiertas a la calle ....................................................... 706
Capítulo 25
— Ejercicio 1. Grupo focal sobre la «IV Fiesta de la Salud de Talavera de la
Reina»...................................................................................................... 725
Capítulo 26
— Ejercicio 1. El regalo aun niño ................................................................ 738
— Ejercicio 2. Preguntas .............................................................................. 740
Presentación
«Pensemos mejor en los cielos que nos rodean. En el

paisaje árido el cielo es el árbitro final. Cuando comprendes
eso, no es de un modo intelectual, sino emocional».
(Paul Bowles. Cabezas verdes, manos azules. Madrid,
Alfaguara.)
En los últimos años, los conceptos teóricos y prácticos de la Atención

Comunitaria han experimentado cambios considerables en nuestro país y en otros
países occidentales. Este libro trata de estas innovaciones que permiten una nueva
comprensión científica de estas actividades en Medicina de Familia y Atención
Primaria, mostrando sus fundamentos conceptuales, sus relaciones con las visiones
previas, y aplicándolo a la práctica cotidiana del médico de familia y otros profesio-
nales sociosanitarios de Atención Primaria.
Lo comunitario/holístico/integral en Medicina de Familia y Atención Primaria ha
sido considerado, hasta hace poco, un concepto poco menos que metafísico o filosó-
fico, que estaba más allá de los cometidos médicos o sanitarios. Las nuevas concep-
ciones que se presentan aquí sitúan la actividad comunitaria no como un comple-
mento de lo médico, ni como una filosofía para adeptos, sino la propia esencia de la
práctica del médico de familia y los profesionales sociosanitarios de Atención
Primaria: una práctica contextualizada.
Cuanto más estudiamos o analizamos la Actividad Comunitaria, más nos damos
cuenta de que no puede entenderse aislada del resto de tareas del profesional de AP.
Las Actividades Comunitarias están interconectadas y son interdependientes del resto
de tareas de la Atención Primaria. Mejor dicho, las tareas de Atención Primaria con-
textualizadas constituyen la Actividad Comunitaria. Se puede decir que la contex-
tualización de las tareas en Medicina de Familia y Atención Primaria es, como dice
el escritor Paul Bowles respecto al cielo en una de sus novelas, «el arbitro final».
El origen de los conceptos y las aplicaciones prácticas que se presentan aquí han
sido los propios problemas cotidianos y los pacientes atendidos en Medicina de
Familia. Es decir, lo expuesto en este texto nace de la experiencia de los autores, así
como de la de otros, a partir del trabajo cotidiano clínico con pacientes.
Los autores no somos verdaderos teóricos, ni filósofos, sino clínicos intentando
ayudar a individuos que viven en familias y comunidades, y que acuden a la consul-
ta con la esperanza de apoyo, alivio, y resolución de sus problemas de salud.
XVI PRESENTACIÓN
La síntesis de las ideas y conceptos que se presentan en este libro son el resulta-
do de más de 15 años de investigación y reinvestigación sobre la práctica de la
Medicina de Familia y la Atención Primaria que hemos realizado los autores. Durante
este tiempo, además, hemos tenido la suerte de discutir estos conceptos con expertos
en este campo y con profesionales sociosanitarios de la Atención Primaria durante
actividades formativas grupales e individuales, lo que nos ha ayudado a nuestra pro-
pia reflexión. Pero, en todo caso, lo aquí presentado no son las ideas de ningún gurú,
sino que los conceptos y herramientas expuestos deben ser probados y evaluados por
los lectores —algunos pueden estar equivocados, otros poco aclarados—. Además,
sin duda, la experiencia del lector podrá incluir datos que no disponen los autores, y
que serán de gran importancia.
Las innovaciones que se presentan no constituyen una teoría y práctica rígida o
cerrada, sino que son ideas en evolución, que pueden servir como base para una más
profunda investigación y progreso. Los desarrollos del marco teórico y su práctica,
que se muestran en base a ejemplos de ejercicios o actividades ilustrativas, no signi-
fican algo definitivo, sino que pueden irse completando y reemplazando por otros
posiblemente mejores.
A lo largo del texto se han introducido algunas repeticiones de ciertos conceptos
básicos, con el ánimo de enfatizar esos puntos, y porque ideas similares, a veces, se
aplican a contextos diferentes. Además, parecía adecuado, dentro del marco teórico
del libro, que se mostraran claramente las conexiones o relaciones que existen entre
conceptos.
También, el lector encontrará numerosas referencias de la literatura que se ha pre-
tendido que sean lo más actuales posibles, pero reseñando también trabajos clásicos
o claves en el tema, así como numerosos ejemplos y ejercicios prácticos para reali-
zar individualmente o en grupo.
En resumen, este libro pretende ayudar a las respuestas clínicas y prácticas de los
profesionales de Atención Primaria que trabajan con pacientes: ¿Qué son las activi-
dades comunitarias? ¿Qué aportan? ¿Cómo se hacen? Pero, no es un libro para leer-
lo y, ¡ya está! Pretende ser un manual de cabecera que cada día, que cada lectura, trai-
ga ideas nuevas.
Por fin, nuevamente como dice el escritor Paul Bowles, citado al comienzo de
este Prólogo, hay problemas que no se pueden comprender intelectualmente. Hay que
vivirlos. La comprensión es intelectual y emocional. El que nunca ha trabajado en
Atención Primaria no sabe lo que significa «contexto». El que quiera aprender sobre
atención comunitaria tiene que haberlo experimentado «en vivo», en su salsa. Este
libro es para ayudar al lector a experimentarlo.
Agradecimientos
A muchas personas hay que agradecer la aparición de este libro, y como posible-
mente olvidaríamos sin querer a alguna en caso de pretender una lista completa,
mencionaremos algunas de ellas en representación de todas: los alumnos de los cur-
sos de formación impartidos sobre estos temas, los autores y expertos de trabajos
relacionados, los compañeros de diversos grupos de trabajo y sociedades científicas,
los residentes de Medicina de Familia y Comunitaria que han pasado por nuestra con-
sulta, los pacientes atendidos en los más de 20 años de práctica, etc. Y a nuestras
familias que nos ayudaron en este proyecto.
SUGERENCIAS DE LECTURA DE ESTE LIBRO
Este libro puede, desde luego, leerse de forma convencional, desde el principio
hasta el final.
Pero muchos conceptos están expuestos —aunque sea con matices diferentes o a
distintos niveles— en diversas partes del texto, por lo que toman una forma espiral.
Por eso, el lector puede entrar a leerlo desde el concepto que desee (desde la parte,
tema o capítulo que le interese) e ir progresando a otras que le vayan interesando,
hacia delante o hacia atrás. Finalmente, podrá tener una visión completa. En este sen-
tido, los índices de los capítulos, el índice analítico y los resúmenes de objetivos pre-
vios a cada capítulo, pueden ser de ayuda.
Por último, el lector puede comenzar por los ejercicios, y pasar a la teoría según
sus necesidades o intereses. De este modo, también podrá obtener un conocimiento
completo de lo expuesto.
ABREVIATURAS
AAVV. Asociaciones de Vecinos.

AC. Actividades Comunitarias.
ACV. Accidente cerebro-vascular.
AH. Atención Hospitalaria.
AINE. Antiinflamatorios no esteroideos.
AP. Atención Primaria.
APA Asociación Padres de Alumnos.
APS. Atención Primaria de Salud.
CO. Óxido carbónico.
CPK. Creatinina fosfokinasa.
CS. Consejo de Salud.
DM Diabetes Mellitus
DSM. Diagnóstico de estadística de los trastornos mentales.
EAP. Equipo de Atención Primaria.
ECG. Electrocardiograma.
EGD. Estudio gastroduodenal.
EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
EpS. Educación para la Salud.
ETS. Enfermedades de transmisión sexual.
FA. Fosfatasa alcalina.
GAM. Grupos de Ayuda Mutua.
GGT. Ganmaglutamiltranspeptidasa.
GP. General Practitioners.
HC Historia clínica
Hg. Mercurio.
HTA. Hipertensión arterial.
IAM. Infarto agudo de miocardio.
IECA. Inhibidores de la enzima convertidora.
INE Instituto Nacional de Estadística.
INSALUD Instituto Nacional de la Salud.
I+D. Investigación y Desarrollo.
MC. Medios de comunicación.
MEC Ministerio de Educación y Ciencia.
MF. Médico de Familia.
MF/AP-P. Relación médico de familia/Atención Primaria con el paciente.
OCU Organización de Consumidores y Usuarios.
OMS Organización Mundial de la Salud.
ONG Organización No Gubernamental.
OP. Organización de Pacientes.
PA. Presión Arterial.
PC. Participación Comunitaria.
PS. Promoción de Salud.
XX ABREVIATURAS
SC. Salud Comunitaria.

SN Sistema nervioso
ST Segmento ST del ECG
T Onda T del ECG
TBC Tuberculosis pulmonar
TV Televisión.
USA Estados Unidos de Norteamérica.
UVI Unidad de Vigilancia Intensiva.
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
VSG. Velocidad de sedimentación globular.
Nota. En el texto se emplean los términos «el médico» en masculino y «la enfermera» en femenino
por ser los de uso habitual en el idioma coloquial.
PRIMERA PARTE
Nivel básico o «microprocesos»

La contextualización comunitaria en la consulta de atención
primaria. Innovaciones teóricas y prácticas de las actividades
comunitarias para los profesionales sociosanitarios de atención
primaria que trabajan básicamente con individuos
(pacientes o clientes)
1
El sentido de las Actividades
Comunitarias en Atención
Primaria
OBJETIVOS
La lectura de este capítulo le capacitará para:
1. Conocer las visiones y los conceptos básicos de Actividades Comunitarias en AP.
2. Identificar los elementos básicos de "lo comunitario": los contextos, el "empowerment",
holismo, promoción de salud, la visión panorámica, la construcción de la realidad, lo
simbólico, lo biopsicosocial.
3. Integrar lo fenomenológico, lo cualitativo, lo psicosocial, lo relacional, con lo cuantita-
tivo, biológico, epidemiológico: la visión panorámica.
4. Conocer la teoría del comportamiento desde el marco teórico "capacitador" y contex-
tualizado.
5. Identificar la necesidad de especificar más claramente el papel del promotor de salud
de los profesionales sociosanitarios.
6. Aproximarse al conocimiento de las tareas comunitarias específicas de la medicina de
familia y AP.
7. Aproximarse a las habilidades básicas necesarias de los profesionales de la salud
para las Actividades Comunitarias.
Introducción
«Para comprender los sistemas vivos, sus experiencias internas como organismo
viviente no son menos importantes que las observaciones de su mundo exterior»
(Herbert Spencer Jennings, biólogo, 1933.)
«El médico normal trata el problema; el médico bueno trata la persona; el médi-
co mejor trata la comunidad» (Proverbio chino).
El famoso slogan de la Organización Mundial de la Salud, que considera la salud
como «no simplemente la ausencia de enfermedad sino como un estado de completo
bienestar físico, mental y social», ha acercado mucho los problemas de la salud a los
de la calidad de vida y bienestar del hombre, y es uno de los marcos teóricos de las
actividades comunitarias, pero necesitamos traspasar fronteras e innovar conceptos
que tengan aplicación práctica a la tarea cotidiana del profesional sociosanitario de la
AP. Los grandes descubrimientos se producen cuando alguien traspasa los límites de
una disciplina e introduce una visión nueva. Las Actividades Comunitarias son «el
4 ACTIVIDADES COMUNITARIAS EN MEDICINA DE FAMILIA Y ATENCIÓN PRIMARIA
jazz de la sanidad». La ideología del MF/AP necesita revitalizarse añadiendo al papel

tradicional individual o «personal» el del enfoque comunitario o contextualizado en
la comunidad.
El sentido de las Actividades Comunitarias en AP

Las Actividades Comunitarias han de ser algo que pueda hacer el MF, la enfer-
mera...o/y el EAP, no algo que sólo puede hacer el gerente o el coordinador, o el EAP
excepcional que funciona como «equipo» homogéneo.
Aunque las actividades «comunitarias» forman parte del perfil profesional teóri-
co del médico de familia (MF) y otros miembros del equipo de atención primaria
(EAP), su desarrollo es escaso y heterogéneo, y los sanitarios raramente las ven como
parte de su trabajo real desde la consulta, faltando modelos de práctica. La propia
forma habitual de medir o auditar el trabajo sanitario supone una limitación para el
desarrollo completo del profesional: hay un énfasis en el «número de pacientes vis-
tos» y en los «criterios biomédicos de calidad», que impiden la acción humanista y
social. Sin embargo, tanto desde el punto de vista epidemiológico, como desde el
curriculum de los profesionales de atención primaria (AP), se insiste en la importan-
cia del trabajo comunitario.
Existen diferentes visiones de la «actividad comunitaria» que pueden solaparse:
EL SENTIDO DE LAS ACTIVIDADES COMUNITARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA 5
Hasta ahora «lo comunitario» (participación comunitaria, desarrollo comunitario,

actividades comunitarias...) se veía como:
1. Un enfoque epidemiológico que hacía énfasis en que muchos problemas de
salud pueden identificarse con éxito solamente dentro de una población como deno-
minador: excesiva incidencia o prevalencia de determinada enfermedad, problemas
de accesibilidad, de asistencia sanitaria inadecuada, de falta de continuidad o coordi-
nación, de falta de cumplimiento terapéutico, etc. Dentro de esta visión está la
«Atención Primaria Orientada a la Comunidad» (APOC). La APOC se ha desarro-
llado en Israel y USA y requiere varios elementos: una AP con base geográfica que
atiende a una población o comunidad identificable, y sobre la cual asume la res-
ponsabilidad de mejorar su nivel de salud, y un proceso de planificación normativa
(no estratégica) que identifique problemas de salud, los resuelva y evalúe, en cola-
boración o en relación con otros sectores en la comunidad local. Esto quiere decir
que se usan los datos locales demográficos, de morbi-mortalidad, socioeconómicos,
etc., para definir prioridades, y la AP, «además» del diagnóstico individual, se
esfuerza en realizar un diagnóstico comunitario mediante la investigación epide-
miológica de las relaciones entre condiciones de vida y enfermedades. En esta
visión, se supera la tendencia a estudiar aisladamente cada sector de los asuntos
humanos y se relacionan entre ellos; sin embargo, su sentido «relacional» se limita
a la estadística.
2. Un enfoque «radical», casi subversivo, de «revuelta social».
Pero la orientación o contextualización comunitaria en AP representa simple-
mente un «matiz» que puede tenerse en toda consulta individual. Este enfoque es
«radical» en cuanto que debe de estar presente en todo contacto profesional-pacien-
te y su contexto. No es una alternativa o complemento a la atención individual (por
ejemplo, diagnóstico individual complementado con diagnóstico comunitario, como
subyace en la APOC), sino que es la atención individual «contextualizada». Este
«matiz» comunitario de toda consulta en AP tiene una importancia fundamental,
pues es como un «efecto mariposa»: mínimos cambios en las condiciones iniciales -
en la consulta-, dan lugar a resultados muy diferentes. Tener en cuenta ese «matiz
comunitario» en la consulta permite lograr resultados muy diferentes a cuando no se
contempla.
Este texto contempla «lo comunitario» desde la óptica de la educación para la

salud (EpS) y promoción de la salud (PS), y como una tarea a realizar, no desde el
coordinador del centro, ni desde las instituciones, sino desde la consulta del profe-
sional que atiende enfermos individuales.
Holismo
Se refiere a una teoría globalizadora que forma un sistema abierto, único e irre-
ductible. El concepto holista considera al ser humano como una unidad biofisiológi-
ca y energética, psicológica, psicosocial y espiritual que se encuentra en constante
interacción consigo mismo, con otros seres humanos y con el medio ambiente.
El modelo holístico de medicina

«El cuerpo es la sombra del alma». Los pensamientos, deseos y emociones de la
mente afectan a procesos fisiológicos y a comportamientos. Es como dirigir una
orquesta; si se produce una buena conexión hay armonía, es decir, ausencia de dis-
crepancia entre las partes.
Promoción de salud
Un proceso que permite a las personas aumentar el control sobre su salud y mejo-
rarla. Conlleva el concepto de Empowerment (capacidad, apoderamiento, habilita-
ción). Son conceptos asociados a empowerment y que «encajan entre sí»:
— La participación.
— La organización comunitaria.
— La investigación-acción participativa.
Pero entonces, exactamente, ¿en qué consiste el trabajo comunitario?

¿Qué subyace en la EpS comunitaria o en las actividades comunitarias
del profesional de salud? ¿Qué quiere decir «comunitario»
en la realidad del trabajo de atención primaria (AP) actual?
¿Cómo se hace concreto y operativo en la consulta?
¿Cuáles son las «Actividades Comunitarias»

que debemos plantearnos realizar
en nuestro trabajo de AP/MF?
Comunitario quiere decir dar importancia y tener en cuenta los «contextos».
Orientación comunitaria en la AP es: 1) crear contextos (relaciones, conexiones); y
2) tener en cuenta los contextos (ambientes, actores, recursos). El concepto clave de
la salud comunitaria es la actividad que atraviesa fronteras de sectores, grupos, per-
sonas, y los conecta en redes sociales.
La visión panorámica
Normalmente vemos los datos desde una única perspectiva: la nuestra. Pero hay
una «visión panorámica». Al «rastrear» esa visión amplia, mantenemos la importan-
cia de nuestro punto de vista, sin ignorarlo ni reprimirlo, pero nos damos cuenta que
siempre es posible expandirlo incluyendo las perspectivas de los otros —otros acto-
res, otros contextos—, con lo cual ganamos sinergismo (unimos energías).
La «vista panorámica» permite al individuo obtener una mejor comprensión de lo
que está mirando. Desde una única perspectiva hay siempre partes de un objeto que
están ocultas u obscuras: la visión de un bosque o la mente de una persona necesitan
visiones panorámicas para conocerlos mejor y evitar distorsiones e ilusiones inhe-
rentes a una única perspectiva. Además, la «visión panorámica» es útil para las rela-
ciones humanas. Así, se aprecia que las cosas no son lo que aparentan ser desde un
punto de vista único, y lo que le parece a un actor es distinto para otro.
Tener esta visión panorámica permite entender cómo las personas pueden inter-
pretar de forma diferente un mismo acontecimiento. Así, surge una acción positiva
en relación al acontecimiento en cuestión, que promueve los intereses de todos los
actores involucrados, y permite a unos aprender de otros. Permite combinar pers-
pectivas y energías: hay siempre puntos en común, puntos de sinergia, potencia-
les de energía en común, que si se unen entre ellos se puede lograr más con menos
esfuerzo.
«Lo que creí que eran líneas rectas, cuyos extremos eran polares y distantes al
máximo entre sí, resultaron ser más semejantes a círculos y espirales, en los que los
extremos polares se juntaban en una unidad fusionada». La visión panorámica tien-
de al pleno conocimiento del objeto. Cuanto más comprendemos la totalidad de la
visión, más podemos tolerar la existencia y percepción simultáneas de consecuencias,
oposiciones y contradicciones, que son productos de un conocimiento parcial y se
difuminan ante el conocimiento de la totalidad.
El individuo, el grupo, la familia, la comunidad «enferma», contemplada desde
un punto de vista panorámico, puede aparecer como una unidad de proceso admira-
ble, intrincada, hermosa. Lo que normalmente captamos como conflicto, contradic-
ción y disociación, puede entonces ser percibido como inevitable, necesario y hasta
adecuado. Es decir, si dicha persona, grupo, familia, comunidad, puede ser compren-
dida totalmente, todo encuentra su lugar adecuado y puede ser percibido. Todos los
conflictos y rupturas resultan tener un sentido y explicación. Incluso los conceptos de
enfermedad y salud pueden fundirse y difuminar sus contornos, cuando consideramos
al síntoma como una presión hacia la salud, o la neurosis o la disfuncionalidad como
la solución más saludable posible por el momento a los problemas del individuo o la
familia en sus contextos.
Cuando se adopta una visión panorámica ante un problema es como desenma-
rañar hechos y conceptos que implican conflictos; este desenmarañamiento lleva fre-
cuentemente a enunciar de nuevo la cuestión en una forma que la deja abierta a la
solución, al tratamiento.
La imaginación sociológica
Las personas advierten que sus vidas «individuales» o privadas son una serie de
añagazas: lo que las personas corrientes saben directamente y lo que tratan de hacer
está limitado por las órbitas privadas en que viven, estando atrapados por lo que tras-
ciende a su ambiente. Los hechos de la historia son también hechos relativos al triun-
fo y al fracaso de los hombres y mujeres individuales: cuando la economía interna-
cional sube o baja, un hombre tiene trabajo o no lo tiene, etc. Ni la vida de un
individuo ni la historia de una sociedad pueden entenderse sin entender ambas cosas,
aunque rara vez somos conscientes de la intrincada conexión entre la forma de nues-
tras propias vidas y el curso de la historia del mundo, para percibir la interrelación del
hombre y la sociedad, de la biografía y de la historia, del Yo y del mundo. La imagi-
nación sociológica es la capacidad de pasar de las características más íntimas del Yo
humano a las transformaciones más impersonales y remotas, y viceversa, y ver las
relaciones entre ambas. Al pasar de una órbita limitada a la comprensión de contex-
tos más amplios se llega a tener la sensación de despertar en una casa nueva. En con-
secuencia, para comprender los cambios personales, nos vemos obligados a mirar
más allá de ellos. Darse cuenta del contexto social y usarlo con sensatez es ser capaz
de descubrir los vínculos entre una gran diversidad de medios, y ser capaz de eso es
poseer imaginación sociológica.
El discurso teórico y el real sobre

«lo comunitario» en medicina de familia
y atención primaria
Hay dos formas de reflexionar sobre lo comunitario y la MF/AP. Un discurso teó-
rico respecto al quehacer de la AP (que se ha vuelto retórico con el paso del tiempo)
y de las actividades comunitarias en AP asentado en los principios generales (Alma-
Ata...): «el trabajo fuera del centro o del consultorio, sobre el terreno, con los grupos
sociales básicos y las instituciones de la propia comunidad o que presten servicios en
la misma». El discurso real originado en la labor habitual que se realiza en las con-
sultas es una realidad algo alejada del discurso teórico.
Para dar sentido a las Actividades Comunitarias en AP hay que partir del reco-
nocimiento de la realidad de nuestros centros y consultas, estar guiado por un marco
teórico coherente con el sistema existente, y evitar la tendencia del «todo o nada»
(no aceptar cambios parciales si no hay garantía de cambios globales), que crea
inmovilidad y desesperanza. El «test de la realidad» es el filtro que va a permitir
medir la consistencia y profundidad de las nuevas experiencias de atención comu-
nitaria.
El sentido de las actividades comunitarias/EpS contextualizada en la comunidad
es el ir, desde una EpS que no pasa de las declaraciones de principios, a otra EpS con
capacidad de dar un servicio efectivo.
Atención individual, familiar y comunitaria

Lo que se llama tradicionalmente atención individual, atención familiar y aten-
ción comunitaria, son elementos de una misma realidad, que no se pueden separar. Es
decir, que no existe la atención individual, sino que siempre es a la vez familiar o
comunitaria (siempre que se haga bien la atención individual). Esto supone un senti-
do de la «atención comunitaria», algo heterodoxo en la actualidad.
La separación entre atención individual, familiar y comunitaria se hace sólo a
efectos pedagógicos (por ejemplo, a la hora de diseñar un curso de formación). Por
otra parte, evidentemente, subyace el que no hay aspectos biológicos puros (sin fac-
tores psicosociales) y viceversa. Y, por último, que lo cuantitativo (u «objetivo» o
«basado en la evidencia») y lo cualitativo (o subjetivo) están también unidos, y una
sola visión es limitada.
Es de gran importancia renunciar a nuestro hábito, de tres mil años de antigüedad,
de dicotomizar, dividir y separar siguiendo las pautas de la lógica Aristotélica («A y
no-A son completamente distintos el uno del otro y se excluyen mutuamente. Realiza
tu elección: el uno o el otro. Pero no puedes elegir los dos.»). A pesar de lo difícil que
pueda resultar, debemos aprender a pensar de manera holística y no atomista. La aten-
ción individual, la atención familiar y la atención comunitaria se encuentran de hecho
integradas y, en realidad, uno de los objetivos del diagnóstico y la terapéutica en
MF/AP es sustituir la dicotomía y división por la integración de estas parcelas apa-
rentemente irreconciliables, lo cual abre nuevos campos al diagnóstico y tratamien-
to. Dicotomizar en la asistencia sociosanitaria en MF/AP produce descontextualiza-
ción y favorece la propia patología del individuo.
Al definir los problemas de los individuos como exclusivamente «cuestiones
médicas» o «psiquiátricas», es un intento baldío ignorar la relación de la vida indivi-
dual y los contextos donde se desenvuelven esas vidas. El estudio de los hechos de
salud y enfermedad pueden convertirse en una serie de datos sin relación entre sí ni
con sus contextos, y así, ser con frecuencia insignificantes para entender y tratar con
éxito los problemas.
Por ejemplo, los pacientes que están más satisfechos con su MF tienen un curso
menos prolongado de las infecciones respiratorias de vías altas (IRVA), y el mejor
indicador de esta satisfacción —¡mejor indicador de la satisfacción de tratamiento de

las IRVA que el que se prescriba un antibiótico!— es el que los pacientes sientan que
se les ha entendido y que se comprende sus preocupaciones y contexto.
Así, el concepto de enfoque comunitario en MF/AP nos lleva a entender de forma
integral a los pacientes y, por consiguiente, a tener una visión holística de los «casos
clínicos». Un caso clínico contextualizado o integral (los que atiende el médico de
familia y los profesionales sociosanitarios de AP) debería incluir la mayor parte de
los siguientes aspectos:
— Datos biopsicosociales.
— Datos cuantitativos y cualitativos.
— Experiencia de la enfermedad por el paciente y su contexto.
— Varios actores o protagonistas: paciente, familia, especialistas, allegados... co-
munidad).
— Historia biográfica: proyectos, expectativas...
— Relación médico-paciente-familia-contexto.
— Valoración de aspectos familiares (genograma, listado de problemas, ciclo
vital familiar...) y comunitarios (recursos, puntos fuertes y débiles, relacio-
nes...) en el diagnóstico y tratamiento.
¿Hay algún significado «político» de la actividad comunitaria o PS de los profe-

sionales sanitarios?:
— Hay un potencial para la «actividad política» como parte de las tareas profe-
sionales de PS:
• La crítica de las políticas de salud (limitaciones de servicios públicos, pri-
vatización, economicismo, neoliberalismo...).
• La crítica de los estándares de calidad sanitaria prevalentes (biomédicos,
individualistas, culpabilizadores de la víctima...).
La fenomenología y lo biopsicosocial: la teoría

de la personalidad y el comportamiento desde el marco
teórico «capacitador» y contextualizado
Kant ya separó el mundo fenomenológico del mundo de «las cosas en sí mismas»,
y Maslow confesó que en la primera etapa de su vida profesional sus ideas teóricas
se oponían casi punto por punto a la visión que llegó gradualmente a adoptar como
resultado de su experiencia clínica y de su investigación orientada a la clínica.
«Lo que observamos no es la naturaleza misma, sino la naturaleza exponiéndose
a nuestro modo de investigarla» (W. Heisenberg. Physics and Philosophy, 1985). En
realidad, los profesionales sanitarios saben desde tiempos inmemoriales este hecho,
es decir, que las respuestas que se obtienen de un paciente dependen de las preguntas
que se le hacen y de la manera cómo se le hacen.
Lo biopsicosocial es proporcionar una base conceptual adecuada para elaborar un
abordaje científico de lo que los pacientes nos comunican acerca de las experiencias
de su enfermedad. Sin embargo, para entrar dentro de este ámbito humano, hay que
volver a definir lo que entendemos por ciencia y por científico.
El profesional sociosanitario de AP, como si de un artista se tratara, debe estar

interesado principalmente por la comprensión cualitativa de los modelos de la vida.
Hay un mundo material, pero no tiene datos predeterminados; las cosas no existen
independientemente del proceso cognitivo. No hay un territorio predeterminado del
que podamos hacer un mapa. Del mismo modo que conocemos que los gatos o los
pájaros pueden ver los árboles, por ejemplo, pero son «árboles» de una forma muy
distinta de como nosotros los vemos, ya que perciben la luz en diferentes rangos de
frecuencias, tampoco nosotros inventamos la realidad, pero el mundo que percibimos
depende de nuestra propia estructura. La condición de seres humanos lleva apareja-
dos los conceptos de lenguaje, pensamiento abstracto y simbólico. Una determinada
información no «se coge» simplemente, sino que es abstraída de una totalidad de rela-
ciones en un contexto en el cual estamos inmersos y al que damos significados.
El individuo y su contexto: propuestas, suposiciones

o hipótesis de la personalidad y el comportamiento
desde un modelo «capacitador»
1. Cada persona existe en un mundo continuamente cambiante de experiencias
de las cuales él es el centro. Este mundo privado se llama campo fenomenológico.
Incluye todo lo que experimente el organismo, tanto sean o no percibidas conscien-
temente estas experiencias. La conciencia consiste en la simbolización de algunas
experiencias. Muchas de nuestras sensaciones sensoriales y viscerales no son simbo-
lizadas (no somos conscientes de ellas, pero están «disponibles» a la conciencia si lo

necesitamos). Este mundo privado del individuo tiene una característica importante:
sólo puede conocerse, de una forma verdadera o completa, por el individuo mismo.
Da igual lo adecuadamente que intentemos medir la percepción del organismo (prue-
bas psicométricas o medidas fisiológicas validadas): el individuo es el único que
puede conocer cómo percibió la experiencia. No puedo medir o conocer de verdad
—completamente— lo que experimentaste tú.
2. El organismo reacciona ante el medio a tenor de cómo lo experimenta y perci-
be. Este campo de percepción es la «realidad» para el individuo. Yo no reacciono a par-
tir de la realidad absoluta, sino de mi percepción de esta realidad, que es mi realidad.
«Dos conductores conducen el coche por una carretera durante la noche. Un objeto
aparece frente a ellos en medio de la carretera. Uno de los conductores ve una gran pie-
dra y reacciona con temor. El otro, vecino del lugar, ve un arbusto seco que mueve el
viento, y no le da importancia». Cada uno reacciona según la realidad que percibe.
Esto se podría ilustrar con la experiencia diaria de cada uno: la reacción ante un
discurso político, la percepción distinta de los padres ante el comportamiento de sus
hijos, y de éstos sobre sus padres... Vivimos en «un mapa» percibido que nunca es la
realidad misma. Es innecesario intentar explicar cualquier concepto de la realidad
«verdadera» en base a discusiones filosóficas, puesto que para los fenómenos psi-
cológicos, la realidad es, para cada individuo, su percepción.
Para los propósitos sociales, la realidad es aquélla que es más común entre los
individuos: es «real», porque más personas en su propia cultura tienen percepciones
muy similares. Aunque no es preciso definir el concepto de realidad absoluta, los
individuos estamos continuamente «chequeando» nuestras percepciones con las de
otros, o añadiendo las de otros, de forma que llegan a ser guías más validas de la «rea-
lidad».
3. El organismo reacciona como una totalidad organizada frente a su campo
fenomenológico. Una de las características más básicas de la vida es su tendencia a
responder (psicológica y fisiológicamente) de forma total y organizada. Por ejemplo,
el mantenimiento del balance hídrico del cuerpo: glándula pituitaria, hormona anti-
diurética, secreción de agua por el riñon, lóbulo posterior, ingesta de agua. Cualquier
explicación simple del tipo estímulo-respuesta parece casi imposible. El organismo es
siempre un sistema organizado, en el cual las alteraciones en una parte producen cam-
bios en otras.
4. El organismo tiene una tendencia básica de conseguir cosas —actualizarse,
mantenerse, aumentar su experiencia. Todas las necesidades orgánicas y psicológicas
pueden describirse como aspectos parciales de esta necesidad fundamental. Es la
tendencia o fuerza de la vida orgánica de mantenerse —asimilando alimentos, defen-
diéndose de amenazas, automanteniéndose aunque un camino habitual esté bloquea-
do—, moverse en la dirección de madurar (auto-actualización, diferenciación, expan-
sión de sus herramientas, de su reproducción, independencia o auto-responsabilidad,
autogobierno, autonomía, autocontrol independientemente de las fuerzas externas) y
de la socialización.
La vida es un acontecimiento autónomo y dinámico que tiene lugar entre el orga-
nismo y el contexto. El proceso total puede ejemplificarse por el niño que empieza a
andar. Los primeros pasos implican dificultades y tal vez dolor, pero está la recom-
pensa de andar unos pasos. Para la mayoría de las personas, la dirección de desarro-
llarse es más poderosa que las satisfacciones de permanecer infantil.
5. El comportamiento se dirige principalmente a lograr una meta del organismo
para satisfacer una necesidad tal y como se experimenta, como se percibe. Un hom-
bre puede perseguir el obtener dinero porque lo percibe como una fuente de seguri-
dad emocional, aunque de hecho puede que no satisfaga su necesidad. Casi siempre
la percepción tiene una gran correspondencia con la realidad, pero es importante
reconocer que es la percepción, no la realidad, la que es crucial para determinar el
comportamiento. El comportamiento no está causado por algo que ocurrió en el pasa-
do, sino que son las tensiones y necesidades presentes las únicas que mueven al orga-
nismo a reducirlas o satisfacerlas. Pero, las experiencias pasadas sirven para modifi-
car el significado de lo que se percibe en las experiencias presentes.
6. Las emociones acompañan a los comportamientos y en general facilitan la
consecución de las metas que generan las conductas. Hay dos grupos de emociones:
las desagradables o ansiosas (que acompañan el esfuerzo del organismo) y las agra-
dables o tranquilas (que acompañan la satisfacción de la necesidad).
7. El mejor punto de entrada para comprender el comportamiento es desde el
marco de referencia del propio individuo. La única persona que puede conocer com-
pletamente su campo de experiencia es el propio individuo. Su comportamiento es
una reacción a su percepción. Por lo tanto, para intentar comprender su comporta-
miento lo mejor posible, tendremos que conocer su marco de referencia interno y ver
su mundo de experiencias tan cerca como sea posible a como él lo ve a través de sus
ojos. Si pudiéramos experimentar empáticamente todas las sensaciones sensoriales y
viscerales del otro, podríamos experimentar integralmente su campo fenomenológi-
co, incluyendo los elementos conscientes e inconscientes, y tendríamos la base per-
fecta para entender su comportamiento y predecirlo. Pero es imposible. A lo más que
podemos llegar es a entender, evaluar y predecir el comportamiento desde un marco
de referencia externo, lo cual es imperfecto. Podemos acercarnos al marco de refe-
rencia interno mediante técnicas cualitativas: conociendo las actitudes sobre objetos
percibidos por el sujeto, la observación...
8. Como resultado de la interacción con el contexto, y especialmente como resul-
tado de una evaluación de la interacción con otros, se forma la estructura del Yo: un
marco conceptual organizado, cambiante, pero consistente, de percepciones de carac-
terísticas y relaciones de la persona junto con los valores que conllevan esos concep-
tos.
9. Los valores aparejados a la experiencia y los valores que son parte de la
estructura del Yo, a veces son valores experimentados directamente por el organis-
mo, y otras veces son valores tomados de otros, pero percibidos de una forma dis-
torsionada, como si hubieran sido experimentados directamente. El niño tiene expe-
riencias y las valora positiva o negativamente. Comienza a percibirse a sí mismo
como un objeto psicológico, y uno de los elementos más básicos es la percepción de
ser amado.
10. Cuando ocurren experiencias en la vida de un individuo, éstas pueden ser: a)
simbolizadas, percibidas y organizadas en relación con el Yo, b) ignoradas, porque no
se percibe relación con la estructura del Yo, y c) negada o distorsionada la simboli-

zación, porque la experiencia es inconsistente con la estructura del Yo.
11. La mayoría de las formas de comportamiento que se adoptan por el organis-
mo son consistentes con el concepto del Yo.
12. Algunas veces, el comportamiento puede aparecer a partir de experiencias
orgánicas y necesidades no simbolizadas. Este comportamiento puede ser inconsis-
tente con la estructura del Yo, pero en estas ocasiones el individuo no es el «dueño»
del comportamiento.
13. El mal funcionamiento psicológico aparece cuando el organismo niega la
conciencia a experiencias sensoriales y viscerales significativas, que en consecuen-
cia no son simbolizadas y organizadas en la estructura del Yo.
14. Existe un ajuste psicológico cuando el concepto del Yo es tal que todas las
experiencias viscerales y sensoriales del organismo pueden ser asimiladas a nivel
simbólico en una relación consistente con el concepto del Yo.
15. Cualquier experiencia inconsistente con la organización o estructura del Yo
puede percibirse como una amenaza.
16. Bajo ciertas condiciones, en ausencia total de amenazas para la estructura del
Yo, las experiencias inconsistentes pueden percibirse, examinarse, y revisarse la
estructura del Yo para asimilarlas.
17. Cuando un individuo percibe y acepta, integrando en su sistema todas las
experiencias sensoriales y viscerales, entonces esa persona necesariamente entiende
mejor a los otros y los acepta como individuos distintos.
18. Cuando un individuo percibe y acepta en su estructura del Yo la mayoría de
sus experiencias orgánicas, se da cuenta que está cambiando su sistema de valores -
basado principalmente en la toma distorsionada de valores de otros- mediante un pro-
ceso de evaluación integral. La persona explora su campo fenomenológico y sus
valores para ver si son tomados de su propia experiencia o adoptados de otros.
Comienza a hacer juicios de valor.
La construcción de la realidad de los individuos

y de los grupos (familias, comunidades).
Las perspectivas y las metaperspectivas de la realidad
Aunque podemos razonar que hay una realidad externa a nosotros, podemos sólo
conocerla en términos de nuestra experiencia sobre ella. Sin embargo, nuestras expe-
riencias son «reales» y constituyen objetos válidos de estudio e investigación en sí
mismas. Pero hay que recordar que vemos el mundo externo a través de nuestras cre-
encias personales. Por consiguiente, la realidad de una persona es única y diferente
de la de otra, al menos en alguna medida. Esto no implica una posición «relativista»
según la cual la persona inventa la realidad y cada versión es tan buena como otra.
Hay un mundo externo «real», pero sólo podemos conocerlo a través de nuestros pro-
pios sentidos, creencias e ideas preconcebidas. Al mismo tiempo, algunas interpreta-
ciones son más adecuadas que otras para diferentes cometidos, como la predicción de
acciones futuras de otras personas o la comprensión de cómo otras personas ven las
cosas. Es decir, nuestras creencias de la realidad tienen «consecuencias reales».
Además, cada persona (cada personaje o actor en una comunidad: familia, grupo,
comunidad) construye su realidad de cómo ve la relación con otros (su perspectiva de
la relación) y cómo cree que los otros ven esa relación (una meta-perspectiva).
Conceptos de la contextualización comunitaria

en MF/AP:
La actividad específica del hombre

es la simbólica
La actividad humana es creadora, trasciende lo utilitario y lo biológico, y crea un
mundo que lo rodea; no sólo configura el mundo mediante su motricidad, sino tam-
bién perceptivamente: al conocer el mundo lo organiza mediante un acto creador. De
la experiencia inmediata de lo perceptivo-motriz, el hombre pasa a crear símbolos. La
actividad específica del hombre es simbólica, la relación entre el símbolo y lo sim-
bolizado la crea el hombre, adjudicando al símbolo un determinado significado. El
esquema causa-efecto no se adecua al hombre, pues se interpone la función simbóli-
ca que lo hace capaz de lenguaje, mito, arte, civilización, cultura. El hombre organi-
za la experiencia que transforma el dato sensible en símbolo, que le otorga su objeti-
vidad racional y determinación conceptual. El hombre vive en un universo de
símbolos, concreción de su actividad simbólica, que trasciende la naturaleza y la
evolución. Cada visión del mundo es una cierta perspectiva de la realidad descono-
cida, vista a través de los ojos de categorías generalmente humanas, culturales y
semánticas.
De lo biomédico a lo biopsicosocial
El sentido de la concepción de las Ciencias de la Salud/Medicina como «ciencia
humana» es el que acentúa la unidad biopsicosocial.
Los datos brutos que los pacientes expresan nos llegan principalmente en forma
de lenguaje, gestos y posturas. La ciencia y el ser científico dependen del lenguaje
hablado y escrito, y también de los esfuerzos que realiza la persona enferma («que se
encuentra mal») para entender lo que le ocurre. El profesional sociosanitario y, como
prototipo, el médico de familia que sea científico verdadero, debe acceder a este
mundo privado del paciente, pero también ha de entender que el paciente no es sim-
plemente un objeto de estudio, sino que es tanto el iniciador como el colaborador del
proceso. A su vez, el médico/trabajador sociosanitario de AP es un observador que
participa y que, en el proceso de comprensión de los datos que el paciente comunica
sobre su mundo privado, profundiza en su propio sistema personal de pensamiento
para poder comparar y clarificar lo que aquél le cuenta. El medio para conseguir todo
esto es el diálogo, que a diversos niveles incluye el sentido de comunidad (compar-
tir experiencias), así como la comunicación (intercambio de información).
Recordemos que el primer evento es el estímulo inicial; el segundo, es el impac-
to en el sistema orgánico a través de los sentidos; el tercero, es la reacción emocional
basada en las experiencias pasadas del individuo; el cuarto proviene de la reacción
verbal.
La tríada básica del trabajo clínico del profesional sociosanitario de AP y de la

transformación científica de los datos que proporciona el paciente está formada por:
1. La observación: inspección externa.
2. La introspección: inspección interna.
3. El diálogo: conversación.
Mediante la observación, la introspección y el diálogo, simplemente a partir de lo
que un paciente cuenta, los profesionales sociosanitarios de AP con experiencia pue-
den tener un notable éxito en la documentación de la existencia de problemas de
salud orgánicos, y además reconocer la relación que existe entre la enfermedad y la
vida personal y social.
Por otra parte, el hecho de escuchar los relatos que nuestros pacientes nos cuen-
tan es el modo que tenemos para conocer su vida interior (vida interior que es tam-
bién exterior: psicosocial, relacional), una fuente de datos del todo indispensable
para nuestro trabajo científico como profesionales de la salud. Al fin y al cabo, rea-
lizar la historia clínica no es más que el estudio de una persona en un contexto, rea-
lizado por otra persona en otro contexto, es decir, una actividad que intrínsecamente
implica relación y colaboración.
El proceso diagnóstico no debe ser unidimensional (organicista), unidireccional

(del profesional sociosanitario al paciente), ni unilateral (desde la perspectiva
terapéutica biologicista), sino que los criterios diagnósticos organicistas hay que ver-
los dentro del contexto del universo simbólico que es vivido desde una experiencia
individual. Además, el proceso de comunicación bidireccional es fundamental para la
comprensión del problema donde los síntomas están conectados con la vida social.
Finalmente, la intervención (desde las visiones multidimensionales y bidireccionales)
adquiere un carácter más amplio que el del tratamiento farmacológico.
La salud
La idea de salud ha ido cambiando a lo largo de la historia. Se trata de un fenó-
meno complejo, en el que confluyen dos tipos de factores: unos objetivos o externos
al sujeto, y otros claramente subjetivos. En razón a estos últimos, la salud de cada
persona depende de su proyecto de vida, de su ideal de perfección y felicidad, y por
tanto es única e intransferible.
La salud es una abstracción, ya que no existe más que «mi» salud, «tu» salud,
etc.. La salud estará siempre situada en el interior de un proyecto de vida, y como los
proyectos de vida de las personas son distintos, resulta que también lo son las distin-
tas ideas de salud. De ahí la importancia de que el individuo (el paciente) sea el pro-
tagonista de su propio proyecto de salud.
No puede darse el concepto de salud si no incluye la «salud comunitaria». La

enfermedad podría entenderse individualmente —aunque sea sólo con un sentido
pedagógico—, pero la salud, incluso desde una visión superficial, significa una situa-
ción de bienestar que puede lograrse sólo en la dinámica de las relaciones con el con-
texto.
La salud incluye factores internos, como los genéticos, y los comportamientos;
pero las personas estamos interactuando constantemente con nuestro contexto, y la
salud incluye una forma de relaciones positivas tanto para la persona como para su
contexto.
Es preciso rechazar la distinción facilona entre enfermedad y salud, por lo menos
en cuanto a los signos aparentes se refiere. ¿Significa enfermedad tener síntomas? La
enfermedad puede consistir muy bien en no tener síntomas cuando deberían tenerse.
¿Significa salud estar libre de síntomas? ¿Qué nazis estaban sanos en Auschwitz
o Dachau? ¿Aquéllos que sentían angustiada su conciencia o los que la poseían loza-
na, clara y feliz? ¿Era posible que una persona profundamente humana no sintiera en
tales circunstancias conflicto, sufrimiento, depresión, cólera, etc.?
En resumen: si me comunicas que tienes un problema, hasta conocerte mejor no
podré decirte: «¡Bravo!» o «¡Lo siento!». Depende de las razones, de los contextos.
Las personas enfermas son producto de una cultura/contexto enfermo.
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EJERCICIOS
Ejercido 1. ANALIZAR LA ADQUISICIÓN CIENTÍFICA DE LOS DATOS
Propongo al lector que reconstruya, despacio y mentalmente, un episodio recien-
te de su vida en que no se haya encontrado bien de salud (no importa la poca grave-
dad del mismo), tal como si fuera a acudir a su médico. Reflexione hasta estar com-
pletamente convencido de que lo que ha imaginado es realmente lo que desearía
decir a su médico. Tal vez prefiera anotar lo que piensa:
Reflexione sobre la tríada básica de la transformación científica de los datos que

ha proporcionado usted como paciente en su «caso»: la inspección externa, la ins-
pección interna y la conversación.
Reflexione sobre los aspectos biológicos, los psicológicos o emocionales, los de
relaciones con otros, y los sociales que tenía su «caso».
Ejercicio 2. UN CASO DE ACTIVIDADES COMUNITARIAS

La atención a una alarma provocada por un brote de toxiinfección alimentaria
(salmonelosis) en un comedor escolar, en donde se detecta un portador asintomático
de salmonella entre los trabajadores de la cocina:
— Se trata médicamente a los enfermos.
— Se realiza un estudio epidemiológico para detectar la causa.
— Se estudian los manipuladores de alimentos de la cocina escolar, y se trata
oportunamente al portador detectado.
— Se dan consejos educativos informativos y motivadores a los niños y manipu-
ladores de alimentos.
¿Es un ejemplo de trabajo desde una perspectiva comunitaria?
¿Por qué?
¿Podrías añadir alguna acción?
¿Podrías trasladar este ejemplo de un EAP a una consulta de MF? Imagina un

ejemplo.
Ejercicio 3. UN CASO DE ACTIVIDADES COMUNITARIAS

La atención a una alarma provocada por un brote de toxiinfección alimentaria
(salmonelosis) en un comedor escolar, en donde se detecta un portador asintomático
de salmonella entre los trabajadores de la cocina:
— Se trata médicamente a los enfermos.
— Se realiza un estudio epidemiológico para detectar el agente microbiológico
causal y del alimento implicado.
— Se estudian los manipuladores de alimentos de la cocina escolar, y se trata
oportunamente al portador detectado.
— Se dan consejos educativos informativos y motivadores a los niños y manipu-
ladores de alimentos.
Estas acciones se integran en otro tipo de aspectos y actuaciones como:
• La atención al impacto del suceso en los padres de los niños afectados y
expuestos.
• El nivel de riesgo que éstos están dispuestos a asumir (¿cierre del comedor?).
• Las fantasías y ansiedades que se despiertan con palabras como «epidemia» o
«salmonelosis».
• La movilización producida por el brote y su impacto en las relaciones entre
padres, director del colegio, concejal de sanidad y/o de educación del Ayun-
tamiento, responsables del Ministerio de Educación, dueños de la empresa que
sirven las comidas, trabajadores que manipulan los alimentos y equipo de salud.
• Considerar el efecto que la detección del portador asintomático puede tener
entre los trabajadores de la cocina, la influencia de la relación laboral entre la
empresa y los trabajadores, la influencia que ha podido tener la relación labo-
ral en las condiciones higiénicas del lugar de trabajo y en la actitud de los mani-
puladores de alimentos.
El EAP se enfrentará a las resistencias de los diferentes actores a asumir su parte
de responsabilidad y a buscar soluciones colectivas. Fácilmente los trabajadores con
deficientes hábitos higiénicos culparán a la empresa de las malas condiciones labo-
rales bajo las que tienen que trabajar. El Ayuntamiento acusará al Ministerio de aban-
dono en el mantenimiento del colegio, y viceversa. Los padres acusarán a todos los
anteriores de poner en peligro la salud de sus hijos, y pedirán que el EAP y las «auto-
ridades» tomen cartas en el asunto, para volver a la situación previa al brote, en la que
la ausencia de síntomas les confería la falsa seguridad de riesgo cero, de no existir
problemas de salud.
¿Es un ejemplo de trabajo desde una perspectiva comunitaria?
¿Por qué?
¿Podrías trasladar este ejemplo de un EAP a una consulta de MF? Imagina un
ejemplo.
Ejercicio 4. OTRO CASO DE ACTIVIDADES COMUNITARIAS

Juliana es una paciente de raza gitana de 56 años que padece depresión desde
hace 2 años. Su marido José también presenta depresión crónica desde hace 5 ó 6
años, al igual que el hijo mediano, que además es portador de una distrofia muscular
en manos y piernas de carácter hereditario. Otro hermano mayor tiene una historia de
abuso de alcohol, aunque parece haber moderado últimamente su consumo; está casa-
do, su mujer trabaja en la limpieza y tienen un niño de corta edad. La hija más joven
de Juliana se casó después de quedar embarazada hace 2 años y fue a vivir a un pue-
blo de Toledo, Villacañas.
Juliana vendía ropa por las casas y en los mercadillos pero desde que está con
depresión no lo puede hacer. José recibe una pensión mínima por invalidez debido a
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Solamente trabaja la esposa del
hijo mayor de la familia. Juliana, José, sus dos hijos varones, la mujer del mayor y su
niño, viven todos en una vivienda facilitada por el Ayuntamiento, en una barriada
periférica de la ciudad. Existen graves problemas económicos en casa, de forma que
desde mitad del mes no hay dinero y han de pedir a la parroquia... Sólo toman la
medicación hasta que les llega el dinero y cada mes hay dificultades para pagar atra-
sos de agua y luz; están pendientes de desahucio.
La familia no tiene otros familiares en el barrio, pues éstos viven en Villacañas y
otras localidades.
Diferentes psiquiatras han visitado a toda la familia y diversos tratamientos que
han tomado de forma confusa durante años no han logrado mejoría. Juliana ha inten-
tado suicidarse en dos ocasiones. Desea que la ingresen en el hospital y demanda
constantemente volantes de ingreso: intenta evadir su situación.
Juliana estaba muy unida a su hija, de forma que hacían todas las cosas juntas:
vendían la ropa... Juliana no conoce a nadie más en el barrio de forma mínimamente
profunda como para apoyarse emocionalmente en ella. Desde que su hija se casó y se
fue, se precipitó la depresión y se agravó la crisis familiar.
Juliana se ha escapado en dos ocasiones a Villacañas para estar con su hija.
PREGUNTAS
¿Puedes señalar algunos elementos de esta historia que justifiquen el título de «un
caso de actividades comunitarias»
¿Qué elementos del contexto y de las relaciones entre actores te parecen relevan-
tes para el diagnóstico y tratamiento de Juliana?
¿Podría existir alguna medida terapéutica que tenga que ver con contextos y rela-
ciones, para el tratamiento de Juliana y su familia?.
¿Puedes poner otro ejemplo similar, imaginándolo o desde la experiencia de tu
práctica con clientes o pacientes?
Ejercicio 5. CASOS CLÍNICOS CONTEXTUALIZADOS DE MF/AP
A continuación se muestran varios ejemplos de casos contextualizados de la consulta
de MF/AP. Los casos muestran diagnósticos «biológicos» que parecen obvios, y terminan
en ejemplos de preguntas que plantean dudas que pueden resolverse en los paradigmas
cuantitativos (por ejemplo, buscando «evidencias científicas» al uso) y cualitativos.
CASO CLÍNICO 1
MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA
María P. R., nacida en 1976 presenta metrorragias desde hace años. Acude hoy a
consulta para informar que ha visitado a un ginecólogo que diagnosticó, tras un estu-
dio hormonal, posible síndrome del ovario poliquístico (SOP), y aconseja estudio
endocrinológico por aumento de TSH. La visita la realiza con su madre, que es la que
lleva la voz cantante en la entrevista. Piden volante para el endocrinólogo y un aná-
lisis para valorar nivel de colesterol, como le ha aconsejado el ginecólogo, antes de
que él le ponga tratamiento. Madre e hija están ansiosas y piden información sobre el
alcance de los diagnósticos. María ha leído acerca del colesterol y tiroides y pide
algunos detalles sobre el tema en los momentos que la deja hablar su madre, que tam-
bién aprovecha para mostrar el resultado normal de una visita que hizo ella al ORL.
ANTECEDENTES, EXPERIENCIA DE LA PACIENTE Y DE LA FAMILIA Y EL CONTEXTO
La paciente está siendo atendida en la consulta de medicina de familia desde
1984, y la relación es amistosa. Desde hace años han existido conflictos familiares
aparentemente menores, secundarios, de sobreprotección de los padres, sobre todo de
la madre hacia María y su hermana gemela Marta. En 1995, la paciente solicitó visi-
tar al psicólogo por «estar agobiada por su madre», aunque finalmente no lo hizo. En
el verano de 1998 refirió somnolencia diurna («duerme 12 ó 14 horas al día»), pero
no se dio importancia, achacándolo a cambios de horarios, dado que había estado
estudiando por las noches durante semanas. Una analítica mostró hematología y bio-
química básica normal. Ha presentado, desde 1997, tics en brazos y piernas, y movi-
mientos coreicos/atetósicos («contorsiones del cuerpo»), que le ocurren sólo, o pre-
dominantemente cuando está en casa. Ha consultado en otras ocasiones, hace años,
por alteraciones menstruales, y solicitó analítica para descartar anemia, que fue nor-
mal.
María ha terminado este año Magisterio Infantil y está buscando trabajo. Tiene
dificultades para encontrarlo en su lugar de residencia y es probable que tenga que
trasladarse a Madrid. Desde hace unos meses, María tiene novio.
La madre de María, Josefina, nació en 1940, y es también visitada en la misma
consulta desde hace muchos años. Acompaña casi siempre a sus hijas cuando con-
sultan ellas, y es quien habla durante la visita, explicando los síntomas de las hijas.
Cuando el médico quita importancia a algún síntoma, la madre insiste o saca otro sín-
toma. Durante las consultas, las hijas suelen pedir a la madre que no pregunte por más
problemas. El médico de familia ha hablado con las hijas y la madre respecto a la
sobreprotección de ésta, y las hijas han estado de acuerdo en el excesivo celo de los
padres. Josefina presenta múltiples problemas de salud sin base orgánica objetivada:
cólicos hepáticos con eco normal, hipoacusia-acúfenos y otalgia crónica con explo-
ración ORL normal, dolores osteomusculares erráticos, síntomas de síndrome
menopáusico... Muestra síntomas de ansiedad con frecuencia.
El padre de María, Francisco, también presenta síntomas de hipocondría. Ha pre-
sentado clínica valorada por él como «intensísima» de prostatismo durante años, a
pesar de diversos tratamientos, hasta que el urólogo decidió intervención quirúrgica,
hace casi un año. También ha consultado por impotencia, achacándolo a la edad o «la
próstata», y su evolución es incierta, pero este problema lo refiere de forma sonrien-
te y no parece darle importancia, no solicitando directamente ayuda médica. Se ha
dejado entrever ciertas desavenencias en la relación de pareja. Acaba de jubilarse.
La hermana gemela de María, Marta, también ha presentado tics en párpados e
inquietud motora. Como su hermana, esos tics no suelen ocurrir fuera de casa, por
ejemplo, cuando está en clase -estudia empresariales, y está previsto que lo termine
al final de este curso— o con sus amigos o cuando están solas ambas hermanas.
También presenta menometrorragias e hirsutismo, y está siendo visitada desde años
por el ginecólogo, aparentemente sin patología detectada.
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Josefina y Francisco han llevado con frecuencia a sus hijas a la consulta del médi-
co de cabecera por diversos padecimientos que suelen afectar a ambas: rinoconjun-
tivitis alérgica, acné, diversas erupciones cutáneas inespecíficas, dificultad respirato-
ria nasal crónica etiquetada de hipertrofia de cornetes, delgadez... El médico con
frecuencia se siente agobiado por la serie de consultas durante cada visita. Cuando
entran Josefina o Francisco y sus hijas, el médico sabe que será una consulta larga y
saldrán una tras otra una retahíla de síntomas o signos de diferentes órganos y siste-
mas. El médico tiende a interpretarlos como funcionales, y tras quitar importancia a
uno de ellos Josefina planteará otro de ella misma o sus hijas. Mientras esto ocurre,
las hijas suelen sonreír y dan claramente a entender que no debemos enfadarnos con
su madre, pero tampoco hacerla caso. Con frecuencia, durante la consulta se ha
comentado que, Josefina debería intentar dejar más libertad a sus hijas y dejar que
sean ellas mismas las que consulten cuando lo crean necesario. Josefina, con una son-
risa, acepta que está demasiado pendiente de sus hijas, pero cree que es necesario
para su bien, ya que ellas no saben cuidarse por sí mismas. Con frecuencia, el médi-
co tiene que levantarse de la silla, dirigirse a la puerta y mostrar que va a abrirla, para
dar a entender a Josefina que terminó la consulta, pues en caso contrario ella seguiría
consultando síntomas diversos. Ahora, ambos padres, pero sobre todo Josefina, está
muy preocupada y nerviosa ante las enfermedades diagnosticadas a su hija María y
la previsión de tratamiento y pronóstico. También teme que la padezca su otra hija.
PREGUNTAS
¿Con la clínica de la paciente, cuál crees que debió ser la actitud del médico de
familia en los últimos tiempos y en la actualidad?
¿Qué tipo de relación médico-paciente-familia existe? ¿Cómo la describirías o
clasificarías?
¿Qué pruebas diagnósticas y tratamiento son adecuadas para llegar a un diagnós-
tico de SOP?
¿Cuál es la situación vital de la familia?
¿Qué tratamiento podría ser adecuado en este caso del SOP?
¿Qué otras investigaciones médicas serían necesarias respecto al resto de proble-
mas de María?
¿Cómo dibujarías el genograma de esta familia?
¿Qué relación podría existir entre el posible hipotiroidismo y la clínica de María?

¿Cuál sería el listado de problemas de la paciente María y de la familia?
¿Puedes esbozar una historia biográfica de la familia: sus preocupaciones, ilusio-
nes, proyectos, prioridades...?
¿Qué factores relaciónales y emocionales podrían ser positivos y negativos para
el tratamiento de María?
¿Qué tipo de información y cómo se la darías a la paciente y a su madre?
¿Cuál podría ser la estrategia para manejar la situación —los nuevos diagnósticos
de María y la situación general— con la madre, el padre y la hermana en el futuro
inmediato?
CASO CLÍNICO 2
MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA
Carmina M.T. nacida en 1928, consulta por hinchazón y calor en rodilla izquierda.
ANTECEDENTES
La paciente tiene un diagnóstico de artritis reumatoide seropositiva desde antes de
1975. No hay antecedentes familiares de interés médico. Hacia 1975 comenzó con
artralgias no simétricas de grandes y pequeñas articulaciones, sin haber observado
previamente flogosis ni rigidez matutina. Tomaba Nolotil, pero le producía molestias
gástricas. En 1985 presentó una lesión papular dura y dolorosa en región anal, que
posteriormente se ulceró. Se encontró leucopenia. Fue ingresada en el hospital y se
diagnosticó posible síndrome de Felty, comenzando tratamiento con corticoides.
Posteriormente dejó de acudir a revisiones y comenzó a tomar prednisona, 5 ó 10
mg/día, y algún comprimido de ácido acetilsalicílico (AAS) según molestias articu-
lares durante años.
Desde hace muchos años presenta una alteración del comportamiento no filiada,
en la cual aparecen fobias, ensoñaciones, alucinaciones, somnolencia o agitación. La
familia refiere que habla sola habitualmente. Se niega a acudir a un psiquiatra.
En 1996 fue llevada a la consulta por una de sus hijas, Mercedes, por presentar
mayor intranquilidad y nerviosismo. Sin embargo, durante la consulta quedó claro
que la familia valoraba como no importantes las alteraciones de comportamiento y se
habían habituado a tratar a la paciente teniendo en cuenta su forma de ser. Había leve
desorientación y disminución de la memoria reciente. La paciente presentaba defor-
midades articulares en manos, pies y rodillas, pero se manejaba aceptablemente bien
y no había signos inflamatorios. Los dolores no eran «muy intensos» y estaba toman-
do sólo AAS a demanda (1 ó 2 comprimidos de 500 mg al día). Una analítica con-
firmó la positividad del factor reumatoide y la velocidad de sedimentación (VSG) era
de 15 mm. La hematología fue normal. Se descartó consultar al reumatólogo.
Unos meses después consultó por pérdida de peso. La paciente era una persona
menuda y delgada, pero, según su hija, había perdido 2 kg en dos meses, presentaba
anorexia mayor de la habitual. En el pueblo le habían recetado paratoluensulfonato de
sulfoadenosilmetionina en inyecciones de 200 mg y hierro oral. Se envió al psiquia-
tra, pero no consintió ir.
Unos 6 meses después, según la familia, había perdido 15 kg de peso en un total

de 6 meses, aunque en ese momento mejoraba el apetito. Había comenzado a tomar
por su cuenta Prednisona, 10 mg/día. No había grandes cambios respecto a su situa-
ción articular y mental previa. La exploración cardiopulmonar y abdominal parecía
normal. Fue enviada al reumatólogo.
El reumatólogo hizo algunas pruebas complementarias y diagnosticó de artritis
reumatoide sero +, osteoporosis, insuficiencia renal, hallux valgus y pies planos.
Entre las pruebas hizo analítica de orina para medir aclaramiento de creatinina e ins-
truyó a la paciente para que recogiera la orina de 24 h. La paciente llevó al laborato-
rio 300 ce de 24 h. Había recogido de forma incompleta la micción, dadas sus altera-
ciones de comportamiento, pero este dato no lo pudo referir la familia en la consulta
por no haberles permitido hablar el reumatólogo, que les exigió contestasen sólo con
sí o no a sus preguntas. Este especialista prescribió 6 fármacos: Fe oral, corticoides
orales, etidronato sódico, calcio, protectores gástricos y antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), además de muñequeras y plantillas. Aconsejó aumentar la ingesta de
líquidos a 2 litros (sólo) de agua, y un preparado hiperprotéico.
Las dos hijas de la paciente consultaron agobiadas por el tratamiento del reu-
matólogo. La paciente se negaba a tomar los fármacos. Tras una discusión entre
todos los puntos de vista, se decidió dejar el tratamiento reducido a deflazacort
30 mg, 3/4 o 1/2 comp/día, y AAS 1 o 2 al día. Se hizo una nueva analítica que
mostró unas cifras de urea y creatinina normales. La paciente rechazó regresar a revi-
siones con el reumatólogo.
EXPERIENCIA DE LA PACIENTE, DE LA FAMILIA Y EL CONTEXTO
La paciente tenía dos hijas, Mercedes de 35 años y Jesusa de 32, esta última casa-
da y con un hijo. El marido de la paciente, Antonio, nacido en 1933, no tenía antece-
dentes médicos de interés, siendo tratado ahora por HTA. Antonio es «casi» vegeta-
riano y una persona amable y sonriente. En la casa vivían, con la paciente, Antonio,
Mercedes, que está soltera, y a veces una hermana soltera de Antonio, Clara. Muy
próximo a su domicilio vive la otra hija de la paciente, Jesusa, y su familia.
Repetidamente ha quedado claro que la familia comprende y acepta las limita-
ciones físico-psíquicas de la paciente. No desean obligarla excesivamente con nor-
mas, que por otra parte ella incumple si quiere. Así, la paciente es en parte la que
decide si tomar AAS o debe tomar corticoides, aunque con la supervisión de la hija
y marido. Parece presentar poco dolor y da la impresión de estar apoyada y cuidada
por la familia, que la aceptan como ella es en la actualidad y desean protegerla de
excesos médicos.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA
La paciente y la familia se visitan en la consulta desde hace 14 años. No son con-
sultantes frecuentes, sino todo lo contrario: las visitas de la paciente son bastante
esporádicas. Las hijas y el marido consultan también poco. Las relaciones son de gran
confianza. Las hijas refieren que cuando salen de la consulta con su madre, aunque
no se haya hecho nada nuevo, la madre está más satisfecha. Toda la familia parece
amable y atienden cuidadosamente a la paciente. Se da por hecho que no es posible
una asistencia médica estricta por los comportamientos de la paciente, y se aceptan

metas menores.
PREGUNTAS
clasificarías?
¿Qué tipo de relación es la del reumatólogo-paciente-familia?
¿Qué pruebas diagnósticas y tratamiento son adecuadas para llegar a un diagnós-
tico de artritis reumatoide? ¿Y del síndrome de Felty?
¿Qué tratamiento podría ser adecuado en este caso de artritis?
¿Qué otras investigaciones médicas serían necesarias respecto al resto de proble-
mas de Carmina?
¿Qué disgnóstico podría hacerse de su alteración mental?
¿Cuál sería el listado de problemas de la paciente Carmina y de la familia?
el tratamiento de Carmina?
¿Qué tipo de información y cómo se la darías a la paciente y su familia?
¿Cuál podría ser la estrategia para manejar la situación con la familia y la pacien-
te en el futuro inmediato?
CASO CLÍNICO 3
José L. D., nacido en 1918, consulta por astenia, malestar general y febrícula de
unos días de duración. La exploración es normal excepto una posible hepatomegalia
indolora a 2 traveses de dedo, y se encuentra subictericia conjuntival. Se realiza una
analítica que muestra una hematología normal con VSG de 83 mm, y una bioquími-
ca con urea 68 mg/dl, creatinina 1,8, ácido úrico 12, GGT 151, FA 316, bilirrubina
total 2,9, directa 0,8 e indirecta 2,1. Resto, incluido transaminasas, normales.
ANTECEDENTES
José es un hombre obeso, con 94 kg de peso y una estatura de 160 cm, que pre-
senta HTA esencial con cardiomegalia, signos de cruce en fondo de ojo e insuficien-
cia renal leve-moderada desde 1975, coxartrosis bilateral operado con artroplastia
total, después de muchos años de rechazar cirugía, de la cadera derecha en 1996 y de
la izquierda en 1997, quedando limitación de movilidad, cojera y dolor; se ayuda de
bastón para caminar, lo que hace con dificultad. Poliartrosis (manos, rodillas, colum-
na...). Desde hace muchos años presentó clínica de prostatismo compensado y fue
operado de adenoma de próstata en 1992, quedando posteriormente incontinencia
urinaria por lo que usa pañales de incontinencia. Desde hace años hay una bradicar-
dia sinusal y un bloqueo de primer grado en su ECG, habiéndose diagnosticado en
1997 enfermedad del seno (asintomático) y en 1998 comenzó con fibrilación auricu-
lar crónica. Presenta también insuficiencia mitral moderada, episodios de gota aguda
en mano y pie desde 1997, diverticulosis, hemorroides externas, ulcus duodenal diag-
nosticado hace muchos años, con un EGD en 1998 que mostraba «bulbo duodenal
deformado»; presenta ardor epigástrico frecuente y toma Omeprazol y antiácidos
casi continuamente.
El paciente hace visitas semestrales con el cardiólogo, y su tratamiento es
Amlodipino, Omeprazol, Doxazosina, Torasemida, Sintrom, Metamizol,
Paracetamol, ocasionalmente AINE y Pañales de incontinencia.
EXPERIENCIA DEL ENFERMO, LA FAMILIA Y EL CONTEXTO
José vive con su mujer, Ramona, y su hijo José María. Ramona, que nació en
1920, presenta una demencia post ACV desde hace unos años. Puede moverse y
caminar, estando capaz para realizar las tareas de cuidado personal, pero su demen-
cia la impide realizar tarea alguna: cuando quiere preparar la comida tira los alimen-
tos al retrete, confunde los ingredientes, confunde los horarios, come a diferentes
horas, confunde ocasionalmente los nombres de la familia... José María, de 58 años
padece una oligofrenia por parálisis cerebral en el parto y deformidades congénitas en
brazos y piernas. Usa una silla de ruedas automática desde hace 1 año, lo que le per-
mite una mayor movilidad. Es capaz de hablar, aunque es difícil entenderle. Ha sido
operado en dos ocasiones de la deformidad del pie, con malos resultados; usa un cal-
zado ortopédico; camina con dificultad. Desde hace 2 años presenta hipertrofia
prostática benigna y ha precisado sondaje vesical por retención urinaria. Se plantea
en la actualidad sondaje permanente o intervención quirúrgica por parte del urólogo.
José es quien lleva la casa: hace la compra y cocina, además de las tareas de cui-
dado de la higiene y vigilancia a su mujer y, en parte, a su hijo. Sin embargo, hay días
que José, por sus dolores de caderas, manos y pies, no puede hacer todas estas tareas.
La familia vive en un tercer piso sin ascensor. José es una persona jovial y abierta,
acostumbrado a relacionarse y hablar fácilmente con otras personas, aunque última-
mente está más aislado en el barrio. En el verano pasan temporadas en su pueblo
natal, donde ahora se encuentra mejor que en su piso, y tiene mayores contactos con
vecinos y amigos.
José y Ramona, además de su hijo José María, tienen otra hija, Dolores, de 48
años, casada y con dos hijos, que vive cerca de sus padres y hermano. Durante los
últimos años ha sido Dolores la que trae al médico a sus padres y, a veces, a José
María (aunque él puede moverse con su silla de ruedas, y a veces viene a consulta
solo), y ayuda en casa de sus padres.
El nivel socioeconómico de José, su familia y la de su hija es medio-bajo. La silla
que usa José María tuvieron que pagarla ellos con serias dificultades ya que no logra-
ron ayuda del INSALUD; ahora están tramitando otra de la Junta de Comunidades.
José nació en un pueblo de Toledo y trabajó finalmente antes de jubilarse, en un
kiosko.
José acostumbra a consultar «a su aire», sin cumplir sus citas programadas, y
alterna visitas con el médico o la enfermera para repetir fármacos o consultar dolen-
cias. Incumple con frecuencia su tratamiento, en ocasiones por errores, y no conser-

va los informes de las revisiones de los especialistas, con lo cual su asistencia suele
ser incómoda para el médico. Además, su problemática social es difícilmente abor-
dable.
La familia (José, Ramona, y José María) están siendo visitados en la misma con-
sulta desde 1985, y la relación es amistosa y cálida, aunque hay pequeñas desave-
nencias por el incumplimiento de citas y tratamientos.
Ramona acude ya muy raramente a la consulta (ha de llevarla José o Dolores),
realizándose visitas domiciliarias ocasionales.
PREGUNTAS
¿Qué diagnósticos diferenciales plantearías con la clínica de la última consulta
del paciente?
¿Con la clínica del paciente, cuál crees que debió ser la actitud del médico de
clasificarías?
¿Cuál es el aclaramiento de creatinina de José?
¿Cuál sería el listado de problemas del paciente y de la familia?
el tratamiento de José?
¿Qué tipo de información y cómo se lo darías al paciente y a su familia?
¿Cuál podría ser la estrategia para manejar la situación con la familia y el pacien-
CASO CLÍNICO 4
Vicente M. S., un varón que nació en 1917, presenta psicosis desde 1996 y ane-
mia desde 1997, que han empeorado en la actualidad.
ANTECEDENTES
Vicente tiene la enfermedad de Parkinson desde 1988, diagnosticada y tratada
desde esa fecha por el neurólogo. Además, hay poliartrosis, estreñimiento crónico,
urticaria crónica de etiología no filiada, cefalea tensional, y trastorno depresivo situa-
cional. Hasta 1996, el paciente realiza tratamiento con levodopa, clomipramina, sele-
gilina, lactitiol, dexclorfeniramina, metamizol y diclofenaco ocasionalmente, con una
clínica progresiva de rigidez y temblor, con dificultades crecientes de la marcha,
además de lumbalgia frecuente, mareos, acúfenos, debilidad de miembros inferiores.
Una analítica mostró hematología normal, bioquímica normal excepto urea de 55
mg/dl y colesterol 246; hormonas tiroideas normales. En enero de 1997, además de
estar «más torpe», la familia refiere que Vicente ve «personas pequeñas que circulan
por la casa quitando los zócalos de las paredes y desmontando las puertas; además,
gusanos y hormigas en las alfombras, que intenta espantar». La familia dice que no
les deja tranquilos ni de día ni de noche, con momentos de intranquilidad acentuada.
Se le prescribe Haloperidol. La clínica continúa; Vicente dice que «lo peor es que
esos hombrecillos y gusanos, etc., le hagan algo a él o a su mujer». La familia ha teni-
do que quitar las alfombras. Le ve el neurólogo, pero mantiene el mismo tratamien-
to. Vicente sufre una caída en mayo, con contusión en mano, pierna y costado, que
provoca dolor e inflamación durante meses; la contusión de la pierna evoluciona
hacia celulitis y en julio tiene que tomar cloxacilina y es curado por la enfermera. Su
mujer, Agustina, llora desolada en la consulta, pues las alucinaciones visuales son
continuas, de forma que Vicente grita, llora, canta o ríe en su lucha con los hombre-
cillos que cree que van a abusar sexualmente de su mujer. A veces, Vicente discute
con su mujer, pues la cree aliada con los hombrecillos. En agosto, se instaura incon-
tinencia urinaria y fecal. La hija dice que «no pueden cuidarle»; «toda la noche
levantándose». Se prescriben benzodiazepinas y pañales de incontinencia. En esa
situación, el médico de cabecera comienza con clozapina, observándose mejoría al
cabo de un mes. En octubre de 1997, visita nuevamente al neurólogo y éste retira clo-
zapina y explica a la familia que «sólo los psiquiatras pueden prescribir ese fármaco
que tiene graves riesgos para el organismo y necesita controles analíticos muy fre-
cuentes». El psiquiatra reinstaura clozapina y se comienzan controles hematologicos
semanales. El paciente no puede caminar hasta el Centro de Salud y las extracciones
sanguíneas se realizan a domicilio. Durante el primer mes, los cuatro primeros aná-
lisis son normales, pero a partir de ése aparece anemia normocítica. Comienza a
verle un geriatra; se hacen diversas pruebas para filiar la anemia, entre las que están
endoscopia, enema opaco, hemorragias ocultas en heces y analíticas con resultados
negativos, excepto un nivel bajo de vitamina B12. Se ha retirado clomipramina.
Comienza con omeprazol. Durante varios meses se realizan controles hematologicos
semanales y luego continúan mensuales, no apareciendo nunca alteraciones leucoci-
tarias, pero progresando lentamente la disminución de la hemoglobina. No existen
casi cambios clínicos, persistiendo alucinaciones, aunque está «más tranquilo», y ha
mejorado el control de esfínteres. En marzo de 1998, aparece, HTA que no se con-
trola con enalapril, y se añade hidroclotiazida.
EXPERIENCIA DEL PACIENTE, LA FAMILIA Y CONTEXTO
Vicente y su mujer viven solos. Tienen dos hijos: José, nacido en 1955, casado y
con dos hijos, que vive en otro barrio de la misma ciudad, y Encanuta, nacida en
1951, casada y con dos hijos, Juan Vicente y Mayte. Encanuta vive en un piso muy
cercano a sus padres, y éstos durante el día están en su casa. Por la noche, Encarnita
o Agustina están, de forma alternativa, con Vicente. Agustina, nacida en 1922, pre-
senta una cardiopatía coronaria con ángor, HTA, asma bronquial y poliartrosis. Tanto
el paciente como su mujer e hija refieren estar pasando desde años una experiencia
muy mala. Agustina y, sobre todo, Encarnita soportan una situación de estrés conti-
nuado desde años. Encarnita es quien le lleva a las consultas de los especialistas, lleva
los informes al médico de cabecera...; además, Agustina también necesita cuidados
médicos y visitas. A la familia se les ha hablado de la necesidad de organizarse o bus-
car ayuda para superar este estrés crónico por la clínica y los cuidados continuados
de Vicente; también se les ha hablado de la existencia de grupos de ayuda mutua, pero

hasta ahora parece que prefieren no contactar con esos grupos y mantener el cuidado
del paciente. Recientemente, Mayte ha presentado unos episodios de crisis epilépti-
cas y ha comenzado tratamiento. El marido de Encarnita, Juan, presenta una hepato-
patía crónica no filiada, rechazando su investigación. Encarnita ha consultado fre-
cuentemente por ansiedad y cefaleas; ahora tiene un brote de dermatitis seborreica en
cara que no se controla con las medidas habituales.
La familia es visitada en la misma consulta desde 1995 y existen buenas relacio-
nes. La impresión del médico cuando consultaban Vicente y Agustina (cuando él
podía desplazarse a la consulta), o últimamente cuando acuden Encarnita y Agustina,
es la de unas personas/familia agotada y angustiada. No creen que exista posibilidad
de mejoría, y no aciertan a tomar decisiones para evitar su sobrecarga de trabajo.
Además, al paso del tiempo la asistencia de Vicente se ha ido complicando: le visi-
tan neurólogo, geriatra y psiquiatra.
PREGUNTAS
clasificarías?
¿Cuál es el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y pronóstico de la enfermedad
de Parkinson y de la psicosis de este paciente?
¿Ves alguna relación entre la medicación del paciente y la aparición de la psicosis?
¿Qué controles precisa el empleo de clozapina?
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial de la anemia y su tratamiento?
el tratamiento de Vicente y su familia?
¿Qué tipo de información y cómo se la darías al paciente y a su familia?
¿Cuál podría ser la estrategia para manejar la situación con la familia y paciente
en el futuro inmediato?
¿Qué «líneas de fuerza» pueden encontrarse en la historia de este caso, que expli-
quen el presente y ayuden a pronosticar el futuro del paciente?
CASO CLÍNICO 5
Julián F. P. es un varón nacido en 1919, que ha presentado una retención urinaria
que no pudo resolverse con sonda de Foley ni semirrígida, y requirió talla vesical.
Una uretroscopia mostró esclerosis de celda prostática con un mínimo paso. Se rea-
lizó unas semanas después una resección transuretral.
ANTECEDENTES
El paciente tiene HTA con hipertrofia ventricular izquierda en tratamiento con cap-
topril y clortalidona desde 1992, presenta cojera desde la infancia, al parecer por trau-
matismo, poliartrosis importante, especialmente coxartrosis, en espera de interven-
ción, prostatectomía en 1984, hiperuricemia asintomática hasta 1988, que presentó un
episodio de gota. El paciente se encontraba aceptablemente hasta comienzos de 1998,
que empezó a tener dolores más intensos en caderas y dificultad de la marcha. En
agosto de 1988 presentó un dolor intenso en el primer dedo del pie derecho. Su hija
le llevó inmediatamente a un médico privado que hizo analítica comprobando un
aumento de ácido úrico, y diagnosticando gota aguda. Comenzó tratamiento con col-
chicina, alopurinol y meloxicam. El cuadro de dolor mejoró en una semana, pero unos
días después presentó una reacción urticariante generalizada que se achacó al alopuri-
nol, y se suspendió. Fue tratado con antihistamínicos. Unos días después, hizo la reten-
ción urinaria, y tras ser atendido en urgencias, fue remitido a casa con una talla vesi-
cal realizada con una sonda rígida. Aunque el urólogo indicó espasmolíticos, los días
siguientes presentó gran dolor, y se requirió una visita de urgencias para recolocar la
sonda rígida de la talla, que se había desplazado. El urólogo aconsejó un fármaco con
la asociación alopurinol y benzobromarona, que toleró sin urticaria.
EXPERIENCIA DEL PACIENTE, LA FAMILIA Y CONTEXTO
El paciente es viudo —su esposa con HTA, murió en 1992 por ACV—, vive con
su hija Gloria, de 49 años, casada, con dos hijos adolescentes. Gloria es también
hipertensa y presenta un síndrome ansioso depresivo, que catalogó como depresión
bipolar el psiquiatra, desde 1990. Gloria es una persona muy ansiosa, que está conti-
nuamente angustiada por las subidas y bajadas de su PA, acudiendo con frecuencia a
urgencias para tratamiento de «crisis de HTA». Ella ha llegado a conocer los trata-
mientos y con frecuencia propone lo que debería hacerse para bajar la PA (y si no se
hacen sus sugerencias, no suele descender la PA; aunque realmente no son verdade-
ras crisis hipertensivas, sino crisis de angustia con clínica incompleta). Gloria tiene
una hermana dos años mayor, casada y con dos hijos, y dos hermanos casados, con
dos hijos cada uno. Uno de los hermanos de Gloria presenta depresión; el otro her-
mano es farmacéutico y regenta una farmacia conocida de la ciudad.
Julián y su hija Gloria son atendidos en la misma consulta. Julián era un hombre
aparentemente jovial hasta los últimos incidentes con la retención urinaria y el
aumento de los dolores de coxartrosis y gota. Solía venir solo a la consulta, pero
Gloria preguntaba posteriormente al médico sobre las novedades respecto a su padre.
Gloria es una paciente «cargante» que repite numerosas veces las mismas preguntas
hasta que va «digiriendo» lentamente las contestaciones del médico. Su aspecto y
comunicación verbal indica un pesimismo angustioso sobre su persona, la familia y
los acontecimientos que les suceden. Durante el tiempo que transcurrió desde la
retención urinaria y la intervención de su padre (unas semanas), consultó numerosas
veces por problemas de su padre y de ella misma, en varias ocasiones de urgencias,
y a varios médicos por el mismo problema (urgencias, cabecera, urólogo...). Presentó
una de sus «crisis hipertensivas» en ese período. Gloria se apoya preferentemente en

su hermano farmacéutico, y son ambos los que deciden llevar y traer a su padre a los
médicos, pedir una ambulancia, etc. Este hermano, por su profesión, conoce a algu-
nos médicos y, por extensión, Gloria tiene una gran cultura farmacéutica y conoce de
nombre a muchos especialistas de la ciudad, diferenciando sus puntos fuertes y débi-
les.
PREGUNTAS
clasificarías?
¿Cuál es el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y pronóstico de la gota y coxar-
trosis de este paciente?
¿Ves alguna relación entre la medicación del paciente y la aparición de la urtica-
ria?
¿Qué comentarios pueden hacerse a su tratamiento de la HTA, gota y retención
urinaria?
el tratamiento de Julián y su familia?
¿Qué tipo de información y cómo darías al paciente y su familia?
¿Qué «líneas-fuerza» pueden encontrarse en la historia de este caso, que expli-
CASO CLÍNICO 6
Lorenza V. Z., nacida en 1921, acude sola a un control por su diabetes mellitus
tipo 2 (DM 2). Refiere epigastralgia persistente a pesar de tomar omeprazol. Su tra-
tamiento es glibenclamida 5 mg, 3 comp./día y acarbosa 100 mg, 3 comp./día. En la
consulta se mide glucemia basal, que es de 227 mg/dl. La presión arterial es 135/80
mmHg. Toma clortalidona 25 mg cada 48 horas. También hace un tratamiento cróni-
co con un antihistamínico por vértigos.
ANTECEDENTES
Lorenza presenta su diabetes mellitus 2 desde 1987 y siempre ha sido tratada con
glibenclamida; durante estos años se ha requerido ir progresivamente aumentando
dosis. Últimamente se añadió acarbosa, que también fue aumentándose hasta la dosis
actual. No se realiza autocontroles. Desde hace muchos años, Lorenza tiene una sor-
dera que ahora es muy severa; ha sido catalogada de hipoacusia neurosensorial y
lleva prótesis, pero no es capaz de oír muchas palabras de las conversaciones; pre-
senta episodios de vértigo recurrentes. Desde 1996, tiene HTA esencial sin afectación
orgánica aparente. Desde 1997, se queja de ardores epigástricos, y hace un par de
meses, un EGD fue informado como «moderado reflujo gastroesofágico». Desde
hace 3 meses tiene anorexia, peor control de su diabetes y clínica de depresión. Se ha
comenzado con fluoxetina, pero al cabo de 2 meses ha dejado de tomarlo sin mejoría
clara. Hace unos meses se consultó con el endocrinólogo, que aconsejó continuar con
el mismo tratamiento «dada la normalidad de la hemoglobina glucosilada (HbAlc)».
Una analítica reciente ha mostrado una hematología normal, una bioquímica normal
excepto glucemia 265, HbAlc 7,0%, colesterol 268 y orina con glucosuria. Hasta
ahora ha rechazado revisiones oftalmológicas por «no poder dejar solo a su marido».
Hace 6 meses falleció súbitamente su marido, que presentaba EPOC.
EXPERIENCIA DE LA PACIENTE, LA FAMILIA Y CONTEXTO
Lorenza vivía con su marido, Juan, hasta la muerte de éste, hace 6 meses. Juan
presentaba EPOC y psicosis: rechazaba salir de casa y realizarse estudios médicos;
refería que en su casa había agujeros donde podía caer y a veces había personas que
le buscaban. Mantenía las ventanas abiertas durante la noche para poder respirar y
escapar. Lorenza y Juan tuvieron dos hijos, Bernardo, casado y con dos hijos, que
vive en otra ciudad, y María Teresa, casada y con dos hijos. María Teresa vive cerca
de la casa de Lorenza. María Teresa trabaja por las mañanas y no puede acompañar
a su madre en sus múltiples visitas al médico. Desde la muerte de Juan, Lorenza ha
desarrollado un duelo patológico con astenia, anorexia y peor control de su diabetes,
además de clínica depresiva.
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA
Lorenza es una paciente difícil para el médico de cabecera que la atiende desde
hace 10 años. Las visitas son tormentosas, pues ella no oye la conversación ni entien-
de bien las notas escritas. Con mucha frecuencia, Lorenza le pide a alguna persona
joven de la sala de espera que entre con ella al médico para enterarse de lo que le
dicen. El médico supone que su dieta y medicación pueden ser erróneas, tanto por
vivir sola ahora como por no entender las instrucciones. A veces, el médico da notas
a Lorenza para su hija María Teresa pidiéndole que la acompañe; a veces viene con
ella, pero le explica al médico que, por su trabajo, no puede acompañarla por las
mañanas a la consulta; a veces viene con Lorenza su nieta mayor, Almudena, de 14
años, pero también tiene dificultades por sus estudios; el marido de María Teresa no
puede tampoco dejar su trabajo y nunca ha pasado por la consulta (le pertenece otro
médico de cabecera), y el hijo menor, Santiago, tiene sólo 9 años. Cuando María
Teresa acompaña a su madre, el médico cree percibir un cierto resentimiento de María
Teresa hacía él, «que la obliga a poner en riesgo su trabajo» y «no realiza la tarea que
debe realizar un médico sin complicar la vida a la familia». Parece que ésta le exigie-
ra al médico o al sistema sanitario que hicieran su trabajo sin inteferir o sobrecargar a
la familia. De todas formas, parece que María Teresa cuida y se preocupa con atención
de su madre, y se observa una relación adecuada madre-hija. El médico percibe siem-
pre cierta tensión en María Teresa, quizá agobiada de tener que hacer frente sola a los
problemas de su madre y a la previsión de mayores complicaciones futuras. El médi-

co nunca ha llegado a hablar respecto a la existencia de la Asociación de Diabéticos
como posible recurso, pues cree que no está al alcance de la paciente.
Lorenza parece tremendamente desvalida; es una persona pequeña y delgada que
se sienta en la silla más próxima que encuentra del médico (generalmente en la esqui-
na de la mesa, junto al médico), y se acerca aún más para intentar oír algo, de forma
que el médico y Lorenza llegan a estar sentados detrás de la mesa. A la llegada y sali-
da de la consulta da dos besos al médico sin que éste pueda evitarlo casi nunca. La
visita suele acabar sin concretar ni entender realmente la situación. Siempre tiene una
cara de pena y resignación bondadosa, que aumentó en los últimos meses. Rechaza
ponerse insulina, ya que «ella no podría y su hija tampoco». También se muestra reti-
cente cuando se le envía a otros médicos, ya que «no la entienden, ni les entiende»,
por percibir las dificultades de su familia para acompañarla, y ella no está ahora
capacitada para ir sola.
PREGUNTAS
clasificarías?
¿Qué comentarios pueden hacerse a su tratamiento de la DM2, HTA, depresión,
sordera y epigastralgia?
¿Cuál sería el listado de problemas de la paciente y de la familia?
¿Cuál sería el manejo correcto de la epigastralgia persistente?
el tratamiento de Lorenza y su familia?
¿Qué elementos del contexto y de las relaciones entre actores te parecen relevan-
tes para el tratamiento de Lorenza?
¿Podría existir alguna medida terapéutica que tenga que ver con contextos y rela-
ciones para el tratamiento de Lorenza y su familia?
¿Qué tipo de información y cómo se la darías al paciente y a su familia?
¿Qué «líneas-fuerza» pueden encontrarse en la historia de este caso, que expli-
Ejercicio 6. PREGUNTAS TEST

Una anciana con Alhzeimer es llevada a consulta programada por su hija. La
paciente, ayudada por su hija, refiere mareos y olvidos. «La cabeza es que me pier-
de.» El médico de familia entiende estos motivos prioritarios de consulta para el
paciente, pero también valora ciertas necesidades de la paciente y familia desde su

punto de vista profesional que, en este caso, son el hecho de que la paciente y la fami-
lia necesitan saber cómo actuar en una situación que va a ir evolucionando.
Esta forma de tratar de comprender las necesidades en un enfoque comunitario se
basa en:
1. Un buen médico de familia debe «sufrir» como si fueran suyos los problemas
de sus pacientes.
2. Es conveniente ocupar el máximo tiempo posible en la consulta explicando.
3. Las necesidades de un individuo no llegan a determinar objetivos en sus vidas.
4. El marco teórico de la medicina de familia contiene como una variable básica
la comprensión de los problemas, sus causas y consecuencias, a partir de las
descripciones de los diferentes actores en sus situaciones e interacciones.
5. Las necesidades que expresa un paciente son subjetivas, pero las determinadas
por el médico son objetivas.
RESPUESTA CORRECTA 4
Un posible marco teórico que contiene algunas variables de interés en medicina
de familia y comunitaria sería:
Los diversos actores (que pueden ser individuales o colectivos y ser descritos a
nivel físico, a nivel cognitivo-emocional y a nivel relacional o contextual) implicados
en cada situación / interacción con respecto a:
1. Problemas. Descripciones de actores /situaciones / interacciones; agru-
pamientos y relaciones entre actores / situaciones / interacciones; causas de
problemas; consecuencias de problemas.
2. Soluciones. Alternativas; recursos.
3. Decisiones. Selección de alternativas; planes de aplicación de esas seleccio-
nes; aplicación de las decisiones / nueva descripción de actores / situaciones
/ interacciones. Así, en el ejemplo hay visiones y necesidades de cada actor,
por ejemplo, la paciente, la familia y el profesional.
Rafael Ayala, un músico de 30 años, consultó por síntomas de depresión e infeli-

cidad que presentaba intermitentemente. En la entrevista dijo que intentaba resolver
sus sentimientos conflictivos con sus padres, especialmente con su madre. Rafael era
el hijo mediano; su hermano mayor era cirujano en un hospital de Barcelona y su her-
mana menor licenciada en antropología en una universidad de prestigio de la capital.
Su padre se vanagloriaba de haber sido un hombre que «se hizo a sí mismo», que no
pudo ir a la universidad, y dio un gran valor a la educación de sus hijos y a sus pro-
gresos profesionales. Su madre es la que ha llevado la casa y ha cuidado a los hijos y
la familia. Desde pequeño, a Rafael le ha parecido que su hermana recibía un trato
preferente y era la mimada de sus padres, y su hermano mayor era «el genio» de la
familia. De Rafael y su talento sólo se acordaban en navidades, cuando le pedían que
tocara algo en el viejo piano del salón de la casa familiar. Rafael describía a su padre
como «distante» y a su madre como «controladora de todo».
Rafael trabajaba como músico en una orquesta de la ciudad y disfrutaba con su

trabajo, sintiéndose valorado. Sin embargo, estaba preocupado de que su carácter,
siempre algo agrio o irascible, afectara la relación con sus colegas y amigos músicos,
las relaciones con las mujeres y con su familia. Aunque decía tener una vida social
activa, hubiera preferido haberse casado y tener una familia, es decir, una relación
estable. Pero no había podido logarlo. Sus relaciones con las mujeres parecían empe-
zar muy bien, pero gradualmente perdían fuerza. Lo que al principio le atraía, luego
era lo que más le disgustaba. Aunque se avergonzaba de contar todo esto, refería que
el hablarlo le parecía parte del tratamiento. Desde el punto de vista de un enfoque
contextualizado, sería correcto:
1. Explicar al paciente que sus relaciones interpersonales no están influenciadas
por el trato percibido de sus padres.
2. Es suficiente para el clínico mostrar su empatía sobre la situación de infelici-
dad del paciente de una forma que dé apoyo.
3. Estar alerta, ya que, aunque el paciente refiere el tema de sus relaciones fami-
liares, también está el riesgo de la posibilidad de evadirse de ellas.
4. Que el clínico esté atento a evitar que el paciente amplíe su visión.
5. El profesional no debería sugerir la importancia de conocer más sobre sus
padres como personas en su contexto.
RESPUESTA CORRECTA 3
Desde luego, se puede admitir que, al menos en parte, las relaciones interperso-
nales del paciente están influenciadas por el trato percibido de sus padres. El clíni-
co debe mostrar su empatía sobre la situación de infelicidad del paciente de una
forma que dé apoyo, pero esto no es todo lo que puede hacer desde un punto de vista
contextual. Aunque el paciente refiere el tema de sus relaciones familiares, también
está el riesgo de la posibilidad de evadirse de ellas. El clínico estará atento a facili-
tar que el paciente amplíe su visión —una visión panorámica— para poder lograr
beneficios potenciales. Así, el profesional puede sugerir la importancia de conocer
más sobre sus padres como personas, su vida infantil y crecimiento..., su contexto, su
historia... En el ejemplo de este caso, podría salir que Rafael no conocía mucho
sobre sus padres como personas, y especialmente sobre su madre. Sí comentó, sin
embargo, que «su madre tuvo 3 hermanos varones y 2 niñas; ella era la mayor; eran
6 en total. Su madre murió de cáncer cuando ella tenía 11 años, y tomó el papel de
la madre y tuvo que realizar grandes sacrificios, sintiéndose responsable de toda la
familia, y siendo forzada por las circunstancias a controlar todas las cosas desde esa
edad...». Desde aquí, puede surgir la necesidad de ampliar más esa visión, hablan-
do el propio paciente con los actores principales y completando su visión, o sugi-
riendo una entrevista con él y su madre, o una entrevista familiar... Esta visión
ampliada es parte del tratamiento contextual.
2
La intervención biopsicosocial
contextualizada en la comunidad.
Conceptos generales
OBJETIVOS
1. Conocer los conceptos de educación para la salud contextualizada en la comuni-
dad.
2. Describir los determinantes de la salud y la enfermedad.
3. Describir los factores que promueven salud.
4. Identificar el marco teórico de la medicina de familia y atención primaria contex-
tualizada en la comunidad.
5. Identificar las grandes estrategias de la intervención biopsicosocial o contextuali-
zada en MF y AP.
6. Describir las habilidades necesarias del profesional sociosanitario que realiza
intervenciones biopsicosociales contextualizadas en la comunidad.
Modelos educativos
(Véase también Capítulo 8.)

Los modelos educativos o de relación creadora de contexto social, se correspon-
den con los modelos de cambio social.
Desarrollo requiere participación. Participación y colaboración de personas en un

proceso de aprendizaje (de adultos) y de investigación.
LA INTERVENCIÓN BIOPSICOSOCIAL CONTEXTUALIZADA EN LA COMUNIDAD 41
Educación para la Salud (EpS)/Actividades

Comunitarias
Un proceso de comunicación interpersonal, dirigido a proporcionar la informa-
ción necesaria para un examen crítico de los problemas de la salud y a responsabili-
zar a los individuos y a los grupos sociales en las opciones que tienen efectos direc-
tos e indirectos sobre la salud física y psíquica de las personas y de la colectividad.
Es un proceso de aprendizaje pragmático: desde donde se está (desde el problema de
salud del paciente, situación familiar, laboral, social, ambiental).
La PS y la EpS se realizan según diferentes modelos teóricos que mantienen dife-

rentes perspectivas ideológicas. Así, la EpS puede verse desde el punto de vista del
modelo médico de cambio de estilos de vida, o desde el de capacitación (empower-
ment). Y la PS puede verse como cambios de políticas o de ambientes realizados de
«arriba-abajo», o de forma más negociada con orientación capacitadora.
Las tareas habituales de Promoción de Salud/Educación para la Salud (PS/EpS)
individual suelen fracasar, porque acostumbran a usar exclusivamente métodos infor-
mativos-persuasivos para cambiar los comportamientos del paciente, y porque igno-
ran los contextos, los actores relevantes y sus relaciones.
Sin embargo, conceptualmente hablando, la EpS siempre tiene —o debería
tener— una dimensión comunitaria, incluso cuando se trabaja con individuos o
pacientes: siempre los pacientes están en contextos (familias, grupos sociales,
barrios). Los individuos viven en ambientes (contextos) sociales y están inmersos en
redes sociales que suponen recursos, influjos, relaciones, conexiones, limitaciones,
apoyos... No existe realmente la actividad o educación «individual». Y si se queda en
el individuo aislado (lo que es irreal) se produce una descontextualización de la inter-
vención que favorece su fracaso.
Hay una continuidad entre los problemas de salud vistos en la sala de consulta o
en la visita domiciliaria y la organización comunitaria en relación a una gran canti-
dad de asuntos: educación, alimentación, empleo, comunicaciones y transportes... La
gente que vive en situaciones de desventaja social son, con mayor probabilidad,
fumadores, obesos, sedentarios, enfermos, y morirán prematuramente. Estas personas
también demandarán menos servicios sanitarios preventivos, tales como vacunacio-
nes, screenings y atención bucodental.
Dicho de otra forma: los problemas internos (individuales) y los problemas exter-
nos (grupales, comunitarios...) tienden a ser profundamente parecidos y a encontrar-
se en mutua relación.
La gente con pocos recursos económicos puede tener pocas posibilidades de ele-
gir dieta sana: muchos alimentos considerados sanos son caros, como el pan integral,
las frutas y vegetales frescos en ciertos países... Tiene que comprar lo que venden en
la tienda de la esquina porque no tiene coche, o los transportes públicos son inade-
cuados... Muchos alimentos baratos tienen grandes cantidades de sal y azúcar.
Las decisiones sobre dietas las toman los responsables de la oferta, no los consu-
midores que las demandan. Se dice que el individuo debe cambiar su comportamien-
to, pero no se dice nada sobre controlar las industrias alimentarias para que favorez-
can que las decisiones individuales sanas sean más fáciles.
Los individuos pueden tener dificultad para cambiar sus creencias y actitudes,
necesitan un aporte de auto-empowerment para llegar a formar grupos de presión que
fuercen cambios en la industria.
La accesibilidad al conocimiento y habilidades de autocuidado es un elemento
clave en AP. La accesibilidad verdadera no depende sólo de la disponibilidad del
médico de familia (MF)/enfermera u otros trabajadores sociosanitarios de AP, sino
también de la accesibilidad de las comunidades geográficas y relaciónales o sociales,
para que explícita o implícitamente, definan sus necesidades e identifiquen las formas
apropiadas de responder a ellas.
Podemos pensar en comunidades donde la organización social toma la responsa-
bilidad de hacer el screening de HTA, de cambios dietéticos, cuidados prenatales,
enfermedades de transmisión sexual... Dentro de esta comunidad aparece otra visión
del MF, la enfermera y los profesionales sociosanitarios de AP: las personas capaci-
tadas de la comunidad hacen autodiagnóstico y autotratamiento para un abanico de
problemas de salud. El MF/enfermera... actúan como consultantes del agente de AP

(la comunidad y el individuo). Para que el MF/enfermera logre verdadera accesibili-
dad, debe favorecer la «capacitación» de los individuos y comunidades.
Las ventajas naturales de la AP, respecto a la continuidad personal y accesibili-
dad, deberán combinarse con el desarrollo de recursos locales que favorezcan elec-
ciones sanas. Los individuos viven en contextos sociales y están inmersos en redes
sociales, que suponen recursos, influjos, limitaciones....
Un Centro de AP es el núcleo fundamental del sistema sanitario integral, y tiene
como elemento esencial la participación activa de base y de la comunidad en todas las
fases del proceso. El equipo de salud debe articular su trabajo en torno al conoci-
miento de la realidad y en relación con los problemas del territorio y comunidad
(ambiente de trabajo y de vida; grupos de riesgo; infancia; embarazadas; trabajado-
res; ancianos; marginados; modo de agruparse la población), en unión con los grupos
comunitarios. Debe recordar que trabaja con comunidades geográficas, pero también
comunidades de relaciones (relaciónales: familia, grupos, redes...).
«Centros de Vida Sana» frente a Centros de Salud

Existe cierto número de ejemplos de centros de salud holísticos que mantienen un
enfoque más amplio que el de la salud/enfermedad individual. Uno de los más citados
es el del centro de salud Peckham Pioneer, en el sur de Londres. En 1935 fue organiza-
do por sus miembros, y proporcionaba servicios tales como consultas prenatales, acti-
vidades deportivas y musicales, y asesoría legal, que entrecruzaban las fronteras tradi-
cionales entre servicios de salud, servicios sociales y servicios para el ocio.
Otros proyectos más recientes también se han basado en un enfoque holístico de
la salud y en la colaboración o participación con los pacientes. Por ejemplo, también
en Gran Bretaña, el Bromley by Bow Centre conectaba la salud, educación y arte con
el medio ambiente. Las actividades incluían un programa de educación comunitaria,
una cooperativa de alimentos, medicina alternativa y clases de ejercicios físicos. En
Bristol, el Knowle West Health Park tiene previsto incluir un centro familiar, un estu-
dio de danza, café, jardines comunitarios y pista de jogging.
Otros a citar serían el experimento sociomédico en la zona rural de África del Sur
(the Valley Trust), o los proyectos de AP publicados por Newell. Todos ellos unían al
sentido de comunidad la autorresponsabilidad y la participación de individuos y gru-
pos, utilizando la AP como el nexo de relación con la comunidad. Pero, ¿se han inte-
grado esas visiones en la moderna AP?
Aunque a los principios de la participación e intervención comunitaria, que esta-
ban en la agenda de los investigadores y profesionales de la salud desde los años
ochenta, se les ha cuestionado recientemente su valor al criticar los resultados de
algunos de los principales programas de promoción de salud, lo cierto es que las
intervenciones de EpS a nivel comunitario deben seguir siendo importantes en las
futuras iniciativas de promoción de la salud. La identificación de los problemas por
los propios habitantes, pacientes en sus contextos y relaciones sociales, sigue jugan-
do un importante papel para lograr la participación comunitaria en las intervenciones
sanitarias.
Determinantes de la salud y contextualización comunitaria

Desde el conocido Informe Lalonde, en el que se expone de una manera inequí-
voca los múltiples factores que actúan sobre la salud de las poblaciones, imbricán-
dose mutuamente la biología, el medio ambiente, los estilos de vida de la gente y el
desarrollo de los servicios y sistemas de salud, se abrieron nuevas formas de trabajar
sobre la salud.
Hay que destacar la importancia que el entorno físico y social tienen para la
salud, entornos que continúan siendo difíciles de encarar, sin saber en muchas oca-
siones cómo hacerlo. La violencia y las agresiones callejeras, los accidentes labora-
les o de tráfico, la contaminación atmosférica, el paro, la mala alimentación por falta
de recursos, la falta de vivienda o de condiciones higiénicas, las relaciones disfun-
cionales entre individuos, los factores psicosociales negativos..., son entornos desfa-
vorables para la salud, y exigen soluciones y planteamientos contundentes.
El fallo está en el hecho de que toda la carga se ha puesto sobre el individuo, res-
ponsabilizándole de su estilo de vida y elecciones personales; y si bien ese factor es im-
portante, no es el principal ni el único. El individuo puede modificar y mejorar sus hábi-
tos de vida, pero hasta un cierto punto, porque a menudo bien poco puede hacer frente
a determinados elementos ambientales que escapan totalmente al control individual.
Por tanto, es importante prestar mayor atención a los contextos, en lugar de enfa-
tizar el papel del individuo en el cambio de hábitos nocivos, responsabilizándole del
cuidado de su propia salud. La PS incluye EpS individual, contextualizada en la
comunidad (nivel micro) y cambios estructurales (nivel macro), como políticas de
salud pública y medio ambientes facilitadores de la salud.
Iniciativas o actividades en AP que van más allá del enfoque

individual sanitario-paciente
El trabajo del MF y profesionales sociosanitarios de AP incluye interacciones con
individuos-contexto (individuos en sus contextos geográficos y relaciónales).
El papel educador/promotor de salud del MF y profesionales de AP no está limitado

a las interacciones donde hay componentes obvios de EpS, sino que toda interac-
ción/relación médico/AP-paciente puede ser más o menos promotora de salud,
dependiendo de la forma en que se realiza el proceso y del grado de control y capa-
citación (empowerment) ofrecido al paciente, cliente o consumidor.
Las tareas relacionadas con las interacciones con individuos son fundamentales
en el MF/AP. Pero los MF/AP necesitan también entender claramente su papel res-
pecto a los niveles estructurales de la EpS y PS: el contexto amplio donde los indivi-
duos toman las decisiones sobre la salud.
Faltan modelos de práctica en EpS contextualizada en la comunidad/actividades

comunitarias, y eso va en contra de la formación en estas tareas de los residentes y
estudiantes y, por tanto, del propio desarrollo futuro de las actividades. La propia
forma habitual de medir o auditar el trabajo sanitario supone una limitación para el
desarrollo completo del profesional: hay un énfasis en el «número de pacientes vis-
tos» y en los «criterios biomédicos de calidad», que impide la acción humanista y
social.
Siguen siendo un aspecto importante de la atención sanitaria los esfuerzos tradi-

cionales de trabajo con individuos, pero al estar siempre los individuos en contextos
y mantener relaciones, el trabajo con familias, grupos y comunidades adquiere mayor
importancia en relación al impacto sobre la salud de las personas. Hay unas relacio-
nes recíprocas e interdependientes entre individuos, sus familias y los grupos, comu-
nidades y sociedades a las que pertenecen. La familia y el grupo pueden verse como
un sistema abierto, en el cual la materia, energía e información se intercambia con el
medio ambiente. Por lo tanto, el funcionamiento familiar y grupal está afectado por
la sociedad. De manera análoga, el funcionamiento individual está afectado por lo
que ocurre en la familia y grupo. Como en los grupos, los límites del sistema fami-
liar son más o menos permeables, abriéndose o cerrándose de forma selectiva según
las necesidades de la familia, y promoviendo la adaptación y diferenciación de varios
subsistemas familiares, como el subsistema de la esposa, del padre-hijo, de la fami-
lia extensa... El intercambio de energía es una característica importante de todos los
sistemas. Una familia con «energía positiva» es aquélla en la que ese intercambio de
energía contribuye a la adaptación familiar.
De una intervención psicoanalítica a otra psicosocial. De una intervención edu-

cativa dirigida al individuo a otra dirigida a contextos sociales más amplios.
«Miradas» sanitarias que no favorecen

la contextualización comunitaria
1. La mirada clínica: reduccionista, los cuerpos separados y aislados de su medio
ambiente. Comunidad = individuos potencialmente enfermos (Reduccionismo:
asume que el lenguaje de la física y de la química es suficiente para explicar un fenó-

meno biológico.)
2. La mirada de la policía sanitaria: vigilancia del cumplimiento de normas sani-
tarias, bajo amenaza de sanción. Población = potenciales infractores.
3. La mirada epidemiológica: maneja sólo variables biológicas, cuantitativas,
para analizar pero no actuar. Población = denominador de tasas.
4. La mirada de la pedagogía moralizante: informativa para evitar conductas
viciosas para la salud.
En el tradicional modelo occidental de asistencia sanitaria, la relación del perso-

nal de salud con el paciente es primero a través del diagnóstico y luego el tratamien-
to. En esta relación, el poder está casi totalmente en manos del profesional y el
paciente participa acatando el tratamiento prescrito por el médico/enfermera/trabaja-
dor social después del diagnóstico. No se pretende criticar al profesional, del que se
espera que tenga conocimientos sobre las enfermedades que puede usar en beneficio
del paciente, pero este modelo es «curativo», la función del paciente consiste en
aceptar por su propio bien.
La EpS participativa y contextualizada en la comunidad implica un modelo de
salud donde hay una relación terapéutica entre personal de salud y los individuos o
grupos comunitarios, en la cual exista un esfuerzo genuino para otorgar facultades a
los clientes.
Parece claro que no hay una vía de solución de los problemas sociales, desde las
prácticas de salud institucionales: el MF/enfermera... no puede crear empleo, mediar en
el rendimiento escolar de un niño, reordenar las relaciones de pareja, devolver a un
muerto la vida... Frente a esto, el MF/enfermera puede redefinir estos problemas como
materia médica y transformar su práctica (y sus programas) en capacitación social.
Los problemas externos (malas condiciones de la vivienda, soledad, desarraigo,
dificultades económicas, falta de zonas verdes...), no los vemos como problemas de
salud, sino como temas políticos. El estrés se diagnostica de colon irritable, cefalea
o lumbalgia. Las toxicomanías o la violencia sexual son enfermedades psiquiátricas.
Para curar el cólera o el SIDA o el paludismo se emplean ingentes recursos
económicos para fabricar una vacuna, cuando las medidas de prevención lo evitarían.
Así, frente al cólera, que es pandémico en Bangladesh y en Latinoamérica, la res-
puesta es desarrollar una vacuna cuando podría ser suprimido con medidas preventi-
vas de «salud pública». Frente al SIDA, la respuesta es también encontrar una vacu-
na (y en eso se invierte la mayor parte del dinero contra el SIDA), pero casi no se
menciona la educación y prevención, y cuando se hace es otra vez con el modelo
médico de cumplimiento del consejo médico no capacitador.
«Controlamos» la hipercolesterolemia, basándose en detectar y tratar farmacoló-
gicamente de por vida a millones de personas previamente sanas y que ahora son
enfermos dependientes del sistema sanitario...
La excesiva medicalización de los problemas de salud colectiva, a través de años,
ha logrado un incorrecto manejo en muchos temas de salud: por ejemplo, el proble-
ma de la simple deficiencia de sales yodadas en una comunidad (zonas endémicas),
al ser manejado desde el punto de vista médico, no es erradicado.
El mensaje de promoción de salud (Informe Lalonde. The Canadian Government

White Paper, 1974. A New Perspective on the Health of Canadians) es interpretado
de forma medicalizada, y el resultado es que la gente es responsable de su propia
salud («de hecho, pueden elegir»). El enfoque llega a ser individualizado y medica-
lista; por ejemplo, el énfasis en dieta sana se transforma en los programas y pautas de
control de la hipercolesterolemia, dando lugar a un brusco aumento de gente en tra-
tamiento médico farmacológico y motivación regular (véase también Capítulo 19).
Epidemiología de los determinantes de salud

A lo largo de la historia la idea de progreso se ha asociado a la eliminación de la
enfermedad, pero esto es un objetivo ilusorio (Mechanic). La prevalencia de enfer-
medad y calidad de vida reflejan factores ambientales, socioculturales y médicos, y
nuevos riesgos y problemas aparecen con el cambio de estructuras sociales, tecno-
logía, valores y también progreso médico.
A pesar de estas limitaciones generales, el progreso en la salud ha sido especta-
cular: la longevidad ha aumentado sustancialmente en el siglo XX en los países desa-
rrollados y en muchos subdesarrollados, en gran parte debido a la mejora en la pro-
ducción de alimentos, nutrición y circunstancias económicas. La mortalidad
específica por edad ha disminuido para la mayor parte de las causas, incluyendo la
enfermedad cardiovascular, reflejando un amplio abanico de factores asociados con
el nivel de vida, progreso médico y cambios de comportamiento. Los contribuyentes
precisos aún permanecen inciertos.
La evidencia epidemiológica sugiere que los grandes avances sanitarios en la
historia reciente se deben más a la intervención gubernamental en la salud pública,
vivienda y bienestar social, que a los descubrimientos médicos o tratamientos.
En contra del punto individualista de la EpS están informes como el Black Report
que muestran que la mala salud se asocia con bajo nivel socioeconómico o pobreza.
Por otra parte, hay otros datos que apoyan el origen social de las diferencias en salud,
de forma que, por ejemplo, los estilos de vida de los adolescentes están relacionados
con el grupo social al que la persona probablemente pertenecerá en la edad adulta.
Factores asociados con la salud y enfermedad

Respecto a la edad y sexo, las mujeres comunican más enfermedades, pero tienen
una mayor longevidad. En general, las enfermedades más prevalentes en las mujeres
son menos serias para la vida que las de los hombres, incluida la prevalencia de
enfermedad cardiovascular, que es menor en las mujeres, en la cual probablemente
hay una menor vulnerabilidad biológica que está relacionada con diferentes estilos de
vida. La edad se asocia con enfermedades degenerativas e incapacidades.
Cierto número de variables sociales, pobreza, nivel de escolarización, estado
civil, creencias/participación religiosa, bienestar psicológico, integración social y
comunitaria, nivel de empleo y condiciones de vida, que están interrelacionadas,
mantienen una relación causa-efecto que no está clara. Estas variables dependen fre-
cuentemente de otras subyacentes y dan origen a otras consecuentes que complican
el análisis. Así no hay ninguna razón de por qué las personas que son practicantes
religiosos viven más que los que no lo son, pero el hecho de ir a la iglesia probable-
mente se relaciona con comportamientos convencionales y estilos de vida más regu-
lares, e incluso con pautas de dieta y vida (mormones...); además, la participación
religiosa indica «compromiso», sentido de pertenencia, relaciones sociales..., lo que
muchos estudios muestran que es importante para hacer frente a los problemas y estar
sano.
La mala salud está asociada con las alteraciones involuntarias de la adaptación

de la gente con su ambiente, incluyendo eventos como paro, jubilación y cambios
involuntarios de trabajo.
El paro está desde luego relacionado con factores económicos y psicológicos.
Para la mayoría de la población, el trabajar proporciona un significado, y da lugar a
la participación y relación con otros.
Hay datos históricos abundantes que demuestran mayor enfermedad y mortalidad

tras cambios forzados: reasentamiento de población (de lo rural a lo urbano), de una
institución a otra (cambio de asilo de ancianos), tras la muerte de un cónyuge. Estos
períodos están caracterizados por altas tasas de mortalidad y enfermedad hasta que la
población se ajusta a sus nuevos ambientes. También la relación entre eventos de
cambio de vida con la incidencia de enfermedad. Aunque continúa el debate en cuá-

les son los tipos de eventos que más afectan a la salud y cuáles son los procesos cau-
sales involucrados, la literatura apoya la idea de que la discontinuidad de las condi-
ciones de vida (¿involuntarias?) aumenta la vulnerabilidad a la enfermedad.
Nos es más fácil medir la presión arterial o el nivel de colesterol que el aisla-
miento social, o el aislamiento emocional o espiritual; sin embargo, conocemos que
sus efectos sobre la salud y enfermedad pueden ser más poderosos en muchos senti-
dos que la dieta, el colesterol, la presión arterial e incluso el tabaco.
Factores asociados a la salud

A pesar de antecedentes históricos sobre el tema, como el libro «Consejos y medios
de un noble veneciano para vivir más de 100 años en completa salud (Leipzig, 1707),
se trata de un campo del que sólo recientemente comenzamos a conocer datos.
Los comportamientos tales como no fumar, consumir dietas con pocas grasas o
con alto contenido en fibras, son considerados frecuentemente como sanos.
¿Podemos entonces usar las medidas de estos comportamientos como indicadores de
salud positiva? No hay ninguna evidencia que muestre que estos comportamientos se
asocian con la salud positiva. Se llaman «comportamientos sanos» sólo porque se
asocian con una reducción del riesgo de enfermar. Estas medidas de comportamien-
tos deben ser vistas como derivadas del concepto de salud negativa y por tanto medi-
das de salud negativa.
Psicología positiva
Es la que estudia a seres humanos saludables y en plenitud de funciones, y no
sólo seres habitualmente enfermos. Las personas que se autorealizan, aquéllas que
LA INTERVENCIÓN BIOPSICOSOCIAL CONTEXTUALEADA EN LA COMUNIDAD 51
han llegado a un alto nivel de madurez, salud y desarrollo, pueden enseñarnos tantas
cosas...
Una forma de conocer los atributos psicológicos de las personas con salud posi-
tiva es estudiar las «experiencias-cumbre»: momentos o experiencias de felicidad,
de éxtasis, de rapto, originados quizás por el amor, por la audición de un fragmen-
to musical, por el impacto repentino de un libro o una pintura, o por algún momen-
to de intensa creatividad, la experiencia de la paternidad, la percepción amorosa de
su hijo por parte de la madre, la experiencia de la naturaleza, de la inmensidad, de
la mística, la comprensión intelectual o terapéutica, ciertas formas de hazañas atlé-
ticas, etc.
Estos valores, que están superpuestos entre sí (se entrecruzan y compenetran
mutuamente; son facetas distintas, pero no partes distintas), son:
— Totalidad (unidad, integración, interconexión, simplicidad, organización,
superación de la dicotomía).
— Perfección (plenitud, inmejorabilidad).
— Consumación (terminación, finalidad, «estar terminado», realización).
— Justicia (rectitud, orden, legitimidad, autenticidad).
— Vida (proceso, espontaneidad, autorregulación, funcionamiento pleno).
— Riqueza (diferenciación, complejidad, intrincación, diversidad).
— Simplicidad (honestidad, desnudez, esencialidad, estructura abstracta,
esquemática).
— Belleza (rectitud, forma, vida, simplicidad, totalidad, perfección, unicidad).
— Bondad (inmejorabilidad, rectitud, benevolencia, honestidad).
— Unicidad (individualidad, novedad).
— Carencia de esfuerzo (facilidad, ausencia de fatiga o dificultad, atractivo, fun-
cionamiento perfecto).
— Alegría (diversión, placer, gozo, viveza, humor, exuberancia).
— Verdad (desnudez, simplicidad, realidad, honestidad, pureza, esencialidad).
— Autosuficiencia (autonomía, independencia, carencia de necesidad de ser otro
que uno mismo, autodeterminación).
Entre las características susceptibles de ser descritas y cuantificadas objetivamen-
te de los seres humanos saludables, desde el punto de vista de la psicología positiva
(ser humano saludable es el plenamente desarrollado, autorrealizado, maduro, psi-
cológicamente saludable, capacitado...), están:
1. Una percepción más clara y eficiente de la realidad.
2. Mayor apertura a la experiencia.
3. Mayor integración, cohesión, unidad de la persona.
4. Mayor espontaneidad y expresividad; pleno funcionamiento, vitalidad.
5. Una identidad firme, autonomía.
6. Mayor objetividad, independencia.
7. Recuperación de la creatividad.
8. Capacidad de fusión de lo concreto y lo abstracto (la experiencia subjetiva, feno-
menológica, desnuda y concreta, y el conocimiento preciso, teórico, abstracto).
9. Estructura de carácter democrática.

10. Capacidad amorosa.
Etcétera.
Hay gran cantidad de datos/estudios sobre la enfermedad y sus procesos, pero no
sabemos casi nada sobre la salud. Sobre las personas que no enferman nunca y mue-
ren plácidamente mientras duermen a los 90 años, no sabemos qué comen, cómo son
sus familias, cuánto ejercicio hacen..., es decir, nada sobre ellos que pueda estar rela-
cionado con su buena salud. Estudios futuros similares a los que se realizaron para
identificar comportamientos asociados con enfermedad, podrían identificar compor-
tamientos asociados con salud positiva.
Salud positiva
Desde los clásicos trabajos del sociólogo francés Emile Durkheim, ha habido una
espectacular cantidad de estudios que han mostrado que los individuos apartados de
la red social del grupo, no sólo tienen mayor probabilidad de suicidio, sino de resul-
tados negativos de salud en general. Se ha demostrado que el apoyo social no sólo
protege contra la depresión y otras condiciones mórbidas, sino que promueve la lon-
gevidad. La integración en las redes sociales de asociaciones, no sólo proporciona un
compromiso social y personal, sino que proporciona unas rutinas establecidas de
promoción de salud y asistencia tangible cuando se necesita. La participación en el
grupo (asociación grupal) puede servir como base para una gratificación personal y
aumento de la autoestima.
¿Cómo y con qué mecanismos e intensidad los factores

socioculturales y las condiciones comunitarias
—relaciónales, geográficas— afectan a la salud?
¿Cuáles son las relaciones causales?
Las relaciones causales precisas no están bien entendidas y son motivo de deba-
te, pero de alguna forma estas condiciones socioculturales afectan a los procesos
biológicos básicos, incluyendo actividad cerebral, función endocrina y reacciones

inmunitarias que influencian la susceptibilidad a agentes patógenos externos
(por ejemplo, en relación al concepto de «síndrome general de adaptación», de
Seyle).
Las situaciones o factores socioculturales afectan a procesos biológicos bási-
cos (actividad cerebral, función endocrina, reacciones inmunitarias), dando lu-
gar a:
1. Susceptibilidad a la enfermedad.
2. Afectan a cómo percibimos nuestra vida y nuestros comportamientos (alcohol,
tabaco, violencia, dieta, prácticas preventivas).
3. Estas relaciones son autorreforzadas por la calidad del trabajo y relaciones
personales.
El empowerment (control/capacitación) se refiere a la habilidad de la gente para

lograr comprensión y control sobre las fuerzas personales, sociales, económicas y
políticas, y así poder actuar en la mejora de sus situaciones de vida. Incluye la mejo-
ra de autoestima, autoeficacia y otros comportamientos... Pero también:
— Fortalecimiento de redes comunitarias.
— Autodesarrollo.
— Concienciación y reflexión crítica sobre el origen de los problemas de sa-
lud.
La salud positiva no es necesariariamente sinónimo de adaptación al medio y
ausencia de síntomas, sino que puede incluir el enfrentamiento de contextos y la pre-
sencia de síntomas de enfermedad cuando éstos deben tenerse. Hay contextos y cir-
cunstancias en donde una persona profundamente humana —es decir, sana— siente
conflictos, sufrimiento, depresión, cólera, etc.
La salud positiva entendida como desarrollo, auto-realización, capacitación

(empowerment) puede definirse como la capacidad para realizar una interacción efec-
tiva con su medio ambiente (no «adaptación», sino «interacción efectiva»: ser capaz,
adecuado, eficiente y competente en relación al medio ambiente; realizar una labor
positiva, percibirlo bien, mantener buenas relaciones con el contexto, etc). La orien-
tación hacia el exterior —el contexto— es también una orientación hacia el interior
—lo psíquico— del individuo: están en mutua relación; son estructuras relacionadas;
tienen diferente «composición», pero su cristalización es la misma y cristalizan aso-
ciados (isomórficos).
La autorresponsabilidad del propio paciente en su recuperación podría relacio-
narse con aumento de la inmunidad. Los enfermos crónicos sufren pasivamente
medidas técnicas (frecuentemente inútiles o desagradables). El médico tiene en sus
manos (teóricamente) las claves de la curación. El enfermo no encuentra nada que le
permita mirar hacia el futuro con esperanza, sólo debe esperar pasivamente, sin par-
ticipar en su propio tratamiento. La participación del enfermo en el proceso de sanar
favorece el proceso de curación y el bienestar.
El modelo biomédico descontextualizado puede curar aparentemente «síntomas»,

pero produce enfermedad social al vaciar de contenido y de fuerza a la comunidad,
al depositar la confianza en el recurso, no el usuario.
La contextualización comunitaria «cura», pero exige perder poder del técnico
para confiar en el usuario-contexto. Estar por un enfoque contextualizado es partir de
la persona y no de la demanda, cuando comprendemos que la respuesta al problema
no está en responder a la demanda, sino en compartir el problema origen de dicha
demanda y juntos remontar la situación.
Pasar de un planteamiento que tiende a aislar el hecho patológico y los aspectos
médicos, a un planteamiento que enfatiza las interacciones generales entre los aspec-
tos biomédicos y todas las otras variables sociológicamente relevantes en un marco
de integración sistémica y de relaciones de intercambio.
El marco teórico del proceso de desarrollo de salud con-

textualizada en la comunidad en medicina de familia y
AP: Sinergia y Capacitación (véase también Capítulo 18)
El proceso de desarrollo de la contextualización en el MF es un proceso de «ras-
treo», de búsqueda del rastro o de la pista, que produce capacitación, energías com-
partidas. Es una forma sencilla y autoprogramada de pensar. El rastreador realiza,
paso a paso, unas cortas secuencias mentales. Este proceso produce una pequeña pero
importante activación mental: produce sinergia.
La reflexión que no produce sinergias es como las luces de los semáforos cuan-
do están estropeadas, de forma que aparece la luz verde, amarilla y roja a la vez. El
conductor que encuentra ese semáforo está ante un dilema que le paraliza.
Sinergismo
Los MF y profesionales de la salud conocen el significado de «sinergia» referido
a la medicina, para denotar la acción conjunta de dos fármacos, o de dos o más mús-
culos.
Aplicado en su sentido general, sinergia significa «trabajando juntos»; produ-
ciendo una nueva totalidad que es mayor que la suma de sus partes. Cuando la siner-
gia ocurre, el pensamiento es más rápido, más adecuado, más claro, más costo-efec-
tivo, tiene en cuenta más niveles y más posibilidades a la vez; las habilidades
dormidas se activan.
La sinergia implica el trabajo colaborador de las partes de un sistema complejo;
cada persona no es sólo un individuo, sino una parte de diferentes grupos y organi-
zaciones a las que pertenece, y de la sociedad como un todo.
Cuando ocurre el sinergismo, un individuo o grupo actúa de forma natural, no
sólo para conseguir sus propias metas, sino también para facilitar las metas de otros.
El punto clave de la sinergia es producir una totalidad mayor que la suma de las
partes. Algo nuevo emerge, algo que puede únicamente existir en un nivel complejo
de organización hecho posible por la sinergia. Por ejemplo, un coro musical es más
que los sonidos de sus miembros sumados. Las piezas de un rompecabezas, desper-
digadas al azar, son simplemente un conjunto de objetos materiales; cuando se colo-
can adecuadamente unas junto a otras, una nueva integralidad aparece, que no existía
hasta que se ha resuelto el rompecabezas. De forma similar, la sinergia entre indivi-
duos o grupos da lugar a un nuevo nivel, a una «superenergía» que permanecía ocul-
ta. Es como dar al interruptor de la luz.
La reflexión capacitadora
En MF y AP se producen procesos y resultados de la capacitación autónoma de
los individuos desde un tema de salud. Un tema de salud es un tipo definido de obje-
tivo social (salud) más o menos interrelacionado con otros objetivos, propuesto por
actores sociales determinados, y que para su consecución requiere interrelaciones

entre actores sociales específicos según métodos más o menos aceptados por los pri-
meros.
La capacitación autónoma (o simplemente capacitación) es un proceso por el que
se logran alcanzar los objetivos sociales, y un proceso por el que se logran renovar los
actores sociales que proponen los objetivos, los mismos objetivos sociales, sus inte-
rrelaciones y los procesos por los que éstos se alcanzan.
El proceso de la capacitación
— Aprender a: observar, interpretar, planificar, pensar, reflexionar, investigar,
resolver problemas, evaluar, crear, tomar decisiones, conseguir recursos...
— Aprender a: cooperar, negociar, tomar decisiones en grupo, comunicarse...
— Aprender con: significación, participación, creatividad, reflexión, autoestima,
autonomía...
— Aprender a: aprender, enseñar...
Proceso central de la capacitación

Se puede describir una secuencia básica del proceso de «rastreo» capacitador,
pero hay que tener en cuenta que la secuencia no es lineal, sino pragmática: puede
comenzarse desde cualquier punto, e ir hacia adelante o hacia atrás hasta completar
el proceso. Es un ciclo de reflexión-acción que favorece capacitación al promover
una «visión panorámica», una reflexión crítica, y producir sumas de energías (siner-
gias entre actores y contextos), (véase Capítulo, 16 y 18).
La secuencia básica del rastreo de las pistas de capacitación es:
— Observar. Recoger datos y describir. Considerar los significados para centrar
la atención respecto a algún campo de interés. Esto puede ser un problema que
desee resolver, una creencia, un potencial que le gustaría desarrollar, una per-
sona cuyo comportamiento desearía entender, un incidente que quiera exami-
nar, un comportamiento que desee cambiar, una idea que no comprende com-
pletamente, etc. Se buscan nuevos datos, nuevas ideas, nuevos puntos de vista.
— Interpretar. Aplicación deductiva de significados a los datos según marcos
teóricos previos y/o construcción inductiva de nuevos significados y marcos.
Interpretar es evaluar; significa pensar sobre esos datos. Pueden clarificarse o
cambiarse puntos de vista o datos por otros nuevos. Puede ser que se quiera
buscar nuevos datos en alguno de estos puntos. Se piensa sobre el valor de los
significados de los datos y se vislumbran diferentes líneas de acción, y se
toma en consideración el valor que puede tener para otros actores. A veces,
después de un período de evaluación, una línea de acción puede parecer cla-
ramente superior a otra. Otras veces, pueden parecer iguales. Y con frecuen-
cia se puede encontrar que varias líneas de acción están relacionadas entre
ellas de alguna manera. La evaluación puede ser muy extensa o muy breve.
— Crear. Hacer propuestas de renovación de actores y sus relaciones. Se formu-

lan dos o más líneas posibles de acción que implican a actores y a sus relacio-
nes.
— Decidir. Seleccionar propuestas de renovación según criterios previos o de
nueva creación. Decidir significa seleccionar alguna de estas líneas de acción.
— Aplicar decisiones. Llevar a cabo las decisiones seleccionadas. Aplicar deci-
siones es actuar, es decir, significa llevar a cabo la decisión.
«Rastrear» la capacitación es sencillo. De hecho, todo el mundo probablemente
lo ha hecho en un momento u otro. Pero se trata de hacerlo de una forma deliberada
y consciente. El «rastreo» organiza la mente para logar sinergias; conecta el inte-
rruptor del pensamiento. Este proceso de rastreo hace al pensamiento más rápido,
más claro y más adecuado. Las ideas aparecen más claramente, y se obtienen nuevas
visiones; se producen nuevas perspectivas de ver las cosas.
El proceso de «rastreo capacitador» se realiza de forma:

— Pragmática. Simultánea, oportunista, continuada, contextualizada.
— Creíble. Diversidad de tiempos, fuentes, observadores, métodos (cualicuanti-
tativos, observación, entrevista individual o grupal, documentos...).
Sujetos de los procesos de capacitación:

actores implicados
Distintos tipos de actores o protagonistas pueden estar implicados en el proceso
de capacitación: los principales, los de apoyo, otros... Estos actores tienen una serie
de características que se pueden describir como denominación, naturaleza interna y
naturaleza externa (contexto).
Importancia del desarrollo de habilidades en la toma

de decisiones complejas y resolución de problemas
El desarrollo de habilidades en la toma de decisiones permite participar en la
toma de decisiones, lo que, incluyendo el desarrollo de la autoeficacia y autoestima
y el reequilibrio del locus de control hacia el interior tanto individual como colecti-
vo, termina por producir competencia individual y colectiva, ser autónomo, ser capaz
de cambiar la realidad y desarrollar el propio potencial.
El proceso de atención a la salud y a la enfermedad

como un proceso de toma de decisiones complejas
Dado que el proceso de desarrollo de salud es un proceso comunicacional inten-
cional (planificado), con el objetivo de producir cambios tanto en el asesor como en
el asesorado, la esencia del proceso de asesoría en salud consiste básicamente en un
proceso de planificación/toma de decisiones complejas individuales y/o colectivas.
Marco teórico en relación a la toma de decisiones

complejas individuales/resolución individual
de problemas (en realidad esto no es posible,
salvo didácticamente) y colectivas
transformadoras de la realidad
Ante una percepción consciente (cognición, emoción...) podemos no sentir la

necesidad de tomar una decisión (proceso inconsciente) o sentir la necesidad de
tomar una decisión sobre esa percepción (problema de primer orden / decisión cons-
ciente de primer orden). Si sentimos esta necesidad, podríamos tomar deci-
siones en alguno o en varios de los siguientes sentidos (decisiones de segundo
orden):
APLAZAR HASTA SENTIR MAYOR NECESIDAD

Aplazar individualmente y de forma consciente el avance en la satisfacción de
esta necesidad.
AVANZAR DE UNA MANERA NO SISTEMÁTICA EN EL ANÁLISIS Y
RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA
Basándose en la experiencia, la intuición, el consejo de personas valoradas, el
ensayo y error...
DEFINIR EL PROBLEMA QUE HACE SENTIR UNA NECESIDAD

Definir más claramente la necesidad de tomar una decisión: definir (concretar) el
problema individualmente.
COMPRENDER EL PROBLEMA
Conocer más a fondo (investigar), según los datos disponibles, las variables rela-
cionadas o factores asociados con este problema (causas, efectos —incluyendo recur-
sos— y sus relaciones, incluyendo todo tipo de contextos, incluyendo los contrastes
con la teoría y con la práctica, en términos de situaciones o, mejor, en términos de
actores implicados y sus relaciones-acciones contextúales...): interpretación indivi-
dual del problema (análisis y/o síntesis mediante inducción y/o deducción creativas)
o, incluso, investigar más a fondo, recogiendo nuevos datos —orientados por la inter-
pretación previa— para poder interpretar mejor el problema: observar individual-
mente.
PROPONER SOLUCIONES
Proponer soluciones: alternativas creativas propuestas individualmente.
TOMAR/ SELECCIONAR NUEVAS DECISIONES

Elegir alternativa según ventajas e inconvenientes de las propuestas: nueva deci-
sión individual (decisión de tercer orden) en relación a: actuación sobre causas, efec-
tos, actores y relaciones; reaplazamiento; redefinición del problema; reinterpreta-
ción; nuevas observaciones; nuevas alternativas y sus aplicaciones...
APLICACIÓN DE DECISIONES
Aplicación de la decisión si la necesidad inicial y la nueva decisión y sus rela-
ciones generan suficiente motivación para la acción.
COLECTIVIZACIÓN DE LA COMPRENSIÓN Y SOLUCIONES DEL PRO-

BLEMA
Si en la decisión individual de segundo orden y su aplicación se manifestó la
necesidad de incluir a otros actores en alguna de sus fases (aplazamiento, análisis y
resolución no sistemática, determinación del problema, interpretación con sus obser-
vaciones aclaratorias complementarias si fueron precisas y alternativas al problema),
esas fases habrán de practicarse de forma conjunta con esos otros actores ( a través
de procesos comunicacionales y relaciónales: «alianzas», «enfrentamientos», «nego-
ciación», «capacitación», «liderazgo»...).
La construcción colectiva de decisiones como

competencia básica de las Actividades Comunitarias
del MF y otros profesionales sociosanitarios de AP
«Las decisiones cotidianas es bueno que se tomen con la cabeza, pero las real-
mente importantes hay que dejar que las tome el corazón» (Mahatma Gandi).
«Construcción» y no simplemente toma de decisiones, por cuanto adquiere
mucha importancia los procesos que facilitan la integración de información y puntos
de vista de distintas personas-actores y contextos, por lo que se «van construyendo las
decisiones» como un edificio, sin prisa, pero sin pausa.
«Colectiva» y no simplemente individual, por cuanto las decisiones finales son el
resultado de un nivel suficiente de acuerdo entre las partes —actores afectados, y así
reciben el soporte y corresponsabilización de los implicados.
«Decisiones» y no simplemente opiniones o recomendaciones, ya que implican
definir una dirección y comprometer recursos de actores y contextos.
Las decisiones que toma el MF y otros profesionales sociosanitarios de AP son
como los «icebergs», de los que solamente vemos la pequeña parte emergente —lo
que prescribimos, aconsejamos..., al paciente—, y nos queda escondida y misteriosa
la gran masa que sustenta al iceberg. La zona visible son nuestras actividades y resul-
tados visibles, concretos y medibles (los diagnósticos, los tratamientos, las recetas,
los volantes, las pruebas complementarias, los formularios rellenados...). Las zonas
sumergidas son las presiones internas, los sistemas de información, los intereses de
los distintos actores y contextos, los miedos y expectativas de los distintos actores
involucrados, los contextos de más o menos crisis personal, familiar, grupal..., los
contactos informales entre actores, etc. Hay, pues, que contextualizar todo el proce-
so decisorio para pretender tener algún éxito en el mismo; hay que lograr una «visión
panorámica» de todo el iceberg, y el profesional de AP toma el papel de facilitador
del trabajo de los actores relevantes en sus contextos.
Una de las principales aportaciones de la planificación estratégica (véase Ca-
pítulo 16) al trabajo del MF y los profesionales sociosanitarios de AP es la de «orde-
nar y secuencializar el pensamiento de toma de decisiones» en ellos mismos y en sus
pacientes. Aunque no existe un modelo único de este proceso, la experiencia demues-
tra que las secuencias del pensamiento y decisión siguen una pauta relativamente
estándar. «Cada maestrillo tiene su librillo», pero todos los librillos están inspirados
en unos pocos modelos mentales y, en definitiva se corresponden a lo que hemos lla-
mado «rastreo capacitador»:
— Observar.
— Interpretar.
— Crear.
— Decidir.
— Aplicar decisiones.
El seguimiento consciente y metódico del proceso facilita y enriquece el pensa-
miento colectivo. Es función del profesional facilitar este rastreo capacitador en la
entrevista con los pacientes. Solemos sobrevalorar la acción y reducimos todo lo

posible la planificación estratégica y búsqueda colectiva de acuerdos y, como conse-
cuencia, las dificultades, desacuerdos, resistencias, incumplimientos y fracasos
terapéuticos nos aparecen en el momento de la implementación. Damos poca impor-
tancia al proceso frente a los teóricos «resultados». Deberíamos dar más importancia
el contrastar y compartir ideas y opciones con los actores en sus contextos, hasta que
un consenso suficiente emergiera naturalmente. La «construcción paulatina de deci-
siones capacitadoras» mejora los resultados al hacer más participativo el proceso. El
tiempo «perdido» se recupera y multiplica al final. Además, la intervención es menos
costosa, al combinar y distribuir los recursos existentes en los diversos actores y con-
textos, y podemos aprender del proceso.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. ESTUDIO DE UN CASO: LA HISTORIA DE PEDRO
(UN BROTE DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA)
Lee individualmente el caso que se adjunta y reflexiona individualmente o discute
con tus compañeros/as las siguientes cuestiones.
«Pedro es uno de los 150 afectados por gastroenteritis aguda, al parecer debida a
intoxicación por salmonella en un restaurante de Zaragoza.
Más de 150 personas han resultado afectadas en Zaragoza, por una intoxicación
por Salmonella, desde el pasado sábado, al ingerir alimentos en mal estado. La causa
de la intoxicación se cree que es, según fuentes de los servicios sanitarios del
Gobierno autónomo, la salmonelosis detectada en la tartarela de pasteles con crema,
ensaladilla rusa con salsa rosa y en el pollo asado.
Los afectados eran invitados de banquetes celebrados —tres el pasado sábado y
cinco el domingo— en el restaurante Casa Tena. Se trataba de banquetes de boda y
primeras comuniones, por lo que, en algunos casos, resultaron afectadas familias
enteras, que fueron atendidas en el Hospital Clínico Universitario, la Residencia
Sanitaria Miguel Servet y el Hospital Provincial. Los intoxicados llegaron aquejados
de fiebre alta, deshidratación y diarreas.
Mario trabaja como cocinero en el restaurante Casa Tena. Habitualmente trabaja
en el turno de la tarde. Durante las épocas de banquetes le toca trabajar duro. Se cam-
bió de ropa, pero olvidó protegerse una pequeña herida que se ha hecho en el dedo.
Su trabajo es agobiante, y los platos preparados van quedando encima de las mesas
de la cocina. A veces, es indispensable dejar preparados platos los días previos, aun-
que el refrigerador no tiene, en estas fechas, capacidad para guardar todos los ali-
mentos preparados.
Aprovechando un momento de más tranquilidad, Mario va al servicio a orinar, se
fuma un cigarro y se incorpora rápidamente a la cocina. Para ser rápido, prescinde de
pinzas y otros utensilios, y utiliza directamente las manos.
En esa época de muchos banquetes, el transporte de los animales al matadero es
incesante y esto aumenta el estrés de los mismos, incrementando a menudo la excre-
ción fecal de salmonelas. Igualmente, por el ritmo de trabajo y las instalaciones defi-
cientes, en estas épocas aumentan las posibilidades de contaminación en muchas fases
durante la estancia en el matadero, descuartizamiento y preparación de carnes frescas.
Los huevos y pollos asados provenían de granjas que usaban piensos no siempre
libres de salmonella, y que, en ocasiones, no realizaban buenas prácticas de crianza,
protección de los alimentos y del agua de la posible contaminación, ni la eliminación
higiénica de todos los deshechos.
Debido al incremento de los costes que tenían que hacer frente y a la competen-
cia, las granjas no siempre podían proteger las zonas exteriores de la contaminación,
y ocasionalmente existen vertederos cerca de las granjas.
Los servicios sanitarios, a causa de la sobrecarga de trabajo y el poco personal, no
pudieron realizar las inspecciones exhaustivamente, ni comunicaron en los plazos
debidos los descubrimientos de aislamiento de salmonella en ciertos animales.
Las regulaciones legales relativas a los procedimientos en mataderos, transporte

de productos animales, fabricación de piensos para animales y métodos utilizados en
criaderos y restaurantes, no habían sido revisados recientemente por las autoridades,
pues esperaban homologar estas normas a las que publicara la Unión Europea.
Mario, como la mayoría del resto de cocineros, era contratado temporalmente en
estas fechas, y aún no había recibido educación sanitaria sobre manipulación de ali-
mentos. No creía que el permanecer los alimentos a la temperatura ambiente fuera
perjudicial. Sí sabía, en cambio, que las mayonesas deben usarse de bote, pero la
salsa rosa, la crema de pasteles y, sobre todo, el pollo, creía que eran diferentes.
¡¡Pues si que no habían preparado él y su madre pollos asados sin problemas!!
Los servicios sanitarios procedieron a clausurar la cocina del restaurante como
medida preventiva, al mismo tiempo que se abrió una investigación. Asimismo, se ha
realizado una encuesta entre las más de 600 personas que pudieron estar expuestas a
la intoxicación. Durante los dos días citados, en el restaurante se celebraron unos 18
banquetes. Ayer quedaban ingresados unos 35 de los afectados, que evolucionaban
favorablemente.»
1. ¿Cuál es la causa de la gastroenteritis de Pedro?
2. ¿Es una causa única?
3. ¿Pero por qué se produjo esa/s causa/s de la gastroenteritis de Pedro?
4. ¿Pero a qué se debe la/s causa/s de la/s causa/s de la gastroenteritis de Pedro?
3. ¿Puedes establecer la tríada epidemiológica de «agente-huésped-ambiente»
en la causa de la enfermedad de Pedro?
4. ¿Puedes encontrar bloques de determinantes de la enfermedad de Pedro?
¿Cuáles? ¿Qué factores pueden incluirse en esos bloques de determinantes?
5. ¿Tiene alguna aplicación práctica en tu trabajo el conocimiento de los deter-
minantes de la enfermedad?
Ejercicio 2. DE CÓMO MURIÓ MIGUEL CHOQUÉ: ESTUDIO

DE UN CASO.
(Ollé Goig JE. De cómo murió Miguel Choqué. Med Clin (Barc) 1995; 104: 100-
102.
1.a parte
Reflexiona y contesta las siguientes cuestiones (si puedes, discute el caso en un
grupo, con tus compañeras/os del grupo):
1. ¿Tiene la ciencia (medicina) y los técnicos (médicos) medios para hacer los
diagnósticos de las enfermedades pero no los medios para curarlas?
2. ¿La causa de la enfermedad es su etiología médica?
3. ¿La salud se relaciona prioritariamente con los estilos de vida (comporta-
mientos) de los individuos o con la organización social?
4. ¿Hay una historia natural de la enfermedad y un estilo de vida (comporta-
miento), independiente de cualquier sistema cultural de creencias y del con-
texto socio-económico?
5. ¿Las personas podemos elegir nuestros comportamientos libremente?
2.a parte
Lee individualmente el caso que se adjunta a continuación. Reflexiona indivi-
dualmente o discute con tus compañeras/os sobre las siguientes cuestiones:
«Ésta es la breve crónica de los últimos días del que en vida fue Miguel Choqué.
Cuando pienso en él, me pregunto si su muerte tuvo una causa natural, inevitable, o
si, por el contrario, hubiéramos podido actuar, en algún momento, de forma distinta
y hacer que Miguel Choqué siguiera, hoy, entre nosotros.
Los hechos tuvieron lugar no hace mucho en el hospital de una ciudad de los lla-
nos tropicales del oriente de un país andino. Nuestra ciudad ha experimentado un
rápido crecimiento demográfico en los últimos años, pues su pujante economía pro-
voca que a ella acudan todos aquéllos que, por un motivo u otro, quedaron sin tra-
bajo.
Al pasar la visita de la mañana en la sala de neumología que está a mi cargo, la
enfermera me informa que un nuevo paciente fue internado la noche anterior. En la
cama 9 se encuentra un hombre que, obviamente, está gravemente enfermo. De unos
60 años y de fuerte constitución, su cuerpo es testigo de la vida dura que ha llevado
y de los pocos placeres que ésta le ha proporcionado. La radiografía confirma lo que
un somero examen físico me había indicado: un derrame pleural opacifica casi com-
pletamente el hemitórax derecho. Obtener una historia clínica es tarea imposible por-
que el enfermo sólo habla quechua.
— No se esfuerce que esos no hablan castellano —me comenta el médico que me
acompaña.
— Llevan 500 años de retraso —añade en tono despreciativo.
Mientras continuamos la visita, voy pensando que en este país, donde los dos ter-
cios de la población hablan exclusivamente lenguas indígenas (quechua, aymara,
guaraní y otras), en la escuela de mi hijo —que se autodenomina bilingüe— cada día
los alumnos deben recibir al profesor con un Good morning, Sir.
Más tarde, con la ayuda de una auxiliar, el enfermo nos explica que mora en una
población cercana desde hace unos pocos años. Marchó del «chaco» que cultivaba
cuando las tierras tribales fueron tomadas por una compañía maderera, y desde enton-
ces vive solo y se sustenta haciendo trabajos agrícolas, por los que cobra 1.70 $ por
jornal (menos 0.70 $ que debe pagar por el alojamiento). Su esposa murió y sus hijos
están desperdigados por todo el país, sin dirección fija, persiguiendo las pocas opor-
tunidades que se presentan de encontrar un empleo remunerado.
Intento explicarle, lo mejor que puedo, que tiene líquido en el pecho y que tendré
que pincharle para extraérselo. No puedo determinar si me mira asombrado o lleno de
pavor; las palabras no le sobran, y no sé si atribuir su silencio a la falta de entendi-
miento o al miedo por encontrarse en un entorno totalmente extraño y ante mi pre-
sencia amenazadora. De todas formas, no hay tiempo que perder y ante su falta de
oposición practico una toracocentesis. El proceso es lento y, al cabo de un rato, debo
interrumpir la extracción debido a la creciente incomodidad del enfermo, que está tan
débil que debe ser aguantado por 2 enfermeras. A mis pies, más de 2 litros de pus
espeso y sanguinolento llenan una vasija. Sus características me inquietan, porque me
hacen pensar que se trata de una infección por Klebsiella.
En este punto, debo aclarar que éste es un país con los segundos peores indica-
dores económicos y sanitarios del continente, pero que ello constituye un mero
detalle estadístico para aquél que tenga los medios para satisfacer sus deseos o nece-
sidades: en nuestra ciudad hay de todo. Y así, el hospital está dotado de un aparato de
tomografía computarizada y de un servicio de cuidados intensivos con los últimos
adelantos técnicos para los enfermos que puedan pagar su uso, y también de una far-
macia repleta con los antibióticos; sin embargo, como el Estado sólo provee los suel-
dos del personal y una ínfima pensión alimentaria para los internados, todos los aná-
lisis, intervenciones y medicamentos deben ser financiados por el propio enfermo. El
resultado de este estado de cosas es que, a menudo, la cumplimentación de las recetas
no es más que un acto ritual y superfluo, ya que muchos enfermos se quedan sin los
remedios prescritos porque, sencillamente, no tienen el dinero para comprarlos. He
visto, entre otros, a un hombre con tétanos convulsionando periódicamente sin recibir
calmantes, a un joven con una blastomicosis que le impedía la deglución, morir des-
hidratado por falta de suero, a un niño con meningitis al que se le dejó de administrar
antibióticos y a un tuberculoso con un abdomen agudo por una perforación intestinal
esperar dos días mientras la familia se afanaba buscando con qué comprar la aneste-
sia..., ¡y todo por falta de pago! Ésta es la realidad en la que nos debatimos.
Por todo ello, si se confirman mis impresiones, sé que el camino que nos espera
no será fácil. Habrá que colocar un tubo de drenaje (¿quién lo adquirirá?) en el tórax
del enfermo y conseguir los antibióticos adecuados y en cantidad suficiente. La pri-
mera parte parece la más sencilla, y llamo al servicio de cirugía para que efectúe la
intervención.
—¿Cómo? ¿No sabe usted que los médicos están hoy en paro? —me contesta una
voz.
Ante mi sorpresa, mi enfermera confirma que, a pesar de mi ignorancia, está
declarada una huelga de médicos y comenta que este tipo de paros laborales son fre-
cuentes cuando llega carnaval.
—Así tienen más vacaciones —añade.
Al día siguiente, como no estoy dispuesto a esperar el fin de la huelga y, mucho
menos, el inicio y terminación de las fiestas carnavales —que sumen a toda la ciudad
en el desinterés más absoluto para todo lo que no sea ostentación, vanidad e infatua-
mento— para drenar a nuestro enfermo, repito la operación efectuada el día anterior
y extraigo 2 litros más de pus espeso y rosado. Después de realizar este proceso otras
dos veces y reconociendo la inutilidad de mis llamadas solicitando ayuda a los ciru-
janos ausentes, decido colocar el tubo de drenaje yo mismo. Cuando trabajaba en
Haití, había presenciado esta intervención varias veces, y después de repasar mi texto
de cirugía básica, la llevo a cabo sin gran dificultad; en total, he debido obtener más
de 7 litros de pus.
Una vez instalado el enfermo, más o menos confortablemente, de nuevo en su
cama, no puedo evitar determinadas reflexiones. El quehacer —o no hacer— de mis
colegas me mantiene en un estado de asombro e inquietud ininterrumpido. La pobre-
za e ignorancia de la mayoría de nuestros enfermos, su pertenencia a una raza «no
blanca», la falta de medios que padecemos y el enorme poder que disfrutan los facul-
tativos provocan un comportamiento por su parte que, si no tuviera que sufrirlo dia-
riamente, me parecería poco menos que irreal. Tanto las equivocaciones más dramá-
ticas como —¿por qué no decirlo?— las bellaquerías más descaradas, quedan siem-
pre impunes al no haber control alguno ni una supervisión sistemática: las historias
de los enfermos no son revisadas, las discusiones clínicas no existen y tampoco se
efectúan autopsias (¿quién las pagaría?). La rara vez que se detecta un error o sale a
la luz un defecto en el curso de una hospitalización son atribuidos fácilmente a la
necesidad y negligencia de nuestros pacientes o a su escaso poder adquisitivo que
imposibilita su tratamiento adecuado. Nuestra práctica diaria demuestra —una vez
más— que, también entre los galenos, es difícil seguir el camino correcto cuando en
el horizonte no se vislumbra la amenaza punitiva.
Al cuarto día, el laboratorio confirma mi impresión clínica: se trata de un empie-
ma por Klebsiella pneumoniae. Ahora debo conseguir una cefalosporina. En la far-
macia del hospital, como dije, hay todo tipo de antibióticos, pero un gramo de la cefa-
losporina menos cara cuesta 4 $ y ni tan sólo me quieren dar crédito para poder
administrar la dosis del primer día. Me informo acerca de los laboratorios que las dis-
tribuyen. Todos se brindan, muy amablemente, a proporcionarme 1 ó 2 g, pero al
explicarles que esto es totalmente insuficiente, obtengo siempre la misma respuesta:
—Lo que usted nos pide vale mucho dinero.
—Es que si no lo valiera, no se lo pediría.
—Lo sentimos mucho, pero no podemos complacerle. Estamos a su disposición
para cualquier otra cosa que pueda necesitar...
Un amigo me comunica que hay una empresa que atiende los pedidos que están
firmados «oficialmente» por dos médicos. Después de obtener las recetas correspon-
dientes, firmadas y selladas, a ella me dirijo. Me comunican que, desafortunadamen-
te, el gerente ha marchado al extranjero a celebrar el carnaval y que en su ausencia
les es imposible atenderme. Salvo el gramo habitual no pueden darme más y tampo-
co tienen muestras..., pero, dado lo excepcional del caso, me podrían hacer un des-
cuento si compro por valor de 100 $ o más. Pago y marcho con las dosis suficientes
para unos pocos días, a la espera de la vuelta del gerente. El pus drenado ha tomado
un olor hediondo y, paulatinamente, los demás enfermos han ido alejando sus camas
hacia el extremo opuesto de la sala, hasta quedarse la cama 9 aislada en un rincón.
Alguien ha colocado un biombo a su alrededor, lo que permite a todos no verle e
ignorarle casi por completo. Los días pasan, la cefalosporina se acaba y nuestro anhe-
lado gerente aún sigue de viaje. ¡Qué fácil es olvidarse de alguien que no habla, que
no exige nada, que no protesta y que además huele terriblemente mal! Cuando inten-
to conversar con él, su única respuesta es que quiere que le saque «la manguera», el
tubo de drenaje le duele, le molesta y le impide el movimiento. El enfermo está per-
diendo peso a ojos vista y las dosis del antibiótico que está recibiendo son muy infe-
riores a las necesarias.
Mas la algarabía carnavalera está ya acabando, y a los pocos días me informan
que nuestro anhelado gerente ha vuelto a su trabajo. Sin demora, me persono en su
despacho, donde me recibe amablemente. Expongo, una vez más, mi problema y por
qué necesito su ayuda. Después de darme el precio de mi pedido (varios cientos de
dólares) vuelvo al hospital rumiando lo que debo hacer. ¿Vale la pena insertar de
nuevo el tubo de drenaje si no dispongo de antibióticos?, ¿insertarlo a pesar de que

el enfermo no lo quiere?, ¿comprar los antibióticos y gastar todo ese dinero en un solo
enfermo?, ¿en un enfermo «difícil» que no quiere seguir el tratamiento prescrito?, ¿en
un enfermo de edad avanzada y sin familiares? No tendré que dar explicaciones sobre
mi modo de actuar, y sé que nadie me las pedirá jamás. ¡Qué fácil sería dejar de
luchar y olvidarme de Miguel Choqué, siempre callado y echado en su cama, aparta-
do de las miradas de todos, escondido discretamente detrás del biombo!
De vuelta a la sala, y a los pocos minutos de iniciar la visita, sin que estas refle-
xiones me abandonen, alguien me llama:
—Doctor, ¿vio a Choqué? —me pregunta el hermano Abelardo, religioso adscri-
to a nuestro servicio.
Explico que hace poco que empecé y que aún no he llegado a su cama.
—Venga, venga, que le voy a enseñar algo.
Me toma del brazo y me lleva al pequeño huerto semiabandonado que se encuen-
tra detrás de la sala. No veo más que el árbol de paltas (una mañana, encontramos a
un enfermo colgando de una de sus ramas, pero esto es otra historia) y las papayas de
siempre, hasta que llego a unas matas de flores. Allí, tumbado en el suelo, a pleno sol,
descubro a nuestro enfermo que yace entre las margaritas con los ojos cerrados y con
una expresión de dicha que no había visto nunca en su rostro.
—Déjelo hermano, que parece estar feliz y encontrarse a gusto.
Continúo la visita y voy pensando que el enfermo nos está indicando algo y que
no seguiré una lucha que me parece ahora inútil y cruel. No intentaré otra vez con-
vencerle para que se deje insertar el drenaje de nuevo y no voy a mendigar más, de
laboratorio en laboratorio, unos gramos de antibiótico.
Ha transcurrido una semana. El paciente come cada día menos y es obvio que su
fin se acerca, pero no se le oye nunca proferir una queja; de hecho, nunca pide nada.
Y yo, mientras lo veo desaparecer lentamente, me pregunto a diario: ¿de qué está
muriendo Miguel Choqué?
¿De un empiema por Klebsiellal, ¿por falta de drenaje y por no recibir antibióti-
cos?, ¿por su negligencia en buscar cuidados médicos demasiado tarde?, ¿por su
penuria económica, que le impide comprar los remedios necesarios?
¿Está muñéndose por ser indio en un lugar donde los indígenas sobran y no sir-
ven más que como adorno turístico?, ¿por pertenecer a un pueblo y a una cultura sin
utilidad económica en una sociedad mercantilizada?, ¿por haber perdido a los suyos,
sus tierras?, ¿por la autosuficiencia de la que fue privado?, ¿por su dependencia de
una ciencia y de unos técnicos que pueden hacer el diagnóstico de su enfermedad
pero que le niegan los medios para curarla?
¿Está muriéndose por vivir en un país subdesarrollado?, ¿sabía él, hace 40 años,
que era ciudadano de un país subdesarrollado?, ¿era más pobre entonces?, ¿experi-
mentó algún progreso desde que iniciamos esta furiosa carrera hacia el crecimiento?,
¿sus hijos obtendrán algún beneficio cuando el país alcance las cotas de «país desa-
rrollado»?, ¿sus vidas experimentarán alguna mejora?, ¿serán más felices que su
padre?
Preguntas que me sigo todavía haciendo, cuando una mañana la enfermera me
anuncia que el enfermo de la cama 9 falleció la noche anterior.
¡Descansa en paz Miguel Choqué!... entre las margaritas.»

1. ¿De qué se está muriendo Miguel Choqué?, ¿de un empiema por Klebsiella?,
¿por la falta de drenaje y no recibir antibióticos?, ¿por su negligencia en bus-
car cuidados médicos demasiado tarde?, ¿por ser pobre?, ¿por ser indio?,
¿por haber perdido a los suyos y a sus tierras?, ¿por pertenecer a una cultu-
ra sin utilidad económica?
2. ¿Cuáles son los determinantes de la salud/enfermedad?
3. ¿Están igual de sanos/enfermos los pobres que los ricos, los gitanos que los
payos, los emigrantes polacos y los marroquíes en España que los españoles?
¿Fuman, beben, hacen deporte...en igual proporción?
4. ¿Hay algún mensaje útil para tu trabajo en este caso?
Ejercicio 3. LA SRA. K
1.a parte
Reflexiona individualmente o discute con tus compañeras/os las siguientes cues-
tiones:
1. ¿Por qué la gente/pacientes no aumentan su salud: porque las medidas pre-
ventivas no producen grandes mejoras, porque hay dificultades de acceso a los
servicios sanitarios (que te atiendan y traten bien...), o por falta de conoci-
miento sobre la prevención de la enfermedad?
2. ¿Quién controla las probabilidades de estar sano/enfermo? ¿El individuo?, ¿la
comunidad?, ¿el médico?, ¿nadie?
3. ¿Tienes la experiencia de pacientes que parece que se muestran conformes con
el tratamiento o el consejo y que después lo abandonan? (por ejemplo, enfer-
mos de cáncer de pulmón que siguen fumando u obesos que siguen comien-
do). Si es así, ¿a qué crees que se debe?
4. Si el paciente que acude a tu consulta, no quiere hacer el tratamiento, ¿a qué
viene?
5. ¿Crees que los pacientes/clientes saben lo que quieren? ¿Por qué?
2.a parte
Lee individualmente el caso que se adjunta a continuación. Reflexiona indi-
vidualmente o discute con tus compañeras/os del grupo las siguientes cuestio-
nes:
«La señora K está en su mediana edad. Jamás estuvo enferma y, salvo las perió-
dicas visitas a su ginecólogo, nunca ha tenido que recurrir a depender de un medica-
mento. La señora K es una mujer con una vida sexual muy satisfactoria y, en post-
menopausia, durante una de esas visitas a su ginecólogo éste le prescribe estrógenos
para combatir su déficit hormonal, «para una mejor lubricación vaginal, para preve-
nir un infarto, la osteoporosis, para no envejecer, etc.». Los comprimidos prescritos
no tardaron en provocarle flujo vaginal. Le comentó esto a una amiga médica duran-
te una fiesta y ésta le dijo: «¡ Ah, no!, tienes que hacerte unos estudios para saber cuál
es la dosificación que precisas». En el análisis de sangre indicado aparece una ligera
hipercolesterolemia y la medican con bezafibrato y le indican un severo régimen ali-

menticio donde le prohíben las galletas, los bollos, las grasas y la crema, las frituras,
los embutidos, los fiambres, las empanadas, la repostería comprada, la yema de
huevo, la cerveza, etc. La señora K, que siempre ha comido de todo, en su casa, en
los restaurantes y en cualquier país del mundo, aun en los más exóticos sin experi-
mentar jamás la más mínima molestia gastrointestinal, se siente desconcertada ante
la limitación impuesta. Le cambian los comprimidos de estrógeno por el parche
cutáneo y comienza otro problema: «que dónde se lo pone, porque es verano y con
la malla se le ve, que se despega, que se le sale». Poco después se le aconseja una
densintometría para medir su nivel de osteoporosis y como resultado la medican con
lactato de calcio y aminopropiliden para fijarlo. La señora K se sienta a la mesa y,
mientras su marido come fiambres y milanesas con patatas fritas, a ella le sirven pes-
cado con ensalada y una bandejita de pastillas de diversas formas y colores.
Comienza a sentirse «una viejecita enferma». Poco después le cambian los compri-
midos de calcio por calcitonina aspirativa por vía nasal —5.000 ptas. la caja para
siete días— y esto le provoca intolerancia, congestión y resfriados. Cuando un día
descubre que sin causa aparente le aparecen hematomas cutáneos de repetición,
llama a su ginecólogo y éste le dice que consulte a un clínico porque puede deberse
a una insuficiencia hepática por los estrógenos. La señora K resuelve que ya se ha
colmado la medida y abandona todo, médicos y medicación, y decide volver a su
vida anterior.
1. ¿Qué problemas se encontró la señora K?
2. ¿Qué cosas crees que importaban a la señora K? ¿Qué importancia tenía
entre ellas «la salud»?
3. ¿Te parece adecuada la decisión final de la señora K? ¿Por qué?
4. ¿Crees que has tenido pacientes similares a la señora K? Si es así, ¿qué acti-
tud tomaste? ¿Por qué?
5. ¿Qué hubieras hecho tú si te ocurriera una situación como la de la señora K?
¿Por qué?

Atiendes en la consulta a Bonifacio, un paciente de 51 años al que has visto bas-
tantes veces desde hace unos años, y que te parece «propenso a la depresión y al
pesimismo». Él mismo se califica reiteradamente de víctima de la fatalidad. Ha pre-
sentado varios eventos biológicos de mala salud, incluida hipertensión arterial y una
depresión. Ahora, acude con su mujer, y expresa, nuevamente, un malestar indefi-
nido que no reúne en la actualidad criterios de trastorno psiquiátrico ni encuentras
datos de enfermedad orgánica nueva. La entrevista claramente muestra a una per-
sona infeliz. El paciente siempre señala un cierto problema laboral, relacionado con
su imposibilidad de toma de decisiones en su puesto de trabajador por cuenta ajena.
Dice que el hecho de no ser tenido en cuenta ni poder participar en la marcha del
trabajo, y percibir que no habrá cambios positivos en este sentido, le hace sentir-
se no sólo infeliz, sino incapaz de funcionar personal y laboralmente de forma efi-
caz.
El médico de familia que trabaja con un enfoque comunitario, tendrá en cuenta

que el sentimiento de control directo de la propia vida y de participación en la mar-
cha de la comunidad:
1. No desempeña ningún papel en el contexto laboral de un paciente.
2. Tiene que ver con la estructura de la personalidad humana y resulta determi-
nado por la relación entre el ello, yo y super-yo.
3. Evita eventos adversos de mala salud.
4. Tiene que ver con la estructura de la personalidad humana y ya no cambia des-
pués de la pubertad.
5. Resulta determinado exclusivamente por factores económicos.
RESPUESTA CORRECTA: 3.
Hay una gran acumulación de datos que muestran la importancia de participar
o tener un sentido en la vida que evitan eventos adversos de mala salud. Algunos
estudios se han centrado en las relaciones entre la dirección económica, las actua-
ciones políticas y la felicidad. Sus conclusiones podrían preverse de antemano. El
empleo ejerce una fuerte influencia en la felicidad: los individuos con empleo son
mucho más felices que los parados. Pero, dentro de los que tienen trabajo se sienten
notablemente mejor quienes trabajan por cuenta propia que quienes lo hacen por
cuenta ajena. Son más felices las personas que poseen un control más eficaz sobre las
decisiones o, lo que viene a ser lo mismo, quienes sienten que es más directa y eficaz
su participación en la marcha de la comunidad. En la vida social pasa como en las
vidas privadas. Un individuo vive tanto más feliz y optimista cuanto mejor comprue-
ba que sus acciones influyen sobre la orientación de su vida.
En unos estudios publicados en 1998 y 1999 se cuantifican el número de muertes

que se producen en España a causa de las desigualdades sociales. Algunas de las con-
clusiones son que el nivel de renta española no llega al 80% del promedio de la
Unión Europea, aunque provincias como Girona sobrepasan de largo ese promedio,
mientras que otras como Badajoz apenas alcanzan el 50%, y que el promedio de espe-
ranza de vida al nacer en España es de 74,6 años en los varones y de 80,7 en las muje-
res, pero con desigualdades de hasta 6 años de vida con el mismo patrón de distribu-
ción geográfica que la mortalidad. En los hombres, la menor esperanza de vida al
nacer (menos de 72 años) se observa en la zona occidental de Andalucía,
Extremadura y algunas zonas de Asturias y Galicia. Estos datos, respecto a las desi-
gualdades sociales, tienen importancia en la contextualización comunitaria del tra-
bajo sociosanitario en AP, ya que:
1. La pobreza no afecta a la salud.
2. Más que la pobreza, lo que sobre todo repercute en la salud es la desigualdad
social.
3. En un país pobre, aumentar la riqueza media comporta un aumento de la espe-
ranza de vida, y esto no es consecuencia de una distribución más equitativa de
la riqueza.
4. Las personas de las clases sociales y áreas geográficas más deprimidas utili-
zan más los recursos de salud preventiva.
5. Las personas de las clases sociales y áreas geográficas más deprimidas sufren
menores demoras en el acceso al diagnóstico.
La pobreza afecta a la salud, pero, aunque la pobreza es la parte más visible, lo
que sobre todo repercute en la salud es la desigualdad social. En un país pobre,
aumentar la riqueza media comporta un aumento de la esperanza de vida, pero lo
que la incrementa es una distribución más equitativa de la riqueza. El número de
muertes evitables disminuye a medida que el grupo analizado mejora su posición. Es
decir, las personas sin necesidades materiales importantes y sin especiales riesgos
para la salud mueren antes y enferman más que las situadas inmediatamente por
encima en la escala social. Las personas de las clases sociales y áreas geográficas
más deprimidas utilizan menos los recursos de salud preventiva y sufren mayores
demoras en el acceso al diagnóstico.
La violencia es un tema de salud pública, e incluye temas tan importantes como

los comportamientos violentos, los accidentes, la relacionada con abuso de alcohol y
otras drogas, la doméstica, etc. Desde el punto de vista de la contextualización comu-
nitaria en AP, es correcto decir que:
1. Es pequeña la parte de la violencia que ocurre en el contexto familiar.
2. El tema de la violencia doméstica es un asunto únicamente de nuestros días.
3. Las malas condiciones sociales no predisponen a la violencia familiar.
4. En la violencia familiar, es muy fácil diferenciar entre causas y efectos de pro-
blemas psiquiátricos asociados.
5. En la violencia, los factores sociales, psicológicos y de personalidad pueden
superponerse.
Hay que destacar la importancia que el entorno físico y social tiene para la salud,
entornos que continúan siendo difíciles de encarar, sin saber en muchas ocasiones
cómo hacerlo. La violencia y las agresiones callejeras, los accidentes laborales o de
tráfico, la violencia doméstica, la asociada a abuso de alcohol y otras drogas, etc.,
son entornos desfavorables para la salud y exigen soluciones y planteamientos con-
tundentes. Gran parte de la violencia asociada con uso de alcohol y drogas ocurre
en el contexto familiar, y por lo tanto tiene implicaciones para la transmisión de estos
comportamientos a las nuevas generaciones. El estudio de la violencia doméstica
comenzó en los años setenta, lo cual es sorprendente visto restrospectivamente, ya
que hay un gran cúmulo de evidencias de la violencia doméstica en la historia. Las
malas condiciones de vivienda, la pobreza, el hacinamiento, aislamiento social, etc.,
son factores que provocan frustración y estrés, pudiendo predisponer a violencia
familiar. En la violencia familiar es muy difícil diferenciar entre causas y efectos de
problemas psiquiátricos asociados, y, por otra parte, los factores sociales, psicoló-
gicos y de personalidad pueden superponerse.
Ejercicio 5. TEMAS PARA DISCUSIÓN
—¿Cómo ha cambiado en las últimas décadas el concepto de salud?

—¿Cómo afectan los cambios del concepto de salud a las actividades comunita-
rias?
—Comenta cuáles y cómo son las teorías de la salud y enfermedad.
3
Las relaciones. La comunidad
relacional
OBJETIVOS
1. Conocer las bases de la teoría general de sistemas y el concepto de sistema abierto
y su aplicación a la comunidad.
2. Conocer el concepto de comunidad de relaciones.
3. Conocer el concepto de creación de contextos mediante las relaciones sociales pro-
fesional-paciente.
4. Identificar los puntos claves de la contextualización comunitaria del trabajo del pro-
fesional sociosanitario.
5. Entender el sentido de diagnóstico relacional y emocional.
6. Describir las habilidades necesarias del profesional sociosanitario que trabaja con
un enfoque de contextualización comunitaria, referido a la comunidad relacional.
Introducción
«La ciencia es un sistema de relaciones.» (H.de Poincaré, 1905).
La mayoría de los profesionales de AP sienten que es importante ampliar su papel

en las Actividades Comunitarias y Promoción de Salud. Pero, a la vez, creen que las
nuevas actividades en estas áreas deben ligarse o conectarse al trabajo que actualmen-
te realizan. También creen que esa extensión de su papel en Actividades Comunitarias/
Promoción de Salud requiere tiempo, reconocimiento, financiación y recursos.
El modelo habitual de AP se centra en la relación individual o servicio privado
sanitario-paciente. Son raras las estrategias explícitas de los sanitarios de AP para
realizar acciones de cambio comunitario. El concepto básico habitual sobre buena

práctica de atención sociosanitaria es realizarla a través de la relación individual o
entrevista teniendo en cuenta sólo dos actores: sanitario y paciente. Las estrategias
eficaces para que el sanitario trabaje con la comunidad como cliente permanecen rea-
lativamente inexploradas y sin modelos de buena práctica ni indicadores de evalua-
ción.
Un concepto aceptado respecto al enfoque comunitario es el de relaciones epide-
miológicas. Así, se habla de síndromes comunitarios como conjuntos de enfermeda-
des u otras características de salud asociadas entre sí. Sus componentes pueden aca-
ecer juntos por poseer causas compartidas o relacionadas, o por estar interconectados
entre sí de manera causal. En consecuencia, el síndrome comunitario habla a favor de
nexos de causalidad en el seno de la comunidad. Incluso no entendiendo por com-
pleto estos procesos, un programa dirigido al síndrome en conjunto puede resultar
más efectivo y eficiente que esforzarse por superar separadamente uno o varios de sus
componentes individuales. Este concepto de síndrome comunitario fue introducido
por Karken 1974.
Hay que resaltar que lo comunitario no se establece sólo a través de lo geográfi-
co, sino a través de los «nexos», las relaciones, las conexiones. Así, aunque hay un
reconocimiento cada vez mayor de que las relaciones entre el individuo y la salud
están influenciadas por el contexto comunitario, sin embargo, ésta tiende a represen-
tarse mediante modelos epidemiológicos y estadísticos que fracasan en reflejar los
términos relaciónales.
La nueva orientación de la ciencia: de la «máquina»

al «sistema». Sistemas abiertos
1. El organismo es una totalidad donde las partes y procesos individuales depen-
den de todos los otros; las partes están intrínsecamente relacionadas entre sí.
2. Sus leyes son sistémicas y no de componentes químicos o procesos indivi-
duales.
3. Los procesos orgánicos son dinámicos, se mantienen por procesos de asimila-
ción y de acomodación. Hay interacción dinámica entre las partes, entre las
partes y el sistema, y entre el sistema y el exterior.
4. Los procesos orgánicos poseen la propiedad de que la misma meta puede
alcanzarse desde distintos puntos de partida y formas distintas.
5. El organismo es un sistema activo, no reactivo o pasivo.
Por tanto, el comportamiento de los cuerpos en un contexto debe ser explicado
por procesos que se dan en ese contexto que los separa, y sólo por referencia al todo
las partes llegan a tener sentido. La interacción dinámica entre las partes de un siste-
LAS RELACIONES. LA COMUNIDAD RELACIONAL 77
ma abierto con el medio es la característica de los organismos vivos. El sistema abier-

to tiende a diferenciarse, ordenarse, organizarse cada vez más; posee direccionalidad
hacia un fin y organización.
La organización de un sistema abierto implica que
— El sistema es una totalidad donde cada parte está relacionada de tal modo con
las demás, que un cambio en una provoca cambio en las demás y en el siste-
ma.
— El sistema y sus partes se encuentran en crecimiento, diferenciación y organi-
zación dentro de la totalidad.
— Las partes del sistema están jerárquicamente ordenadas dentro de esa organi-
zación total, porque la realidad es una organización de totalidades jerarqui-
zadas.
Los organismos vivos son sistemas abiertos
— El sistema es un todo, un sistema de partes que interactúan dinámicamente

entre sí, no es la suma de elementos, sino un todo donde las partes y los pro-
cesos individuales se relacionan, dependen de todas las otras partes y proce-
sos. Las leyes que lo rigen no son las de las partes o procesos individuales,
sino las leyes de la totalidad.
— El sistema se encuentra en intercambio de energía, materia e información con
el medio; no está regido por la homeostasis, sino por la actividad espontánea
e interacción dinámica.
— El sistema se desarrolla, crece, va de una indiferenciación a una diferenciación
cada vez mayor y superior.
— El sistema puede alcanzar una meta a partir de distintos estados iniciales y por
diversos medios o caminos.
El pensamiento sistémico
Significa entender un fenómeno dentro del contexto de una totalidad mayor.
Comprender las cosas sistémicamente quiere decir, literalmente, ponerlas en su con-
texto (contextualizar), establecer la naturaleza de sus relaciones. El pensamiento
sistémico es pensar en términos de conexiones, relaciones y contexto.
Las propiedades esenciales de un organismo vivo son propiedades de la totalidad,
que no se pueden explicar solamente por las partes, sino que se deben a las interac-
ciones y relaciones entre las partes. Estas relaciones —que explican el sistema— se
destruyen cuando estudiamos elementos aislados.
Modelos de comunidades y organizaciones.

Redes de relaciones
La forma o el modelo de una organización viene dada por una configuración de
relaciones característica de un sistema particular. El entendimiento de una comunidad
viva empieza por la comprensión de su configuración de relaciones. A través del pen-
samiento científico y filosófico occidental ha habido una tensión entre el estudio del
contenido o estructura —las partes, los elementos fundamentales del organismo:
órganos, células, macromoléculas..., que se expresan cuantitativamente— y el de la
forma o modelo del organismo biológico, social, etc. —la calidad de sus relaciones,
la configuración de sus conexiones—, que no se pueden expresar de forma cuantita-
tiva, sino cualitativamente, trazando mapas.
La propiedad más importante del modelo de una organización, que es común a
todos los sistemas vivos, es su red de relaciones. En cada organización o sistema vivo
que miremos, lo que vemos es siempre una red de relaciones. La propiedad más evi-
dente de cualquier red de relaciones es su falta de linealidad (una causa-un efecto): la
red de relaciones se dirige en todas direcciones; especialmente, una causa, puede via-
jar a través de un camino cíclico y regresar, dando origen a una retroalimentación o
feed-back, facilitando una autorregulación. El concepto de feed-back está íntima-
mente conectado con el de modelo en red de las organizaciones vivas.
Para que la autoorganización tenga lugar, es preciso un continuo flujo de energía a

través de las redes de relaciones del sistema. Así, las comunidades o sistemas vivos no
están en un estado de equilibrio, sino justamente lo más lejos de este concepto. Elfeed-
back interno del sistema vivo permite dar lugar a auto-organización, es decir, la apari-
ción de nuevas estructuras y nuevas formas de comportamientos (actores, contextos y
recursos). Como en una reacción química, en la que decenas de enzimas catalizan la
formación de otras tantas constituyendo redes de relaciones cíclicas de retroalimenta-
ción, en la comunidad de seres vivos existen, lo que podríamos llamar, «hiperredes o
hiperciclos de cooperación» que conectan flujos de energía y mantienen autorregula-
ciones según el feedback, creando progresivamente mayores niveles de organización
mediante el incremento de la diversidad y la riqueza de componentes y estructuras.
Todos los sistemas vivos son redes de relaciones, y la red total es una estructura
con múltiples capas de sistemas vivos anidados dentro de otros sistemas vivos —re-
des dentro de redes—. Además, la sociedad humana es un caso especial de sistema
vivo en donde toma un papel crucial el lenguaje y, por tanto, las comunicaciones e
intercambios del lenguaje. Los sistemas sociales emplean la comunicación, produci-
da y reproducida a través de redes, como una forma especial de autodesarrollo.
Comunidad: actores, relaciones y contextos

Conceptualmente, una comunidad puede ser un barrio, una comunidad de intere-
ses con o sin límites geográficos, o el conjunto de las relaciones y conexiones de una
persona. Los conceptos al uso de «familia» y «comunidad» reflejan estereotipos bajo
los cuales hay papeles y relaciones que están influidas por el género, la raza y la clase
social, lo que tiene un impacto sobre las vidas de la gente.
Comunidad significa espacio de vida: «espacio o lugar educativo». Una comunidad
es un grupo de personas que comparten un interés común —por ejemplo, cultural, social,
político, de salud, económico, etc.—, pero no necesariamente una zona geográfica.
La importancia de las relaciones en AP

Las experiencias-relaciones con personas significativas, o las formas de interacción
grupal, pueden influenciar una gran cantidad de resultados de salud. Por otra parte, la
Medicina de Familia y Comunitaria y la AP se definen en términos de relaciones.
El trabajo del MF y el profesional sociosanitario de AP incluye interacciones con

individuos. El papel educador/promotor de salud del MF/AP no está limitado a las
interacciones donde hay componentes obvios de EpS, sino que toda interacción/rela-
ción médico-paciente puede ser más o menos promotora de salud, dependiendo de la
forma en que se realiza el proceso y del grado de control y capacitación (empower-
ment) ofrecido al paciente, cliente o consumidor.
La creación de contextos sociales

La creación de contexto es el resultado de implantar una serie de estrategias de
relación profesional-paciente para hacer los servicios aceptables, relevantes y acce-
sibles. (Véase Modelos de relación «creadores de contexto», Capítulo 2.).
Los modelos de relación profesional-paciente/cliente son superponibles a los
modelos educativos y a las tipologías de participación. Estos modelos no son mutua-
mente excluyentes y pueden solaparse. En cada relación sanitario-paciente pueden
valorarse las condiciones de la asociación educativa. Dentro de estos modelos de rela-
ción, podemos señalar dos especialmente importantes:
1. La estrategia del marketing relacional.
2. La estrategia significativa-participativa-cooperativa-capacitadora.
1. La estrategia del marketing relacional

Es un enfoque centrado en el proceso y hacia la relación a largo plazo entre los
profesionales y el contexto de sus clientes o pacientes. El cliente pasa de tener una
actuación pasiva en la consulta o en la organización sanitaria a ser considerado como

un elemento activo dentro de la misma, ya que, en función de la actitud de éste y de
su actuación, podrá alcanzar mejores o peores resultados en salud. Lógicamente, hay
que tener en cuenta que las capacidades y habilidades de todos los pacientes no son
iguales, ni que todos ellos quieren realizar las mismas acciones.
Aquí, la gestión de la consulta bajo una perspectiva relacional y la «creación de
valor o de contextos sociales de valor» entre los actores involucrados, constituye el
elemento nuclear de esta perspectiva.
Se toma al cliente o paciente como centro de la atención y se propone la satisfac-
ción de sus necesidades y deseos como forma más apropiada de conseguir los propios
objetivos del profesional o su organización, y este intercambio profesional-cliente no
se considera a corto plazo, es decir, desde un punto de vista puntual o discreto de la
consulta concreta, sino orientado a la creación, el mantenimiento y el desarrollo de
relaciones con los clientes o pacientes, en base a la interactividad o comunicación a
largo plazo entre las partes. Esta relación continuada proporciona valor para todos los
actores implicados en la misma.
La relación es un proceso de interacción donde tienen lugar multitud de contac-
tos entre proveedores del servicio (profesionales sociosanitarios de AP) y clientes o
pacientes a lo largo del tiempo. Los tipos de contactos pueden ser muy diferentes en
función de los actores relevantes de cada caso. Todas las actividades que se llevan a
cabo, de una manera u otra, deben favorecer la relación entre los diferentes actores.
Esto implica que este proceso debe ser continuado en el tiempo y basado en el diálo-
go: una atención continua a la relación que se genera a lo largo del tiempo, logrando
la obtención de beneficios biopsicosociales y de creación de contexto por ambas par-
tes, o mejor por todos los actores implicados en la red de relaciones. Estos beneficios
serán: confianza, trato especial, personalización del tratamiento, cumplimiento, uti-
lización de servicios, continuidad, relación estable con el mismo profesional, cono-
cimiento personal, relación estable del profesional con la familia o los grupos socia-
les de referencia del paciente..., pero también mayor eficiencia, consistencia
cognitiva en las decisiones y mayor información de los pacientes, así como más
intervenciones integrales del profesional, pasando de asistencia a prevención, pro-
moción y educación.
En el marketing relacional se presta especial atención a la «cadena de relaciones».
Comprender el marketing relacional requiere aceptar que todos aquellos actores que
forman parte del contexto son posibles eslabones que se entrelazan en una cadena
permanente de relaciones. Así, el establecimiento de redes de relaciones o alianzas
entre actores permiten incrementar los beneficios que obtiene el paciente del servicio.
Esto requiere ver los contextos del «mundo externo» (pacientes, familias, comunidad,
sociedad...) y del «mundo interno» (profesional, otros sanitarios, organización sani-
taria...). (Véase Capítulo 16).
En este enfoque se busca la calidad relacional, que se refiere a la calidad percibi-
da —subjetiva— por el cliente o paciente, y que está determinada, en gran medida,
por la forma en que el profesional o las personas de una organización manejan la rela-
ción con dichos clientes. Una alta calidad relacional contribuye de forma positiva a
la calidad percibida, y ello facilita la relación a largo plazo.
2. La estrategia significativa-participativa-cooperativa-capacitadora
La relación entre profesional y paciente o cliente es de «compartir» y de «ayuda».
Implica un modelo de salud donde hay una relación terapéutica entre personal de
salud y los individuos o grupos comunitarios, en la cual existe un esfuerzo genuino
para otorgar facultades a los clientes en base a las relaciones entre ellos y sus con-
textos. Además, se centra en las posibilidades locales para el cambio de una forma
pragmática. (Véase también Capítulo 8).
¿Cómo las personas llegan a ser capaces de afrontar no sólo conflictos internos,
sino situaciones ambientales originariamente traumáticas? Una vez que la persona
ha realizado algún cambio personal —aun mínimo— (una relación de aceptación,
aunque la evaluación sea positiva o negativa, de descubrimiento de sus problemas,
causas y consecuencias, de sus relaciones y recursos, de sus alternativas...), reduce
la necesidad de actidud de defensa, su situación ambiental —contextual— ya no es
la misma.
Pasos producidos por la relación/educación capacitadora

y contextualizada
1. Algún cambio personal (aceptación, descubrimiento de problemas, actores,
relaciones, recursos, contextos...).
2. El valor de la relación con otras personas se altera (cambio relacional y con-
textual).
3. Una vez que esta persona se percibe de forma diferente, reacciona de forma
diferente, y así hay nuevos cambios, iniciándose un ciclo de desarrollo.
El proceso de construcción de las relaciones

interpersonales
Existen algunas formas o tipos habituales de construir la relación entre las personas:
1. Reciprocidad. Tengo derecho a pedir cosas a la otra persona y ella tiene dere-
cho a pedírmelas a mí. Ambos tenemos derechos. Las relaciones están basa-
das en dar y tomar. A veces puedo yo hacer más cosas, y otras veces es la otra
persona la que puede hacerlas.
2. Altercentrismo. Mi obligación es cuidar de la otra persona, ponerla primero.
3. Egocentrismo. Mis necesidades van primero. Es una relación «de arriba-abajo».
4. Intercambio. Las relaciones están basadas en la negociación.
Muchos problemas en las relaciones residen en malinterpretaciones de las pers-
pectivas de los otros actores. En realidad, la creencia sobre la modalidad de relación
interpersonal se construye en un proceso dinámico de negociación. Cada actor tiene
sus visiones sobre las posiciones de los otros, y éstas son susceptibles de revisión
según progresa el proceso relacional. Además, estas construcciones de las visiones de
relación pueden modificarse según contenidos específicos.
Cada persona tiene su propia perspectiva de la relación y la creencia de cuál es la
perspectiva que el otro tiene de la misma (meta-perspectiva). Además, está influida
por el contenido de la comunicación, la historia previa de la relación y los patrones
culturales.
Las relaciones entre los individuos de un sistema (por ejemplo, la familia) juegan
un importante papel en el mantenimiento del equilibrio o balance del mismo. En estos
sistemas, la presencia del problema en un miembro puede indicar, más que la causa,
un marcador de conflicto en otro u otros miembros del mismo.
Las relaciones con los actores o protagonistas

significativos implicados en cada
paciente-problema-contexto
Véanse, en página siguiente, seis ejemplos de casos clínicos y los posibles acto-
res relevantes implicados:
El diagnóstico relacional y emocional en medicina

de familia y AP
En las relaciones/comunicaciones entre profesionales-pacientes-contexto puede
ser difícil diferenciar creencias de sentimientos, tanto del profesional como del
paciente. En las consultas sobre problemas de salud, los sentimientos tienen general-
mente más importancia que los hechos, ya que los sentimientos son espejos de las
preocupaciones humanas. Los hechos en un mensaje son realidades objetivas; el
CASO1 ACTORES INVOLUCRADOS

Paciente de 72 años, varón, con diabetes Familia, vecinos...
mellitus tipo 2, obeso, inmóvil, aislado, Enfermera, callista, MF, trabajador social,
incontinente, con incumplimiento terapéu- endocrinólogo, geriatra, ayuda a domicilio
tico, dependiente. del hospital geriátrico...
Asociación de Diabéticos, voluntarios.
CASO 2 ACTORES INVOLUCRADOS

Paciente de 85 años, mujer, con insuficien- Familia, vecinos...
cia respiratoria y cardíaca, oxigenoterapia Enfermera, MF, farmacéutico, trabajador
domiciliaria, aislada, buen cumplimiento, social, cardiólogo, neumólogo, geriatra,
dependiente. ayuda a domicilio del hospital geriátrico...
Voluntarios..., empresa del oxígeno.

Paciente de 29 años, mujer, madre soltera, Amigos, vecinos, familiares...
hábitos de vida no saludables (tabaco, alco- Enfermera, MF, profesores (colegio),
hol...), dos hijos con problemas de compor- psicólogo infantil...
tamiento y retraso escolar secundarios a Voluntariado, asociación de mujeres...
cuidados familiares caóticos, no percibe
como importantes los temas de salud.

Paciente mujer de 53 años, viuda, con úlce- Vecinos, familia...
ra venosa crónica severa en pierna, hija Enfermera, MF, psiquiatra (equipo de salud
esquizofrénica que le afecta a su propia mental), cirujano vascular...
salud, mal cumplimiento. Asociación de familiares de pacientes con
esquizofrenia.

Paciente mujer de 26 años, madre soltera, Vecinos, familia...
con agorafobia, dificultad de acceso a los MF, enfermera, psiquiatra, dentista...
servicios para ella misma y para su hijo, Asociación de mujeres, GAM de pacientes
baja autoestima, no suele pedir ayuda a con agorafobia...
otros (lo que favorece que, cuando llega la
ayuda, ya existan complicaciones).
cómo una persona se siente sobre ellos, generalmente permite identificar si el proble-
ma existe o no, las dimensiones del problema y su importancia. Desgraciadamente,
el énfasis que la sociedad y la ciencia ponen en «los hechos» disminuye nuestra
capacidad de reconocer los sentimientos de otras personas, y quizás los nuestros pro-
pios.
Los sentimientos son importantes: motivan nuestras acciones, y nuestra incapa-
cidad para comprenderlos puede significar que nos perdamos la parte más importan-
te de los mensajes que la gente envía. El profesional de AP que mantiene un enfoque
contextualizado e integral debe escuchar los sentimientos que están en las conversa-
ciones del paciente.
Es importante diferenciar creencias de sentimientos: diagnosticar emociones en
atención primaria constituye una parte importante del diagnóstico. Lo que creemos
que el paciente va a hacer es un pensamiento. Las emociones que experimentamos
tras la dificultad o el éxito son sentimientos. Ejemplo de sentimientos en el profesio-
nal: desbordamiento, paternalismo, impotencia, inseguridad, rechazo, prepotencia,
perplejidad...; y en el paciente: impaciencia, frustración, culpabilidad, desconfianza,
sumisión, miedo, complicidad, vergüenza, indignación, arrogancia, incomprensión...
Esto es importante desde el punto de vista relacional y educativo, porque los sen-
timientos constituyen la primera puerta que tenemos que pasar para que el cliente se
deje abordar. Una vez realizado un buen «diagnóstico sentimental», serán más fáci-
les las intervenciones biomédicas y educativas.
Casi todos nuestros pacientes problemáticos —y cuáles no lo son— parecen no
querer entender las cosas «como debían ser». Recordemos que hay culturas distintas
para cada grupo social y, por tanto, expectativas distintas. El lenguaje del profesional
y el del cliente son como dos lenguajes distintos, que, en su caso extremo (el cliente
difícil), parecen no poder nunca comprenderse. Sin embargo, el objetivo es llegar a
un «encuentro» entre estas culturas.
Acercamiento holístico: relaciones, interacciones,

comunicaciones
La medicina alopática u ortodoxa está gobernada por el principio masculino: la
realidad se ve a través de sus partes más que del todo. Pone el énfasis en las defini-
ciones, la lógica, el orden y la jerarquía. Se ha centrado en los mecanismos de la
enfermedad y en el cuerpo como máquina, así como en catalogar los síntomas de mal
funcionamiento del trabajo de esa máquina. Ha descubierto brillantemente una tecno-
logía para tratar los síntomas de la mecánica del cuerpo. El control reemplaza a la coo-
peración. Va más hacia la respuesta a los síntomas que hacia el progreso de la salud.
El holismo o medicina holística está influenciada por lo femenino: funciones de
relación y conexiones. Holismo es un término que se refiere a percibir la realidad
como totalidad. Nada está separado, sino todo es parte y relacionado con el conjun-
to. La vida es un proceso continuo en vez de eventos separados. La enfermedad tam-
bién está en esa ola continua. Calidad es más importante que cantidad y la realidad se
percibe empática o subjetivamente más que intelectualmente. La realidad sólo exis-
te en relación. El observador no está separado de lo observado.
La comunicación entre sanitario y paciente es un componente crucial de la con-

sulta. Sanitario y cliente-contexto interaccionan expresando sus deseos y orientacio-
nes sobre el proceso educativo, sin que esté predeterminado un modelo. Se produce
un acuerdo local entre sanitario-cliente en el contexto particular donde viven y tra-
bajan. Pero, no es raro que el paciente no entienda lo que le dice el sanitario, y éste
no entienda por qué no lo entiende el paciente.
Para mejorar la comunicación, hay que recordar que existen dos tipos de conoci-
mientos:
— Figurativo. Imitando o aceptando las acciones o palabras de otras personas (el
paciente puede comprender que tiene una cardiopatía, sin que necesariamente
tenga que comprender los síntomas).
— Operativo. Cómo comprende el tema la persona.
El sanitario escuchará cuidadosamente las explicaciones del paciente para inten-
tar entender lo que éste comprende.
El sanitario deberá explorar el contexto social y emocional del paciente para
entender los significados de la enfermedad. Así, el sentido de la actividad comunita-
ria o EpS contextualizada en la comunidad, no tiene que ver tanto con «qué se hace»
ni con «cuánto se hace», sino con «cómo se hace el trabajo de AP». Ese «cómo se
hace» que da una parte del sentido de contextualización al trabajo son las relacio-
nes/conexiones entre profesional y los pacientes o clientes.
Construir una relación entre personas crea contextos sociales. La relación entre
profesional y paciente contextualiza el trabajo del profesional. El trabajo del profe-
sional de AP no es una serie de tareas, sino una serie de relaciones-conexiones socia-
les donde las tareas quedan inmersas.
En los servicios que ofrecen consejo o ayuda, las relaciones interpersonales entre
profesionales y usuarios son fundamentales:
— Relaciones personales profesional-cliente/familia/contexto.
— Relaciones públicas organización/empresa/autoridad-grupos/comunidad:
• Relaciones con los medios de comunicación.
• Publicidad.
• Información.
• Campañas.
• Promociones.
• Relaciones con los consumidores.
• Comunicaciones internas de la empresa.
• Publicaciones.
La dimensión relacional del contexto

Cualquier conocimiento requiere contextualización. Se sabe que el agua hierve a
100 grados, pero casi nunca lo hace a la misma temperatura. El principio científico
debe contextualizarse.
¿En qué consiste el contexto? Para la contextualización hay que añadir dimen-
siones que no se contienen bien en el discurso científico:
— La dimensión social o relacional (las cosas ocurren en el ámbito de la interac-
ción entre personas).
— La dimensión histórica (el conocimiento tiene que ver con personas que tienen
historia y motivación concretas; es el conocimiento específico, de un momen-
to concreto de la vida de personas u organizaciones).
La comunidad relacional
Desde el punto de vista sanitario tradicional, el enfoque comunitario se ha enten-
dido como un «cliente» o lugar de práctica, con factores de riesgo y necesidades de
prevención. Es esta una visión estructural y geográfica, que está fundada en la salud
pública y la epidemiología desde el siglo XIX:
— La comunidad es un todo homogéneo en el cual se pueden identificar proble-
mas de salud.
— El sanitario se centra en tareas preventivas como inmunización y programas
educativos, informativos y persuasivos.
Desde la promoción de salud se extiende la visión de comunidad a los aspectos
relaciónales. Es una visión que resalta el aspecto de comunidad como contexto cam-
biante de relaciones y de recursos. Interesa más explorar el significado de comunidad
como experiencia relacional de la vida cotidiana. Un barrio es un lugar geográfico,
pero una comunidad tiene que ver más con las relaciones de la gente.
Hay que resaltar que lo comunitario no se establece sólo a través de lo geográfi-
co, sino a través de los «nexos», las relaciones, las conexiones. Así, no debemos olvi-
dar el doble sentido —complementario— de «comunidad»: 1) comunidad geográfi-
ca; y 2) pero también —y en muchas ocasiones este es el sentido más importante para
el profesional de AP— comunidad relacional.
La comunidad es entonces una red de relaciones que se despliegan —se desarro-
llan y evolucionan— en un continuo e ininterrumpido proceso de cambio, y que
retroalimenta nuevos cambios estructurales, contextúales y relaciónales.
Las personas describen la experiencia cotidiana de la comunidad como:

— Lugares donde se sienten seguros.
— El estar en lugares conocidos.
— Lugares que tienen un sentido histórico o que están en su memoria.
— Lugares que desean o sueñan para el futuro.
— Las personas que están en su vida.
— Las formas de relación con los otros (si tienen que cuidar a los niños, trabajar,
preparar la comida de la familia, ir a una reunión o encontrarse a alguien en la
calle).
El sentido de comunidad relacional va más allá de estar involucrado en cualquier

tipo de relación con otras personas. Indica una forma de ser que «se filtra» a través
de las vidas de las personas. Se refiere a cómo somos y a cómo es la vida cotidiana.
No es lo que hace la gente, sino «cómo lo hace», cómo es la forma de ser.
La experiencia de la comunidad que tiene una persona

puede cambiar dependiendo de:
— Edad.
— Lugar de residencia.
— Relaciones familiares.
— Características socioeconómicas y políticas de la sociedad.
Dos sistemas relaciónales informales

— El sistema informal «tradicional»: las relaciones de apoyo relativamente cer-
canas, definidas y estables (familia, amigos, vecinos, compañeros...).
— El sistema informal «moderno»: las relaciones estables elegidas en base al
interés y reciprocidad mutua (la autoayuda).
La enfermedad puede considerarse como un evento que excede los recursos adap-
tativos de afrontamiento de una persona, apareciendo una respuesta al estrés. En la
resolución o agravamiento del estrés juegan un papel clave las redes y los grupos de
apoyo, tanto naturales como institucionales.
Los grupos de apoyo del individuo enfermo serán:

— Familia (como grupo natural).
— Grupos comunitarios.
— Personal sanitario (como grupo institucional).
Posibles relaciones de alianza/cooperación/contrato

entre profesional o autoridades o promotor y los distintos
sectores-contextos sociales
— Con sector informal (tradicional y moderno):
• Ayudas domiciliarias.
• Asistencia comunitaria.
• Ayuda a cuidadores.
• Voluntariado.
• GAM.
• ONG.
— Con sector privado (empresas privadas que dan bienes o servicios privados o
públicos: gas, agua...).
La energía de la comunidad
Identificar todos los elementos que tienen «energía» dentro del sistema (comuni-
dad geográfica o relacional), y sus características y relaciones.
Planificar la intervención «orientada a la energía de la comunidad».
La salud en la comunidad es función de la energía (vitalidad, vivacidad, capaci-
dad para realizar trabajo...). La distribución de la energía está relacionada con las
características y organización de la comunidad.
Los tipos de energía en la comunidad pueden ser:
— Las energías concretas: recursos naturales (alimentos, agua...).
— Las energías abstractas: los servicios de agencias sociales o las personas con
recursos en la red social o el vecindario, la información, la cultura...
La implicación para el profesional sociosanitario

del concepto de comunidad relacional
¿Cuál es el verdadero objeto del trabajo médico/sanitario? ¿Es el cuerpo del indi-
viduo aislado? No.
El verdadero objeto del trabajo del profesional sociosanitario es el cuerpo
«social»:
— Formado por los cuerpos vivos de las personas en relación.
— El cuerpo en relación significativa con los demás.
Entender el cuerpo enfermo en el marco de sus referentes sociales cambia:
— El enfoque de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
— La actitud con que el médico afrontará la relación con las personas a su cui-
dado.
— La actitud del médico en cuanto a su inserción en el proceso social.
El mundo está compuesto de sistemas anidados. Cada ser humano individual
puede ser considerado como un sistema único. Sin embargo, los seres humanos no
existen de forma aislada. Se encuentran embebidos o anidados en otros sistemas:
— El sistema de la familia/hogar.
— El sistema del vecindario.
— El sistema del lugar de trabajo.
— El sistema de la localidad.
— El sistema de la región.
— El sistema de la nación/estado.
— El sistema de acuerdos supranacionales (por ejemplo, la Unión Europea).
— El sistema social global
— El sistema formado por toda la vida orgánica («Gaia» —La diosa Tierra de los
griegos, de la cual toma nombre la teoría del sistema global de la vida).
La salud del individuo no es sólo una cuestión de factores en su propio sistema
único.
La salud de un individuo se forma mediante interacciones entre ese sistema pro-
pio y los otros sistemas sociales y ecológicos en los que se encuentra «anidado». Los
sistemas anidados no implican una jerarquía de una sola dirección. Las acciones de
los individuos afectan a los sistemas social y ambiental. De forma similar, las accio-
nes de las colectividades sociales se extienden más allá de su estructura interna e
influyen sobre los sistemas en los que estas colectividades sociales están anidadas.
La salud de la población puede ser conceptualizada como tres anillos concéntri-
cos de determinantes de la salud alrededor de un núcleo central que contiene a la
población de personas en cuestión. El anillo interno o proximal se refiere a las
influencias circundantes inmediatas... El segundo anillo o intermedio se refiere a las
influencias comunitarias o del área... El tercer anillo o distal se refiere a las influen-
cias macrosociales... Dentro de un anillo, las distintas características son altamente
LAS RELACIONES. LA COMUNIDAD RELACIÓNAL 91
interactivas. Además, los anillos son porosos, permitiendo que las características de
un anillo interactúen con las de otro anillo. Ocasionalmente, las características de un
anillo interno pueden interaccionar e influir sobre las características de un anillo
externo, aunque la dirección predominante de influencia probablemente sea hacia el
interior.
Podríamos considerar que existen múltiples niveles complejos y superpuestos de
sistemas. Por ejemplo, el nivel del lugar de trabajo puede superponerse con la locali-
dad de un lugar de trabajo determinado y con el sistema global, debido a que el indi-
viduo trabaja para una empresa multinacional o, de hecho, porque el futuro de su
empresa está ligado inevitablemente a las condiciones del mercado global.
Consideremos el caso de alguien que acude con síntomas de un primer episodio
esquizofrénico. La etiología convencional de la esquizofrenia es que existe una pre-
disposición genética a este cuadro, que es una causa necesaria pero no suficiente, y
que el inicio del cuadro está influido por factores estresantes. Los factores estresan-
tes que desencadenan el episodio pueden ser prácticamente cualquier cosa en el
mundo social del paciente, pero, esencialmente, son sociales.
La práctica que incluye cualquier elemento del holismo está basada en una acep-
tación implícita de la importancia de los sistemas sociales, en los cuales se encuentra
inmerso el paciente, para la salud de ese paciente. Así, por ejemplo:
— El consejo del médico general sobre el detergente en polvo para una familia
cuando un niño acude con eczema.
— El apoyo para las solicitudes de nuevas viviendas en relación con niños con
asma que viven en casas húmedas.
Suponen cambios sistémicos en un sistema más amplio.
No se pueden tratar los casos de enfermedad que presentan las personas consi-
derándolas aisladamente unas de otras y del contexto al cual pertenecen.
Las Actividades Comunitarias/Promoción de la Salud podrían ayudar a reforzar
las relaciones y redes sociales que favorecen experiencias sanas y conectan a la gente
con la información y los servicios de un gran abanico de sectores, como salud, edu-
cación, empleo, vivienda y transporte. Las conexiones, redes sociales y asociaciones
dentro de cualquier sociedad son medios importantes de promoción de cohesión
social y de salud, así como de prevención de enfermedades.
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EJERCICIOS
Ejercido 1. EL CASO DE BLASA
Blasa es una mujer viuda de 71 años, que vive sola en la casa donde transcurrie-
ron los acontecimientos más importantes de su vida tras su matrimonio. Sus dos hijos
varones, casados y con hijos, viven en poblaciones cercanas, y cuando la visitan
algunos domingos, no con mucha frecuencia por sus ocupaciones, Blasa prepara una
comida especial para todos. Una tercera hija soltera vive en la capital, y acude en
menos ocasiones al pueblo, aunque pasa unos días en el verano. De todas formas,
nada consigue atenuar el triste recuerdo de la larga enfermedad de su marido, y siem-
pre comenta la plena dedicación por su parte en su cuidado, hasta que falleció hace
tres años. Desde entonces, apenas sale de casa. Lo hace sólo para realizar la compra,
acudir a misa y al cementerio. Dice que al quedarse viuda no sería bien visto que par-
ticipara en otras actividades en el pueblo. El día se le hace largo y duerme poco por
la noche. A veces, ayuda a su vecina, ya que a ella le queda mucho tiempo libre. Le
gustaba la costura, pero ahora ya no ve bien para esa tarea y, además, no le apetece
como antes. Últimamente acude a la consulta médica 1 ó 2 veces a la semana, por
pequeños problemas como catarros, ardor de estómago, dolores de cabeza, insomnio,
dolor de pecho o en las rodillas. El médico nunca ha encontrado enfermedades impor-
tantes cuando le ha hecho análisis y ECG. Sólo hay una artrosis moderada en las rodi-
llas. Por otra parte, tampoco hay datos claros de depresión según los criterios inter-
nacionales de diagnóstico, aunque presenta tristeza y desilusión que el médico acep-
ta como parte del sentido natural de la vida.
¿Cuál es el problema de Blasa?

¿Por qué se ha producido ese problema?
¿Qué factores relaciónales y sociales puedes señalar en el problema de Blasa?
¿Puedes imaginar y describir la comunidad relacional de Blasa?
¿Qué espera Blasa conseguir al acudir al médico?
¿Puedes imaginar las relaciones entre Blasa y el médico?
¿Puedes imaginar el diagnóstico emocional de la paciente?
¿Está enferma Blasa? ¿Sufre Blasa?
¿Cuáles son las soluciones relaciónales, sociales y contextúales posibles al pro-
blema de Blasa ?
¿Cómo pueden afectar a su vida estas soluciones?
¿Qué conclusiones podemos sacar?
Ejercicio 2. UN SOCIODRAMA
Participantes. Entre 12 y 20 personas (un equipo de AP, una clase de un curso de
formación...).
Objetivo. Proporcionar elementos de reflexión, basados en su propia opinión y
experiencia, que le permitan al grupo iniciar el debate sobre las relaciones entre los
distintos actores y sus iniciativas y funciones en el desarrollo de la salud de la comu-
nidad.
Desarrollo. De seis a once de los participantes representarán otros tantos papeles,
partiendo de los elementos básicos que se proponen más adelante e incorporando a la
representación sus propias aportaciones recogidas de su experiencia y opinión. Al
mismo tiempo, el resto de los participantes harán de observadores, anotando cuantas
observaciones se deriven de la representación.
En una segunda fase, los observadores expondrán sus impresiones al conjunto del
grupo, reseñándose en una pizarra las coincidencias y las discrepancias que precisen
mayor debate. Los participantes que representaron los papeles completarán, a conti-
nuación, con sus propias impresiones, ese listado de cuestiones generales. Entre
todos, podrán analizar, de forma individualizada, cada uno de los papeles represen-
tados: ¿Se aproximaban a la realidad? ¿Qué les faltaba y qué les sobraba? ¿Qué tipo
de relación tenían con el resto de los personajes? ¿Podían haber sido estas relaciones
de otra forma? ¿De cuál? Etc.
En una tercera fase, el grupo priorizará, entre todas las cuestiones reseñadas en la
pizarra, aquellos temas que en opinión de la mayoría son más importantes o signifi-
cativos sobre la relación entre las distintas iniciativas de los personajes y sus dife-
rentes funciones y puntos de vista.
La trama. Los seis personajes forman parte de una «Comisión Consultiva para el
desarrollo de la salud de la comunidad», cuya tarea es:
— Señalar las tres prioridades, las tres cuestiones más importantes y urgentes
para conseguir un mejor desarrollo de la salud de la comunidad.
— Señalar el papel que debe jugar cada uno de los agentes sociales o «actores» y
las relaciones que han de establecerse entre ellos para alcanzar ese objetivo.
Los personajes.
— «Un ciudadano de a pie»: un hombre o mujer normal, representativo de la opi-
nión de la «mayoría silenciosa», la voz de la calle.
—- «Un enfermo crónico»: un paciente crónico (HTA, EPOC, Diabetes...), que es
visitado frecuentemente por su médico de familia, enfermera, especialistas...,
se somete a pruebas, toma tratamiento crónico, debe hacer dieta, etc.
— «Un familiar de un enfermo crónico»: un hombre o mujer que cuida a un
familiar enfermo crónico, quizás encamado o terminal..., que ha tenido que
cambiar sus horarios y cargas de trabajo, que es quien le da los tratamientos,
cura las úlceras de decúbito, atiende 24 horas al familiar...
— «Un representante del movimiento asociativo»: un/a responsable de los grupos
ciudadanos organizados de la comunidad.
— «Un representante de la industria farmacéutica»: un/a miembro de un equipo
profesional de un laboratorio farmacéutico privado que comercializa fárma-
cos...
— «El representante del ayuntamiento»: un/a miembro del equipo de gobierno
municipal.
— «El representante de la administración autonómica»: un/a miembro del gobier-
no regional.
— «El representante de la administración sanitaria»: un/a miembro del equipo de
dirección de la gerencia...
— «El representante de la atención primaria»: un/a médico de familia, enferme-
ra..., del Centro de Salud.
— «El representante del Hospital»: un/a médico o enfermera del hospital.
— «El representante de un grupo de ayuda mutua»: un/a miembro de un grupo de
ayuda mutua. Una persona que padece un problema de salud y se unió a un
grupo de personas con el mismo problema para mejorar su situación personal
y social (por ejemplo, Asociación de Diabéticos...).
Ejercicio 3. EL CÍRCULO O COMUNIDAD RELACIONAL DE UNA PER-

SONA ENFERMA:
LAS RELACIONES DE LA ENFERMEDAD DE UNA PERSONA CON SU
CONTEXTO: EL CASO DE UN ENFERMO DIABÉTICO
(Educar en Salud. Experiencias de Educación para la Salud en Atención Primaria
—1987-1997—. Gobierno de Navarra.)
Algunas relaciones del «círculo o comunidad relacional» de un enfermo diabéti-
co son:
— La familia (apoyo, estímulo, motivación o ayuda; o bien, sobreprotección,
actitudes negativas).
— Algún miembro familiar más implicado (sus conocimientos, creencias, acti-

tudes).
— El entorno sociocultural (significado sociocultural y valoración social de la
comida —cocina, vínculos y relaciones sociales, deseos, placeres, etc.).
— La ciudad (facilitador o barrera de la realización de ejercicio físico; desplaza-
mientos en coche).
— Trabajo (tipo de trabajo, jornada laboral, condiciones de trabajo, esfuerzo físi-
co, comidas en la empresa, turnos, viajes...).
— Profesionales sanitarios (el MF como el que lleva el seguimiento clínico y la
relación personal, el endocrino como especialista, la enfermera como cuida-
dora...) (relaciones de dependencia..., los hombres van a la consulta acom-
pañados de sus esposas, las mujeres van solas...).
— Los amigos.
— Las creencias personales, las experiencias corporales, los síntomas, las infor-
maciones que obtiene de otras personas.
— Actividades de ocio.
— Relaciones de pareja (agresividad, víctima..., sexualidad).
— El tratamiento que requiere (costo, farmacia, dificultad, duración, repercusio-
nes, medios y servicios en el barrio...).
— La vivienda (medios...).
Ahora hazlo tú:

Identifica lo más extensamente que puedas el círculo o comunidad relacional de
los siguientes tipos de pacientes, eligiéndolos entre los que atiendes en tu consulta
(quizá repasando su historia clínica y clarificando datos incompletos en la próxima
visita con él): un paciente hipertenso, un paciente asmático, un paciente con depre-
sión-ansiedad y un paciente con artrosis.

Mariano es un paciente hipertenso de 68 años de edad. En la consulta, el médico
de familia ha experimentado un sentimiento de rechazo. Mariano acude sin cumplir
las citas programadas e incumple su dieta presentando un deficiente control glucé-
mico. El médico creía que el paciente no le prestaba atención a su larga explicación
educativa, pero a pesar de eso se la dio, ya que era su obligación. Al salir de la con-
sulta, Mariano se sentía frustrado, ya que no lograba que su médico llegara a escuchar
y comprender sus razones. Además, sentía cierta desconfianza del profesional, pro-
vocada por la falta de entendimiento de sus razones. Mariano había pasado estos días
un resfriado y, tal y como se hacía en su casa, lo había combatido con leche caliente
y miel, además de alguna copa de coñac.
En la contextualización de las consultas individuales es un elemento importante
diferenciar creencias, pensamientos y sentimientos:
1. Mariano tenía la creencia de sentirse frustrado con su médico de familia.
2. El médico tenía la creencia de deber impartir consejos educativos.
3. El paciente presentaba los sentimientos de desconfianza y frustración.

4. El médico presentaba el pensamiento de rechazo hacia el paciente.
5. Mariano tenía el pensamiento de que la leche caliente con miel cura el res-
friado.
Las creencias de una persona comienzan a construirse desde el nacimiento, pri-
mero basadas en experiencias con la familia, luego con amigos, escuela, religión,
medios de comunicación, libros... Las aceptamos sin intentar demostrar que sean
ciertas. Una parte de este sistema de creencias incluye las de salud-enfermedad (son
ejemplos de creencias «el que el catarro se cura con un vaso de leche caliente con
unas gotas de coñac y a sudar», «la acción de la luz roja sobre el sarampión», «la de
las llaves huecas sobre los orzuelos», «el peligro del baño durante la menstrua-
ción», «los antojos de las embarazadas», etc.).
Es importante diferenciar creencias de sentimientos: diagnosticar emociones en
atención primaria constituye una parte importante del diagnóstico. Una vez realiza-
do un buen «diagnóstico emocional», serán más fáciles las intervenciones biomédi-
cas y educativas. Lo que creemos que el paciente va a hacer es un pensamiento. Los
sentimientos son importantes, ya que motivan nuestras acciones, y nuestra incapaci-
dad para comprenderlos puede significar que nos perdamos la parte más importan-
te de los mensajes que la gente envía. El profesional de AP que mantiene un enfoque
contextualizado e integral debe escuchar los sentimientos que están en las conver-
saciones del paciente. Las emociones que experimentamos tras la dificultad o el
éxito son sentimientos. Ejemplo de sentimientos en el profesional: desbordamiento,
paternalismo, impotencia, inseguridad, rechazo, prepotencia, perplejidad...; y en el
paciente: impaciencia, frustación, culpabilidad, desconfianza, sumisión, miedo, com-
plicidad, vergüenza, indignación, arrogancia, incomprensión... En las consultas
sobre problemas de salud, los sentimientos tienen generalmente más importancia que
los hechos, ya que los sentimientos son espejos de las preocupaciones humanas. Los
hechos en un mensaje son realidades objetivas; el cómo una persona se siente sobre
ellos, generalmente permite identificar si el problema existe o no, las dimensiones del
problema y su importancia.
Como médico de familia, atiendes a Pedro Sánchez, varón de 60 años con pros-
tatismo, a quien tratas farmacológicamente con fitoterapia y prescribes un preparado
de extractos de prunus africanus, con mejoría comunicada por el paciente. Desde el
punto de vista de la comunidad relacional, la teoría de sistemas y del holismo, sería
correcto tener en cuenta que:
1. No hay pruebas que apoyen la utilización de este fármaco.
2. Se está realizando una tala masiva del árbol prunus africanus, y esto afecta a
la población.
3. Se trata de un ejemplo donde no es posible aplicar una visión holística.
4. En este caso, no adquieren importancia los sistemas sociales en los cuales se
encuentra inmerso el paciente.
5. Debería cambiarse el tratamiento a otro fármaco con extractos de la planta

seronea.
RESPUESTA CORRECTA: 2
Según el Centro Internacional de Investigación Agroforestal (El País 21-11-
99,32), se está realizando una tala masiva del prunus africanus, una especie nativa de
la familia del ciruelo, en la región del lago Victoria, en África, ya que de su corteza
se extrae una sustancia que sirve para tratar las enfermedades de la próstata —inde-
pendientemente de que existen muy pocos estudios controlados con estos compues-
tos (prunus africanus, seronea...) y sólo algunas publicaciones sugieren un efecto
beneficioso—, de forma que las compañías farmacéuticas europeas cortan y se lle-
van los árboles, pese a que es una especie protegida internacionalmente, lo que ha
traído en consecuencia que ahora la prunus africanus está en vías de extinción, y
esto está, además, en relación con la pérdida de fertilidad del suelo y la consiguien-
te inseguridad alimentaria de su población.
La contextualización comunitaria de la atención primaria está basada en una
aceptación implícita de la importancia de los sistemas sociales, en los cuales se
encuentra inmerso el paciente. El mundo está compuesto de sistemas anidados. Cada
ser humano individual puede ser considerado como un sistema único. Sin embargo,
los seres humanos no existen deforma aislada. Se encuentran embebidos o anidados
en otros sistemas. La salud del individuo no es sólo una cuestión de factores en su
propio sistema único. La salud de un individuo se forma mediante interacciones
entre ese sistema propio y los otros sistemas sociales y ecológicos en los que se
encuentra «anidado». Los sistemas anidados no implican una jerarquía de una sola
dirección. Las acciones de los individuos afectan a los sistemas social y ambiental.
Deforma similar, las acciones de las colectividades sociales se extienden más allá de
su estructura interna e influyen sobre los sistemas en los que estas colectividades
sociales están anidadas.
Una familia consulta a su médico de cabecera por síntomas anoréxicos de su

hija. El médico, con un enfoque contextualizador, debería:
1. Centrarse en el contenido de la consulta (la anorexia de la paciente).
2. Extender su análisis hacia el proceso relacional entre los miembros de la fami-
lia.
3. Recordar que los motivos de consulta no son interdependientes de alteraciones
relaciónales.
4. Tener en cuenta que no suele haber un cierto patrón de relación entre los
miembros de familia en diversas áreas de la vida cotidiana.
5. No olvidar que raramente los datos biológicos se relacionan directamente con
conflictos emocionales.
La teoría de sistemas distingue entre el proceso y el contenido de las interaccio-
nes interpersonales (familiares...). El análisis únicamente del contenido de una reía-
ción puede dar lugar a conclusiones erróneas u opuestas a las que se podrían oca-
sionalmente obtener del análisis del proceso relacional. Así, es preciso obtener sufi-
ciente información del paciente respecto a su situación contextual (familiar, comuni-
taria...), para ser capaz de integrar ambos tipos de análisis, y esto es importante en
la intervención terapéutica. Una familia, por ejemplo, consulta por un problema (un
síntoma particular de un miembro —el contenido—, tal como que «no come», «tiene
fobia a la escuela», «está cansado», etc.). Además, puede haber un cierto patrón de
interacción o relación entre los miembros de familia en el área motivo de consulta y
en otras. Por ejemplo, hay un desacuerdo entre los diferentes actores familiares
sobre cómo lograr que el paciente coma, y este mismo patrón de desacuerdos ocurre
respecto a los amigos, la educación, los planes futuros, etc., del paciente. Sin embar-
go, corremos el riesgo de centrarnos sólo en el contenido de la visita («no come»),
olvidando el patrón del proceso relacional de desacuerdo entre los miembros de la
familia. Las reacciones psicológicas de las personas dentro de los contextos (la fami-
lia, el grupo, la comunidad) son interdependientes y están conectadas con alteracio-
nes relaciónales. Por ejemplo, la glucemia en un niño diabético se relaciona direc-
tamente con conflictos emocionales que experimenta en las relaciones con sus
padres; así mismo, el asma bronquial puede agravarse por el clima emocional fami-
liar, etc.
Unos padres llevan a su hijo a consulta por presentar un comportamiento violen-

to, con gritos, portazos, rabietas y malestar general inespecífico, que parece ocurrir de
forma repetida en momentos de estrés y tensión entre los padres. Sería correcto pen-
sar que:
1. Los síntomas que presenta un niño, en el sistema familiar, como cefaleas, llan-
to o rabietas, son la causa de un conflicto familiar.
2. Los síntomas que presenta un niño, como cefaleas, llanto o rabietas, pueden
tener una función de distraer o evitar los conflictos entre los padres.
3. Todos los conflictos relaciónales en la familia son explícitos.
4. Un conflicto familiar no puede deducirse por ciertos «marcadores».
5. No se puede decir que haya comportamientos «programados» dentro de la
dinámica familiar que mantengan la homeostasis de la familia.
Los síntomas que presenta un niño, como cefaleas, llanto o rabietas, dentro del
contexto de un sistema familiar, pueden tener una función de distraer o evitar los
conflictos entre los padres. A veces, este conflicto es explícito y otras es negado y
puede deducirse por ciertos desacuerdos en la familia. La problemática del niño, a
pesar de que parezca la causa del conflicto familiar, puede ser un «marcador» del
mismo. En este ejemplo, el comportamiento del niño produce la cesación temporal
del conflicto entre los padres. Tras varias repeticiones de este patrón, el comporta-
miento del niño llega a estar programado dentro de la dinámica familiar y mantiene
la homeostasis de la familia.
«Nuria, de 14 años, presenta anorexia nerviosa. Decidió seguir una dieta para
hacerse modelo. Al principio era una dieta hipocalórica normal. Pero, durante un
periodo de 18 meses, fue reduciendo más y más la dieta, hasta que comía sólo man-
zanas, queso fresco y agua. Perdió mucho peso y apareció amenorrea. Al mismo
tiempo, la actividad de Nuria aumentó. A veces se levantaba a las cuatro o cinco de
la madrugada y caminaba hasta la hora de ir a clase. Si la castigaban sin salir de casa,
subía y bajaba las escaleras. Continuó siendo una buena estudiante, pero abandonó
sus actividades sociales. Sus padres la describían como una buena chica, y no podían
comprender su rechazo a comer». Si quisiéramos realizar un enfoque contextualiza-
do en este caso, recordaríamos el siguiente concepto de la teoría de sistemas:
1. Centrarse en las relaciones interpersonales y el contexto como un todo.
2. Centrarse en los factores hipotalámicos, y en los cambios hormonales y
metabólicos.
3. Centrarse en los efectos de los antidepresivos para su tratamiento.
4. Centrarse en los problemas psicológicos de la paciente.
5. Centrarse en la paciente como unidad terapéutica.
La teoría de sistemas no sigue un modelo lineal causa-efecto y centrado en el
paciente, sino en redes causales y centrada en el paciente en su contexto. Explora el
pasado de la familia, valorándolo como influencias para el desarrollo de los sínto-
mas, y también la influencia de los miembros de la familia en el mantenimiento de los
síntomas en la actualidad. El individuo dentro del sistema tiene muchas áreas de
autonomía, pero la observación del contexto y las transacciones interpersonales es
indispensable para pretender lograr tratamientos efectivos en la mayor parte de los
casos. En el enfoque tradicional descontextualizado, para estudiar el problema de
salud y el «caso clínico», se obtienen y presentan datos sobre el paciente, incluyen-
do, en el mejor de los casos, los sentimientos que presenta el paciente en la entrevis-
ta (por ejemplo, la paciente con anorexia nerviosa se siente infeliz, controlada por
sus padres, dependiente e incompetente, y percibe que su vida la llevan sus padres).
Quizás se mencionan los conflictos con sus padres, pero no se les da importancia en
el tratamiento, que se centra en la paciente. Este enfoque tradicional, aunque pro-
fundice en el paciente individual, muestra una visión restringida del problema, de su
diagnóstico y tratamiento, excluyendo los elementos contextúales. El resultado es
comprometer las posibilidades de éxito. El estudio del hombre fuera de sus circuns-
tancias —el hombre como «héroe» individual— está siendo reemplazado por el del
hombre influenciado en su contexto.
En este caso de una paciente con anorexia nerviosa (pero también en el resto de
problemas de salud y, especialmente, los llamados antiguamente «psicosomáticos»,
como asma, diabetes, etc), la enfermedad no es de Nuria —la paciente—, sino de
toda la familia de Nuria (del sistema). Hay una influencia de la familia en la enfer-
medad y de la enfermedad en la familia: organización familiar, síntomas en varios
miembros, relaciones disfuncionales, conflictos, jerarquías, coaliciones familiares,
necesidades y normas familiares... (por ejemplo, conflictos entre padres, madre e
hijo, y padres y abuelos, además de entre la paciente y los padres, sobre temas de la
comida; falta de diálogo; familias rígidas, sobreprotectoras, autoritarias, con falta
de autonomía de los miembros; percepción de los hijos de ser tratados como niños
pequeños por los padres; problemas de relación entre los padres, etc). Además, exis-
te una influencia de los sistemas externos a la familia (escuela, trabajo, relaciones
con amigos...) y, en definitiva, el sistema social en sentido amplio.
4
Los contextos.
La contextualización comunitaria.
Los factores psicosociales
OBJETIVOS
1. Conocer el concepto del contexto de la intervención sanitaria.
2. Identificar los contextos de vida de las personas.
3. Identificar el problema de salud individual como expresión de un contexto enfermo.
4. Describir los mecanismos de la creación de contextos sociales.
5. Describir el concepto de factores psicosociales o contextúales y su aplicación a algu-
nas enfermedades prevalentes en AP.
6. Conocer el nivel estructural del contexto social.
7. Identificar los contextos terapéuticos en AP.
8. Describir las habilidades necesarias del profesional sociosanitario que trabaja con un
enfoque de contextualización comunitaria.
Introducción
«Un mínimo conocimiento de lo que es el conocimiento, nos enseña que lo más
importante es la contextualización» (Edgar Morín y Anne Brigitte Kern). «Yo soy yo
y mis circunstancias» (Ortega y Gasset).
No existe ninguna realidad que pueda ser interpretada fuera de un determinado
contexto histórico. Los problemas y las soluciones no nacen en el vacío, sino que tie-
nen un pasado y un presente, y un previsible futuro. Vienen de un contexto, se
encuentran en un contexto y casi siempre ayudan a crear un nuevo contexto. Explorar
todo lo que rodea al objeto de reflexión es añadir perspectiva, distancia psicológica
y dinámica histórica a la realidad. Las cosas no «son» sino que «inter-son» o lo que
es lo mismo son interdependientes. Los contextos nos indican muchas veces el lími-
te de lo posible, las áreas prohibidas en las que no es recomendable entrar, nos ofre-
cen el primer bosquejo del poder de los actores afectados y nos ayudan a crear un
modelo mental a través del cual se procesa toda la información.
Un requisito universal del «ser científico» es que entendamos y respetemos el
estado natural del ámbito en que nos encontramos. Por tanto, al igual que los biólo-
gos marinos deben aprender a estar bajo el agua para poder estudiar la vida marina
científicamente, también los médicos de familia y los profesionales sociosanitarios de
la AP debemos acomodarnos a las características particulares de la condición huma-
na y el ambiente de los pacientes. ¿Y, existe algo más particular en el ser humano que
el modo cómo nos comunicamos e interactuamos?
Los organismos o sistemas vivos —un individuo, una ciudad...— no pueden lle-
gar a entenderse mediante el análisis de sus partes. Las propiedades de las partes no
son propiedades intrínsecas, sino que se comprenden sólo dentro de su contexto. Así,
el pensamiento es «contextualizado» y explica las cosas en términos de sus contex-
tos.
Conocer el contexto, el entorno, es aproximarse a la concepción que tiene el
hombre de la realidad, del espacio, del tiempo, de sí mismo y de las relaciones socia-
les, políticas y culturales que establece.
Lo que habitualmente llamamos «el entorno global» o general viene conformado,
en realidad, por distintos ámbitos o dimensiones en los que el ser humano se desen-
vuelve:
— La economía.
— La sociedad.
— El poder, etc.
Comprender el entorno quiere decir comprender cuáles son las estructuras pro-
fundas de la sociedad que subyacen a los procesos de cambio. Las relaciones de
intercambio, la naturaleza del trabajo, la valoración de nuestras ocupaciones, la con-
cepción de nuestra vida familiar, los hábitos de conducta..., sólo cobran coherencia y
sentido cuando somos capaces de captar los distintos pilares básicos (contextos)
sobre los que se aguantan. Una visión comprensiva del entorno global requiere por
tanto:
— Una visión estática que dé cuenta de los rasgos básicos en un período históri-
co concreto.
— Una visión dinámica que sea capaz de descubrir su interdependencia, su impli-
cación mutua, su influencia recíproca, y sus condicionamientos.
La percepción de los conflictos y de los retos con que se enfrenta la realidad
social, no sólo es una magnifica forma de acceder a la comprensión de nuestro
entorno, sino que también implica una excelente manera de prever los desafíos a
que debemos enfrentarnos y de anticipar los retos. Sólo así podemos evaluar las
capacidades de individuos o grupos, y definir a medio y largo plazo una correcta
estrategia.
Hay que considerar a cada persona como un microcosmos, en donde hay 4 coor-
denadas: las tres espaciales más el tiempo. Cada persona tiene sus coordenadas espa-
ciales personales y su tiempo propio con una forma única de transcurrir, y este espa-
cio-tiempo influye en la salud y enfermedad. El contexto (el entorno) es un campo
energético con características diferentes a las de las partes, en continua interacción
con los campos energéticos humanos.
LOS CONTEXTOS. LA CONTEXTUALIZACIÓN COMUNITARIA 105
En la vida humana no hay ausencia de movimiento. Todos nos estamos movien-

do siempre, en cada momento, hacia arriba o hacia abajo, hacia la construcción de su
personalidad o su ruptura, con respuestas apropiadas o inapropiadas... Esto nos
recuerda el hecho de que cuando trabajamos en la salud necesitamos mirar siempre
todos los contextos de nuestro sujeto, ya que no hay parte alguna de la vida que sea
irrelevante a la totalidad del ser.
Cada aspecto de nuestra vida cotidiana tiene algún impacto en la salud y cada sec-
tor de la sociedad juega un cierto papel en la promoción de la salud. Aunque hay un
reconocimiento cada vez mayor de que las relaciones entre el individuo y la salud
están influenciadas por el contexto comunitario, sin embargo, ésta tiende a represen-
tarse mediante modelos epidemiológicos y estadísticos que fracasan en reflejar la
complejidad de la relación.
Es importante tener en cuenta el contexto en intervenciones sociosanitarias, ya
que, por ejemplo:
— intentar poner en marcha un programa de prevención del SIDA, sin que exis-
ta un cambio de actitudes con respecto a la sexualidad; y
— tratar de prevenir el consumo de alcohol en un contexto en el que socialmen-
te se favorece dicho consumo, probablemente tendrán muy pocas probabili-
dades de éxito.
Es por tanto, preciso, adecuar los programas a los escenarios en los que son apli-
cados (lo que puede garantizar su éxito). Cualquier abordaje unisectorial de estos pro-
blemas está condenado, a medio o largo plazo, al fracaso, ya que su compleja causa-
lidad está trenzada por diversos factores de índole psicosocial, económica y política.
Es esencial diseñar intervenciones o acciones educativas que sean sensibles a las
características culturales de los miembros de una comunidad cultural.
Las intervenciones o estrategias que no coinciden con los valores culturales pue-
den fracasar al mantener enfoques inapropiados. Las culturas mantienen conceptos
universales (o «éticos») de comprensión de la conducta humana (la necesidad de
explicaciones causales, lo desagradable de estados cognitivos desbalanceados), y
también las culturas difieren en sus valores particulares («émicos»). Las intervencio-
nes culturalmente apropiadas deben reflejar los conceptos émicos de una manera
apropiada y éstos deben considerarse al escoger las estrategias de intervención, así

como los contenidos de las mismas.
El contexto es fundamental en las estrategias educativas: por ejemplo, la edad y

el nivel socioeconómico se relacionan con la prevalencia de los estilos de vida, pero
la edad está también relacionada con su estabilidad. Los «estilos de vida» no son un
concepto homogéneo y no deberían tratarse de forma unificada en intervenciones
educativas.
El espacio contextual: del grupo a los individuos

El individuo, cuando viene al mundo, no es una unidad cerrada que debe gra-
dualmente abrirse, sino que hay en él, desde el nacimiento, un nexo confuso con el
otro, una falta de discriminación entre mundo interno y mundo externo. El proceso
que se instituye en un grupo no es de progresiva conexión entre sus miembros, sino
de gradual separación e individualización respecto a esta estructura original. Hay
pues, una inversión de términos en el desarrollo social. No son los individuos los que
forman los grupos, sino los grupos los que forman los individuos.
En el grupo-contexto, el sujeto transforma un poco su espacio indiscriminado
entre el Yo y el no Yo, en un espacio de interacción mediado por la mirada, el gesto,
la voz, la palabra. En este espacio simbólico, social, se produce el reconocimiento de
sí mismo como integrado, relacionado y contemporáneamente diferenciado del otro.
Este espacio relacional que se constituye es una conquista y su configuración señala

un cambio cualitativo en la organización intrapsíquica del sujeto, en la modalidad de
relación entre mundo interno y mundo externo.
Contextos: el problema de la comunicación

en la asistencia de enfermos
Cuando se pregunta a los sanitarios que atienden enfermedades crónicas (como
diabetes...), cuál es el mayor obstáculo para mejorar la asistencia, invariablemente
contestan que... «los pacientes no hacen lo que se les dice que deben hacer».
Un paciente diabético que admitía comer dulces los domingos me dijo un día en
un momento de candor fuera de lo normal: «Llevo 4 años atendido por usted, y aún
no me ha controlado mi diabetes». Y yo le contesté: «El no tener controlada la dia-
betes no es mi culpa, es la suya».
Cuando visitamos a un paciente crónico, por ejemplo, diabético, con frecuencia
reducimos la experiencia de su vida a un par de preguntas para contestar sí
o no:
— ¿Ha seguido la dieta?
— ¿Ha medido la glucemia?, ¿se puso las dosis de insulina?
Estas preguntas bloquean el diálogo abierto y honesto sobre el tratamiento de la

diabetes en el contexto de la vida de una persona.
Una forma eficaz de emplear las visitas con un paciente crónico (por ejemplo,
diabético) es ir construyendo progresivamente un cuadro del contexto en que se ins-
cribe la vida particular de esa persona. Podemos entender los pequeños éxitos y cele-
brarlos con el paciente. Podemos aprender cómo ve el paciente la diabetes, qué es
importante en su vida, cómo interseccionan estas áreas. ¿Qué sucedió con su diabe-
tes ayer, o el pasado domingo, o la noche que tuvo especialmente alta o baja la glu-
cemia al medírsela en casa? ¿Ha tenido recientemente alguna medida de glucosa que
le extrañara? ¿Cuáles son los momentos más frustrantes por tener diabetes? ¿Qué
hace cuando va a un restaurante? ¿Qué dice su esposa? ¿Ha comentado con los com-
pañeros de trabajo sobre su diabetes? ¿Qué dicen?
Los pacientes aplican las recomendaciones del tratamiento en el contexto de sus
vidas cotidianas.
Por ejemplo, los modelos culturales de vida definen el estado de salud de una
población:
— Hábitos alimentarios y culinarios.
— El vestido y el calzado
— La vivienda
— Las normas de convivencia.
— Etcétera.
Las estrategias clínicas deben conocer estas circunstancias para favorecer el que
los pacientes hagan decisiones adecuadas cuando adapten sus pautas de tratamiento
prescritas a sus comportamientos en sus situaciones específicas ¿Cómo pensar y
escuchar al paciente si no es teniendo en cuenta su rol dentro de la estructura fami-
liar y comunitaria?
El problema de salud individual como expresión

de un contexto enfermo
El enfermo es el portavoz de una estructura contextual enferma (conflicto fami-
liar, conflicto social, etc.). Algunas investigaciones muestran que el malestar emo-
cional aumenta la susceptibilidad a enfermedades orgánicas y se relaciona con ciertos
comportamientos:
— El estrés de un examen aumenta la suceptibilidad a infección viral.
— El estrés por la falta de control en el trabajo o en los eventos de la vida coti-
diana aumenta la suceptibilidad a la enfermedad cardiovascular.
— El malestar emocional puede conducir a enfermedad orgánica mediante la
afectación de la respuesta inmune.
— La gente tiene la creencia de que fumar, beber alcohol y tomar una dieta rica
en grasas alivia el malestar emocional.
La investigación con primates no humanos muestra los efectos de la jerarquía de
dominio en la biología, y se ha encontrado que diferencias metabólicas similares son
evidentes en trabajadores no manuales. La respuesta neuroendocrina de «lucha o
huida» produce alteraciones psicológicas y metabólicas en los primates similares a
las observadas en las personas de bajo nivel socioeconómico. Los efectos biológicos
del contexto psicosocial pueden explicar las diferencias de salud entre grupos con
niveles económicos relativamente altos.
Hay que recordar que la enfermedad individual depende de contextos y, a su vez,
produce consecuencias en los mismos: sociales, culturales, económicos, ambientales
y políticos en donde tiene lugar. Por lo tanto, la actividad clínica-educativa siempre
puede (debe) tener una dimensión comunitaria, aunque se trabaje con individuos o
pacientes. Los pacientes están inmersos en contextos (familias, grupos sociales,
barrios) y en redes sociales que suponen: recursos, influjos y conexiones.
La enfermedad se expresa o experimenta en las situaciones —contextos— de la
vida diaria del paciente: situaciones laborales, familiares, etc. Si los síntomas no pue-
den ser contenidos dentro de la situación, usando determinados recursos (modificando
horarios, posturas, ejercicios, espacios, etc.), la persona tiene que dejar o abandonar
situaciones o relaciones previas (descansar, ir al baño, tomar pastillas, etc.). Es aquí
cuando se puede decir que nace la enfermedad. La enfermedad es un concepto relacio-
nal. Se relaciona con contextos, aparece entre la persona y sus relaciones con ellos ; no
existe aislada de los mismos.
Los contextos han sido entendidos como espacios de estratificación para captar
grupos diana e intervenir sobre ellos para dejar de fumar, hacer ejercicio, etc. («ino-
cularles habilidades sociales»), y devolverlos a su mismo contexto. También, se ha
entendido el contexto como el lugar para actuar y «hacer fáciles las opciones sanas».
Otra forma de entender el contexto: la experiencia de las personas sobre sí mismas, con
significados, dignidad, poder de actuar y relacionarse con otros, ocurre en contextos
sociales, y las propiedades de éstos pueden, tanto facilitar la interacción humana, las
conexiones, el desarrollo y el respeto, como, al contrario, la alienación. Dentro del con-
texto es donde las personas interactúan, participan, se desarrollan, resuelven problemas,
y dan sentido a su mundo y a ellos mismos. La siguiente Figura muestra las influencias
del contexto en las variables implicadas en la salud y enfermedad.
La salud/enfermedad es el resultado de la interacción de los individuos (y grupos)

con sus ambientes. Las personas tienen niveles variables de capacidad para enfrentar-
se con sus ambientes (una combinación de potencial biológico, más atributos y com-
petencias individuales). Al mismo tiempo, los contextos plantean diferentes grados de
demandas a los individuos y distintos grados de protección contra la enfermedad.
La creación de contextos
sociales
El trabajo del profesional de AP incluye interacciones con individuos, pero su
papel de educador/promotor de salud no está limitado a las interacciones donde hay
componentes obvios de EpS, sino que toda interacción/relación con el paciente,
puede ser más o menos promotora de salud dependiendo de la forma en que se reali-
za. ¿Cómo no saber que cuando se trata a un paciente, los síntomas tienen una signi-
ficación en el vínculo con el terapeuta? ¿Cómo no plantearse y estar alerta ante la ten-
dencia de cronificar a los pacientes, fomentando su dependencia? ¿Cómo no mirar al
entramado de relaciones que se juega en cada visita, la familia, el paciente, la comu-
nidad, el profesional, los otros especialistas...?
Los pacientes con enfermedad crónica (por ejemplo, dolor crónico) pueden desa-
rrollar ansiedad y depresión. Si estos pacientes no reciben una explicación de su pro-
blema, pueden desarrollar creencias anormales sobre el significado de su dolor y
contribuir aún más a su ansiedad y depresión. La ansiedad y depresión exacerban la
severidad percibida del dolor, y esto aumenta la ansiedad y depresión. Así, explicar
los síntomas y su significado, es fundamental. Una buena explicación o comunica-
ción creadora de contextos sociales reduce los síntomas. (Véase: Modelos de relación
«creadores de contexto», Capítulo 2).
En el 80% de los síntomas de los pacientes que consultan en medicina de familia
no se determina un diagnóstico biológico. La habilidad de ser un buen médico de
familia o profesional sociosanitario de AP se relaciona con la capacidad de dar expli-
caciones, seguridad y apoyo, es decir, con la capacidad de hacer un diagnóstico inte-
gral entendiendo al paciente (diagnóstico físico, emocional y social), lo que es un fac-
tor esencial para la recuperación de la enfermedad.
El uso adecuado del tiempo de consulta, para que el médico de familia o profe-
sional sociosanitario de AP adquiera este conocimiento integral del paciente, puede
hacer que se eviten posteriormente problemas de salud emocional y física.
Crear el contexto adecuado a cada situación es una función del profesional socio-
sanitario de AP que va asociada a su papel de «liderazgo facilitador». Crear contex-
to requiere un esfuerzo objetivo para guiar sin condicionar excesivamente. Crear
contexto requiere respeto por la realidad y humildad en la interpretación de la misma.
Crear el contexto que guíe el trabajo de médico/profesional sociosanitario de AP y
paciente en su ambiente, sin limitarlo excesivamente, es un arte que se puede apren-
der a través del esfuerzo y la práctica repetida.
Los factores psicosociales

o contextúales
La mirada de los sanitarios sobre los problemas de salud no debe considerar a lo
social como un aspecto o factor externo, sino como la expresión misma de lo bioló-
gico y lo psíquico.
¿Qué es un factor psicosocial?

Es una medida que relaciona, potencialmente, fenómenos psicológicos y contex-
tos sociales, con cambios fisiopatológicos.
Los problemas psicosociales constituyen entre el 3 y el 13% de las razones prin-

cipales de consulta con el MF, pero están presentes en mucha mayor proporción de
pacientes. Algún estudio los ha encontrado entre el 20 y el 60% de los pacientes que
consultan por un motivo orgánico, dependiendo del tipo de problema. ¿O se pueden
encontrar en el 100% de pacientes?
Los pacientes varones comunican con más frecuencia estrés laboral, pero en
general, son las mujeres las que comunican con más facilidad factores psicosociales,
especialmente si hay un conocimiento previo del médico o si este es mujer.
Generalmente, los factores psicosociales se miden mediante técnicas psicométri-
cas que han logrado cuestionarios de alta validez y precisión. La evidencia de los
mecanismos que ligan a los factores psicosociales con las enfermedades orgánicas
(por ejemplo, cardiopatía coronaria...) tiene gran importancia para el diseño de inter-
venciones preventivas... Los factores psicosociales pueden actuar en solitario o cons-
tituyendo conjuntos de distintas combinaciones. Pueden actuar en diferentes etapas
de la vida y de la historia natural de la enfermedad.
Veamos el ejemplo de la cardiopatía coronaria

Los factores psicosociales o contextúales que se relacionan con la etiología y el
pronóstico de la cardiopatía coronaria, en poblaciones sanas y según los estudios
prospectivos de cohortes, son:
— Personalidad tipo A/hostilidad.
— Depresión y ansiedad.
— Características psicosociales laborales.
— Apoyo social.
Así pues, las implicaciones para los clínicos de las relaciones de los factores psi-
cosociales y enfermedades orgánicas (como por ejemplo, la cardiopatía coronaria...),
serían, al menos:
— Detectar y tratar la depresión y ansiedad.
— Favorecer o movilizar el apoyo social.
— Usar el estatus socioeconómico y los factores psicosociales para estratificar el
riesgo de los pacientes.
Varios estudios epidemiológicos han mostrado que el apoyo

emocional y social puede:
— Proteger contra la mortalidad prematura.
— Prevenir la enfermedad.
— Favorecer la recuperación.
Probablemente estos efectos se producen reduciendo el malestar emocional y
aumentando el capital social (participación cívica, confianza relacional) que facilita
la cooperación para el beneficio mutuo. (Véase Capítulo 14).
La red de relaciones biopsicosociales

El punto de vista antiguo era el de que el sistema nervioso, el inmunitario y el
endocrino están separados y realizan funciones distintas. Sin embargo, ahora se cono-
ce que constituyen una única red de relaciones: una red psicosomática que se extien-
de a través de todo el organismo. Se conocen péptidos que son manifestaciones bio-
químicas de las emociones, que juegan papeles clave en las actividades de
coordinación del sistema inmunitario, y que conectan e integran las actividades men-
tales, emocionales y biológicas. Ya no se puede hacer una distinción clara entre mente
y cuerpo.
Una aproximación a los aspectos psicosociales,

contextúales y relaciónales en algunas
enfermedades prevalentes en MF/AP
La contextualización de los problemas de salud permite una mejor visión clínica;
así trastornos en los cuales la evidencia de un componente biológico es indiscutible,
la contextualización comunitaria clarifica cómo ese problema es mantenido y per-
manece más grave a través de su inclusión en el interior de circuitos interpersonales
disfuncionales (familiares, grupales, comunitarios). Esto pone de relieve que el lugar
de la patología a tomar en consideración, en realidad, no es lo biológico, ni solamen-
te lo psicológico, ni aun el individuo como unidad aislada, sino el individuo como
componente del sistema relacional en el que está inserto. Dos grupos de problemas de
salud donde clásicamente más se han tenido en cuenta los factores psicosociales y
contextúales, son las enfermedades cardiovasculares y las digestivas (aunque clási-

camente han sido también importantes en otras muchas: asma bronquial...).
■
Los aspectos psicosociales o contextúales en algunas

enfermedades cardiovasculares
La frase popular de «murió del corazón», el conocimiento de las estadísticas
médicas, el hecho de que todo el mundo sabe la localización del corazón y la impor-
tancia de ese órgano, hace que la población conozca que las afecciones cardiovascu-
lares son la mayor causa de muerte en el mundo, y que algunas de sus características
son la disnea, el dolor y la invalidez, lo que determina una angustia importante ante
cualquier síntoma que oriente hacia ese diagnóstico.
La enfermedad cardiovascular simboliza estar al borde de la muerte para la
mayoría de los pacientes y familiares. Las enfermedades cardiovasculares significan
invalidez y muerte. Generan angustia, tanto en el enfermo como en quienes le rodean.
En muchos pacientes, la percepción de la actividad cardíaca se convierte en centro de
su ideación, con una constante autoobservación angustiosa que aumenta la manifes-
tación cardiovascular funcional, entrando en un círculo vicioso.
Aspectos de la relación médico-paciente cardiovascular

La relación con un enfermo con la angustia de inminencia de muerte genera también
angustia al médico y obliga a un control de las manifestaciones verbales y no verbales
para transmitir seguridad. Cada una de las comunicaciones del médico serán escrutadas
por el paciente con una agudeza extraordinaria. Esta relación, como todas las que se
establecen con pacientes graves, plantea el dilema de ocultar o distorsionar el diagnós-
tico y el pronóstico, y pensar bien cada una de las comunicaciones antes de efectuarlas.
La presencia de un desplazamiento del segmento ST o una T invertida..., son suficien-
tes para modificar la comunicación no verbal del médico. El control de las expresiones
faciales es mucho más difícil que el de las comunicaciones verbales. Se debe tener cui-
dado con términos valorados por los pacientes como señales de gravedad extrema:
infarto, trombosis, soplo, «corazón más grande que la caja»... El término «soplo en el
corazón» debe ser explicado con frases como: presencia en personas sanas, no es un
fenómeno reciente sino algo que permanece desde la infancia sin crear molestias...
Tres tipos de relación médico (profesional sociosanitario

de AP)-paciente que se usan frecuentemente con el enfer-
mo cardiovascular con el objetivo de garantizar el segui-
miento adecuado del tratamiento
(Que se superponen con los modelos educativos; véanse Capítulos 2 y 8)
1. Un tipo de relación con estos enfermos es la activo-pasiva: el paciente, por su
patología, participa muy poco en la relación. El médico se comporta con el
OS CONTEXTOS. LA CONTEXTUALIZACIÓN COMUNITARIA 115
paciente como lo haría un padre con su hijo de pocos meses de edad. El médi-
co es quien maneja totalmente la situación. Se debe trasmitir seguridad me-
diante frases de apoyo. Puede ser adecuada en las etapas agudas, sobre todo si
hay algún grado de disminución de conciencia
2. El más frecuentemente usado es el de cooperación guiada: el paciente puede
recibir orientaciones y motivaciones, llegando a cooperar en su tratamiento. El
médico se comporta como un padre frente a un hijo adolescente. Persigue
lazos que garantizen la realización del tratamiento adecuado. Puede ser ade-
cuada pasados los días del cuadro agudo. Es fundamental que se le expliquen
los objetivos del tratamiento.
3. Finalmente, en la fase crónica, puede ser adecuada una relación de participa-
ción mutua. El médico debe discutir con el enfermo su manejo de la enferme-
dad y de las situaciones creadoras de ansiedad.
Importancia de los factores psicosociales

en la etiopatogenia, evolución y cuidado
del paciente hipertenso
Aspectos psicosociales en la hipertensión arterial (HTA)
— Gran divulgación.
— Creencias sobre las cifras de presión arterial (PA): «compensadas», «ba-
jas»...
— Las personas sanas o enfermas insisten en conocer sus cifras tensionales, y
conceden gran importancia a esta información.
— Se atribuyen a la HTA un gran número de cuadros clínicos: muertes, parálisis,
cefaleas, palpitaciones, dificultades respiratorias...
— Padecer la enfermedad implica renunciar a hábitos como fumar, tomar café y
bebidas alcohólicas, evitar la sal, picantes, líquidos en exceso, y limitaciones
en las actividades sexuales.
Existen hipertensos esenciales en los que predominan factores etiológicos psico-
sociales frente a los constitucionales. Los clínicos experimentan mejorías o curacio-
nes de pacientes hipertensos después de resolverse una situación ambiental o modi-
ficarse algún patrón patológico de reacción emocional. También, los factores
psicosociales, desempeñan un papel importante en el empeoramiento de la HTA.
Relación médico (profesional sociosanitario

de AP)-paciente hipertenso
— Muchos hipertensos son tributarios de una relación de cooperación guiada o
persuasión que persigue garantizar el cumplimiento terapéutico.
— La relación del tipo de participación mutua será la preferible cuando existan

claros factores psicológicos y ambientales: médico y paciente valorarán las
soluciones a los factores psicosociales.
Aspectos psicosociales en el asma bronquial

En la mayor parte de los asmáticos, los factores biológicos (herencia, factores
inmunoalérgicos, infecciones, endocrinos...) son los predominantes, pero:
— En estos casos, las condiciones psicosociales pueden actuar como coadyu-
vantes y desencadenantes, empeorando la evolución y pronóstico.
— Hay asmáticos en los que predominan los factores psicosociales (separaciones
de seres queridos, factores interpersonales en la esfera familiar...) frente a los
biológicos (crisis de asma condicionada a la creencia de exposición al alérge-
no, sin la presencia real del mismo —flores de papel...— crisis asmáticas bajo
hipnosis...).
¿Podemos decir que una crisis asmática es una reacción biológica?, o bien, ¿es
una manifestación psicoemocional?, o bien, ¿es un problema interpersonal en el con-
texto del paciente? Una pregunta, así formulada, está mal hecha, porque la crisis
asmática responde a todos esos niveles al mismo tiempo: es algo biológico (reactivi-
dad alérgica...), está también en la psicología individual (la ansiedad del paciente, su
dinámica intrapsíquica, sus interiorizaciones simbólicas...), y es, también, un nivel
social y relacional (los problemas relaciónales de la familia, sus mitos compartidos,
sus fantasmas ocultos...). Y estos tres niveles se solapan y deben ser integrados en
función de su complementariedad.
Relación médico (profesional sociosanitario

de AP)-paciente asmático
— Asma bronquial con importantes factores psicosociales: participación mutua
donde explorar, ventilar y ayudar al paciente sobre sus conflictos.
— Asma bronquial con predominantes factores biológicos: cooperación guiada
con el objetivo de lograr un seguimiento adecuado del tratamiento.
LOS CONTEXTOS. LA CONTEXTOALIZACIÓN COMUNITARIA 117
Son algunos elementos importantes a recordar en la relación profesional-pacien-

te asmático:
— La dependencia frecuente del asmático.
— La sensación de invalidez del asmático.
— La importancia de las medidas ambientales para disminuir alérgenos.
Aspectos psicosociales en las enfermedades

digestivas
— La necesidad de alimentación es expresión de vida.
— Asociación alimentación-aporte de afecto.
— Importancia en nuestro medio de las funciones digestivas: evitar emociones,
baño, relaciones sexuales, esfuerzos intelectuales y físicos... en la etapa pos-
prandial.
— La importancia del «empacho» o «indigestión».
— Las funciones evacuatorias son culturalmente rechazadas.
— Apreciación popular de la relación entre noxas psicosociales y trastornos
digestivos.
Se puede por tanto concluir que:

Todos los problemas de salud son biopsicosociales
(individuales, grupales y comunitarios)
Los síntomas y los diagnósticos de la enfermedad (tos, disnea, hemorragia, dolor
torácico, palpitaciones, ardor epigástrico, vómitos, diarrea...; cáncer, infarto de mio-
cardio, asma, úlcera...) simbolizan determinados aspectos psicosociales en las perso-
nas (invalidez, muerte, asislamiento social, angustia, rechazo cultural...).
En las enfermedades de base «biológica u orgánica»:
— Las noxas psicosociales intervienen en su etiopatogenia, evolución y manejo,
y pueden presentarse con frecuencia síntomas psicosociales.
En las enfermedades de base «funcional o psicosocial»:
— Aparecen con frecuencia síntomas «somáticos» que acompañan a las mani-
festaciones psico-sociopatológicas.
La relación médico-paciente-contexto y la EpS son las herramientas principales

del MF y profesionales sociosanitarios de AP en el diagnóstico y tratamiento de
TODOS los problemas de salud en TODOS los pacientes.
La relación médico/profesional de AP-paciente

según contextos
¿Debería ser igual la relación médico-paciente-contexto y el modelo educativo
empleado en todas las patologías, pacientes y contextos? ¿Con el hipertenso, el car-
diópata, el asmático, el neurótico, el ulceroso, el diabético...?
En los problemas de salud donde toman más relevancia los factores psicosocia-
les (situaciones crónicas...), la relación médico-paciente-contexto y la EpS podría ser
predominantemente participativa-capacitadora. En los problemas de salud, donde
toman más relevancia los factores biológicos (situaciones agudas...), la relación
médico-paciente-contexto y la EpS podría ser predominantemente directiva-infor-
mativa-persuasiva.
La repercusión de la presencia de los niveles

biopsicosociales en el trabajo del profesional de AP
En todos los problemas de salud (tanto de base «orgánica», como de base «psi-
cosocial»), los aspectos psicosociales están siempre presentes, pero estos pueden ser
más importantes a veces en la etiopatogenia, otras veces en el manejo, y en otras oca-

siones, en la rehabilitación.
Frente a la importancia de los contextos en la salud individual y colectiva, la res-

puesta del profesional debe ser el transformar su actividad práctica (sus relaciones
que crean contextos) mediante estrategias de persuasión y «capacitación» individual
y social, para pasar de medicalizar las relaciones sociales a contextualizar social-
mente la práctica médica. No es que los sanitarios deban solucionar los problemas
sociales, ni que deban tener en cuenta los problemas sociales (demasiado vagos), sino
que los problemas sociales son parte de la consulta. No se puede separar de la prác-
tica de AP la patología (disease), la vivencia (illness) y la repercusión social de los
problemas de salud.
El nivel estructural del contexto social

Los profesionales sociosanitarios de AP necesitan también entender claramente
su papel respecto a los niveles estructurales de la EpS y PS: el contexto amplio donde
los individuos toman las decisiones sobre la salud. El profesional de AP ve a diario
cómo hay una continuidad entre los problemas de salud vistos en la consulta y los de
la comunidad. El contexto social afecta a la salud física y mental, así como a la cali-
dad de vida de muchos grupos sociales, propiciando situaciones de desigualdad e
injusticia.
En nuestra sociedad, son ejemplos relevantes de problemas de salud desarrolla-
dos a partir del contexto social e histórico:
— La problemática derivada del consumo de drogas.
— El SIDA.
— La delincuencia.
— El estrés laboral.
— La xenofobia.
— El maltrato infantil...
La importancia de los contextos en MF y AP.

Los contextos de intervención en las Actividades
comunitarias.
La importancia del contexto: «una mano en mi hombro es un gesto de amor en la
intimidad de mi casa; una mano en mi hombro, inesperadamente por detrás, en una
calle oscura de noche...». Son situaciones muy diferentes, aunque los estímulos sen-
soriales originales son idénticos.
El profesional de AP realiza un trabajo de «creación de contextos» mediante las
relaciones que establece con los pacientes o clientes de la consulta. El «cómo se
hace» el trabajo da un sentido de contextualización. Construir una relación entre per-
sonas crea contextos sociales. La relación entre profesional y paciente contextualiza
el trabajo del profesional. El trabajo del MF, la enfermera y los profesionales socio-
sanitarios de AP, no es una serie de tareas sino una serie de relaciones-conexiones
sociales donde las tareas quedan inmersas.
En la consulta con individuos, buscamos su salud, su capacitación, su culmina-

ción como individuos, pero esto contrasta con la continuidad de los problemas no
resueltos, con el dolor torácico o la glándula enferma, con la disfunción del órgano,
con la incapacidad de alejar el pesar, con la satisfacción parcial del hambre con la
dieta, con la ira que debe permanecer contenida..., con el atleta que no ha podido
lograr la marca...,con la incapacidad de enderezar un cuadro colgado en la pared, con
la necesidad de tragarse la estupidez, la ineficacia o la injusticia, etc.
Las personas en desventaja social serán, con mayor probabilidad, fumadores,
obesos, sedentarios, enfermos y morirán prematuramente; también demandarán
menos servicios preventivos y serán más frecuentadores. Aunque se esté de acuerdo
en la importancia que tiene el entorno físico para la salud, sigue siendo difícil afron-
tar los entornos desde la MF/AP: la violencia, los accidentes, la contaminación, el
paro, la mala alimentación por falta de recursos, la falta de vivienda, las malas con-
diciones higiénicas, la falta de zonas verdes, la soledad, el desarraigo... El MF y los
profesionales de AP no pueden crear empleo, mejorar el rendimiento escolar de un
niño... Ante esta realidad, suelen tomarse dos opciones habituales: ver los problemas
del contexto, no como médicos, sino como políticos (y dejarlos a los políticos), y/o
«medicalizarlos» (el estrés se diagnostica de colon irritable o cefalea o lumbalgia...,
las toxicomanías o la violencia sexual son enfermedades psiquiátricas..., para afron-
tar el SIDA precisamos vacunas o fármacos...). Es importante reconocer que la salud
individual está influenciada por la cultura del país, la política, la industrialización, la
economía y las interacciones sociales. Así, por ejemplo, no podremos influenciar o
cambiar el comportamiento sexual de forma aislada al resto de factores que afectan

al bienestar de la persona. Los grandes determinantes de la salud pueden actuar como
barreras para los comportamientos sanos.
La capacidad de las personas no viene prefigurada, sino que depende en su desa-
rrollo de las condiciones y retos a los que el individuo se ve enfrentado: es función
de las condiciones sociales. Todo aprendizaje, práctica e investigación, está profun-
damente afectado por los contextos culturales, subculturales y nacionales en los que
se desenvuelve.
La falta de salud/enfermedad es el producto de estructuras de dependencia exter-
na (falta de autonomía) y de dominación interna, que imposibilitan la plena utiliza-
ción de todos los recursos. Se debe considerar a los fenómenos de salud y enferme-
dad como fenómenos colectivos, emergentes del juego de interrelaciones de
subsistemas económicos, educativos, políticos, religiosos, etc., que se crea en la
comunidad. Estos fenómenos emergentes pueden manifestarse de diversas formas en
los ámbitos individual, grupal-familiar, institucional, comunitario.
El sistema de relaciones sociales (sistema de relaciones, hechos, valoraciones) se
expresa como proceso de comunicación, que a su vez se expresa (se refleja) en la acti-
vidad humana, en la organización de su actividad vital en la sociedad, y afecta al sis-
tema de necesidades del individuo; y este sistema de actividades se refleja en la per-
sonalidad, emociones, salud, enfermedad, procesos de búsqueda de cuidados
médicos, etc., que conforman al sujeto. Este proceso es bidireccional: del sujeto al
sistema de actividades, de éste al sistema de comunicación y, finalmente, al sistema
de relaciones sociales.
La multidimensionalidad de la salud, desde el punto de vista del bienestar huma-
no, implica que la salud percibida no se correlaciona necesariamente con el estado de
salud médica. Esto se ha demostrado empíricamente al hacer un estudio en pensio-
nistas finlandeses que viven en la Costa del Sol durante el invierno. Muchos de ellos
tienen alguna enfermedad crónica, no necesariamente leve, pero típicamente consi-
deran que su salud es bastante buena. Aquí interviene un tema de «cultura», es decir,
no sólo las condiciones climáticas les hacen sentir bien, sino también la satisfacción
con su vida cotidiana, o la adopción de un estilo de vida más relajado.
La descontextualización en MF y AP
Trabajar en AP/MF, sin una orientación hacia el contexto, es despojar al objeto de
la realidad, aislarlo de la vida cotidiana como si existiera en un vacío material, des-
pojarlo de sus múltiples determinaciones, despojarlo de la continuidad de la historia.
Descontextualización en la consulta de MF/AP, es despojar al cuerpo de los pacien-
tes de su realidad, su vida cotidiana, la continuidad de su biografía.
¿El verdadero objeto del trabajo del MF y de los profesionales sociosanitarios de
AP es el cuerpo del individuo aislado? No. El objeto del trabajo del MF/AP es el
«cuerpo social», formado por los cuerpos vivos de las personas en relación; el cuer-
po en relación significativa con los demás. Entender el cuerpo enfermo en el marco
de sus referentes sociales cambia el enfoque de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, la actitud con que el MF/AP afrontará la relación con las personas a su
cuidado, y la actitud del MF/AP en cuanto a su inserción en el proceso social.
El MF y el profesional sociosanitario de AP trabajan en el hábitat natural de la
«jungla», visitando pacientes en su medio ambiente, mientras que nuestros colegas
hospitalarios lo hacen desde fuera de «las jaulas del zoo», enfrentándose con pacien-
tes y enfermedades en situaciones muy artificiales.
¿Qué puede favorecer una posición descontextualizada en medicina y AP? La
ideología del «cientificismo»: el trabajo abstracto del científico que se aisla para tra-
bajar del mundo exterior, y su única conexión es a través de las comunicaciones con
otros científicos, mediante lenguajes especializados. El desempeño correcto del pro-
fesional entendido «científicamente», es: ajustarse a normas impersonales, alejarse de
la subjetividad para aproximarse a la objetividad de la situación, usar criterios uni-
versales en lugar de particulares, usar un patrón de comportamiento para todos los
lugares y circunstancias. Además, la descontextualización produce dependencia del
paciente hacia el experto (éste se ha apropiado del cuerpo del enfermo). Entonces,
¿contextualizar es evitar la ciencia? (ser acientífico o volver a un primitivismo teóri-
co-práctico). No. Todo lo contrario. Es recuperar el sentido de la ciencia mediante su
ubicación en el espacio social e histórico en que se encuentra contenida.
Aplicación de la contextualización comunitaria

al tratamiento. Los contextos terapéuticos
Los contextos terapéuticos son aquellos lugares, situaciones, contextos, etc., que
logran medio ambientes tanto físicos como psíquicos asociados con una estrategia
terapéutica o de mejora de la salud o bienestar.
El «paisaje» o contexto, no sólo puede considerarse como un medio ambiente
físico, construido o modificado por la acción humana, sino también como un pro-
ducto de la mente humana y de las circunstancias materiales, que refleja intenciones y
acciones, así como las barreras y estructuras que impone la sociedad.
Los contextos pueden proporcionar un significado de identidad y sentimientos de
seguridad, como los lugares donde se hace la vida familiar (la casa), el trabajo, o
LOS CONTEXTOS. LA CONTEXTO ALEACIÓN COMUNITARIA 123
lugares de encuentro habitual (como las consultas de los médicos...) donde se han
producido durante un largo tiempo redes de apoyo interpersonal, y así, estos lugares
pueden favorecer la curación.
Estos lugares proporcionan un «arraigo psicológico» que se ha conseguido
mediante una larga permanencia y el establecimiento de ciertas relaciones con el
contexto, lo que produce sentimientos de autoidentidad y seguridad. Este medio
ambiente se puede entender como un «hogar personal» que proporciona una red
social integral de factores físicos, espirituales y psicológicos, que emergen juntos
para promover la creación de un lugar sano o curativo.
Cualquier tipo de asistencia en el domicilio, como los cuidados a largo plazo para
un inválido, o el parto planificado en casa, permite usar las cualidades de ese ambien-
te para obtener efectos terapéuticos.
Para los enfermos, generalmente, los hospitales son ambientes hostiles que redu-
cen el locus de control de los individuos. Pero esto no es siempre así. El Hospital
Sioux Lookout, que atiende a población aborigen que vive en el norte de la provin-
cia canadiense de Ontario, permite residir durante largos períodos de tiempo en el
hospital a la familia y amigos del enfermo, de forma que este «paisaje» favorece las
relaciones interpersonales positivas del paciente con su familia, amigos y sanitarios,
proporcionando apoyo social continuo.
Los «contextos terapéuticos» favorecen el proceso de curación al constituir
ambientes físicos o psíquicos que crean lugares «seguros», literalmente, una cápsula
energética de apoyo y cuidados.
Los paisajes terapéuticos pueden lograrse también mentalmente

Los paisajes terapéuticos pueden lograrse también mentalmente a través de la
imaginación y la visualización. Las ideas humanas modulan el paisaje; las intencio-
nes humanas crean y mantienen lugares. Y nuestra experiencia del lugar y espacio
físico modula las ideas humanas. Serían ejemplos de paisajes mentales: una playa
donde el individuo está relajado escuchando el sonido de las olas, y se siente con una
paz y calma total; el hogar antiguo o el barrio donde vivía antiguamente, donde uno
era aceptado y estaba a gusto. Estos «paisajes» se pueden usar en enfermedades rela-
cionadas con el estrés.
Otra vía de acceso a estas imágenes es a través de la creación artística, como la
que se realiza en la terapia artística. La imagen del paisaje puede expresarse también
a través de diversas formas de artes visuales, literatura o poesía. La terapia artística,
que es especialmente importante como método psicoterapéutico, pretende facilitar el
contacto con el núcleo profundo del problema individual en las situaciones donde la
comunicación verbal no es útil para expresar el conflicto psicológico. Aquí, la inter-
pretación de las imágenes simbólicas se produce mediante un diálogo bidireccional
entre sanitario y paciente, que es en sí mismo terapéutico al favorecer que profundi-
ce su reflexión intelectual y emocional mediante la conexión entre el significado de
su expresión artística y su situación de vida. El arte realizado en estos tratamientos
puede ilustrar «paisajes de significados» que ayudan al tratamiento hacia la curación
y la salud.
El significado del contexto

El contexto es un término múltiple más que único. Es incorrecto pensar que el
individuo tiene un único contexto, por ejemplo, su hogar y su familia. Las personas
experimentan muchos contextos, dentro y fuera de su familia y en cada contexto los
individuos tienen diferentes tipos de interacciones que ofrecen oportunidades y barre-
ras para el desarrollo y la capacitación.
Descripciones del contexto

Los contextos son complejos, múltiples, cambiantes a lo largo del tiempo, como
los propios individuos. Es importante la descripción de las percepciones, expecta-
tivas, oportunidades y obligaciones asociadas con el contexto. Además, los con-
textos tienen una historia y pueden describirse de forma objetiva y subjetiva. Su
influencia en las personas está ligada a respuestas emocionales, relaciónales y
estructurales.
Modelos de los contextos

Un contexto es un espacio de vida donde se conforman el mundo real de interac-
ciones, relaciones y ambientes, y se producen acciones que se basan en interacciones
adaptativas entre la persona y su medio ambiente.
Los contextos podrían representarse como «anidados» o capas de una cebolla
como las muñecas rusas: un microsistema en donde están los contextos más inme-
diatos, cara a cara con el individuo, (familia, escuela, centro de salud, iglesia...), y
donde el individuo está influenciado no sólo por elementos físicos, sino a través de
la personalidad, las emociones y sistemas de creencias en el medio ambiente, y sus
efectos están modificados por las percepciones individuales del contexto y de la
gente que está en él. La siguiente capa es un mesosistema que se refiere a las interre-
laciones entre ambientes en los que el individuo participa. La siguiente capa es el exo-
sistema, que se refiere a las conexiones entre dos o más ambientes (la familia exten-
sa, el barrio, los servicios comunitarios, los medios de comunicación, los amigos de
la familia...). La capa más externa es el macrosistema, que indica la sociedad en sen-
tido amplio o los contextos culturales (las actitudes e ideologías de la cultura). Estas
capas están en un cronosistema, de forma que tanto los contextos, como los indivi-
duos, cambian en el tiempo (patrones de eventos ambientales, transiciones en el curso
de la vida, condiciones sociohistóricas...).
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EJERCICIOS
Ejercido 1. EJERCICIO DEL PERIÓDICO
Primera parte. Coge individualmente o en grupo un periódico cualquiera que
tengas en casa y elige al azar una noticia de cualquier sección. Reflexiona indivi-
dualmente o en grupo sobre las relaciones o conexiones de esa noticia con la salud.
Es decir, si fueras el Ministro de Sanidad, reflexiona cómo podría relacionarse esa
noticia con tu Gabinete, en qué sentido tendrías que estar enterado de ella respecto a
sus relaciones sobre la salud. Repite el juego con 3 ó 5 noticias.
Segunda parte. Realiza el mismo ejercicio, pero ahora trata de encontrar alguna
noticia en el periódico que no esté relacionada de ninguna forma —más o menos cer-
cana con la salud—(que en absoluto pueda ser de ningún interés para el Ministerio de
Sanidad). Puedes revisar y repasar el periódico en las secciones que quieras. Si reali-
zas el ejercicio en grupo, cuando algún miembro encuentre alguna noticia no relacio-
nada en absoluto con la salud, se mostrará al resto del grupo y se debatirá para ver si
se acepta o si en realidad sí que hay alguna conexión entre la misma y la salud; y si el
hallazgo es rechazado, hay que seguir buscando. Si hay participantes suficientes, pue-
den formarse dos grupos y entablar una competición: gana el equipo que antes encuen-
tre una noticia sin ninguna relación, ni próxima ni lejana, con la salud.
Tercera parte. Realiza una reflexión sobre el resultado de tu búsqueda.
¿Cada aspecto de nuestra vida cotidiana tiene algún impacto en la salud y cada
sector de la sociedad juega un cierto papel en la promoción de la salud? ¿Qué conse-
cuencias tiene eso para el profesional sociosanitario de AP?
Ejercicio 2. ASPECTOS PSICOSOCIALES O CONTEXTÚALES EN EL

DOLOR PSICÓGENO Y DOLOR CRÓNICO
A lo largo de la vida, los dolores van adquiriendo distintos significados según las
características de los mismos, personalidad y medio familiar y social del paciente.
1. El niño, sobre todo cuando carece de afectos, se da cuenta que la existencia de
algún dolor hace a sus padres solícitos y cariñosos.
2. Otras veces, el dolor significa castigo y culpa.
3. También el dolor padecido por un ser querido puede llegar a constituir un sím-
bolo recordatorio después de su muerte.
Hay personas que pueden tener representaciones o evocaciones dolorosas de
experiencias pasadas, de tal intensidad que prácticamente reproducen la vivencia.
Así, ciertas personas, ante circunstancias de peligro de pérdida de afectos (lo más fre-
cuente) o de culpa, o como recurso para mantener vivo a un familiar fallecido, pue-
den, involuntariamente, presentar dolores psicógenos.
El dolor es una experiencia sensorial y emocional asociada a un daño tisular, real
o potencial. El dolor crónico es aquél que tiene una duración de meses o años; puede
ser maligno (la duración es impredecible, se suele asociar con patología, y su pronós-
tico es malo) y no maligno (duración impredecible, a menudo sin patología asociada,
y pronóstico impredecible). Además del uso correcto de fármacos para el dolor, la
propia entrevista médico-paciente tiene un efecto terapéutico (buena comunicación,
dejando hablar, prestando atención, tratando de comprender sus preocupaciones y el
grado de importancia que ese dolor supone para el paciente, haciéndole saber que
entendemos sus problemas, logrando una visión panorámica sobre los actores rele-
vantes y su contexto)
Revisa las historias clínicas de tus pacientes con dolor crónico, o realiza una
entrevista con ellos y trata de identificar los elementos contextúales de riesgo o even-
tos negativos de su vida diaria que ocurrieron previamente a la enfermedad, y valo-
ra el efecto terapéutico de tu entrevista.
Ejercicio 3. EVENTOS NEGATIVOS DE LA VIDA Y ENFERMEDAD:
REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
Los eventos negativos de la vida diaria se han asociado con empeoramiento del
estado general de salud y con el comienzo del curso de enfermedades específicas. Los
pacientes con cáncer muestran, en comparación con pacientes similares con enfer-
medad benigna, más intensas dificultades crónicas de la vida diaria (dificultades de
identidad personal, pérdidas y dificultades del contexto) previas a la enfermedad.
Revisa las historias clínicas de tus pacientes con cáncer, o realiza una entrevista
con ellos y trata de identificar esos elementos contextúales de riesgo o eventos nega-
tivos de su vida diaria que ocurrieron previamente a la enfermedad.
Ejercicio 4. UN PASEO POR TU COMUNIDAD GEOGRÁFICA
Da un paseo por tu ciudad o barrio. Haz una lista de todos los aspectos que
podrían aumentar la dificultad de vivir y de acceder a los lugares de las personas con
deficiencias (como los edificios en los que es difícil entrar en silla de ruedas). Analiza
tu lista para identificar aquellos hechos que podrían modificarse fácilmente y aqué-
llos más difíciles de cambiar.
Ejercicio 5. CONTEXTOS Y CONSECUENCIAS EN LAS DEFICIENCIAS

PREGUNTAS PARA REFLEXIONAR O DEBATIR:
¿Cómo pueden los contextos modificar las experiencias y el desarrollo de opor-
tunidades para niños con deficiencias?
¿Cómo pueden los profesionales, tales como sanitarios, maestros, trabajadores
sociales cambiar los contextos que hacen a los niños con deficiencias y a sus familias
más vulnerables?

«La señora Teresa N. era la segunda de cuatro hermanos que habían nacido todos
en el domicilio. Para su madre, el embarazo, parto y la lactancia materna eran algo
maravilloso, que valía la pena, agradable y normal; vivían en una zona rural y las
amigas y vecinas se ayudaban con los niños. Por eso, el primer recuerdo de la seño-
ra Teresa N. sobre el embarazo era en su casa y con los vecinos, no en la maternidad
del hospital. Ahora que estaba embarazada de su primer hijo, no deseaba que se
hiciera realidad su creencia de estar sola en la maternidad, con los dolores, conecta-
da al monitor y estando atendida por matronas anónimas que charlaran entre ellas
mientas la ignoraban. La señora Teresa N. deseaba recibir una asistencia durante su
embarazo y parto contextualizada (orientada a sus contextos)». La asistencia a las
embarazadas desde el punto de vista de contextualización comunitaria incluiría todos
los aspectos siguientes menos uno:
1. Asistencia cercana a los domicilios de las embarazadas, teniendo en cuenta su
cultura local, y coordinada por el médico de familia y matrona.
2. Incluye los cuidados proporcionados por familiares y personas en las que
confía la embarazada.
3. Debería combinar los aspectos de valor de los cuidados tradicionales a la
embarazada con el conocimiento basado en pruebas y la tecnología que apor-
te ayuda.
4. Incluye la información sobre el hecho de que el único lugar seguro para el
parto es el hospital.
5. Da información a la embarazada sobre redes locales de ayuda, incluyendo
grupos de ayuda mutua, si existen.
La asistencia contextualizada en la comunidad, también en el caso de los cuida-
dos a la embarazada —quizás especialmente aquí, por ser la asistencia al embarazo
un asunto especialmente emotivo y donde es difícil aplicar análisis cuantitativos a
sus criterios de calidad— incluye el proporcionar un servicio que apoye a la mujer
LOS CONTEXTOS. LA CONTEXTOALIZAC1ÓN COMUNITARIA 129
en su contexto y con sus relaciones y recursos, y que dé respuesta a sus necesidades

y las de su familia. El médico de familia que contextualiza es capaz de responder a
cada paciente teniendo en cuenta sus características y situación peculiares, así como
la fisiología y la patología; da apoyo e información apropiada, sin imposición.
Además, tiene en cuenta actores, relaciones, recursos y contextos, y usa este conoci-
miento para la intervención terapéutica y para aumentar la capacidad del paciente
para enfrentarse con el problema de salud o situación fisiológica, como el embara-
zo, en donde los recursos no están sólo en los ginecólogos y el hospital, sino en los
puntos de vista y relaciones de las mujeres en los ambientes «seguros» de su hogar
y familia. Por otra parte, existen distintas opiniones entre los expertos sobre si el hos-
pital es más seguro que el domicilio para el parto; algunos hospitales son más segu-
ros que el domicilio y otros no.
La señora T., embarazada de su primer hijo, fue atendida por su médico de fami-
lia, que le proporcionó una asistencia contextualizada. En la práctica, esta asistencia
pudo incluir las siguientes acciones, menos una:
1. Se fijan visitas siguiendo el protocolo de fechas y frecuencia de pruebas com-
plementarias durante el embarazo, especialmente de las ecografías y analíti-
cas.
2. La primera mitad de las visitas de la embarazada pueden realizarse en grupo,
en donde se facilita una discusión grupal y horizontal entre iguales.
3. La segunda mitad de las visitas de la embarazada pueden realizarse indivi-
dualmente y ser atendidas conjuntamente por médico de familia y matrona.
4. Se discuten para una planificación estratégica —según contextos y actores—
las cosas que se suelen hacer de rutina sin elección de la mujer (episiotomía de
rutina, enema de limpieza, rasurado...).
5. Se ofrece una continuidad de cuidados coordinados en un ambiente de seguri-
dad y libertad.
Faltan datos de evidencia científica en los cuidados del embarazo, y así es más
importante prestar atención a las opiniones y deseos de la mujer en sus contextos, y
a los sentimientos de control o capacitación. La contextualización comunitaria de la
asistencia individual —en este ejemplo, de la embarazada— incluye la creación de
contextos de confianza, de cooperación entre iguales y de pertenencia. Para que las
personas puedan hacer elecciones bien informadas necesitan información clara y
significativa de sus situaciones, en un ambiente de libertad y confianza que les per-
mita hacer preguntas.
Siguiendo con el ejemplo de cuidados del embarazo contextualizados en la comu-

nidad sería correcto decir:
1. La matrona y el médico de familia deberían variar en cada visita de control del
embarazo.
2. La matrona que atiende el parto no debería ser la misma que atendió a la

mujer durante su embarazo.
3. El control del embarazo debería estar centrado en la mujer en su ambiente.
4. La asistencia individual del embarazo no sería un buen momento para tener en
cuenta otros problemas familiares y comunitarios, como drogadicción, alco-
holismo, malnutrición, deficiencias en el equipamiento del domicilio, emigra-
ción, malos tratos, etc.
5. El control del embarazo no permitiría en sí mismo observar la dinámica fami-
liar.
La asistencia del embarazo contextualizada en la comunidad está centrada en la
mujer en su contexto, y debería lograr una continuidad de cuidados, deforma que la
misma matrona y médico de familia atiendan a la mujer a lo largo de su embarazo,
siendo esa matrona quien tenga alguna responsabilidad en el parto. La contextuali-
zación de la asistencia individual, en el ejemplo del control del embarazo, pone al
profesional sanitario en la mejor posición para ayudar a la mujer embarazada con
otros problemas familiares o comunitarios, y permite observar desde una posición
única la dinámica familiar.
Veamos un ejemplo inventado de contexto: «La escuela está localizada en una

calle de los suburbios de la gran ciudad. Tiene dos grandes patios interiores cubier-
tos, uno que se usa para los juegos de los alumnos, y otro para las reuniones con los
padres. Hay también una zona exterior equipada para deportes. Hay 5 miembros del
personal y 25 alumnos. Las familias son enviadas al centro por el Ministerio del
Interior cuando existe una historia de malos tratos en la familia. Es obligatorio un cier-
to número de sesiones para los niños y los padres cada semana». Esta descripción del
contexto es:
1. Muy completa ya que da una información objetiva de los hechos físicos del
contexto.
2. Correcta, ya que queda claro que el contexto descrito es parte de un contexto
mayor en el cual la sociedad toma la responsabilidad del bienestar de los
niños.
3. Adecuada ya que queda claro que este contexto como todos es siempre está-
tico.
4. Completa, pues la descripción contiene aspectos del contexto que ayudan a
predecir las consecuencias de la intervención.
5. Es muy incompleta pues, faltan las respuestas de los individuos a los ambien-
tes y las relaciones interpersonales en el contexto.
Esta descripción de un «contexto» es muy incompleta, ya que da sólo una infor-
mación objetiva de los hechos físicos del contexto. Además, únicamente se esboza que
LOS CONTEXTOS. LA CONTEXTOALIZACIÓN COMUNITARIA 131
el contexto descrito es parte de un contexto mayor en el cual la sociedad torna la res-

ponsabilidad del bienestar de los niños. Por otra parte, no queda claro que éste con-
texto, como todos, esté siempre cambiando; cada día hay niños y padres diferentes,
personal diferente, interacciones distintas; no hay un sólo contexto sino múltiples
contextos. Cada individuo tiene respuestas emocionales distintas, que además son
cambiantes. La descripción no contiene aspectos del contexto que ayuden a predecir
las consecuencias de la intervención; ¿qué piensan los participantes?, ¿qué esperan?
Las respuestas de los individuos a los ambientes y las relaciones interpersonales en el
contexto son de gran importancia para ligar los contextos con sus consecuencias.
Respecto al significado de los contextos en la asistencia individual, puede de-

cirse:
1. Las personas crean y modifican contextos y, al mismo tiempo, los contextos
crean y modifican a las personas.
2. Las personas no cambian en razón de cómo son capaces de modificar sus con-
textos.
3. Todos los individuos son igualmente capaces de cambios, y todos los contex-
tos permiten los mismos cambios que otros.
4. Las relaciones entre contextos son importantes pero no permiten entender las
diferentes consecuencias que tienen en los individuos involucrados.
5. Los contextos son idénticos en el grado de factores protectores que propor-
cionan, por lo que las políticas sociales y de apoyo familiar fortalecen por
igual todos los contextos comunitarios.
Las personas crean y modifican contextos y, al mismo tiempo, los contextos crean
y modifican a las personas. Las personas cambian en razón de cómo son capaces de
modificar sus contextos. Algunos individuos son más capaces de cambios que otros,
y algunos contextos permiten más cambios que otros, proporcionando más oportuni-
dades para el desarrollo de las características personales necesarias para lograr
cambios. Las relaciones entre contextos son importantes para entender las diferen-
tes consecuencias en los individuos involucrados. Los contextos se diferencian según
el grado de factores protectores que proporcionan. Las políticas sociales y de apoyo
familiar fortalecen los contextos comunitarios.
Veamos una situación frecuente en el contexto familiar: «La madre se dispone a

comenzar a preparar la cena; la hija de 4 años empieza a interrumpir las tareas de
cocina de la madre mediante ciertas demandas e intentando participar en la elabora-
ción de la cena; la madre persevera e intenta distraer a la hija dándole unas tareas sim-
ples, pero en un cierto momento llega a estar desesperada y pide furiosa al padre que
haga algo con la hija. El padre es reacio a hacer algo y responde con parsimonia
llevándose a la hija con él a donde estaba arreglando algo. Varios minutos después la
madre viene a comprobar que todo esté bien. Ve que la niña no se ha unido a las acti-
vidades del padre, da un abrazo a su hija y salen juntas de la habitación». Esta histo-
ria nos podría hacer recordar, respecto a la contextualización de la asistencia de la

familia, todas las respuestas siguientes menos una:
1. El comportamiento de la familia puede verse como repetitivo y pueden prede-
cirse ciertos patrones.
2. No hay un proceso circular que parece repetir patrones de comportamiento.
3. Es necesaria una perspectiva interior (del individuo, de la familia) pero tam-
bién otra exterior del medio ambiente.
4. La familia existe en contextos que cambian continuamente y demandan la
habilidad de cambios.
5. Los miembros de la familia construyen su realidad social a través del com-
portamiento, creencias y emociones, intentando dar sentido a su mundo y sig-
nificado a sus acciones
El comportamiento de la familia puede verse como repetitivo y pueden predecir-
se, de forma que hay un proceso circular que parece repetir patrones de comporta-
miento en las interacciones en ciertas situaciones como la hora de acostarse, el
baño, ir al parque, etc. En el ejemplo anterior hay un proceso circular que al repe-
tirse tiende a mantener el papel periférico del padre. Por otra parte, es necesaria una
perspectiva interior (del individuo, de la familia) pero también otra exterior del
medio ambiente, que no se expone en la historia. Aunque hay patrones repetitivos, la
familia existe en contextos que cambian continuamente y demandan la habilidad de
cambios. Los miembros de la familia construyen su realidad social a través del com-
portamiento, creencias y emociones, intentando dar sentido a su mundo y significa-
do a sus acciones.
«El hermano menor de mi madre tenía síndrome de Down, o al menos así lo des-
cubrí al llegar a adolescente. Durante mi infancia esa etiqueta nunca se había comen-
tado. Era «simplemente, mi tío Arturo». Desde luego era diferente, pero eso no hacía
que las cosas fueran distintas. Pasó su vida con su familia, viviendo en su barrio y, al
contrario de otras situaciones de personas diferentes, vivió hasta los 65 años. Una
familia que le quería fue la diferencia que importó». En relación a esta historia sería
correcto decir:
1. Los contextos afectan a todas las personas de manera uniforme.
2. La mejora de la higiene, la condiciones sanitarias y la nutrición producen un
aumento de la longevidad y mejoran la salud sólo en personas sin deficiencias.
3. Las personas afectadas de una deficiencia constituyen un grupo homogéneo.
4. La percepción de las deficiencias no ha variado histórica y culturalmente.
5. Los contextos influyen en la extensión en que la «deficiencia» afecta a las per-
sonas.
Los contextos influyen en la extensión en que la «deficiencia» afecta a las perso-
nas, y la «deficiencia» refleja, por diferentes caminos, la influencia de la cultura y el
LOS CONTEXTOS. LA CONTEXTUALEACIÓN COMUNITARIA 133
contexto. Las percepciones y actitudes de la sociedad han cambiado hacia las per-
sonas deficientes, y así, la expectativa de vida de estas personas se ha aumentado
acercándose a la de la población general, debido a las mejores condiciones de vida,
asistencia médica, factores económicos, etc. El concepto de deficiencia depende de
los contextos; así, un niño puede ser considerado «deficiente» en el contexto de la
escolarización formal, y funcionar como «normal» más allá de las aulas.
5
Los actores comunitarios
OBJETIVOS
1. Aprender a considerar las posiciones de los actores relevantes en cada caso.
2. Conocer la importancia de la estratificación de actores para facilitar la intervención
biopsicosocial.
enfoque de contextualización comunitaria en relación con los actores comunitarios.
Introducción. El concepto «antiguo»

de actores comunitarios
En los últimos años se ha despertado un gran interés por la identificación de un
determinado concepto epidemiológico de «actores comunitarios». Se refiere al cono-
cimiento de grupos de pacientes homogéneos respecto a ciertas características que
tengan significación clínica y de salud pública, ya que, por un lado, explican cargas
de trabajo, recursos y costes que genera su asistencia, y, por otra parte, colaboran al
conocimiento epidemiológico de síndromes comunitarios. Así, se han desarrollado,
en el ámbito hospitalario principalmente, diversas metodologías que permiten estan-
darizar las características de la población, especialmente aquéllas que influyen de
forma decisiva en la utilización de servicios con la finalidad principal de ajustar el
pago a los centros según las características de los pacientes que éstos atienden.
Por otra parte, las clasificaciones de problemas de salud en AP, como por ejem-
plo, la ICHPPC-2 de la WONCA (World Organization of National Colleges, Aca-
demies and Academic Associations of General Practitionesrs/Family Physicians.
WONCA. ICHPPC-2-Defined. International Classification of Health Problems in
Primary Care, 3.a ed. Hong Kong: Oxford University Press; 1986), deberían comple-
mentarse con otras que presentaran «síndromes comunitarios» o patrones de comor-
bilidad de problemas de salud, ya que las intervenciones sanitarias en estas situacio-
nes son diferentes. Además, la frecuencia de enfermedad no es sólo un fenómeno
epidemiológico-nosológico (expresado en número de casos por 1.000 habitantes, por

ejemplo), sino que está embebida en el contexto social de familias y comunidad, y
así, podría hablarse de «prevalencia social» por cuanto los problemas individuales
afectan también a las personas que rodean a ese paciente.
Los proveedores sanitarios necesitan conocer el perfil habitual de práctica clínica
sobre determinados grupos de enfermedades para poder entender mejor los recursos
usados en el manejo de las condiciones médicas. Una vez que se conoce lo que se está
atendiendo es más fácil poder realizar juicios sobre el consumo de recursos y compa-
raciones entre unidades asistenciales. Además, los subgrupos o segmentos homogé-
neos y diferenciables entre sí, de pacientes o población, son la esencia del marketing
para determinar necesidades diferentes que dan lugar a demandas diferentes.
Así, en algún estudio respecto a la población atendida en consultas de AP se han
descrito cierto número de grupos homogéneos de pacientes según características de
enfermedad crónica, edad, sexo y hábitos de salud:
1. Jóvenes sanos (60%).
2. Mujeres mayores con multipatología predominantemente de endocrinología,
circulatorio y reumatología (15%).
3. Mujeres adultas con multipatología predominantemente neoplásica (10%).
4. Mujeres jóvenes con problemas de salud mental (10%).
5. Jóvenes con infecciones crónicas (4%).
6. Varones con enfermedades de piel y de la sangre (1 %).
Aunque esta aproximación clásica al sentido de «actores comunitarios» puede
tener interés en AP (por ejemplo, para delimitar un grupo de individuos de alto ries-
go, lo que tiene implicaciones comunitarias en relación al cálculo de necesidades,
demandas, costes y recursos) en este capítulo daremos un paso más allá de este con-
cepto epidemiológico sobre los «actores» o individuos, grupos o instituciones rele-
vantes para el manejo de los problemas de salud en AP.
Actores comunitarios
Trabajar con un enfoque comunitario incluye el énfasis en la necesidad de dar
poder a la gente, incluida la gente con problemas de salud, para afrontar sus necesi-
dades. Para que este poder pueda usarse efectivamente, es necesario considerar las
posiciones de cierto número de actores en el contexto de los pacientes: profesionales,
cuidadores informales, amigos, redes sociales, sanadores de la comunidad, gobierno
central y local, voluntariado, etc. Además, debe tenerse en cuenta que los actores
implicados son sujetos y objetos simultáneos del diagnóstico y del tratamiento.
LOS ACTORES COMUNITARIOS 137
Por ejemplo, en el caso de una paciente con esclerosis en placas, el profesional

sociosanitario de AP ve como en la vivencia de enfermedad de la paciente influyen
de un modo u otro su familia que la cuida, su médico de atención primaria, su neuró-
logo, el servicio de rehabilitación, la asociación de enfermos con esclerosis en placas,
el sacerdote que la consuela y la amiga que la visita y la distrae... (véase este mismo
ejemplo en los Capítulos 7 y 16). Todos estos actores tienen a su vez distintas visio-
nes del asunto. Si el médico de familia y los profesionales sociosanitarios de AP
conocen, comprenden y toleran bien estas visiones, podrían facilitar mucho el proce-
so de ayuda a esta paciente.
No sólo se construye la personalidad de las personas en el contexto: trabajo,

juego, amor..., sino que este desarrollo, en cada dirección, necesita estar en una rela-
ción armónica con todos los otros actores relevantes.
La comunidad (el público) es una amalgama heterogénea de actores, una diversi-

dad de comportamientos. La comunidad cada vez es más diversa y asertiva:
— Ricos-pobres.
— Etnias.
— Sexos.
— Jóvenes-viejos.
— Diferentes tipos de familias.
— Propietarios-«okupas».
— Sanos-incapacitados.
— Norte-sur.
— Urbano-suburbano-rural.
— Empleados-parados
— De «derechas»-de «izquierdas»
La importancia de la estratificación
Esta descripción de actores no sólo indica categorías sociales que permiten una
clasificación social, son grupos sociales actuales o potenciales. El aumento de la
diversidad de la sociedad se refleja en la importancia de la estratificación.
Los actores o grupos diana para las intervenciones

comunitarias/EpS tradicionalmente han sido
— Niños.
— Padres.
— Escolares.
— Profesores.
— Ámbito laboral-adultos.
— Futuros padres.
— Embarazadas.
— Familia.
Otros
— Grupos de la comunidad (mujeres, jóvenes, pensionistas...).
— Grupos de agentes de salud.
— Grupos de pacientes.
Grupos de voluntariado social (ONG).

Grupos de consumidores.
Grupos de autoayuda.
Etcétera.
Hay ciertos grupos de personas marginadas especialmente

vulnerables a tener en cuenta
— Personas con dificultades de aprendizaje que viven en la comunidad (incluye
pacientes con demencia, epilepsia, enfermos psiquiátricos..., personas —espe-
cialmente mujeres— con bajo nivel cultural, etc.) que son menos atendidas
que el resto, con menos screenings, dificultades de uso de servicios...
— Adictos a drogas ilegales (a los que «no agrada atender» en AP, y acumulan
muchos problemas biopsicosociales...).
— Otros grupos marginales que tienen altas tasas de problemas de salud y reci-
ben peores servicios sanitarios: personas sin techo, refugiados, emigrantes
legales e ilegales...
Actores múltiples
Debemos ver los acontecimientos desde dos o más perspectivas a la vez. El indi-
viduo actúa para satisfacer sus objetivos, pero al mismo tiempo es consciente de la
relación de su acción con otras posibles metas o puntos de vista de otros actores del
contexto. En una situación donde su acción afecta o puede afectar a otros, se toman
en consideración los otros puntos de vista. No se abandona por el momento el punto
de vista, pero se es capaz de ponerse en el lugar del otro, y se puede modificar la
acción para acomodar esos puntos de vista sin tener que sacrificar las propias metas
o intereses.
Al ver una situación desde dos o más puntos de vista, puede percibirse que una
determinada acción, si se lleva a cabo de una determinada forma, puede promover
diversos puntos de vista. Esta acción tiende, por tanto, a tener varios propósitos.
Comunidades con discursos o narraciones diferentes

Diferentes grupos sociales tienen diferentes marcos teóricos o formas de entender
y contar las enfermedades, y así, las causas e intervenciones de tratamiento apropia-
das de muchas enfermedades, desde la tuberculosis y el cáncer, hasta el SIDA, han
variado ampliamente en el tiempo y entre grupos sociales de acuerdo a los concep-
tos, por ejemplo, de castigo, purificación, virtud, desequilibrio corporal o pobreza.
Igualmente, los diferentes sistemas culturales explican las enfermedades de distinta
forma. Por ejemplo, la medicina china tradicional tiene un discurso explicativo de la
fisiología corporal y las causas de la enfermedad que es diferente al de la medicina
occidental.
Comunidad de conducta
Puede realizarse una estratificación de la población según la conducta común. El
resultado puede arrojar grupos de conducta, por ejemplo, los grupos deportivos, cuya
meta común es la práctica de ejercicio. También hay grandes conglomerados de con-
ductas, por ejemplo, las personas no fumadoras, que no pueden ser estrictamente cali-
ficados de grupo y podríamos llamar: «comunidad de conducta». Esta comunidad
puede tener gran interés en la práctica profesional en AP por la relación entre la con-
ducta y la salud o enfermedad.
Uno de los enfoques para la segmentación respecto a intervenciones en salud, es
la que se basa en los estados de cambio de los individuos (respecto al tabaco, la dieta,
etc.): precontemplación, contemplación, preparación para la acción, acción, mante-
nimiento.
Desde este modelo de los «estados de cambio», se sugiere una estratificación para
la intervención: las personas necesitan intervenciones educativas diferentes en cada
«estado de cambio». Típicamente, es necesario un proceso más cognitivo en los pri-
meros estados de cambio, y otro más conductual en los últimos.
Segmentación de mercados
Desde el punto de vista del marketing, se suele usar más la palabra «segmenta-
ción» como equivalente de «estratificación» que tiene una mayor connotación epi-
demiológica. Así, en el marketing, los consumidores son diferentes entre sí por razo-
nes objetivas:
— Sexo, edad, nivel cultural, lugar de residencia, profesión u ocupación, nivel de
renta, clase social...
Y por razones subjetivas:
— Tipos de personalidad, actitudes, estilos de vida...
Estas diferencias significan necesidades distintas y originan demandas distintas.

La segmentación se propone analizar la estructura del mercado y determinar a partir
de ella los segmentos que lo integran, para lo que es necesario previamente elegir los
criterios a utilizar. La elección del segmento estratégico a atender por la intervención
requiere un posicionamiento que tenga en cuenta ventajas e inconvenientes (véase
Capítulo 16). La segmentación debe revisarse periódicamente, dada la naturaleza
dinámica de las necesidades de los pacientes, actores relevantes en el problema, con-
sumidores, ciudadanos...
Segmentación y estrategias
La segmentación sirve de base a las estrategias, que podrían ser:
1. Indiferenciadas: un único plan para todo los contextos/actores.
2. De elección de un segmento diana.
La creación de grupos organizados activos para representar intereses particulares
es el reflejo de la fragmentación social. Los individuos que tienen inquietudes comu-
nes forman grupos encaminados a alcanzar objetivos concretos.
Grupos receptores de las Actividades

Comunitarias (AC): la importancia
de la segmentación o estratificación
Con frecuencia se observa que existe una gran distancia entre conocimientos y
prácticas en el terreno de la salud, fenómeno bien conocido por los sociólogos, que
está en función de la estratificación social de la sociedad. Esta distancia varía de
modo inversamente proporcional al estatus socioeconómico de los grupos e indivi-
duos de riesgo. Las relaciones que se establecen entre los agentes de la intervención
y los receptores refuerzan todavía más este fenómeno. A menudo teñidas de recelo y
de desconfianza, estas relaciones cuestionan, no sólo la motivación de dichos agen-
tes, sino también, por extensión, la credibilidad del mensaje mismo. Por ejemplo, en
las culturas en las que la fecundidad depende de decisiones colectivas tomadas en el
seno del grupo familiar, el hecho de promover la idea de contracepción dejada a la
iniciativa de la mujer puede colocarla en desacuerdo con su grupo de origen, si éste
es hostil a dicha idea. Cuanta más distancia haya entre los agentes de la intervención
y los receptores de la misma —en términos de diferencia de edad, sexo, etnia y clase
social— más difícil será realizar proyectos educativos eficaces que logren cambios de
los comportamientos.
Por tanto, no hay que perder de vista que un grupo diana no constituye una comu-
nidad homogénea. En el seno de cada grupo de destinatarios, existen subgrupos que,
en función de las diferencias de edad, de clase, de poder, se sitúan de manera dife-
rente frente a los profesionales de salud y frente a los problemas de salud. Así, por
ejemplo, no debería considerarse a las mujeres como un grupo diana en sí, en la medi-
da en que pueden ser muy diferentes entre ellas, por su educación, los recursos de que
disponen, sus estatus, el poder que detentan y su origen étnico. Las intervenciones
comunitarias o programas dirigidos a mujeres —siguiendo con este ejemplo—
deberán tener en cuenta estas diferencias que existen en el seno del grupo y aprove-
charlas para:
1. Comprender cuáles son las estructuras y los juegos de influencia y de poder en
el seno de los grupos.
2. Precisar los puntos y los modos de anclaje de las subculturas en cuestión.
3. Permitir la identificación, en el seno de la comunidad, de los recursos capaces
de inducir cambios en esa comunidad.
Uno de los resultados de esta estrategia es la identificación de los miembros de la
comunidad susceptibles de participar en la concepción y realización de programas
educativos orientados al cambio. Esto es esencial para comprender el coste del cam-
bio propuesto, los puntos de resistencia dentro de la comunidad y para poder elabo-
rar una intervención o programa eficaz. Ello debería alejarnos también de la idea de
que sólo las mujeres pueden concebir proyectos para mujeres y llevarnos a plantear
la cuestión de saber cuáles son las mujeres más susceptibles de lograr los objetivos
fijados. Las mismas cuestiones pueden aplicarse a los proyectos para jóvenes, hom-
bres, comunidades, emigrantes, etc.
Por ejemplo, lo mismo sucede con el grupo de los adolescentes. Para poder esta-
blecer una comunicación auténtica con los adolescentes y satisfacer sus necesidades
reales en el terreno de la salud, es necesario que los profesionales sanitarios tengan
una imagen precisa de este grupo de población y de cómo puede subdividirse. Si bien,
determinados grupos poblacionales constituyen en efecto grupos-diana receptores de
la intervención de EpS/AC desde hace años, es necesario no perder la óptica de la
segmentación del grupo para encontrar toda la utilidad a la intervención sociosanita-
ria. El grupo total de los adolescentes, es un grupo demasiado heterogéneo para tra-
bajar sobre él temas de salud, como salud reproductiva, por ejemplo. Habría que pen-
sar en grupos de receptores en términos de subgrupos homogéneos. Por ejemplo, el
grupo de adolescentes en relación con intervenciones de salud reproductiva podría
segmentarse en: adolescentes escolares, adolescentes con pareja o casados, adoles-
centes con relaciones sexuales, etc.
Identificando a los actores clave

— ¿A quién afectará la intervención sociosanitaria?
— ¿Quién podría detener la acción?
— ¿Quién podría enlentecer la implementación?
— ¿Quién podría facilitar la implementación?
— ¿Cuáles son sus fortalezas y debilidades?
— ¿Cuáles son sus intereses?
— ¿Los objetivos se han acordado con ellos?
Actores comunitarios
— Líderes ciudadanos.
— Representantes ciudadanos.
— Asociaciones vecinales.
— Grupos sociales.
— Grupos de autoayuda.
— Instituciones.
— Escuelas.
— Agencias privadas.
— Voluntarios.
— ONG.
— Asociaciones profesionales sanitarias.
— Empresas, fábricas...
— Etcétera.
Un ejemplo de estratificación de actores involucrados

en la participación comunitaria en un plan urbanístico
del centro de Sheffield (Gran Bretaña), 1987
El centro urbano tenía relativamente pocos residentes, pero gran cantidad de per-
sonas que lo usaban. Se decidió prestar atención específica a las necesidades de
todos. Se usaron varias técnicas de marketing para identificar grupos diana:
— Medios de comunicación.
— Exhibición de películas.
— Cartas a organizaciones.
— Reuniones públicas.
Se encontraron 9 grupos diana:
— Mujeres.
— Padres con hijos pequeños.
— Ancianos.
— Incapacitados.
— Desempleados.
— Personas de bajo nivel económico.
— Jóvenes.
— Comunidades asiática y afrocaribeña.
Se invitó a las organizaciones relevantes a que enviaran representantes para for-
mar «comités consultivos» para cada uno de los grupos diana. Se realizaron una serie
de reuniones organizadas por la Autoridad Local para que cada grupo preparara su
respuesta al proyecto urbanístico. Aunque hubo problemas: la renuncia a participar
de los representantes de los parados, y la baja participación de las mujeres asiáticas,
a efectos prácticos el resultado fue una serie de propuestas específicas para el pro-
yecto urbanístico:
— Aparcamientos.
— Metro.
— Guardería.
— Seguridad personal.
— Correos.
— W.C...
El papel de los promotores fue proporcionar asistencia técnica y administrativa,
pero sin intentar hacer prevalecer sus ideas en las deliberaciones de los grupos. El
papel de los promotores de la participación fue el de facilitar, permitir y crear las con-
diciones para que los grupos puedan hacer cosas por ellos mismos. Hay que tener en
cuenta que las organizaciones, autoridades, empresas, pueden desear escuchar las opi-
niones del público sin esperar a que la gente las exprese espontáneamente.
Esta iniciativa puede formar parte de una estrategia de relaciones públicas y már-
keting que incluya además encuestas de opinión (sobre las actitudes ante los ser-
vicios/productos existentes, y cuáles y cómo deberían realizarse nuevas iniciati-
vas), etc.
Uno de los principales objetivos de la EpS comunitaria es facilitar que las comu-
nidades adquieran la capacidad necesaria para proteger y promover su salud. La
forma más segura de lograrlo es vincular a la gente procedente de distintos sectores,
como educación, agricultura, industria, trabajo, urbanismo... para que elaboren sus
propias soluciones a sus problemas, con la orientación de los sanitarios.
Lo que se pretende con la utilización de grupos sociales en actividades de inter-
vención psicosocial o educativa es promover procesos que sirvan para abordar el con-
texto en crisis.
Actores que forman unidades de identidad, unidades

de solución, y unidades de práctica, en la comunidad
Las causas y las consecuencias de los problemas de salud generalmente trascien-
den las fronteras de «una unidad de identidad» (individuo, familia, grupo, comunidad
local, barrio, zona de salud), así, las soluciones a los problemas de salud requieren
frecuentemente la colaboración de múltiples unidades de identidad. Una unidad de
solución es la suma de varias unidades de identidad que deben juntar sus recursos.
Por ejemplo, el control adecuado de una diabetes mellitus, el cuidado de una
demencia de Alzheimer..., o la reducción de la polución atmosférica requieren el
esfuerzo concertado de varios individuos, grupos o comunidades relaciónales o
geográficas, organizaciones cívicas y agencias oficiales, etc., «mancomunidades de
solución». Cuando las unidades de identidad proporcionan apoyo y autoayuda llegan
a ser unidades de solución.
Las unidades de práctica son las poblaciones diana de la intervención, plan de
tratamiento o programa de salud. Las mejores unidades de práctica serían aquéllas
que se correspondieran a unidades de identidad movilizadas para trabajar en manco-
munidad como unidad de solución (redes de actores significativos, sus relaciones,
recursos y contextos). Cuanto más parecidas sean las unidades de práctica a las uni-
dades de identidad, mayor será la probabilidad de que cooperen entre sí alrededor del
problema, funcionen como unidades de solución y lleguen a ser una unidad de solu-
ción cada vez más fuerte. Es la base de la construcción de coaliciones para efectuar
cambios sociales. Según este punto de vista, el proceso de actividad comunitaria o
promoción de salud, requiere al menos dos unidades de práctica (relaciones entre
actores) para poder conseguir cambios sociales y estructurales que tendrán final-
mente un impacto en el comportamiento humano.
La unidad de identidad tiene una naturaleza psicológica y cultural. Son agrupa-
ciones naturales de gente para organizar sus relaciones: familiares, red social de ami-
gos, barrio o pueblo, organizaciones de servicios como escuelas o iglesias, grupos
étnicos o de edades, agencias administrativas... Los miembros sienten que comparten
situaciones de la vida diaria, aspiraciones o frustraciones comunes. Una comunidad
se forma cuando múltiples unidades de identidad interrelacionan unas con otras. Las
unidades de identidad son definidas por la gente. Las unidades de práctica son uni-
dades sociales y son definidas por los profesionales como población diana de los pro-
gramas o planes de tratamiento.
Las diferentes necesidades de la población

Las personas tienen necesidades distintas y prioridades diferentes:
— Sanos frente a enfermos.
— Integrados frente a marginados socialmente (prostitutas, pobres, zonas rurales
aisladas...).
— Jóvenes frente a ancianos.
Las diferentes prioridades respecto a intervenciones o servicios de salud

— La gente prioriza los siguientes servicios:
1. Atención a los niños y a las condiciones que ponen en peligro la vida.
2. Cuidados para terminales.

3. Procedimientos con alta tecnología.
4. Investigación médica.
5. Servicios comunitarios.
6. Atención a los incapacitados.
7. Cuidados a crónicos.
8. Servicios de salud mental.
9. Servicios preventivos.
10. Atención intensiva para prematuros con dificultades para sobrevivir.
11. Planificación familiar.
12. Tratamientos para infertilidad.
13. Servicios de EpS.
14. Cirugía estética.
En contraste, los profesionales de AP pueden jerarquizar como más importantes
los servicios biomédicos, los fármacos..., o también los servicios comunitarios, la
EpS y la planificación familiar...
Los elementos básicos de la atención sanitaria.

La implicación del conocimiento de los actores
comunitarios para el trabajo de AP
Hay tres aspectos de las iniciativas sociales e individuales para la PS:
1. La salud en relación con la comunidad.
2. La salud como valor social.
3. La salud en relación con la demanda social de atención.
Esto implica que los elementos básicos de la atención sanitaria son:
— Los individuos.
— La familia.
— La comunidad.
Un Centro de AP es el núcleo fundamental del sistema sanitario integral y tiene
como elemento esencial la participación activa de la comunidad. El EAP debe arti-
cular su trabajo en torno al conocimiento de la realidad y en relación con los proble-
mas del territorio y comunidad en unión con los grupos comunitarios:
— Ambiente de trabajo y de vida.
— Grupos de riesgo.
— Infancia.
— Embarazadas.
— Trabajadores.
— Ancianos.
— Marginados.
— Modo de agruparse la población.
Actores relevantes involucrados en las políticas

y en los argumentos en favor de la salud
(advocacy)
— Políticos y burócratas gobernantes que son los que determinan políticas.
— Grupos de influencia política (dentro y fuera del gobierno) que tienen intere-
ses e intentan influenciar la velocidad y extensión de los cambios.
— El público (consumidores, contribuyentes, votantes) que forman parte del
«clima de cambio».
— Los medios de comunicación que influencian la opinión pública y las actitu-
des de los políticos gobernantes respecto a un determinado asunto.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. EJERCICIO DE ESTRATIFICACIÓN DE PACIENTES
Segmenta a los 50 primeros pacientes con problemas crónicos de salud que lle-
guen a tu consulta según 2 tipos de criterios:
— De homogeneidad cultural e intereses comunes (tema de salud, creencias, afi-
ciones, etc..)
Para planificar y realizar reuniones en grupos, y tratar de sus problemas de salud
comunes.
Ejercicio 2. DIFERENTES ACTORES Y DIFERENTES PUNTOS DE VISTA

(Johnston MP, Rifkin SB. Health care together. Training exercises for health wor-
kers in community based programmes. London: MacMillan; 1987).
Los diferentes actores pueden ver de diversas formas los mismos problemas.
Por lo tanto, para la contextualización de las actividades de AP es preciso exami-
nar las opiniones de los otros, especialmente cuando pueden tener opiniones dife-
rentes a las nuestras, incluso si estamos convencidos de que nuestra opinión es la
correcta.
¿Cuántos cuadrados hay en la figura siguiente?:
Pregúntale a varios compañeros/as.

— ¿Todos coinciden en el número?
— ¿Es posible que las respuestas puedan variar entre las diferentes personas
(por ejemplo, algunos contestarán 9 ó 10...)?
— ¿Todos creen estar en lo correcto?
— ¿Pídele a algunas personas con contestaciones diferentes que expliquen cómo
llegaron a encontrar el número que contestaron?
— ¿Todas las respuestas son aceptables?
Escribe tus reflexiones:
Ejercicio 3. EJERCICIO PARA REFLEXIONAR SOBRE LA FORMACIÓN

DE GRUPOS Y LA ESTRATIFICACIÓN DE POBLACIONES. FIGURAS
CON PAPELES DE DISTINTOS COLORES
Participantes: entre 6-20 personas (un equipo de AP, una clase de un curso de for-
mación...)-
Objetivo. Se trata de un método basado en la psicología de la forma y el color
para reflexionar sobre la presencia de diversos actores con características diferentes,
formación no directiva de grupos, estratificación de la población y desarrollo de la
afectividad, sentimiento de grupo.
Desarrollo. Formamos figuras con papeles de distintos colores, las mostramos a
los participantes y les pedimos que cada uno escoja una; los grupos se forman según
criterios de afinidad (por ejemplo: a mí me gusta lo redondo, o lo puntiagudo, lo que
tiene ángulos, lo de color azul...).
Tarea derivada. Cada grupo así formado debe averiguar cuáles son los criterios
que han dado forma al grupo, qué afinidades existen entre sus componentes, etc.
Luego, el grupo deberá elegir un «nombre» que eventualmente puede ir acompaña-
do de un símbolo. Se realiza una reflexión grupal.
Ejercicio 4. PREGUNTAS TEST Y PREGUNTAS ABIERTAS

Como médico de familia atiendes a los pacientes Juan Martínez, Antonio Ruiz y
Pedro Martín, todos ellos diabéticos en tratamiento con antidiabéticos orales y con
miedo a ponerse insulina, jubilados que han trabajado en tareas manuales y suelen
pasar su tiempo echando la partida y viendo a los viandantes en la estación de auto-
buses. Respecto a este conocimiento de su contexto cultural y expectativas comunes,
desde la orientación comunitaria, podría decirse que:
1. Permite realizar tratamientos farmacológicos idénticos al grupo de pacientes
parecidos.
2. Todos los grupos sociales tienen las mismas formas de entender las enferme-
dades.
3. En el mundo globalizado de hoy en día no se puede realizar una estratificación
de los pacientes o de la población según la conducta común.
4. Las personas necesitan intervenciones diferentes en cada situación, y así pode-
mos estratificar a los pacientes para la intervención.
5. El ejemplo anterior constituye una «segmentación de mercados», pero ca-
rece de utilidad respecto a la intervención educativa sanitaria sobre pacien-
tes.
Diferentes grupos sociales tienen diferentes marcos teóricos o formas de enten-
der y contar las enfermedades, y así, las causas e intervenciones de tratamiento
apropiadas de muchas enfermedades, desde la tuberculosis y el cáncer, hasta el
SIDA, han variado ampliamente en el tiempo y entre grupos sociales, de acuerdo a
los conceptos, por ejemplo, de castigo, purificación, etc. Igualmente, los diferentes
sistemas culturales explican las enfermedades de distinta forma. Por otra parte,
puede realizarse una estratificación de la población según la conducta común: por
ejemplo, los grupos deportivos, cuya meta común es la práctica de ejercicio. También
hay grandes conglomerados de conductas, por ejemplo, las personas no fumadoras,
que no pueden ser calificadas de grupo, y podríamos llamar «comunidad de con-
ducta». Las personas necesitan intervenciones educativas diferentes en cada situa-
ción, ya que son diferentes entre sí por razones objetivas: sexo, edad, nivel cultural,
lugar de residencia, profesión u ocupación, nivel de renta, clase social... Y por razo-
nes subjetivas: tipos de personalidad, actitudes, estilos de vida... Estas diferencias
significan necesidades distintas, y originan demandas distintas.
Explica el concepto de «comunidad de solución». Pon varios ejemplos que mues-

tren cómo este concepto se relaciona con la resolución de problemas de salud.
Analiza un programa habitual de salud (por ejemplo hipertensión arterial, diabe-
tes, cáncer, esclerosis múltiple, etc.) en base a identificar los actores comunitarios que
pueden interactuar según lo descrito en el capítulo.
6
Los recursos comunitarios
OBJETIVOS
1. Conocer y describir los recursos de salud específicos y no específicos, individuales y
comunitarios.
2. Conocer los niveles de los recursos del individuo y del contexto, y sus relaciones.
3. Identificar aplicaciones prácticas del uso de los recursos de salud en las actividades
contextualizadas en la comunidad.
enfoque de contextualización comunitaria en relación a los recursos comunitarios.
Introducción
En la comunidad científica se consolida la evidencia de que se están alcanzando
unos ciertos límites en la capacidad de respuesta de la medicina a las necesidades de
salud de los pacientes, lo que puede deberse al concepto de salud y sus determinan-
tes que dominan en los sistemas sanitarios, centrados en la interpretación biológica de
la enfermedad, y que no proporcionan remedios para los determinantes de salud no
biológicos, tales como pobreza, estrés, apoyo social y autoestima, siendo urgente
investigar otros caminos de producción alternativa de servicios de salud, lo que es
aún más fundamental, por sus características propias, en la MF/AP.
Hay que destacar la importancia que tiene el entorno físico para la salud, pero
sigue siendo difícil afrontar los entornos desde la MF:
— La violencia.
— Los accidentes.
— La contaminación.
— El paro.
— La mala alimentación por falta de recursos.
— La falta de vivienda.
— Las malas condiciones higiénicas.
— La falta de zonas verdes.

— La soledad.
— El desarraigo.
Hay que aplicar las lecciones del estudio de los ecosistemas a las comunidades
humanas. Todos los sistemas vivos muestran los mismos principios básicos en su
organización. Son redes de relaciones abiertas a los flujos de energía y recursos. El
hecho básico del modelo de la vida es la red relacional entre los actores en su con-
texto, y estas relaciones implican múltiples conexiones circulares que originan retro-
alimentación, produciéndose muchas causas y efectos de una forma no lineal. Estas
relaciones circulares ricas en diversidad aportan flujos de energía, de recursos, en un
ecosistema sostenido por la cooperación y la sinergia entre componentes, producien-
do evolución —co-evolución—, desarrollo, y capacidad (empowerment).
El significado de la Actividad Comunitaria,

la Promoción de la Salud o la Intervención
Biopsicosocial en AP
El significado de la PS en AP es doble: 1) holismo, integralidad, atención a fac-
tores psico-socio-económico-ambientales (contextualización), y 2) capacitación del
paciente y grupos, autorresponsabilidad, independencia (ayudar al paciente en su
contexto a maximizar su potencial, facilitar su afrontamiento desde sus propios cami-
nos, aumentar sus propios recursos y habilidades; ayudarle a ayudarse a sí mismo
ganando poder para tomar sus propias decisiones). (Véase Capítulo 1).
Las actividades comunitarias significan identificar, conectar y desarrollar las
capacidades comunitarias. El sanitario/promotor de salud llega a ser así un colabora-
dor en la intervención comunitaria, más que, simplemente, un proveedor de servicios.
Las actividades comunitarias deberían involucrar y reforzar los grupos y redes socia-
les existentes. Una gran parte del trabajo del profesional sanitario se relaciona con
ayudar a la gente a cambiar: «agente de cambio» (potencia o facilita cambios), esto
es, Educación para la Salud/Promoción de Salud/Actividades Comunitarias. Muchas
veces este trabajo tiene que ver con ayudar a aumentar las fortalezas y recursos de los
individuos o grupos.
Recursos comunitarios
Todas las personas/comunidades tienen potencialidades para definir sus proble-
mas y necesidades mediante un proceso de aprendizaje mutuo y reflexivo.
«Las estrellas están justo al alcance de tu mano».

LOS RECURSOS COMUNITARIOS 155
¿Cuáles son los recursos para la salud en la comunidad? ¿A quién pide ayuda o
consejo para su salud la gente de la comunidad? A la familia, amigos, vecinos, ser-
vicios sanitarios ortodoxos (MF, enfermera, trabajador social... farmacia, privados...),
servicios sanitarios no ortodoxos (herbolario, curanderos...), otras fuentes de recursos
(voluntarios, grupos de ayuda mutua —GAM—), personas determinadas que supe-
raron un problema, personas «clave» en la comunidad —por su posición, sus cono-
cimientos, profesión...: maestros, curas, policías locales, deportistas, etc.—, autori-
dades locales, empresas locales, etc.
La atención comunitaria incluye el reconocimiento de que muchas personas con

asistencia institucional tienen el potencial de poder llevar una vida normal en la
comunidad. El énfasis está en la «deshospitalización».
Un recurso es una agencia, grupo o individuo que ayuda a un paciente/cliente a
resolver una necesidad. Los recursos de salud pueden ser formales (su propósito
principal es la provisión de servicios sanitarios) o informales (proporcionan servicios
sanitarios pero no es esa su función principal), como familiares, GAM, etc. Muchas
comunidades disponen de un inventario de recursos y servicios (incluidos inventarios
electrónicos de recursos de salud para usar desde la consulta), sin embargo, la
mayoría de los profesionales sanitarios encuentran útil realizar su propio inventario,
incorporando al inventario local otros recursos familiares, locales, etc.
La actividad comunitaria (promoción de salud, intervención biopsicosocial)
podría concebirse como un proceso de redistribución de recursos, contemplando a la
comunidad, al equipo y al usuario como tales.
El acercamiento tradicional a la comunidad es identificar problemas y necesida-
des (modelo basado en déficit o modelo «patológico» o de salud pública), pero no
fortalezas, oportunidades y capacidades (recursos). Este enfoque favorece la inter-
vención vertical (sólo los expertos externos pueden ayudar, la comunidad está vacía,
es incapaz y no tiene el control sobre su destino), en vez de la horizontal en base a

alianzas, coaliciones o colaboraciones. (Véase Capítulo 15).
Aunque las comunidades tienen problemas, también tienen muchos elementos
buenos o positivos. La evaluación comunitaria es el proceso de identificar con la
comunidad qué personas pueden contribuir, más que identificar qué les falta. El
modelo de capacidades necesita más interacción con las personas que el estudio de
las estadísticas de morbimortalidad.
El hecho de mantener un marco teórico holístico o ecológico (sistémico) no tiene
una connotación de causalidad lineal que conduzca a la idea de culpabilizar al con-
texto (la familia, la comunidad) como patógeno y, por tanto, «nocivo». Al contrario,
el contexto —los actores, sus relaciones, la familia, los grupos, la comunidad— es un
recurso esencial para el trabajo terapéutico en AP, porque es de su participación y
colaboración de donde emergen mayores posibilidades para que el terapeuta pueda
comprender la significación del síntoma y las influencias emocionales que favorecen
su aparición y mantenimiento, y realizar su intervención.
Cuando hablamos de recursos es apropiado marcar la diferencia entre recursos

«actuales» y « potenciales». Los recursos actuales son aquéllos que las personas (y el
profesional) de AP reconoce y utiliza regularmente. Los recursos potenciales, muy
superiores a los «reales», son aquéllos de los que las personas (y el profesional de
AP) dispone en potencia, pero con los que debe hacer un esfuerzo por tomar con-
ciencia, hacer aflorar y utilizar de forma activa. Ambos son recursos disponibles y
por lo tanto a disposición más o menos inmediata y/o accesible del individuo, fami-
lia, grupo o comunidad.
Hay que identificar todos los elementos que tienen «energía» dentro del sistema
(comunidad geográfica o relaciona]), y sus características y relaciones. Se trata de
planificar la intervención «orientada a la energía de la comunidad».
La interacción entre recursos
Los clientes de EpS pueden verse como:

1. Objetos.
2. Recipientes.
3. Recursos.
Muchos servicios públicos se realizan de una forma en que se ve al cliente como
un objeto o, en el mejor de los casos, como «recipiente». Cuando se ve a los clientes
como «hiperfrecuentadores», «familias multiproblemas» o «familias caóticas», y no
como «recursos», las fortalezas de las personas y las comunidades permanecen invi-
sibles.
La realización de un proyecto o intervención sanitaria, o plan de tratamiento está
afectada por la movilización de recursos. Los profesionales de AP o las organizacio-
nes sociosanitarias no siempre tienen el control sobre todos los recursos necesarios
para la realización del plan de tratamiento o programa de intervención. Incluso, si se
tienen recursos suficientes, se debe recurrir en alguna ocasión a recursos externos
(profesionales o institucionales que no dependen de su jurisdicción, de los pacientes
y sus redes sociales o familiares, de grupos comunitarios...). Estos recursos pueden
encontrarse: bien sea en el interior de la red sanitaria, bien en la red del individuo y
familia o en la más amplia de la comunidad que comprende asociaciones estableci-
das y agencias diversas (fábricas, escuelas, asociaciones, establecimientos...). Las
uniones y relaciones entre estas organizaciones constituyen un elemento estratégico

importante (coaliciones, alianzas).
La estrategia de EpS comunitaria se basa en la suposición de que:

En la comunidad haya factores catalizadores para la autonomía y capacitación de
los pacientes, relacionados con grupos de personas conocedoras de «los recursos
naturales de salud» (apoyo social y autoayuda).
salud donde hay una relación terapéutica entre personal de salud e individuos o gru-
pos comunitarios, en la cual exista un esfuerzo genuino para otorgar facultades a los
clientes en base a las relaciones entre ellos y sus contextos.
Creatividad como indicador de salud

y bienestar
El proceso creativo es un proceso de autorrealización y de expresión personales
y, como tal, va a colaborar al afrontamiento de la enfermedad o situación de sufri-
miento. La conducta creativa es la utilización de la capacidad creativa para la resolu-
ción de problemas cotidianos, en la vida diaria. La persona que haya desarrollado su
creatividad estará más capacitada para adaptarse a situaciones y cambios, ya que
supone una mayor flexibilidad y originalidad en el enfoque del problema y, por tanto,
más recursos; y es un proceso de continua autorrealización.
Los recursos-capacidades individuales

y su implicación en la contextualización
comunitaria
Imaginemos que un visitante de otro planeta contacta con usted y le deja una mis-
teriosa y maravillosa máquina electrónica con la que podría resolver cualquier pro-
blema en el universo. Todo lo que tendría que hacer es encender la máquina, decir el
problema, y el aparato haría «zzzrrr» «zzzrrr» y «clicq» en unos minutos diciéndole
la respuesta al problema. Usted le podría preguntar cómo ganar más dinero, cómo ser
más atractivo, cómo sacar un examen, etc. Incluso cómo eliminar la guerra, la desi-
gualdad y la pobreza.
Pues bien, no hay extraterrestre, desde luego, pero usted tiene esa máquina. ¡Está
en su cabeza, en su cuerpo, en sus relaciones, en sus contextos!
Todo lo que sucede puede ser útil. Esto significa, por ejemplo, que lo que se lla-
man problemas, emociones negativas..., pueden ser potencialmente recursos y emo-
ciones de valor. Están señalando indicadores no desarrollados y reprimidos de nue-
vas habilidades potenciales. No es necesario condenar absolutamente ninguna parte
del ser humano.
En los seres humanos se producen continuamente cambios, interacciones y ampli-
ficaciones de efectos. Vivimos en un kaleidoscopio de infinitas posibilidades y poten-
cialidades. Cada ser humano es único: diferentes genes e historia única —una secuen-
cia única de acontecimientos, respuestas a los mismos, y reflexiones sobre la
experiencia. Esto implica que cada persona tiene potencialidades exclusivas que
puede desarrollar.
¿Qué es lo que convierte a la gente

en enferma?
Un déficit, un hoyo vacío. La enfermedad surge de la privación de ciertas satis-
facciones —agua, aminoácidos, calcio..., deseos insatisfechos de seguridad, entrega,
identificación, de relaciones amorosas, de prestigio, de respeto...—. Estos «hoyos
vacíos» son los que hay que llenar en defensa de la salud, y deben llenarse desde
fuera por seres humanos distintos al sujeto (recursos de contextos y relaciones). La
satisfacción de las deficiencias evita la enfermedad; la satisfacción del desarrollo pro-
duce salud positiva.
Una definición de «personas sanas»

1. Una percepción superior de la realidad.
2. Una mayor aceptación de uno mismo, de los demás y de la naturaleza.
3. Una mayor espontaneidad.
4. Una mayor capacidad del enfoque correcto de los problemas.
5. Una mayor independencia y deseo de intimidad.
6. Una mayor autonomía y resistencia.
7. Una mayor frescura de apreciación y riqueza de reacción emocional.
8. Una mayor frecuencia de experiencias superiores.
9. Una mayor identificación con la especie humana.
10. Un cambio en las relaciones interpersonales.
11. Una estructura caracteriológica más democrática.
12. Una mayor creatividad.
13. Algunos cambios en la escala de valores propia.
Los recursos del contexto y de las relaciones

entre actores
Las investigaciones sobre EpS individual (comportamientos individuales) suelen
dejar fuera las importantes influencias del medio ambiente sociocultural. Para que las
intervenciones de EpS tengan efecto duradero deben tener algún impacto en las nor-
mas sociales, que son consistentes con los valores individuales. Las estrategias con
éxito de EpS comunitaria han involucrado a:
— Redes sociales, consejeros informales, sanadores de la comunidad..., que tie-
nen la capacidad de llegar a otros.
— Coaliciones de grupos comunitarios claves.
La capacidad no viene únicamente prefigurada en las personas, sino que depen-
de, en su desarrollo, de los retos a los que el individuo se ve enfrentado. La capaci-
dad es, en una proporción muy importante, función de las condiciones sociales.
Está admitida la importancia de la autoayuda y de la educación informal entre

iguales como forma de aumentar la capacidad de los enfermos, sin embargo, aún no
han sido objeto de atención, las posibilidades terapéuticas y educativas que ciertas
habilidades de los pacientes pueden tener para ellos mismos y para otros. Los pacien-
tes atendidos en la consulta de medicina de familia/AP por problemas de salud, dis-
ponen de ciertas habilidades o puntos fuertes respecto a los aspectos de la vida coti-
diana (lo que de verdad saben hacer, lo que les gusta, lo que les interesa, en lo que son
expertos), que podrían constituir recursos de salud para ellos mismos y otros pacien-
tes.
Centrarse en los puntos fuertes

Centrarnos en los «puntos fuertes» del individuo, en vez de en los débiles, adop-
tando un enfoque positivo ante las dificultades de la gente, nos coloca en una posi-
ción que permite restaurar un sentido de balance en sus vidas que les hace sentirse
capaces de solventar las dificultades.
Se podrían, por tanto, aprovechar las oportunidades para que los pacientes estu-
vieran en estos «medio ambientes personales promotores de recursos de salud», defi-
nidos éstos como: cualquier característica o habilidad de la persona que, cuando nos
centramos en ella, puede hacer superar factores estresantes, aumentar la autoestima,
autonomía y capacidad para resolver retos de la vida (recursos personales para la
salud).
Por otra parte, los pacientes podrían constituir redes sociales en las cuales tuvie-
ra lugar la educación entre compañeros. Los pacientes claves que adoptaran estos
papeles, basados en sus habilidades, con energía, actuarían como defensores de la
salud de otros y de ellos mismos, siendo recursos disponibles para la salud, sin con-
tar que el propio apoyo social está asociado inversamente con diferentes riesgos epi-
demiológicos clásicos, y que hay una gran acumulación de datos que muestran la
importancia de participar o tener un sentido en la vida, para evitar eventos biológicos
adversos de mala salud.
A pesar de todas estas líneas de investigación que apoyan la idea de la importan-
cia de los «recursos personales para la salud», el enfoque de factores de riesgo con-
tinúa dominando la atención de la medicina, y está por construir una epidemiología
de factores de salud positiva.
Recursos de salud positiva

Los atributos de salud positiva no son la ausencia de enfermedad, sino la energía,
el placer de ser uno mismo, la interacción con otros, y el proceso de crecimiento con-
tinuo; y puede lograrse mediante el trabajo gratificante, el ejercicio, el aire fresco, la
comida sana, el amor, la vivienda sana, la alegría, las relaciones sociales, la solidari-
dad, la creatividad, la literatura, o la música. Sin embargo, se encuentra dificultad en
operativizar estos atributos en la consulta de MF/AP.
Proponemos el uso de un concepto próximo al de salud positiva, el de «recursos

de salud positiva» o zonas de energía de la persona (es experto, es lo que le interesa,
lo que le gusta), que puede ser recogido constituyendo un inventario activo fácil-
mente utilizable. El médico de familia y los profesionales sociosanitarios de AP tie-
nen que conocer al paciente como base para un genuino diálogo humano, no sólo su
patología, sino lo que está pasando, su sufrimiento y problemas, lo que es, lo que ha
sido, sus aspiraciones, temores, puntos débiles y fuertes.
Ejemplo del total de recursos de salud positiva inventariados

en pacientes de una consulta de MF/AP
DEPORTES
Aerobic Atletismo Baile regional Baloncesto
Balonmano Buceo Caza Ciclismo
Cross Culturismo Dep. general Escalada
Esgrima Footing Fútbol Fútbol sala
Gimnasia Judo Karate Maratón
Marcha Natación Patinaje Pesas
Pesca Petanca Tenis Yoga
MANUALIDADES
Alfombras Artesanía Artes gráficas Bordados
Cerámica Encuadernación Ganchillo Madera
Papiroflexia
ALIMENTACIÓN
Cocina Dietética Hacer quesos Herbolario
JARDINERÍA Jardinería
Campo
ARTE
Damasquinado Dibujo y pintura Diseño de modas Escritura
Fotografía Música Poesía Teatro
OFICIOS
Animador social Ayuda a domicilio Carpintería Fontanería
Informática Modelo fotográfica Policía local Psicología
Puericultura
Es sabido que muchas intervenciones «profesionales» dan mejores resultados si el

sujeto destinatario del servicio tiene una red de apoyo. Así, el paso siguiente al desa-
rrollo del inventario de pacientes con recursos, puede ser su movilización como red de
personas. El tratamiento clínico a través de una red de personas con recursos de salud
positiva presupone un trabajo previo de establecimiento de una base de datos, preferi-
blemente informatizada, que permita, de forma ágil, la localización de la persona
potencialmente útil en un problema concreto, y esto implica un proceso de profundi-
zación en las situaciones de los pacientes, identificando sus recursos de salud positiva.
El uso del inventario como red de personas, precisaría la identificación del pro-
blema suceptible de ser atendido en el paciente que consulta, así como proponerle el
contacto con otra persona con recursos y, con antelación, el verificar la disponibili-
dad de éste para implicarse en la ayuda del que tiene el problema.
Hay estudios que encuentran una frecuencia mínima de un 8% de pacientes que
presentan recursos personales potencialmente útiles para mejorar su salud y la de
otros. Así, podría pensarse, que tras el establecimiento de la red en una consulta, ésta
podría usarse, por ejemplo, para la ejecución eficiente de actividades de educación
para la salud en la escuela (el 26% de las personas con recursos eran estudiantes), o
de ejercicios para enfermos reumáticos (el 57% de los recursos eran deportivos), o de
jardinería (8% de los recursos en nuestro trabajo), o de arte (8% en un estudio) para
pacientes con retraso mental o ancianos; o de dietética (12% en un estudio) para obe-
sos; o bien, ejercicios de movilidad articular para personas con problemas reuma-
tológicos, mediante manualidades (7% en un estudio) o baile, etc., de forma indivi-
dual o grupal, ya que los pacientes que colaboran ayudando a otros, y los ayudados,
pueden mejorar su autoestima, autonomía y capacitación, factores que promueven
salud y, por otra parte, ofrecerse intervenciones terapéuticas para las cuales hay espe-
ra en los servicios sanitarios convencionales (rehabilitación) o, simplemente no se
contemplan desde estos servicios biomédicos.
Desde luego, esta metodología de trabajo en el área de promoción de salud inicia
sólo su exploración, por lo que los resultados y las propuestas deben acogerse con
prudencia, por cuanto faltaría analizar más profundamente en el futuro este inventa-
rio de pacientes con recursos para evaluar su productividad, sobre o sub-utilización,
accesibilidad, etc., pero creemos que pueden aportar elementos innovadores concre-
tos y operativos.
El uso práctico de un inventario de pacientes con recursos de salud, podría mejo-
rar la salud del paciente con el recurso y la de otros pacientes carentes del mismo,
por lo que puede constituir un importante mecanismo de producción alternativa de
servicios de salud, además de contribuir al conocimiento de una epidemiología de la
salud para dejar de ver a la comunidad como una agregación de individuos poten-
cialmente enfermos, y pasar a considerarlos centros de energía y salud.
Otros recursos inespecíficos de salud

El humor
Según el psquiatra estadounidense William Fr, 5 minutos de risa equivalen a 45
minutos de ejercicios aeróbicos. Incluso tratándose de una persona en silla de rue-
das. La risa potencia el sistema inmunológico: «A Norman Cousins le diagnostica-
ron un tipo de artritis; su sistema inmunológico se estaba deteriorando. Un día pidió
que le prescribieran las películas de Charlie Chaplin, se fue a casa y días después,
cuando regresó al hospital, su sistema había mejorado. Cousins, sin ser médico, fue
la primera persona que formó parte de una escuela de medicina, en California» (W.
Fry).
El humor es humildad, distanciarse un poco de la realidad, ver las cosas desde
distintos lados, no tomarse tan en serio lo que uno mismo piensa. El humor nace de
la experiencia de «verse viviendo», de equivocarse, de corregir errores. Muchas
enfermedades tienen su raíz en el sufrimiento.
El papel de las artes y la participación cultural

en la promoción de salud
Existe un enorme terreno común para las artes y la cultura, por una parte, y para
la promoción de la salud y política social local, por otra. Numerosos ejemplos histó-
ricos han demostrado de qué forma las artes y la cultura han contribuido al proceso
de emancipación de los grupos sociales oprimidos. Han contribuido a la formación de
identidad de comunidades, e incluso de naciones enteras. En las sociedades contem-
poráneas, las artes y la cultura contribuyen de muchas formas a los objetivos socia-
les.
El empowerment (habilitación, capacitación, poder) es un concepto utilizado con
frecuencia, no sólo para la promoción de salud, el trabajo social y la atención comu-
nitaria, sino también en la literatura sobre arte público y estética. Somos conscientes
de que el concepto de empowerment/habilitación es ambiguo. A veces es criticado
por ser una palabra vacía y porque el protagonismo de un actor no es posible a menos
que otro actor le ceda su protagonismo, lo cual es muy improbable que ocurra. Sin
embargo, es bastante fácil imaginar situaciones en que las personas pueden aumen-
tar el control de sus circunstancias, alcanzar sus propios objetivos y crear posibilida-
des para la libertad del hombre sin pérdida de capacidad sobre la parte de otros. El
bienestar del hombre no se basa únicamente en ganancias y recursos materiales, sino
que también depende de la capacidad de las personas: su capacidad para utilizar los
recursos disponibles y para manejarse en determinadas áreas sociales. Hay una gran
variación en esta capacidad y, por consiguiente, la correlación entre la cantidad de
recursos y la calidad de vida no siempre es alta. La habilitación/empowerment signi-
fica mejorar esta capacidad de obtener el bienestar con los recursos existentes, así
como obtener nuevos recursos, y ésta es la dirección en que caminan las artes y la cul-
tura.
Algunos ejemplos de la importancia y el papel de las artes y la cultura

en las actividades comunitarias o promoción de la salud
1. La Amerika-serie, pinturas realizadas por un grupo de jóvenes artistas neo-
yorquinos denominados KOS (Kids of Survival), son interesantes piezas de arte con-
ceptual, elogiadas por los críticos, que se encuentran en importantes museos del
mundo, como el MOMA de Nueva York. Los jóvenes autores de estas pinturas eran
jóvenes negros y puertorriqueños de la escuela pública del South Bronx etiquetados
de jóvenes muy «incapacitados para aprender» y «con problemas emocionales». Las
pinturas se crearon cuando uno de estos jóvenes con «problemas emocionales» estro-
peó el libro de su profesor con unos «graffiti». La primera reacción del profesor fue
de cólera. «Quería matarle», dijo, pero después se dio cuenta de que los dibujos de su
libro parecían buenos. Este fue el comienzo del proyecto didáctico en el que los jóve-
nes pintaban sobre lienzos que estaban cubiertos con páginas del libro Amerika de
Franz Kafka. Cada detalle de las pinturas fue cuidadosamente elegido e investigado;
un largo proceso de aprendizaje culminó en las pinturas. El grupo se inspiró en una
gran variedad de fuentes: artistas como Mathias Grünewald, William Morris, Marcel
Duchamp y Pablo Picasso; arte africano y americano nativo; tebeos, periódicos,
novelas; y la sociedad circundante.
Durante el proceso se demostró que estos jóvenes en realidad eran personas agra-
dables, con talento y gran capacidad de aprendizaje. Algunos de ellos ya han hecho
carrera como artistas profesionales y —como ésta es una historia americana— tam-
bién se han hecho ricos. Pero ante todo, éste es un interesante ejemplo de cómo se
pueden utilizar las artes para la educación o la cura de problemas sanitarios (cons-
truidos socialmente) como la incapacidad de aprendizaje y los problemas emociona-
les.
2. En Helsinki, Finlandia, una paisajista, Ritva Harle, ha hecho lo que se puede
considerar: la promoción de salud y trabajo social más innovadores en un suburbio.
Esta artista trabajó con jóvenes drogadictos, eligiéndoles para el reparto de una pelí-
cula, con el resultado sanitario específico de que ninguno de ellos volvió a probar las
drogas. Con los adolescentes ha hecho pinturas en las paredes de bloques de casas
dándoles un ambiente más habitable; aquí los efectos sanitarios son inespecíficos,
pero también existen, porque los criterios de una ciudad habitable son casi iguales a
los de una ciudad sana.
Otro proyecto de la misma promotora se llevó a cabo con clientes habituales de
un pub local. Junto con diez hombres de mediana edad, desempleados desde tiempo
atrás, comenzó a reparar el espacio abierto frente al pub, que tenía un aspecto real-
mente deprimente. Los planes para la reconstrucción se hicieron en el pub y después

se realizaron al aire libre. El grupo de diez hombres trabajó de 7 de la mañana a 4 de
la tarde, o a veces hasta por la noche de forma voluntaria y no remunerada. Durante
el proceso, estos hombres marginados —todos alcohólicos y algunos de los cuales
habían estado en prisión por homicidio involuntario— comenzaron a interesarse por
la lectura de libros de arte, cuidado de las flores y de ellos mismos. Aumentó su auto-
estima, y empezaron a beber menos o de forma más controlada. Después del proyec-
to, muchos han conseguido trabajo y se han ganado el respeto de la comunidad. El
resultado de este proyecto podría medirse de diferentes formas, por ejemplo en tér-
minos de disminución de los costes sanitarios y de asistencia social.
3. En los años noventa, la producción estética también se ha utilizado como ele-
mento central en algunos programas de empleo para jóvenes desempleados.
4. El arte como recurso se ha incorporado al tratamiento y cuidados (por ejem-
plo, en el proyecto Arte en los hospitales, en Gran Bretaña).
5. El arte como recurso se ha utilizado para la prevención del abuso de drogas.
En el programa denominado Chicas alocadas, en la ciudad finlandesa de Lahti, la
idea era que las adolescentes participantes, que eran bebedoras habituales, prometie-
ran dejar de beber alcohol durante tres meses y entretanto tuvieron la oportunidad de
transformarse desempeñando algunos papeles como Madonna o Juana de Arco, con
ayuda de modistas profesionales, maquilladores y fotógrafos. Una auténtica exhibi-
ción fotográfica representó el resultado visual final de este juego de rol, que hizo más
reflexiva su relación con el alcohol y las drogas, y aumentó considerablemente la
confianza en sí mismas y las cualidades sociales de las chicas participantes.
Los deportes
Los deportes también pueden utilizarse en tipos de proyectos de promoción de
salud/actividades comunitarias. En diversos países, incluido España, algunos atletas
y clubes deportivos han empezado a reconocer sus responsabilidades: han participa-
do en programas a beneficio de niños incapacitados, en contra del racismo, la
droga..., y en la reconversión de programas para jóvenes desempleados. El deporte,
en sí mismo, se reconoce como mucho más que el simple ejercicio. Cuando hacen
ejercicio y compiten, los jóvenes adquieren cualidades necesarias para la vida coti-
diana. Son conscientes de su objetivo y adquieren experiencias positivas para triun-
far. Sin embargo, también es importante que aprendan a perder, a reflexionar sobre su
rendimiento y a volver a intentarlo.
La participación en eventos culturales puede tener una influencia positiva en la
supervivencia. La importancia de las actividades estimulantes es obvia, y no hacen
falta muchos argumentos médicos para defender la participación en eventos deporti-
vos, cinematográficos y teatrales, para leer libros y periódicos, o para tocar música. La
actividad cultural puede considerarse que aumenta la resistencia a un amplio espectro
de enfermedades o ayuda a afrontar problemas. Los mecanismos pueden relacionarse
con el sistema neuroendocrino, o quizá, dan inspiración para afrontar problemas socia-
les de la vida diaria, aumentando la capacidad de reflexión. También, proporciona una
vía alternativa para el estrés sin que se produzcan daños en la vida real.
Los pacientes como recursos de educación

en los profesionales sociosanitarios
Una estrategia educativa introducida por la Escuela de Medicina de los hospita-
les St. Bartholomew y Royal London, llamada «Pacientes como Colegas», se basa en
la creencia de que la formación de los médicos necesita estar más centrada en el
paciente y menos en la enfermedad. Esta estrategia cambia el papel pasivo tradicio-
nal del paciente en la formación médica, dándole un papel activo como facilitadores
del aprendizaje. También trata de favorecer las relaciones entre futuros médicos y
pacientes basándose en el respeto mutuo por la maestría de cada uno. Mucha gente
siente que pierden su identidad y autonomía cuando son pacientes e ingresan en un
hospital, cuyo ambiente se percibe como dominio de los médicos. Es necesario ree-
quilibrar este balance y enseñar a los estudiantes y pacientes a trabajar juntos, con el
aprendizaje de una comprensión más positiva de la relación.
Esta experiencia es un programa formativo dentro del módulo «comunitario» que
crea oportunidades para los estudiantes para entender profundamente las necesidades
y circunstancias de los pacientes. Un paciente-colega se define como una persona que
consulta en los servicios sanitarios. Puede ser una persona con una enfermedad o inva-
lidez crónica, una embarazada, un padre o cuidador de un niño o adulto. El programa
empareja a estudiantes individuales con pacientes-colegas en una relación uno a uno,
y los estudiantes visitan a sus colegas en el domicilio y los acompañan en varias visi-
tas. Lo que hace al programa diferente es que los pacientes-colegas tienen un papel de
profesores que ayudan a los estudiantes a planificar sus objetivos docentes.
Los pacientes-colegas son invitados a la clase para discutir lo que creen que debe
aprender el estudiante y cómo ellos le pueden ayudar. Los estudiantes acompañan a
los pacientes-colegas en una serie de actividades elegidas por el paciente para ampliar
su entendimiento de los factores que afectan a la salud. Las visitas incluyen consul-
tas de médicos de familia, consultas externas, y residencias de crónicos o terminales.
Los estudiantes también acompañan a los pacientes-colegas en reuniones de vecinos
para ver las relaciones entre salud y vivienda, o a comer en el Hogar de Jubilados
como forma de aprender directamente sobre la dieta de los ancianos.
Ejemplos
1. Un estudiante fue asignado con un paciente-colega que presentaba SIDA. El
paciente-colega pasó mucho tiempo con el estudiante compartiendo sus importantes
conocimientos sobre el SIDA; el estudiante le acompañó a la consulta del especialis-
ta, en una salida de compras y al Centro de Día. El paciente explicó al estudiante
cómo el SIDA le podía afectar respecto a su trabajo, familia y amigos. El estudiante
escribió en su informe final que le sorprendió que el paciente no se correspondiera
con el estereotipo que esperaba. El estudiante refirió que había aprendido no sólo
sobre SIDA y VIH, sino también sobre asuntos como sexualidad, confidencialidad
médica y realidad del día a día para afrontar una enfermedad terminal.
2. Un estudiante se emparejó con una anciana marroquí, que cuidaba a varios
miembros de su familia, incluyendo a su marido inválido a causa de un ataque racis-
ta varios años antes. El estudiante visitó a varios miembros de su familia extensa y

vio sus lugares de trabajo. Como era la época del Ramadán aprendió sobre la impor-
tancia de la religión en los musulmanes y las razones del ayuno. El estudiante, que
había vivido en una gran ciudad, se dio cuenta de su ignorancia previa sobre la pro-
blemática del racismo y cómo puede afectar a la salud y el bienestar.
3. Un estudiante fue asignado a una madre soltera con tres hijos, uno de los cua-
les presentaba un problema pulmonar crónico y retraso de desarrollo. En el curso de
las visitas domiciliarias, el paciente-colega invitó al estudiante a que les acompaña-
ra al pediatra y a la escuela para hablar con el profesor. El niño usaba oxígeno domi-
ciliario y el estudiante aprendió del paciente-colega cómo usar el equipo. Durante la
«rotación», la familia se mudó de casa, desde un piso oscuro y pequeño a una
pequeña casa baja con patio, y el estudiante pudo ver por sí mismo las relaciones
entre vivienda y salud de una forma mucho más cercana de lo que había leído pre-
viamente. Aunque el objetivo inicial era aprender sobre la salud del niño, durante la
rotación, el estudiante amplió su objetivo a toda la familia, y vio el papel de los fac-
tores económicos y la perspectiva del paciente sobre el cumplimiento terapéutico.
Las suposiciones iniciales del estudiante sobre las madres solteras variaron durante la
rotación, de forma que al final había adquirido un respeto por su paciente-colega, que
era capaz de sacar adelante sola a sus hijos.
La consulta simulada con actores que son también

pacientes: una práctica formativa que cambia
a médicos y pacientes
Un reto en la formación médica y de otros profesionales de AP es la atención a
las habilidades de comunicación necesarias para una práctica competente y el valor
terapéutico de la relación médico/profesional de AP-paciente. Una forma de afron-
tarlo es mediante el entrenamiento en habilidades de consulta con pacientes simula-
dos o estandarizados, es decir, actores que representan a un paciente en la consulta y
que pueden dar feedback tras la consulta a los médicos, lo que constituye una técni-
ca poderosa de formación.
Por otra parte, los propios pacientes atendidos en la consulta son un recurso edu-
cativo importante y poco usado por los profesionales sanitarios, especialmente si se
desea que la formación de los médicos y otros profesionales de AP esté más centra-
da en el paciente y menos en la enfermedad, y su colaboración en actividades forma-
tivas sobre habilidades de consulta puede favorecer las relaciones entre médicos y
pacientes basándose en el respeto mutuo por la maestría de cada uno. Además, la par-
ticipación de los pacientes en eventos culturales como el teatro, según ya se dijo
antes, puede tener una influencia positiva en la salud.
En una experiencia de formación médica se utilizó la técnica de «role play» con
actores, la grabación de las entrevistas con cámara de vídeo en circuito cerrado de TV
que el grupo de médicos en formación veía en directo, y su posterior análisis. La
novedad de la experiencia residió en que los actores eran pacientes reales de las con-
sultas del Centro de Salud, y realizaban teatro en un grupo de aficionados de esa

comunidad local, siendo uno de ellos, a su vez, el director del grupo, y algunos de los
médicos en formación eran profesionales de las consultas donde eran visitados real-
mente estos actores. Por lo tanto, los actores-pacientes conocían a los médicos y vice-
versa. El entrenamiento fue muy breve. Dado que el grupo de actores-pacientes esta-
ba preformado, se adaptaron los guiones a sus características (varón, mujer, joven,
edad media, mayor) y afinidades, así como la opinión del director del grupo, explicán-
doseles las características de cada caso y la información que debían transmitir. Se pidió
que actuaran de forma espontánea— «como cuando consultan realmente»—, deján-
doles margen para la improvisación. Al finalizar cada entrevista se tenía una reunión
con el actor-paciente para conocer su valoración y sus impresiones sobre el compor-
tamiento de los médicos. Los actores-pacientes no cobraban habitualmente por su par-
ticipación, pero recibían un pequeño regalo y se les invitaba a un refresco.
La consulta de los médicos participantes cambió en varios sentidos, como se
expone en la Tabla de la página siguiente:
Existen experiencias formativas muy frecuentes dentro y fuera de nuestro país de
actores que fingen ser pacientes. Ocasionalmente, se encuentra a los actores mediante
anuncios en la Escuela de Arte Dramático, y muchas facultades de medicina extranje-
ras tienen un directorio de pacientes estandarizados disponibles para propósitos educa-
tivos, a los que se les paga por su actuación. En nuestra cultura centrada en enferme-
dades, la percepción de que la mayoría de pacientes tienen recursos que pueden ser de
utilidad a los profesionales, es muy limitada, sin embargo, uno de estos recursos de
nuestros pacientes es el de ser actores aficionados, lo que puede usarse para activida-
des formativas que mejoran los resultados habituales para profesionales y pacientes.
Recursos de resistencia general contra la enfermedad

Resultados principales de la actividad formativa en habilidades de comunicación

médico-paciente mediante actores que son también pacientes de la consulta, en rela-
ción a otros métodos:
Resultados habituales de las actividades for- Resultados añadidos a los habituales median-
mativas en habilidades de consulta con acto- te las actividades formativas en habilidades
res de consulta con actores-pacientes
Se mejoran habilidades de comunicación y se Ídem, pero además se llega a conocer más pro-
obtiene un feedback de los actores. fundamente al grupo de actores-pacientes por
sus propios médicos, lo que no es habitual en
el contexto clínico tradicional, y es, en sí
mismo, una experiencia formativa importan-
te; y la experiencia afecta también a la cali-
dad de comunicación con otros pacientes rea-
les en consulta.
Se experimentan de forma superficial los as- Se experimentan de forma más profunda los
pectos relaciónales de la atención médica. aspectos relaciónales de la atención médica.
Los actores evalúan el trabajo del médico. Ídem, pero además llegan a conocer a un nivel
de intimidad no habitual el trabajo del médi-
co, sus temores, dudas y dificultades. Los
actores-pacientes quedan gratamente impre-
sionados por el trabajo de los médicos y
aumentan la autoestima de los profesionales.
La relación posterior actor-médico no cambia. La relación posterior con los actores-pacientes

cambia: cuando consultan son pacientes pero
también colegas, y se establece una comuni-
cación más honesta y cercana médico-pacien-
te, experiencia que también afecta a la comu-
nicación habitual con todos los pacientes.
Los actores no mejoran su autoestima. Los actores-pacientes mejoran su autoestima y

expresan una apreciación de su nuevo papel y
poder en la relación, lo que significa una acti-
vidad saludable.
El médico aumenta su comprensión del pacien- El médico y el actor-paciente mejoran su com-

te. presión y llegan a encontrar naturales los sen-
timientos del otro.
La repercusión en la consulta real se debe a los Hay una repercusión en la consulta real debido a
efectos formativos. los efectos formativos y porque durante la
experiencia se rompe el sentido de masifica-
ción y burocratización de la asistencia médi-
ca, y porque los actores-pacientes son perso-
nas clave de la comunidad y sus opiniones y
comentarios se difunden en la comunidad.
No permite conocer de forma cualitativa los Sí permite conocer de forma cualitativa los
deseos reales de los pacientes. deseos de los pacientes.
Según las ideas del sociólogo Aaron Antonovsky, se sugiere que en vez de utili-
zar una orientación patológica que intenta explicar por qué las personas enferman
deberíamos utilizar: «Una orientación salutogénica» (que se centra en los orígenes de
la salud, en los recursos para la salud).
Esta orientación formula una cuestión radicalmente distinta: ¿Por qué hay perso-
nas que se localizan en el extremo positivo del espectro salud/enfermedad? ¿Por qué
se desplazan hacia este extremo, independientemente de su localización en un
momento dado? El profesional intentaría contribuir al movimiento de las personas
individuales de las que sea responsable hacia el polo saludable. Los médicos de fami-
lia y profesionales sociosanitarios de AP intentan ayudar a las personas a desplazar-
se hacia la salud.
La creatividad y el pensar en positivo

como recursos de salud
Creatividad
El proceso creativo es un proceso de autorrealización y de expresión personal.
Colabora al afrontamiento de la enfermedad o situación de sufrimiento. La conducta
creativa es la utilización de la capacidad creativa para la resolución de problemas
cotidianos en la vida diaria. La persona que ha desarrollado su creatividad está más
capacitada para adaptarse a situaciones y cambios, ya que supone una mayor flexibi-
lidad y originalidad en el enfoque del problema y, por tanto, más recursos, y es un
proceso de continua autorrealización.
Creatividad es innovación valiosa: algo que antes no existía, que rompe la rutina,
imprevisto... y que aporta algo, responde a expectativas. La creatividad llena de sen-
tido la vida, frente al panorama descorazonador, sin perspectiva. La creatividad per-
mite la construcción de mundos posibles caracterizados por lo humano. El ejercicio
de la creatividad es facultad de todas las personas y se puede enseñar como cualquier
aptitud humana. La relación sanitario-paciente debe estimular el desarrollo de la cre-
atividad, con este proceso se forman individuos capaces de buscar alternativas que
contribuyan al mejoramiento de su calidad de vida.
La creatividad es una conducta productora; un potencial humano. Una persona
creativa aporta productos-recursos diferentes o novedosos a la sociedad. La creativi-
dad es la fusión de las percepciones de una nueva manera, la capacidad de hallar nue-
vas relaciones, nuevas conexiones.
El proceso creativo es un proceso mediante el cual uno descubre algo nuevo,
redescubre lo que ya había sido descubierto por otros, o reorganiza los conocimien-
tos existentes. La persona es la fuente de todo acto creativo y la creatividad no es pri-

vativa de unos pocos, sino un rasgo universal.
La conducta creativa es una conducta en interacción o transacción entre uno o
más individuos y su contexto. No hay personas no creativas, hay personas más o
menos entumecidas o bloqueadas. La creatividad se desarrolla o anula dependien-
do de la interacción que el individuo establece con su medio, de las características
de éste (físicas, culturales, sociales...). La especie humana, analizada desde sus
ángulos evolutivos y en permanente desarrollo, posee en contraste con otras espe-
cies, la capacidad de autopromover la manifestación de atributos potenciales que,
en determinadas condiciones, garantizan su supervivencia. El hombre es creador de
cultura.
Para alcanzar la salud no sirve copiar modelos, hay que descubrir siempre nue-
vas soluciones (ser creativo). Salud es igual a creatividad. Para alcanzar esta crea-
tividad, el individuo debe estar en un ambiente rico en estímulos divergentes, abier-
tos, tolerantes. Creatividad es capacidad de ruptura de aquello que ya está
premoldeado.
La creatividad no se encuentra sólo en un violoncelista competente, un pintor,
poeta, compositor, científico, artista, inventor, etc, sino que también —y en ocasio-
nes en mayor grado—, en la mujer sin educación que es maravillosa cocinera, el
médico clínico que jamás creó teorías o investigaciones, pero que disfruta tratando a
cada paciente como si fuera único en el mundo, el que construye una organización
industrial, el joven atleta que logra ejercicios tan estéticos como un soneto, un buen
ebanista, jardinero o sastre, etc., también pueden ser creativos y funcionar plena-
mente como personas.
Pensamiento positivo
La creatividad se relaciona con «pensar en positivo». Recordemos la importancia
de una actitud mental positiva («vaso medio lleno, vaso medio vacío»). Pensar en
positivo es ser capaz de enfrentar un problema o tal vez, aceptarlo.
Elementos de pensar en positivo

— Relajándose.
— Usando el juego como momento creativo saludable.
— Aprendiendo a decir no y poniéndose a uno primero.
— Aprender a disfrutar con nuestra propia vida.
— Siendo «responsables», no en el sentido de culpables, sino en el de propieta-
rios de nosotros mismos, pasando de víctima que precisa ayuda a partipante
activo, «de ir de pasajero en un coche a ser el conductor del coche».
Aceptando nuestras circunstancias tal como son (produce una poderosa sen-
sación de libertad). Aceptando nuestra responsabilidad, comenzamos a tener la
oportunidad de elegir.
La reflexividad o capacidad de reflexión

crítica como recurso de salud
Se trata de un concepto clave para el análisis de los cambios sociales actuales.
Estamos pasando de la modernización simple a la reflexiva. La reflexividad es algo
que se espera de los individuos, de las instituciones y de toda la sociedad. La reflexi-
vidad significa la capacidad para hacer frente a situaciones complejas, sopesar alter-
nativas, pensar en las repercusiones de la elección y aprender de los errores del pasa-
do. La vida en las sociedades postradicionales es fragmentaria y está llena de
ambigüedades. Nuestro estilo de vida ya no está determinado por los mismos facto-
res que anteriormente. Hay un mayor grado de libertad, pero ésta no es una situación
alegre porque también tenemos que vivir con una creciente ambivalencia, o con «la
tiranía de las posibilidades».
Educación de la conciencia crítica

Se basa en involucrar a grupos de individuos en un proceso de:
1. Reflexionar sobre aspectos de su realidad (problemas de salud, vivienda...).
2. Examinar detrás de estos problemas buscando sus causas.
3. Examinar las implicaciones y consecuencias de estos hechos.
4. Desarrollar un plan de acción para enfrentarse con los problemas que han sido
identificados colectivamente.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. ELABORAR UN INVENTARIO DE PACIENTES CON RECUR-
SOS DE SALUD POSITIVA
Para conocer y describir su frecuencia en la consulta de medicina de familia
como paso para la creación de una red de pacientes promotores de la salud de otros
y de ellos mismos, que constituirían un servicio alternativo de salud.
Recoge durante la entrevista (médica, de enfermería,...) las variables de edad,
sexo, ocupación y «recursos de salud positiva» (habilidades, hobbies y oficios senti-
dos como puntos fuertes o significativos por el paciente, con posible repercusión para
promover su salud y la de otros). Elabora con esos datos un inventario de pacientes
con recursos de salud positiva, para poder usar de forma ágil en las intervenciones
con otros pacientes o grupos, según se ha descrito en el texto.
Ejercicio 2. EJERCICIO DE ACTITUD POSITIVA

Se puede hacer individualmente escribiendo las respuestas o con un compañero,
turnándose y escuchando uno al otro:
1. Piensa en una situación o aspecto de tu vida que creas que es un problema difí-
cil para ti (mejor empezar por un problema pequeño o mediano, en vez de uno
mayor).
2. Piensa en esa situación como un problema realmente duro, difícil de resolver.
Descríbelo en esos términos.
3. Cierra los ojos un momento y date cuenta que la situación es exactamente
como tú la has descrito. ¿Cómo estás de relajado? ¿Te sientes capaz de enfren-
tar o resolver el problema de alguna forma?
4. Piensa otra vez el mismo problema, pero ahora como un reto, una oportunidad
para que aprendas algo de valor por ti mismo. Describe el problema desde este
punto de vista.
5. Cierra los ojos otra vez y date cuenta de tu experiencia. ¿Hubo algún cambio?
¿Hubo cambios en cómo describías el problema? ¿Te sientes capaz de enfren-
tarlo?
Ejercicio 3. MI ESCUDO DE ARMAS

(Educar en Salud. Experiencias de Educación para la Salud en Atención Primaria
(1987-1997). Gobierno de Navarra).
Todas las personas somos valiosas tenemos «armas», recursos que podemos uti-
lizar para vivir la vida. En el «escudo» que representamos abajo, escribe o dibuja
algunos de tus recursos: cosas de ti, cualidades personales, aficiones, objetivos que
tienes, cosas que has conseguido, puntos fuertes, cosas que sabes hacer de verdad
bien, etc.; respecto a ti, tu casa, trabajo, relaciones, tiempo libre...
Mi escudo de armas:
1 2
3 4
Ejercicio 4. COLLAGE
Participantes. Entre 6-20 personas (un equipo de AP, una clase de un curso de
formación...).
Objetivo. Proporcionar elementos de reflexión, basados en su propia experiencia
y opinión, que permitan al grupo iniciar el debate sobre la relación entre actores y
contextos y sus recursos subyacentes.
Desarrollo. Los grupos elaborarán collages sobre temas que pueden ser determi-
nados por el monitor o pueden ser elegidos por los propios miembros del grupo. En
cualquier caso, se entregará al grupo la mitad de los materiales, dejando que los
miembros del grupo escojan los materiales que faltan. Esto muchas veces llevará a la
ampliación del tema por interrelación de espacios, muebles y personas (por ejemplo,
collages humanos).
Finalmente, se realiza una reflexión grupal.

Andrés Pérez, de 43 años, consulta por el comportamiento «incontrolable» de su
hijo Daniel. La familia Pérez está compuesta por Juana, su mujer, de 39 años; y sus
hijos, Daniel de 14, Susana de 9 y Esteban de 14 meses. Andrés dice que Daniel tiene
un comportamiento muy inquieto en casa y en la escuela, con intensas reacciones e
impulsos emocionales cuando tiene contrariedades, aún cuando también es «muy
dulce y considerado» con el hermano pequeño. Ante este problema:
1. Se trataría farmacológicamente a Daniel.
2. Se remitiría al psicólogo infanto-juvenil.
3. Se remitiría a Daniel al neurólogo para una mayor exploración.
4. Se trataría de conocer los puntos de vista de cada actor.
5. En la situación reseñada, la existencia de puntos positivos en Daniel, carece de
importancia terapéutica.
Desde luego, el clínico tiene que comenzar a indagar más sobre el problema con
Daniel y la familia Pérez para poder formular una impresión diagnóstica y conside-
rar si Daniel requiere tratamiento o consulta con el segundo nivel. Se trataría de
conocer la visión de cada actor relevante y sus conexiones, y ayudarlos a buscar
oportunidades de solución en su contexto. El conocimiento de las relaciones fami-
liares y comunitarias de un individuo es crucial para entenderle y ayudarle como
persona. Además, es preciso intentar conocer tanto como sea posible el impacto de
la intervención médica en todas las personas que podrían ser afectadas. Se trata de
ayudar a las personas a que vean de una forma panorámica —integral— las opor-
tunidades y recursos existentes en su contexto y en los otros actores relevantes, para
centrarse en los puntos fuertes y construir confianza en vez de ver únicamente la
patología. La contextualización de la asistencia individual nos remite a la práctica
para aplicarlo con cada paciente atendido en la consulta por cualquier motivo, rela-
cionando los conceptos de medicina integral y los elementos de la psicología indivi-
dual, y de los sistemas familiares y comunitarios.
Respecto al caso presentado en la pregunta anterior, un acercamiento contextua-

lizado sería aquel en el que:
1. Se trata de lograr una visión panorámica a partir de las parciales de cada actor.
2. Se tienen sólo en cuenta los aspectos interpersonales.
3. Se tiene sólo en cuenta al individuo enfermo —en este caso a Daniel.
4. Se tiene en cuenta el impacto de la intervención en el paciente enfermo.
5. Se requiere una entrevista familiar en donde estén presentes todos los miem-
bros familiares en la consulta.
En el enfoque contextualizado se da gran importancia a lo que sucede entre las
personas (relaciones, conexiones) en los aspectos interpersonales de la vida, pero
también se da importancia al individuo con su problema: dolor, experiencias, pen-
samientos, creencias. Además, se tiene en cuenta el impacto de la intervención médi-
ca en todos los actores que pudieran ser afectados, y no se requiere que todas las
personas importantes en un problema estén presentes en la sala de consulta para una
entrevista (por ejemplo, una entrevista familiar con todos los miembros). Puede
haber entrevistas grupales (sin estar todos los actores relevantes presentes juntos) e
individuales. Sí es importante lograr una visión panorámica a partir de las parcia-
les de cada actor.
Juan y Pilar llevan a la consulta de pediatría a su hijo Toni de 10 años por estar
preocupados sobre su autoestima. Sus hermanos mayores son excelentes en la escue-
la, en los deportes y socialmente. Debido a una complicación en el parto, Toni tiene
un retraso mental leve. Ahora Toni está especialmente preocupado, así como sus
padres, respecto a la persistencia de una enuresis. Toni moja la cama casi todas las
noches, y esto le avergüenza ante la posibilidad de que algún amigo pase la noche en
su casa o que él duerma en casa de alguien. Toni había recibido diversos tratamien-
tos, incluidos los de un médico privado, sin mejoría. La madre y el padre relatan al
pediatra la serie de cosas que han intentado, incluyendo castigos, evitar los líquidos
después de la cena, etc. Durante la visita, Toni comienza a decir: «Vi algo en los dibu-
jos de la tele. Tenía un zumbido y...», pero el padre le interrumpe explicando al pedia-
tra: «Otros médicos me han dicho que todo esto es correcto... Estoy pensando que
puede ser adecuado si le envía al especialista de...». El pediatra le dice que, desde
luego, se podría hacer eso, pero que querría saber que decía Toni. «Qué era eso del
zumbido, Toni?». «En los dibujos. Salían cosas que compraban... y estaba una almo-
hada con una alarma que te despertaba y así no mojabas la cama». Entonces el pedia-
tra dijo: «Eso parece una muy buena idea», y dirigiéndose a los padres: «¿Qué pien-
san ustedes?».
Este caso, desde el punto de vista de la contextualización de la asistencia indivi-
dual, nos recuerda:
1. Que el pediatra no sabía de la existencia de alarmas como tratamiento de la
enuresis, por lo que tiene que preguntarle a Toni.
2. La meta del tratamiento era fortalecer la personalidad del niño y la opinión que
tenga de sí mismo.
3. Se trata de una enuresis familiar, ya que hay un contexto cultural familiar
favorecedor.
4. Debería remitirse al especialista para mayores exploraciones.
5. El pediatra trató de empatizar con Toni.
La intervención contextualizada parte de dar crédito a las personas por algo que
hacen bien o por algo adecuado que les ha sucedido. Se trata de validar su capaci-
dad y así poder explorar otros aspectos. También ayudar a las personas a que conoz-
can las habilidades de los otros y se apoyen en ellas. El proceso terapéutico contex-
tualizado no trata sólo de empatizar con el paciente, sino de validar sus experiencias
y consecuencias.
Respecto al sentido de la intervención contextualizada en la comunidad en la asis-

tencia individual:
1. La intervención contextualizada requiere un conocimiento muy dilatado de los
pacientes y sus ambientes y relaciones; tal vez bastantes años.
2. La intervención contextualizada no puede realizarse en una sola consulta de 6
minutos.
3. Trata de identificar y construir a partir de los recursos interpersonales y pun-
tos fuertes.
4. Requiere entrevistar a todos los actores relevantes en cada caso.
5. Es superponible a la terapia familiar.
En la vida real no tenemos las posibilidades de entrevistar a todos los actores
importantes en la vida de un paciente, o alguno de ellos no desea estar involucrado
en el curso de tratamiento. A pesar de esto, desde la visión de la contextualización
comunitaria, el clínico tiene como obligación central el conocer quiénes son los
actores y recursos, y quiénes están afectados en la intervención, y la familia es el
grupo mínimo que generalmente está incluido. Un problema no resuelto, por ejem-
plo, en uno de los padres, con frecuencia origina problemas en las relaciones con el
resto de miembros familiares. En cualquier caso, la intervención contextualizada
puede realizarse en una sola visita, aunque en las siguientes se continúe indagando
sobre los resultados y la visión integral de necesidades y preocupaciones, así como
puntos fuertes. El elemento principal es tratar de identificar y construir la interven-
ción a partir de los recursos interpersonales y puntos fuertes.
Laura tiene 2 años y es una niña sana. Vive con sus padres, quienes trabajan
ambos, y sus dos hermanos mayores de 8 y 10 años que van a la escuela. Laura va a
una guardería tres días en semana, su abuela la cuida otro día y pasa un día a la sema-
na con una vecina cuya hija es de la misma edad. En casa juega con los hermanos y
ve televisión. Los fines de semana Laura juega en el parque local con sus hermanos,
y la familia visita frecuentemente a amigos que también tienen niños. A veces, su
padre la lleva a su trabajo cuando tiene que estar más horas. Se podría decir de este
«contexto y sus recursos» que:
1. Los individuos, las familias y las comunidades a las que pertenecen deben
analizarse independientemente de los contextos a que pertenecen, para evitar
sesgos de evaluación.
2. El contexto es múltiple más que único (no hay un único contexto, como el
hogar, etc.).
3. Laura experimenta un contexto único dentro y fuera de casa.
4. El contexto en el caso de Laura no implica interacciones comunitarias al ser
una niña de corta edad.
5. La decisión del ayuntamiento de poner un espacio para juegos infantiles en el
parque local no puede decirse que llegue a influenciar la vida de Laura.
Laura es una niña afortunada que experimenta diversos contextos que le ofrecen
recursos y oportunidades de desarrollo y aprendizaje. Los individuos, las familias y
las comunidades a las que pertenecen no pueden ser analizados unos independien-
temente de otros. El concepto de «contexto» es un concepto múltiple, más que único
(no hay un único contexto, como el hogar, etc.). Laura experimenta muchos contex-
tos dentro y fuera de casa, y tiene múltiples interacciones. Por otra parte, la decisión
del ayuntamiento de poner un espacio para juegos infantiles en el parque local tam-
bién es un recurso que influencia la vida de Laura.
Respecto al significado de los contextos y recursos comunitarios, puede decirse

que:
1. Las características psicológicas y también económicas de los individuos pue-
den limitar los contextos y las relaciones.
2. Los individuos influencian a sus familias, pero no a sus comunidades a través
de sus características individuales.
3. El contexto comunitario no puede influenciar a los individuos.
4. Las diferencias individuales provienen solamente de características personales
y no de influencias contextúales que se encuentran dentro y fuera de sus fami-
lias.
5. Los contextos (familias, comunidades...) pueden ofrecer oportunidades, pero
no barreras para la capacitación de los individuos.
Hay características personales (como ciertos comportamientos...) y económicas
que pueden provocar respuestas de otros actores que limiten las oportunidades o
recursos de los contextos para el desarrollo de los individuos. También hay limita-
clones de la propia comunidad, deforma que proporcione pocos recursos que favo-
rezcan las redes sociales. Los individuos influencian a sus familias y comunidades a
través de sus características individuales; así, un miembro de la familia con un pro-
blema, por ejemplo, un niño con una incapacidad, afecta a la dinámica familiar y, a
través de sus necesidades y de la intervención de los miembros de la familia y otros
actores comunitarios, pueden influenciar las actitudes, recursos y servicios de la
comunidad. A su vez, el contexto comunitario influencia a los individuos; por ejem-
plo, los hijos de padres con trabajo tienen vidas y oportunidades diferentes de aqué-
llos cuyos padres están en paro, independientemente de vivir ambos en un lugar
próspero y un buen sistema sanitario. Hay muchas diferencias en los contextos y sus
recursos, y existen múltiples vías por las cuales éstos pueden afectar a individuos,
familias y comunidades.
Respecto a las intervenciones «contextualizadas» y a la importancia de los recur-

sos o capacidades, podemos decir:
1. Los resultados de una intervención no pueden verse de forma contextualizada.
2. Hay que centrarse en la capacidad individual y familiar; y es preciso evitar
poner el énfasis en las interconexiones con éxito entre individuos, familias y
comunidades.
3. Un resultado óptimo para un individuo puede ser funcionar adecuadamente y
contribuir dentro de su familia y comunidad.
4. La participación de la familia en la vida de la comunidad no puede verse como
una meta para el desarrollo o capacitación de la familia, aunque podría ser un
índice de las condiciones que permiten el desarrollo y capacitación de los
individuos.
5. Los individuos son fundamentalmente independientes, más que enteramente
interdependientes, y las influencias contextúales son simplemente psicológi-
cas, ocurriendo en individuos que funcionan independientemente.
Los resultados de una intervención deben verse de forma contextualizada; más
que centrarse en la capacidad o recursos individuales y familiares, es preciso poner
el énfasis en las interconexiones con éxito entre individuos, familias y comunidades.
Un resultado óptimo para un individuo puede ser: funcionar adecuadamente y con-
tribuir dentro de su familia y comunidad. La participación de la familia en la vida de
la comunidad puede verse como una meta para el desarrollo o capacitación de la
familia, y también como un índice de las condiciones que permiten el desarrollo y
capacitación de los individuos. Los individuos son interdependientes, más que ente-
ramente independientes, y las influencias contextúales no son simplemente psicoló-
gicas y no ocurren en individuos que funcionan independientemente.
En tu consulta de medicina de familia atiendes un listado de pacientes de 2.500

personas. Has comprobado que cierto número de tus pacientes, cerca del 10% de los
mismos, presentan determinados recursos de una forma más intensa que el resto, y
que pueden ser útiles para mejorar su salud y la de otros. Así, Enrique Losada es un
experto en actividades deportivas, María González hace teatro, Carmen Rodríguez es
experta cocinera, etc. Este hallazgo, desde el marco de la contextualización y los
recursos comunitarios en la consulta individual, es útil para:
1. Centrarse en los puntos débiles de los individuos en su contexto, una vez
conocidos los puntos fuertes.
2. Relacionarlo con los comportamientos causantes de enfermedad.
3. Ver a los pacientes como objetos o recipientes que precisan ser dirigidos.
4. Dar un paso más y movilizar estas personas con recursos para la ayuda a otras.
5. Conocer la información sanitaria a dar en cada caso.
Todas las personas somos valiosas, tenemos armas, recursos que podemos utili-
zar para vivir la vida: cualidades personales, aficiones, objetivos que se tienen,
cosas que se han conseguido, puntos fuertes, cosas que se sabe hacer de verdad bien,
etc.; respecto a uno mismo, la casa, trabajo, relaciones, tiempo libre... Para el médi-
co de familia que contextualiza, centrarse en los «puntos fuertes» del individuo-con-
texto, en vez de en los débiles, adoptando un enfoque positivo ante las dificultades de
la gente, le coloca en una posición que permite restaurar un sentido de balance en
sus vidas que les hace sentirse capaces de solventar las dificultades. Así, el paso
siguiente al desarrollo del inventario de pacientes con recursos, puede ser su movi-
lización como red de personas. El tratamiento clínico a través de una red de perso-
nas con recursos de salud positiva, presupone un trabajo previo de establecimiento
de una base de datos, preferiblemente informatizada, que permita de forma ágil la
localización de la persona potencialmente útil en un problema concreto, y esto impli-
ca un proceso de profundización en las situaciones de los pacientes, identificando sus
recursos de salud positiva.
Imagina que un paciente (una persona con una enfermedad o invalidez crónica,
una embarazada, un padre o cuidador de un niño o adulto...) actúa como «colega» a
efectos formativos y es emparejado a estudiantes individuales. Los estudiantes visi-
tan a sus pacientes-colegas en el domicilio y los acompañan en varias visitas. Estos
pacientes-colegas tienen un papel de profesores que ayudan a los estudiantes a pla-
nificar sus objetivos docentes. Los pacientes-colegas son invitados a la clase para dis-
cutir lo que creen que debe aprender el estudiante y cómo ellos le pueden ayudar. Los
estudiantes acompañan a los pacientes-colegas en una serie de actividades elegidas
por el paciente para ampliar su entendimiento de los factores que afectan a la salud.
Las visitas incluyen consultas de médicos de familia, consultas externas, y residen-
cias de crónicos o terminales. Los estudiantes también acompañan a los pacientes-
colegas en reuniones de vecinos para ver las relaciones entre salud y vivienda, o a
comer en el Hogar de Jubilados como forma de aprender directamente sobre la dieta
de los ancianos. Esta experiencia formativa interesaría principalmente al médico de
familia que trabaja con una orientación de contextualización comunitaria por todas
las siguientes razones menos una:
1. Se basa en la creencia de que la formación de los médicos necesita estar más

centrada en el paciente y menos en la enfermedad.
2. Esta estrategia cambia el papel pasivo tradicional del paciente en la formación
médica, dándole un papel activo como facilitadores del aprendizaje.
3. Trata de favorecer las relaciones entre futuros médicos y pacientes.
4. Permite aprender directamente técnicas persuasivas con el paciente.
5. Se basa en el respeto mutuo por la maestría de cada uno.
Esta estrategia educativa se está usando en algunas escuelas o facultades de
medicina en otros países. Se basa en la creencia de que la formación de los médicos
necesita estar más centrada en el paciente y menos en la enfermedad; cambia el papel
pasivo tradicional del paciente en la formación médica, dándoles un papel activo
como facilitadores del aprendizaje; trata de favorecer las relaciones entre futuros
médicos y pacientes; y se basa en el respeto mutuo por la maestría de cada uno, y no
expresamente en persuadir al paciente de que haga lo que queremos que haga.
Un hombre acude a consulta porque no puede dormir. Tiene insomnio. Dice que
permanece despierto toda la noche intentando desesperadamente dormir. Pero cuan-
to más lo intenta, más difícil le resulta. Pide que le curen este «problema», «sin decir-
le, si es posible, que es un complejo de la infancia y esas cosas que dicen los psi-
quiatras» —añade el paciente. El médico de familia hace una pausa, mira al paciente
y le dice: «Mire, su consulta es por no poder dormir, pero mucha gente, incluido yo
mismo, tiene dificultades para estar despiertos. Justo cuando estoy en una clase, vien-
do la TV, o cuando estoy sentado en el sofá después de comer intentando jugar con
mi hijo, no puedo evitar dormirme mientras intento estar despierto. ¡Pero usted tiene
ese regalo del insomnio! Usted dispone de todas esas horas extras de conciencia, de
capacidad de experimentar la vida totalmente. Por la noche usted es capaz, mientras
otros están roncando tontamente, de mirar las estrellas en el cielo. Permítase disfru-
tar plenamente de este regalo». Respecto a esta intervención sería correcto decir:
1. El acercamiento tradicional a la persona, familia y comunidad es identificar
fortalezas, oportunidades y capacidades (recursos).
2. Los pacientes, familia o comunidad están vacíos, y es siempre preciso la inter-
vención directiva y externa del experto.
3. El médico adopta un enfoque negativo ante las dificultades del paciente.
4. El médico intenta ayudar al paciente a generar diferentes formas de ver su
«problema».
5. Las personas no crean su realidad social —un conjunto de creencias sobre el
mundo— ni la usan como guía y barrera de sus acciones.
El acercamiento tradicional al paciente, familia y comunidad es identificar pro-
blemas y necesidades (modelo basado en déficit o modelo «patológico» o de salud
pública), pero no fortalezas, oportunidades y capacidades (recursos). Este enfoque

favorece la intervención vertical (sólo los expertos externos pueden ayudar; el indi-
viduo, familia y comunidad están vacíos, son incapaces y no tienen el control sobre
su destino), en vez de la horizontal en base a alianzas, coaliciones o colaboraciones.
Desde el enfoque de atención contextualizada, un concepto importante es centrarnos
en los «puntos fuertes» del individuo, en vez de en los débiles, adoptando un acerca-
miento positivo ante las dificultades de la gente, lo que nos coloca en una posición
que permite restaurar un sentido de balance en sus vidas que les hace sentirse capa-
ces de solventar las dificultades. Las personas crean su realidad social —un conjun-
to de creencias sobre el mundo— y las usan como guías y barreras de sus acciones.
El profesional puede ayudar a las personas a generar diferentes formas de ver su
«problema». Esto, frecuentemente, implica una revisión de las premisas iniciales del
paciente sobre su problema, lo que significa cuestionarse de quién es el problema y
si es o no realmente un problema.
7
La historia clínica de atención
primaria orientada hacia los
contextos (historia clínica
orientada hacia la comunidad)
OBJETIVOS
1. Describir la importancia del contexto y de la unidad biopsicosocial para el trabajo del
profesional de AP.
2. Identificar y describir los elementos básicos de una historia clínica orientada hacia el
contexto.
3. Describir los posibles diseños prácticos de la historia clínica orientada hacia el con-
texto.
4. Describir las habilidades necesarias del profesional sociosanitario para la realización
de historias clínicas orientadas hacia el contexto.
Introducción
Hablar de historia clínica (HC) es hablar de un problema viejo y siempre nuevo
en el quehacer profesional, pues sobre ella converge la atención de médicos —y
otros profesionales de AP— y de pacientes, al tiempo que se ve sometida a la presión
que generan las nuevas técnicas, especialmente en el campo de la comunicación. La
HC como instrumento de atención continuada de los pacientes es, ante todo, un ele-
mento informativo necesario. A nadie se le oculta la importancia que tiene la recogi-
da metódica de datos comunes en las HC y las grandes aportaciones que se derivan
de su uso correcto.
Más allá de la propia relación que se establece entre el médico y el enfermo, el
documento que conocemos con el nombre de HC se ha convertido en una necesidad
para el funcionamiento más adecuado del propio sistema sanitario. La HC es una
herramienta de trabajo imprescindible para todos los profesionales sanitarios porque
garantiza una continuidad, y trabajar sin continuidad es dejar margen a la memoria y
a errores graves.
La finalidad fundamental de la HC es facilitar la asistencia sanitaria del ciudada-
no. El médico es el responsable de su creación y actualización, debe contener infor-
mación asistencial generada durante la atención al paciente en todas y cada una de sus
visitas, pero permanece la controversia sobre los datos mínimos que debe contener la
HC y cómo éstos deben disponerse de manera que permitan su consulta integrada,
coherente, ordenada y a la vez selectiva y diferenciada por episodios asistenciales.
Existe consenso a la hora de afirmar que una asistencia sanitaria excelente en
MF/AP debe incluir el desarrollo de un proceso clínico estandarizado. Uno de los ele-
mentos básicos del proceso asistencial es la HC, que reviste gran importancia y uti-
lidad como ayuda para el diagnóstico, planificación del tratamiento, medio de comu-
nicación entre profesionales, método para objetivar la evolución del paciente, método
de defensa de los derechos del paciente, y como material para la investigación, for-
mación continuada y control de calidad.
¿Qué caracteriza a una historia clínica excelente en MF/AP? Los elementos de
una HC en MF/AP que la definen como excelente son aquéllos que la permiten ser
utilizada por diferentes profesionales sin menoscabo de información, y que contiene
elementos altamente útiles para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del
paciente.
¿Historia clínica (HC) orientada hacia contextos?

¿Qué es eso?
Existe una disparidad de modelos de HC que derivan de las diferentes aproxima-
ciones a la comprensión de la naturaleza de la MF/AP.
Frente a la HC tradicional hospitalaria, en AP se desarrolló la HC orientada por
problemas, que es la que habitualmente se usa en la actualidad en MF, y cuyas prin-
cipales características son: longitudinal, listado de problemas, y evolución según
modelo SOAP (subjetivo, objetivo, análisis del problema y plan de acción). Estos dos
tipos de HC, sin embargo, en esencia tienen un punto en común: registran enferme-
dades de los órganos de personas que parecen vivir de forma aislada y no tienen con-
texto psicosocial o cultural.
En realidad, se puede decir que la HC, tanto la tradicional hospitalaria, como la
orientada a problemas, es una HC centrada en el profesional.
En los últimos años hemos visto la aparición y desarrollo de numerosas propues-
tas de informatización de esa HC (hospitalaria u orientada a problemas; también
basadas en episodios...) (SICAP en el INSALUD, modelo informático del País Vasco,
numeroso sofware creado por diversos autores con uso local, etc.), cuyo elemento
clave es la clasificación de eventos y su cuantificación. Todas las versiones tienen un
punto en común: están orientadas al gestor; nacen de la idea de que el control de la
demanda ocurrirá al reducir burocracia y cuantificar procesos y resultados que per-
mitan analizar numéricamente las acciones y priorizar unas frente a otras.
¿Podemos reflexionar sobre HC alternativas más específicas de la AP y MF?,
¿podemos buscar conceptos más profundos, más desarrollados, de la HC en AP?
Probablemente hay elementos y conceptos de una nueva HC en AP que no aparecen
aún en los libros de texto, que se han originado desde la reflexión sobre la práctica,
y que es probable se estén utilizando en diversos ambientes y por distintos profesio-
LA HISTORIA CLÍNICA DE ATENCIÓN PRIMARIA ORIENTADA HACIA LOS CONTEXTOS 187
nales, aunque esto no esté evidenciado. Estos elementos podrían mejorar la docu-
mentación de la HC, contribuyendo a facilitar diagnósticos y tratamientos, y serían
bien recibidos por los pacientes, sin incrementar el tiempo de consulta médica.
La HC orientada hacia contextos es el documento de registro asistencial del MF
y del profesional de AP que atiende pacientes en el contexto del sistema de creencias
del enfermo, de la dinámica familiar y de la cultura de la comunidad.
Si se acepta que el «enfoque comunitario» de la asistencia clínica es un «matiz»,
una orientación susceptible de ser aplicada a cada paciente «individual» que llega a la
consulta, y que una buena HC da casi el diagnóstico definitivo al episodio de enfer-
medad, estará claro que disponer de un soporte de HC que facilite al MF hacer cons-
ciente, sistematizar y utilizar ese «matiz» comunitario o contextualizador, es un ele-
mento muy importante para entender y usar las variables del contexto en relación a
la salud y la enfermedad.
Independientemente de los elementos tradicionales que caracterizarían una HC
excelente desde el modelo hospitalario, que detalle el plan terapéutico, que figuren
los resultados de las exploraciones y pruebas complementarias, que figuren los
diagnósticos, las anotaciones al día en la hoja de evolución, los antecedentes perso-
nales y familiares, el motivo de consulta, la legibilidad, etc., los elementos básicos de
una HC orientada hacia el contexto en MF/AP serían: problemas, actores implicados
en los problemas, contextos de esos actores, recursos de actores y contextos, y rela-
ciones entre actores y contextos.
El MF y el profesional sociosanitario de AP
como etnólogo: los límites y las estrategias
para superar las visiones no contextualizadas
«Creo que un conocimiento extenso de hechos concretos frecuentemente nos
hace más sabios que la posesión de fórmulas abstractas, aunque éstas sean profundas.
Por eso he llenado mis conferencias de ejemplos específicos» (William James, The
varieties of religious experience, 1958.)
Esta bien documentada la importancia de la relación médico de familia/profesional
de AP-paciente (MF/AP-P). Un aspecto esencial de esta relación es el conocimiento
acumulado sobre los problemas psicosociales del paciente. Los estudios centrados en
evaluar cómo conoce el MF/AP los problemas psicosociales de sus pacientes, realiza-
dos sobre profesionales altamente motivados o con grupos seleccionados de pacientes,
muestran que el MF/AP reconoce entre el 20% y el 50% de los mismos. Por experien-
cia sabemos que hay problemas que el paciente comunica rápidamente, pero que hay
otros que permanecen ocultos. Al menos un tercio de los pacientes en AP tienen pro-
blemas psicosociales que ellos perciben que influyen en su situación actual de
salud/enfermedad. Los MF/AP reconocen, por tanto, una parte mínima de los proble-
mas psicosociales de sus pacientes, dependiendo del tipo de problema, conocimiento
previo del paciente y características sociodemográficas del mismo. Las variaciones en
los deseos y habilidades de comunicación de los pacientes, la necesidad de confianza
en la relación MF/AP-P antes de revelar los problemas íntimos, y la tendencia de los

médicos y profesionales de AP de limitar sus hallazgos a sus expectativas son las razo-
nes de la poca detección de los problemas psicosociales en AP.
El modelo de reconocimiento de problemas en MF/AP es el proceso hipotético-
deductivo, y uno de sus problemas es el de quedar atrapados por las expectativas pre-
vias. Esto podría conducir a los MF/AP a una concienciación selectiva sobre proble-
mas psicosociales en los pacientes en los cuales el MF/AP espera encontrar tales
problemas. El método inductivo de aprendizaje ha tenido una gran importancia en el
desarrollo de los conocimientos clínicos. La observación repetida de síntomas y sig-
nos llevaba a establecer una teoría globalizadora. El estudio de casos era el soporte
de la acumulación de conocimientos. El pensamiento analítico o deductivo tiende a
ser reduccionista (descontextualizado). El razonamiento inductivo u holístico es
como sentir el agua que te rodea cuando estás nadando.
Hay un creciente interés por los métodos cualitativos en MF/AP, ya que propor-
cionan visiones profundas de los problemas. La mayoría de la investigación en AP es
cuantitativa, utilizando diseños experimentales, estudios epidemiológicos o cuestio-
narios cuantitativos. Estas formas de investigación son útiles para explorar ciertos
tipos de preguntas de investigación, pero pueden tener un valor limitado para la
mayoría de las preguntas que se plantea el MF/AP. Los métodos cuantitativos pro-
porcionan datos fiables que pueden aplicarse a grandes poblaciones, pero tienen una
capacidad limitada para aclarar los significados e interpretaciones de las actuaciones
de las personas.
La MF/AP proporciona una atención continuada e integral a individuos, familias
y comunidades. Estas características enfatizan el papel del MF/AP como punto de pri-
mer contacto del paciente con el sistema sanitario, y la importancia de asistencia con-
tinuada, longitudinal, integral, orientada a contextos (familia, contextos sociales). El
MF/AP se enfrenta con enfermedades mal definidas que afectan a un amplio rango de
síntomas orgánicos y sociales. Por todo esto, el MF/AP da importancia a los aspectos
subjetivos de la medicina, tanto en el entendimiento de la perspectiva del paciente
como en centrarse en la totalidad de la persona-contexto-recursos, en vez de única-
mente en la enfermedad biológica. Los pacientes tienen que considerarse en el con-
texto de sus familias y comunidades, y a través de largas relaciones médico-paciente.
Una mirada atenta a las actividades del día a día del MF y profesionales sociosani-
tarios de AP, muestra las grandes similitudes entre la investigación cualitativa y la prác-
tica de la MF/AP. La experiencia de ser MF/AP es similar a la experiencia de ser un
etnógrafo que realiza un estudio cualitativo. El MF y el profesional sociosanitario de
AP está en esa misma consulta durante largo tiempo, desarrollando relaciones con los
pacientes y sus contextos, y comprendiendo sus visiones y conocimientos, de forma que
puede interpretar mejor los signos y síntomas de la enfermedad de esas personas. En la
consulta, el MF/AP, como un etnógrafo, realiza una entrevista con un paciente, para lo
que necesita establecer una sintonía y tratar de entender e interpretar la perspectiva y
experiencia del paciente, los sentimientos y valores. Como un etnógrafo, el MF/AP
debe interactuar con una gran variedad de personas, muchas de las cuales tienen formas
de entender la realidad, historias previas y experiencias de vida totalmente diferentes.
Tanto el MF/AP como el etnógrafo negocian sus relaciones con esas personas diferen-
tes para minimizar las barreras de la comprensión. Pero a diferencia del etnógrafo, el
MF/AP está orientado a la práctica, y debe tratar a cada paciente.
Cada episodio de enfermedad en un paciente se describe habitualmente por los
médicos y otros profesionales de AP como episodios en la hoja de evolución, infor-
mes de alta hospitalaria o volantes de consulta con otros especialistas, los cuales que-
dan dentro de la HC constituyendo la vida médica de la persona. Pero el resumen de
esas notas no permite al MF/AP descubrir los aspectos biográficos de esa persona, su
personalidad y relaciones. Por ejemplo, el paciente puede ser descrito en la HC como
«personalidad ansiosa», pero este comentario no cobra importancia hasta que se
conoce el contexto en el cual el paciente vive.
Es un hecho sorprendente que, a pesar del ingente cuerpo de doctrina básico acu-
mulado en clínica, no se haya avanzado especialmente en el razonamiento diagnós-
tico, terapéutico o sobre los cuidados de los pacientes, permaneciendo la controver-
sia, el disentimiento y la duda. Una razón para explicar lo escasamente útiles que han
resultado, a la hora de aplicarlos a la práctica, los avances abstractos, deductivos o
cuantitativos, es que en clínica, el sujeto de la investigación hay que considerarlo
como un todo. No es suficiente medir reacciones físicas del paciente, sino que será
necesaria (y de hecho es la base de la HC) una interpretación del observador sobre el
comportamiento del paciente. Al ser el acto clínico un acto fundamentalmente huma-
no e interpersonal, su análisis no puede ser hecho sólo desde fuera de la propia situa-
ción que se analiza, tal como lo haría la ciencia positivista. Es necesaria una aproxi-
mación que sitúe a los sujetos de su estudio (los pacientes) en el contexto social y
cultural en el que desarrollan su propia enfermedad. Se trata de explicar los proble-
mas clínicos como problemas fundamentalmente humanos.
¿Hay en realidad una historia natural de la enfermedad

independiente de cualquier sistema cultural de creencias?
El curso que adopta una enfermedad y lo que implica para el destino de un hom-
bre dependen, no de la «enfermedad», sino, fundamentalmente, del enfermo, de su
actitud hacia la vida y de su situación en ella. Todo enfermo no sólo tiene su enfer-
medad, sino que él mismo y su destino hacen su enfermedad. La historia morbosa es
siempre una biografía.
Toda persona pertenece a una cultura que en cierto grado determina sus creencias
y expectativas relacionadas con la enfermedad. Es inconcebible que una determina-
da enfermedad tenga una historia natural independiente de los factores culturales y
sociales. El concepto biomédico de la «historia natural de la enfermedad» (es decir,
el curso previsto de una enfermedad no tratada), que es de amplio uso en medicina,
refleja una visión descontextualizada de la enfermedad.
El concepto de diagnóstico y clasificación en AP

Diagnóstico significa etimológicamente conocimiento, pero, ¿conocimiento glo-
bal o parcial? Tradicionalmente el diagnóstico se ha centrado en la queja física. Las
obras clásicas de medicina describen de manera meticulosa, y en ocasiones incone-

xa, signos y síntomas del paciente. Este modelo, que apenas tiene coherencia evolu-
tiva en la historia natural de la enfermedad, difícilmente puede promover la integra-
ción de la queja en la verdadera historia del paciente. El paciente ha quedado aislado
y apartado de sus síntomas; a ellos, el profesional los ha integrado en una enferme-
dad y habitualmente los devuelve a manera de información impersonal.
El concepto de diagnóstico en el modelo biológico habitual, ha sido desarrollado
desde hace cientos de años en hospitales y laboratorios, lugares de observación del
paciente muy alejados de la situación de la vida de cada día (pacientes seleccionados,
aislados de su vida diaria, y observada su historia de enfermedad de manera frag-
mentaria). La idea de diagnóstico refleja que esa enfermedad tiene una existencia
individual e independiente de los contextos (tiempo, persona, situación). Sin embar-
go, el MF/AP entiende mejor su práctica «categorías de manejo» que sus diagnósti-
cos.
El diagnóstico ocurre cuando el médico elige entre una serie de etiquetas o clases.
Los principales objetivos de las clasificaciones diagnósticas médicas son aún en la
actualidad el predecir el resultado, predecir la respuesta a tratamientos específicos y
comunicar la experiencia a otros. En MF/AP, aunque las principales clasificaciones
tienen capítulos de síntomas generales y problemas sociales, la estructura fundamen-
tal sigue siendo la enfermedad localizada en órganos y sistemas expresados como
diagnósticos. Los elementos relativos a fortalezas, recursos y potenciales de los
pacientes, permanecen fuera de las clasificaciones y diagnósticos de MF/AP, a pesar
de su teórica visión integral y positiva de la salud. Además, los hallazgos epide-
miológicos y los avances científicos cambian y cuestionan la utilidad de los diagnós-
ticos: la clasificación de la úlcera péptica ha sido transformada desde una enferme-
dad psicosomática a una infecciosa; es cuestionable la utilidad de distinguir entre los
diagnósticos de migraña común y migraña por contracción muscular, ya que estas eti-
quetas no predicen diferentes resultados, etc.
La epidemiología tiene limitaciones para agotar el campo de las relaciones entre
salud y condiciones de vida. Estos límites son de carácter técnico, metodológico y
conceptual, y se relacionan con la interdisciplinariedad (no multidisciplinariedad o
estudio sumatorio del objeto por diferentes disciplinas, generalmente subordinadas a
una hegemónica) que produce progresivamente una síntesis explicativa, y abre el
camino para recuperar la capacidad de otras disciplinas del campo de las ciencias
sociales y el de las ciencias biológicas en la definición, descripción y explicación de
la situación de salud de personas y grupos.
La clasificación es un «pseudoconocimiento», es decir, se trata en realidad de una
forma de des-conocimiento, de una etiquetación rápida y fácil cuya función consiste
en hacer innecesario el esfuerzo exigido por un pensamiento o percepción más cui-
dados e ideográficos. Colocar a una persona dentro de un sistema previo exige menos
energía que conocerla por sí misma, puesto que en el primer caso lo único que resul-
ta indispensable en la percepción es aquella categoría que permite identificarlo como
perteneciente a una clase determinada, por ejemplo, camareros, suecos, esquizofré-
nicos, mujeres, generales, enfermeras, etc. Lo subrayado en las clasificaciones es la
categoría a la que pertenece la persona, la categoría de la que es ejemplo representa-
tivo, en vez de subrayar la persona como tal; acentúa más las semejanzas que las dife-
rencias, pero seguramente cada persona nos gritaría: «Yo soy yo, sólo yo».
Un caso corriente de resentimiento contra la catalogación radica en la cólera que se
levanta normalmente en el interior del adolescente cuando se le dice: «Esto no es más
que una etapa por la que estás pasando. Ya la superarás.» Sin embargo, para esa perso-
na es única, aunque antes le haya sucedido lo mismo a millones de otros adolescentes.
Un psiquiatra concluyó una primera entrevista muy breve y apresurada con una
paciente diciéndole:
— «Sus dificultades son más o menos las características de su edad».
La paciente se enfadó; se sentía como si la hubieran tratado como a una niña.
— «Yo no soy un ejemplar. Soy yo y nadie más».
Los recién llegados a la clínica, en su ansiedad por curar rápidamente; los profe-
sionales sociosanitarios noveles «fieles al texto» que se aprenden de memoria un sis-
tema teórico y conciben luego la terapéutica como una pura aplicación de conceptos;
los teóricos sin experiencia clínica..., clasifican a los pacientes y los descontextualizan.
La experiencia ha demostrado que la catalogación diagnóstica es más una necesi-
dad legal y administrativa que terapéutica. Nadie es un paciente de libro de texto (exis-
te una tendencia a hacer los diagnósticos cada vez más largos, más ricos, más comple-
jos y se alejan cada vez más de la simple etiquetación, más «contextualizados»).
El paciente debe ser tratado, según nos vamos dando cuenta al adquirir experiencia
en la MF/AP, como persona individual y única en su contexto, más que como miembro
de una categoría. Comprender a una persona no significa clasificarla o catalogarla. Y la
comprensión de una persona es una condición sine qua non para la terapéutica.
¿Existe la unidad biopsicosocial, y tiene

implicaciones para MF/AP?
Como vimos en el Capítulo 4, en la etiopatogenia, evolución y manejo de los pro-
blemas de salud intervienen factores biológicos, pero también psicosociales. Y, en
consecuencia, también vimos que la relación médico-paciente-contexto es la herra-
mienta principal del MF/AP en el diagnóstico y tratamiento de todos los problemas
de salud en todos los pacientes. Por ejemplo, en todos los casos de HTA (por men-
cionar un problema de salud muy frecuente en AP, y «biológico»), el médico debe
explorar: la actitud del enfermo ante la enfermedad, la información que tiene sobre la
misma, la presencia de factores ambientales que afecten su evolución. Es decir, debe
explorar contextos, actores y recursos.
Del concepto de salud (por ejemplo, según la definición de la OMS: «No sólo la
ausencia de síntomas, sino el disfrute por una persona del bienestar físico, psíquico y
social en su medio») se desprende la importancia de la relación sujeto-medio. Se con-
firma el aforismo de Osler: «a menudo es más importante saber qué clase de pacien-
te tiene una enfermedad, que saber que tipo de enfermedad tiene un paciente». Esto
sólo se puede obtener mediante una «HC integral» (biopsicosocial), es decir, orien-
tada a contextos.
En el desarrollo de la materia viva en el transcurso de millones de años, la vida

tomó de forma progresiva formas más especializadas ascendiendo en la escala zooló-
gica: protozoos-moluscos-peces-reptiles-aves-mamíferos-primates. Los primates dan
el salto de lo biológico a lo psicológico, pero aún no habían aparecido funciones más
elaboradas que permitieran captar el medio como conjunto de objetos y fenómenos
con valor y significado propio, determinado por la relación de estos objetos y fenó-
menos con sus necesidades y con las experiencias anteriores almacenadas en su
memoria. Cuando el primate se transforma en hombre, al agruparse y trabajar con
fines colectivos, se alcanza el nivel social.
Hay una interacción entre los distintos niveles: lo social determina y modifica lo
psicológico, y lo psicológico determina y modifica lo biológico; y viceversa. Toda
enfermedad toma, en diferentes proporciones, los tres niveles.
La persona es una unidad biopsicosocial: tiene necesidades biológicas («beber

agua»); necesidades psicológicas («sentirse respetado»); necesidades sociales («ves-
tirse según la moda»). La imposibilidad de satisfacer estas necesidades puede produ-
cir desequilibrios en diferentes grados. Por ejemplo, la ruptura de los diferentes nive-
les de necesidades en el enfermo terminal.
Ejemplo que ilustra la posible ruptura

de los diferentes niveles (biológico, psicológico
y social) en un enfermo terminal
NECESIDADES SÍNTOMAS
Físicas/biológicas. Síntomas físicos: dolor...
Psíquicas/emocionales. Síntomas psicoemocionales: miedo, ansiedad, ira, depresión...,
sentimientos de culpa, perdón, paz interior...
Sociales Síntomas sociales: necesidad de consideración y no abandono...
Procesos-relaciones: una lección

de biología
El MF/AP dispone de una gran cantidad de datos biopsicosociales de sus enfer-
mos y establece profundas relaciones MF/AP-P; usa en la práctica el valiosísimo
caudal de relaciones humanas e informaciones (creando contextos sociales y tenien-
do en cuenta los contextos), y así evita esfuerzos diagnósticos y consigue éxitos
terapéuticos.
El concepto de «vida» no denota aquello de lo que están constituidos los orga-
nismos vivos (el qué), sino lo que éstos hacen (el cómo): procesos cualitativos. Se
sabe mucho sobre desarrollo evolutivo, características anatómicas, funciones psíqui-
cas, modos de comportamiento... de los seres vivos, pero estos conocimientos no
revelan cómo se experimenta la vida —la experiencia vital.
Vegetal o animal, pequeño o grande, ningún organismo vivo puede existir como
entidad independiente, aislada. Sólo es posible comprender a los organismos vivos si
se consideran como parte del sistema en que funcionan. Los estudiantes de biología
y medicina, en los años de materias básicas, suelen estar muy interesados por enten-
der cómo trabaja la célula y cuáles son las funciones de sus elementos citoplasmicos
e intranucleares, pero no suelen tener curiosidad sobre la membrana celular y su
papel de regulación entre lo intra y lo extracelular. Hay mucho interés en el conteni-
do, y poco en el contexto y sus relaciones. Sin embargo, ahora sabemos que la mem-
brana —la relación— es el lugar donde se entrecruzan importantes descubrimientos
sobre la etiología y el tratamiento de las enfermedades, y juega un importante papel
en la protección contra la agresión. Dedicamos demasiado tiempo al contenido (la
estructura y las funciones de los componentes) y poco al contexto (la interacción o
conexión entre los componentes). Una discusión más amplia de «lo relacional» puede
verse en el Capítulo 3.
Relación médico de familia/profesional

sociosanitario de AP-paciente: de dos actores
a múltiples actores en la historia clínica
«Todos los elementos forman parte del paisaje de la película. El viento es un per-
sonaje, el clima también y la historia está formada por éstos, más los personajes
humanos, inseparablemente.» (Fortea J. A la sombra de un paisaje. Marc Recha pre-
para su regreso con el Árbol de las cerezas, una película sutil, intimista y poética,
donde todos los elementos tienen su función. El País de las Tentaciones, 10-4-98, 14).
Esta cita nos sirve de recuerdo para pasar de pensar en dos actores a hacerlo respec-
to a múltiples actores.
En AP temos una afluencia de pacientes variable, pero en general alta, y el tiem-
po dedicado a cada enfermo es un factor que condiciona el trabajo en la HC. A menos
tiempos, corresponden registros menos exhaustivos. La HC es un problema por resol-
ver, especialmente en AP, en donde todavía sigue siendo escaso su uso por problemas
de demanda y el tiempo de que dispone el médico para atender a sus pacientes. Desde
luego, el tiempo es un factor necesario, pero no suficiente para garantizar una buena
comunicación médico-paciente. Dejar que el paciente exprese sus emociones, sus
preocupaciones, es algo que requiere de una determinada actitud del médico.
Escuchar, ponerse en el papel del otro, participar de los sentimientos del consultante,
no son cualidades que dependan exclusivamente de la disponibilidad de tiempo.
En MF/AP cobra especial importancia el «diagnóstico emocional» (véase tam-
bién Capítulo 3). El arte de tratar/curar depende del entendimiento de las emociones
y relaciones de los hombres y mujeres. Las alteraciones de los órganos, tejidos y célu-
las pueden tratarse con éxito por parte de mecánicos entrenados o incluso ordenado-
res, pero las raíces de la enfermedad están en otro lugar.
La historia clínica como narración

«Las palabras se asemejan en su dulzura, a las sombras de los árboles» (García
Morales, A. Las palabras nuevas e inolvidables de Benjamín Prado, Babelia, El País,
8-2-97, 24.)
La narración es una de las formas de construcción de la identidad. Lo que llama-
mos el Yo es una narración. El pasado es una narración y el futuro es una propuesta
narrativa todavía no publicada. En cada momento, esa narración ofrece sus héroes o
protagonistas (actores) y sus materiales narrativos. Dentro de la narración compiten
los posibles actores con sus posibles puntos de vista. A través de la narración se le
ofrece al lector la experiencia de la comprensión. Los actores nos solicitan —«sólo
pido que me entiendan»— empatía más allá del juicio. En el conflicto subyace siem-
pre un conflicto entre narraciones que viven como diferentes, como contrarias o
como complementarias.
Permitir al paciente contar completamente su historia es una parte importante del
proceso terapéutico. En la forma en que el médico se comunica con sus pacientes, es
importante conocer sus conocimientos y creencias para poder comunicarnos con
mejores resultados. Lo que el MF/AP le habla a su paciente es una narración (una his-
toria). Pero, además, el paciente tiene la propia historia de su vida, y ésta afecta a
cómo reacciona con lo que le dice el médico. El MF/AP debe ver que necesita traba-
jar con el paciente para construir narraciones mutuamente aceptables.
La narración expresa cómo se sienten las personas y cómo la gente se siente res-
pecto a ellas. La vida no tiene un significado que pueda existir independientemente
de las historias o narraciones sobre ella. Sólo lo que puede contarse tiene significa-
do. La narración proporciona significado, da perspectiva, contextualiza la consulta
del paciente.
El arte de la MF/AP se basa en el contexto, las historias de la enfermedad del
paciente y la experiencia personal. Estos tipos de evidencias están donde tiene lugar
la práctica clínica, y no suponen evidencias de «menor calidad» que el método cientí-
fico racional, sino su complemento, y suponen una contribución igualmente válida
para la toma de decisiones de los médicos.
Usos de la historia
Estudiamos tendencias con el intento de ir detrás de los hechos y de entenderlos
ordenadamente. ¿Por qué persiste un determinado problema?, ¿cuáles son sus rasgos
en función de su contexto?, ¿sus factores históricos?, ¿su biografía? «Todo viene del
pasado», pero la historia se repite o no se repite dependiendo de los contextos y los
actores. Las biografías de hombres y mujeres, la diversidad de los tipos de individuos
en que se convierten, no pueden entenderse sin referencia a las estructuras históricas
en que están organizados los ambientes de su vida diaria. Las transformaciones histó-
ricas implican significaciones, no sólo para los modos individuales de vida, sino para
el carácter mismo, para los límites y las posibilidades del ser humano. El hombre es
un actor social e histórico que debe ser entendido en estrecha e intrincada interrela-
ción con estructuras sociales e históricas.
Recursos
El resultado positivo de la relación médico-paciente, debe entenderse como con-
seguir la movilización de los mejores recursos posibles del paciente para enfrentarse
a su problema.
No cabe duda de que la mayoría de los hombres, tanto en sus aspectos corporales
como en los intelectuales o morales, únicamente aprovechan una parte muy limitada
de su ser potencial. Tan sólo utilizan una porción realmente insignificante de las
posibilidades de su conciencia, exactamente igual que un hombre que se hubiese
habituado a emplear de la totalidad de su organismo sólo el dedo meñique. Todos dis-
ponemos, sin embargo, de cuantiosas reservas en nuestra vida de las cuales no somos
ni siquiera capaces de soñar.
Hay en el hombre posibilidades inmensas que habitualmente el médico desco-
noce. Conocer esto y actuar en consecuencia es liberar a la profesión de médico de
las cadenas que dificultan que prestemos al enfermo todo nuestro auxilio (véase Ca-
pítulo 6).
Elementos o conceptos cuya presencia marca

el sentido de orientación hacia el contexto en AP,
y que deberían estar presentes en una historia
clínica orientada hacia el contexto.
1. Presencia de múltiples actores (no únicamente médico/profesional de AP y
paciente).
2. Los diversos actores no están en el vacío, sino en contextos (psico-sociales,
económicos, geográficos, medio ambientales, familiares, laborales...).
3. Los diversos actores se relacionan: tienen nexos o conexiones entre ellos.
4. Los actores y los contextos tienen problemas, pero también recursos.
5. Las intervenciones sanitarias siguen un proceso de planificación estratégica

(pragmática) no normativa, en donde se tienen en cuenta los actores relevan-
tes para una cierta acción, los puntos fuertes u oportunidades y barreras o difi-
cultades de cada uno de ellos, y sus conexiones, en un proceso cíclico en el
cual el plan de acción se modula ante las posiciones de cada actor.
Algunos elementos nuevos a incluir en una historia

clínica orientada hacia contextos
Es motivo de investigación el encontrar elementos o variables del «matiz» de la
orientación contextualizada, que cumplan 2 requisitos:
— Que sean relevantes, significativos.
— Que sean factibles de recoger.
El listado de problemas y el genograma pueden ser los dos requisitos básicos ini-
ciales. Otros posibles son:
1. Historia biológica e historia biográfica: sus preocupaciones, ilusiones, pro-
yectos, prioridades, deseos.
2. Datos del paciente que nos permitan «cambiar el chip» en una consulta: en el
paciente somatizador que nos consulta relatándonos una serie de síntomas y que ante
nuestra explicación de «no tiene importancia», saca otro síntoma...; conocer un dato
relacionado con lo que le gusta, sus puntos fuertes, sus estructuras de conexión, sus
creencias... «que le hagan cambiar el chip»: «¿Qué tal su madre?, ¿cómo va su gati-
to?, ¿qué tal este año el fútbol?»..
Veamos un ejemplo:
La señora Dorotea Varona es una paciente de 67 años que es atendida deforma
programada por diversos trastornos crónicos: hernia hiatal, poliartrosis, HTA, vari-
ces en miembros inferiores y ansiedad generalizada. La paciente habla continua-
mente durante la consulta. Relata uno tras otro intensos dolores en diversas partes
de su cuerpo; a cada cual más intenso e insoportable; «no sabe cómo está viva aún».
Cada visita relata esos mismos síntomas desde hace 15 años. El MF no puede inter-
venir, ya que se engarzan unos síntomas con otros continuamente. La paciente no
para de hablar.
El MF sabe que la paciente es muy aficionada al fútbol. Cogió esa afición de
joven cuando acompañaba a sus hijos a jugar al fútbol por distintos pueblos. Va
todos los domingos al estadio de fútbol donde «su familia le regaló un abono en una
localidad muy buena», según ella. A pesar de la intensidad de sus síntomas, ella ha
relatado otras veces que se le pasan cuando está viendo el fútbol.
El MF, aprovechando una fracción de segundo que ha callado para tomar alien-
to, interrumpe a Dorotea y la pregunta sobre el fútbol. Se ilumina la cara de la
paciente. Habla un minuto sobre el tema; parece más relajada. El MF retoma la
entrevista centrándola...
3. Recoger datos (hechos, recursos, discursos) en relación a conocimientos, pen-
samientos, actitudes, emociones, creencias, expectativas, valores, comportamientos.
El MF debe intentar explorar los conocimientos y creencias del paciente para poder
servir mejor a las necesidades del paciente.
Por ejemplo, tomar en la HC datos sobre creencias, valores, expectativas..., y ver
en qué modo originan sus explicaciones y decisiones sobre sus problemas de salud,
tratando a continuación de incluirlas en el tratamiento.
4. Estructuras de conexión: de entre todos los familiares, cuál es en el que se
apoya principalmente el paciente, de cuál está más cercano. Esto puede permitir saber
a quién hay que dirigirse cuando se precisa dar una información, etc.
5. Recursos de salud/puntos fuertes. Los recursos positivos inespecíficos de
salud pueden recogerse con relativa facilidad. Estos recursos de salud son: el humor
estable, el optimismo, lo positivo (observar si se expresa en términos positivos o
negativos), las habilidades especiales, los hobbies significativos, las profesiones u
oficios sentidas como puntos fuertes por el paciente, su estado de ansiedad (algo muy
relacionado con la incapacidad para relajarse y reír), la red de apoyo con la que cuen-
ta el paciente (miembros de la familia con los que puede contar y papel que desem-
peñan). Adaptación a la situación, posibilidades que identifica el paciente para supe-
rar la situación, ¿expresa los sentimientos con facilidad?, ¿qué sentimientos expresa
más fácilmente, los positivos, los negativos o ambos?, ¿le resulta fácil reírse?, ¿qué
opina de las bromas? También están en la familia, que como entorno inmediato de los
pacientes, influirán en su grado de optimismo y en su manera de afrontar la situación.
Cuando se recogen datos para la HC y se analizan las características individuales

de la personalidad, de su enfermedad y de la situación del entorno, puede ser intere-
sante situar adecuadamente algunas de las actitudes más positivas de los pacientes,
que además sirven de recursos para el mantenimiento de la salud.
6. Las anécdotas e historias que cuenta el paciente: su recogida en la HC hace
integral la práctica médica. Permite el entendimiento integral de la gente.
7. Datos relacionados con desigualdad social (pobreza, aislamiento social...): por
ejemplo, preguntando a los pacientes ancianos si pueden permitirse tener calefacción
en invierno —como medida de pobreza—, y si mantienen contactos regulares con las
personas que quisieran —como medida de aislamiento.
Requisitos concretos de la historia clínica

orientada a contextos
¿Cómo emplear todas las posibilidades tecnológicas a nuestro alcance, ofrecien-
do una respuesta científicamente acorde con el desarrollo de la medicina actual, ubi-
cando al paciente en situación de resolver su conflicto como persona?
Se está de acuerdo en que hay que avanzar en los requisitos mínimos de las HC,
y para algunos expertos en la HC hay riesgos determinantes que no se recogen en la
actualidad, como la situación socioeconómica, el nivel de ingresos, la clase social, el
nivel cultural, el riesgo laboral, y algunos de estos factores son los que mejor expli-
can la morbi-mortalidad.
El acceso fácil a la lista de problemas y al genograma marca la diferencia más
superficial entre la contextualización o no del paciente, pero es preciso profundizar
más, buscar otros elementos o variables de la HC orientada hacia contextos que sean
significativas (relevantes) y factibles de recoger. Desde luego falta investigación en
este campo. Tres elementos conceptuales parecen claves en la HC orientada a con-
textos:
1. Multiplicidad de actores: su repercusión

en la estructura de la HC
Por ejemplo, el paciente dice «cogería la baja..., pero no puedo porque tendría
problemas con mi jefe en el trabajo...» (observación actores). El médico pregunta
entonces: «qué cree que se podría hacer...?» (creación de alternativas).
2. Multiplicidad de tiempos: su repercusión

Con cada hecho y cada fenómeno se opera teniendo en consideración su historia
pasada (en sus diversos períodos históricos) de forma que ésta pueda explicar el pre-
sente. Por ejemplo una HC que sea temporalmente releída intentando encontrar «líne-
as de fuerza» que puedan explicar el presente.
3. Multiplicidad de técnicas: su repercusión

Veamos la siguiente Tabla sobre técnicas cualitativas:
TÉCNICAS CUALITATIVAS A INCLUIR EN LA HC ORIENTADA

HACIA CONTEXTOS
Ejemplos de las técnicas cualitativas a incluir en la HC orientada hacia contextos
1. Grupo de discusión
Por ejemplo, diagnóstico-tratamiento de problemas de salud familiar en grupo basado en la libre expre-
sión del grupo de sus problemas y soluciones, ejerciendo el profesional de moderador.
2. Encuestas autocontestadas y autohistorias de salud y enfermedad
En un ambiente que enfatiza cada vez más el aumento de eficiencia en la asistencia sanitaria, deberían
explorarse completamente los beneficios de las encuestas autocontestadas. Se ha documentado en la literatu-
ra médica la utilidad y factibilidad de las encuestas autocontestadas en los pacientes nuevos. Pueden recoger
una gran cantidad de información integral de la historia médica sin consumo de tiempo médico. Facilita la
entrevista médica al tener datos preliminares de los problemas de salud. Pueden permitir sacar a la luz
diagnósticos y tratamientos que de otra forma no se conocerían o se conocerían tarde, especialmente en
pacientes con problemas de salud mental. La autohistoria del paciente revela rápidamente la historia
familiar
y social, desde la propia perspectiva del paciente, desde su modelo de salud y sus sesgos. Esta información
puede facilitar un plan de tratamiento y ayudar a determinar la necesidad de visitas sucesivas.
3. Historias de vida
Por ejemplo, jalonamiento de entrevistas en profundidad realizadas ocasionalmente a lo largo de la his-
toria de la relación médico-paciente y posterior intento de comprensión de las «líneas-fuerza» que las unen.
Método de investigación cualitativo a través del cual podemos analizar cuál es la causa y cuál la consecuen-
cia de un evento (por ejemplo, el consumo de drogas), así como los valores de la persona. Permite estudiar la
historia natural de algunos problemas de salud y las respuestas de los individuos, grupos familiares y comu-
nidad. Es la HC pero no sólo limitada a aspectos clínico-patológicos. Permite producir conocimientos para la
comprensión de las situaciones diferenciales de salud.
4. Estudio de casos
Por ejemplo, presentación de casos-situaciones relativos a problemas de salud a pacientes, pidiéndose-
les que las interpreten y tomen decisiones al respecto, comprendiendo nosotros sus interpretaciones y deci-
siones y obrando en consecuencia cuando toca abordar el propio problema de salud del paciente.
Esfuerzos descriptivos dirigidos a medir fenómenos de interés y generar posibles hipótesis o demostrar
la fenomenología de las experiencias individuales. En esencia, el método de estudio de casos es una investi-
gación en profundidad de un individuo, grupo, institución u otra unidad social. El estudio de casos consiste
en la aplicación del método científico a la comprensión de un caso, real y complejo en su conjunto, y opcio-
nalmente a la toma de decisiones con respecto a dicho evento. Esta estrategia es útil por cuanto proporciona
una exploración sistemática e integral de la experiencia personal, lo que genera un entendimiento de «lo par-
ticular» (por ejemplo un fenómeno o un evento en el complejo mundo médico). Es particularmente útil para
investigar problemas clínicos «centrados en el paciente-contexto».
Son criterios de un buen estudio de caso:
— Significativo: revelador, de interés.
— Integral: debe dar al investigador un sentido de entendimiento de la «totalidad» del caso, proporcio-
nando información contextual suficiente.
— Consideración de las perspectivas alternativas: el investigador debe sopesar el valor de las explica-
ciones e interpretaciones alternativas.
— El estudio del caso debe ofrecer suficientes evidencias para que el lector haga sus propios juicios del
caso.
Las fuentes de información para el estudio de un caso son: entrevistas (formales, informales, estructu-
radas, no estructuradas, individuales, grupales...), reuniones de todo tipo, informes, observación no partici-
pante...
5. Experimentos de caso único
Por ejemplo, la repetición de mediciones del comportamiento individual; y cada persona actúa como su
propio control.
Diseños experimentales verdaderos centrados en el entendimiento de las fuentes de variabilidad, esta-
bleciendo control experimental y explorando la generalidad. Está basado en la repetición de mediciones del
comportamiento individual, y cada persona actúa como su propio control. Cada caso esta expuesto, tanto a las
condiciones de control como a las de la intervención. La replicación a través de sujetos, ambientes o com-
portamientos permite inferir relaciones de causa-efecto y generalizar.
6. Entrevistas en profundidad
Por ejemplo, entrevistas abiertas a pacientes tratando de comprender los significados subjetivos implí-
citos en su interpretación de sus problemas de salud y formas de abordaje.
Tales entrevistas son similares a las técnicas convencionales que usa el MF para obtener información.
Sin embargo, difieren en un punto importante. La forma de entrevista es relativamente abierta, sin estar
estructurada alrededor de un punto específico, y puede durar una hora.
7. Diarios de salud
Por ejemplo, recoger las acciones y decisiones de la vida diaria, evolución de la enfermedad, autocui-
dados, toma de medicación, uso de remedios caseros, fuentes de información sobre salud, y comportamien-
tos a lo largo de periodos dilatados (6 meses) para obtener información que no se suele lograr mediante entre-
vistas, permitiendo el estudio de casos detallados para mejorar comprensión de síntomas y su tratamiento. Es
una herramienta para la recogida prospectiva de datos, y se ha usado para documentar síntomas y comporta-
mientos, cumplimiento terapéutico y continuidad de asistencia en AP. Además, dan información sobre auto-
cuidados, toma de medicación, uso de remedios caseros, fuentes de información sobre salud y comporta-
mientos.
8. Teoría de juegos como técnicas de investigación epidemiológica
Por ejemplo, teoría de juegos como técnicas de investigación epidemiológica para simular una amplia
variedad de problemas ecológicos y epidemiológicos referidos a las relaciones agente-huésped en grupos de
población, con fines didácticos.
9. Análisis de documentos
Por ejemplo, inclusión en la HC de escritos, dibujos, fotos, etc., del paciente que puedan aportar nuevas
comprensiones sobre el mundo que vive.
10. Observación participante
Por ejemplo, nuestras autoobservaciones como pacientes.
11. Etnografía. Investigación-acción
Por ejemplo, grupos educativos con pacientes que acuden a consulta programada por problemas simila-
res y que colectivamente inician un proceso espiral de estudio de su problema común, y propuesta de solu-
ciones.
12. Competencia- cooperación
Por ejemplo, cuando se han detectado los múltiples actores que intervienen en el cuidado de un termi-
nal, se podrían establecer diversas reuniones para llegar a acuerdos desde los distintos mundos (verdades) de
cada actor.
(Véase también el Capítulo 16: Técnicas de consenso).
Entrevista descentralizada
y contextualizada
Estos conceptos y enfoques previos llevan a un tipo de entrevista médico de fami-
lia/profesional de AP-paciente diferente: «contextualizada». Centrada en actores y
contextos.
Proyectando un soporte en papel de la historia clínica

orientada hacia contextos
Con lo expuesto hasta ahora, puede entenderse que la HC actual, orientada a pro-
blemas (al profesional), o la historia actual informatizada (orientada hacia el gestor),
tendrían que complementarse con determinadas «hojas» que permitieran registrar los
elementos clave del «matiz» de la orientación a contextos: problemas, actores múlti-
ples con visiones diferentes y con recursos, contextos psicosociales y medioambien-
tales, y relaciones entre estos elementos.
Un primer acercamiento podría ser la modificación del listado de problemas

actual a un listado de problemas-actores-contextos-recursos, por ejemplo:
Hay que tener en cuenta que la presencia de un cierto elemento en un actor, por
ejemplo, un recurso para la salud (pongamos que un paciente tiene un familiar sani-
tario de profesión, lo que puede representar un recurso a usar en ciertas circunstan-
cias de problemas de salud; o un paciente con recursos inespecíficos de salud —cier-
tos hobbies, pertenencia a grupos sociales o actitudes positivas frente a problemas de
salud), debería registrarse en las historias de todas las personas conectadas de una u
otra forma con ese paciente (al menos en sus familiares), para hacer factible el uso del
recurso en otras personas. Así, por ejemplo, un hijo tiene una variable de contexto o
un recurso que es relevante para el diagnóstico y tratamiento de su madre, y así esa
variable debería estar registrada también en la HC de la madre. Del mismo modo, en
la hoja de evolución de una HC orientada hacia contextos podría sustituirse el SOAP
tradicional (dos actores: médico-paciente) por un SOAP de cada actor, o mejor, por
los apartados siguientes, para cada actor relevante en el caso. Por ejemplo:
HOJA DE EVOLUCIÓN
Otras posibilidades de diseño de la historia contextualizada, serían las expuestas

en las siguientes 5 hojas de una posible historia clínica que complementarían las
actuales:
Historia clínica orientada hacia el contexto

1. HOJA DE EVOLUCIÓN
Subjetivo (paciente, profesional, otros), Análisis, Plan.
Fecha
2. LISTADO DE RECURSOS PARA LA SALUD

(Específicos e inespecíficos: habilidades, hobbies, ocupaciones, pertenencia a grupos, rela-
ciones, problemas de salud superados o con actitud positiva...)
Fecha
3. ACTORES RELEVANTES IMPLICADOS-BARRERAS Y RECURSOS EN LOS

ACTORES-RELACIONES-CONTEXTOS
(Genograma, listado de actores implicados y relaciones, ciclo vital familiar, APGAR familiar
[screening de disfunciones familiares], línea de sucesos familiares en el tiempo, sociograma,
gráfica del capital relacional, círculo familiar...)
4.-LISTADO DE PROCESOS PROBLEMÁTICOS-FUERZA

(Problemas importantes o «con fuerza»).
Fecha
5. PLANES («MACRO-PLANES»: grandes estrategias de solución de los problemas princi-

pales).
Fecha
Proyectando un «software» informático

que dé soporte a la historia clínica orientada
hacia los contextos
El hecho de la presencia, cuando se trabaja con una orientación comunitaria para
cada paciente «pretendidamente individual» que llega a la consulta, de una multipli-
cidad de problemas de salud, actores y contextos con los que está relacionado y son
relevantes para sus problemas, y la presencia de recursos para él en esos actores y
contextos, implica en la práctica el trabajar con «relaciones» complejas y de forma
rápida en la consulta habitual. Esto hace apropiado, y tal vez indispensable para desa-
rrollar el enfoque comunitario en AP, de un soporte informático de esta HC orienta-
da hacia contextos.
Cabría pensar en un software que incluyera las variables actuales de la HC habi-
tual, posiblemente con una solución técnica de hipertexto, con escritura e imágenes,
y el uso de zonas o palabras «activas» que se coloreen con ciertos colores según las
características de esas variables (pongamos colores diferentes para actores, recursos,
contextos..., relevantes para ese paciente), y que permitan «picar» o linkar en ellas
para acceder a otras ventanas, y que es posible conectar HC de diversas personas que
están relacionadas por esas variables contextúales (por ejemplo, linkar recursos con
actores que los poseen; actores con actores conectados...), de forma rápida en la con-
sulta mientras ocurre el proceso de diagnóstico y de toma de decisiones terapéuticas.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL CONTEXTO
En las páginas siguientes hay un modelo de Hoja de evolución de una historia clí-
nica que contempla la subjetividad de cada actor, una Hoja de listado de recursos del
paciente, una Hoja de actores relevantes implicados, una Hoja de listado de proce-
sos problemáticos-fuerza y, finalmente, una Hoja de macroplanes. Trata de rellenar
algunas de estas hojas con diversos pacientes que atiendas, bien sea directamente en
la consulta (por ejemplo, la Hoja de evolución...), o al repasar su historia actual —en
base a lo que conoces del paciente. Posteriormente escribe tus reflexiones:
HOJA DE EVOLUCIÓN
Subjetivo (paciente, profesional, otros), Análisis, Plan.
Fecha

LISTADO DE RECURSOS PARA LA SALUD (específicos y no específicos: habilidades,
hobbies, ocupaciones, pertenencia a grupos, relaciones, problemas de salud superados o con
actitud positiva...)
Fecha

ACTORES RELEVANTES IMPLICADOS-BARRERAS Y RECURSOS EN LOS ACTO-
RES-RELACIONES-CONTEXTOS
(Genograma, listado de actores implicados y relaciones, ciclo vital familiar, APGAR familiar
[screening de disfunciones familiares], línea de sucesos familiares en el tiempo, sociograma,
gráfica del capital relacional, círculo familiar...)

LISTADO DE PROCESOS PROBLEMÁTICOS-FUERZA (Problemas importantes o «con
fuerza»).
Fecha
PLANES («MACROPLANES»: grandes estrategias de solución de los problemas principa-

les).
Fecha
Ejercicio 2. UNA LECTURA ACONSEJABLE

Lee algunos —o todos— los capítulos de la novela de Martin Winckler, La enfer-
medad de Sachs (editorial Akal Literaria, Madrid, 1999), y reflexiona sobre la impor-
tancia de la narración, los actores involucrados, sus relaciones, recursos y contextos,
en la toma de la historia clínica.
En esta novela, se describen los pensamientos, diálogos y conversaciones de los
pacientes de un médico general cuyo método terapéutico consiste en escuchar las his-
torias de sus pacientes y dedicarles tiempo. Los diferentes puntos de vista de distin-
tos actores involucrados, sus relaciones y recursos muestran una red encadenada de
personajes en medio de sus miserias, debilidades, incomunicaciones, soledades, dolo-
res, sufrimientos, desesperaciones, pánicos, enfermedades, testimonios desgarrado-
res, amor, felicidad, etc., en el contexto de la existencia cotidiana.
8
Modelos de actividades
sanitarias capacitadoras
contextualizadas en
la comunidad
OBJETIVOS
1. Conocer las características diferenciales de los distintos modelos educativos.
2. Identificar los elementos básicos, métodos e implicaciones prácticas para el profesio-
nal de AP del modelo educativo informativo.
nal de AP del modelo educativo persuasivo.
nal de AP del modelo educativo significativo.
nal de AP del modelo educativo ecológico, participativo o capacitador.
modelo ecológico o de contextualización comunitaria.
Introducción
La EpS no es un concepto nuevo, sino que tiene una larga historia que nace a prin-
cipios del siglo XX. Hay muchos modelos o teorías de EpS (más de 20, publicados en
literatura anglosajona), lo que a primera vista parece indicar que hay una gran varie-
dad de enfoques de la EpS. Pero no es así. Muchos de estos modelos se solapan y
pueden reducirse a un pequeño número de enfoques principales.
Históricamente ha habido dos acercamientos en el desarrollo de intervenciones de
EpS: el modelo preventivo, basado en teorías psicológicas y centrado en la decisión
individual para adoptar comportamientos saludables; y el modelo sociológico, comu-
nitario o político-radical, basado en el cambio de estructuras sociales, políticas y
ambientales para resolver las raíces de los problemas de salud y en el concepto de
«empowerment», que se centra en facilitar las elecciones individuales y comunitarias
mediante la adquisición de conocimientos suplementarios para la clarificación, toma de
decisiones y organización comunitaria mediante métodos educativos no tradicionales.
Modelos de EpS comunitaria: modelos

sociológicos-comunitarios
Frente a los modelos educativos individuales basados en teorías psicológicas,
clásicamente se han diferenciado los modelos sociológicos como base de la EpS
comunitaria. Se pueden señalar dos teorías o modelos educativos, muy conocidos, de
esta corriente.
Modelo de Paulo Freiré (que recoge ideas no sólo de Freiré,

sino también de Gransci y Freinet, entre otros)
Se fundamenta en la «Pedagogía de la Educación» desarrollada por este pedago-
go brasileño. Se trata de crear una «concienciación crítica» de la salud de la pobla-
ción. Se dirige a ayudar a los grupos a adquirir las competencias necesarias para
resolver los problemas difíciles, cuya respuesta no está sólo, o no está principalmen-
te, en el campo sanitario. Concienciar a la gente (ayudar mediante el proceso de
aprendizaje a que tomen conciencia) para que reconozca los problemas y actúen
mediante sus propias habilidades para cambiarlos.
Freiré habla de acción y reflexión (véase también Capítulo 18). La práctica es

aclarada por la teoría. La separación entre teoría y práctica produce activismo, irre-
flexión o verbalismo. También Gramsci considera que la unión de la teoría y de la
práctica es esencial: la teoría que no se puede traducir en hechos es abstracta —fuera
de la realidad— e inútil, y las acciones que no están basadas en una teoría son impul-
sos infructuosos. Freinet habla de una «escuela moderna» abierta hacia la sociedad,
con intercambio entre medio ambiente y educación, entre práctica y teoría, una edu-
cación práctica, dialéctica.
Modelo de EpS de la Escuela de Educación Sanitaria de Perugia

(en la que podríamos incluir autores como M. Antonia Modolo
y Serrano González):
A partir de los años sesenta, en esa escuela se desarrolló un modelo educativo que
sirvió de base para algunos pioneros educadores españoles. Es un modelo de EpS más
MODELOS DE ACTIVIDADES SANITARIAS CAPACITADORAS CONTEXTUALIZADAS.. 217
interesado en el proceso considerado como una intervención social orientada a faci-

litar que los individuos y comunidades definan, por ellos mismos, sus objetivos y
necesidades a partir del análisis crítico del entorno.
El objetivo es «que el individuo sea» (ni aprender, ni hacer). La vida diaria se
toma como experiencia saludable. Se pretende un hombre autónomo y responsable
en el manejo de la salud; un hombre solidario y comprometido con los demás en el
cambio hacia estructuras saludables e igualitarias. La praxis educativa es la partici-
pación y el diálogo: ver-juzgar-actuar. La comunidad y el educador sanitario —y
otros técnicos— trabajan en colaboración: mantiene una multiperspectiva cientí-
fica.
Otra forma de describir el conjunto

de los modelos educativos
De cara a facilitar su comprensión y su práctica en el trabajo cotidiano de AP,
podríamos hablar de un continuo de 4 modelos educativos: modelo informativo,
modelo persuasivo, modelo participativo y modelo de transformación social. (Véase
también Capítulo 2).
El continuo de los modelos de educación y EpS
Modelo Modelo Modelo de transformación

Modelo informativo participativo
persuasivo social
Métodos: Métodos Métodos Métodos
Charlas. Motivar. Discusión. Grupos de presión.
Clases. «Vender». Diálogo. Políticas.
Conferencias.
El experto impone sus El experto El experto Estímulo de iniciativas
propias ideas sobre conoce a la comienza desde de base.
el problema a las audiencia y donde está la
que tiene la gente. vende un gente. La comunidad se entiende
producto como un recurso.
El experto decide lo educativo. Se comparte in-
que debe aprenderse. formación entre
experto y público.
La PS y la EpS se realizan según diferentes modelos teóricos que mantienen dife-

rentes perspectivas ideológicas. Así, la EpS puede verse desde el punto de vista del
modelo médico de cambio de estilos de vida, o desde el de capacitación o transfor-
mación social (empowerment), o puede verse como cambios de políticas o de
ambientes realizados de «arriba-abajo», o de forma más negociada con orientación
capacitadora.
Traduciendo y simplificando los modelos educativos

para el clínico práctico de AP (MF y profesionales
sociosanitarios de AP)
Veamos una panorámica amplia y práctica de los modelos educativos, según el
grado en que tienen en cuenta las necesidades del profesional y del paciente, y el
grado en que usan recursos del profesional y del paciente. Podríamos distinguir 4
modelos de educación para la salud de aplicación práctica para el profesional socio-
sanitario de AP: informativo, persuasivo, significativo, y participativo o capacita-
dor:
MODELOS EDUCATIVOS RECURSOS NECESIDADES
Del Del De Del Del De

Modelos
paciente sanitario otros paciente sanitaria otros
1. Informativo. — ++++ — — ++++ —
2. Persuasivo + +++ — — ++++ —

Información + persuasión.
3. Significativo ++ ++ — ++ ++ —
Información y motivación
significativa.
4. Participativo, ++ + + ++ + +
capacitador, ecológico
Información y motivación
significativa + capacitación
partiendo de sus necesidades,
recursos, ambiente cultural,
«actores» y planificación
estratégica.
«Ayudar a pensar».
El número de (+) indica el grado en que se tiene en cuenta esa variable en cada modelo educativo.
MODELOS DE ACTIVIDADES SANITARIAS CAPACITADORAS CONTEXTUALIZADAS... 219
El continuo de los métodos educativos

% de información dada % de información
Métodos de EpS por el experto compartida entre
al público experto y público
Charlas, clases 100 0

Carteles/folletos/vídeos sin
discusión posterior 100 0
Discusiones 70 30
Dramatizaciones/roleplay/juegos 60 40
Historias/cuentos/estudio de casos 15 85
Grupo focal 0 100
Grupo nominal 0 100
Talleres 0 100
Modelo informativo de educación para la salud

¿De qué depende que una persona tenga enfermedad-salud? Según este modelo,
de factores o circunstancias individuales que interactúan en una cadena de causa
efecto: agente (biológico, nutricional, químico, físico, mecánico) —huésped huma-
no (con más o menos resistencia a la enfermedad según su genética, sus hábitos de
vida, etc.)— ambiente (con factores físicos, sociales, etc., favorecedores o atenua-
dores de la enfermedad).
¿De qué depende que un paciente tenga un determinado comportamiento y, por
tanto, un comportamiento saludable? De que conozca ese comportamiento.
¿Cómo se puede conseguir con EpS que los pacientes conozcan/tengan compor-
tamientos saludables? Informando a los pacientes, es decir, haciendo comunicación
simple, haciendo que el profesional sanitario informe (emita un mensaje con conoci-
mientos) a sus pacientes (receptores del mensaje) sobre las normas de higiene y cono-
cimientos médicos correctos sobre hábitos de salud que cada uno de ellos debe seguir
una vez descifrado el mensaje y acumulado en su acervo personal de conocimientos.
Se basa pues, en la concepción mecanicista de la enfermedad: agente-huésped-
ambiente, y consiste en traspasar información unidireccional del experto al paciente
para que éste la ponga en práctica: prevención, cumplimiento terapéutico, dietas, taba-
co... Se trata del acercamiento a la EpS más simple, casi intuitivo, y que realizamos a
diario los profesionales de la salud. Sin embargo, la práctica cotidiana nos enseña que
la educación meramente informativa es poco eficaz y tiene problemas éticos.
Premisas que justifican la necesidad de informar

a los individuos sobre hábitos saludables
— El objetivo de los comportamientos saludables es no tener enfermedades.
— Cada uno de nuestros pacientes ha ido adquiriendo individualmente hábitos
incorrectos o mejorables de salud que son los causantes más frecuentes de la
enfermedad.
— Los profesionales sanitarios hemos estudiado y conocemos esos hábitos inco-
rrectos, y las normas de higiene para remediarlos.
— Los profesionales sanitarios tenemos la función profesional de hacer preven-
ción primaria, secundaria y terciaria, y por tanto, la tarea de dar a conocer a los
pacientes esos hábitos incorrectos y normas de higiene para que los corrijan.
Objetivo de la información sobre hábitos saludables

— Conseguir que cada uno de nuestros pacientes reciba información y conozca
los hábitos incorrectos de salud para corregirlos.
Medios
La información puede exponerse por cualquier medio, de una forma directa (en
presencia física del educador) o indirectamente (a través de prensa, radio, grabacio-
nes de vídeo, etc.):
— Clase magistral (el profesor da una conferencia).
— Demostración y observación (el profesor además de hablar, muestra práctica-
mente cómo actuar mientras los alumnos le observan).
— Medios de comunicación de masas.
— Multimedia.
— Etcétera.
Limitaciones
1. Éticas
— Hace difícil el principio democrático de la libertad individual para elegir: el
profesional sanitario selecciona e informa sólo de los hábitos que la clase profesio-
nal sanitaria ha decidido para sus pacientes. No es un verdadero proceso formativo de
maduración y desarrollo autónomos. Es, simplemente, una recepción pasiva de cono-
cimientos impuestos.
— Hace difícil el principio democrático de la equidad:
• No todos los pacientes tienen la misma capacidad para comprender las infor-
maciones.
• No todos los pacientes creen que es importante o necesario seguir el mensaje.
• No todos los pacientes que comprenden las informaciones tienen las mismas
posibilidades (sociales, psicológicas, culturales, económicas, materiales, etc.)
de poder hacer uso de ellas.
MODELOS DE ACTIVIDADES SANITARIAS CAPACITADORAS CONTEXTO ALEADAS... 221
2. Técnicas
— La información es insuficiente para lograr educación tras la simple emisión de
un mensaje:
a) Porque la información simple no es significativa: para aprender no basta con
informar. El aprendizaje significativo es un proceso por el que se relaciona nueva
información con algún aspecto ya existente de la estructura cognitiva de un individuo
que sea relevante para el material que intenta aprender. Para que la información
pueda entenderse (adquirir significado para un individuo dado) debe responder al
principio pedagógico de la «significación» (una persona sólo comprende o extrae sig-
nificado a aquello para lo que está preparada previamente para comprender o extraer
su significado). Esto hace precisa la participación activa del que aprende (en lugar de
ser un educando pasivo de los sanitarios).
b) Porque la información simple no tiene en cuenta que los fenómenos educati-
vos son polisémicos e inacabados:
• Los fenómenos educativos son polisémicos: la información requiere un men-
saje que transmitir (un hábito saludable), un emisor de ese mensaje (el profe-
sional sanitario) y un receptor del mismo (el paciente). La recepción del men-
saje transmitido por la información unidireccional (frecuentemente charlas y
recomendaciones del médico al paciente o grupos de pacientes) es técnica-
mente muy difícil porque los contenidos de la información son polisémicos
(tienen muchos significados) y por tanto, los signos (palabras habladas o escri-
tas, gestos, sonidos, etc.) que expresan esos contenidos pueden ser descifrados
de muy diversas maneras o incluso no ser descifrados.
• Los fenómenos educativos son inacabados: el hombre es un ser complejo y
capaz de ser libre. Por tanto, es difícil de predecir y determinar totalmente. Por
eso la educación no termina donde el educador quiere sino donde puede el edu-
cando.
c) Porque los hábitos no se originan ni se modifican sólo a partir de los conoci-
mientos: los hábitos no dependen sólo de los conocimientos que adquiere cada indi-
viduo (que es lo único que está implicado en la información) y por tanto, difícilmen-
te se modificarán sólo con información.
d) Limitaciones epidemiológicas:
• En ocasiones el agente o causa de la enfermedad es intrínseca al huésped o al
ambiente (no se cumple siempre la visión simplista epidemiológica de agente-
huésped-ambiente; como con los comportamientos, que son a la vez agente y
huésped).
• Hay factores detrás del ambiente: la salud se aisla del contexto.
• La salud se entiende aquí simplemente como ausencia de enfermedad. Se con-
sidera como un fin en sí misma (el último objetivo es no estar enfermos, más
que ser felices).
• No tiene en cuenta que los comportamientos no sólo dependen de los cono-
cimientos de un individuo, sino también de sus creencias, valores y actitu-
des.
Modelo persuasivo de educación para la salud

Si los comportamientos no sólo dependen de los conocimientos de un individuo,
sino también de sus creencias, valores y actitudes, ¿cómo se puede conseguir hacer
con EpS que la gente siga conductas saludables? Persuadiendo, es decir:
— Informando (dando instrucciones o conocimientos sobre qué conducta adqui-
rir y como hacer para cambiar la conducta).
— Y además, incidiendo sobre las creencias, valores y actitudes, y sus determi-
nantes directos (motivaciones, modelos sociales externos, etc.) que se relacio-
nan con la conducta que queremos instaurar en nuestros pacientes. Es decir,
haciendo no sólo comunicación simple, sino comunicación persuasiva.
Premisas que justifican la necesidad de persuadir

a los individuos para que adquieran hábitos saludables
— El objetivo de los comportamientos saludables es no tener enfermedades.
— Cada uno de nuestros pacientes ha ido adquiriendo individualmente hábitos
incorrectos o mejorables de salud que son los causantes más frecuentes de la
enfermedad.
— Los profesionales sanitarios hemos estudiado y conocemos esos hábitos inco-
rrectos y las normas de higiene para remediarlos.
ción primaria, secundaria y terciaria, y por tanto, la tarea de dar a conocer a los
pacientes esos hábitos incorrectos y normas de higiene para que los corrijan.
— Pero, como sabemos que los comportamientos nuevos no se adquieren sim-
plemente dándolos a conocer, sino que es preciso hacer que la gente desee
tenerlos, hay que lograr persuadirles, es decir, motivarles para que hagan uso
de la información que se les da sobre comportamientos sanos.
Objetivo de la persuasión sobre hábitos saludables

— Conseguir que cada uno de nuestros pacientes no sólo conozcan los hábitos
incorrectos de salud sino que se sientan motivados y aprendan las habilidades
precisas para actuar en relación con ellos y así poder corregirlos. Se trata de
que, al final del proceso, el individuo (paciente), una vez motivado, cambie
sus actitudes y adquiera habilidades y comportamientos concretos que otro
(sanitario) selecciona y le enseña.
Medios
Refuerzo positivo. Recompensas de todo tipo (emocional, material, otra conduc-
ta, refuerzo externo al observar que nuestra conducta gusta a los demás, autorrefuer-
zo o placer experimentado, bien por el simple hecho de aprender o bien, de nuevo,
por sentirse valorado por los demás).
Refuerzo negativo. Lo mismo, pero al revés, es decir, temor al castigo (material,

otras conductas, refuerzos externos negativos de personas que desaprueban nuestra
conducta, etc.). Este sistema ya no se recomienda por parte de los expertos en com-
portamiento, sin embargo, es el sistema de educación para la salud más utilizado,
junto con la información simple, en nuestros centros de salud. El motivo de su
«éxito» en los centros de salud es que este sistema de culpar y producir miedo, aun-
que no se ha aprendido como tal en los centros de enseñanza sanitaria, es el sistema
que todos hemos aprendido socialmente para lograr algo de los demás.
Extinción. Se trata de identificar las distintas circunstancias que de forma natu-
ral refuerzan la conducta y, a continuación, controlarlas para reducir poco a poco esa
conducta o sustituirla (acompañando, por ejemplo, de refuerzo positivo la nueva
conducta).
Entrenamiento. Adquirir una nueva conducta mediante demostración de la con-
ducta o habilidad por parte de un instructor, más práctica de esa conducta o habilidad
por parte del aprendiz, más progresión en esa conducta gracias a la retroalimentación
(corrección) psicomotora (de ideas y acciones) por parte del instructor. Este último
elemento lo diferencia de la simple demostración-observación expuesta como medio
del modelo informativo.
La educación persuasiva mejora mucho los resultados en cuanto a que nuestros
pacientes hagan los comportamientos que deseamos que sigan, pero no sin problemas
o limitaciones.
Limitaciones
1. Éticas
a) Hace difícil el principio democrático de la libertad individual para elegir: El
profesional sanitario selecciona, informa y persuade sólo de los hábitos que la clase
profesional sanitaria ha decidido para sus pacientes. Aunque en este modelo se con-
sideran los valores de la gente y la determinación cultural de éstos, el objetivo no es
tanto respetarlos como utilizarlos para, apoyándose en ellos, «colar» los deseos de los
técnicos.
b) Hace difícil el principio democrático de la equidad:
— No todos los pacientes tienen la misma capacidad para comprender las infor-
maciones y persuasiones.
— No todos los pacientes creen que es importante o necesario seguir el mensaje.
— No todos los pacientes que comprenden las informaciones y aceptan las per-
suasiones tienen las mismas posibilidades (sociales, psicológicas, culturales,
económicas, materiales, etc.) de poder hacer uso de ellas.
2. Técnicas
— La persuasión es insuficiente para lograr educación:
a) Porque la persuasión simple no es significativa: para aprender no basta con
persuadir. El aprendizaje significativo es un proceso por el que se relaciona nueva
información con algún aspecto ya existente de la estructura cognitiva de un individuo

y que sea relevante para el material que intenta aprender. Para que el mensaje pueda
entenderse (adquirir significado para un individuo dado), debe responder al principio
pedagógico de la «significación» (una persona sólo comprende o extrae significado
a aquello para lo que está preparada previamente para comprender o extraer su sig-
nificado). Esto hace precisa la participación activa del que aprende (y no ser sólo
sujeto pasivo de un aprendizaje determinado externamente por los sanitarios).
b) Porque la persuasión simple no tiene en cuenta que los fenómenos educativos
son polisémicos e inacabados:
• Los fenómenos educativos son polisémicos: los contenidos de un mensaje (si
éste pretende un gran cambio en el individuo, como ocurre con la salud a dife-
rencia de la publicidad) son polisémicos (tienen muchos significados). Por
tanto, los signos (palabras habladas o escritas, gestos, sonidos, etc.) que expre-
san esos contenidos pueden ser descifrados de muy diversas maneras o inclu-
so no ser descifrados.
• Los fenómenos educativos son inacabados: el hombre es un ser complejo y
capaz de ser libre. Por tanto, es difícil de predecir y determinar totalmente. Por
eso, la educación no termina donde el educador quiere, sino donde puede el
educando.
c) Porque los comportamientos y hábitos no se originan ni se modifican sólo a
partir de los conocimientos y la motivación: los hábitos no dependen sólo de los
conocimientos y motivaciones que adquiere cada individuo (que es lo único que está
implicado en la persuasión) y por tanto, difícilmente se modificarán sólo con infor-
mación. Se actúa como si los comportamientos, los estilos de vida y la vida misma de
las personas fuesen la misma cosa. Como si la vida de las personas (que incluye tam-
bién valores, tradiciones, ideales, trabajo, tiempo libre, condiciones de vivienda, etc.)
se limitase a girar alrededor de su comportamiento sanitario y no estuviese mediati-
zada por las presiones, exigencias y contradicciones de su medio social (se ignora el
nicho ecológico y cultural donde trascurre la vida diaria de las personas).
Modelo significativo y modelo participativo,

ecológico y capacitador de educación sanitaria:
modelos contextualizados de EpS
(Consideraremos juntos estos dos modelos, pues van muy unidos en la práctica,
aunque también señalaremos diferencias).
Las personas no sólo necesitan información. Actualmente los datos e informa-
ciones dominan con frecuencia la atención de las personas y rebasan su capacidad
para asimilarlas. No son sólo destrezas intelectuales lo que necesitan las personas. Lo
que se necesita es una cualidad mental que ayude a las personas a usar la información
y a desarrollar la razón para entender las conexiones que ocurren en el mundo y lo
que está ocurriendo dentro de ellos. Es decir, un tipo de comprensión más amplia del
escenario o contexto en donde se encuentran, captando la historia y la biografía, y la
relación entre ambas dentro de la sociedad.
Se pueden distinguir dos tipos de poder

(habilidad, capacidad)
Tradicionalmente, el poder se ha entendido como la habilidad de un individuo o
grupo para llevar a cabo sus propios deseos o políticas, y controlar, manipular o
influenciar el comportamiento de otros, tanto si éstos desean cooperar o no. Ésta es
una forma «directiva» o «directiva-persuasiva» de poder. Consiste en 5 elementos:
1. Un poseedor del poder (el experto; el profesional...).
2. Un objeto o meta del poder —la población o individuo diana.
3. Una amenaza —el «palo» con el que el poder coacciona al individuo diana
(«si fuma se morirá»; «si no cumple no le visitaré más —no venga más»; «si
no pierde 30 kilos no le operaré»...).
4. Un incentivo —la «zanahoria» con el que el poder premia al individuo diana
(halagos— «muy bien hecho»; pequeñas concesiones como atender al pacien-
te fuera de hora; tono de voz amable...).
5. Un camino único de comportamiento —la acción del individuo diana deseada
por el que detenta el poder.
Este concepto de poder, que es el habitual en el profesional sociosanitario, a
veces enfatiza su capacidad de premiar y a veces la de castigar al individuo o pobla-
ción diana. Puede ser cruel o amable al ejercer su poder.
Pero hay otro tipo de poder: el poder sinérgico, capacitador, contextualizado.
Quizás es el que ejercieron Gandhi o Martin Luter King o Jesús. Es la capacidad de
un individuo o grupo para lograr aumentar la satisfacción de todos los actores invo-
lucrados mediante una generación intencionada de energía y creatividad. Este tipo de
poder se diferencia del directivo-persuasivo en que no incluye la coerción. No tiene
ni «palo ni zanahoria». Es un modelo de poder «ecológico».
Ecológico
Significa un modelo holístico, de visión panorámica, que ve el mundo integran-
do una totalidad en vez de una colección disociada de partes; que reconoce como
fundamental la interdependencia de todos los fenómenos y el hecho de que los indi-
viduos y la sociedad están en nichos o contextos ecológicos ambientales y sociales.
Ecológico es un sinónimo de «sistémico». (Véanse también los Capítulos 1 y 3).
Modelo ecológico de los determinantes de la salud

Considerando el nicho ecológico y cultural donde trascurre la vida diaria de las
personas, ¿cuáles son los determinantes de la salud y la enfermedad?
Como hemos visto en otro apartado, tradicionalmente, al estudiar las causas —los
determinantes de la «enfermedad»—, la investigación médica se centra en el indivi-
duo: factores individuales o circunstancias individuales. Se usa como modelo de
referencia el modelo epidemiológico clásico: cadena causa-efecto; agente-huésped-
ambiente. Sin embargo, los factores precursores del nivel de enfermedad/salud pue-
den ser inmediatos, intermedios o más lejanos. Así, en los traumatismos causados por
vehículos a motor podemos encontrar factores precursores predisponentes de natura-
leza individual, medioambiental, socioeconómica, tecnológica y política. Las conse-
cuencias también pueden ser de diversas naturalezas.
«Salud» es un concepto positivo que enfatiza los recursos personales y sociales,
así como la capacidad física. No es un fin en sí mismo, sino un vehículo para vivir
bien. Incluye la capacidad de adaptarse al ambiente y transformarle. Se promueve
desde el individuo y la comunidad (no sólo desde el individuo, como en los modelos
anteriores). El hombre y su entorno están en interacción, y fruto de ello son la edu-
cación y la salud. Es decir, en la realidad, la salud y la enfermedad están compleja-
mente multideterminadas.
Modelo ecológico del origen de los comportamientos

¿Cómo se originan (determinan) los estilos de vida en el contexto ecosocial?
Numerosos estudios se han centrado en la forma en que pueden cambiarse los
comportamientos de riesgo para la salud; sin embargo, su enfoque habitual ha sido
el individual, olvidando la determinación social implícita en todas nuestras accio-
nes.
Una clasificación que amplía la visión

de los anteriores modelos en la explicación
del comportamiento
1. Pensamientos y sentimientos, a su vez derivados o compuestos de:
Conocimientos. Son ideas que proceden de la información recibida comprobable
(el fuego quema) y de la reflexión sobre la propia experiencia.
Creencias. Son ideas que proceden de información recibida (frecuentemente

desde la educación informal) no comprobable (a las embarazadas hay que darles sus
caprichos para que el niño no tenga antojos).
Actitudes. Una actitud es una emoción (gusto o aversión), modificable pero rela-
tivamente estable, que tiende a responder consistentemente a una situación, objeto o
personas determinadas. Procede con frecuencia de los sentimientos (de gusto o aver-
sión) vividos en nuestras experiencias previas y/o de los de nuestras personas próxi-
mas.
Valores. Son nuestras creencias que consideramos más importantes (de entre
todas las que tenemos), más las normas que más importancia damos de entre las que
nos propone la sociedad.
2. Las personas importantes para nosotros.
3. Los recursos:
— Tiempo.
— Dinero.
— Servicios.
— Técnicas.
— Materiales.
4. La cultura:
Las formas cambiantes, de comportamiento, creencias, valores y uso de recursos
de una comunidad en su conjunto constituyen una pauta o modo de vida global (cul-
tura).
Estos componentes se interrelacionan entre sí para producir los comportamientos.

Las relaciones y sus secuencias son complejas. En realidad, el comportamiento
humano no se divide en categorías discretas de buenos y malos para la salud, sino que
constituye un sistema complejo unificado. Este sistema incluye antecedentes psi-
cológicos, sociales y culturales que están sólo comprendidos en parte en la actuali-
dad.
Los estilos de vida son el resultado de la personalidad individual, de la colectivi-
dad y de la sociedad, en relación con las condiciones naturales y sociales (actividad,
consumo, factores sociopolíticos, cultura, familia...). Es decir, hay un origen multi-
factorial de los comportamientos relacionados con la salud:
— Factores individuales.
— Factores sociales.
— Factores biológicos.
La siguiente tabla podría resumir los factores asociados con comportamientos
de salud
Factor Ejemplos
individual Actitudes, conocimiento, valores, creencias, autoestima, auto-
eficacia, locus de control, instrucción, optimismo, creatividad.
Social Roles, apoyo social, normas culturales.
Ambiental Ambiente físico.
Servicios sanitarios Disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad.
Financiero Costo de los servicios, incentivos económicos, recursos.
Político Oportunidades y capacitación (empowerment) para la participa-
ción en los procesos de toma de decisiones, políticas de salud
y equidad.
Legislativo Normas legales, leyes.
Modelo «ecológico», participativo

o contextualizado de EpS
Centra su atención en 5 determinantes
de los comportamientos sanos:
1. Factores intrapersonales
2. Procesos interpersonales
3. Grupos primarios
4. Factores institucionales
5. Factores comunitarios y de políticas de salud
¿Cómo podrían las personas desarrollar sus comportamientos

de salud y en general su salud mediante EpS?
Dando participación.
La clave metodológica es la participación,

el diálogo y la capacitación
— La comunicación es bidireccional.
— El conocimiento que se adquiere es producto de la búsqueda en común.
— Todos los educandos aportan a partir de su saber.
— Se parte del marco cultural, laboral, etc., de los participantes.
— Se actúa sobre problemas reales a solucionar, pero factibles de resolver para
elevar la autoestima.
— Se aprovechan los recursos educativos existentes en la comunidad.

— El educador facilita la autoconfianza de los educandos y su capacitación para
resolver problemas.
Como los determinantes de la salud y del comportamiento son multisectoriales,
también el cambio de los comportamientos requiere abordajes multisectoriales donde
el profesional de salud debe encontrar su rol interrelacionado con los de otros agen-
tes de cambio.
Premisas
— El hombre y su entorno están en interacción, y fruto de ello son la educación
y la salud.
— El objetivo de los comportamientos saludables es alcanzar la salud global
(bienestar) y la calidad de vida para todos.
— En realidad, el comportamiento humano no se divide en categorías discretas
de buenos y malos para la salud, sino que constituye un sistema complejo uni-
ficado. Este sistema incluye antecedentes psicológicos, sociales y culturales
que están sólo comprendidos en parte en la actualidad. Al tratar de solucionar
la enfermedad y los comportamientos de salud «salen más problemas», como
al sacar una cereza del cesto, que nos obliga a desenredar otros ramilletes. Por
tanto, no basta la epidemiología convencional para explicarlos, sino que se
hace precisa también la epidemiología social. El hincapié no se hace tanto en
los factores individuales (autoeficacia, conocimientos individuales, etc.) como
en la potencialidad de la sociedad para generar y modificar comportamientos
de salud.
— Los profesionales sanitarios sólo somos una parte en el conjunto de sectores
sociales para intervenir sobre los comportamientos que determinan la salud.
Los principales responsables de conocer y decidir sus nuevos comportamien-
tos son los propios pacientes.
ción primaria, secundaria y terciaria, y además, facilitar el desarrollo de la
salud. Por tanto, también tenemos la tarea profesional de coordinarnos con los
propios pacientes y el conjunto de la sociedad para que se realice una reflexión
y una toma de decisiones sobre los comportamientos que afectan a la salud.
— Pero como sabemos que los comportamientos nuevos no se adquieren simple-
mente dándolos a conocer, ni haciendo que la gente desee tenerlos, hay que
lograr que la gente reflexione para tomar decisiones con respecto a comporta-
mientos que afectan a su salud y a la de los demás (un político, por ejemplo,
podría tomar un tipo de decisiones que afectaran a su propia salud, como
vacunarse y otras importantes decisiones que afectaran a la de los demás,
como hacer un plan de saneamiento ambiental).
En su sentido más conocido y convencional, la EpS, se centra en el objetivo de
modificar estilos de vida con un abordaje individual. Cuando se desarrolla hacia pro-
moción de la salud/actividades contextualizadas en la comunidad, implica que los
individuos, grupos/comunidades, e instituciones, ganen la capacidad (empowerment)

que permita el cambio saludable/autónomo individual, grupal y estructural.
Objetivos
La salud debe surgir autónomamente de la gente y de sus comunidades. Se busca
el desarrollo de la conciencia y la actitud crítica gracias a la cual el hombre escoge y
decide. Se busca capacitar al individuo y la sociedad («empowerment individual y
comunitario») para que adquiera la capacidad de reflexionar y decidir individual y
colectivamente, así como la de transformar su realidad. Los valores deben ser descu-
biertos e incorporados a la estructura del educando de forma libre y sin imposición.
El hombre se hace autónomo y responsable en el manejo de su salud, solidario y com-
prometido con los demás hombres en el cambio de estructuras saludables e igualita-
rias, es decir, en los cambios sociales saludables.
Medios
Todo ello puede realizarse mediante los siguientes medios:
— Discusión grupal (con o sin animador; informal o sistematizadamente: Philips
66, grupos de discusión, etc.).
— Implicación (métodos grupales como: acuerdo forzoso, escucha proyectiva,
clarificación de valores, autocreación de medios educativos, autorretrato,
juego de roles, juegos, simulación, psicodrama, animación teatral).
— Individualización de la enseñanza (contrato de formación, módulos de apren-
dizaje, multimedia o «kit de aprendizaje», enseñanza por pares o Peer
Instruction o counselling, enseñanza programada, enseñanza asistida por orde-
nador, práctica, tutoría, autoaprendizaje).
— Solución colectiva de problemas (estudio de casos, solución de problemas a
través de la creatividad, desarrollo comunitario, etc.).
Limitaciones técnicas y éticas

— Desinterés del poder dominante por un modelo realmente trasformador que le
pondría en cuestión.
— Experiencia insuficiente en el modelo por la razón anterior.
— Difícil de evaluar según el paradigma positivista-mecanicista imperante.
— Los profesionales sanitarios habitualmente se centran en los determinantes
personales de la salud en vez de en los aspectos del contexto o ambiente de la
persona. El grado de adopción de una visión «ecológica» o contextualizada de
la EpS por los sanitarios se relaciona con los factores de:
1. Nivel de conocimientos sobre la EpS contextualizada.
2. Creencias sobre las intervenciones de EpS (satisfacción con las intervenciones
de EpS individual, percepción de la necesidad de otras intervenciones, creen-
cias sobre si la gente es responsable de su propia salud).
3. Percepción de la efectividad de las intervenciones de EpS contextualizada.

4. Percepción de su competencia para poner en práctica la EpS contextuali-
zada.
5. Creencias normativas (si la EpS contextualizada entra dentro de las normas de
la empresa, apoyo de los superiores o colegas).
6. Algunas características personales (edad, experiencias previas...).
Implicaciones del modelo educativo ecológico,

participativo y capacitador en la contextualización
comunitaria desde la consulta de AP
Todo esto tiene implicaciones en la educación sanitaria individual del paciente en
la consulta.
Por una parte, tiene implicaciones en el entendimiento y práctica de los modelos
de relación profesional-paciente:
Cuatro modelos básicos de relación sanitario-paciente

(Véase también Capítulo 4)
1. Activo-pasivo. El médico o profesional sociosanitario de AP hace algo al

paciente, el cual lo recibe sin contribuir activamente (ejemplo extremo: el paciente
anestesiado, en coma...), el resultado se mide en términos de alteración en la estruc-
tura o función del cuerpo del paciente, el juicio del paciente no entra en la evalua-
ción.
2. Guía-cooperación. El médico o profesional de AP instruye y persuade al
paciente que coopera u obedece. La evaluación del éxito del tratamiento es, en gran
parte, asunto del médico o profesional de AP. Si el paciente está de acuerdo con el
médico es un «buen paciente», pero si está en desacuerdo es un «no-cooperador». El
paciente mira al médico como padre.
3. Participación mutua. Relación entre iguales. El médico o profesional de AP
ayuda al paciente a que se ayude a sí mismo, y el paciente participa en esta alianza
utilizando sus elementos de experto. En los pacientes crónicos, sus propias experien-
cias proporcionan importantes datos para las decisiones terapéuticas (son temas «sig-
nificativos» para el paciente, y aunque puedan no serlo tanto para el profesional, éste
«entra» en la relación con el paciente por la «puerta» de estos asuntos relevantes para
él, y más tarde deberá alcanzar también sus expectativas como experto). La evalua-
ción de los resultados del tratamiento depende del juicio de ambos. Ambos pueden
cambiar sus opiniones durante el curso del tratamiento, haciendo más difícil definir
el resultado.
4. Cooperación-guía. El paciente guía y el médico coopera. En crónicos avan-
zados o terminales, el paciente es un «experto» en sus problemas y su asistencia. El
médico es más que guía, facilitador.
Características prácticas de los modelos significativos

y capacitador en la educación de pacientes
La educación sanitaria individual incluye: la educación para el autocuidado, el
cumplimiento del tratamiento prescrito o consensuado, intervenciones mínimas para
cambiar los estilos de vida, facilitar el contacto de un paciente con una asociación de
personas con su misma enfermedad, etc. Según la metodología propuesta en este
modelo participativo-ecológico serían buenos procedimientos para aconsejar:
— Buena relación sanitario-paciente: mostrar interés y actitud comprensiva. Los
individuos sólo hablan de sus problemas con quienes confían.
— Identificación de las necesidades: tratar de comprender el problema tal y como
lo ve la persona afectada. Las personas deben identificar sus propios proble-
mas. Hacer preguntas abiertas. La labor del consejero consiste en escuchar
atentamente.
— Sentimientos: desarrollar empatía (comprensión y aceptación) por los senti-
mientos de una persona, pero no simpatía (pena, piedad). Ayudar a percibir y
afrontar sus propios sentimientos.
— Participación. No se trata de persuadir a las personas de que acepten el con-
sejo (si éste es erróneo, el individuo no confiará en el consejero; si es acerta-
do, la persona se hará dependiente). Se trata de ayudar a las personas a pensar
en todos los factores que intervienen en sus problemas y animarles a elegir la
solución más apropiada en su situación.
— Secreto. No revelar información sin autorización (incluidos familiares).
— Información y recursos. No dar conferencias sino facilitar datos sencillos
durante la conversación para que la gente tenga una visión más clara de sus
problemas.
En este modelo, el profesional de la salud establece una relación de ayuda con el
paciente.
El buen educador tradicional se plantea a sí mismo preguntas del tipo de:
«¿Qué sería conveniente que aprenda un paciente de esta edad, con esta pa-
tología? ¿Cómo puedo planificar un programa educativo apropiado para este pa-
ciente?
¿Cómo puedo inculcarle motivación para que aprenda y cumpla?»
El educador en un modelo participativo y capacitador se plantea las mismas pre-
guntas, pero no a sí mismo, sino al paciente:
«¿Qué quiere aprender?»

¿Qué cosas le interesan?
¿Qué problemas desea poder resolver?
Y, ¿cómo puedo orientarlo para que encuentre los medios —personas, expertos,
mis conocimientos, materiales...— que le ayuden a resolver los problemas que le
interesan y quiere resolver?».
Este tipo de consejos/educación se refieren a una forma de educar a personas con

problemas que no pretende solucionarlos instantáneamente mediante el paso de infor-
mación o consejos persuasivos estructurados. La meta del consejo es capacitar al
paciente para que logre un nuevo conocimiento de sí mismo y vea nuevas perspecti-
vas en las situaciones que debe afrontar; es decir, contextualizar el problema:
¿Qué actores?
¿Qué relaciones?
¿Qué recursos?
¿Qué contextos?
(Véase también Capítulo 3).
En el consejo participativo no juega ningún papel la terapia psicoanalítica, ni es

la oferta de información para la elección informada, sino que es solamente una acti-
vidad de apoyo a una persona para que desarrolle un mejor autoentendimiento y lle-
gue a una posición en la cual pueda decidir y cambiar.
Educación y EpS se han hecho sinónimos, en muchas ocasiones, de «informa-

ción»; pocos programas de EpS han entendido verdaderamente el principio de «par-
ticipación», según el cual, los cambios de comportamientos requieren que la gen-
te afectada por un problema participe en la definición del problema, la planificación
para resolverlo, y el establecimiento de las estructuras para que se mantenga el cam-
bio.
Las personas tienen sus propios significados, percepciones y cultura, con la que
filtran las informaciones. Los modelos/métodos «participativos» de educación y EpS
son los que dan a la gente la oportunidad de identificar sus propios intereses, más que
imponer los del educador. El enfoque central es sobre lo que la persona ya conoce y
siente sobre el problema.
A través de trabajo de grupo, roleplay, simulaciones y estudios de casos que faci-

litan la discusión abierta sobre los temas de relevancia para los participantes, estos
pueden desarrollar concienciación, capacitación, asertividad y negociación, que les
pueden permitir llevar a la práctica lo que aprenden.
La educación participad va, más que centrarse en el consejo del experto, se cen-
tra en los participantes. Sus ideas, sentimientos, actitudes y experiencias llegan a ser
los mejores recursos de aprendizaje. La comunicación y la interacción entre los par-
ticipantes es lo fundamental. La EpS participativa-significativa construye sobre lo
existente: los conocimientos, intereses y creencias previas, y también las políticas
educativas previas, y crea un medio ambiente que permite la educación participad va,
donde las personas se sienten confortables, valoradas y seguras (respeto mutuo, con-
fidencialidad, seguir las reglas de los propios participantes...).

salud donde hay una relación terapéutica entre personal de salud y los individuos o
grupos comunitarios, en la cual existe un esfuerzo genuino para otorgar facultades a
los clientes en base a las relaciones entre ellos y sus contextos. No trata de informar
ni de persuadir a los pacientes, sino de ayudar a que ellos tomen las decisiones por sí
mismos.
La salud positiva se relaciona con la experiencia de sentirse integrado, unificado,

todo global, de una sola pieza, menos disociado o dividido, funcionando todas sus
partes con perfecta conexión mutua, más sinérgico. La capacitación se relaciona tam-
bién con la experiencia de sentirse integrado a medida que el individuo va siendo él
mismo con mayor unidad y pureza, se hace más capaz de fundirse con el mundo, con
lo que anteriormente no formaba parte de él. Los amantes se aproximan a la unidad
en vez de permanecer siendo dos personas distintas, pero además, adquieren mayo-
res posibilidades que siendo «yo-tú»; el creador se unifica con la obra que ha creado;
la madre se siente un único ser con su hijo; el oyente se convierte en la música (y la
música en él); y lo mismo sucede con el astrónomo que está ahí «fuera» con las estre-
llas, más que permanecer sentado a un extremo del abismo contemplando a través del
telescopio lo que sucede en el otro extremo.
El trabajo del educador en el modelo capacitador

participativo y contextualizado
El consejero acepta al paciente como un igual y asume que puede, con ayuda,
resolver sus propias dificultades. La meta del consejero, al escuchar y preguntar al
paciente, es lograr entender cómo éste ve las cosas, y en este proceso, ayudarle para
que clarifique sus pensamientos y sentimientos, logrando un mejor entendimiento de
su situación, nuevas perspectivas sobre los problemas y nuevos enfoques para las
soluciones (actores, relaciones, recursos, contextos, causas, consecuencias, alternati-
vas, etc.).
Pasos y habilidades requeridas en el consejo significativo-capacitador

(estos pasos frecuentemente se superponen en la vida real)
1. La exploración. El consejero desarrolla una cálida relación con el paciente y
así le ayuda a explorar su problema desde su punto de vista. Las habilidades que
necesita el consejero son: prestar atención y escucha activa (empatía, aceptación
genuina, no juzgar). Esto lo realiza mediante comunicación verbal y no verbal: el

«eco», reflejando sentimientos, haciendo preguntas abiertas, usando los silencios,
observando las inconsistencias entre lo que dice verbal y no verbalmente, resumien-
do, centrando el tema, ayudando al paciente a que sea específico.
2. La nueva comprensión. Se ayuda al paciente a ver nuevas perspectivas de su
situación, las fortalezas y los recursos de que dispone. Las habilidades son las referi-
das previamente: la escucha activa, un profundo entendimiento empático, ayudando
al paciente a reconocer los temas, las inconsistencias, los patrones de comporta-
miento y sentimientos, dando información, compartiendo sus sentimientos o expe-
riencias con los del paciente.
3. La acción. Se ayuda al paciente a considerar los caminos posibles de actua-
ción, valorando los costes y consecuencias. Las habilidades del consejero son,
además de las ya comentadas en los otros pasos, las del pensamiento creativo, reso-
lución de problemas y toma de decisiones. El consejero pretende desarrollar una
relación terapéutica con el cliente en base a su aceptación, entendimiento profundo de
su situación y empatía. En el proceso se permite el tiempo y la libertad para explorar
pensamientos y sentimientos en una atmósfera de confianza y respeto. La meta es
entender profundamente la situación del paciente y los caminos para afrontarla,
ayudándole a clarificar sus elecciones y decisiones en base a la ampliación y profun-
dización de su visión, en vez de a la información o el consejo dado por otro, y lograr
un incremento de sus propios recursos (auto-concienciación, auto-responsabiliza-
ción, y capacitación).
(Véase la entrevista descentralizada y contextualizada (centrada en los actores y
en el contexto) Capítulo 7.
Para una asistencia capacitadora del paciente,

el profesional necesita:
1. Un respeto genuino y una valoración de las experiencias, habilidades y forta-
lezas.
2. Una actitud de escucha activa del paciente.
3. La actitud y habilidad de discutir y explicar lo que se está planificando, pro-
poniendo, acordando... en relación con el paciente.
4. El reconocimiento de que el profesional no puede trabajar solo y requiere la
participación del paciente, familias y colegas.
Resultados del modelo educativo significativo

y capacitador
¿Qué dicen los hechos sobre este modelo de educación? Que los pacientes apren-
den más y son más creativos, y más capaces de resolver problemas, que logran un
mayor bienestar, que puede disminuir la demanda asistencial, y que aumenta la satis-
facción:
— Muchos estudios han mostrado una reducción de las visitas médicas.

— Muchos estudios han encontrado una disminución de las prescipciones de psi-
cotropos.
— Muchos pacientes comunican que han sido ayudados considerablemente.
Pero, ¡que quede claro!: cuando ayudamos a la gente a hacer sus propias eleccio-
nes informadas y contextualizadas, puede ocurrir que elijan comportamientos «insa-
nos». Pero esto no es un signo de fracaso de la EpS capacitadora.
Una persona auto-capacitadora puede:

1. Mirarse a uno mismo desde fuera y creer que está abierto al cambio.
2. Tener las habilidades para cambiar algunos aspectos de uno mismo y del
mundo en que vive.
3. Usar sus propios sentimientos para reconocer lo que uno es y lo que podría lle-
gar a ser.
4. Especificar los resultados deseados y las fases de la acción requerida para
lograrlos.
5. Actuar: llevar a la práctica los planes.
6. Tener conciencia cada día del poder de valorar, re-evaluar, influenciar y auto-
dirigirse.
7. Favorecer que otros logren la capacidad de tomar sus vidas en sus propias
manos, e influenciar las diferentes áreas de sus vidas.
Implicaciones del modelo significativo, capacitador

y contextualizado en las intervenciones sanitarias
del profesional de AP sobre los pacientes:
el concepto de lo biopsicosocial
Los principios que subyacen en el diagnóstico
de enfermedades «orgánicas» son:
— Cada enfermedad orgánica tiene una causa.
— El control de la enfermedad es mucho más fácil si se conoce la causa.
— El descubrimiento y la descripción de la causa es un problema de la investi-
gación científica racional.
— Esta investigación científica la realiza mejor una persona con conocimientos
en el método científico y en la clínica.
— Cuando se diferencia y descubre la causa, generalmente se puede remediar o
alterar mediante elementos materiales o ciertas fuerzas que usa y manipula el
profesional.
— Para el control de los factores causales que están en manos del paciente (dieta,
comportamientos...) se prepara un programa educativo para que el paciente
perciba la situación de la misma forma que el profesional.
La causa psicológica del comportamiento es un cierto modo de percibir la reali-

dad. El paciente es la única persona que tiene la potencialidad de conocer verdadera-
mente las dinámicas de sus percepciones y sus comportamientos. En un enfoque
capacitador, el diagnóstico final lo hace el paciente o cliente. El tratamiento, básica-
mente, es el experimentar la inadecuación de las viejas formas de percibir la realidad,
el experimentar unas percepciones nuevas más adecuadas, y el reconocimiento de las
relaciones significativas entre las percepciones.
En un sentido amplio, el tratamiento es el diagnóstico. Y este diagnóstico es un
proceso que experimenta el paciente, más que una tarea intelectual del clínico. En un
enfoque capacitador, el propósito del profesional es proporcionar las condiciones en
las que el paciente es capaz de experimentar y aceptar el diagnóstico de los aspectos
problemáticos. Habitualmente se suele colocar el locus de control del diagnóstico del
problema (biopsicosocial) en el experto. Pero esto puede incrementar las tendenden-
cias de dependencia del paciente, y producirle la sensación de que la responsabilidad
de entender y mejorar la situación problemática descansa en las manos de otro.
Cuando el paciente percibe que el locus de la responsabilidad del diagnóstico está
en manos del experto, el proceso terapéutico progresa menos rápidamente que cuan-
do el paciente tiene el control de su diagnóstico. Así, el paciente puede decir «Yo no
sé lo que tengo» («Yo no me conozco suficientemente bien para evaluarme»). Esto
implica ya un déficit de su desarrollo psicológico que conlleva, a la creencia de que
sólo el experto puede diagnosticarle-evaluarle adecuadamente, y, por tanto, la medi-
ción de su situación personal está en las manos de otros.
Los problemas «orgánicos» pueden manejarse mejor si la evaluación diagnóstica
inicial la hace el experto. Los problemas «psicosociales» pueden manejarse mejor si la
evaluación diagnóstica inicial la hace el paciente, y se evita un diagnóstico «externo».
¿Y los «biopsicosociales»? Supongamos que el médico o el equipo médico-
psicólogo-trabajador social, adopta una actitud centrada en el paciente, y le dice:
«Usted y nosotros no tenemos claro el origen de sus síntomas. Podríamos hacer más
pruebas para ver como funciona su cuerpo, o usted podría hablar con el doctor X
sobre sus síntomas, sus sentimientos y sus preocupaciones para investigar los pro-
blemas o los conflictos emocionales que ocurren en su cuerpo. ¿Qué alternativa
desea? Usted seguramente piensa que alguno de estos dos caminos será más útil para
buscar la causa de sus «síntomas». Este enfoque puede funcionar muy bien, y el
paciente puede seleccionar las pruebas que percibe como más apropiadas para sí
mismo.
Ciertos pacientes defensivos elegirán primero las pruebas biológicas dirigidas
hacia diagnósticos orgánicos, pero cuando estas pruebas den resultados negativos o
mínimos, el paciente podría tender a elegir el camino de descubrir los aspectos
picológicos. Y al revés: si no hay mejoría en un tiempo razonable después del trata-
miento psicológico, hay opción a investigar el origen orgánico. La importancia de
que el paciente tenga esta elección en sus manos ha sido infravalorada. Las ventajas
de un procedimiento centrado en el paciente o capacitador son:
— Que el paciente mantiene el locus de control, lo que es importante incluso al

manejar enfermedades «orgánicas».
—Que si elige investigar los elementos psicológicos, eso es ya parte de su trata-

miento.
—Que permite al médico pensar con el paciente, en vez de acerca o sobre el
paciente (lo cual también tiene ventajas en el área de los problemas psicológi-
cos).
Aunque hemos tratado conjuntamente los modelos

educativos «participativos-significativos»,
«participativos-capacitadores» con el epígrafe
conjunto de «ecológicos», podríamos hacer unas
pequeñas matizaciones diferenciales entre ambos
Diferencias prácticas entre los modelos educativo
capacitador y significativo
En la práctica, son dos formas muy cercanas de consejos (de educación), que aun-
que muchas veces se hacen conjuntamente, a efectos pedagógicos puede ser bueno
separarlos.
El consejo participativo-capacitador tiene la característica de que «no hay conse-
jo», sino un tipo especial de conversación entre consejero y aconsejado «que ayuda
al otro a ver más claro».
Respecto a lo que llamamos consejo participativo-significativo, se refiere a que
los consejos sobre un tema no inciden inicialmente sobre el aspecto que le pueda inte-
resar más al educador, sino sobre el aspecto que le pueda interesar más al aconseja-
do, de forma que el consejo le sea «significativo o relevante» a aquél; luego, ya
podrá el educador cubrir otros aspectos educativos de ese tema con más facilidad si
lo primero le fue importante al educado.
Debe permitirse a los pacientes crónicos, que la educación empiece desde lo que
les importa en cada momento: la pérdida del estado de salud previo les puede intere-
sar más al comienzo que lo que tienen que comer o el ejercicio que tienen que hacer.
Sólo afrontando primero sus preocupaciones, puede llegarse a los contenidos educa-
tivos que interesan al sanitario.
¿Enfrentamiento de modelos educativos?

Puede parecerlo, pero, sin embargo, la EpS/Promoción de Salud/Actividades
Comunitarias, no se basa en el enfrentamiento de modelos:
— Informativo-persuasivo, frente a capacitador.
— Centrado en el sanitario, frente a centrado en el cliente.
— Cumplimiento, frente a autonomía.
— Cambios de comportamiento, frente a empowerment.
En realidad, la mayor parte de los sanitarios usan el modelo informativo-persua-
sivo, y... ¡la mayor parte de los pacientes aceptan este modelo!, ya que las relaciones
de poder son desiguales. La cultura tiene una profunda influencia en la salud. La
salud y la enfermedad están afectadas por los modelos de vida de cada día; por lo
tanto, no hay soluciones «estandard» para los problemas de salud. Habrá que com-
plementar visiones en vez de enfrentarlas. Habrá que añadir el «matiz» de la contex-
tualización comunitaria a la intervención informativa-persuasiva.
MODELOS DE ACTIVIDADES SANITARIAS CAPACITADORAS CONTEXTOALIZADAS... 241
Alternativas autorresponsabilizadoras y capacitadoras

en los servicios sanitarios que podrían complementar
las intervenciones habituales informativas-persuasivas
descontextualizadas
— Entrevista clínica centrada en el paciente y su contexto.
— Uso de protocolos que den valor a los contextos.
— La historia clínica como una rica fuente de material sobre la cultura y las rela-
ciones salud/enfermedad.
— Redes de contactos terapéuticos paciente-paciente.
— Pacientes como educadores de otros pacientes.
— Pacientes como profesores (un paciente relativamente sano que vive con una
enfermedad crónica, en una relación de intimidad con el profesional o estu-
diante que no suele ocurrir en el ambiente docente o asistencial habitual,
enseña en profundidad esa enfermedad, su repercusión individual y familiar,
el apoyo social...).
— Consultas programadas grupales (los problemas de salud —como diabetes,
hipertensión, asma, EPOC, ansiedad, etc.—, y los aspectos de prevención y
promoción —como anticoncepción, salud sexual, etc.—, se atienden de forma
grupal con una metodología de grupo operativo y educación informal entre
colegas).
— Consultas «alternativas» (consultas que ensayan novedades voluntariamente
aceptadas por los pacientes: aceptación de nuevas responsabilidades en el aná-
lisis de los problemas de salud y en la gestión de las soluciones).
— Servicios sanitarios controlados por los usuarios (mujeres...).
— Contacto permanente con líderes locales democráticos.
— Eventos comunitarios saludables (fiestas de la salud, museo o parque temáti-
co de la salud).
— Trabajo cooperativo con pacientes y comunidades (transformando el papel del
profesional: desde «jefe» a compañero; y el del paciente, desde receptor pasi-
vo o consumidor a compañero).
— Redes o alianzas sociales cooperativas estratégicas (formas organizativas entre
grupos o instituciones que proporcionan un proceso de aprendizaje colectivo,
y reducen la incertidumbre en la implementación de innovaciones: ciudades
saludables...).
—
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EJERCICIOS
Ejercido 1. EL CASO DE RAMÓN
Lee individualmente el texto y luego reflexiona individualmente o discute gru-
palmente las preguntas y actividades que aparecen al final.
Ramón es un vendedor de coches de 25 años de edad, casado y con tres hijos. Su
trabajo le somete a un estrés constante, ya que su salario depende de las ventas que
consigue. Hace varios meses comenzó a sentirse mal: cansado, pesadez de extremi-
dades, sensación de tensión general, discusiones frecuentes en casa, dificultad para
concentrarse y para el trato con los clientes y, especialmente, cefaleas que no cedían
con analgésicos habituales. Es fumador de 1 paquete al día y bebedor de 6 ó 7 bebi-
das alcohólicas al día. La exploración, un hemograma y una bioquímica básica fue-
ron normales. Sin embargo, sus síntomas persistieron y regresó a la consulta. En la
entrevista dijo que estaba seriamente preocupado por tener esclerosis múltiple, como
un amigo a quien se le había diagnosticado hacía unos meses. Su dolor de cabeza cró-
nico y la falta de energía eran los mismos síntomas que presentaba su amigo.
El médico le dijo: «Ramón, comprendo lo incómodo de tus síntomas y la preo-
cupación porque he tratado a otros muchos pacientes con ese tipo de dolores de cabe-
za. Por lo tanto se puede decir que soy un especialista en tu problema. Desde luego,
puedo decirte claramente que es un problema diferente al de tu amigo, y que para que
se quiten tus síntomas sólo tienes que hacer lo que yo te voy prescribir. Pero hay que
cumplirlo con exactitud. Así verás que en el curso de 30 días te encuentras mucho
mejor y desaparece tu cefalea.
En realidad, has tenido suerte: has caído en buenas manos. No todos los médicos
son expertos en este tipo de dolor. La cefalea que padeces es debida a la contracción
de los músculos de cuello y cabeza. En realidad, es la forma más frecuente de dolor
de cabeza, y aunque puede ser molesta, no tiene gravedad médica.
El tratamiento que has de hacer es el siguiente: por una parte, debes comenzar a
hacer algo de ejercicio físico que te ayudará a relajar tus músculos. Así, te conviene
el paseo y la natación. Además, tomarás este medicamento antidepresivo, que es el
tratamiento adecuado para tu caso, ya que se ha descubierto que tiene efectos sobre
las conexiones musculares que favorecen el dolor. Este medicamento lo tomarás
durante unos meses. Yo te supervisaré y te diré exactamente cuándo suspenderlo en
el futuro, pero desde luego, debes tomarlo como yo te lo indico, y de esa forma lie-
garas a curarte. Aunque este medicamento se usa también para otros trastornos, es el
adecuado para tu dolor. Por otra parte, no presenta problemas de efectos secundarios
ni habituación. Lo que sí puede ocurrir, es que la mejoría no comience inmediata-
mente, sino que se retrase un par de semanas, pero finalmente, como es el tratamien-
to correcto, habrá mejoría.
Por tanto, Ramón, nos convendría vernos dentro de un mes para que me informes
sobre la remisión del dolor y la recuperación de tu energía habitual.»
¿Qué características presenta este modelo educativo?

¿Qué ventajas y qué inconvenientes ves a este tipo de educación?
¿Crees que puede haber situaciones clínicas o pacientes en donde sea especial-
mente adecuado este tipo de consejo?
Ejercicio 2. EL CASO DE MANUEL

Lee individualmente el texto y luego reflexiona individualmente o discute gru-
palmente las preguntas y actividades que aparecen al final.
«Manuel, un obrero de la construcción de 63 años, fue enviado a la consulta de
cirugía después de que su médico de cabecera, en una colonoscopia de rutina, se
encontrara dos pólipos, uno adenomatoso menor de 1 cm de diámetro, y otro, un ade-
noma velloso de 3 cm de diámetro.
En la consulta de cirugía, el cirujano después de revisar la historia detenidamen-
te, dijo:
—Creo que debe operarse para extirpar los pólipos del intestino grueso. La ope-
ración consistirá en quitar la parte del colon con los pólipos y unir los cabos. Se ha
demostrado mediante estudios que si se dejan los pólipos como los que usted tiene
durante suficiente tiempo, se transforman en cáncer, y eso le producirá dolor y ries-
go de muerte. Si le operamos ahora prevendremos la aparición del cáncer. Única-
mente tendrá molestias durante tres semanas en el posoperatorio y luego estará
bien.»
¿ Qué características presenta este modelo educativo ?

¿Qué ventajas y qué inconvenientes ves a este tipo de educación?
¿ Crees que puede haber situaciones clínicas o pacientes en donde sea especial-
mente adecuado este tipo de consejo ?
Ejercicio 3. INTERVENCIÓN PERSUASIVA

Selecciona en tu consulta a uno de cada tres de tus primeros 9 pacientes (el 3. °,
el 6.°, el 9 º) y anota a continuación los elementos motivacionales que utilizaste:
promesa y/o refuerzo positivo relacionado con el logro de alguno de sus valores,
refuerzo negativo relacionado con la amenaza o pérdida real de los mismos, etc.
Describe el refuerzo que utilizaste y la conducta-circunstancia del paciente que lo
provocó.
l.er paciente
Conducta circunstancia sobre la que se aplica el refuerzo:
Refuerzo que se aplica:
2.º paciente
3.er paciente
Ejercicio 4. MENSAJES PERSUASIVOS

1. Elabora mensajes educativos persuasivos «positivos».
2. Elabora mensajes para hacer frente a la presión social contra tu mensaje edu-
cativo.
3. Elabora premios y castigos motivadores.
Sobre prevención del SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual.
Para un adolescente «rebelde» a las normas, varón, que da gran importancia a la
amistad con sus «colegas», y que está interesado en el sexo, la capacidad para man-
tener relaciones sexuales satisfactorias..., y preocupado por la incertidumbre que
surge a veces después del coito sobre si estará su pareja embarazada o no.
Ejercicio 5. EL NIÑO EXPERTO EN MARIPOSAS

Lee individualmente el caso que sigue.
«Yo fui un excelente alumno en la escuela primaria y en la secundaria. Sacaba
buenas notas. A menudo fastidiaba a los profesores por mi astucia al eludir las reglas
que ellos habían establecido, pero no los desafiaba abiertamente. Era un niño muy
solitario, con pocos amigos, aislado de los demás por provenir de un hogar rígida-
mente religioso. Cuando tenía trece años mi familia se mudó de un barrio suburbano
a una granja grande, rodeada de un extenso bosque. Por esa época estaban de moda
los libros de Gene Stratton-Porter, en que se describían ambientes yermos y se habla-
ba mucho de las grandes mariposas nocturnas.
Poco después de habernos mudado a la granja, encontré en el tronco de un roble
un par de mariposas nocturnas «luna» de alas grandes color verde pálido y con ribe-
tes púrpura. Aún me parece estar viendo esas alas desplegadas: 15 cm de un verde
resplandeciente, con manchas iridiscentes de color violáceo contra el fondo negro y
afelpado de la corteza. Me quedé extasiado. Las capturé, las cuidé y la hembra puso
cientos de huevos. Conseguí un libro sobre mariposas nocturnas. Alimenté a las oru-
gas. Aunque cometí muchos errores con esta primera carnada, capturé otras maripo-
sas nocturnas y poco a poco aprendí a cuidar y mantener las orugas durante toda la
serie de transformaciones: las frecuentes mudanzas de piel, la construcción final de
los capullos, la larga espera hasta la siguiente primavera, cuando saldrían las mari-
posas. Ver salir de su capullo a una mariposa nocturna con alas diminutas y en una
hora o dos verla desarrollar una extensión de alas de entre 12 y 18 cm era algo fantás-
tico. Pero la mayor parte del tiempo, todo era arduo trabajo: encontrar hojas frescas
cada día, seleccionadas de las variedades apropiadas de árboles, vaciar las cajas,
rociar los capullos durante el invierno para evitar que se resecaran. Se trataba, en
suma, de una iniciativa de gran magnitud. A los quince o dieciséis años, me había
convertido en un experto en mariposas nocturnas. Conocía unas veinte variedades o
más, sus hábitos, su alimentación, y esas mariposas no ingerían ningún alimento
durante su vida, sino sólo en su fase larval. Sabía identificar las larvas según la espe-
cie. Podía divisar fácilmente las orugas grandes, de 8 a 10 cm. Cada vez que salía a
dar un paseo encontraba por lo menos una oruga o un capullo.
Pero lo que me resulta más interesante, cuando pienso en todo esto, es que, por lo
que recuerdo, nunca hablé de mi iniciativa con ningún profesor y sólo lo hice con
unos pocos compañeros de estudios.
Este absorbente trabajo no formaba, de ningún modo, parte de mi «educación».
La educación era lo que sucedía en la escuela. A los maestros no les interesaba mi
otra actividad. Además, si les hablaba de ella, tendría que explicarles muchas cosas,
cuando después de todo se suponía que eran ellos quienes debían enseñarme a mí.
Durante este periodo tuve uno o dos buenos maestros, a los que apreciaba, pero mi
estudio de las mariposas era algo personal y no el tipo de cosa que se comparte con
un profesor. De modo que había aquí un proyecto de por lo menos dos años de dura-
ción, bien investigado y documentado, que exigía un trabajo minucioso, mucha auto-
disciplina, amplios conocimientos y habilidades prácticas. Pero a mi entender no evi-
dentemente, parte de mi educación. Así que esto es lo que sentía un chico respecto del
verdadero aprendizaje.
Estoy seguro de que el aprendizaje significativo suele asumir formas muy dife-
rentes: para las niñas, para el chico de la ciudad, para los niños físicamente dismi-
nuidos. Pero recordando este aspecto de mi propio aprendizaje infantil, me esforzaría
por averiguar qué siente un chico que está aprendiendo. Trataría de penetrar en su
mundo para ver qué es significativo para él. Procuraría hacer que la escuela fuera al
menos un receptor propicio de ese aprendizaje significativo, dondequiera que el niño
lo estuviera llevando a cabo.»
Reflexiona individualmente o discute con tus compañeras/os las siguientes cues-

tiones:
1. ¿Cómo hubieran podido los maestros de la escuela del autor aprovechar
mejor la afición que éste tenía por el cuidado de las mariposas nocturnas? ¿A
qué llama el autor aprendizaje significativo?
2. ¿Qué problema presenta una educación que, como la que recibió el autor en
su escuela, no incluye un aprendizaje significativo? ¿Por qué?
3. ¿Constituye tu enseñanza una posibilidad de aprendizaje significativo para
tus pacientes? ¿Por qué?
4. ¿Qué nueva estrategia educativa podrías introducir en tu forma de explicar
las cosas a los pacientes o intervenir sobre pacientes para facilitar que su
aprendizaje sea significativo?
Ejercicio 6. EJEMPLO DE UNA SESIÓN DE CONSEJO PARTICIPATIVO

(Nichols KA. Psychological care in physical illness. Philadelphia: The Charles Press,
Publishers. 1984: 142-155.)
Aurelia Rodríguez es la esposa de Julio, un paciente terminal de 62 años, con cán-
cer de hígado ingresado en el hospital. Julio no ha sido informado del diagnóstico
porque Aurelia ha insistido en que no lo debería saber. Cuando visitan a Julio, hablan
de trastornos del hígado. Ahora él había cambiado su carácter estoico y amable, y
ayer, cuando fue su mujer a visitarle, estaba muy poco comunicador y airado cuando
hablaba con ella. Además, se había negado a tomar líquidos, estando débilmente des-
hidratado.
El médico de familia no conoce a los pacientes previamente, por haberse cam-
biado de domicilio recientemente. La asistencia de Julio la realizaba solamente el
especialista.
Aurelia consulta por «pastillas para dormir».
Ella cuenta la situación ayudada por unas preguntas abiertas del médico. Expresa
su tristeza porque las cosas terminen así para ellos. Julio tiene solamente unas sema-
nas de vida, y después de toda una vida de matrimonio feliz, sin una razón aparente,
él está airado y la rechaza. Ella lleva meses durmiendo mal, pero ayer no pudo dor-
mir nada. Se le pide que «cuente algo más para conocer mejor la situación».
Aurelia: Usted lo comprenderá, no sé qué es mejor. Tal vez hice algo mal, pero no
sé que es. Ayer intenté hablar con él un rato, pero es muy duro cuando él simplemente
está en silencio. Desde luego está muy enfermo, pero ha estado peor en otras ocasio-
nes y nunca se comportó así. ¿Qué cree usted que debería hacer?
Médico: No lo sé, Aurelia. Es algo que usted tiene que decidir después de que lo
hablemos. ¿Puede darme una idea de cómo le afecta todo esto?
A: Me he sentido muy mal. No podía dormir anoche. Tenía un poco de pánico.
Todos hemos intentado darle compañía... Todos estamos muy unidos... Sabemos que
tiene cáncer pero él no lo sabe, para que no sufra; su hermano murió de cáncer hace
cinco años y si él supiera lo que tiene, estaría atemorizado. No queremos que sufra.
M: Desea protegerle del final, ¿pero esa situación incómoda, como la de ayer, se
lo impide?
A: Sí, eso es, y temo que nuestros hijos me culpen si él llega a estar deprimido o
con sufrimiento. Lo que queremos es que tenga un final sin sufrimiento, en vez del
que tuvo su hermano, pero ahora algo va mal y creo que es por mi culpa (se pone a
llorar).
(Silencio).
M: Entiendo su confusión, Aurelia, sus sentimientos de que ha hecho algo mal y
no sabe qué es. Permítame avanzar un poco más. ¿Qué recuerda del incidente de ayer?
A: Realmente, nada fuera de lo habitual. Él estaba tranquilo. Yo estuve hablando.
En cierto momento, él parecía como un poco deprimido. Recuerdo que dijo que
nunca vería otra vez a su hija, la que vive en Barcelona.
M: ¿Y qué le contestó usted?
A: Le dije que decía tonterías otra vez y que pronto se pondría mejor y estaría en
casa en unos días. Fue entonces cuando se dio la vuelta y dejó de mirarme. No dijo
ni hizo nada, sólo me dio la espalda (hay otro silencio y ella vuelve a llorar). No vol-
vió a hablarme, salvo para decirme que era la hora de irme.
M: ¿Cuáles eran sus sentimientos en ese momento?
A: ¡Fíjese!, estaba terriblemente mal. Él no es así. Nosotros habíamos tenido nues-
tras diferencias como todo el mundo, pero siempre nos hemos hablado cara a cara y
nos hemos contado lo que pensábamos. No podré ayudarle si sigue sin hablarme.
M: ¿Podría explicarme algo más de lo que quiere decir con sentirse «terrible-
mente mal»?
A: Supongo que me sentía preocupada por mi fracaso, culpable podría decirse, y
un poco cortada. No me merezco un trato así. Estoy trabajando muy duramente para
cuidarle. Sí, me sentía cortada. No había sido brusca con él ni dije nada ofensivo.
Sólo quiero mantenerle protegido, que sepa que todos estamos esperando que vuelva
a casa. Tengo que darle esperanzas, pero no podré hacerlo si no me habla y se da la
vuelta. Eso me dolió. Todo esto es también muy duro para mí.
M: Usted siente que él actuó de forma descortés sin una buena razón, especial-
mente después de todo lo que ha estado haciendo recientemente.
A: Sí, y ahora ya no sé que hacer.
M: ¿No tiene alguna idea de lo que podía estar él pensando o sintiendo?
A: Lo he estado pensando una y otra vez. No lo sé, verdaderamente. El odia estar
en el hospital, lejos de casa. Tanto su padre como su hermano murieron de cáncer de
la misma forma, y creo que está suponiendo que le ocurre lo mismo. Estará muy pre-
ocupado.
M: No es a él al único a quién todo eso le preocupa, ¿no es verdad?
A: No. Probablemente yo he estado más preocupada que él durante los últimos
años. Son cosas de las que no hemos hablado pero que siempre estaban allí. Ya sabe
lo que quiero decir. Ha estado flotando en el ambiente de la familia desde que murió
su hermano. Eran gemelos, sabe usted. Yo he estado preocupada por todos nosotros.
M: Aurelia, veo que usted ha tenido que sobrellevar una gran carga de ansiedad
respecto a su marido y el posible riesgo de que él también tuviera cáncer. Me parece

que ha estado atemorizada durante los últimos años de manera que eso le ha afecta-
do a la forma en que le ha hablado, o mejor dicho, no le ha hablado a su marido sobre
la situación, y al hecho de que usted le ha pedido a otros que no se lo digan. Pudiera
ser que su ansiedad haya favorecido el silencio de su marido.
A (después de una larga pausa): Él estaba preocupado a raíz de la muerte de su
padre, y entonces murió su hermano unos pocos años después. Nosotros no hablába-
mos del cáncer. Yo pensaba que la enfermedad rondaba por la familia, y que él sería
el siguiente. Eso me hacía sentirme mal. No quería que él se diera cuenta de lo que
pensaba. Comprendo que él podía estar pensando lo mismo, pero no lo mencionába-
mos nunca. Cuando cayó enfermo hace un año fui sola a ver al médico que nos
atendía entonces para que me dijera la verdad. Ese médico me dijo que no estaba
seguro, pero que podía ser cáncer. No sé como pude sobrellevar esa semana. Me
sentía fatal. Dije que tenía jaquecas. Finalmente, decidí hacer lo mejor para él, y man-
tenerlo en secreto tanto tiempo como pudiera, y por eso les pedí a los médicos que no
le dijeran la verdad.
M: ¿Por qué eso era tan importante para usted?
A: Pensé que si lo llegaba a saber le entraría pánico, se hundiría..., supongo. No
sé verdaderamente lo que él hubiera querido. Sentí que era importante actuar así. Mis
chicos..., bueno les llamo así, pero están ya casados, estuvieron de acuerdo también.
M: Es como si evitando que su marido lo supiera, usted se protegía de sus propios
miedos, viviendo como si no pasara nada.
A: Bueno, yo estaba pensando en él, no en mí misma. Pero supongo que lleva
razón en el fondo. Me sentía más capaz de afrontar el problema manteniéndome
como si no pasara nada. Podíamos hacer planes para el futuro y dejar que la vida
siguiera su curso. De hecho, nos cambiamos a vivir aquí... No sé que hubiera pasado
si él lo hubiera sabido..., podría haberse hundido y dejado todo.
M: ¿Cómo sabe que él no está al tanto de su enfermedad o al menos lo sospecha
claramente?
A: Me lo hubiera dicho, creo... O a lo mejor no..., podría estar escondiendo sus
pensamientos para que yo no los conociera igual que hago yo con él... ¿Cree usted
que él lo sabe?
M: No he visto a su marido, Aurelia, y no lo sé con certeza. Pero mi sensación
sobre la situación que me cuenta, es que él, por lo menos, sospecha fuertemente que
tiene cáncer. Quiero preguntarle algo. Imagine por un momento cómo debe sentirse
si lo sabe. Los médicos y las enfermeras son evasivos y le dicen que hay que esperar
a las pruebas. No le dicen nada claro ya que usted les ha pedido que no lo hagan.
Usted y su familia parecen no tener conciencia del problema y charlan alegremente
de que volverá pronto a casa, como si creyeran que todo es normal. A veces, él inten-
ta hablarle de lo que piensa, como que cree que no volverá a ver a su hija de
Barcelona, pero todo el mundo le para rápidamente y cambia de tema de conversa-
ción. ¿Cómo piensa que se siente? Póngase en su lugar por un momento.
A: ¡Dios mío! ¡Todo es tan difícil! ¿Cómo me sentiría? Bueno, si sospecho que
tengo cáncer, estaría muy atemorizada, y a la vez resentida de ser tratada como si no
fuera un adulto y no pudiera hablarlo. Intentaría decirlo.
M: ¿Podría sentirse sola?

A: Sí, claro, creo que sí. Me sería importante poder hablar de ello, al menos a una
o dos personas, compartir el miedo..., si no... perdería la confianza en mi propia
familia y en los médicos..., sospecharía que me ocultan algo, y que lo dicen a mis
espaldas. ¿Usted cree que mi marido se comportó ayer de esa forma porque nadie le
habla de que tiene cáncer cuando él lo sabe de sobra y lo empeoramos al estar alegres
y hacemos como que no pasa nada?
M: Creo que pudiera ser. Las personas que están graves y en una fase previa a
morir necesitan varias cosas. Necesitan saber qué va a pasar y cuándo, de forma que
puedan prepararse y ordenar sus asuntos según sus deseos, despidiéndose de la fami-
lia, por ejemplo. Necesitan también compañía y la oportunidad de apoyarse en las
relaciones de personas cercanas. Sin eso, se sienten muy solos, y pueden tener la sen-
sación de ser engañados. El morir es una fase de la vida que todos tenemos que pasar,
y es más confortable si puede compartirse y adaptarse a los deseos del moribundo. A
su marido no se le está permitiendo esto. Está rodeado de la familia y los médicos...,
pero realmente está solo porque nadie habla con él. Puede tener una gran necesidad
de compartir su muerte con usted, la persona más cercana.
A: ¿Cómo podría cambiar la situación?
M: Usted conoce bien a su marido. Yo no le conozco. Así que tiene que decidir-
lo usted. Pero podemos hablar de algunas posibilidades, si usted quiere...
Reflexiona individualmente o discute con tus compañeras/os:

1. ¿Qué características podrías señalar como las principales de este tipo de
modelo educativo?
2. ¿Recuerdas los elementos esenciales del modelo persuasivo que estudiaste en
el texto? Señala las diferencias que encuentras entre el modelo educativo par-
ticipativo-capacitador (como en el caso estudiado) y el modelo educativo per-
suasivo.
3. Pon un ejemplo de intervención participativa-capacitadora-contextualizada
que podrías realizar en tu consulta. Para ello, elige a un determinado pacien-
te y problema de salud, y describe hipotéticamente como podría desarrollar-
se con él una sesión de consejo participativo.
9
Las tareas del profesional socio-
sanitario de atención primaria en
las Actividades Comunitarias
OBJETIVOS
La lectura de este capítulo le capacitará para
1. Conocer las características de las tareas comunitarias del profesional sociosanita-
rio de AP.
2. Identificar el arte de la medicina de familia/atención primaria.
3. Describir las responsabilidades y estrategias del MF y profesional sociosanitario de
AP en las Actividades Comunitarias.
4. Conocer las implicaciones de la práctica de la EpS contextualizada en la comuni-
dad/Actividades Comunitarias desde la AP.
5. Identificar los criterios de buena práctica de EpS contextualizada en la comuni-
dad/Actividades Comunitarias.
6. Identificar el papel del trabajador sanitario de AP en las Actividades
Comunitarias/EpS contextualizada en la comunidad.
7. Conocer el significado del «liderazgo facilitador» del profesional de AP.
8. Conocer el significado del concepto de resolver la demanda «de otra manera».
9. Conocer el sentido de los protocolos contextualizados.
10. Describir los posibles servicios contextualizados y capacitadores en AP.
11. Describir las habilidades necesarias del profesional sociosanitario que trabaja con
un enfoque de contextualización comunitaria.
Introducción
Las disciplinas académicas que se aplican en AP aparecen como respuesta a la
presión pública y a las necesidades sociales, y como crítica a la fragmentación y des-
personalización, y no son únicamente parte del «modelo médico o biológico». Por
otra parte, son disciplinas «horizontales» en vez de «verticales», que incluyen el
carácter biopsicosocial y, por tanto, de enfoque contextualizado desde su origen.
Hay que destacar la importancia que tiene el entorno físico para la salud. Pero
sigue siendo difícil afrontar los entornos desde la MF/AP:
— La violencia.
— Los accidentes.
— La contaminación.
— El paro.
— La mala alimentación por falta de recursos.
— La falta de vivienda.
— Las malas condiciones higiénicas.
— La falta de zonas verdes.
— La soledad.
— El desarraigo.
El MF/AP... no puede crear empleo, mejorar el rendimiento escolar de un niño...
Así, hay dos opciones habituales:
1. Ver los problemas del contexto, no como médicos, sino como políticos.
2. «Medicalizarlos»:
— El estrés se diagnostica de colon irritable o cefalea o lumbalgia...
— Las toxicomanías o la violencia sexual son enfermedades psiquiátricas...
— Para afrontar el SIDA precisamos vacunas o fármacos...
Frente a la importancia de los contextos en la salud individual y colectiva, el
MF/AP debe transformar su práctica en «capacitación» individual y social. Como
decíamos en el Capítulo 1, hasta ahora «lo comunitario» (participación comunitaria,
desarrollo comunitario, actividades comunitarias...) se veía como un enfoque «radi-
cal», casi subversivo, pero esto no se ajusta a la realidad actual: la orientación o con-
textualización comunitaria en AP es un «matiz» propio del trabajo profesional de los
sanitarios, que puede tenerse en toda consulta individual.
Características de las tareas comunitarias

del profesional sociosanitario de AP
Las Actividades Comunitarias/EpS comunitarias significan el cuestionar la rela-
ción sanitario-paciente tradicional biomédica, que entiende este contacto como de
dos personas sin contextos relaciónales. La visión de las tareas comunitarias para la
asistencia de cada paciente individual incluye:
1. Identificar los actores relevantes, sus relaciones, sus recursos, sus contextos.
2. Aprender a trabajar en colaboración con las redes de actores y contextos, no
sólo contribuyendo con nuestros propios conocimientos, sino también aprovechando
los del contexto comunitario y estimulando sus acciones.
3. Establecer contactos y relaciones con los pacientes-actores y crear contextos
sociales: lo importante es «el cómo» del proceso de atención, en vez del «qué» (con-
tenidos). El proceso de práctica que crea contextos sociales entre profesional y
paciente en sus contextos incluye:
— Entrevista contextualizada y descentralizada.
— Planificación estratégica.
— Modelo educativo «capacitador».
LAS TAREAS DEL PROFESIONAL SOCIOSAN1TARIO DE ATENCIÓN PRIMARIA... 253
4. Buscar respuestas contextúales, grupales, comunitarias: el MF/enfermera

podría, por ejemplo, mientras trata un problema de salud en un individuo, discutir su
papel como miembro de la APA o de una organización de autoayuda..., o de obtener
la opinión de un líder informal de la comunidad. El MF/enfermera tendría que empe-
zar a pensar en términos de relaciones entre actores en contextos, en términos de gru-
pos: familia como unidad de atención y grupos primarios de la comunidad, para
hacer uso de las opiniones de los líderes dentro de estos grupos para resolver proble-
mas de salud personales y colectivos de los miembros.
5. Ampliar las alternativas de intervención desde la consulta, incluyendo las
intervenciones relaciónales y contextúales.
6. Utilizar planificación estratégica: son habilidades que van más allá de las tra-
dicionales de planificación normativa de programas. Sus características son:
— Un proceso dialéctico.
— Respuestas múltiples, divergentes y contradictorias, en vez de una solución
simple para cada problema biopsicosocial.
— Alto grado de flexibilidad e incertidumbre en las soluciones de la práctica dia-
ria.
— Capacidad de negociación, alianzas, resolución-de conflictos, pensamiento
creativo (se verá con más detalle en los Capítulos 15 y 16).
El arte de la medicina de familia/atención primaria.

El ejemplo del médico de familia contextualizado
Es el arte de responder a cada paciente teniendo en cuenta sus características y
situación peculiares, así como la fisiología y la patología.
Incluye una triple valoración:
1. El diagnóstico clínico, generalmente expuesto en términos biomédicos.
2. El diagnóstico individual y emocional, incluyendo las esperanzas, temores y
expectativas de los pacientes.
3. El diagnóstico contextual, incluyendo la situación social de los pacientes y las
estructuras sociales en las que trabajamos.
«El malestar» es lo que tiene el paciente cuando va a ver al médico y «una enfer-
medad» es lo que tiene en su camino de vuelta a casa... La mayoría de las enferme-
dades conllevan malestar, pero es falso que el malestar siempre implique enfermedad.
Tanto el malestar como la enfermedad pueden ser más o menos graves.
Profundicemos un poco más en las tareas y los papeles

clave del médico de familia como ejemplo de
los profesionales sociosanitarios de AP:
1. Realizar un diagnóstico clínico, individual-emocional y contextual.
2. Servir como intérprete de la interfase entre patología y malestar.
3. Remitir las enfermedades graves tratables a los especialistas correspondientes.

4. Tratar las enfermedades menos graves.
5. Reconocer y presenciar el sufrimiento producido por la enfermedad (servir
como testigo de la experiencia del paciente sobre la patología y el malestar).
El médico de familia no sólo interviene en intentar desplazar a la persona hacia
la salud, sino que también actúa como testigo de la experiencia del paciente. Es
alguien preparado para observar lo que sucede con el tiempo, de informar e incluso
reflexionar sobre ello, alguien preparado para dejar de lado prejuicios y suposiciones,
y para ver lo que ocurre realmente, no sólo lo que la biomedicina pueda esperar que
ocurra.
De medicalizar las relaciones sociales a contextualizar

socialmente la práctica médica
Lo que define el papel del profesional sanitario de AP es el hacerse cargo de los
problemas sociales desde la consulta. No se trata que los MF/enfermeras desde la
consulta, deban solucionar problemas sociales, ni que se puedan o deban tener en
cuenta los problemas sociales (demasiado vago), sino que los problemas sociales son
parte de la consulta. No se pueden separar de la práctica de AP, disease, illness, sick-
ness: patología, vivencia y repercusión social del problema de salud.
Para el promotor de salud/profesional de AP que trabaja con un enfoque contex-
tualizado, la primera necesidad, desde el punto de vista teórico, es la de reemplazar
el «modelo biomédico tradicional» basado en la acción terapéutica aislada, dirigido
al enfermo por parte de unos recursos exclusivamente profesionales, en donde el
usuario es un receptor pasivo por el modelo biopsicosocial, integral y comunitario, de
promoción de salud.
El valor de la MF/AP está en sus diferencias

con «lo académico/lo establecido»
1. La MF/AP se define a sí misma en términos de relaciones, especialmente de
las relaciones profesional-paciente-contexto. Otros profesionales clínicos también se
relacionan con pacientes, pero en MF/AP la relación es prioritaria al contenido: cono-
cemos a la gente antes de que se expresen las enfermedades. Las emociones juegan
un papel muy importante en MF/AP, mientras que son rechazadas en la medicina en
general.
2. En MF/AP se tiende a pensar en términos de pacientes individuales en sus
ambientes particulares en vez de abstracciones y generalizaciones. Los MF/AP tie-
nen dificultad para separar la enfermedad de la persona que la tiene. Lo ideal es
integrar lo particular y lo general: ver lo universal en lo particular (el mapa y el
territorio).
LAS TAREAS DEL PROFESIONAL SOCIOSANITARIO DE ATENCIÓN PRIMARIA... 255
3. La MF está basada más en una metáfora organicista que mecanicista de la bio-

logía. Los organismos vivos tienen propiedades que no tienen las máquinas: crecen,
se regeneran, sanan, aprenden, se autoorganizan y autotranscienden. Un organismo es
particular, complejo, con incertidumbre. La MF/AP piensa con complejidad a un
nivel múltiple, no lineal. La transición del pensamiento mecanicista al organicista,
requiere un cambio radical en la noción de causa de enfermedad: de agente causal a
causas no lineales, en red. Las medidas terapéuticas tienen que actuar, no sobre un
agente causal, sino en un complejo sistema de relaciones, ni psicológico ni orgánico,
sino ambos; las emociones pueden influenciar la función inmune, la emoción es nece-
saria para el conocimiento. Todo esto da una gran importancia a la experiencia de
enfermedad vivida por el paciente y a los aspectos cualitativos y subjetivos del cono-
cimiento.
4. La MF/AP es el único área sanitaria de importancia que trasciende la dualidad
entre mente y cuerpo. La mayoría de las disciplinas médicas están en un lado o en
otro, y mantienen taxonomías separadas de la enfermedad («el Harrison» o «el
Sabiston» —como ejemplos de textos clásicos usados con frecuencia por los estu-
diandes de medicina y cirugía, respectivamente— por un lado, y el DSM —como
paradigma de la clasificación de enfermedades mentales— por otro). Como la
MF/AP se define en términos de relación, no se puede dividir de esta forma: así exa-
minamos el cuerpo y también atendemos la mente (los estados mentales se expresan
en la postura, movimientos, tono muscular...). Los tratamientos orgánicos pueden
curar la mente y viceversa: escuchando, apoyando, asegurando, favoreciendo la
expresión de los sentimientos..., no sólo en los pacientes psiquiátricos. La herra-
mienta/tecnología de los MF/AP es el propio médico/profesional de AP en una «rela-
ción sanadora», capacitadora.
Responsabilidades y estrategias del MF y profesional

sociosanitario de AP en las Actividades Comunitarias
En las «Actividades Comunitarias» el profesional sanitario tiene varias respon-
sabilidades:
No todas las tareas permiten el mismo grado de participación. Unas tareas dan
más facilidades a la participación que otras, y no por imposiciones autoritarias, sino
por la misma estructura de la tarea. Por otra parte, hay tareas que sólo pueden reali-
zarse con éxito si hay participación. Buscar la «máxima participación factible»; aque-
lla participación compatible con la eficiencia técnica de determinadas actividades y
también en función de la situación de participación general de las personas.
Actividades de EpS comunitaria de los MF/enfermera

1. Apoyando a los grupos comunitarios y tomando en consideración sus necesi-
dades.
2. Conociendo las redes de apoyo social informal para poder enviar a los pacien-
tes.
3. Ofrenciéndose como recurso: «charlas», formando voluntarios...
4. Formando agentes de salud, grupos de participación de pacientes.
5. Adoptando la estructura del Centro de Salud para favorecer el diálogo: hora-
rios, disposición de la consulta, recepcionistas amistosas, guardería, biblioteca para
pacientes, tienda de salud....
6. Planificando programas de salud horizontales.
7. Cediendo el Centro para uso de grupos comunitarios.
8. Mostrando los resultados del trabajo del EAP a la población: memoria anual,
auditorías sobre un problema determinado.
9. Aceptando y legitimando las iniciativas comunitarias.
10. Proporcionando ayuda técnica.
11. Perfeccionando «destrezas para la vida» en los pacientes:
— Cómo comunicarse de forma efectiva.
— Cómo gestionar el tiempo de forma efectiva.
— Cómo enfrentarse al desempleo.
— Cómo ser decidido.
— Cómo trabajar en grupos.
— Cómo ser positivo con uno mismo.
LAS TAREAS DEL PROFESIONAL SOC1OSANITARIO DE ATENCIÓN PRIMARIA... 257
12. Asumiendo la demanda desde un proyecto global de EpS/PS: dando un sen-

tido concreto y diferente a la asistencia; haciendo asistencia con una perspectiva dife-
rente; resolviendo la demanda de «otra manera»; ayudando a que la gente se manten-
ga autónoma, solidaria y gozosa, respetando su libertad de escoger y de estar
informada, y tratándola como adulta.
Algunos ejemplos de EpS contextualizada

en la comunidad
— Educación de pacientes para promover autocuidado en sus enfermedades.
Ejemplo: EpS en asmáticos, uso de medicación.
— Educación de profesores sobre problemas de salud comunes para lograr un
mejor manejo en la clase.
Ejemplo: educación a profesores sobre manejo de niños asmáticos o epilépti-
cos.
— Aumentando el interés de la comunidad sobre riesgos de la salud.
Ejemplo: campañas de medios de comunicación.
— Formando grupos de autoayuda entre la gente que comparte las mismas situa-
ciones sobre enfermedad.
Ejemplo: grupos de padres, grupos de apoyo a enfermos con cáncer.
— Creando redes sociales entre población en riesgo (ancianos, emigrantes...).
Ejemplo: sistemas de contactos en el barrio.
— Ayudando a los vecinos, grupos y agencias a desarrollar habilidades y lograr
recursos para tomar en sus manos asuntos relacionados con la mejora de la
salud y la vida en la comunidad, como servicios de atención infantil, trans-
porte público, cruces señalizados frente a las escuelas, menos polución
ambiental...
Ejemplo: desarrollo comunitario, organización/asociación comunitaria.
— Promoviendo mecanismos para mejorar la participación comunitaria en la pla-
nificación y toma de decisiones sobre los asuntos que afectan a la salud de la
comunidad y a la calidad de vida.
Ejemplo: Consejo de Salud, «jurados ciudadanos»...
— Aconsejando a los individuos sobre sus hábitos de vida y sus riesgos a desa-
rrollar problemas.
Ejemplo: screenings.
— Promoviendo programas de grupo para cambiar hábitos de vida de riesgo.
Ejemplo: grupos de obesos para perder peso, grupos de fumadores para dejar
de fumar..., grupos de diabéticos...
— Promoviendo cambios legislativos para reducir los riesgos a la salud.
Ejemplo: legislación sobre cinturones de seguridad, tabaco...
Veamos las posibles estrategias de contextualización Eps comunitaria para un

profesional sanitario, y en cada una de ellas un amplio rango de ejemplos de
tareas comunitarias en la AP
Estrategias de EpS comunitaria para el profesional sanitario
1. EpS individual que tiene en cuenta contextos y actores
— Favoreciendo las percepciones personales de control y poder.
— Resolver la demanda de «otra forma».
— Protocolos que den valor a los contextos.
— La historia clínica como una rica fuente de material sobre la cultura y las relaciones
salud/enfermedad.
— Pacientes como profesores (un paciente relativamente sano que vive con una enferme-
dad crónica, y que mantiene una relación de intimidad con el profesional o estudiante
que no suele ocurrir en el ambiente docente o asistencial habitual, y que enseña en pro-
fundidad esa enfermedad, su repercusión individual y familiar, el apoyo social...).
— Consultas «alternativas» (consulta «joven»...).
2. Desarrollo de pequeños grupos
— Consultas grupales.
— Educación grupal.
3. Organización comunitaria
— Desarrollando acciones locales comunitarias sobre asuntos de salud.
— Servicios sanitarios controlados por usuarios organizados (mujeres...).
— Favoreciendo el capital relacional.
— Contactos permanentes con líderes locales democráticos.
4. Coaliciones
— Apoyando a grupos de presión sobre temas de salud pública.
— Colaborando con otros grupos y ayudando a resolver conflictos.
— Eventos comunitarios saludables (Fiestas de la Salud, Museo o Parque Temático de la
Salud.)
— Trabajo cooperativo con pacientes y comunidades (transformando el papel del profe-
sional desde «jefe» a compañero, y el del paciente, desde receptor pasivo o consumi-
dor a compañero.
— Redes o alianzas sociales cooperativas estratégicas (formas organizativas entre grupos
o instituciones públicas y privadas que proporcionan un proceso de aprendizaje colec-
tivo y reducen la incertidumbre en la implementación de innovaciones): Ciudades
Saludables...
— Consejo de Salud o Jurados Ciudadanos.
5. Acción Política
— Ser un grupo más en la coalición, además de ayudar a mostrar datos y analizar políti-
cas.
— Apoyando a movimientos sociales.
— Favoreciendo la democracia participativa.
— Luchar para reducir la marginación
— Promover el poder colectivo del MF/AP como diseñador de la cultura de salud/enfer-
medad de la gente.
— Promover/participar en acciones colectivas de solidaridad internacional.
LAS TAREAS DEL PROFESIONAL SOCIOSAN1TAR1O DE ATENCIÓN PRIMARIA... 259
Estrategias de EpS comunitaria para

el profesional sanitario
1. EpS individual que tiene en cuenta contextos y actores:
— Favoreciendo las percepciones personales de control y poder.
— Asumir la demanda desde un proyecto global de EpS/PS, dando un sentido
concreto y diferente a la asistencia: resolviendo la demanda de «otra mane-
ra», ayudando a que la gente se mantenga autónoma, solidaria y gozosa, res-
petando su libertad de escoger y de estar informada, y tratándola como adul-
ta.
— Protocolos que den valor a los contextos.
ciones salud/enfermedad.
— Conociendo las redes de apoyo social informal para poder enviar pacientes.
— Inventario de GAM locales para colaborar y derivar pacientes.
— Pacientes como profesores.
— Consultas «alternativas»: consultas especiales para jóvenes centradas en temas
de su interés, como sexualidad; consultas «alternativas» capacitadoras centra-
das específicamente en un proceso de reflexión-acción con el paciente (por
ejemplo, a los pacientes se les da a elegir seguir en la consulta clásica o en una
«alternativa» que lleva su mismo médico, pero con elementos distintos: se
ensayan métodos de cita, de tiempos de duración de la consulta, de la historia
clínica, de los consejos... «alternativos». Sería una consulta «transformada»
que ensaya novedades para cierto tipo de pacientes).
— Ofreciéndose como recurso: «charlas», formando voluntarios...
— Adoptando un medio ambiente del centro de salud favorecedor del desarrollo
personal y el diálogo: horarios, disposición de la consulta, recepcionistas
amistosas, guardería, biblioteca para pacientes, tienda de salud...
— Ayudando a los pacientes a perfeccionar «destrezas para la vida»:
• Comunicarse de forma efectiva.
• Gestionar el tiempo de forma efectiva.
• Asertividad.
• Ser positivo con uno mismo.
2. Desarrollo de pequeños grupos:
— Consultas grupales.
— Trabajo con familias y cuidadores.
— Formando agentes de salud.
— Formando grupos de pacientes.
— Cediendo el centro para uso de grupos comunitarios.
— «Cartera» de servicios de PS.
3. Organización comunitaria:
— Desarrollando acciones locales comunitarias sobre asuntos de salud.
— Servicios sanitarios controlados por usuarios organizados (mujeres...).
— Favoreciendo el capital relacional.
— Manteniendo contactos permanentes con líderes locales democráticos.
— Actuando como «clearinghouse» de GAM.
— Consejo de Salud.
4. Coaliciones:
— Apoyando a grupos de presión sobre temas de salud pública.
— Apoyando a los grupos comunitarios, tomando en consideración sus necesi-
dades.
— Mostrando a los grupos comunitarios los resultados del trabajo del EAP:
memoria anual, auditorías.
— Aceptando y legitimando las iniciativas comunitarias.
— Proporcionando ayuda técnica a grupos comunitarios (GAM...).
— Colaborando con otros grupos y ayudando a resolver conflictos.
— Eventos comunitarios saludables (Fiestas de la Salud, museo o parque temáti-
co de la salud...).
— Redes o alianzas sociales cooperativas estratégicas: Ciudades Saludables...
— Programas de salud «horizontales».
5. Acción Política:
— Apoyando a movimientos sociales.
— Favoreciendo la democracia participativa.
— Siendo un grupo más en la coalición, además de ayudar a mostrar datos y ana-
lizar políticas.
— Luchando para reducir la marginación.
— Promoviendo el poder colectivo del MF/AP como diseñador de la cultura de
salud/enfermedad de la gente.
— Promoviendo/participando en acciones colectivas de solidaridad internacional
(afiliación a ONG, creación de redes sociales Norte-Sur, destino del 0.7% del
PNB para la ayuda al desarrollo, la cercanía a los inmigrantes y extranjeros,
apoyo al comercio justo, etc.).
El profesional sociosanitario de AP no se ve a sí mismo como un ser autónomo
situado «fuera de la sociedad». En común con la mayor parte de las otras personas,
siente que está fuera de las grandes decisiones que hacen la historia; al mismo tiem-
po, sabe que está entre los que sufren muchas de las consecuencias de esas decisio-
nes. Ésta es una razón importante de por qué, en la medida en que sabe lo que está
haciendo, el profesional sociosanitario de AP se convierte en un hombre explícita-
mente político. Nadie está «fuera de la sociedad». La cuestión es dónde está cada uno
dentro de ella.
El profesional sociosanitario de AP suele vivir en circunstancias de posición y
poder de clase media, y así no está con frecuencia en mejor situación que el indivi-
dúo corriente para resolver problemas estructurales. Pero el profesional sociosanita-

rio de AP no es sólo un «hombre corriente». Su misma tarea trasciende intelectual-
mente el ambiente en que vive y tiene «un medio de poder», aunque frágil.
La tarea política del profesional sociosanitario de AP que acepta los ideales de
libertad y razón, es revelar con su trabajo el sentido de las tendencias y decisiones
estructurales en relación con el ambiente cotidiano de las personas que atiende, y los
modos en cómo las inquietudes personales están conectadas con los problemas públi-
cos. Lo que hace respecto al individuo, es convertir las inquietudes e intereses per-
sonales en cuestiones y problemas sociales abiertos a la razón: su finalidad es ayu-
dar al individuo a convertirse en un hombre que se educa a sí mismo, que será
entonces, razonable y libre; ayudar a que las personas decidan lo que realmente
quieren hacer de su vida; ayudar a que sus pacientes/clientes aclaren el conoci-
miento que tienen de sí mismos en sus contextos, de tal forma que puedan y quieran
continuar por sí mismos lo que él empezó. El producto final de toda educación libe-
radora es sencillamente el hombre y la mujer que se educan a sí mismos, en suma,
el individuo libre y racional.
El papel político del profesional sociosanitario de AP en una democracia es con-
tribuir a cultivar y sostener individuos capaces de formular definiciones adecuadas a
las realidades personales y sociales, y de vivir y actuar de acuerdo con ellas. Esto no
significa en absoluto ser un agitador social que movilice poblaciones en manifesta-
ciones, que publique folletos «revolucionarios», o que se tenga que mezclar con «los
pobres». Estas acciones pueden ser admirables, y pueden existir personas que dese-
en realizarlas, pero convertirlas en las actividades normales del profesional sociosa-
nitario de AP, es simplemente abdicar de su papel verdadero. Este papel sólo requie-
re que el profesional se lleve bien con su trabajo y le dé un matiz contextualizado y
capacitador.
El profesional sociosanitario de AP tiene el papel político de actuar de un modo
democrático en una sociedad que no es completamente democrática, intentando
suprimir el «como si fuera» totalmente democrática, esforzándose por hacer más
democrática la sociedad.
Veamos los criterios de buena práctica de EpS

contextualizada en la comunidad/Actividades
Comunitarias
Posibles criterios para acreditación de actividades

comunitarias
— Facilitar la consulta entre miembros de la comunidad.
— Promover la salud de la comunidad en una forma integral.
— Conocimiento integral de las redes sociales comunitarias.
— Relaciones o conexiones con agencias o grupos comunitarios.
— Actividades accesibles y disponibles para la comunidad.
— Participación comunitaria.
— Gestión comunitaria.
— Actividades centradas en la población.
— Actividades intersectoriales.
— Actividades que involucren varios proveedores.
— Equidad.
El papel del trabajador sanitario de AP en las

Actividades Comunitarias/EpS contextualizada
en la comunidad: el «liderazgo facilitador»
«Liderar es liberar. El líder es un libertador de todo lo que limita al ser humano y
ello implica acabar liberándose de su propia imagen como libertador» (F. Vilahur).
El ejercicio del liderazgo facilitador no es nada extraño ni misterioso. La función
de facilitación trata de la consecución de acuerdos y la toma de decisiones por parte
de un colectivo humano en situaciones de cierta tensión, como ocurre en la consulta
médica por problemas de salud biopsicosociales.
Facilitador
— De elecciones informadas.
— De «ser capaz».
— De autonomía.
— De detección de riesgos.
— De procesos de reflexión.
— De respuestas grupales.
Algunas imágenes y metáforas sobre el liderazgo facilitador nos pueden ayudar a

enterderlo:
1. El líder facilitador como «fotógrafo». Resalta la capacidad para observar y

entender la realidad con «vista panorámica», ampliando la perspectiva para ver el
contexto por encima de los detalles con la utilización del «zoom», así como su liber-
tad para «enfocar» un tema de consulta o discusión hacia sus mínimos detalles. El
líder facilitador es un incansable curioso y aventurero buscador de «situaciones» y
«perspectivas» desde las que entender la realidad.
2. El líder facilitador como cuchillo de multiuso tipo Swish-Army. La imagen
destaca la enorme cantidad de herramientas de que dispone un cuchillo o navaja del
tipo Swish Army Knive y los usos distintos que pueden darse a cada una de ellas. El
disponer de este «pequeño gran recurso» te permite prácticamente salir de cualquier
apuro. Además, está fabricado en Suiza, es decir, es de gran calidad y con tecnología
sofisticada. El liderazgo facilitador es un multirecurso y multipropósito con un carác-
ter eminentemente técnico. Una caja potente de herramientas sencillas a disposición
de cualquier profesional de AP.
3. El líder facilitador como catalizador. Los catalizadores son productos quími-
cos que no participan directamente en la reacción química pero hacen que ésta se rea-
lice más rápidamente y, en algunos casos, aumente su calidad final. Reacciones dis-
tintas piden catalizadores distintos, lo que nos recuerda el enfoque contextual de la
facilitación. Además, la utilización de catalizadores es en pequeñas cantidades y por
químicos expertos, puesto que su empleo debe ser prudente y pueden ser peligrosos
en exceso.
El líder facilitador es una pequeña enzima de aspecto insignificante a primera
vista, pero de la que depende el ritmo y la velocidad de una reacción química. Hay
miles de enzimas específicas para miles de reacciones químicas... Necesitamos equi-
pos multidisciplinarios, actores múltiples. Nuestra tarea es una tarea mínima, humil-
de, pero muy importante: descubrir qué es lo que se interpone entre el interés de la
gente por la salud y el que la consiga, y saber qué podemos hacer para que lo logre
utilizando nosotros el mínimo esfuerzo. Favorecer que el individuo esté en una mejor
posición para avanzar: éste es el papel de la participación y la intersectorialidad.
El liderazgo facilitador aparece aquí como un poderoso reactivo. Su presencia,
nunca dominante y siempre prudente, y adaptada a las exigencias de cada situación,
se pone de manifiesto en la rapidez y en la calidad de los resultados.
4. El líder facilitador como «trompeta de una banda de jazz». Él forma parte de
los músicos y no es externo a ellos. No dirige desde el frente, sino como un miembro
más del conjunto. Proporciona una gran libertad de expresión musical a los compo-
nentes de la banda y facilita su lucimiento individual y colectivo. Decide las piezas
del repertorio y marca los compases. Es creativo, divertido. El liderazgo facilitador
aparece como canalizador de energías, y como un miembro más de un equipo.
También cabrían imágenes o metáforas de director teatral, entrenador de un equi-
po deportivo, juez de paz, etc.
El liderazgo facilitador es una intervención sistemática y profesional en un grupo
humano que tiene por doble objetivo la consecución de ciertos resultados concretos,
así como el aprendizaje y la madurez —capacitación— de los individuos. Sus activi-

dades implican una intervención integrada sobre las interconexiones existentes entre
facilitador, resultados, personas, ideas, tareas y energías en sus contextos.
Las actividades del facilitador van conformando a lo largo del tiempo de inter-
vención un efecto integrador y armónico sobre todo el sistema paciente/cliente. Su
actuación se dirige prioritariamente a las interconexiones entre los componentes cla-
ves del sistema. Gestiona interrelaciones.
Liderazgo facilitador de procesos

y de contenidos
El liderazgo se centra en la facilitación más que en el tema o contenido. El rol tra-
dicional del líder (experto, profesional...) se refiere a su intervención en los conteni-
dos de los asuntos que se discuten en la consulta y su toma de decisiones por el
paciente. El facilitador se centra en los procesos que regulan las distintas interaccio-
nes entre las personas y sus tareas.
Actuar sobre contenidos significa dirigir la energía del profesional sociosanitario
de AP hacia el tema o problema objeto de consulta o discusión, aportando al mismo
informaciones, opiniones personales, nuevas ideas y soluciones concretas. Implica
entrar de lleno en las soluciones o intervenciones terapéuticas. Puede hacerse de
forma impositiva o respetuosa y benevolente.
Desde luego, entre los papeles del MF y otros profesionales de AP se incluyen las
responsabilidades en el contenido experto de su trabajo. Pero esta acción experta
sobre contenidos de salud-enfermedad, en la consulta debe combinarse adecuada-
mente con la actuación sobre procesos. Actuar sobre procesos implica distanciarse
del contenido para poder visualizar los procesos que se dan entre los componentes del
sistema, así como la intensidad y el color de las energías que le dan vitalidad, y dele-
gar en los actores involucrados gran parte de la responsabilidad de dialogar, debatir
y, finalmente, decidir sobre los contenidos concretos de sus tareas.
Este liderazgo facilitador se expresa como creador de contextos y facilitador de
procesos de decisión y puesta en práctica de las decisiones tomadas. Pero cuidado,
este modelo de liderazgo puede también realizarse de forma impositiva o capacita-
dora, puesto que su ejercicio es también ejercicio de autoridad, aunque pretendiendo
trabajar colectivamente y aprender en el proceso.
Resolver la consulta de otra forma

Significa incorporar el matiz de contextualización en cada consulta; hacer PS/EpS
contextualizada en cada consulta:
— Tener en cuenta actores, relaciones, recursos y contextos, y usar este conoci-
miento para la intervención terapéutica.
— Aumentar la capacidad del paciente para enfrentarse con el problema de salud,

fortalecer cumplimiento autorresponsabilizador, habilidades para hacer frente
a problemas emocionales, favoreciendo los derechos del paciente respecto al
sistema social (trabajo, aprendizaje, condiciones de vida...).
El proceso hacia la contextualización

— De la asistencia a la promoción.
— De la demanda al proyecto de acción global.
— De lo biológico a lo biopsicosiocial.
Implica un nuevo tipo de relación sanitarios-clientes: no ver un sólo actor sin
recursos, sino diferentes actores con relaciones y recursos; no verlos como recepto-
res pasivos de un servicio sobre el que se actúa, sino colaboradores activos en los ser-
vicios; de «dispensador» de servicios a «colaborador» en los servicios; evitando fac-
tores negativos y centrándose en los recursos, puntos fuertes y factores positivos,
cambiando actitudes, negociando, brindando alternativas desde los objetivos asisten-
ciales concretos inmediatos a objetivos a largo plazo; cediendo responsabilidad,
aprendiendo, aceptando y viviendo la angustia del cambio de papel, evitando las res-
puestas y satisfacciones biomédicas inmediatas, utilizando creativamente la dificultad,
respondiendo de forma integral.
Resolver la demanda de «otra manera»

implica también
— Tratar de ver cada problema clínico en términos de la realidad cultural de la
enfermedad, donde la percepción y motivación del paciente sean tenidas en
cuenta como intrínsecas a su condición clínica, como un microcosmos de su
cultura, y el plan de tratamiento sea elaborado en armonía con estos senti-
mientos individuales y comunitarios.
— Empezar a pensar en términos de grupos, buscando respuestas grupales a
demandas individuales.
— Proporcionar a la persona que solicita nuestra ayuda, desde el reconocimiento
de su diferencia, instrumentos para el control de su propia situación.
— Entender que la historia clínica individual y familiar debe de ser una rica fuen-
te de material sobre la cultura y las relaciones entre salud-enfermedad, así
como las experiencias vitales en esa cultura y en esos individuos.
— Buscar respuestas grupales: conociendo los recursos sociales, trabajando con
familias, con grupos..., autoayuda, usando métodos de toma de la historia y
diagnóstico que favorezcan respuestas integrales, organización que favorezca
trabajo en equipo y con la gente. Estas actividades deberían constituir una
«cartera de servicios de PS/AC» de los Centros de Salud.
Resolver la demanda de «otra forma»

— Viendo cada problema clínico en términos de la realidad cultural, donde la percepción
y motivación del paciente sean tenidos en cuenta como intrínsecos a su condición clí-
nica, y el plan de tratamiento sea elaborado en armonía con estos sentimientos indi-
viduales y comunitarios.
— Empezando a pensar en términos de grupos (buscando respuestas grupales a deman-
das individuales: discutiendo en la consulta mientras se atiende un problema de salud
en un individuo, o pensando en términos de grupos primarios de la comunidad y gru-
pos familiares, y haciendo uso de las opiniones de los líderes dentro de estos grupos
para resolver problemas de salud personales y colectivos de los miembros).
— Conociendo los recursos sociales y relaciónales del paciente y el contexto, y usándo-
los en su tratamiento.
— Proporcionando a la persona que solicita nuestra ayuda, desde el reconocimiento de su
diferencia, instrumentos para el control de su propia situación.
— Cambiando la relación sanitario-paciente para evitar factores negativos que impidan
una buena comunicación y modificando actitudes: negociación y educación como
parte inseparable de la asistencia, de dar normas a brindar alternativas, de la respues-
ta médica habitual, que finaliza de rutina con la receta, e incluso del consejo médico
persuasivo, que busca cambiar comportamientos, al consejo médico participativo, que
busca autonomía y capacidad del paciente.
— Continuidad de los contactos que se fundan en un proyecto a largo plazo, pero desde
la concreción de los objetivos asistenciales a corto plazo.
— Reflexionando más «sin tener prisa», asumiendo responsabilidades y evitando deri-
vaciones inadecuadas a otros servicios, aceptando y cohabitando con la angustia del
cambio de papel y de no tener método mágico, tolerando la incertidumbre y evitando
la necesidad de respuestas y satisfacciones inmediatas, aprendiendo de la experiencia,
utilizando creativamente la dificultad.
— Yendo desde una intervención fragmentada a otra integral.
— Desde una postura distante a otra implicada.
— Relacionándonos con los pacientes en términos de red.
— Desarrollando una «ecoternura» (nuevo modelo de convivencia alejado de la actitud
defensiva del guerrero, y abierto a la descentralización y la diversidad).
El tratamiento «integrador» en MF/AP

El objeto del tratamiento en MF/AP es básicamente lograr «integraciones». Como
el artista que es capaz de combinar colores opuestos, formas que luchan entre sí, diso-
nancias de todo tipo hasta formar una unidad, o el gran teórico cuando reúne hechos
sorprendentes e inconsistentes de modo que podamos darnos cuenta de su mutua
interdependencia, y lo mismo podemos decir con respecto al gran estadista, el filó-
sofo, el inventor..., el profesional sociosanitario de AP —el terapeuta en AP— es
también un «integrador». Todas estas personas descritas antes, tienen en común que
son integradoras: personas capaces de juntar elementos separados e incluso opuestos
en una.unidad.
Nos referimos a la capacidad terapéutica integradora que actúa tanto buscando la
integración dentro de la persona, como en su mundo externo en donde interactúan.
El esfuerzo terapéutico se dirige a la curación de las divisiones, dicotomías o frag-

mentaciones internas y externas del individuo en su contexto; lograr la curación es
lograr que la persona esté más unificada, más integrada, haciendo consciente y utili-
zando sus relaciones, recursos y contextos.
Protocolos contextualizados
Realizar una intervención contextualizada es atender a personas integralmente,
conocer al paciente (no sólo su historia médica, sino sus preferencias, creencias, idea-
les, deseos de información y participación, familia, trabajo, comunidad, contexto cul-
tural, relaciones...), atender con empatía, realizar una asistencia adaptada apropiada-
mente al paciente y una atención participativa con toma de decisiones compartidas.
Se necesitan estrategias en vez de protocolos, dejando valor a los contextos, efec-
to placebo, variabilidad, incertidumbre... Estrategias que permitan a la enfermedad
desplegarse en su situación durante la consulta (en vez de protocolos clínicos biomé-
dicos que no contemplan los contextos).
Problemas derivados de dar tratamiento basado

en datos biomédicos sin tener en cuenta el contexto
Ejemplos:
1. Una mujer casada toma benzodiazepina. El efecto del trabamiento es debilitar
la relación con su marido, en un sentido psicológico. Ella piensa que la relación con
su marido está en el origen de sus problemas y así, el tratamiento específico está con-
traactuando respecto a un tratamiento contextual o situacional.
2. A un hombre diabético de edad media se le dice que debe seguir una dieta más
extricta. Esta restricción interfiere su relación con los amigos, que implica el comer
juntos en ocasiones sociales, etc. Él reduce los contactos sociales y llega a estar más
aislado.
Teniendo en cuenta la naturaleza multidimensional de las personas, ¿cómo
podríamos aplicar protocolos clínicos que sólo se centran en un problema/tema en
MF/AP? Puede ser relativamente fácil identificar el mejor tratamiento (protocolo)
para actuar, por ejemplo, sobre una enfermedad venérea en un joven de 15 años y por
lo demás sano, pero es mucho más complicado encontrar el protocolo de manejo de
la HTA cuando el paciente es también un enfermo con depresión, tiene hipertrofia
prostática y gonartrosis..., y realiza un trabajo estresante en condiciones ambientales
nocivas, o tiene dificultades de relación de pareja o familiares, o se apoya en la igle-

sia, o es miembro de la Asociación de Mujeres del barrio, o acude a Alcohólicos
Anónimos o a la Asociación de Familiares de Enfermos con Alzheimer y la relación
con el profesional es tensa y complicada, etc. ¿Cómo deberíamos usar los protocolos
clínicos de forma apropiada para estandarizar la asistencia en estos contextos?
Además, hay una gran cantidad de problemas de salud de los que se sabe real-
mente poco sobre su manejo eficiente, pero frente a los cuales el médico y la comu-
nidad sienten que deben hacer algo (embarazos en adolescentes, toxicómanos, malos
tratos, obesidad...). ¿Cuál es aquí el protocolo?, ¿el modelo existente o los esfuerzos
innovadores?, ¿dónde están los «patrones oro» de buena práctica clínica?
Servicios contextualizados y capacitadores en AP

Para que un programa/servicio se legitime tiene que ser «eficaz». Para eso tiene
que ser humilde, tiene que perder la omnipotencia del paradigma biomédico. El obje-
tivo para ser eficaces debe ser tan simple como conseguir que la gente viva con el
mayor nivel de autonomía posible en un medio digno. La cuestión fundamental es
mejorar el conocimiento de la calidad subjetiva de vida del paciente (crónico...), saber
qué es lo que le interesa y adaptar con flexibilidad los programas a esos intereses.
Complementos y alternativas a la cartera de servicios

desde la EpS comunitaria
Los elementos de un servicio «capacitador» que favorece el reconocimiento y el
uso de recursos personales y relaciónales son:
— Relaciones capacitadoras profesional-usuario.
— Libertad de elección (haciendo máximas las posibilidades de control de elec-
ciones: dieta, modos de vida, sexualidad, relaciones interpersonales, acceso a
recursos...).
— Autonomía.
— Información-conocimiento.
— Estatus.
— Participación efectiva (democracia real en servicios humanos; derechos como
ciudadanos; poder compartido con los profesionales en la gestión...).
Propuestas de una «cartera de servicios

contextualizados y capacitadores en AP»
Meta: autonomía del paciente.
Se describen —hasta donde es posible—, en primer lugar, el «servicio», y tras dos
puntos, el «indicador» propuesto.
LAS TAREAS DEL PROFESIONAL SOCIOSANITAR1O DE ATENCIÓN PRIMARIA... 269
1. Servicios medioambientales.
— Ambiente saludable en el Centro de Salud: sin tabaco, optimización y democrati-
zación del espacio físico, reciclado de materiales, condiciones saludables de tra-
bajo del EAP, horas de trabajo, sistema de citas, relaciones personales, historias
clínicas «saludables»...
— Ambiente saludable en la zona: talleres de consumo, sugerencias a autoridades
locales.
— Ambiente laboral saludable: recogida de información del puesto de trabajo.
— Consejos medioambientales: el mensaje o consejo de cambios individuales de
estilo de vida debería darse de una forma ecológica. En vez de recomendar pase-
ar 20 minutos, 3 veces en semana, recomendar «recuperar las calles», por ejem-
plo, caminando al supermercado o al trabajo, o yendo en bicicleta, demandando y
usando transportes públicos y usando el coche con moderación... Se trataría, no
sólo de contribuir a la salud de los individuos, sino también de sus barrios.
2. Servicios al individuo y familia.

— Recogida de información sociocultural y funcional: nivel educativo, riesgo social,
situación funcional.
— Participación del individuo en el plan de intervención: reflejo de sugerencias del
paciente en la historia clínica.
— Medicina alternativa como recurso de salud.
— Prescripciones de medicamentos sin azúcar a niños.
— Consejo médico/enfermera: consejo de autocuidado.
— Refuerzo positivo: reflejo en historia clínica de felicitación por éxitos.
— Atención familiar: genograma en la historia, reuniones con el grupo familiar.
— Recogida de información de participación social: en la consulta individual, discu-
tir papel como miembro de grupo social o como líder de la comunidad.
— Recogida de información de habilidades personales, hobbies, ocio: habilidades
personales en historia.
— Redes de contactos individuales terapéuticos: paciente negativo puesto en con-
tacto con otro positivo, contacto de paciente con otro de habilidades personales
útiles para terapéutica del primero (ejercicio, pintura, cocina...).
— Recogida de sugerencias y quejas: buzón de sugerencias...
3. Servicios a grupos y comunidad.

— Política de usuarios: accesibilidad, formación en relaciones humanas.
— Política de comunicación: actividades en medios de comunicación.
— Identificación permanente de necesidades e intereses: contactos con líderes, gru-
pos focales con población, encuestas, cobertura a marginados y no frecuentadores.
— Sistemas de planificación participativa: grupos de pacientes/vecinos/agentes de
salud asumen espacios de responsabilidad propios en programas, Consejo de
Salud...
— Actividades de salud en colaboración con la comunidad: utilización de redes

sociales en la implementación de programas, trabajo intersectorial (maestros,
mujeres) colaboración con iniciativas ciudadanas, EpS con grupos, formación de
agentes de salud, uso de grupos de autoayuda como recursos para derivación, gru-
pos de reflexión-acción, favorecer eventos comunitarios saludables (Fiesta de la
Salud, Museo de la Salud...).
— Potenciando mecanismos de participación comunitaria en AP (de creación de
alianzas por la salud):
• Consejos de Salud.
• Contactos con redes sociales.
• Relaciones con asociaciones.
• Creación de grupos para enfrentar problemas concretos.
• Creación de grupos de apoyo social.
• Sistemas de reclamaciones y sugerencias.
• Personal no sanitario del EAP como informadores clave.
• Encuestas de satisfacción.
• Relaciones institucionales con otros sectores (comisiones interinstituciona-
les).
• Marketing y relaciones públicas.
• Una cultura de orientación al usuario en el equipo.
• Máxima libertad de elección por parte de los pacientes.
• Relación médico-paciente orientada al paciente.
• Capital relacional.
• Jurados comunitarios.
— «Activando comunidades para la PS»:
• Líderes ciudadanos.
• Representantes ciudadanos.
• Asociaciones vecinales.
• Grupos sociales, grupos de autoayuda.
• Instituciones.
• Escuelas.
• Agencias privadas.
• Voluntarios (por ejemplo, voluntarios del barrio para talleres con ancianos en
riesgo...).
• ONG.
• Asociaciones profesionales sanitarias
• Empresas, fábricas...
(Se favorece la actuación desde su perspectiva, en la concienciación y consenso
sobre problemas, acciones para el cambio de ambientes y EpS en el proceso. Por
ejemplo, involucrando a las Asociaciones de Vecinos, Asociaciones de Padres de
Alumnos, Grupos juveniles, Asociaciones Culturales, Peñas, Asociaciones de
Ancianos..., etc., en un proyecto de salud común, como por ejemplo, la elaboración
de un dietario de recetas tradicionales de cocina «sana», donde cada asociación pre-
para una receta supervisada por un grupo de gastrónomos restauradores locales o

pacientes del Centro de Salud que son cocineros..., y finalmente se edita un librito
con las recetas. O por ejemplo, involucrando a grupos de ancianos, mujeres, escola-
res..., en un proyecto común de recuperación de remedios tradicionales..., la alianza
entre una Asociación Cultural con un grupo de teatro de aficionados y el Centro de
salud para talleres de entrevista clínica, etc.).
— La «consulta programada» podría ser consulta programada «grupal»:

• Pacientes de determinados problemas de salud.
• Amas de casa con depresión.
• Jóvenes y sexualidad.
• Ancianos.
— Servicios para emigrantes.
— Tratamiento clínico individual usando redes sociales de la consulta o del pacien-
te: parte del reconocimiento de la importancia básica de la red de apoyo de una
persona para su bienestar, salud y «funcionamiento» cotidiano. Las necesidades y
los problemas de un sujeto están localizados en una interrelación entre persona y
ambiente. El tratamiento desde una perspectiva ecológica se focaliza sobre los
cambios que suceden dentro del ambiente social de una persona. Intervenciones
específicas:
• Aumentar el soporte y la ayuda que la red de referencia ofrece al paciente, y que
esta ayuda se centre en necesidades no satisfechas que suelen conducir a la con-
sulta del médico.
• Expandir la red hasta la creación de una estructura de apoyo relacional.
• Usar la red de referencia del paciente para implicarla en el tratamiento, o con-
vocar a los diversos miembros de la red de apoyo del paciente a una «sesión de
red social» con el profesional y el paciente. Esta sesión permite socializar el
problema del usuario y encontrar, con la ayuda de los componentes de la red,
las mejores soluciones (cada miembro de la red puede pensar en lo que puede
hacer y responsabilizarse sobre algún aspecto o actividad concreta).
• Crear un inventario de pacientes con recursos en la consulta (red de pacientes
con recursos para ellos y para otros), para usar en contactos para pacientes/gru-
pos/familias que necesiten esos recursos en su tratamiento médico.
4. Gestión interna
— Trabajo en equipo: actividades en grupo, actividades en grupo interdisciplinar,
actividades con miembros de la comunidad como parte del EAP, toma de decisio-
nes por consenso.
— Formación e investigación en promoción de salud: sesiones, cursos, proyectos de
investigación, horas dedicadas.
— Investigación-acción: círculos de calidad.
5. Objetivos
—Evaluación de objetivos en salud: salud sentida, morbilidad percibida, habilidades
en la toma de decisiones, autoapoyo, acciones autónomas en salud, autoeficacia,
estado funcional, capacidad.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. PACIENTES-COLEGAS
1. Un estudiante fue asignado a un «paciente-colega» que presentaba SIDA. El
paciente-colega pasó mucho tiempo con el estudiante compartiendo su importante
conocimiento sobre el SIDA; el estudiante le acompañó a la consulta del especialis-
ta, a una salida de compras, y al Centro de Día. El paciente explicó al estudiante cómo
el SIDA le podía afectar respecto a su trabajo, familia y amigos. El estudiante escri-
bió en su informe final que le sorprendió que el paciente no se correspondiera con el
estereotipo que esperaba. El estudiante refirió que había aprendido no sólo sobre
SIDA y VIH, sino también sobre asuntos como sexualidad, confidencialidad médica
y realidad del día a día para afrontar una enfermedad terminal.
2. Un estudiante se emparejó con una anciana marroquí, que cuidaba a varios
miembros de su familia, incluyendo a su marido inválido a causa de un ataque racis-
ta varios años antes. El estudiante visitó a varios miembros de su familia extensa y
vio sus lugares de trabajo. Como era la época del Ramadán aprendió sobre la impor-
tancia de la religión en los musulmanes y las razones del ayuno. El estudiante, que
había vivido en una gran ciudad, se dio cuenta de su ignorancia previa sobre la pro-
blemática del racismo y cómo puede afectar a la salud y el bienestar.
3. Un estudiante fue asignado a una madre soltera con tres hijos, uno de los cua-
les presentaba un problema pulmonar crónico y retraso de desarrollo. En el curso de
las visitas domiciliarias, la paciente-colega invitó al estudiante a que les acompaña-
ra al pediatra y a la escuela para hablar con el profesor. El niño usaba oxígeno domi-
ciliario y el estudiante aprendió de la paciente-colega cómo usar el equipo. Durante
la «rotación», la familia se mudó de casa, desde un piso oscuro y pequeño a una
pequeña casa baja con patio, y el estudiante pudo ver por sí mismo las relaciones
entre vivienda y salud de una forma mucho más cercana que lo que había leído pre-
viamente. Aunque el objetivo inicial era aprender sobre la salud del niño, durante la
rotación, el estudiante amplió su objetivo a toda la familia, y vio el papel de los fac-
tores económicos y la perspectiva del paciente sobre el cumplimiento terapéutico.
Las suposiciones iniciales del estudiante sobre las madres solteras variaron durante la
rotación, de forma que al final había adquirido un gran respeto por su paciente-cole-
ga, que era capaz de sacar adelante sola a sus hijos.
«Pacientes como colegas» es una estrategia educativa introducida por la Escuela
de Medicina de los hospitales St. Bartholomew y Royal London que se basa en la ere-
encia de que la formación de los médicos necesita estar más centrada en el paciente
y menos en la enfermedad. Esta estrategia cambia el papel pasivo tradicional del
paciente en la formación médica, dándole un papel activo como facilitador del apren-
dizaje. También trata de favorecer las relaciones entre futuros médicos y pacientes,
basándose en el respeto mutuo por la maestría de cada uno. Mucha gente siente que
pierde su identidad y autonomía cuando es paciente e ingresa en un hospital cuyo
ambiente se percibe como dominio de los médicos. Es necesario reequilibrar este
balance y enseñar a los estudiantes y pacientes a trabajar juntos con el aprendizaje de
una comprensión más positiva de la relación.
Es un programa dentro del módulo «comunitario» que crea oportunidades para
los estudiantes para entender profundamente las necesidades y circunstancias de los
pacientes. Un paciente-colega se define como una persona que consulta en los servi-
cios sanitarios. Puede ser una persona con una enfermedad o invalidez crónica, una
embarazada, un padre o cuidador de un niño o adulto. El programa empareja a estu-
diantes individuales con pacientes-colegas en una relación uno a uno, y los estudian-
tes visitan a sus colegas en el domicilio y los acompañan en varias visitas. Lo que
hace al programa diferente es que los pacientes-colegas tienen un papel de profeso-
res que ayudan a los estudiantes a planificar sus objetivos docentes.
Los pacientes-colegas son invitados a la clase para discutir lo que creen que debe
aprender el estudiante y cómo ellos le pueden ayudar. Los estudiantes acompañan a
los pacientes-colegas en una serie de actividades elegidas por el paciente para ampliar
su entendimiento de los factores que afectan a la salud. Las visitas incluyen consul-
tas de médicos de familia, consultas externas y residencias de crónicos o terminales.
Los estudiantes también acompañan a los pacientes-colegas en reuniones de vecinos
para ver las relaciones entre salud y vivienda, a comer en el Hogar de Jubilados
como forma de aprender directamente sobre la dieta de los ancianos, etc.
Los estudiantes tienen una evaluación al final de su rotación con su paciente-cole-
ga, que puede ser de diferentes formas (trabajo escrito, presentación de un posten..).
Los pacientes-colegas ayudan a los tutores en la evaluación, dando a los estudiantes
su perspectiva como pacientes sobre su trabajo.
Inventa una aplicación de esta intervención educativa para tu consulta:
Y ponía en práctica reflexionando sobre sus resultados.
Ejercicio 2. COMPRANDO Y VENDIENDO

(Johnston MP, Rifkin SB. Health care together. Training exercises for health workers
in community based programmes. London: MacMillan; 1987).
Una de las habilidades necesarias del profesional de AP en las actividades comu-
nitarias es la de lograr consenso respecto a un problema entre diversos actores rele-
vantes. Para llegar a consensos es preciso que todos los actores expresen sus opinio-
nes. Si la decisión se toma sólo por algunos actores implicados, sin contar con otros,
no puede llamarse consenso (incluso si la decisión fuera correcta).
Participantes. 6-12 personas (un equipo de AP, una clase de un curso de forma-
ción...).
Tarea. Se escribe en la pizarra:
— X compra un televisor por 14.000 pts. (O su valor en euros)
— Lo vende por 15.000 pts.
—Lo recompra por 16.000 pts.
— Es obligado a venderlo por 17.000 pts.
Pregunta. ¿Ganó o perdió X? ¿Cuánto?
Los participantes tratan individualmente de contestar la pregunta. Posteriormente,
se forman grupos de 4-5 personas para discutir sus respuestas, debiendo llegar a un
consenso.
El resultado conseguido por un grupo puede diferir del de otro, así como sus pro-
cedimientos. ¿Por qué ocurre esto?
¿Cómo te sentiste durante la discusión? ¿Qué sucedía?
Escribe un listado de los elementos básicos que debe incluir una buena discusión
para llegar a un consenso:
Respuesta: X logró una ganancia de 2.000 pts.

En su consulta, usted, como médico de familia que trata a pacientes hipertensos,
usa sistemáticamente un protocolo del siguiente tipo (fragmento del protocolo):... «en
caso de HTA ligera, repetir las mediciones 2 veces en un lapso de 4 semanas por
enfermería. Si PAD entre 90-104 mmHg iniciar tratamiento no farmacológico y vigi-
lar la PA en 3 meses. Si PAD mayor de 105 mmHg comenzar con fármacos...». Se
puede decir que este protocolo:
1. Debería aplicarse a todos los pacientes sin excepción, para poder medir ade-
cuadamente la «Cartera de Servicios».
2. Expone una pauta de manejo específica y objetiva.
3. Reproduce pautas biomédicas universalmente aceptadas sobre la HTA.
4. Permite unificar tratamientos correctos.
5. Es un protocolo que no contempla los contextos (es descontextualizado).
Realizar una intervención contextualizada es atender a personas integralmente,
conocer al paciente (no sólo su historia médica, sino sus preferencias, creencias, idea-
les, deseos de información y participación, familia, trabajo, comunidad, contexto
cultural, relaciones...), atender con empatía, realizar una asistencia adaptada apro-
piadamente al paciente y una atención participativa con toma de decisiones com-

partidas. Se necesitan estrategias en vez de protocolos, dando valor a los contextos,
efecto placebo, variabilidad, incertidumbre... Estrategias que permitan a la enfer-
medad desplegarse en su situación durante la consulta (en vez de protocolos clínicos
biomédicos que no contemplan los contextos). Hay que pasar del «tratamiento
específico» al «tratamiento en su contexto», pero evitando su confrontación y bus-
cando su reforzamiento.
La señora A, de 60 años, es una secretaria, soltera, que vive con su madre inváli-
da de 82 años. Acude a su médico de familia para control de su HTA. Expone que
sigue cansada y con dolores generales. Sale a relucir que debería hacer ejercicio. Ella
pregunta si hay algún tipo de ejercicio que pudiera hacer para mantener fuertes sus
huesos. Había leído algo sobre el ejercicio y los huesos en un periódico. También pre-
gunta si al hacer ejercicio podría estar menos cansada. Nunca ha hecho ejercicio for-
mal, ni siquiera de niña, aunque hubo un tiempo en que le gustaba nadar. Tendrá difi-
cultades para encontrar tiempo para hacer ejercicio. De una forma enfática dice que
no sería una buena idea dejar sola a su madre por las tardes. No está interesada en ir
a un gimnasio, ni en usar los polideportivos, aunque a veces le gustaría tener otra
compañía que la de su madre. Tiene un par de amigos, pero los ve de tarde en tarde
por sus ocupaciones y su cansancio. Desde luego, el posible ejercicio no le gustaría
que fuera demasiado intenso. Podría ser aceptable pasear o nadar, o hacer algún ejer-
cicio fácil en casa. Podría pasear cerca de casa, pero está poco iluminado y en invier-
no habrá poca luz cuando llegue a casa después del trabajo. Trabaja en una oficina;
es un trabajo interesante pero estresante. Su jefe —que es más joven que ella— siem-
pre tiene prisa, y a veces siente que le es difícil llegar a sus demandas. Con frecuen-
cia tiene dolores en hombros y espalda al final del día. Coge un autobús para llegar
al trabajo que recorre en total unos cinco kilómetros. Uno de sus compañeros de tra-
bajo vive cerca de ella y hace el mismo trayecto. Parece que es una persona muy
ordenada y exigente respecto a sus tareas en casa, al cuidar a su madre y en el traba-
jo. Cuando se mete en la cama por la noche llega muy cansada y duerme mal. Tiene
HTA con una elevación ligera de la PA y hace tratamiento sólo con dieta. Ha tenido
un par de episodios de dolor torácico atípico y presenta jaquecas. Hay reducción de
la agudeza visual, especialmente en la oscuridad. Hace 5 años sufrió una caída al res-
balar mientras caminaba y se fracturó una muñeca que permanece levemente hin-
chada pero por lo demás, normal. Hace unos meses dejó de fumar y comenzó a tomar
calcio y vitaminas cuando empezó a preocuparse por la fragilidad de sus huesos. Su
hermano y su padre fallecieron de infarto a las edades de 45 y 50 años. La señora A
mide 169 cm y pesa 69 kg (índice de Masa Corporal=24). Parece cansada y en mala
forma física.
Teniendo en cuenta el contexto de esta paciente serían tratamientos contextuali-
zados todos menos uno:
1. Inicialmente, ejercicios muy simples y fáciles para fortalecer y dar flexibilidad
a la región de hombros, cuello y espalda,
2. Entrar en un grupo de gimnasia del Centro de Salud que lleva la enfermera de
la consulta.
3. Ejercicios a realizar en casa.

4. Podría caminar algo del trayecto del trabajo
5. Podría caminar acompañando al compañero de trabajo que vive cerca.
Teniendo en cuenta la situación y el contexto de la señora A pueden estar indi-
cados inicialmente todas las posibilidades señaladas, excepto la de entrar en un
grupo de gimnasia. Otra posibilidad sería, por ejemplo, nadar ciertos días con sus
amigos, aprovechando esos encuentros para que la acompañaran. En la contextua-
lización comunitaria, el médico de familia debe de aprender a trabajar en colabora-
ción con las redes de actores y contextos, no sólo contribuyendo con nuestros propios
conocimientos, sino también aprovechando los del contexto comunitario y estimu-
lando sus acciones.
10
La contextualización familiar
OBJETIVOS
1. Conocer el concepto de Teoría General de Sistemas y su relación con el contexto
familiar.
2. Conocer los elementos básicos del estudio de la familia desde una perspectiva inte-
gral.
3. Identificar el papel de la familia en el cuidado informal de la salud de sus miembros.
4. Identificar las estrategias o niveles de colaboración o intervención con la familia.
5. Conocer los diagramas o mapas evaluativos de las relaciones familiares.
enfoque de contextualización familiar.
Introducción. La teoría general de sistemas

y el contexto familiar
El ser humano, y por extensión, la familia en que se ubica, es una unidad somáti-
ca, psicológica y colectiva que revierte en comunitaria cuando el sujeto se encuentra
en su contexto relacional desde una dimensión participativa.
La Teoría General de Sistemas plantea que los elementos de un conjunto organi-
zado (por ejemplo, miembros de una familia, integrantes de un grupo...) se relacionan
entre sí de tal modo que incidir sobre uno de los elementos significa necesariamente
incidir sobre todos los demás. La relación sanitario-paciente es en realidad triangu-
lar: sanitario-paciente-familia (contexto). El sanitario está en contacto durante unos
minutos con el paciente, pero éste se relaciona el resto del tiempo con su familia. Por
lo tanto, hay que contar con la familia como un elemento primordial para el trata-
miento (medidas higiénicas, dietas, toma de fármacos, ejercicio o reposo...).
El sanitario se relaciona también con la familia: el grado de cooperación sanita-
rio-paciente se relaciona con el grado de cooperación sanitario-familia. A mayor
complejidad del problema a abordar, mayor necesidad de trabajar con el grupo fami-
liar.
La relación de las estructuras sanitarias con las familias se caracteriza, en gene-

ral por una gran ambivalencia. Se considera a la familia, igual que al enfermo como
incapaz de colaborar positivamente en el proceso de curación, pero se delegan en las
familias importantes funciones asistenciales. Esto suele originar conflictos entre per-
sonal sanitario y familiares.
La familia es más que un grupo de individuos, pues en su interior existe, un con-
junto de pautas de interacción estables que determinan la conducta de los individuos
que la componen. El concebir la familia como sistema ayuda a comprender síntomas
individuales que pueden tener una función dentro de la dinámica familiar.
La persistencia de los síntomas pueden indicar una dificultad por parte de la fami-
lia para adaptarse a una determinada situación de cambio o para solucionar un deter-
minado conflicto.
La comunicación en los sistemas familiares

La estructura de los sistemas está definida por la manera en la cual los elementos
de un sistema están interconectados o comunicados. La comunicación es el funda-
mento de toda la vida social. Si se suprime en un grupo social todo intercambio de
signos orales o escritos, el grupo como tal dejará de existir. La comunicación satisfa-
ce dos necesidades: un deseo primario de informar, por cuanto se dirige a la razón o
la inteligencia humana; y de persuadir, al dirigirse a la afectividad, a los sentimien-
tos y emociones.
La comunicación es el auténtico vehículo del acontecer social, y por lo tanto,
uno de los conceptos esenciales de la psicología social y de la dinámica de grupos.
La comunicación no es un proceso simple y lineal, sino complejo y circular. La Teo-
ría General de Sistemas estudia las interrelaciones existentes entre los componen-
tes de un sistema y entre los sistemas y el suprasistema; por lo tanto, le confiere
especial importancia a la comunicación (cómo interactúan los componentes de los
sistemas). Sin comunicación, las unidades permanecerían aisladas, el sistema no
existiría.
Sistema familiar
Puede definirse como una red de relaciones de comunicaciones (conversaciones)
que tiene propiedades de circularidad inherentes. Los resultados de las conversacio-
LA CONTEXTUALIZACIÓN FAMILIAR 281
nes dan origen a más conversaciones, de manera que se amplifica la relación circular
defeedback. El cierre de la red origina un sistema de creencias, explicaciones y valo-
res compartidos —un contexto de significados— que se sostiene continuamente
mediante más conversaciones.
El acto comunicacional de la red de conversaciones incluye la «auto-producción»
de definiciones de los papeles para los diferentes miembros familiares y las fronteras
del sistema familiar. Como estos procesos ocurren en el terreno social de lo simbóli-
co, la frontera no es una barrera física, sino una frontera de expectativas, confiden-
cialidad, lealtad, etc. Tanto los papeles de los miembros familiares, como las fronte-
ras de la familia se renegocian y mantienen continuamente mediante una red de
relaciones conversacionales que son autoproducidas en el sistema.
Así, una familia puede describirse como un sistema biológico definido por deter-
minadas relaciones de parentesco, pero también por ciertos papeles y relaciones de
los miembros, que pueden o no coincidir con las relaciones de parentesco. Estos
papeles de los actores familiares dependen de convenciones sociales y pueden ser
muy diferentes en distintos períodos de tiempo y culturas. Por ejemplo, en la cultura
occidental contemporánea, el papel de «padre» puede realizarlo el padre biológico,
un hermano adoptivo, un padrastro, un tío, un hermano mayor, etc. Es decir, estos
«roles» no son datos objetivos del sistema familiar, sino que son construcciones
sociales flexibles y en continua renegociación.
El análisis de la familia plantea preguntas similares

al análisis de la comunidad
— ¿Qué ocurre en el sistema familiar/comunitario y cómo se manifiesta?

— ¿Cuáles son los sentimientos, percepciones o actitudes que se expresan?
— ¿Qué parece anormal, inusual o inesperado?
— ¿Qué ha cambiado? ¿Cómo lo afronta la familia/comunidad?
El funcionamiento familiar y grupal está afectado

por la sociedad
El funcionamiento familiar y grupal está afectado por la sociedad, y de manera
análoga, el funcionamiento individual está afectado por lo que ocurre en la familia y
grupo. Como en los grupos, los límites del sistema familiar son más o menos permea-
bles, abriéndose o cerrándose de forma selectiva según las necesidades de la familia,
y promoviendo la adaptación y diferenciación de varios subsistemas familiares, como
el subsistema de la esposa, del padre-hijo, de la familia extensa... El intercambio de
energía es una característica importante de todos los sistemas.
Familia con «energía positiva»

Es aquélla en la que ese intercambio de energía contribuye a la adaptación fa-
miliar.
Estudio de la familia desde una perspectiva integral.

La interrelación entre la construcción de creencias
de la familia y de la sociedad
Se puede describir a la familia como comunidad de vida social y psicológica.
Teniendo en cuenta su estructura, función y posición entre el individuo y la sociedad,
la familia es una unidad social. Como tal, se nos presenta, por una parte, como el
componente estructural más pequeño de la sociedad que cumple las tareas de una ins-
titución social, y por otra, es posible describirla como grupo social con determinada
estructura y particularidades de interacción.
La familia no debe verse como un grupo aislado, sino en sus relaciones con deter-
minados aspectos de la sociedad: la cadena de interacciones sociedad-familia-indivi-
duo, que puede analizarse en su nivel «macro» (mediante análisis sociológico) como
institución social en su integración a contextos sociales mayores; y a nivel «micro»
(mediante la psicología social) en su condición de grupo social —grupo primario—
en el cual el hombre tiene sus primeras y fundamentales experiencias sociales, y con
el cual está vinculado personalmente del modo más intenso durante largo tiempo. La
familia como fenómeno individual representa «la familia» en un contexto concreto.
En el grupo familiar interactúan ideales individuales, valores y normas de la sociedad
o de determinadas capas sociales. El carácter de los vínculos humanos en la sociedad,
la posición social y la situación económica de los miembros de la familia se reflejan
en las posiciones y formas de interacción familiares.
la familia puede verse como un sistema capaz de determinar su propio curso de
acción desde dentro. Sin embargo, esta visión es limitada. Por una parte, la familia
existe dentro de una estructura social y una realidad ideológica que inevitablemente
limita las decisiones de la familia. Los factores estructurales pueden incluir: el siste-
ma económico, los servicios públicos, las oportunidades educativas, las viviendas, etc.
Las posibilidades disponibles para una familia pobre son muy diferentes de las de otra
rica. Por otra parte, las diferencias de oportunidades para varones y mujeres en la
sociedad también repercuten en la organización familiar. Además, la familia recibe
limitaciones ideológicas (las expectativas de lo que deberían aparentar los varones y
las mujeres, los privilegios de clase social, las relaciones sexuales, el número de hijos
que deberían tener, las actitudes sociales sobre las familias monoparentales, etc).
Entender al individuo, su funcionamiento y perspectivas sólo es posible con una

comprensión de la institución familiar cuyos orígenes y evolución están interrelacio-
nados con los cambios de la sociedad. La familia moderna (consolidada como tal a
mediados del siglo XIX) está basada en los principios de la Revolución Francesa, que
permitió los matrimonios por afecto y no sólo en razón de las conveniencias políti-
cas, económicas o culturales. Desde entonces las tentativas para suprimirla (revolu-
ción bolchevique, kibbutz) han fracasado.
La familia responde básicamente a dos funciones:

— La protección psico-social de sus miembros engendra nuevas personas y res-
ponde por el desarrollo integral de todos los miembros.
— La inserción del individuo en la cultura y su transmisión (socialización).
El conocimiento integral de la familia considera

tanto sus aspectos generales como los particulares
respecto a sus tres perspectivas básicas:
1. Estructural: formas de unión de la pareja, tamaño, personas incluidas, paren-
tesco...
2. Funcional: relaciones entre la pareja, comunicación, distribución de roles,
cohesión, adaptabilidad...
3. Evolutiva: ciclo vital.
Tipologías tradicionales de la familia

— Familia nuclear. Conformada por dos generaciones, padres e hijos, que con-
viven bajo el mismo techo. Es dinámica en su composición, evolucionando según su
ciclo vital y los cambios socio-culturales que la determinan. Es propia de las zonas
urbanas.
— Familia extensa o conjunta. Formada por una pareja con o sin hijos y por otros
miembros como sus parientes consanguíneos. Recoge varias generaciones que com-
parten habitación y funciones. Prevalece en zonas rurales, pero se ha intensificado en
zonas urbanas en razón de las rupturas conyugales, factores económicos, atención de
los hijos-nietos...; especialmente en zonas marginales de grandes ciudades. Gran sen-
tido de solidaridad.
— Familia ampliada. Presencia de miembros no consanguíneos como vecinos,
colegas, compadres, ahijados... Ubicadas en el campo y barrios periféricos de ciuda-
des. Caracterizadas por estrechos lazos de solidaridad y apoyo mutuo.
Familias de nuevo tipo

— Familia simultánea o reconstruida. Uno o ambos miembros de la pareja vie-
nen de tener otras parejas. Los hijos suelen ser de diferentes padres o madres. Mayor
número de hijos que en la familia nuclear.
— Familias monoparentales. Tras separación, abandono, muerte, adopción de un
hijo por un soltero...
— Familias homosexuales.
— Otros reordenamientos familiares. Grupos fraternos (entre hermanos), tíos-
sobrinos, abuelos-nietos.
Formas de convivencia diferentes a la familia

— Díadas conyugales. Dos personas que conviven sin hijos y sin procesos pro-
creativos.
— Estructura unipersonal.
— Unidades domésticas. Cuarteles, conventos, campamentos, asilos, hospita-
les..., nómadas, niños de la calle.
La familia como sistema social

Se considera a la familia como el espacio vital del desarrollo humano para garan-
tizar su subsistencia. Es un sistema íntimo de convivencia en el que la asistencia
mutua y la red de relaciones de los miembros la definen y la determinan. Es una
forma de organización social necesaria que ha evolucionado como reflejo de la socie-
dad.
La familia es el principal de los sistemas humanos, donde se cumple el desarro-

llo del individuo a través de funciones que hasta el momento no han podido asumir
otros sistemas. El sistema familiar es más que la suma de sus partes individuales. Por
lo tanto, la familia como sistema será vitalmente afectada por cada unidad del siste-
ma (tan integral es esta relación entre las partes y el sistema total, que si un indivi-
duo o subsistema familiar flaquea en su funcionamiento, la totalidad del sistema
familiar se ve afectado). A la inversa, si el sistema familiar no está funcionando ade-
cuadamente, los síntomas de esa disfunción pueden desplazarse hacia uno de los
miembros.
Suprasistema, subsistema, límites

y estructura familiar
— Suprasistema. Es el medio ambiente que rodea a la familia, el más cercano
(vecindad, barrio) y el más remoto (región, nación...). Este suprasistema se expresa
en términos concretos: lo laboral, educativo, político, recreacional.
— Subsistemas. Cada miembro de la familia se considera un subsistema, inte-
grante a su vez de otros; las díadas y triangulaciones familiares también son subsis-
temas. La organización en subsistemas de una familia asegura el cumplimiento de las
variadas funciones del sistema total. Algunos subsistemas familiares son transitorios
(agrupaciones por sexo, edad, intereses, ocupaciones... y cambian a lo largo de la evo-
lución familiar), y otros son básicos o constantes:
• Subsistema conyugal (la pareja): debe crear y proteger un espacio psico-social
y erótico-afectivo donde se desarrollen actividades propias de una pareja.
• Subsistema parental o filial: padres e hijos. A los padres les corresponde la fun-
ción de guía, dirección, control y afecto hacia los hijos.
• Subsistema fraternal: es el grupo de pares o hermanos. Los hermanos interac-
cionan como grupo el doble de tiempo que conviven con los padres. En este
subsistema hay reglas propias, secretos no descubiertos...
Funcionamiento familiar según sus límites

o estructuración
— Familia norma. Límites claramente definidos entre sus subsistemas y las per-
sonas que los forman; son permeables y permiten la comunicación interna y una rela-
ción flexible con el medio, facilitando la autonomía de sus miembros; al percibir ten-
siones se movilizan para ayudarse y protegerse mutuamente, buscando soluciones.
— Familias aglutinadas. Límites difusos entre sus miembros; se invaden los
espacios entre subsistemas; poca autonomía e independencia y alto nivel de solidari-
dad.
— Familias desagregadas. Límites muy rígidos, con poca comunicación y con-
tacto emocional, lo que permite una excesiva independencia. Son difíciles de movi-
lizar en procesos de cambio y de apoyar en situaciones de tensión de alguno de sus
miembros.
Todas las familias se mueven de un tipo a otro, condicionadas por el ciclo vital.
Lo funcional o disfuncional de la familia está dado, no solamente por la organización
de su estructura, sino por la capacidad de adaptación y crecimiento.
Estructura familiar
Son las pautas transaccionales que operan a lo largo de su evolución; es algo diná-
mica. Se establece a través de los procesos del sistema familiar:
— Comunicación.
— Roles.
— Normas o reglas.
Principios sistémicos de la familia

— Totalidad. El todo es más que la suma de las partes; el interés se centra en los
procesos transaccionales entre los componentes de un sistema; lo que afecta a un
miembro de la familia influye en toda y viceversa: las interacciones familiares son
circulares y retroalimentadas.
— Protección y crecimiento (homeostasis). Mecanismo autocorrectivo del siste-
ma que le permite ser estable.
— Comunicación. Intercambio de información de forma circular y con retroali-
mentación, entre sus miembros o en sus relaciones con el mundo exterior (otros fami-
liares, vecinos, comunidad).
— Causalidad circular. Etiología circular (no lineal) de los fenómenos, sin prin-
cipio ni fin; es imposible transferir la responsabilidad del origen del problema fami-
liar de una parte a otra o, en otros términos, señalar culpables; la responsabilidad del
síntoma no es de un solo miembro, sino que todos están comprometidos de una mane-
ra u otra en la situación disfuncional.
— Objetivo. Los sistemas familiares están, por su naturaleza, dirigidos hacia un
objetivo: la conservación y continuidad de la especie, enmarcada esta en la finalidad
de la sociedad en su propio mantenimiento; hacia el interior, la finalidad de la fami-
lia se dirige al logro de la realización de cada uno de los componentes del sistema:
padre, madre, hijos.
Tensión familiar
Una tensión es una fuerza que tiende a distorsionar. Cuando la tensión es defini-
da con claridad, se torna tangible y específica, y ello señala el camino hacia el cam-
bio; si la tensión es confusa, la crisis se extiende y se hace incontrolable. La identifi-
cación y definición de la tensión son requisitos de vital importancia para resolver una
crisis familiar.
Las fuentes de tensión familiar

— Contacto estresante de un miembro con fuerzas extrafamiliares.
— Contacto estresante de todo el sistema con fuerzas extrafamiliares (depresión
económica, eventos traumáticos imprevistos).
— Estrés en los momentos transicionales de la familia.
— Estrés referente a problemas de funcionamiento.
En las familias en crisis hay tensión.
Crisis que afectan a la familia

Cada crisis es única y compleja; el profesional que facilita la intervención no debe
pretender clarificarla con exactitud, sino reducir la complejidad y hacerla algo más
manejable.
1. Crisis de desajuste o eventos traumáticos imprevistos

La tensión surge de fuerzas externas a la familia. No es previsible, ni ocurrió
antes, ni es probable que vuelva a ocurrir. Puede ocurrir en una familia sana o dis-
funcional; en la primera todos se unen en la tentativa de resolver la crisis.
Familias en riesgo de crisis de desajuste (situaciones imprevisibles que precipitan
la crisis de desajuste):
• Muerte de algún miembro del sistema familiar.
• Calamidades económicas.
• Migraciones.
• Invalidez física o mental que afecta a algún miembro de forma imprevista.
• Calamidades naturales (inundaciones, incendios...).
• Proceso de ruptura (separación...).
2. Crisis de desvalimiento
Modalidad de crisis de desajuste que ocurre en familias en las que algún miem-
bro es disfuncional y dependiente, que exige cuidado y atención (niños, ancianos,
inválidos, enfermos). Estos cuidados dispensados por la familia pueden agotar sus
recursos, necesitando ayudas externas (si no viene la niñera alguien debe faltar al tra-
bajo o al estudio...). Si la ayuda que se precisa es especializada, la crisis de desvali-
miento es más grave.
3. Crisis estructurales
La crisis es, en esencia, una exacerbación de una pauta interna, aunque concurra
una fuerza externa. Casi todos los sistemas familiares disfuncionales padecen crisis
de este tipo. Son las más difíciles de tratar.
Familias en riesgo
• Familias violentas (agresiones o malos tratos a niños...).
• Familias con miembros de tendencias suicidas.
• Familias con miembros farmacodependientes (toxicomanías, alcoholismo).
• Familias con algún miembro que padece enfermedades psicosomáticas.
• Familias que infringen la ley permanentemente.
• Familias con inestabilidad afectiva (separaciones, divorcios, abandonos perió-
dicos, relaciones extramatrimoniales, cambios constantes de empleo o vivien-
da, con miembros conflictivos...).
4. Crisis vitales o de desarrollo

Son previsibles, normales y superables, pero no pueden prevenirse. Las crisis de
desarrollo normal comprenden las etapas propias del ciclo vital familiar: formación
de la pareja, nacimiento de los hijos, escolaridad, adolescencia, independencia de los
hijos, período medio y terminal de la familia. El sistema familiar debe generar meca-
nismos de adaptación internos y externos que le permitan adaptarse a estas transicio-
nes normales.
Incluir a la familia y su contexto

en el proceso asistencial
Nadie discute teórica y conceptualmente el importante papel que desempeña la
familia en la salud y bienestar de sus miembros, pero en la práctica cotidiana, la fami-
lia es un elemento frecuentemente olvidado o tenido en cuenta sólo de manera par-
cial.
Al pensar en asistencia o cuidados se tiende a concebir una situación «de dos». La
atención o cuidados desde un enfoque familiar implica considerar e incluir a la fami-
lia en el proceso asistencial. Hay que identificar al grupo familiar como posible
paciente o cliente, no sólo como el contexto en la atención al paciente individual.
Este enfoque implica concebir la familia como un sistema en el cual tiene lugar una
especial, estrecha y duradera interacción entre los componentes.
En el Reino Unido, el motivo que estaba detrás de la experiencia admirada e imi-
tada del Centro de Salud de Peckham, fue dar expresión a la importancia de la vida
familiar sana y el papel esencial de la familia en relación a la comunidad. (Véase
también Capítulo 2).
El enfoque familiar incluye algunos aspectos

que no suelen ser tenidos en cuenta
en un enfoque individual
— Considerar a la familia como la más directa e inmediata fuente de apoyo social
para las personas que presentan dificultades en su autocuidado o en el cuidado a
dependientes.
— Desarrollar en la familia un sentimiento de unidad y promover la cooperación,
el apoyo mutuo y la coordinación dentro del grupo familiar.
— Desarrollar la capacidad de autocuidados y de cuidado a dependientes de los
miembros de la familia, capacitando a uno o más miembros para que actúen autóno-
mamente en relación con el autocuidado dentro del marco familiar.
— Guiar, apoyar, enseñar y crear un ambiente propicio que permita al grupo
familiar adaptarse a las distintas situaciones de cuidados a las que debe enfrentarse en
el transcurso de su ciclo vital.
Valoración de la necesidad de cuidados

del grupo familiar
1. Identificar y priorizar las demandas de autocuidado del grupo familiar (las
acciones individuales y del grupo familiar que precisan llevarse a cabo).
2. Valorar la capacidad de autocuidado del grupo familiar, analizando recursos y
limitaciones de esa familia para su autocuidado.
3. Enfrentando 1 y 2, determinar el déficit de autocuidado del grupo familiar.
Información que se precisa sobre el grupo familiar

1. Perfil de la familia (tipo de familia, composición, edades, sexos, estatus, ocu-
paciones, características de la vivienda, etapa del ciclo vital familiar, relaciones pre-
dominantes en el grupo familiar, valores y creencias, orientación social y cultural, red
de apoyo social, ocio, características generales del contexto comunitario).
2. Características de salud/enfermedad (antecedentes patológicos, consecuencias
actuales de los problemas de salud, opinión de los miembros respecto a sus proble-
mas de salud, experiencias previas de usos de servicios).
3. Autocuidados, cuidados a dependientes (rutinas de autocuidados, quién los
realiza habitualmente, cómo se moviliza la familia frente a una necesidad de cuida-
dos por parte de uno de sus miembros).
4. Recursos y limitaciones para el autocuidado (recursos materiales externos:
económicos, vivienda, servicios de salud disponibles, etc. Recursos personales:
habilidades, energía, conocimientos, motivación, capacidad, etc. Recursos familia-
res/grupales: comunicación intrafamiliar, relaciones, colaboración, red de apoyo
social, etc.).
Elementos a integrar en la evaluación de la familia

1. Patrones culturales o estilos de vida.
2. Valores y normas.
3. Mitos culturales.
4. Visión del mundo y tendencias etnocéntricas.
5. Diversidad cultural.
6. Ritos y rituales de paso de la vida.
7. Proceso de búsqueda de atención de salud.
8. Comportamientos específicos de salud.
9. Estrategias para los cambios (de trabajo, escuela, roles, residencia, grupos).
El papel de la familia en el cuidado informal

de la salud de sus miembros
En España —en mayor medida que en otras sociedades desarrolladas— la familia
es el sistema principal de bienestar y la fuente de cuidados para las personas de cual-
quier edad. Los principios neoliberalistas de racionalización del gasto conducen tam-
bién a una ideología del familismo: las personas ancianas y/o discapacitadas deben ser
cuidadas en la familia. También se hace un llamamiento al sector informal: amigos,
voluntarios..., mientras que casi no existen servicios formales públicos en este tema.
El cuidado familiar se ha basado en el tiempo y el trabajo de las mujeres, pero los
cambios de los modelos tradicionales (tamaño y estructura familiar, trabajo fuera de
casa de la mujer...), ponen en cuestión las hipótesis habituales. Las familias ya hacen
los cuidados informales de ancianos y discapacitados, y desean hacerlo, pero necesi-
tan ayuda.
Posibles orientaciones para la ayuda a la familia

en el cuidado de ancianos y discapacitados
— Atención comunitaria formal.
— Voluntariado informal y GAM.
— Ancianos que cuidan a ancianos.
— Círculos de abuelos.
— Remuneraciones a las personas que prestan servicios asistenciales informales
en la familia.
Niveles de intervención con la familia (estrategias

de colaboración con la familia)
La concepción holística de los fenómenos humanos es fundamental para el tra-
bajador de AP. Corresponde al profesional de AP entender su papel en la relación
grupo familiar-contexto social-profesional de la salud.
Tres estrategias o niveles de colaboración

o intervención con la familia
1. La entrevista participativa, capacitadora y contextualizada: el sanitario como
asesor que facilita una relación de ayuda para ganar autocapacitación.
2. Intervención de prevención y promoción sobre las familias: participación
comunitaria.
3. Terapia familiar.
1. La entrevista participativa, capacitadora

y contextualizada: el sanitario como asesor
que facilita una relación de ayuda para
ganar auto-capacitación
Se basa en la idea de que las personas son parte de una gran variedad de contex-
tos, siendo el más importante la familia, y que los que están cercanos al paciente, no
sólo pueden ser afectados por éste y sus síntomas, sino que ellos a su vez pueden
afectar a los síntomas del paciente. De esta forma, la familia puede llegar a ser parte
del problema de salud. El consejo o entrevista familiar es un método de tratamiento
que involucra a toda la familia en la resolución del problema del paciente, mediante
la reflexión sobre las causas de los problemas, la exploración de su significado para
los miembros de la familia, y mediante la facilitación de la búsqueda de nuevas for-
mas de afrontamiento de la situación problemática.
El paciente-familia-contexto que tiene una experiencia de enfermedad que pone
en peligro la vida (por ejemplo, un paciente respiratorio crónico), presenta con fre-
cuencia una actitud de miedo y ansiedad. Así, lo que esperan del sanitario como
experto, es que les de soluciones tipo «recetas», ofreciéndoles una visión simplifica-
da de su realidad compleja, con la esperanza de poder controlarla y adaptarla a los
cambios. La actuación del sanitario será partir de sus expectativas con el fin de dar
respuestas a las mismas, pero también intentar crear en los pacientes-contextos otras
expectativas o alternativas que les faciliten la resolución de una forma más integral.
Es decir, favorecer el paso del individuo-familia de receptor a dador de cuidados en
su medio biopsicosocial.
El instrumento básico de la intervención en la familia es la entrevista o consejo
con familias.
¿Cuándo puede ser adecuada una entrevista o consejo con la familia? Tra-
dicionalmente se han señalado ciertas situaciones «de riesgo»:
— Embarazo en adolescente.
— Familia monoparental.
— Paciente terminal.
— Situación de duelo.
— Deterioro psicofísico importante de un miembro de la familia.
— Cuidados de un anciano.
Sin embargo, desde la visión de la contextualización del trabajo del MF y profe-
sionales sociosanitarios de AP, siempre debe entrevistarse a familias. Esto no quie-
re decir que deban estar presentes todos los miembros de la familia, ni que se haga
una entrevista familiar en base a la citación de toda la familia, sino que se recogerán
datos de actores, contextos y recursos familiares en todas las entrevistas individuales.
Además, es frecuente la presencia simultánea de varios miembros de la familia en la
consulta de AP, y la consulta de un miembro de la familia por otro no presente.
Niveles de intervención en la familia

(De menor a mayor dificultad)
1. Contextualización familiar en cada consulta individual: actores, contextos,
recursos familiares.
2. Consejo a familias con problemas, con la única intención de potenciar los
recursos familiares.
3. Consejo a familias con problemas de salud que exigen un gran esfuerzo adap-
tativo a las familias.
4. Consejo a familias con problemas en cuyo origen o mantenimiento desem-
peñan un papel importante las relaciones familiares disfuncionales.
Intervenciones destinadas a potenciar los recursos

familiares para hacer frente a los problemas
Deberán conocerse y potenciarse los recursos familiares en cada consulta de cada
miembro individiual de la familia, y especialmente, deberían desarrollarse los recur-
sos en aquellas situaciones que tienden a aglutinar a una familia funcional, tales
como el diagnóstico de una enfermedad grave, la hospitalización de un miembro de
la familia, el control de un embarazo normal o de un niño sin problemas especiales,
o en situaciones de duelo.
Para esta tarea se precisan ciertas habilidades comunicacionales mínimas, para:

— Crear un clima de colaboración en torno a la familia.
— Realizar una escucha empática.
— Favorecer la tolerancia de los distintos miembros del clan familiar ante sus
respectivas respuestas emocionales.
— Reconocer y potenciar los esfuerzos de la familia para adaptarse a la nueva
situación.
— Ayudar a la familia a captar los imperativos de la evolución familiar con los
cambios que esto conlleva.
— Explicar el orden natural de las cosas, reconociendo como normales la difi-
cultad y el dolor que las acompaña.
— Ser capaz de detectar las disfunciones familiares significativas para derivar, en
caso necesario, al nivel especializado.
En la consulta con individuos se usará un modelo de entrevista descentralizada
(cómo ve él las cosas) y contextualizada (actores, contextos, recursos). (Véase
Capítulo 7).
Consejo sanitario participativo a familias

Al dar consejos, una persona que necesita algo y una persona que da apoyo y
ánimo (el consejero) se reúnen y conversan de tal modo que la persona necesitada
adquiere confianza en su capacidad para encontrar soluciones a los problemas. La
labor de aconsejar se basa ante todo en la capacidad para comunicar y establecer rela-
ciones.
Finalidad de los consejos participativos a familias

Por medio de los consejos se impulsa a las personas a pensar en sus problemas y
a llegar así a un mayor conocimiento de las causas. Es de esperar que como resulta-
do de ese conocimiento, las personas se comprometan a tomar medidas que resuelven
los problemas planteados. Dar consejos significa dar a elegir, y no forzar, ni dar ins-
trucciones... para aumentar las probabilidades de que las soluciones adoptadas sean
apropiadas.
Reglas para aconsejar a familias según el consejo

participativo
1. Buena relación sanitario-paciente-familia. Mostrar preocupación y actitud
comprensiva. Los individuos hablan de sus problemas sólo con quien confían.
2. Identificación de las necesidades. Tratar de comprender el problema tal como
lo ven las personas afectadas. Las personas deben identificar sus propios problemas.
Hacer preguntas abiertas: la labor del consejero consiste en escuchar atentamente.
3. Sentimientos. Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) por los senti-
mientos de las personas.
4. Participación. No se trata de persuadir a las personas a que acepten el conse-

jo (si este es erróneo, los individuos no confiarán en el consejero, si es acertado, las
personas se harán dependientes). Se trata de ayudar a las personas a pensar en todos
los factores que intervienen en sus problemas y animarles a elegir la solución más
apropiada en su situación.
5. Información y recursos. No dar conferencias, sino facilitar datos sencillos
durante la conversación para que la gente tenga una visión más clara de sus proble-
mas.
Métodos educativos utilizados al dar consejos

participativos a familias:
1. Animar a las personas a que analicen sus propios valores. Se ha de animar a
la gente para que analice sus propios valores con objeto de que sean capaces de adop-
tar una decisión acerca de la importancia que atribuyen a su salud y su bienestar.
2. Autorrecompensa. Otro modo de ayudar a las personas a decidirse a actuar es
el empleo de la autorrecompensa (que se concederán a sí mismas).
3. Ayudar a la gente a elegir soluciones que se ajusten a su modo de actuar y a
sus creencias. Se trata de evitar la adopción de soluciones que sean incómodas.
«Busque usted posibilidades factibles».
Dar consejos participativos a familias comprende

las 4 etapas siguientes:
1. Ayudar a las personas aconsejadas a determinar cuál es su problema.
2. Ayudar a las personas aconsejadas a descubrir por qué existe un problema.
3. Alentar a las personas aconsejadas a que examinen tantas soluciones del pro-
blema como sea posible.
4. Lograr que las personas aconsejadas elijan la solución más apropiada.
En el Capítulo 3 (La estrategia significativa-participativa-cooperativa-capacita-
dora) y en el Capítulo 8, se tratan también estos conceptos.
Ayudar a que los pacientes y familias perciban más claramente sus propios senti-
mientos: eso sería ser un buen asesor sanitario (EpS participad va).
Que el educador (profesor) se olvide de que es educador: que olvide todos los
métodos de enseñanza que se ha esforzado en dominar a través de los años. A cam-
bio, que adquiera las actitudes y aptitudes propias del facilitador del aprendizaje.
Enseñar las cosas que el paciente-familia quiere saber.
El buen educador tradicional se plantea a sí mismo

preguntas del tipo de:
— ¿Qué creo conveniente que aprenda un paciente-familia, de esta edad, con
este nivel de competencia, con esta patología, en ese ciclo familiar, con esas
relaciones familiares...?
— ¿Cómo puedo planificar un programa educativo apropiado para ese paciente-

familia?
— ¿Cómo puedo inculcar motivación a esa familia para que aprenda/cumpla...?
— ¿Cómo haré para saber si han asimilado los conocimientos?
El facilitador del aprendizaje plantea las mismas preguntas,

pero no a sí mismo, sino al paciente-familia
— ¿Qué quiere(n) aprender?
— ¿Qué cosas les interesan?
— ¿Qué problemas desean poder resolver?
— ¿Cómo puedo orientarlos para que encuentren los medios —personas, exper-
tos, conocimientos, materiales— que los ayuden a resolver los problemas que
les interesan y quieren resolver?
El sanitario como asesor que facilita una relación

de ayuda para ganar auto-capacitación
El sanitario tiene un papel de dinamizador de procesos y situaciones familiares:
de ayuda cuya meta no es cambiar a la persona sino capacitarla para utilizar sus pro-
pios recursos y enfrentarse mejor a la vida. Es un proceso de ayuda a las familias a
definir los problemas en sus relaciones, reconocer lo que se están haciendo los unos
a los otros, encontrar alternativas y desarrollar nuevas habilidades para enfrentar sus
problemas.
La asesoría o consejo capacitador familiar

Es el conjunto de técnicas encaminadas a fortalecer las capacidades evidentes y
las latentes que tienen como objetivo el fortalecimiento de los vínculos que unen los
miembros de un mismo sistema familiar, con el fin de que resulten sanos, eficaces y
capaces de estimular el progreso personal de los miembros y de todo el contexto emo-
cional que los acoge.
Se contempla el manejo multicausal e integral de los fenómenos y su interrela-
ción, y se consideran las potencialidades de cambio de quien(es) solicita ayuda pro-
fesional, promoviéndolas mediante un trabajo colaborativo, participativo, no directi-
vo, y sin esperar que sea el profesional quien determine las alternativas de solución.
2. Intervención de prevención y promoción sobre las

familias: participación comunitaria
El profesional de AP tiene el compromiso de promover el desarrollo del bienes-
tar del individuo mediante la asesoría para el análisis crítico y participativo de los
mismos participantes, partiendo de la experiencia de los sistemas sociales con que se
trabaja, recogiendo el saber popular y las posibilidades de cambio a nivel individual,

grupal, familiar y comunitario.
La herramienta básica utilizada por el profesional para facilitar estos procesos es
la participación comunitaria.
Los programas de promoción de la salud de las familias están así encaminados a
analizar la problemática familiar de las comunidades, brindando herramientas para
intervenir. Los vecinos identifican las causas de la disfunción familiar para prevenir-
la, toman conciencia de sus derechos y responsabilidades, y generan acciones. Los
usuarios de los servicios participan activamente en el diagnóstico y solución de sus
problemas familiares.
El proceso enseñanza-aprendizaje es el factor de cambio: proyección y transfor-
mación del contexto.
Los sistemas familiares se convierten en autogestores de su desarrollo integral,
basándose en el conocimiento y asunción de su realidad, pero trascendiéndola hacia
la transformación.
En sentido genérico, se hace prevención y promoción favoreciendo la autoestima
y la aceptación de sí mismo, propiciando espacios donde se promueven condiciones
de vida caracterizadas por el afecto, la reflexión, el trabajo en equipo y la proyección
social.
Algunas acciones de prevención y promoción

en salud familiar
— Proporcionar información relevante sobre salud mental.
— Educar a la familia en conceptos importantes relacionados a sus dificultades.
— Entrenar a la familia en habilidades de adaptación.
— Crear conciencia de que la familia es básica para el individuo.
— Ofrecer la oportunidad de compartir entre familias y encontrar apoyo entre
ellas y la comunidad.
Integrando lo anterior, se habla de psicoeducación, como un método de interven-
ción en salud, que replanteando las formas clásicas, enfatiza la fortaleza de la fami-
lia, conduce a detectar y potenciar los elementos positivos con el fin de promocionar
la salud y el bienestar familiar. Se busca involucrar a la familia en el tratamiento de
su paciente; se fundamenta en una relación estrecha y de colaboración entre familias,
pacientes y profesionales.
3. Terapia familiar
Es el método de tratamiento de los sistemas familiares más especializado, por-
que:
— Supera la noción asistencialista de las intervenciones, dada su perspectiva
sistémica y el enfoque biopsicosocial.
— Implica un trabajo interdisciplinario.
— Trasciende la concepción individual que explicaba fenómenos aislada, y uni-

causalmente, y extiende la perspectiva hacia el contexto de las relaciones
familiares y sociales (es decir, al intercambio con otros sistemas).
Se puede definir la terapia familiar, como un modelo de tratamiento que, partien-
do de teorías psicodinámicas y sociales, amplió su perspectiva a la epistemología
sistémica para investigar y tratar a la familia como un ecosistema en el cual la intro-
ducción de nuevas ideas en palabras y en acciones cambia la base de su realidad y,
por consiguiente, sus interrelaciones.
El supuesto en que se apoya es que siempre existen sistemas familiares disfun-
cionales (de manera temporal o crónica) y están alterando las transacciones del indi-
viduo a nivel intra y extrafamiliar.
Diagramas o mapas evaluativos

de las relaciones familiares
En toda intervención familiar se requiere elaborar y manejar la información que
el cliente expresa, tanto a nivel verbal como no verbal. Para ello existen varios méto-
dos que facilitan su recogida por escrito:
— El ciclo vital familiar.
— Genograma.
— Ecomapa.
— Gráficas que muestran cambios a través del tiempo (cronograma y línea de
sucesos familiares en el tiempo).
— Sociograma.
— Mapa de redes.
— Gráfica del capital relacional o social.
— El círculo familiar.
— APGAR familiar.
La revisión del mapa familiar permite conocer rápidamente

determinadas áreas de interés, o dicho de otra forma,
responder a las siguientes preguntas
1. ¿Cuál es la historia médica, social y emocional del paciente y de su familia?
(influencias de la herencia, modelos de comportamiento, experiencias y eventos sig-
nificativos en la vida...).
2. ¿Qué elementos del medio ambiente del paciente pueden ayudar al plan de tra-
tamiento?
3. ¿Quién estará afectado por la enfermedad del paciente o el plan de trata-
miento?
4. ¿Qué actores relevantes están involucrados, qué relaciones mantienen, en qué
contextos y con qué recursos cuentan?
El ciclo vital familiar

El conocimiento del ciclo vital familiar permite entender cómo en las etapas de
transición aumenta el estrés que puede manifestarse por síntomas físicos en algún
miembro. Intenta dar una perspectiva temporal al análisis de la familia.
Transiciones del ciclo vital y sus características

— Período de galanteo y formación de pareja. Huida de su familia, retraso en la
marcha del hogar, actividad sexual, marca del territorio respecto al resto de la fami-
lia...
— Nacimiento de los hijos. Etapa fructífera o de estabilización, comienzo de la
«carrera de ama de casa», relación madre-hijo y alejamiento del padre, ajustes al
comenzar la escolaridad, intervención de los abuelos y problemas de roles...
— Etapa adolescente. Ritos de pasaje al adulto, contradicción entre dependencia-
autonomía respecto a los padres.
— Hijos dejando el hogar. Es un período crítico para la familia: síndrome del
nido vacío, cuidados y muerte de los padres de los padres.
— Jubilación y vejez. Un cónyuge cuidador del otro, muerte de un cónyuge...
El genograma
Es un instrumento de registro sencillo y práctico cuya utilización permite al sani-
tario almacenar una gran cantidad de información sobre aspectos clínicos y relació-
nales de una familia, con datos de varias generaciones. Es un instrumento para cono-
cer la estructura y funcionamiento familiar que tiene sus raíces en la Antropología (el
árbol genealógico del siglo XIX), la Medicina y la Biología (enlaces genéticos o here-
ditarios). Así, su origen moderno parte de la Medicina, que empieza a usarlo para
detectar la transmisión de enfermedades (asma, diabetes, cardiopatías...), y más tarde
se extiende con el desarrollo de la Teoría de Sistemas a la Psiquiatría, Psicología,
Trabajo Social, Pedagogía...
Se define como el esquema gráfico de la familia, en el cual se representan todos
sus miembros, sexo, edad, parentesco y datos sociales; puede incluir 3, 4 ó más gene-
raciones, informa sobre relaciones genealógicas, principales eventos familiares, ocu-
paciones, pérdidas (muertes), migraciones, roles, comunicación y, en general, el tipo
e intensidad de las relaciones intrafamiliares.
Dada su derivación del árbol genealógico, el genograma se dibuja con las con-
venciones clásicas de las cartas genealógicas y genéticas. Existen símbolos aceptados
universalmente, pero pueden crearse otros nuevos previa explicación.
La construcción de un genograma supone tres niveles

1. Trazado de la estructura familiar. La columna vertebral de un genograma es
la descripción gráfica de cómo están, biológica y legalmente ligados entre sí, los
miembros de la familia de una generación a otra. Se construye mediante figuras y

líneas que describen sus relaciones.
Las convenciones más universales —pero no obligatorias— son:
— El cuadrado describe al hombre.
— El círculo describe a la mujer.
— Los miembros muertos se cruzan con una X.
— Los símbolos masculino y femenino son de igual tamaño y colocados en orden
de edades: el mayor va siempre a la izquierda de la hoja.
— La familia nuclear, o las personas que actualmente conviven, se enmarcan en
líneas.
— El paciente o miembro índice es señalado con una flecha.
— Los miembros de una generación (generalmente el subsistema fraterno) van en
el mismo nivel: los padres, en la misma línea, los hijos o hermanos, debajo de
ellos, los abuelos, encima de los padres, y los tíos, al nivel de la pareja; cada
generación ocupa una sola línea horizontal; la fecha de nacimiento se coloca
en el interior del círculo o cuadrado, y a su alrededor se coloca su ocupación.
2. Registro de la información familiar. Después de haber trazado la estructura
familiar se agrega información más específica: datos demográficos (edades o fechas
de nacimiento, de muerte, ocupaciones, nivel educativo), funcionales (funciona-
miento médico, emocional y de comportamiento) y sucesos familiares críticos (cam-
bios de relaciones, migraciones, fracasos, éxitos).
3. Registro de las relaciones familiares. Es el dibujo de las relaciones familiares
y de la estructura de comunicación. Los datos se basan en la comunicación verbal y no
verbal con la familia. Se utilizan distintos tipos de líneas para indicar si las relaciones
son fuertes, pobres o conflictivas, estresantes, distantes... Si estas interacciones fami-
liares son complejas, es recomendable consignarlas en un genograma aparte.
Todas estas convenciones pueden variar con el tiempo, pues la familia como sis-
tema abierto, se transforma internamente a lo largo del tiempo.
Deben desarrollarse nuevos símbolos para recursos, estructuras de apoyo, puntos
fuertes...
Utilidad del genograma

El gráfico permite ver las generaciones de una familia y visualiza las situaciones
que se repiten a través de generaciones. El pensar en cómo dibujar a la familia obli-
ga a reflexionar sobre ella y tener una visión más amplia. Permite recoger de forma
rápida gran cantidad de información sobre la familia, proporcionando una mirada
integral sobre su composición y funcionamiento.
Principales aspectos que pueden interpretarse a través

de un genograma
— La estructura familiar.
— La adaptación al ciclo vital.
— La repetición de pautas (funcionales, vinculares y estructurales) a través de las

generaciones.
— Los sucesos de la vida y funcionamiento familiar.
— Las relaciones fuera de la familia.
— Estilo de funcionamiento y recursos.
Realización del genograma

La información se recoge mediante entrevistas a algunos o todos los miembros de
la familia, en una o varias sesiones, con el fin de completar los datos y garantizar su
veracidad. El dibujo se registra en una hoja de papel en blanco. Se requieren actuali-
zaciones continuas dentro de la asistencia longitudinal de la AP.
Figura de un genograma
Ecomapa o mapa ecológico

Recogiendo la metáfora ecológica, el ecomapa dibuja al individuo y la familia en
su espacio de vida; representa de forma dinámica el sistema ecológico que rodea al
familiar: las conexiones importantes, los límites, los conflictos, los recursos...
Complementa la visión del genograma y posibilita el conocimiento integral del sis-
tema familiar, con énfasis en las relaciones internas y externas.
Para su dibujo se parte del genograma en su forma más simple (sin relaciones
dentro de la familia), a su alrededor se hacen tantos círculos como interacciones con
sistemas externos tenga la familia: salud, educación, recreación, cultura, deporte,
política, religión, relaciones afectivas o sociales, laborales, familia extensa o de ori-
gen.
Las conexiones se establecen a través de líneas que unen a la familia y a sus
miembros con círculos externos, y dan cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuer-
tes, débiles, conflictivas) y de su intensidad.
Utilidad del ecomapa

Su valor principal es organizar y presentar simultáneamente gran cantidad de
información de hechos y de relaciones entre las variables del individuo o la familia y
el contexto. Explora áreas no trabajadas en el genograma, y lo expresa en forma de
redes. Se construye mediante la información verbal y no verbal de la familia. El
carácter dinámico de las relaciones intra y extrafamiliares permite modificar las grá-
ficas a través del tiempo.
Gráficas que muestran cambios de la familia

a través del tiempo
Cronograma
Es complementario del genograma y del ecomapa. Conecta el tiempo con eventos
individuales y familiares relacionados con la situación problemática. Se colocan las fe-
chas en una columna vertical y los miembros de la familia en una columna horizontal.
Línea de sucesos familiares en el tiempo

Esta gráfica señala los sucesos importantes y enfermedades en la vida de un indi-
viduo dentro de un contexto sociofamiliar, e identifica las posibles dificultades de
funcionamiento en relación con los antecedentes personales y familiares. El procedi-
miento para su elaboración está basado en dos ejes:
— Horizontal. Explica la numeración de las fechas representativas en cada uno de
los miembros del sistema o en todo el sistema familiar; da cuenta de eventos traumá-
ticos y vitales.
— Vertical, indica la magnitud del problema (menor, moderado, mayor), a través

de barras de diferentes tamaños según la intensidad.
Sociograma
Es un instrumento que mide las relaciones interpersonales en cuanto a relaciones
recíprocas de amistad o afinidad, de conflicto o rivalidad, y de indiferencia. Es la
expresión de las redes de comunicación del grupo familiar.
Se elabora en pasos:
— Formulación de una pregunta a todos los miembros para que manifiesten sus
prefencias o rechazos (¿Con quién prefiere asociarse en determinadas situa-
ciones?).
— Elaboración de las respuestas.
— Confección de diagrama.
— Análisis de la imagen gráfica.
Este procedimiento no da información sobre los motivos. No se aconseja su rea-
lización en situaciones donde existan conflictos o disfunciones severas del sistema
familiar.
Mapa de redes
La red social se define como la suma de todas las relaciones que un individuo per-
cibe como personalmente relevantes. El mapa de una red comprende a todos los indi-
viduos con quienes una persona interactúa, e incluye un círculo interior de relaciones
íntimas (familiares directos, amigos cercanos), un círculo intermedio de relaciones
personales con intercambios de menor grado de intimidad y compromiso (relaciones
sociales, familiares intermedios), y un círculo externo de conocidos y relaciones oca-
sionales (compañeros, colegas, buenos vecinos, familiares lejanos...). El mapa de
una red puede ser sistematizado demarcando cuatro sectores: familia, relaciones labo-
rales o escolares, amigos y relaciones sociales.
El conjunto de todas estas conexiones o vínculos constituye la red social de una
persona. Las características estructurales incluyen tamaño (número de personas en la
red), distribución (cuántas, en qué círculo y sector), densidad (conexión entre los
miembros).
El tipo de intercambio interpersonal entre los miembros de la red, conocido como
funciones de la red, incluye: compañía social (hacer cosas juntos), apoyo emocional
(clima de comprensión), guía cognitiva y consejos (modelos de roles, compartir
información, aclaración de expectativas), regulación social (responsabilidades), y
ayuda material y servicios.
Se dibuja colocando un punto por cada relación en su correspondiente cuadrante
y nivel, y una línea entre las personas que se conocen entre sí, más una línea hacia el
punto central, que corresponde al vínculo con la persona cuyo mapa de red está sien-
do dibujado.
El capital relacional o social

Véase Capítulo 14.
APGAR familiar
Permite determinar el grado de funcionalidad o disfuncionalidad de la familia. Es
un cuestionario de 5 preguntas que, mediante una escala de cero a dos, evalúa el esta-
do funcional de la familia. Utiliza las letras APGAR, que recuerdan cada una de las
funciones que se van a medir (en inglés, por lo que esta regla nemotécnica no tiene
equivalente en español):
Adaptation (adaptación). Es la utilización de los recursos intra y extrafamiliares
para resolver problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado en un
período de crisis.
Partnership (participación). Es el uso de socios que comparten la toma de deci-
siones y responsabilidades como miembros de la familia.
Growth (crecimiento). Es el logro en la maduración emocional, física y autorrea-
lización de los miembros de la familia a través del apoyo mutuo.
Affection (afecto). Es la relación de amor y atención que existe entre los miem-
bros de la familia.
Resolve (resolución). Es el compromiso de dedicar el tiempo o el dinero a los
otros miembros de la familia.
El APGAR familiar puede usarse periódicamente para detectar problemas en la
familia. El resultado puede ser diferente para cada miembro de la misma, ya que la
percepción individual o la situación de cada uno varía. Sirve para descubrir disfun-
cionalidad, y orienta sobre las áreas a explorar como conflictivas. Para aplicar el ins-
trumento, se entrega a cada miembro de la familia un cuestionario para responder
individualmente. Los resultados son promediados, y la suma de puntos, clasificados
en tres escalas: buena funcionalidad, tendencias a la disfuncionalidad y disfunciona-
lidad severa.
Screening de disfunciones familiares: APGAR familiar

Cuestionario de 5 ítems que se pasa a los pacientes, diseñado para detectar problemas en
adaptación familiar, compañerismo, crecimiento, afecto y resolución de problemas:
Totales de 7-10 sugieren una familia muy funcional.
Totales de 4-6 sugieren una familia moderadamente disfuncional.
Totales de 0-3 sugieren una familia severamente disfuncional.
Casi siempre (=2) A veces (=1) Casi nunca (=0)
Estoy satisfecho con la ayuda

que recibo de mi familia
cuando tengo problemas.
Casi siempre (=2) A veces (=1) Casi nunca (=0)

Estoy satisfecho con la forma
que mi familia discute los
problemas de interés común
y cómo comparte la
resolución de problemas
conmigo.
Encuentro que mi familia
acepta mis deseos o los
cambios en mi vida.
Estoy satisfecho con la forma
en que mi familia expresa
afecto y responde a mis
sentimientos de amor,
ira, pena,...
Estoy satisfecho con la
cantidad de tiempo que mi
familia y yo pasamos juntos.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. PREGUNTAS PARA REFLEXIONAR
1. ¿Cuántas veces en el día tienes en cuenta el efecto de la enfermedad del
paciente en otros miembros de la familia?
2. ¿Cuántas veces te han consultado los familiares de un paciente para pedirte
consejo o información sobre la enfermedad?
3. ¿Sueles identificar lo que hace la familia u otros actores relevantes próximos
para intentar solucionar la enfermedad del paciente?
4. ¿Sueles identificar lo que está haciendo la familia u otros actores relevan-
tes próximos que provocan el mantenimiento de un problema de salud en el pa-
ciente?
5. ¿Sueles preguntar a todos los miembros presentes de la familia (o en sucesi-
vas visitas) sobre sus puntos de vista sobre problema motivo de consulta?
6. ¿Sueles pensar ante un diagnóstico en un miembro de una familia que el pro-
blema va más allá del diagnóstico (afecta a toda la familia...)?
7. ¿Sueles cerciorarte de que los objetivos del tratamiento para el paciente, la
familia y el profesional sean los mismos, y en caso contrario, los discutes entre los
diferentes actores?
8. ¿Haces habitualmente genogramas en tus historias clínicas, tratando de dife-
renciar y recoger los datos esenciales frente a los secundarios, de forma que tales
dibujos te sean de utilidad en visitas sucesivas?
Ejercicio 2. LA HISTORIA DE LA FAMILIA GONZÁLEZ

(Bellón Saameño JA, Vilchez Melgarejo JL, Zafra Pérez JJ. Intervención familiar
simple: una herramienta al alcance del médico de familia. Medifam 1995; 3: 150-
155.)
Mercedes, de 34 años, lleva 2 meses presentando los siguientes síntomas: mareos,
boca seca, disnea, nudo en la garganta, cefaleas, dorsalgia, palpitaciones, oleadas de
calor y temblores. Ha consultado numerosas veces a su médico de familia, y en las
entrevistas además aparecen los síntomas de «nerviosismo interior», pérdida de la
memoria, ansiedad, insomnio de conciliación, tristeza y ganas de llorar.
La familia González vive en un piso arrendado de un barrio periférico de la ciu-
dad. Mercedes trabaja en «sus labores» y es la hija menor de una familia de 6 her-
manos cuyos padres fallecieron entre 1987 y 1990. Ricardo, es su marido, de 41 años
y trabaja de celador en un hospital del INSALUD; es el tercero de una familia de 4
hermanos; entre sus antecedentes está una cojera debida a poliomielitis infantil, HTA,
alcoholismo hasta 1987 y hepatopatía crónica probablemente alcohólica. En 1979
Mercedes tiene un hijo, Francisco, de Juan A., con el que rompe la relación nada más
nacer el niño, sin llegar a casarse. En 1980, Mercedes y Ricardo se casan y en 1983
nace de ese matrimonio Jesús; en estos años Mercedes sufre un accidente de tráfico
con arrancamiento del cuero cabelludo y varias operaciones estéticas. En el hogar de
la familia conviven Ricardo, Mercedes y sus dos hijos. En las entrevistas con
Mercedes se observa que ésta mantiene un rol dominante en su matrimonio y unas
relaciones estrechas con su hermano de 44 años, y conflictivas con otro hermano de

46 años. Por otra parte, Ricardo mantiene una relación conflictiva con su madre y su
hermano mayor.
El médico de familia y la enfermera, han atendido por separado a Mercedes y a
Ricardo. En una cierta visita, les proponen una cita con ambos cónyuges, que aceptan.
Prepara en grupo un roleplay («teatrillo») de la entrevista o consejo familiar que

podría realizar el médico de familia y la enfermera con Mercedes y Ricardo.
Ejercicio 3. JOSÉ PÉREZ: ATENCIÓN FAMILIAR A UN DIABÉTICO

(Álvarez Cárdenas C, Pérez Franco B. José Pérez: atención familiar a un diabético.
Dimens Hum 1999; 3: 49-51)
ANTECEDENTES PERSONALES
(Incluidos los relaciónales y los familiares).
Nuestro paciente es un varón de 58 años, conductor de autobús, emigrado de
Andalucía hace muchos años, casado en su lugar de destino, padre de tres hijos, la
mayor y la menor son mujeres de 28 y 18 años respectivamente, y el del medio, un
varón de 27 años. Todos los hijos viven en casa, así como la abuela paterna, aunque
ésta asiste durante el día a un centro social para ancianos. Trabajan el padre, la madre,
el hijo mayor y la hija mayor, por lo que su situación económica es bastante acomo-
dada. La esposa trabaja de cocinera en un centro de mayores, ha participado en varios
grupos comunitarios y está interesada y es bastante conocedora de temas de psico-
logía. El hijo es de profesión ceramista aunque desde hace un mes trabaja en la
misma empresa que el padre como conserje. No le gusta este trabajo: «me siento
como si estuviera perdiendo el tiempo, no hago nada». La hija mayor es dependien-
ta en una tienda y parece satisfecha con su trabajo. La pequeña estudia pero en el
momento de los hechos que se describen atraviesa una situación de fracaso escolar.
Hasta el presente no se había constatado en la consulta de medicina de familia (9
años de relación) ningún tipo de disfunción familiar.
La relación de todo el grupo con el médico de familia ha sido bastante cordial
desde el principio, aunque éste, a veces, ha creído observar en algún miembro de la
familia cierto comportamiento manipulador, lo que le ha provocado ciertos senti-
mientos de defensa en algunos momentos. La problemática actual, su estudio e inter-
vención ocurren con el médico de familia y la residente de medicina de familia como
principales representantes del sistema sanitario. La residente de medicina de familia
es bien aceptada por la familia.
En los antecedentes más propiamente médicos de José destacan: normopeso,
ulcus gástrico, diabetes mellitus no insulín dependiente, hasta la fecha bien controla-
da con antidiabéticos orales (es importante destacar que su control había rayado en lo
perfecto durante años), no ha presentado nunca hipertensión arterial (HTA) y ex-
fumador desde 1979 de unos 60 cigarrillos/ día. En sus antecedentes paternos no hay
factores de riesgo cardiovascular evidente. Su esposa padece distimia; probablemen-
te también la padecen dos de sus hijos.
PROBLEMA DE SALUD DE PARTIDA
Un día del mes de mayo, José acudió a consulta programada donde se controla
periódicamente —cada cuatro meses— su diabetes (recordemos que muy aceptable-
mente). En esta ocasión el paciente aportaba autocontroles en torno a 160 mg/dl de
glucemia basal. En la exploración presentaba una sorprendente presión arterial (PA)
de 185/90 mmHg. Se solicitó hemograma, perfil bioquímico, sistemático de orina y
proteinuria en orina de 24 horas, citando al paciente para nueva toma de PA y reco-
gida de resultados analíticos. En visitas posteriores persistía la PA bastante elevada,
y en las exploraciones complementarias; glucemia basal de 313 mg/dl y Hb Ale de
10,7%. El resto de exploraciones estaban dentro de la normalidad. La actuación
médica fue dirigida a aumentar la dosis del antidiabético y a prescribir dieta hiposó-
dica y un IECA, tras diagnosticar HTA, citando al paciente en dos semanas para
seguimiento. Transcurridas estas dos semanas el paciente refiere pérdida de peso de
unos 5 kg en el último mes, así como sensación de mareo, astenia y edemas en miem-
bros inferiores. Según el paciente: buen cumplimiento dietético y terapéutico, como
hasta la fecha lo venía haciendo. La exploración por aparatos y sistemas fue anodina,
recogiéndose un peso de 77 kg., una glucemia capilar de 268 mg/dl y una PA de
180/90 mmHg. En esta consulta el paciente solicitó la incapacidad laboral (IL). Se le
citó en consulta de demanda para ver evolución y se le firmó IL.
En los sucesivos controles, ante la claramente desfavorable evolución de sus
cifras glucémicas se advierte al paciente de la posibilidad de insulinoterapia, y cuan-
do finalmente ésta se le prescribe, el paciente cree conveniente esperar un poco más,
refiriendo que un incidente familiar podría haber influido en el descontrol. Tres días
antes de la indicación final de insulinoterapia, el paciente acude a consulta para pedir
la IL también para su esposa. Se le pide que asista ella a la consulta y cuando lo hace
cuenta que está anímicamente afectada tras la fuga del domicilio familiar de la menor
de sus hijas; no saben su paradero ni como está. Relata también una serie de proble-
mas familiares respecto a su hija menor, como una relación sentimental no aceptada
por la familia por creer que tiene influencias negativas sobre su hija y también su
carácter manipulador.
Durante este mismo periodo de tiempo (aproximadamente dos meses), otros dos
miembros de la familia contactaron con el médico de familia. El hermano acudió a
consulta después de haber sido asistido en varias ocasiones en el servicio de urgen-
cias hospitalario por crisis de ansiedad, que acabaron motivando una IL también.
Dado que el acceso desde el Equipo de Atención Primaria a la hija pequeña
(fugada primero y luego resistente a aceptar ninguna problemática sentida) parece
muy difícil, acude también a consulta la hija mayor, a solicitud del médico de fami-
lia —tras su entrevista con la madre en la que ésta le cuenta que la hija menor se lleva
bien con la hermana mayor—. Esta hermana mayor cuenta que el novio de la herma-
na menor seguramente conoce el lugar donde ésta se encuentra y también que el día
previo a la fuga entregaron a su hermana las notas del colegio, habiendo suspendido
casi todas las asignaturas. Además se detectan, en la entrevista, otras personas cuya
relación es fluida con la hermana pequeña: una prima y una tía. Esta hermana mayor,
que no parece verse tan afectada por la crisis, y mantiene relaciones aceptables con
toda la familia, va constituyéndose, paulatinamente, en el punto de contacto entre el

médico de familia y la familia, y de éstos entre sí.
EVOLUCIÓN
El resto de la familia siguió acudiendo a la consulta por problemas «puramente»
médicos pero a medida que el equipo sanitario iba conociendo la realidad familiar
también fue incorporándose su problemática general a la consulta. Sólo con la her-
mana mayor se contactó en varias ocasiones para seguir específicamente la evolución
de la dinámica familiar durante esta fase de la crisis. La hija pequeña terminó regre-
sando de su escapada y aceptó, a petición de la madre (viniendo sólo ésta a la con-
sulta), una entrevista especializada con el psicólogo de atención primaria después de
haber fracasado la relación con un picólogo particular. En la madre se descubrió que,
pese a su interés y apertura hacia los «temas psicológicos», tenía entre sus creencias
que «al psiquiatra sólo van los pastilleros o los locos o los que están mal». Pasadas
unas semanas la hija pequeña es acompañada por la madre a la consulta aquejada de
cefaleas e insomnio, refiriendo también sus problemas relaciónales (incluidos los
que habían coincidido en el tiempo con la crisis familiar), iniciándose así con el
médico de familia una relación directa. El padre normalizó en unos 30 días sus cifras
tensionales (continuó en tratamiento con dieta e IECA), su peso, y sus cifras de glu-
cosa (sin que, por fin, hubiera que realizar ningún cambio significativo en la medi-
cación). La madre solicitó el alta laboral en cuanto la hija regresó de su escapada y,
el hermano (que también fue tratado con antidepresivos) volvió en cuarenta días al
trabajo.
PREGUNTAS
En un periodo corto de tiempo hay cuatro miembros, de una familia de seis, sin-
tomáticos en la consulta. Desde un marco teórico sistémico, integral o ecológico, van
surgiendo algunos interrogantes:
— ¿Se trata de una familia en disfunción continuada, o en ese momento es una
familia que funciona aceptablemente pero atraviesa una situación de crisis o bien,
¿es una familia en disfunción continuada acentuada por una crisis?
— ¿Hay una sola razón?
— ¿Son coincidencia temporal los problemas médicos de la familia con la crisis
que está pasando? o ¿cuál sería la secuencia temporal?
— Desde que empezó esta historia, que parece en su inicio exclusivamente per-
sonal y luego va manifestando sus contextos familiares, ¿qué actores aparecen en
ella?
— ¿Cuáles son los actores significativos para el estudio e intervención con esta
familia?
— ¿Cuáles han sido los problemas detectados por cada uno de ellos y cuáles sus
interpretaciones, y cuáles son las soluciones que ellos ven?
— ¿Les ha ayudado el profesional?, ¿se sintieron mejor?, ¿se sintieron satisfe-
chos de la intervención?, ¿sus soluciones fueron más profundas que habitualmente?,
¿ se capacitaron más para resolver sus problemas?
— ¿Cómo se enfocó la diabetes en sus contextos?

— ¿Se logró detectar actores implicados y redes de relación, tanto de la familia
como del sistema sanitario u otros subsistemas?
— ¿Se supo conocer sus realidades (creencias, vivencias, expectativas...)?
— ¿Se les ayudó a clarificar sus problemas; a encontrar soluciones; a apoyarse
en sus propios recursos?
— ¿Se aplicó la mejor evidencia médica cuando era conveniente?
— ¿Se complementaron e integraron los tratamientos médicos en los psicosocia-
les?
— ¿Se basó la intervención en el mejor marco teórico posible?
Dar respuesta a todas estas preguntas creemos que es un trabajo continuado y,

además, no hay una respuesta única: para cada actor y para cada tipo de actores exis-
te una posible respuesta. (¿Cuál es la tuya lector?).
En cuanto a nuestra opinión, no encontramos una fórmula mágica para resolver
estos dilemas ni otros de cualquier otra familia (por eso, a la familia, y para no cre-
arle falsas expectativas, sólo se le manifestó que su problema nos interesaba y que en
la medida que pudiéramos, les ofrecíamos nuestra ayuda). Intentamos encontrar acto-
res significativos para el problema que se presentaba a demanda de servicios en aten-
ción primaria, intentamos facilitar procesos de reflexión con los diversos actores,
intentamos encontrar aliados y, en cierta medida, capacitarlos para futuros conflic-
tos... En algunos aspectos creemos que lo conseguimos, en otros, no tanto.
Concluimos, de cualquier modo, en la importancia de considerar el síntoma con-
textualizadamente si pretendemos movernos dentro de un modelo integral o psicoso-
cial.
Ejercicio 4. CONOCER LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS NO EVITA

LOS EMBARAZOS ENTRE ADOLESCENTES
(El País 24/12/94)
En los últimos años, José Cáceres, profesor universitario y miembro del Centro de
Salud Mental de Ermitagaña (Pamplona), ha trabajado en programas de prevención,
tanto de embarazos no deseados, como de rupturas afectivas en adolescentes. «Las
campañas oficiales y los programas escolares no resultan comprensivos para los ado-
lescentes y asumen que si las jóvenes se quedan embarazadas es por desconocimien-
to». Pero esto no es exactamente así. Conocer que existen métodos anticonceptivos
no implica su uso. De hecho, es más importante que los jóvenes aprendan a comuni-
carse. Es lo que llamamos negociación, o sea, llegar a acuerdos para no correr ries-
gos. «Muchas jóvenes advierten que sienten miedo de decirle al chico con el que
están que utilice un preservativo por temor a que éste piense que es una chica pro-
miscua, por ejemplo», precisa Cáceres.
Pero no sólo el pudor aleja los anticonceptivos de las relaciones sexuales entre
adolescentes. «Suele ocurrir que en los comienzos de una relación entre adolescen-
tes, éstos se dejan guiar por el principio de placer, por el coito espontáneo. Las chi-
cas pueden llegar a prescindir de anticonceptivos, aunque los conozcan, si se sienten
seguras afectivamente. Por tanto, es preciso que nuestros jóvenes aprendan a nego-
ciar, a comunicarse, para que ese impulso del placer no les convierta en padres pre-
maturos», concluye.
Contexto familiar. Uno de los estudios dirigidos por Margarita Delgado, directo-
ra del banco de datos del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), en 1992, con-
cluye que la información sexual que reciben los jóvenes es escasa. «Hemos estudia-
do el comportamiento de las jóvenes de entre 14 y 20 años de Madrid, pero los
resultados pueden extrapolarse, aunque con matices», advierte la demógrafa. Casi un
10% de las jóvenes entre 14 y 19 años aseguró no conocer ningún tipo de anticon-
ceptivo.
Pese a que con la edad disminuye la desinformación (el 21 % de las menores de
14 años frente al 4% de las jóvenes de 18 años), lo preocupante, según la investiga-
dora, es que incluso las chicas de 19 años siguen obteniendo la información en el
grupo de amigos. «La precariedad de esta información es uno de los factores que más
influye en los embarazos no deseados», señala.
El contexto familiar parece ser determinante: «las adolescentes menos informa-
das suelen tener un padre católico practicante y una madre con estudios superiores;
reciben alguna información en casa, pero siempre escasa o tardía».
«Por contra, las más informadas conviven con padres católicos no practicantes o
indiferentes y consideran que se les concede bastante libertad», señala Delgado, al
tiempo que advierte que una de las consecuencias de esta falta de información es el
embarazo no deseado y el matrimonio precoz, «una realidad que ha ido en aumento.
Mientras que en 1975, un 42% de las españolas menores de veinte años se había casa-
do por un embarazo, en 1987 ese porcentaje había crecido hasta el 63%.
Escribe tus reflexiones
Ejercicio 5. RAÚL VARGAS ES UN VARÓN NACIDO EN 1950 QUE PRE-

SENTA TOS CRÓNICA
Tras pasar una infección respiratoria de vías altas a primeros de abril de 1997,
presentó tos seca «residual». En la exploración se encontraron crepitantes en ambos
campos pulmonares medios. Se trató con claritromicina 250 mg/12 h durante 10 días
y un mucolítico.
En junio, consultó por persistencia de la tos y «carraspera». Había comenzado a
tomar amoxicilina-clavulánico y se le aconsejó completar 8 días, 500 mg/8 h.
Además se recetó un mucolítico. La exploración era normal.
Tres días después consulta por un aumento de la tos seca. La exploración era nor-
mal. Se recetó un antitusivo con codeína en jarabe.
Unos días después consultó nuevamente por persistencia de la tos. No presenta-
ba otros síntomas. Había crepitantes en hemitórax izquierdo, y se prescribió nueva-
mente claritromicina 250/12 h, y Salbutamol inh. si disnea.
En ese momento solicitó consulta preferente con neumólogo.

Unos días después solicita RX de tórax preferente, que ya le pidió el neumólogo,
para «llevársela cuanto antes», ya que persiste la tos.
El neumólogo no encuentra patología, ni en la exploración, ni en la RX, y le diag-
nostica de «infección respiratoria», tratando con otro antibiótico macrólido y co-
deína.
Hay leve mejoría, pero persiste la tos, que ahora parece productiva.
Se realiza espirometría que fue normal.
En septiembre, persiste la tos, y es enviado al ORL. Está en tratamiento casi con-
tinuo con codeína y antihistamínicos.
En noviembre es visitado por ORL que no encuentra patología; sin embargo, un
frotis faríngeo muestra estafilocos aureus y es tratado con cefalosporinas.
El paciente es el cabeza de una familia de 4 miembros. Trabaja en una multina-
cional de telecomunicaciones. Su mujer, M.a Rosa, nacida en 1948, está en trata-
miento por depresión desde hace meses, tras una larga historia de múltiples consul-
tas por somatizaciones diversas. Ella trabaja también en la misma empresa. Hay dos
hijas: Margarita, nacida en 1973, que se casó a primeros de 1997 y dejó de vivir con
la familia; y Marta, nacida en 1978, que presenta un cuadro de gran timidez con difi-
cultades de relación social.
Desde hace un año aproximadamente, la clínica de la esposa mejoró claramente.
Hasta ese momento ella hablaba poco de su vida personal, pero al mejorar, cuando
acude sola a consulta (por ejemplo, para repetir tratamiento antidepresivo; la trata el
psiquiatra), cuenta que su marido es rígido y posesivo, sólo se dedica a sí mismo: ver
TV, jugar al tenis... Exige que ella haga todo el trabajo de casa (además de trabajar en
la fábrica, donde dice tener un trabajo de mayor responsabilidad que su marido, y él
no se da cuenta o no lo quiere valorar); ahora ella dice verlo todo claro, y aunque lle-
vará «su cruz» de aguantar al marido, y no se va a separar, se da cuenta que él le ha
quitado su autoestima y ahora ella la está recuperando. Ella cree que él ha notado el
gran cambio que ha ocurrido en ella, y que ésta ha dejado de ser «su posesión». Ahora
él duerme «cogiéndola» toda la noche, aunque ella se queja del calor... «como si
temiera que se fuera a escapar». Dice que antes era era sumisa al 100%, pero ahora
entendió el significado de ser asertiva. Él dice que «nunca nadie le cuidó». Él es
antipático con todos, y está peor considerado por los compañeros de trabajo que ella.
Todos le dicen que «cómo le aguanta». También es antipático con los vecinos, a los
que no les deja entrar en casa. Tampoco es amable con el marido de su hija mayor.
La hija menor, Marta, está consultando a un psicólogo por su retraimiento social.
Sale a relucir que ella y la madre creen que es culpa del padre que no les permite
ningún movimiento libre. «Incluso, cuando sale con los amigos, les exige a éstos un
papel donde escriben que se comprometen a llegar a tal hora.» Ella se sacó el carnet
de conducir, pero el padre no la deja coger el coche... Ahora, Marta está siendo ayu-
dada por la madre y el psicólogo para que sea más asertiva con su padre.
Se pensó que la tos crónica pudiera ser un síntoma de somatización, una forma de
llamar la atención para ser atendido cuando su hija mayor se va de casa, su mujer se
emancipa, y su hija menor vence la timidez y también se emancipa. Se acordó una
consulta con los tres miembros actuales de la familia.
En noviembre ocurrió esa visita, donde cada uno expuso su punto de vista sobre
las relaciones intrafamiliares y llegaron al acuerdo de ponerse en el lugar del otro.
Cuando se le preguntó a Raúl si creía que la causa de la tos crónica pudiera relacio-
narse con estos problemas emocionales, él rechazó esa posibilidad.
Pocos días después, la esposa y la hija refirieron una mejoría en el ambiente de
casa.
Más tarde, a finales de noviembre, Raúl trajo a consulta el informe del ORL.
Refirió que «la tos crónica había curado con el tratamiento de cefalosporinas».
Meses después, la familia consulta en muchas menos ocasiones y refieren mejor
ambiente familiar. No reapareció la tos de Raúl.
— ¿Qué relación ves en esta historia con las actividades comunitarias?

— ¿Cómo hubieras actuado tú ?
— ¿Puedes poner un ejemplo similar de tu propia experiencia?
— ¿Puedes inventar y realizar un «teatrillo» (roleplay) de la entrevista familiar?
Ejercicio 6. CONCEPCIÓN GIL

ENFERMEDAD ACTUAL:
Mujer, nacida en 1953, es una consultante frecuente y presenta un posible sín-
drome de somatización desde años. A mitad de 1997 sufrió un accidente de tráfico
leve (la empujó aparentemente de forma leve un coche con el retrovisor) con caída al
suelo, tercedura de un tobillo y traumatismo craneal. Ella «no recuerda como pasó».
Se le diagnosticó de contusión craneal (con TAC) y esguince de tobillo. Pasaron los
días y no mejoraba. Presentó mareos. El ORL no encontró patología a pesar de refe-
rir hipoacusia la paciente y continuar con revisiones. El traumatólogo, diagnosticó
rotura de ligamentos del tobillo izquierdo, y la operó en noviembre del 98, pero sigue
sin mejorar y refiere hinchazón que no se objetiva claramente. El traumatólogo no
encuentra patología que justifique su dolor en el tobillo. Desde 1997 está en paro, y
lleva partes de baja a la oficina del INEM desde el accidente; ahora dice que quiere
trabajar, pero no puede por las secuelas del accidente. Está siendo vista por el Forense
y espera juicio por el accidente.
ANTECEDENTES PERSONALES
La paciente sufrió en 1988 un traumatismo torácico que coincidió con episodios
de asma bronquial. Desde 1991 comenzó a presentar frecuentes episodios de dolor
torácico atípico y disnea. En 1992 permaneció 5 meses de baja laboral por este moti-
vo. Entre 1992 y 1994 fue atendida en numerosas ocasiones en urgencias y fue estu-
diada por alergólogo, cardiólogo y digestólogo. Todo fue normal, salvo una hernia de
hiato. En el curso de estas numerosas consultas se la diagnosticó varias veces de sín-
drome ansioso-depresivo o crisis de ansiedad, siendo en alguna de ellas remitida al
psiquiatra, y recibió tratamiento ocasional con ansiolíticos.
Desde mayo de 1993 permanece de baja laboral por dolor torácico y disnea sin
causa orgánica objetivable.
La paciente refiere que sus síntomas se relacionan con la inhalación de vapores

de fumigación o desratizacion en su trabajo, por lo que piensa que es una enfermedad
profesional y ha pedido ser vista en un centro especializado de enfermedades profe-
sionales en Madrid, lo que fue rechazado por la Inspección Médica.
En 1995 comenzó tratamiento conductista con un psicólogo, quien trató de
enseñarle «a respirar más profundamente». Aunque decía que esto la ayudaba, no
presentó gran mejoría. En abril de 1995 fue vista por un psiquiatra y se diagnosticó
de trastorno de somatización con crisis de angustia y en busca de renta. Se le preten-
dió dar el alta laboral, pero lo rechazó. Se le prescribió una benzodiazepina, pero no
la tomó por provocarle «agotamiento».
Continúan sus consultas frecuentes por mareo, dolor lumbar, dolor torácico, dolo-
res generales, tos y expectoración, alteraciones menstruales, hinchazón de párpados,
agotamiento, cefaleas, náuseas, anorexia, etc. «Todos los medicamentos le sientan
mal», por lo que, aunque comienza a tomarlos, tiene siempre que dejarlos más tarde.
Con frecuencia consulta, además de en el Centro de Salud, con al menos dos
médicos privados que le hacen radioscopias..., sin diagnósticos claros (no aporta
documentos), ni dice claramente qué tratamientos le aconsejan, y si los toma.
En noviembre 95 pide ver al neurólogo que le diagnostica de simulación, pres-
cribe un antidepresivo que no toma y aconseja alta laboral. Se le da el alta.
Pide ser vista por ginecólogo y traumatólogo. En septiembre de 96 presenta un
cólico renal izquierdo. Va al urólogo y una urografía i.v. muestra, al parecer, un cál-
culo, pero no tiene informes del especialista. Quiere volver al neurólogo y éste soli-
cita electromiograma y EEG. Todas las pruebas son normales.
En cada visita refiere que «tiene el dolor de siempre, que no se lo encuentran; a
ver si le hacen un scaner o algo...». Toma analgésicos o AINE cuando tiene dolor,
pero muchos fármacos «le siental mal».
En julio de 1998, refirió que «estaba mal física y psíquicamente». «Se le juntaba
todo: los cuidados a Justina, su madre, las discusiones con sus hermanos, la adicción
de su hijo...». Aceptó comenzar con fluoxetina 20 mg/día, que tomó 5 meses, sus-
pendiéndolo en noviembre de 1998. A partir del verano de 1998, parecía estar mejor
«física y psíquicamente» y consulta menos veces.
EXPERIENCIA DE LA PACIENTE, FAMILIA Y CONTEXTO
La paciente tiene dos hijos.
Enrique, un varón de 19 años que recibió tratamiento psicológico por dudosa ano-
rexia nerviosa, y que presenta cierto retraso mental o bordeline, y retraso escolar
(dejó la escuela hace 5 ó 6 años; tras períodos de «no hacer nada», estuvo en una
Escuela Taller de cantería; después ha permanecido en «el paro» y algún pequeño
período trabajando temporalmente en una fábrica de uralitas), así como alteraciones
del comportamiento. Desde hace un año está consumiendo hachís y esnifando oca-
sionalmente cocaína, y tomando «pastillas»; realiza «pequeños» robos en casa para
costearse la droga (saca dinero de la cartilla familiar, vende su «plumas»...).
Y Jaqueline, una chica de 17, con dolor abdominal crónico funcional y quistes
ováricos; retraso escolar. Posteriormente estuvo en una Escuela Taller, trabajando allí
en la actualidad de monitora.
LA CONTEXTUALEACIÓN FAMILIAR 315
El marido es Francisco, nacido en 1950, es una persona «muy primitiva», simple,

de bajo nivel cultural, que consulta poco. Según Concepción es «bueno», pero «no
vale para nada». Según ella, su marido presenta una ludopatía desde hace años años,
pero nunca ha consultado por ese motivo. Concepción dice que «ella evita que se
enganche al juego». El padre y el hijo están muy unidos, de forma que Francisco
suele dar dinero a su hijo cuando se lo niega la madre y le defiende de las críticas de
Concepción por su toxicomanía. Esa conducta irrita a la paciente. La hija parece estar
más unida a la madre.
Concepción dice que va a llevar a su hijo a un especialista y le curará «aunque él
no quiera».
Concepción está acudiendo desde hace unos meses a las reuniones de un GAM de
toxicomanías, y escucha lo que dicen otros padres. Parece que le gusta la experien-
cia; dice que «le están abriendo los ojos».
Los problemas con su hijo provocan conflictos entre marido y mujer, y ella dice
que si sigue así está pensando separarse.
La paciente tiene 4 hermanos, uno de los cuales presenta los mismos síntomas
que ella, al igual que su padre, «que inhaló gases de una bomba durante la guerra».
Ella acepta que a él no le encontrarán la causa, pero ahora con los avances científicos
sí deben encontrársela a ella, por lo que desea someterse a todo tipo de pruebas
diagnósticas.
Concepción mantiene malas relaciones con sus hermanos. Por ejemplo, no sabe
actualmente la situación clínica del hermano «que presenta los mismos síntomas que
ella».
La madre de Concepción, Justina, falleció en octubre de 1998 de posible ACV, a
los 85 años de edad, y presentaba una historia de síncopes o AIT, y demencia en los
últimos años; pasaba temporadas con los hijos, pero siempre había riñas entre ellos.
Según Concepción, los otros hermanos no la cuidaban bien, pero cuando le tocaba
tenerla a ella, consultaba reiteradamente con el médico por «mareos» y solicitaba que
se enviara a la abuela a urgencias del hospital (lo que ocurría reiteradamente). Justina,
aún en su situación de demencia, pedía al médico que no la enviara al hospital, pero
Concepción se imponía. Además, Concepción decía que «ella estaba enferma para
cuidarla, por lo que debían ser sus hermanos los que tuvieran a su madre». A partir
de la fecha de su fallecimiento pareció mejorar el estado de ánimo de Concepción y
consultaba menos frecuentemente.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-CONTEXTO
La asistencia a Concepción ha sido una pesadilla para el MF. Durante varios años
ha intentado que ella aceptara la relación de sus síntomas somáticos con problemas
psicológicos, pero ha sido infructuoso. Para el MF era una paciente imposible de tra-
tar. Desde el verano de 1998, cuando por primera vez refirió «sentirse mal física y
psíquicamente», el MF comenzó un enfoque más directivo indicándole fluoxetina
como «obligatorio para darle energía», pero aún así, ella lo suspendió unos meses
después cuando parecía presentar una mejoría parcial. Su asistencia desesperaba al
MF.
Para el MF fue una sorpresa que no sólo no empeorara, sino que consultara menos
veces tras la muerte de su madre.
Toda la familia ha sido problemática para el MF. La hija ha presentado reiterada-
mente dolores abdominales que obligaron en una ocasión a una laparotomía explora-
dora. Madre e hija parecen los miembros más hábiles de la familia, frente al padre y
el hijo, con su carácter muy «primitivo» y coeficiente intelectual bordeline, lo que
dificulta su relación con el MF; con ellos esta relación suele ser activo-pasiva.
PREGUNTAS
¿Cuál crees que sería el diagnóstico de su enfermedad actual?
¿Cómo establecemos un diagnóstico de esguince de tobillo, y cuál es su trata-
miento?
¿Qué pruebas complementarias son adecuadas ante un traumatismo craneal, y
cuál es su manejo médico?
¿Cómo establecemos un diagnóstico de neurosis en busca de renta, y cómo lo tra-
tamos?
¿Cuál crees que es la definición de «consultante frecuente», sus causas y mane-
jo médico?
clasificarías?
¿Que pruebas diagnósticas y tratamiento son adecuadas para llegar a un
diagnóstico de trastorno por somatización?
¿Con la historia clínica de la paciente, cuál crees que debió de ser la actitud del
médico de familia en los últimos tiempos y en la actualidad?
¿Qué otras investigaciones médicas serían necesarias respecto al resto de pro-
blemas de Concepción?
¿Cuál sería el listado de problemas de la paciente y de la familia ?
¿Puedes esbozar una historia biográfica de la familia: sus preocupaciones, ilu-
siones, proyectos, prioridades...?
el tratamiento de Concepción?
¿Qué tipo de información y cómo la darías a la paciente en relación a sus pro-
blemas crónicos y a su motivo de consulta actual?
¿Cuál podría ser la estrategia para manejar la situación con Concepción, su
marido y los dos hijos en el futuro inmediato?
Ejercicio 7. VIOLENCIA FAMILIAR

(Eisenstat SA, Bancroft L. Domestic violence. NEJM 1999; 341: 886-892)
Una enfermera jubilada de 55 años con un cáncer de pulmón terminal acude a
urgencias del Centro de Salud por haber presentado una caída, y refiere dolor toráci-
co y dental. Se la diagnostica un traumatismo dental y posible fractura costal. Está
acompañada por su marido, con el cual permanece desde hace 20 años. Aunque pare-
ce estar tranquilo se le pide al marido, según la política del centro, que espere en la
sala. Una vez estabilizada la situación clínica y estando sola la paciente, la enferme-
ra le pregunta si se siente insegura en casa y si alguien la amenazó o pegó. Entonces,
la paciente refiere que su marido la golpeó cuando le pidió ayuda para llegar al baño.
Dice que abusa de ella física y verbalmente desde hace años. Cuando le diagnostica-
ron el cáncer, hace dos años, ella pensó que él sería más cariñoso, pero fue peor.
Había intentado separarse hace 15 años, pero fue persuadida tras un consejo con un
sacerdote. Visitó a un psicólogo hace 10 años que le dijo que tenía una personalidad
masoquista y un trastorno alimentario con ingesta compulsiva. El maltrato no se tuvo
en cuenta como causa del estrés. Más tarde, le había intentado dejar numerosas veces,
pero le amenazaba para que no lo hiciera y, por otra parte, su salud no le permitía
tener muchas fuerzas. El peor incidente fue hace 20 años cuando recibió un trauma-
tismo craneal; ella le denunció y fue condenado, pero todo quedó en una multa.
Temía que la matara si volvía a denunciarle.
Reflexiona sobre los factores contextúales y actores involucrados en la AP
(barreras para la identificación, formas de presentación, diagnóstico y manejo de la
violencia familiar o doméstica), y los factores contextúales y actores involucrados en
la familia.
¿Que relación puede existir entre la comunicación familiar, la capacidad para
expresar sentimientos, y los valores sociales dominantes del rol masculino y femeni-
no respecto a la violencia doméstica?
Ejercicio 8. OTRAS SUGERENCIAS DE EJERCICIOS SOBRE FAMILIA
Y DISFUNCION FAMILIAR
• Revisa la bibliografía del concepto de familia como estructura social.
• Revisa la bibliografía socio-psicológica sobre los instrumentos de medida de
disfunción familiar: sus pros y contras, ventajas y limitaciones. Esto podría servir de
base para una sesión clínica.
• Revisa el papel de recurso práctico de salud que suponen las familias: revisa 10
historias clínicas de pacientes con enfermedad crónica grave (Alzehimer, cáncer...) o
drogodependencias..., y discute los aspectos de prevención terciaria que realiza la
familia.
• Revisa el papel de la disfunción familiar en la enfermedad de un individuo:
revisa 10 casos de diabetes tipo 1 de difícil control, asma intratable, trastornos del
comportamiento alimentario..., y valora características de la familia (sobreprotección,
rigidez familiar, capacidad de resolver conflictos, estructura familiar especial, estilo
de vida de riesgo, hiperfrecuentadores, acontecimientos vitales...).
• Revisa 10 historias de pacientes hiperfrecuentadores que consulten por signos
y síntomas mal definidos, y plantea posibles intervenciones desde la óptica familiar.
• Revisa 10 historias de las visitas de un día cualquiera y valora los datos del
ciclo vital familiar y el genograma, relacionándolos con los motivos de consulta y los
problemas previos y presentes de salud.
• Realiza una grabación en vídeo de una entrevista con un paciente/familia con
disfunción familiar, o de una entrevista simulada con actores o role play, o dramati-
zación de un texto previamente preparado, y discute las técnicas apropiadas de una

buena entrevista.
• Realiza un registro y discusión de las propias emociones del médico de fami-
lia ante los pacientes/familias con disfunción familiar (por ejemplo, mediante semi-
narios Balint...).
• Ejercicio de psicosemiología: búsqueda de personajes de la TV y relatos que
muestren personajes con disfunción familiar.
• Sugiere preguntas de investigación respecto a la familia y salud/enfermedad,
instrumentos de medida del apoyo social, utilización de servicios y familia, atención
familiar, etc., que puedan ser contestadas en el ámbito de la atención primaria. Define
hipótesis y objetivos de un trabajo de investigación.
• Identifica algún proyecto comunitario desde la atención primaria (por ejemplo
en base a la Red de Centros con Actividades Comunitarias del Programa de
Actividades Comunitarias en Atención Primaria —PACAP— de la SEMFYC) para
la ayuda de los familiares disfuncionales, visítalo, discute sus características, valora
la implantación en la zona o consulta, etc.
Ejercicio 9. DISCUSIÓN GRUPAL

Discute con tus compañeros el impacto que supone el nacimiento del primer hijo
en las familias, usando la teoría de sistemas familiares para guiar el debate. ¿Cuáles
son las influencias contextúales que están detrás de la familia y en qué pueden afec-
tar el impacto de este evento en los miembros de la familia?

«Nuestra experiencia con nuestra hija deficiente fue algo personal pero también
político. Nada podría haber cambiado la deficiencia pero las circunstancias de nues-
tras vidas y de nuestros hijos estuvieron afectadas por las políticas sociales y econó-
micas. El cuidado de nuestra hija fue difícil pero se hizo aún más duro por la falta de
apoyos, de información, de asistencia, de vivienda adecuada, de recursos económi-
cos..., todos estos temas de políticas sociales...». Con respecto a esta historia, sería
correcto decir todas las siguientes frases menos una:
1. La deficiencia en un niño tiene un impacto en la familia como unidad y en sus
miembros individuales.
2. Para las familias y los individuos con una deficiencia hay aspectos políticos de
la experiencia de deficiencia.
3. Las familias con problemas productores de estrés, como la presencia de una
deficiencia, necesitan llegar a una «rutina diaria de vida familiar sostenible».
4. El nivel educativo, económico, la personalidad, las experiencias previas, los
apoyos sociales disponibles, las características familiares (tamaño, ciclo vital fami-
liar...) y las habilidades de afrontamiento pueden facilitar la acomodación al estrés.
5. Entre las consecuencias de una situación de estrés en la familia -—como la pre-
sencia de una deficiencia en un miembro—, no está la mayor probabilidad de aisla-
miento social en los padres.
La deficiencia en un niño tiene un impacto en la familia como unidad y en sus
miembros individuales. Para las familias y los individuos con una deficiencia hay
aspectos políticos de la experiencia de deficiencia. Las familias con problemas pro-
ductores de estrés, como la presencia de una deficiencia, necesitan llegar a una
«rutina diaria de vida familiar sostenible». Entre las áreas que intervienen en esta
acomodación están: el cuidado sanitario de los niños, las tareas domésticas, el apoyo
social, los recursos económicos y los roles familiares. El nivel educativo, económi-
co, la personalidad, las experiencias previas, los apoyos sociales disponibles, las
características familiares (tamaño, ciclo vital familiar...) y las habilidades de afron-
tamiento pueden facilitar la acomodación al estrés. Entre las consecuencias de una
situación de estrés en la familia —como la presencia de una deficiencia en un miem-
bro-, está la mayor probabilidad de aislamiento social en los padres, así como alte-
raciones en el funcionamiento de otros miembros de la familia.
Los padres llevan a la consulta de Atención Primaria a su hijo por presentar difi-
cultades en la escuela. Explican que el niño tiene dificultades en el aprendizaje e
hiperactividad. Como profesional sanitario que trabajas con una orientación contex-
tualizada, tendrás en cuenta que:
1. Los problemas escolares probablemente reflejan problemas familiares.
2. Los problemas escolares pueden reflejar problemas de la relación padres-hijo.
3. Será necesario tener en cuenta patologías de desarrollo del niño, desde el
punto de vista pediátrico y neuropsicológico.
4. La evaluación informal, quizá limitada a la entrevista, y la observación del
niño, y una exploración física general, o el contactar con los profesores por teléfono,
pueden ser suficientes en muchos casos.
5. Todas las respuestas anteriores son correctas.
Los problemas escolares probablemente reflejan problemas familiares, o quizás
problemas de la relación padres-hijo. También estaremos alerta a valorar patologías
de desarrollo del niño, desde el punto de vista pediátrico y neuropsicológico, que
puedan incluso requerir las colaboraciones de otros especialistas en su evaluación,
aunque en muchos casos puede ser suficiente la evaluación informal, quizá limitada
a la entrevista y la observación del niño, y una exploración física general, o el con-
tactar con los profesores por teléfono, así como el conocimiento de la familia (ele-
mentos individuales, historia de la familia, ciclo vital familiar, variables del sistema
familiar y transacciones familiares, etc.).
Una madre de origen africano y de raza negra lleva a la consulta a David, su hijo
de 9 años. David tiene una anemia de células falciformes, una enfermedad rara, trans-
mitida genéticamente, de carácter crónico y que pone en peligro la vida, y le causa
frecuentes crisis que requieren hospitalización y transfusiones. No le trae ahora para
tratamiento de su enfermedad, sino por su comportamiento hiperactivo, impulsivo y

agresivo en casa y en la escuela. Había amenazado a sus hermanas, su madre y su
padre. También había sido suspendido en la escuela por las amenazas a los profeso-
res y director. Decía también que quería morirse, y había intentado escalar a las ven-
tanas del tercer piso de la escuela. El comienzo de una intervención contextualizada
podría incluir el:
1. Tener en cuenta que la persona que realiza un comportamiento destructivo es
también más sensible a las formas en que sus acciones afectan a los otros.
2. Tener en cuenta que las personas que realizan predominantemente comporta-
mientos destructivos en relación a otros han experimentado los mismos problemas de
todos los pacientes o todas las personas.
3. Tratar de investigar los puntos de vista del resto de actores —familia, profe-
sores, compañeros...— sobre los esfuerzos positivos de David.
4. Comenzar con un tratamiento farmacológico ansiolítico, si es preciso, admi-
nistrado de urgencia, para poder seguir más tranquilamente la entrevista.
5. Tener en cuenta que David no tiene ningún comportamiento o acción que
pueda dar valor a las relaciones interpersonales.
La persona que realiza un comportamiento destructivo sobre otros es también
con frecuencia insensible a las formas en que sus acciones afectan a los otros. Estas
personas suelen haber experimentado mucho dolor e injusticia, y así llegan a estar
ciegos al daño que causan a los otros. Así, parte del tratamiento contextual será el
de conocer la injusticia que ocurrió en algún momento de su vida. Otro elemento
importante del tratamiento contextualizado, será el tener en cuenta, a pesar de las
apariencias del comportamiento violento, que deben tratarse de investigar los pun-
tos de vista del resto de actores —familia...— sobre otros esfuerzos o acciones posi-
tivas de la persona para darles algún valor interpersonal. Esta entrevista, con la
expresión por parte de otros actores relevantes del paciente, de la percepción de los
esfuerzos de ese individuo, puede hacer cambiar en un momento la situación desde
un comportamiento agresivo y que busca la confrontación, a otro tranquilo y recep-
tivo al oír tal conocimiento por parte de otros miembros familiares.
11
Los grupos: educación para
la salud contextualizada
a grupos de pacientes
en atención primaria
OBJETIVOS
1. Conocer el concepto de contexto grupal y sus implicaciones en la educación de adul-
tos.
2. Identificar los diferentes tipos de grupos.
3. Conocer el sentido de educación sanitaria «capacitadora» contextualizada en el
grupo.
4. Conocer el concepto de educación informal entre colegas.
5. Identificar las aplicaciones prácticas de la educación sanitaria capacitadora contex-
tualizada en el grupo en AP: grupos de ayuda mutua, organizaciones no guberna-
mentales, organizaciones de pacientes y clientes, grupos de médicos y pacientes, gru-
pos de enfermos crónicos, grupos de cuidadores de enfermos crónicos.
enfoque de contextualización grupal.
Introducción
Los pacientes conocen muchas cosas sobre dietas, hábitos sanos... No se trata de
dar más información, sino de ayudar a la gente a introducir los cambios. La EpS gru-
pal promueve la discusión sobre cómo ganar el control de comportamientos (alimen-
tación, autoestima...). En el grupo el paciente aumenta su autoestima ya que sus expe-
riencias se validan. El grupo es en sí mismo terapéutico: el paciente comparte
conocimientos y experiencias; descubre que él no es una persona sola que sufre. La
inmensa mayoría de las personas que actúan y trabajan no lo hacen solos, sino en
coordinación, relación y organización con otros. Son muchos los colectivos en cir-
cunstancias críticas que tienen la convicción de que sólo pueden comprenderlos
alguien que ha recorrido el mismo camino que ellos y que ha encontrado la salida.
Tenemos que ir de lo individual a lo grupal y comunitario: hacia la EpS contex-
tualizada «en/con» la comunidad y el grupo, que entiende al grupo como campo de
intervención y como método de EpS. El comportamiento de cada individuo es un

espejo del conjunto de sus experiencias en la vida, la mayoría de las cuales han ocu-
rrido en grupos. Las crisis, conflictos, problemas de salud..., se tienden a ceñir a lo
individual, pero la observación debería dirigirse hacia la organización de ese proble-
ma emergente en el grupo. Las experiencias con personas significativas o las formas
de interacción grupal pueden influenciar una gran cantidad de resultados de salud.
Tenemos que pasar desde una estrategia orientada hacia el individuo en grave
riesgo, a otra orientada a la población para promover salud (incrementar las habili-
dades para controlar las demandas y situaciones de la vida diaria). Es necesario dejar
de centrarse en cambios de hábitos aislados e individuales y centrarse en conseguir
una articulación entre las diferentes organizaciones sociales a las cuales pertenecen
los individuos y los hábitos.
Lo que a primera vista aparece como una problemática individual, remite a una
estructura grupal, y a su vez, esta misma estructura se expresa a través de comporta-
mientos, fenómenos que suceden en los individuos. Es preciso desarrollar en los sani-
tarios una sensibilidad antropológica que nos permita al mismo tiempo reconocer y
aceptar el carácter no neutral de nuestra intervención y percibir el peso cultural de los
distintos modos de pensar y actuar de las personas con las que tomamos contacto.
EpS contextualizada grupal es un proceso de comunicación interpersonal dirigi-

do a proporcionar la información necesaria para un examen crítico de los problemas
de salud y para responsabilizar a los grupos sociales y a los individuos en la elección
de comportamientos que incidan directa o indirectamente sobre la salud física y psí-
quica de las personas y de la colectividad. Para trabajar con grupos es necesario reco-
nocer los recursos/fortalezas de las personas y ayudar a que se desarrollen.
El contexto grupal
Un grupo es la reunión de tres o más personas con un interés común. Cuando la
gente se reúne para identificar, definir y resolver un problema, dispone de más recur-
sos que cuando se trabaja individualmente. Un grupo se define como dos o más per-
sonas que tienen una relación psicológica entre ellas. El grupo se construye con per-
sonas cuyo comportamiento influye directamente en los otros miembros. El grupo es
un sistema dinámico de fuerzas.
Cuando la dinámica de un grupo es analizada fuera de su contexto social, políti-
co, económico, cultural..., inevitablemente se tiene que caer en una lectura psicolo-
gista del funcionamiento grupal. La participación activa de los individuos en el cam-
LOS GRUPOS: EDUCACIÓN PARA LA SALUD CONTEXTUALIZADA A GRUPOS DE PACIENTES... 323
bio del grupo (relaciones con actores-recursos-contextos) supone un aprendizaje que

facilita el cambio personal. No de una manera directa, pero sí indirectamente, en el
sentido de que supone aprender a negociar los conflictos sociales, y este aprendizaje
actúa sobre la relación que tiene el individuo consigo mismo y, en consecuencia, faci-
lita el cambio personal.
¿Por qué las necesidades de los adultos se resuelven

mejor en contextos grupales?
Aprendizaje de adultos
El adulto aprende guiado por la resolución de sus necesidades materiales y emo-
cionales concretas en la vida real (obtener beneficios evidentes desde su punto de
vista). El adulto aprende de la experiencia. La eficacia debe ser evidente:
— El adulto tiene necesidades fisiológicas, de seguridad y protección que son
imperativas para él: todo aprendizaje ligado a esta resolución es prioritario.
— El adulto es un ser social y tiene necesidad de aceptación social y autoestima:
su aprendizaje es más efectivo si, con él, logra elevar su aceptación social y
autoestima.
— El adulto es un ser social y necesita influir sobre su medio (participar en la
toma de decisiones colectivas que le afecten directamente a él y también en las
que afectan más directamente a otros).
— El adulto necesita ser, cada vez más, autónomo (contar con sus propios recur-
sos y con los de su contexto para resolver sus problemas individuales y colec-
tivos).
— El adulto (individualmente y en relación) tiene una potencialidad de desarro-
llo de sus propios y específicos deseos y recursos, lo que le hace ir logrando
un sentimiento de mayor vitalidad y plenitud.
El aprendizaje colectivo (en pequeños grupos como mínimo) constituye el medio
ideal para detectar y resolver necesidades reales (siempre interconectadas), materia-
les, de inclusión, influencia y desarrollo, en un ambiente semejante al de la realidad
(social).
¿Por qué las tecnologías que facilitan el aprendizaje

son de más fácil realización en un contexto grupal?
«Energías» que facilitan el aprendizaje orientado a la práctica
(que resuelve necesidades materiales y emocionales)
— Aprendizaje significativo.
— Aprendizaje participativo.
— Aprendizaje capacitador.
— Aprendizaje cooperativo.
— Aprendizaje informal.
— Aprendizaje enseñando.
— Aprendizaje lúdico.
El aprendizaje significativo (que parte de la propia cultura), el participativo/capa-
citador (que facilita el control de cada individuo y cada grupo de su propia vida y su
influencia en el resto de la sociedad), el cooperativo (que se basa en la colaboración),
el informal, el aprendizaje a la vez que se enseña (que se basa en la enseñanza entre
pares) y, el lúdico (que se basa en el hecho, exclusivamente humano-social, de la fes-
tividad) hacen referencia a lo social desde sus propios conceptos.
¿Por qué los modos de abordaje de la realidad

son distintos en la población general y en
los profesionales, y aquéllos son más
practicables en un entorno grupal?
Modos de abordaje/vivencia de la realidad
(conocimiento y acción) próximos a los sectores
populares frente a los profesionales:
— Comprensión (darse cuenta de cosas concretas y significados subjetivos) ver-
sus explicación.
— Pensamiento simbólico/mitológico/mágico (el símbolo permite la atribución
subjetiva individual y/o grupal de cualidades a las cosas; los fenómenos,
incluidas las acciones y los pensamientos, se organizan mediante símbolos; los
mitos son relatos que explican el mundo y producen una razón para los com-
portamientos y una cohesión social. La magia es una consecuencia práctica de
los mitos) versas pensamiento empírico/técnico/racional.
— Connotación (más polisémico y emocional) versus denotación.
— Mito versus logos.
Por tanto, en la práctica, es preciso ofrecerle a la gente:

1. Cosas que les interesen (resuelvan sus necesidades sentidas) de forma inme-
diata y a su ritmo, desde su entorno cultural y por los procedimientos por los que
están acostumbrados a aprender; que no son las conferencias racionales impartidas
por expertos, sino las conversaciones informales entre la gente (interacciones socia-
les-grupales), emocionadas —incluso apasionadas—, basadas frecuentemente en cre-
encias irracionales —míticas y mágicas—, en torno a lo que les interesa y de una
manera flexible — a veces errática.
2. Negociación paulatina entre culturas —si no hay negociación entre culturas,
estamos ante una simple demagogia populista.
EpS «capacitadora» contextualizada

en el grupo
Es un proceso de participación que facilita a la gente una reflexión significativa
sobre sus problemas como base para la acción. Es una acción grupal. El grupo que
logra constituirse en equipo que aprende, ha logrado también un cierto grado de efec-
to terapéutico (el aprendizaje es terapéutico en el sentido que eso está implícito en
todo aprendizaje bien realizado). Es un trabajo grupal que involucra a las personas en
un proceso de identificación de sus problemas, valoración crítica de las causas histó-
ricas y sociales de los problemas, y desarrollo de estrategias para superar los obstá-
culos y conseguir sus metas. (Véase también Capítulo 8).
Tres pasos de la EpS capacitadora grupal

1. Escucha activa de los temas, problemas y preocupaciones del grupo.
2. Diálogo acerca de los temas y problemas planteados.
3. Acción o cambios positivos.
Aprendizaje de adultos: aprendizaje grupal

Para los adultos, el lugar propio y habitual del aprendizaje es la acción: haciendo
cosas es como la gente aprende.
Elementos del aprendizaje

1. Se realiza por contacto directo (consigo mismo, con los otros y con el contex-
to) pero reflexionando.
2. No sólo integra factores cognitivos sino también la totalidad de la persona.
3. Se desarrolla en un contexto concreto.
4. Se realiza en el interior y en el exterior del sistema educativo formal.
Tipos de grupos
El ámbito grupal puede ser construido para prestar funciones diversas, depen-
diendo de la intervención de que se trate, por ejemplo: un grupo de acogida y un
grupo de resocialización difieren en cuanto a objetivos y organización.
Las técnicas de intervención educativa psicosocial

más frecuentes son colectivas
1. Campañas con medios de comunicación orientadas a modificar representacio-
nes sociales.
2. Técnicas grupales:
• Grupos de estudio.
• Grupos de discusión.
• Grupos operativos.
• Educación grupal informal entre iguales.
• Grupos de apoyo.
• GAM.
• Grupos de entrenamiento en habilidades sociales.
• Grupos de terapia.
Existen múltiples metodologías de educación grupal, además de la más habitual

de exposición mediante clases a grupos de pacientes, entre las que están los grupos
operativos, es decir, conjuntos de personas con un objetivo común al que intentan
abordar operando como equipo que aprende; y la educación informal entre com-
pañeros, en la que los miembros de un grupo imparten mensajes, lecciones o conse-
jos a otros.
Recordemos que las técnicas se relacionan con los modelos educativos que
hemos visto en capítulos previos.
Autoformación grupal
No se refiere a cursos, profesores, temarios..., sino a tiempos y espacios para que
los miembros de un colectivo compartan sus ideas, conocimientos y experiencias,
piensen juntos y busquen y analicen informaciones sobre las cuestiones que les inte-
resan y evalúen sus prácticas para aprender de los aciertos y errores. El aprendizaje
se desarrolla partiendo de lo que ya sabemos, de nuestras opiniones y experiencias,
de nuestros conocimientos. Favoreciendo la participación de todos. Se produce un
desarrollo de la imaginación y la creatividad; hay un aprovechamiento de la expe-
riencia y del lenguaje grupal. El «animador» de la autoformación grupal no tiene que
conocer las respuestas sino las preguntas.
El grupo que logra constituirse en equipo que aprende ha logrado también un cier-
to grado de efecto terapéutico (el aprendizaje es terapéutico en el sentido en que eso
está ímplicito en todo aprendizaje bien realizado). Pensar es el eje del aprendi-
zaje.
Las ventajas de la educación para la salud

contextualizada en grupos
¿Cómo explicar la ventaja indiscutible de la discusión de grupo y de las decisio-
nes colectivas?:
— Por el grado de implicación.
— Porque la discusión en grupo es capaz de provocar un movimiento colectivo
de evolución de las actitudes.
— Porque se formulan las preguntas en sus propias perspectivas, en función de
sus propias preocupaciones, y con su lenguaje.
— Porque es más fácil el «decidirse juntos».
El aprendizaje informal en grupos puede ser efectivo por:

1. La participación activa de los miembros del grupo en la planificación y con-
tenido de las sesiones.
2. El uso de métodos de aprendizaje participativo, donde el aprendizaje se pro-
duce a través de las preguntas, la discusión y compartir ideas.
3. El aprendizaje de unos a partir de otros mediante compartir experiencias,
ayuda a ver los patrones generales de los problemas de salud que afectan a las
vidas de los miembros del grupo.
4. Proporcionar apoyo mutuo.
Utilizar el grupo para la EpS presenta diversas ventajas

Aporta ayuda y estímulo entre los miembros para encontrar la motivación nece-
saria para fomentar y mantener las prácticas saludables; permite intercambiar cono-
cimientos y técnicas, todos aprenden unos de otros; permite mancomunar los recur-
sos de todos los miembros; da la oportunidad de practicar el comportamiento;
refuerza; potencia auténticos cambios cualitativos en los participantes de la dinámi-
ca de grupo (vivencias compartidas, los fenómenos de emulación...).
¿Para qué el grupo?

Los pacientes en sus casas, para la gente de la calle, son enfermos, locos... En el
grupo, las personas/pacientes/clientes al menos pueden hablar y ser escuchados. Allí
cuentan sus experiencias, que pueden ser difíciles de describir, las comparten con
otros que sí las entienden, porque también pasan o pasaron por ello. Hay espacio para
poder objetivar sus síntomas, ya que otros los tienen también, o los han tenido. El
espacio grupal les invita y/o estimula a salir de un aislamiento defensivo y pone en
juego su capacidad de dar y recibir.
Educación informal entre colegas
Hay 10 justificaciones usadas frecuentemente

de la educación informal entre colegas:
1. Es más costo-efectiva que otros métodos.

2. Los colegas son fuente creíble de información.
3. La educación informal entre colegas produce un aumento del empowerment en
los involucrados.
4. Utiliza un medio ya establecido de compartir información y consejo.
5. Los colegas tienen más éxito que los profesionales en pasar información, ya
que la gente les identifica como iguales.
6. Los colegas actúan como modelos positivos.
7. La educación informal entre colegas es beneficiosa para los involucrados en
ofrecerla.
8. La educación informal entre colegas puede ser aceptable cuando otros méto-
dos educativos no lo son.
9. Puede usarse para educar a personas que son difíciles de llegar con los méto-
dos convencionales.
10 Los colegas pueden reforzar el aprendizaje a través del contacto.
Educación capacitadora contextualizada en el grupo.

Desarrollo del grupo. Proceso grupal.
Liderazgo en el grupo. Resultados
El desarrollo del grupo posibilitará:
— El afrontamiento de las dificultades inherentes a la situación que les ha lleva-
do a compartir dicho ámbito grupal.
— La toma de decisiones.
— La adquisición de habilidades personales y sociales.
El proceso grupal implica que el grupo se convierta:

1. En el aspecto emocional y en un nivel interpersonal:
— En un lugar de escucha y acogida, de resonancia emocional y de solidari-
dad.
2. En un nivel intergrupal:
— En un lugar de creación de una identidad social valiosa, que proporciona
autoestima.
3. En un nivel cognitivo:
— En un lugar de desarrollo del conocimiento, de elaboración, de análisis, de
reflexión y de elaboración de estrategias en base a potencialidades, de
forma que promueva una adaptación activa al medio.
4. En un nivel conductual:
— En un lugar donde se pondrán de manifiesto los procesos anteriores.
Selección de los miembros de grupos

de EpS capacitadora
Dos factores importantes:
— La probabilidad de que una persona gane de la experiencia del grupo.
— La probabilidad de que el grupo gane con la presencia del individuo.
Sin embargo no están claras cuáles son las variables de la personalidad relacio-
nadas con el éxito de la EpS grupal capacitadora.
Los grupos demuestran durante un cierto período de tiempo algún grado de ines-
tabilidad o desequilibrio como resultado de las fuerzas intragrupales. Los cambios en

una parte del grupo producen cambios en el grupo como un todo. Hay un comporta-
miento de ajuste del grupo que sirve para reducir el desequilibrio producido por las
fuerzas internas del mismo, y cuya efectividad depende del uso de métodos apropia-
dos para atacar el problema.
Del mismo modo que una persona que se encuentra en una situación de conflic-
to que le produce desequilibrio llega a estar tensa o incómoda, puede beber alcohol
para lograr un alivio temporal de la tensión, pero esto está lejos de un ajuste apro-
piado del estado de conflicto que existe en el conjunto de su organismo, y hasta que
la persona no llega a tomar conciencia de la naturaleza del conflicto, su comporta-
miento puede no lograr el ajuste, los grupos también pueden mostrar comportamien-
tos que no logran el ajuste:
— Víctimas.
— Expresiones inhibidas de sentimientos.
— Regresión a relaciones de dependencia respecto al líder.
— Etcétera.
El comportamiento de ajuste de un grupo será tanto más apropiado cuanto más
utilice el máximo de recursos de la totalidad de sus miembros. Esto significa el máxi-
mo de participación de todos los miembros del grupo, cada uno haciendo su contri-
bución más efectiva. Un grupo tiene dentro de sí mismo las capacidades necesarias
para adquirir un grado de armonía interna y productividad, y lograr un más efectivo
ajuste a su contexto. Si se proporcionan ciertas condiciones, el grupo se moverá en la
dirección de una mayor utilización de sus capacidades.
La EpS capacitadora grupal pone el énfasis en el «movimiento»

o desarrollo o crecimiento del grupo
Esto quiere decir que el grupo logra un estado en el cual es capaz de utilizar su
máximo potencial como resultado de un cierto proceso de desarrollo. Pero, general-
mente, los grupos no tienen las características de «desarrollo». Aparentemente, pocos
grupos en nuestra cultura logran las condiciones que les permiten moverse hacia la
utilización máxima de su potencial. Parece que lo más habitual es que sólo una parte
de los miembros contribuyan mientras el resto gasta su energía reaccionando contra
el control y la autoridad de los miembros más activos.
¿Cómo logran los grupos el estado de máxima

utilización de su potencial?
Ciertas condiciones lo facilitan a partir de la «distribución del liderazgo».
La función de liderazgo en el grupo

La visión habitual del supervisor (industrial, profesor, capitán deportivo...).
Normalmente se acepta que a un miembro del grupo se le de o adquiera la responsa-
bilidad del grupo y la autoridad sobre el resto de miembros del grupo (debido a su
rango, habilidades, poder...), y sea responsable ante un superior. Estas características
implican una actitud de dependencia del resto de los miembros del grupo hacia el
líder. Generalmente, el líder es una sola persona.
Otra forma diferente de entender el liderazgo: un conjunto de funciones, no asi-
miladas a una sola persona, sino que deben realizarse en el grupo. El liderazgo no es
un papel realizado por un miembro del grupo, sino un conjunto de funciones realiza-
das dentro del grupo que pueden lograr ajustes, resolver problemas y desarrollar
potenciales.
«Distribución del liderazgo» o liderazgo facilitador

Un grupo logra un ajuste más apropiado cuando utiliza el máximo potencial cre-
ativo de sus miembros. Este comportamiento será más apropiado cuando cada miem-
bro sea libre en cada momento de tomar algunas funciones de liderazgo. El líder «tra-
dicional» inhibe el avance del crecimiento grupal. El líder que facilita la distribución
del liderazgo acelerará el desarrollo del grupo hacia la máxima utilización de su
potencial. El líder más efectivo es aquél que puede crear las condiciones mediante las
cuales perderá su liderazgo. Así, el verdadero líder, creará las condiciones para dis-
tribuir el liderazgo en el grupo. Es un «líder sin liderazgo».
Es conocido que la dependencia hacia el líder inhibe el comportamiento de los
miembros del grupo, y la autoridad produce comportamientos reactivos en vez de
constructivos y creativos. Las personas evitan mostrar «su ignorancia» delante del
experto. Pero las personas tienen que sentirse seguras y libres de temor para ser ellas
mismas, para participar con libertad y exponer sus ideas o sentimientos a otros. El
líder tradicional raramente da a la gente tal seguridad y libertad.
El líder verdadero progresivamente llega a ser un miembro más del grupo, que
contribuye con otro potencial al esfuerzo del mismo. No es decir «miradme como a
uno más». La transferencia de las funciones de liderazgo del líder al grupo es un pro-
ceso que involucra el aprendizaje de los miembros a asumir dichas funciones.
El líder centrado en el grupo (EpS capacitadora

contextualizada en el grupo)
El primer cometido del líder es facilitar el desarrollo del grupo, ayudándole a cla-
rificar y lograr sus metas. El líder descarta sus propias metas, deja fuera de su consi-
deración su propio desarrollo y se centra en lo externo a él mismo.
El líder pone la importancia en dos metas:
— El desarrollo final de la independencia del grupo y la autorresponsabilidad.
— La liberación de las capacidades potenciales del grupo.
El líder centrado en el grupo cree en la valía de los miembros y les respeta como
individuos diferentes a él mismo. No son personas a manipular, influenciar o dirigir
para lograr una meta prevista por el líder. El grupo se ve como un vehículo de expre-
sión de las personalidades de los miembros y la satisfacción de sus necesidades. El
líder cree que el grupo como conjunto puede proporcionar más a cada uno que lo que
podrían conseguir por separado. Cree en el derecho fundamental de la autodirección
del grupo.
Las condiciones que intenta crear el líder centrado en el grupo son:
1. La oportunidad de los miembros para participar en los asuntos que les afectan
(los miembros de los grupos pueden ser reacios al comienzo a discutir sus asuntos,
pero si uno de ellos, cautelosamente, abre la discusión, y se comienza a ver que el
líder entiende y acepta esos primeros comentarios, otros se suman a la discusión).
2. Libertad de comunicación (evitar barreras de comunicación entre los miem-
bros del grupo: espacio personal, contacto cara a cara...).
3. Un clima psicológico de seguridad, sin amenazas (no sentirse juzgados o eva-
luados, sentirse aceptados, entendidos, sentir que no hay presiones externas para
hacer determinados cambios...).
Algunas funciones propias del líder centrado en el grupo

— Transmitir calidez y empatía.
— Atender cuidadosamente a los otros (escucha activa, «chequeando», reflejan-
do).
— Entender significados (adoptar el marco de referencia de la otra persona para
percibir lo que percibe; no es sólo entender las palabras, sino los significados laten-
tes, y reflejarlos para verificarlos, ayudando a que estos significados sean comparti-
dos por el grupo).
— Transmitir aceptación genuina dentro de los límites (aceptando al grupo donde
está en cada momento, aunque no esté avanzando; aceptando comentarios y decisio-
nes sin evaluarlos..., pero teniendo claro donde están los límites. Esto permite un des-
pegue gradual de las funciones de los miembros del grupo).
— Conectar (relacionando aportes individuales a la discusión grupal; es como
ayudar a que el agua fluya por un sólo canal en vez de por varios canales. Está basa-
do en entender genuinamente). Los miembros del grupo toman esta tarea poco a
poco, intentando ver cómo cada nueva contribución se conecta con las anteriores.
Resultados del liderazgo centrado en el grupo

— El significado de la experiencia grupal sobre los miembros individuales:
• Los miembros se sienten libres y comprendidos.
• Se sienten libres y aceptados por otros.

• Se sienten más seguros, más espontáneos, menos defensivos, más confia-
dos.
• Sienten que la responsabilidad para su evaluación está en ellos mismos.
• Ganan conocimiento sobre sí mismos.
— La internalización de las funciones del líder:
• Los miembros llegan a ser más cálidos y empáticos en sus relaciones con los
otros.
• Llegan a entenderles mejor.
• Llegan a aceptar mejor sus contribuciones.
• Llegan a entender cómo conectar las contribuciones de unos y otros.
— Cambios en el funcionamiento del grupo:
• De participación centrada en uno mismo, a la centrada en el grupo (de una
participación centrada en las necesidades y tensiones personales, a las gru-
pales).
• Aumento de las expresiones espontáneas de sentimientos y significados (se
sienten seguros para expresar emociones y lo que éstas significan, lo que
ayuda a resolver problemas).
• Disminución de la dependencia hacia el líder (aprenden a asumir la respon-
sabilidad sobre sus propios sentimientos, ideas y comportamientos).
• Aceptación de los criterios del grupo (estos criterios de comportamientos,
metas..., son más realistas y más adecuados que los que se imponen desde
fuera).
El papel de las ONG actuando en el ámbito

de lo social
1. Función asistencial: ofreciendo servicios.
2. Función transformadora: trascendiendo las acciones asistenciales buscando
cambios en la sociedad o en grupos determinados.
Las ONG son, en su mayoría, entidades de origen confesional, autónomas e inde-
pendientes del ámbito gubernamental, aunque reciben recursos de éste. No tienen
afán de lucro y sus recursos son canalizados para la financiación de acciones orien-
tadas a la cooperación para el desarrollo.
Grupos de autoayuda/ayuda mutua (GAM)

La autoayuda se relaciona con el proceso de volver a ser capaces. Un proceso en
el que un grupo de individuos llega a defender intereses específicos que han identi-
ficado grupalmente. La participación en este tipo de grupos es una experiencia
«capacitadora» en sí misma. La función de los GAM está basada en la creencia de
que muchas de nuestras necesidades de salud física y mental están más allá de los
límites de las medidas de la atención formal. Los grupos de ayuda usan la experien-
cia de una crisis o conflicto, como un camino válido para lograr un mejor manejo del
mismo.
El fenómeno de la formación de los GAM es una opción en el momento de cam-

bio en el estado del bienestar, y actúa como mediador entre las necesidades de salud
y los recursos. Los GAM son una expresión de la participación comunitaria. Son una
forma de aumentar el poder y la capacidad de participación de los ciudadanos. Los
GAM son núcleos que generan opinión, provisión de salud y recursos educativos para
la comunidad y los propios sanitarios.
Definición del concepto de Grupo de Ayuda

Mutua (GAM)
Un Grupo de Ayuda Mutua u organización de personas con un problema de salud,
es un grupo por y para personas con ese problema, en el que éstas conforman mayoría
en la toma de decisiones. Lo que caracteriza a los GAM es que es el propio grupo el
que se organiza sin la intervención de un profesional, a menos que el grupo lo requie-
ra en determinadas circunstancias. Sin embargo, no hay que ser dogmáticos. Un pro-
fesional puede tomar la iniciativa en la formación de un GAM. Si el sector a que va
dirigido el grupo tiene muy poca fuerza, está muy marginado y no tiene posibilida-
des de encontrar dirigentes en su seno, entonces la iniciativa debería partir de un pro-
fesional. Sin embargo, cuando el GAM crea un movimiento autosuficiente, hay que
realizar un esfuerzo cuidadoso y metódico para ir prescindiendo del profesional y
hacer posible que el grupo adquiera toda su identidad.
¿Para quién está indicado un GAM? Los grupos de autoayuda

y organizaciones formales, son probablemente preferibles
a grupos primarios cuando:
1. La realización de la tarea puede beneficiarse de conocimientos técnicos.
2. Cuando la tarea requiere un tiempo o esfuerzo que supera los recursos dispo-
nibles en los grupos primarios típicos de la sociedad.
Ejemplos:
— Atención médica o legal.
— Atención de un adulto con enfermedad crónica como Alzheimer, que precisa
supervisión las veinticuatro horas del día, o presenta estrés emocional debido
al aislamiento de sus amigos.
Un GAM está indicado para las personas que tienen un problema personal impor-
tante. El elemento esencial de la ayuda mutua es la experiencia común: alguien que
tenga la experiencia personal de un problema puede prestar ayuda a otro que se halle
en ese mismo trance. Toda persona que tenga un problema que afecte negativamente
a su salud puede buscar a otros que tengan el mismo problema e iniciar un GAM para
compartir sus vivencias.
Tipos de GAM (en el campo de la salud)

1. GAM orientados a ayudar a sus miembros a efectuar un cambio personal.
Modificar o controlar las actitudes o conductas de sus miembros, por ejemplo,
Alcohólicos Anónimos.
2. GAM que capacitan a sus miembros para adaptarse mejor a un cambio vital.
Adaptación y necesidad de ser capaz de afrontar una situación dada («coping») a
través de un cambio interior: enfermos terminales y sus familias, enfermedades o
invalideces...
Actividades de los GAM

La principal. Reuniones en las que sus miembros pueden discutir problemas
comunes, compartir dificultades y formas de abordarlas y darse mutuo apoyo.
Otras:
— Establecer contacto entre dos personas que sufren el mismo problema, a través
de la visita por parte de una persona, miembro del grupo y afectada desde hace tiem-
po, a una recién afectada (llamadas telefónicas, visitas....)-
— Las anteriores actividades suelen combinarse con otras:
• Actividades recreativas.
• Actividades educativas.
• Información.
• Asistencia práctica.
Clase de ayuda que da el Grupo de Ayuda Mutua

1. Facilita la adquisición de conocimientos y recursos, intercambia informacio-
nes, consejos y experiencias. Puede pedir información y asesoría a profesionales o
personas externas cuando convenga.
2. Soporte emocional: los afectados no se encuentran solos en su situación. El ver
a otros «iguales o peores», les distancia de su propio problema, pudiendo así ser más
objetivos, facilitando actitudes de cambio y generando respuestas más positivas.
3. Actividades sociales: juntos encuentran las fuerzas para organizarse para el
ocio.
4. Actividades reivindicativas o de sensibilización pública de su problema: el
grupo tiene fuerza para reivindicar sus derechos y puede conseguir cambios (mejoras
en los servicios de salud, supresión de barreras arquitectónicas...).
5. Oferta de servicios para necesidades no cubiertas por la administración: pue-
den surgir nuevos servicios para su colectivo: colonias para niños diabéticos, asmá-
ticos, hemofílicos..., rehabilitación de la voz en los laringectomizados...
Beneficios de los Grupos de Ayuda Mutua

1. Está demostrado que quien participa en un GAM mejora considerablemente,
tanto en aspectos de su personalidad, como en la salud en general.
2. Está demostrado que se producen cambios personales en individuos con con-
ductas adictivas cuando asisten a un GAM (Alcohólicos Anónimos) también hay
mejora sobre la familia, cónyuges e hijos (menos problemas laborales y sociales de
los cónyuges, menos fracaso escolar de los hijos....).
3. Está demostrado que son eficaces en enfermos crónicos: los enfermos de cán-
cer que asisten a un GAM son más capaces de afrontar su situación, mejoran su
comunicación, normalizan antes su vida...; los dializados aumentan su supervivencia;
disminuyen los reingresos en enfermos mentales; mejoran el cumplimiento terapéu-
tico en HTA, diabetes; los ancianos mejoran su autoestima y su capacidad para las
actividades...
4. Los GAM generan nuevas perspectivas de futuro y capacitan para emprender
acciones solidarias: muchos ex participantes de GAM se convierten en voluntarios
sociales.
Apoyo psicosocial y salud

1. Los GAM pueden mejorar la calidad de vida. Numerosos estudios, en dife-
rentes lugares, con personas con diferentes enfermedades, han mostrado que aquéllos
que participan en GAM tienen menos ansiedad y depresión, mejoran sus habilidades
para enfrentarse con la enfermedad y tienen menos síntomas.
2. Para entender la enfermedad no se precisa sólo conocimientos sobre su natu-
raleza médica, sino también sobre la persona afectada y los factores físicos y psico-
sociales que afectan la respuesta al tratamiento y la resistencia al progreso de la
enfermedad.
3. El aprendizaje del manejo del estrés en enfermos graves afecta positivamente
a la progresión de la enfermedad.
4. La técnica psicológica más efectiva respecto a la enfermedad involucra su
enfrentamiento directo y su uso para mejorar la gestión de la vida diaria, relaciones
familiares, interacciones con los médicos y los sentimientos sobre la enfermedad.
Esto puede no curar, pero sí prolongar la vida y mejorar su calidad.
5. Los GAM deberían ser una parte integral de los cuidados rutinarios de la per-
sona con problemas de salud graves.
Con respecto a los GAM los profesionales

sanitarios y los de trabajo
social pueden:
— Apoyar la formación de los grupos de ayuda mutua.
— «Utilizarlos» como recursos de salud y derivar pacientes (protocolos).
— Diseñar, ejecutar y evaluar con ellos programas de salud horizontales.
— Los Centros de Salud pueden ser la estructura de soporte a la ayuda mutua
(clearinghouse) en donde: se recoge información y se impulsa su formación, coordi-
nando los GAM y sus actividades, proporcionando algunos recursos, como local,
teléfono; difundiendo los GAM que existen en el área, sensibilizando a los profesio-
nales de la salud y de los servicios sociales sobre su eficacia; proporcionando aseso-
ramiento técnico al empezar, ayuda para organizarse, representando a los grupos,
ayudando para publicar algunos materiales, dándolos a conocer a través de los
medios de comunicación de masas o de su investigación; trabajando con los GAM
para formación, orientando la investigación y docencia.
Los servicios socio-sanitarios podrían identificar los grupos y organizaciones de

ayuda mutua de la zona-ciudad-área y publicar un directorio de las mismas que se
distribuiría a profesionales de AP. La actualización continua de este directorio per-
mitiría monitorizar las variaciones del número y tipo de GAM. Igualmente, podrían
editar un Manual para el Funcionamiento de los GAM en donde se den consejos prác-
ticos y detallen recursos útiles para los GAM. También pueden realizarse vídeos rea-
lizados por afectados que den mensajes a favor de la formación de GAM entre ellos,
para el intercambio de experiencias, y a favor del principio terapéutico de «ayudar a
los demás es ayudarse a sí mismo».
Lista de algunas asociaciones de autoayuda

«oficiales» que tienen su origen
en problemas sanitarios:
— Federación de Fibrosis Quística.
— Asociación de Déficit Inmunitarios Primarios.
— CRECER.
— Asociación Infantil Oncológica.
— Asociación de Parapléjicos.
— Federación de Donantes de Sangre.
— Asociación de Minusválidos de Espina Bífida.
— Asociación Española contra el Cáncer.
— Federación de Alcohólicos Rehabilitados.
— Asociación de Diabéticos.
— RIÑON.
— Asociación de Trasplantes de Corazón.
— Asociación de Transplantes Hepáticos.
— Etc.
Clasificación práctica de los problemas a partir

de los cuales surgen más frecuentemente los GAM
1. Problemas originados por una enfermedad de larga duración (enfermedades
del corazón, riñón, neoplasias, SN, mentales...)
2. Adicciones: al alcohol, drogas, bulimia, al trabajo, ludopatía.
3. Situaciones de crisis personal o familiar: divorcio, dolor ante la pérdida de
seres queridos, jubilación....
4. Situaciones de rechazo social: homosexualidad, SIDA, minorías étnicas...
5. Incapacidades: sensoriales, físicas...
6. Situaciones traumáticas: trasplantes de órganos, accidentes de tráfico.
Un concepto muy próximo a los GAM

son las «organizaciones de pacientes y clientes»
Son grupos de personas con deficiencias y consumidores que están interesados en
la mejora de la posición de los usuarios y la calidad de los servicios (enfermos cró-
nicos, discapacitados, pacientes (ex)psiquiátricos, consumidores, de la tercera edad,
etc.). El número de las organizaciones de pacientes (OP) está aumentando en los paí-
ses desarrollados, por:
— El aumento de la asertividad y autonomía de la gente.
LOS GRUPOS: EDUCACIÓN PARA LA SALUD CONTEXTUALEADA A GRUPOS DE PACIENTES... 341
— El aumento de la concienciación de la gente respecto a que es capaz de ayudar

a otros y a sí mismos.
— La creciente influencia de la atención a la salud en la vida diaria.
— La falta de satisfacción con la atención habitual de los pacientes crónicos o
incapacitados.
— El aumento de personas con problemas crónicos de salud, muchas veces múl-
tiples, y que requieren asistencia por varios especialistas, medicamentos y
colaboración del propio paciente y su familia.
Vivir con una enfermedad crónica y aprender a tratarla cotidianamente permite a
muchos pacientes desarrollar un alto grado de maestría en ese tema. Así, las perso-
nas con enfermedades crónicas, de forma individual y también sus organizaciones,
pueden ayudar a desarrollar alianzas o colaboraciones entre profesionales sanitarios
y pacientes. Aunque hay ciertas áreas de la medicina donde hace tiempo que se ha
aceptado la importancia de la contribución de los pacientes, como en la diabetes, en
general, estos conceptos no son universalmente aceptados o permanecen sólo a nivel
retórico.
Las organizaciones de pacientes generalmente son dirigidas por voluntarios, y
su actividad se realiza con mínimos medios prácticos y económicos: contribución
de los miembros, donaciones, a veces, subvenciones gubernamentales o de patroci-
nadores. Las actividades de las OP son múltiples, pero se centran en un objetivo
general: mejorar la calidad de vida de la gente con enfermedad crónica o discapa-
cidad.
Las funciones principales de las OP son:

1. Contactos y apoyo entre compañeros.
2. Representación y defensa de intereses.
3. Información y educación de los asociados, profesionales y público en gene-
ral.
Las OP desempeñan un papel importante para ampliar las experiencias de sus

miembros mediante el inventario de las experiencias individuales y la descripción de
los aspectos colectivos. Esta perspectiva general puede categorizarse en:
— Autodeterminación o independencia personal. Libertad de elección del
paciente como ser humano que tiene el derecho de tomar las decisiones que le
conciernen (derechos de los pacientes, de información, de consentimiento
informado, de confidencialidad, privacidad, asistencia...). Los profesionales
tienen que conocer los límites en su papel de experto, y facilitar el proceso de
decisión del paciente mediante la información.
— Las diferencias individuales. Se precisa una cierta variedad de servicios para
atender a los sentimientos subjetivos, necesidades y deseos de los pacientes.
Los servicios sanitarios deben orientarse únicamente a las necesidades de los
pacientes. Además, los profesionales deben recordar que los pacientes son
más que «un caso médico». Los problemas crónicos afectan a la totalidad de
la vida del paciente y su familia, incluyendo su trabajo, condiciones de vida,
tiempo libre e ingresos económicos. La gente necesita mantener su red social.
El receptor tiene su propio criterio de buena asistencia. Por lo tanto, el profe-
sional «experto» y el paciente «experto» deberían contribuir equitativamente
en el logro de los niveles técnicomédicos.
— Desde un punto de vista social y político, los pacientes deben verse como per-
sonas competentes y con acceso idéntico a los servicios, independientemente
de su sexo, color de piel, preferencias sexuales, edad, nivel y problemas de
salud. El ser un paciente suele asociarse con aspectos negativos; la sociedad
debe estar alerta sobre los aspectos positivos de la enfermedad.
Educación para la Salud (EpS) y OP

Las OP son una fuente de EpS para los profesionales, especialmente para los inte-
resados en las consecuencias prácticas de la enfermedad en la vida diaria y sus aspec-
tos psicosociales, proporcionando información de primera mano al profesional que de
otra forma nunca obtendría.
Principales actividades educativas que puede ofertar

una OP para los profesionales sanitarios
— Ofrecer ayuda y apoyo complementario a los pacientes mediante trabajo y
ayuda social y psicosocial.
— Aportar a los profesionales una información personal y única.
— Expresar los deseos y necesidades de los pacientes sobre su asistencia.
— Ofrecer teorías y alternativas a los gestores y proveedores sobre políticas, tra-
tamientos, organización...
— Reivindicar una investigación adecuada.
Principales características del contenido de la EpS

de las OP a los pacientes son:
— Vida personal: temor, pena, inseguridad, identidad, autoayuda, consecuencias
emocionales y sociales.
— Asistencia sanitaria: causas de la enfermedad, calidad, elecciones y alternati-
vas.
— Sexualidad y relaciones interpersonales: actitudes de la pareja, niños, familia,
amigos...
— Vivienda: limitaciones, adaptaciones, la vida con otros, relaciones con los
vecinos...
— Trabajo y estudio: limitaciones, accesibilidad al trabajo, legislación, condi-
ciones de trabajo, aspectos financieros, trabajo voluntario...
— Tiempo libre: hobbies, vacaciones, deportes...
Grupos de médicos y pacientes

Algunas personas normales, especialmente después de haber sido pacientes, desa-
rrollan una cierta maestría para expresar sus experiencias, percepciones, e intereses
como pacientes. No son personas «ordinarias», sino personas que podrían formar
parte de grupos de médicos y pacientes. Entre estas personas hay una gran variedad
en conocimientos, pero su maestría descansa en sus experiencias de atención sanita-
ria que son relevantes para un determinado grupo de pacientes o clientes, por ejem-
plo, las embarazadas. Desde luego, las personas de estos grupos pueden no estar de
acuerdo respecto a las soluciones de un problema asistencial, pero lo más importan-
te es la identificación del problema.
Estos grupos de médicos y pacientes pueden ser grupos de «enlace» a nivel local
con miembros de GAM (por ejemplo, pacientes con cáncer) y profesionales sanita-
rios, para discutir los estándares locales de asistencia. Otros pueden ser grupos de
enlace entre Sociedades Científicas y GAM.
En un grupo de médicos y pacientes que funcione bien, se reflexiona en profun-
didad sobre los puntos de vista de los diferentes actores involucrados, se escuchan los
diferentes puntos de vista, se reconsideran y negocian llegando a consensos en temas
difíciles. Estos grupos podrían elaborar guías o protocolos de asistencia, marcar
estándares mínimos, auditar y acreditar la atención sanitaria
Grupos de enfermos crónicos. Consultas programadas

grupales de crónicos
La «consulta programada» podría ser consulta con grupos:
— Pacientes de determinados problemas de salud.
— Amas de casa con depresión.
— Jóvenes y sexualidad.
— Ancianos.
— Etcétera.
Problemas de la intervención individual

en enfermos crónicos
— Es aburrida y repetitiva para los profesionales.

— Está basada en unos métodos educativos limitados: individuales, informativos
y prescriptivos.
— Tiene una limitada efectividad para lograr resultados en salud.
— Tiene una limitada eficacia.
La alternativa de intervención grupal
Las enfermedades crónicas prevalentes en nuestro medio (diabetes, HTA...) cau-

san una importante carga para el paciente como consecuencia de las graves compli-
caciones y requieren un tratamiento durante toda la vida, el cual ha de cumplir, e
incluso ser administrado por el propio paciente (diabético...). En conjunto, los estudios
existentes muestran una clara relación entre control de estas enfermedades y sus com-
plicaciones, por lo que enseñar al paciente crónico a cuidarse a sí mismo, es esencial.
Sin embargo, la educación habitualmente realizada por los profesionales sanitarios se
centra en la entrevista clínica y la enseñanza individual, basada frecuentemente en
actitudes paternalistas. Y por otro lado, el tiempo de que se dispone para la educación
de crónicos en las consultas individuales tradicionales es escaso. Frente a esto, se ha
comunicado que la educación grupal favorece la socialización de la experiencia de
enfermedad y es un estímulo para un mejor control.
Frente a la intervención individual, el trabajo con grupos consiste en la utili-
zación del proceso para maximizar los recursos del grupo. Se trata de facilitar el
desarrollo personal y grupal mediante una planificación estratégica que ayude a los
miembros del grupo a aumentar la autoestima y confianza en sus propias ideas y
habilidades, así como su autorresponsabilidad y capacitación. Dentro del grupo se
puede reelaborar la historia clínica de los pacientes en relación con materiales
vivenciales, lo que permite la obtención de valiosa información integral. Durante el
proceso se puede hacer un seguimiento en el grupo de la evolución clínica de los
pacientes, de su estado de salud/enfermedad dentro de los procesos de evolución de
su problema de salud crónico básico: variaciones del estado de ánimo, relaciones
que establecen con la medicación, dietas, pautas de ejercicio, etc., lo que permite
al profesional ser útil a los pacientes. Además, el trabajo grupal es más eficaz para
cambiar comportamientos y ahorra tiempo al profesional en la asistencia de cróni-
cos.
Los grupos pueden estar formados por miembros de uno o ambos sexos, con una
media de cinco personas por grupo. Los tipos de grupos pueden ser: epilepsia, limi-
tación crónica al flujo aéreo, factores de riesgo cardiovascular— hipertensión, disli-
pemias, diabetes, obesidad, tabaquismo—, artrosis, artritis reumatoide, parkinson,
demencias tipo Alzheimer, distimia, ansiedad, depresión, cardiopatía isquémica, pla-
nificación familiar, terapia hormonal sustitutiva, etc.
En el grupo puede no haber previsto ningún contenido educativo sobre la enfer-
medad crónica (diabetes...), sino que se facilitan elementos motivadores de la dis-
cusión grupal: la lectura de un folleto educativo, la observación de un cartel, el
comentario sobre resultados de parámetros fisiológicos (glucemias, peak-flow,
PA...), un vídeo... El tema educativo aparece según el interés de los pacientes de esa
visita, y el profesional se abstiene, en principio, de dar inmediatamente respuestas
a las preguntas que salen del intercambio de opiniones del grupo, y devuelve las
preguntas a éste, favoreciendo la búsqueda de respuestas por ellos mismos, ponien-
do los recursos necesarios para aclarar esas dudas (como por ejemplo, la posibili-
dad de experimentar los efectos de ciertas conductas con autocontroles, la actitud
sobre el recurso de la Asociación de Diabéticos, el preguntar a pacientes más vete-
ranos, la búsqueda de folletos o revistas, etc., y, finalmente, la consulta con los pro-
fesionales sanitarios).
La visita grupal puede tener una duración aproximada de 20-30 minutos y,
generalmente, queda algún interrogante para retomar otro día. Tras la visita grupal,
los pacientes deben ser atendidos individualmente por el médico o la enfermera,
momento en que se revisaban otros problemas que no habían sido resueltos pre-
viamente.
El tratamiento de los pacientes crónicos es complejo y cambia los hábitos
espontáneos de la vida diaria: es el diabético quien se administra la inyección de insu-
lina, realiza sus pruebas de control...; es el hipertenso quien se responsabiliza de qué,
cuándo y cómo come, y de tomar su medicación, etc. Así, hay dos agendas en la edu-
cación del paciente crónico que generalmente no son idénticas, lo que se debería
enseñar y lo que el paciente quiere aprender. Si no se tiene en cuenta la agenda del
paciente, la información dada puede ignorarse. Así, las estrategias educativas deben
dirigirse hacia una escucha activa que permita descubrir las necesidades globales de
los pacientes y lo que desean conocer, en vez de marcar de antemano los contenidos
de las lecciones.
Una fuente de ayuda en esta educación, que a menudo se pasa por alto, consiste en
que el paciente hable con otras personas que tienen su mismo problema. Las ideas de
las personas que han vivido y se han enfrentado a la enfermedad son muy útiles por-
que pueden proporcionar claves sobre cómo aplicar a la práctica de la vida real los dife-
rentes principios educativos. La experiencia de la enfermedad provoca conocimien-
tos que no se pueden adquirir mediante la comprensión intelectual por sí sola, y si se
realiza grupalmente puede lograrse que sus integrantes incorporen y manejen los ins-
trumentos para aprender. Los integrantes de un grupo no sólo aprenden a pensar, sino
también a observar y escuchar, a relacionar sus propias opiniones con las ajenas, a
admitir que otros piensen de distinto modo, y a formular hipótesis en una tarea de
equipo.
Existen datos respecto a la efectividad de la intervención educativa grupal en

pacientes (diabetes, ansiedad, hipertensión, menopausia, patología funcional y psi-
cosomática, asma, etc.), ya que el proceso de la educación grupal tiene unas implica-
ciones prácticas que pueden ser útiles a los propios pacientes, suscitándose más fre-
cuentemente preguntas sobre temas educativos recomendados por los expertos, y
otros teóricamente fuera de las normas.
Dos factores determinan el número de personas aceptadas en esta modalidad de

atención: 1) el tiempo disponible, y 2) el consenso (médico/sistema sanitario y
paciente) para la frecuencia de citas programadas (individuales o grupales). Una vez
originado el grupo, y dado que las personas tienen problemas de salud durante toda
su vida, no hay otro motivo para suspender su atención en forma grupal que el desin-
terés de sus componentes, el de los profesionales que los atienden o el de la falta de
tiempo u otros recursos. La constitución de los grupos se va haciendo, por parte del
médico/profesional de AP, mediante inclusión y citación correspondiente en algún
grupo a cada paciente de consulta programada individual que reúna requisitos sufi-
cientes de homogeneidad con otros pacientes:
Características de homogeneización de grupos y su valoración
GRADO DE HOMOTENEIDAD
Característica
1 2 3
Problema de salud/expectativa. Bajo Intermedio Alto
Habilidades comunicacionales. Bajo Intermedio Alto
Nivel cultural. Bajo Intermedio Alto
Edad. Bajo Intermedio Alto
Aceptación de la composición
por sexos del grupo. Bajo Intermedio Alto
(Véase también uso del vídeo para grupos de crónicos en Capítulo 19).
Educación contextualizada en grupos

para enfermos crónicos
El sentido de ser enfermo crónico
Crónico: «serie continuada de fracasos». Las personas calificadas como «cróni-
cas» se ven envueltas, como consecuencia de una serie continuada de fracasos, en una
«espiral desocializadora». Como resultado final está el aislamiento y la ausencia de
cualquier tipo de expectativas positivas respecto a ellos.
La persona con una enfermedad crónica experimenta

una serie de emociones negativas:
— Tristeza.
— Impotencia.
— Ansiedad.
— Miedo.
— Soledad.
Y estos sentimientos se extienden a sus cuidadores (cónyuge, familiar, amigo cer-
cano).
Antes de que se sientan desbordados necesitan buscar ayuda. Muchos pacientes
crónicos y sus cuidadores pueden beneficiarse de la integración en algún grupo de
apoyo. La enfermedad crónica supone un reto para el paciente y sus cuidadores.
Explicándole los beneficios de un grupo de apoyo, el sanitario puede ayudar a adap-
tar sus actitudes y estilo de vida.
Los pacientes crónicos pueden en el grupo:

— Adaptarse a la enfermedad.
— Mejorar su calidad de vida.
— Recuperar un cierto control sobre sí mismos.
— Ver que no están solos.
Los enfermos crónicos atraviesan tres etapas:

1. Conmoción e incredulidad.
2. Conciencia de los cambios.
3. Resolución.
1. Conmoción e incredulidad
Negando su enfermedad, incumpliendo el tratamiento, evitando hablar sobre la
enfermedad. El grupo de apoyo puede ayudar a:
— Reajustar esta postura compartiendo sus preocupaciones con otras personas
que hayan pasado por la misma situación.
— Ver cómo los demás han aprendido a adaptarse.

— Crear un marco en el cual intercambiar información.
2. Conciencia de los cambios

Reconocen cambios en su vida: independencia, funcionamiento físico, bienestar,
imagen corporal, papel que desempeñan en la sociedad, funciones mentales y emo-
cionales... Pueden reaccionar con ira, miedo y depresión. El grupo tiene su mayor
indicación para:
— Intercambiar información (por ejemplo, en un grupo de EPOC, un paciente
terminal explicó cómo se las arreglaba para seguir trabajando en el jardín; los
cuidadores pueden comentar distintas alternativas para afrontar los episodios
de ansiedad y broncoespasmo de sus familiares...).
— Hablar es el mejor remedio contra las conductas coléricas, la frustración y la
culpabilidad. El grupo es el lugar idóneo para expresar estos sentimientos.
— Enfermos y cuidadores ven que los demás también han expresado estos senti-
mientos.
— El grupo proporciona un apoyo vivencial que no está al alcance de los sanita-
rios.
— El cuidador podrá expresar sus sentimientos: puede creer que es el «malo», y
descubrirá que es normal una cierta animadversión hacia el paciente.
— El cuidador aprenderá que es posible equilibrar el cuidado del enfermo con la
satisfacción de sus propias necesidades, sin considerarse por ello un egoísta.
3. Resolución
Cuando el paciente crónico y sus cuidadores han experimentado estas transfor-
maciones, empiezan a asumir nuevas identidades: abandonan viejos comportamien-
tos y comprenden al paciente como a una persona distinta, no como a un incapacita-
do; van adoptando un estilo de vida lo más normal y satisfactorio posible. Están en
condiciones de ofrecer a otros enfermos y cuidadores, el mismo apoyo y esperanza
que ellos recibieron en las sesiones del grupo.
La EpS grupal proporciona educación y apoyo psicológico.

La EpS grupal puede permitir:
— La recuperación de los efectos desestabilizadores de la enfermedad física y
mental.
— Lograr cambios en conocimientos, actitudes y comportamientos.
— Lograr cambios positivos en las relaciones interpersonales.
— Aumentar las habilidades de afrontamiento de la enfermedad.
— Promover la cooperación con el tratamiento y la rehabilitación.
En la EpS se pueden atender varios pacientes al mismo tiempo. La EpS grupal es
especialmente útil en enfermedades que tienen consecuencias psicológicas, ya que es
más fácil hablar de los sentimientos con otros que padecen el mismo problema.
Los grupos de EpS suelen considerarse como grupos

terapéuticos, más que psicoterapéuticos
En los grupos terapéuticos para pacientes crónicos:
— El papel del estrés emocional es generalmente secundario al problema físico.
— Las personas de estos grupos son «normales» en una situación de crisis
— El enfoque educativo es lograr un ajuste normal.
En los grupos psicoterapéuticos:
— El papel del estrés emocional es lo principal, y el problema físico, secundario.
— Las personas de estos grupos tienen alteraciones emocionales.
Los grupos de apoyo mutuo son otro tipo de grupos terapéuticos diferentes a los
grupos de pacientes con funciones educativas dentro del sector sanitario.
En las sesiones de EpS grupal puede haber:

1. Una breve y didáctica presentación.
2. Clarificación e interpretación de un determinado material, incluyendo resolu-
ción de problemas relacionados con las experiencias de la vida.
3. Uso de discusiones, demostraciones, role play, vídeos..., para ayudar a apren-
der habilidades.
4. Apoyo grupal que aumenta la autoimagen y favorece el cambio.
Grupos de cuidadores de enfermos

crónicos
Un problema acuciante en AP es el de los pacientes encamados, semiencamados
o apenas autónomos, que son cuidados por los propios familiares quienes, en muchas
ocasiones, no tienen un nivel sanitario suficiente, lo que crea angustia y temor fren-
te a situaciones nuevas. Frente a este problema, una solución puede ser el realizar
educación grupal a estos cuidadores sobre los temas de mayor importancia en una
persona no autónoma.
La edad de la mayoría de los cuidadores familiares va de los 50 a los 70 años,

pero personas aún mayores son cuidadores. Un tercio del cuidado informal de las per-
sonas mayores de 65 años es proporcionado por personas mayores de 70 años.
Tipos de actividades de los cuidadores

Dos tipos de actividades del cuidador familiar.
1. Cuidado general:
— «Echando una ojeada».
— Acompañando.
— Comprando.
— Llevando a la persona cuidada.
— Ayudando financieramente.
— Haciendo «chapuzas» en el hogar.
2. Cuidado íntimo:
— Lavar, vestir, llevar de la cama a la silla...
¿Qué tipos de asistencia dan los cuidadores familiares

a los enfermos (por ejemplo, diabéticos)?
— Administrar la medicación.
— Promover ejercicio regular.
— Velar por el cumplimiento dietético.
— Ayudar a monitorizar glucemia...
— Ayudar a ciertos autocuidados (cuidados de la piel...).
— Acompañar al paciente al médico.
— «Estando allí».
La mitad de los cuidadores presenta problemas de salud. Algunos de ellos inter-
fieren de forma importante en el cuidado a la otra persona: por aumentar su malestar
emocional, alterar su vida social... Así, el cuidador puede presentar insomnio, incon-
tinencia, restricción de contactos sociales... El cuidado de enfermos mentales produ-
ce problemas particulares a los cuidadores.
El cuidador conoce generalmente muy bien al familiar que cuida, y percibe pri-
mero que nadie los cambios: agradecerá que se tenga en cuenta su opinión sobre la
situación clínica de la persona cuidada.
La enfermedad significa amenaza, frustación y pérdidas,

no sólo para el enfermo, sino también para sus familiares
— Pone en peligro la estabilidad del hogar.
— Altera emociones y relaciones.
No se puede ayudar de modo significativo al enfermo si no se trabaja de forma
simultánea con la presencia y relación familiar.
Actitudes que puede adoptar el familiar

ante la enfermedad
— Familiar ansioso. Puede volver ansioso al mismo paciente, impidiéndole ser
más objetivo ante la realidad.
— Familiar que niega y no acepta la enfermedad. Puede llegar a un rechazo del
enfermo y a no colaborar con el sanitario.
— Familiar agresivo y desconfiado hacia los sanitarios o el enfermo. Puede pro-
vocar sentimientos de culpa, tanto en el paciente como en el sanitario, por presuntas
negligencias de ambas partes.
— Familiar con actitudes regresivas. Puede acentuar la dependencia del enfermo
con una actitud hiperprotectora.
— Familiar victimista. Puede cargar al enfermo con la tarea suplementaria de
tranquilizar a su propio familiar.
— Familiar con actitud depresiva y de desesperación. Reduce la autoestima del
enfermo.
— Familiar con reacciones de adaptación y constructivas. Comportamientos
encaminados a facilitar al enfermo la reconquista de la autonomía e independencia.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. LA HISTORIA DE UN DIABÉTICO
(Patient Education and Counseling 1995; 26:273-276)
«A principios del año pasado fui a la consulta de mi médico. Tenía sed a pesar de
estar todo el día bebiendo, tenía que orinar frecuentemente y me sentía cansado. El
médico me envió a un endocrinólogo que confirmó el diagnóstico. Tenía diabetes. El
especialista, que tenía una gran reputación, me dijo que si quería seguir viviendo,
tendría que ponerme insulina. En ese momento particular de mi vida, tenía 25 años y
estaba recién casado, no era especialmente proclive a deprimirme, pero lo que nece-
sitaba en ese momento era algo de apoyo, de seguridad, alguna palabra de aliento en
relación a que la vida continuaría, y continuaría sin muchas dificultades. Al salir del
especialista, mientras me sentía muy deprimido, pensaba cuál sería mi calidad de
vida, si podría tener hijos, si me quedaría ciego, si perdería mis riñones o tendrían que
amputarme las piernas. ¿Moriría joven? ¿Qué me sucedería? Al volver a casa les
conté lo que me había dicho el especialista a mi esposa y mi suegra. Mi suegra tomó
del mueble del comedor una antigua enciclopedia médica publicada hacia 1920 —an-
tes del descubrimiento de la insulina— y vi cómo le cambiaba el color de la cara. Me
acerqué a ella y miré lo que leía. Estaba en el apartado de "Diabetes", y ponía: usual-
mente conduce a la muerte en unos dos años desde el diagnóstico y es necesario casi
dejar de comer.».
Por suerte yo tenía un amigo que era diabético y me apoyó y ayudó. Me era
mucho más fácil relacionarme con él que con mis médicos. Mi amigo me habló de
una asociación que trabajaba para ayudar a la gente con diabetes. Me apunté a esa
asociación. Me di cuenta que no eran sufridos enfermos los que estaban allí. Aprendí
a no temer a la diabetes, a aprender más sobre ella. Si tenía preguntas se las hacía a
los compañeros o preparábamos una lista para el médico a quien visitaba inicialmente
cada mes. Gradualmente, mis visitas comenzaron a ser cada 3 meses... Me daba cuen-
ta de que cuanto más aprendía, tenía menos miedo de la enfermedad, y así ganaba
más confianza en cómo afrontarla y lograba estar más feliz.
¿Qué tiene esto que ver con la educación individual y grupal?:

¿Cómo crees que se relaciona esta historia con tus consultas a pacientes cróni-
cos?:
¿Puedes pensar en alguna idea para poner en práctica en tu consulta?:
Ejercicio 2. EL CASO DE ALBERTO POZO

Alberto Pozo, de 63 años, ingresó en el hospital procedente de la consulta de su
médico de familia con el diagnóstico provisional de infarto de miocardio. Estaba aler-
ta y sólo con una ligera molestia, y parecía perplejo por «toda aquella conmoción».
Había ido a ver a su médico por lo que él creía que era un dolor de garganta, y espe-
raba salir con un tratamiento antibiótico. Pero la exploración no era concordante con
la existencia de faringitis. El dolor de garganta era una sensación de tirantez distinta
al habitual de los resfriados, había antecedentes familiares de cardiopatía, y un ECG
en la consulta del médico sugería infarto de miocardio de pared inferior. En el hospi-
tal, otro ECG puso de manifiesto una elevación del segmento ST y una onda Q
patológica en las derivaciones II, III y a VF. Se encontró una elevación de CPK. El
señor Pozo fue ingresado inmediatamente en la UVI.
El señor Pozo estaba consciente y cómodo, y tenía el convencimiento de que su
diagnóstico era erróneo. No hacía preguntas ni expresaba preocupación, pero se
mostró amable y cooperador a pesar de su escepticismo. El primer día en la UVI, le
dijo a la enfermera: «No me importa pasar unos días en el hospital, un poco de des-
canso no me hará daño, y así los médicos se darán cuenta de que lo que necesito es
penicilina para la garganta». Estando seguro de que su corazón funcionaba perfecta-
mente, no podía entender por qué tenía que permanecer en la UVI. Quería pasear y
fumarse un cigarrillo. De todas formas, estaba de acuerdo en seguir las normas médi-
cas «si de esa forma todo el mundo era feliz».
Tras el alta hospitalaria, el señor Pozo acudió a consulta con su médico de fami-
lia y su enfermera. Mostró el informe hospitalario y dijo: «Traigo este informe del
hospital para que se queden tranquilos los médicos y las enfermeras de allí. Aunque
ni ustedes ni en el hospital me dieron penicilina para la garganta, he logrado curarme.

Así que no veo motivos para tomar las medicaciones que escriben en este informe.
Las pruebas que me hicieron estaban equivocadas».
La enfermera trató de usar a su favor la negación del señor Pozo. Se sentó a su
lado y le dijo: «Sé que es difícil para usted creer que algo marcha mal en su corazón,
ya que no puede ver la lesión y se encuentra bien».
Luego le dio explicaciones acerca de cómo los análisis identifican la lesión.
También le enseñó el trazado de su ECG y señaló la zona que reflejaba su infarto. El
señor Pozo estuvo atento y educado, pero no parecía convencido.
Se le ofrecieron unos folletos educativos y ver un vídeo, pero no mostró mucho
interés en leer los folletos ni ver el vídeo.
Mantenía una actitud de negación, y cuando se le instruía sobre las restricciones
tras el alta respondía: «No entiendo por qué no puedo subir escaleras siempre que
quiera, pero dicen que sólo puedo subir dos tramos al día».
¿Qué estrategia de EpS seguiría usted con el señor Pozo?
Así las cosas, la enfermera le estimuló para asistir a sesiones de grupo con pacien-
tes y familias. Se le razonó que era probable que asimilara la información aunque no
participara activamente. Aunque el señor Pozo intervino poco durante las sesiones,
parecía atento. Después de las mismas, preguntaba algunas cosas relacionadas con lo
tratado en las sesiones, a los médicos y enfermeras. De todas formas, aprendió a
tomarse el pulso rutinariamente y con exactitud, a pesar de su negación, antes de su
dosis de atenolol.
En los días siguientes fue convirtiéndose en un participante activo de las sesiones
grupales, aprendió a llevar un diario sobre los alimentos que comía, etc.
Escribe tus reflexiones sobre este caso:
Ejercicio 3. SITUACIÓN Y NECESIDADES DE LAS PERSONAS CUIDA-

DORAS
(Educar en Salud. Experiencias de Educación para la Salud en Atención Primaria —
1987-1997—. Gobierno de Navarra.)
Elige entre las personas que visitas en tu consulta a pacientes con una enferme-
dad o incapacidad de carácter crónico que requiere cuidados familiares.
Escoge a un paciente anciano, otro adulto incapacitado y uno con enfermedad
mental.
Investiga sobre la situación y necesidades de la persona que les cuida:
1. Tipo de problema de la persona cuidada.

2. Edad y género de la persona cuidadora.
3. Trabaja o no fuera de casa la persona cuidadora; las relaciones sociales que
mantiene.
4. Los apoyos que tiene la persona cuidadora para prestar los cuidados (familia,
vecinos, comunidad, servicios sanitarios, recursos privados...).
5. El tiempo que lleva cuidando a la persona.
6. Características de la familia de la persona cuidadora.
7. Tipos de cuidados que desarrolla (por ejemplo, instrumentales: compras, coci-
nar, medicación...; cuidados personales: baño, vestir, desvestir, comer, eliminación
urinaria y fecal, pasear, subir o bajar escaleras...; de apoyo emocional; de compañía;
de vigilancia.
8. Actitudes y comportamientos de las persona cuidadora respecto al cuidar (por
ejemplo, decisión voluntaria, obligación moral, sentimientos de víctima; actitudes de
satisfacción, resignación, chantaje, poder, rebeldía...).
9. Los conocimientos y habilidades de que dispone respecto al tipo de proceso
que sufre la persona cuidada.
10. Habilidades personales (afrontamiento de problemas, organización del tiem-
po), psicomotoras (relajación) y sociales (comunicación, escucha, manejo de con-
flictos) para afrontar el cuidado de la persona enferma.
11. Relaciones con la persona a la que cuidan (satisfacción, celos, cariño, apoyo,
culpabilidad hacia la persona cuidada debido a las alteraciones que les han produci-
do en su estilo de vida...).
12. Sentimientos de la persona cuidadora (tristeza, soledad, depresión, irritabili-
dad, cansancio, vergüenza, impotencia, fracaso, frustración, asco...).
13. Relación entre la persona cuidadora y la cuidada anterior a la enfermedad
(los «roles» de cada uno en esa relación).
14. Recursos económicos, clima familiar, proyecto de familia, reparto de tareas,
roles y funciones de cada persona.
Escribe tus conclusiones:
¿Qué estrategia de actividad educativa contextualizada seguirías con estos

pacientes?
12
La atención domiciliaria
OBJETIVOS
1. Identificar antecedentes, dificultades, beneficios y riesgos de la atención domiciliaria
(AD).
2. Identificar a los actores, el contexto y los recursos de la AD.
3. Conocer el significado de la intervención capacitadora en AD.
4. Describir las principales características de la AD en ancianos.
5. Identificar los elementos básicos de la evaluación de la AD.
6. Describir las habilidades necesarias del profesional sociosanitario de AP que trabaja
con un enfoque de contextualización comunitaria, en relación a la atención domici-
liaria.
Introducción
«¿En que país vivimos, donde a los viejos les realizan más TAC o cateterismos
que visitas en su domicilio?»
La atención domiciliaria (AD) es un concepto amplio y global que contempla los
aspectos sociales y de salud necesarios para mantener la autonomía de las personas
que permanecen en su domicilio.
En términos generales, la AD es una función básica, tanto en los programas de

salud como en los de bienestar social, que tiene como objetivo fundamental la inter-
vención integral (biopsicosocial) a individuos y grupos de población necesitados que
permanecen en un marco familiar no institucionalizado. En este sentido, incluimos en

AD tanto las visitas domiciliarias por problemas de salud agudos (realizadas princi-
palmente por médicos de familia y enfermeras de AP), como las visitas programadas
domiciliarias por diversos problemas sociosanitarios.
El origen y el devenir de la AD: las visitas

domiciliarias de los médicos de familia
y de las enfermeras de AP
La AD tiene su origen en la propia historia de la medicina y la enfermería, y ha
estado tradicionalmente vinculada al papel que han desempeñado los profesionales
sanitarios en la comunidad. Existe una vieja concepción de la visita domiciliaria en
nuestro país basada en los antiguos médicos de cabecera, de los que se dice que
cuando no recordaban el nombre de un paciente sí lo hacían por su domicilio, y que
fue decayendo, primero en las zonas urbanas con los antiguos Ambulatorios y final-
mente en las zonas urbanas y rurales con la creación de los Centros de Salud (1984),
favorecido por diversos factores, como el aumento de la jornada laboral de perma-
nencia física en la institución, el exceso de demanda asistencial o el cambio de régi-
men retributivo (sueldo funcionarial).
Aunque puede ser ciertamente razonable la visión médica que tiende a predomi-
nar en AP de que «toda aquella patología leve puede acudir al Centro de Salud y toda
enfermedad grave debe ser atendida en el mismo» para su mejor resolución, existen
además factores de falta de tiempo, inseguridad del medio domiciliario y tendencia a
la institucionalización, que favorecen la inercia a realizar pocas visitas médicas domi-
ciliarias.
Sin embargo, aunque la frecuencia de visitas domiciliarias en AP ha disminuido
durante los últimos 30 años en España y otros países desarrollados, como Reino
Unido, aún hoy las visitas domiciliarias permanecen como un componente impor-
tante de la carga de trabajo del MF —aunque suponen en conjunto mucho menos
pacientes atendidos que las visitas en la consulta— y siguen siendo un signo distin-
tivo de la AP. Además, la AD puede ser el sector sanitario de más rápido crecimien-
to actualmente.
LA ATENCIÓN DOMICILIARIA 361
Respecto a las visitas domiciliarias de los MF, existe una fuerte asociación
entre las tasas de visitas y las características de los pacientes. También hay grandes
diferencias entre profesionales sanitarios de AP y sus tasas de visitas domiciliarias.
Un pequeño número de pacientes reciben un desproporcionadamente alto número
de visitas domiciliarias. Las visitas domiciliarias en AP son mucho más frecuentes
en ancianos, y en mujeres en casi todos los grupos de edad. En la práctica del MF
la mayoría de visitas en el domicilio son visitas únicas. Los pacientes que requie-
ren visitas frecuentes son con mayor probabilidad ancianos. Las visitas domici-
liarias a niños de edad pediátrica prácticamente han desaparecido en nuestro me-
dio.
Hay un gradiente social en las tasas de visitas domiciliarias independientemente
de la edad y el sexo, siendo éstas más altas entre las personas con peor situación
socio-económica. Las tasas de consultas y de visitas domiciliarias en medicina de
familia son un 15% y un 100% mayores en pacientes ancianos de clase social baja
frente a los de clase social alta. Las consultas en AP aumentan en un 17% en los
ancianos que viven en residencias y en un 8% en ancianos que viven solos, y son casi
todas visitas domiciliarias.
La causa médica más frecuente de visita domiciliaria en la MF es la enfermedad
del sistema respiratorio. En los pacientes mayores de 45 años, las enfermedades del
sistema circulatorio y las clasificadas como síntomas y signos mal definidos, son tam-
bién causa frecuente.
Ventajas de las visitas domiciliarias del MF/AP

Los hábitos de reducción de visitas domiciliarias restan al MF/AP una importan-
te información relativa a las condiciones de la vivienda, del barrio donde viven, a la
salubridad del medio, las relaciones entre sus miembros, condiciones laborales, etc.
La atención domiciliaria permite al MF y otros profesionales sociosanitarios alcanzar
una AP más integral e integradora del individuo dentro de sus circunstancias viven-
ciales y dentro del sistema sanitario.
Otras ventajas de las visitas domiciliarias de los MF/AP

— Evitan al paciente el inconveniente y el malestar del desplazamiento, y para
algunos enfermos el transporte puede ser difícil o caro.
— Evitan la espera en la sala a los pacientes en situaciones de malestar o inco-
modidad.
— Muchos ancianos obtienen más seguridad o confianza en la visita domiciliaria
que en la consulta. Para muchos pacientes con enfermedades graves o cróni-
cas, su mundo es su casa.
— Permiten al médico ver y aprender más sobre los pacientes y su casa, y esto
significa mejora de la empatía médico-paciente.
— Permite dar seguridad y apoyo a los cuidadores del enfermo, que pueden sen-
tirse estresados y mal preparados para sus responsabilidades.
— Para un paciente que vive solo, una visita domiciliaria puede reducir senti-
mientos de aislamiento, que puede a su vez ser tan incapacitante como los pro-
pios síntomas de la enfermedad.
— En los enfermos terminales, las visitas domiciliarias son parte esencial de la
asistencia efectiva y humana al final de la vida.
— Pueden permitir valorar el funcionamiento y seguridad del paciente en su con-
texto y, especialmente en los casos de grandes incapacidades, planear aspec-
tos preventivos, como los referidos a caídas, etc.
— Pueden permitir al MF/AP ver qué medicaciones se están tomando y cuál es
el botiquín casero, lo que evita errores y mejora cumplimiento.
— Pueden ayudar a diagnosticar y tratar la asistencia de un niño con riesgo de
malos tratos, abusos o cuidados negligentes.
Sin embargo, las visitas domiciliarias tienen

también inconvenientes en MF/AP
— Consumen mucho tiempo, y pueden ser poco viables en las condiciones actua-
les reales de cargas de trabajo para el médico de familia.
— Pueden ser ineficientes.
— Puede ser difícil llegar al domicilio del paciente.
— Puede haber problemas de seguridad en algunos barrios.
— Durante la visita domiciliaria, el médico u otros profesionales de AP deben

tomar decisiones sin acceso a pruebas complementarias, sin equipo técnico, y
las exploraciones físicas deben realizarse en condiciones poco favorables.
— Pueden requerir equipamiento sofisticado inexistente habitualmente, en espe-
cial para las visitas domiciliarias de enfermos adultos y niños con enfermeda-
des crónicas o en programas de hospitalización a domicilio.
— Requieren un trabajo interdisciplinar complejo de coordinar en la práctica:
familiares entrenados y comprometidos, médico de familia, especialistas,
enfermería.
— Precisan para ser eficaces en pacientes crónicos o graves de ciertas condicio-
nes en el hogar: ambiente físico, seguridad, localización geográfica, teléfono...
— Las visitas domiciliarias programadas en crónicos o discapacitados o pacien-
tes graves son costosas económicamente.
— En la realidad cotidiana de las visitas domiciliarias puede ser que éstas den
sólo una información parcial sobre condiciones de vida y relaciones familia-
res y, además, tales datos pueden irse recogiendo continuadamente por otros
métodos oportunos y basados en la consulta.
— Hay pocas evaluaciones formales de los resultados de los programas de visi-
tas domiciliarias.
— Están poco o nada incentivadas.
Respecto a este último punto, posiblemente la incentivación deba contemplar
políticas económicas. Los MF/AP que más visitas domiciliarias hacen son aquéllos
que trabajan en entornos en los que esta asistencia se paga por acto, y esta actividad
cae cuando queda realizada por médicos/profesionales de AP asalariados de centros
de salud públicos. Además de la incentivación económica, otros elementos motiva-
dores pueden ser: la regulación de la jornada laboral para que quede un tiempo sufi-
ciente que destinar a atención domiciliaria, flexibilidad de la jornada... La meta
pudiera ser lograr que un porcentaje —entre un 5-10% de la demanda del MF/AP
—se destine a atención domiciliaria (programada o demandada). Estas cifras podrían
ser mayores en el resto de los profesionales sociosanitarios de AP, especialmente en
profesionales de enfermería y trabajo social.
Necesidad de la reorientación de la AP hacia

la actividad comunitaria y su modalidad de AD
Ante el panorama de envejecimiento de la población y su consiguiente multipa-
tología crónica y discapacidad, problemas sociales como el aislamiento, la depen-
dencia funcional, los escasos recursos económicos y las condiciones de habitabilidad,
así como los cambios en la estructura familiar, todo lo cual lleva a una asistencia sani-
taria inadecuada, ineficaz y cara (en hospitales...), resulta evidente que se necesita
acometer un profundo cambio en la atención sanitaria. La AP debe estar en alerta para
identificar los cambios en los patrones de morbilidad de nuestra comunidad y desa-
rrollar acciones específicas para satisfacer las necesidades de nuestros pacientes.
Desde distintos foros, en los últimos tiempos se insiste en la necesidad de desa-

rrollar la atención a domicilio como una respuesta al problema del envejecimiento
que se está produciendo en nuestra sociedad. Pero, por otra parte, aunque tradicio-
nalmente en nuestro país se ha asociado la atención domiciliaria a un modelo de aten-
ción básicamente dirigido a la población anciana (y es cierto que este es el principal
grupo de pacientes) no es ni debe de ser el único.
Otro fenómeno de gran importancia son los cambios en la estructura familiar y la
incorporación de la mujer al trabajo. Durante muchos años, la familia ha asumido un
papel de cuidador principal, en muchas ocasiones excesivo y exclusivo. Está muy
bien documentada la figura del «paciente oculto» en el cuidador familiar, por el ries-
go que le confiere la sobrecarga de trabajo y la fragilidad psicológica y de salud que
desarrolla a lo largo del proceso. Además, la incorporación de la mujer al mercado
laboral ha disminuido su disponibilidad. Muchas de las personas que atienden a los
ancianos y discapacitados dentro de su mismo núcleo familiar combinan esta activi-
dad con su ejercicio laboral fuera del hogar, obligando a que el anciano pase muchas
horas del día en soledad. Esta población anciana que vive sola está sometida al deno-
minado «riesgo de morir sin ninguna ayuda». Por ello, este segmento de población se
considera como un grupo de riesgo y, por lo tanto, objeto de vigilancia por parte de
los servicios sociosanitarios.
Nuestra sociedad muestra también la tendencia de reducir el número de hijos, lo
cual restringe así mismo el número de cuidadores informales potenciales en el futu-
ro. Por todo ello, el modelo de atención domiciliaria actual, en el que la familia
asume los cuidados que requieren estos pacientes, no es sostenible en el tiempo.
El contexto, los actores y los recursos de la AD

Las necesidades de salud incitan a que la atención domiciliaria se convierta en
uno de los servicios estrella de la «cartera de servicios» de la AP, y nuestros progra-
mas de salud de atención domiciliaria difunden conceptos como «integralidad» y
«multidisciplinariedad». Sin embargo, la realidad está lejos todavía de una situación
deseable.
La atención domiciliaria precisa:

— La cooperación de la comunidad, la familia y el contexto.
— El desarrollo de estructuras sociosanitarias de apoyo.
— La intervención multidisciplinar sobre problemas relativos a la alimentación,
las viviendas, los teléfonos de urgencias, los sistemas de alarma...
Los actores de la AD
— El paciente.
— La familia del paciente (la unidad familiar, el «cuidador» —la persona o per-
sonas que atienden directamente al individuo dentro de la propia familia).
— Otros miembros colaboradores (trabajadores familiares, voluntarios, ve-

cinos...).
— El médico de familia.
— La enfermera.
— El trabajador social.
— Elementos e instituciones de apoyo (especialistas, hospitales de referencia,
laboratorio de análisis clínicos, fisioterapeutas, etc.).
Composición del equipo de AD

1. Profesionales del EAP:
— Médicos.
— Enfermeras.
— Trabajadores sociales.
2. Recursos externos al EAP:
— Servicios sociales.
— Recursos de la comunidad.
— Recursos de otros niveles asistenciales (psicólogos...).
Considerando la actual estructura de los servicios sanitarios y de los cuidados glo-
bales que requieren los enfermos crónicos, terminales..., es imprescindible la colabo-
ración con GAM y ONG, que cuentan con profesionales que trabajan en equipos mul-
tidisciplinarios. Incluso, el personal de atención directa pueden ser voluntarios que
reciben una formación previa y trabajan dentro del equipo sanitario que presta el ser-
vicio.
En la actividad de AD deben desempeñar un papel preponderante los profesiona-
les de enfermería de AP que, trabajando conjuntamente con la enfermería hospitala-
ria y resto de actores involucrados, diseñan pautas de actuación o intervención en AD
coordinadas que facilitan, desde el traslado precoz del paciente a su domicilio, hasta
su asistencia domiciliaria crónica.
Es precisa una redistribución de los papeles y responsabilidades de la ayuda de
los organismos públicos de protección a la periferia de las colectividades locales,
ámbito privado con y sin ánimo de lucro, las familias y los individuos:
— Estímulo de las ayudas informales aportadas por las familias y las asociacio-
nes de voluntarios: los jubilados jóvenes, más sanos e instruidos que sus
mayores, podrían constituir una fuerza importante de trabajo voluntario.
— Estímulo a los programas de voluntariado para personas mayores: Cruz Roja
Española, Caritas Española... (personas mayores que se dedican a otras perso-
nas mayores: hacen compañía y ayuda a domicilio, enfermos terminales, trans-
porte adaptado, ocio...).
— Apoyo a la promoción del voluntariado en: acercamiento de voluntarios mayo-
res a jóvenes y niños escolares, preparando a los voluntarios a impartir y diri-
gir talleres en los propios centros de enseñanza.
Población diana de la atención domiciliaria

— Ancianos de «alto riesgo»:
• De edad muy avanzada(> 80 años).
• Que viven solos.
• Que carecen de familia.
• Con enfermedades graves o invalidantes.
• Con recientes altas hospitalarias.
• Con medicaciones vitales.
— Pacientes crónicos.
— Discapacitados y dependientes físicos o psíquicos.
— Terminales.
— Cuidados post-alta precoz, incluyendo puérperas...
— Pacientes con procesos agudos o crónicos que de forma temporal no pueden
acudir a las consultas de AP.
— Hospitalización a domicilio.
— Hospital de día.
— Pacientes con determinadas características demográficas o geográficas o
socioeconómicas o incluso determinados grupos étnicos.
— Familias monoparentales.
Aunque hay discrepancia sobre incluir en el concepto de AD a la hospitalización
a domicilio (dirigido a personas con necesidad de atención básicamente curativa
dependiente de un hospital) y de los centros de día (establecimientos sociosanitarios
en los cuales los enfermos son atendidos durante el día por un equipo multiciscipli-
nario, y que está dirigido a ofrecer tratamiento médico y de enfermería, rehabilita-
ción, reeducación ocupacional y psico-social, que no pueden darse en el domicilio de
forma continuada, a ancianos y enfermos crónicos, que acuden al centro por sus pro-
pios medios o transporte previsto por el hospital), aquí vamos a referirnos a estas dos
modalidades como enfoques de la AD.
Podríamos decir que la AD adquiere su visión más sanitaria con la hospitalización
a domicilio. En esta intervención se pretende incorporar por traslado temporal hacia
el hogar del paciente medios materiales, instrumental y técnicos cualificados para
implementar un control sanitario y una asistencia médica y de enfermería al mismo
nivel que los que se le facilitarían en el hospital, en función de su diagnóstico y
pronóstico, pero permitiendo al paciente disfrutar de las comodidades de su propio
hogar, así como de la seguridad objetiva y subjetiva que éste le ofrece. Este tipo de
asistencia se encuentra muy indicada para enfermos crónicos graves y ancianos con
múltiples ingresos hospitalarios.
Ante la tendencia general de reducir el número de camas de agudos, algunos hos-
pitales ven la atención domiciliaria como un camino para seguir creciendo, median-
te la hospitalización domiciliaria, aunque las evaluaciones rigurosas cuestionan que
esta modalidad supere a la tradicional. De todas formas, la atención hospitalaria tiene
un espacio en el ámbito domiciliario (aunque deben buscarse más evidencias que jus-
tifiquen su desarrollo, y éste no debería llevarse a cabo de forma ajena a la AP, cons-
tituyendo una red paralela de servicios). Los servicios comunitarios se beneficiarían,

por ejemplo, de enfermería especializada en temas como alimentación parenteral,
atención a ostomías o rehabilitación. Otro hecho que se está observando es el desa-
rrollo de unidades de soporte en atención domiciliaria, especialmente para cierto
tipos de pacientes (neoplásicos, SIDA...).
El enfermo agudo y el crónico

en relación a la AD
Valorando el enfermo agudo y el crónico en relación al espacio familiar, podemos
observar que el enfermo agudo acostumbra pasar un tiempo en el hogar, en donde se
decide su posterior ubicación, sea la curación, la continuidad domiciliaria o bien el
traslado a un centro hospitalario. En este espacio de tiempo, la familia se encuentra
desorientada y angustiada por el devenir, requiriendo un cierto soporte emocional y
cognitivo, a la vez que una clara información sobre las actuaciones inmediatas.
Respecto al enfermo crónico, la situación es completamente distinta. En primer
lugar, la enfermedad va a prolongarse mucho tiempo, quizá indefinidamente, en sus
síntomas. Se requiere, pues, una adaptación a la enfermedad y ello conlleva un nuevo
aprendizaje del enfermo a desenvolverse en situaciones cotidianas. Su estilo de vida
individual, y por extensión el de su familia, se encontrarán afectados por el condi-
cionamiento de la enfermedad crónica en función de su diagnóstico, pronóstico, edad,
sexo, estatus socioeconómico y papel social del individuo afecto.
Según el grado de invalidez que conlleva la enfermedad, será necesario adecuar
la casa en base a los requerimientos funcionales que permitan la máxima autonomía
e independencia del enfermo. Igualmente, deberá prepararse psicológicamente a la
familia para defenderse del estrés que conllevan dichas situaciones, al prolongarse o
saberse indefinidas, y tener que compatibilizarlas con el normal desarrollo laboral y
doméstico.
Mención especial merece el tema de los enfermos terminales. La mayor parte de
las personas mueren hoy día en el hospital, cuando desearían hacerlo en sus casas y
rodeados de los suyos. Las familias también acostumbran compartir esta opinión e
incluso el personal técnico hospitalario la hace suya. Sin embargo, el comportamien-
to colectivo es inverso al individualmente deseado, probablemente por miedo y deso-
rientación respecto a cómo tratar al moribundo, siendo a la vez muy difícil de orga-
nizar turnos de vigilancia permanente y cualificada por parte de la familia sin un
elevado coste económico y sin un abandono de las obligaciones laborales por parte
de algún miembro de la familia, alterándose a la vez el estilo de vida individual y
colectivo del ámbito familiar. El espacio familiar se encuentra poco preparado estruc-
turalmente para estos menesteres.
Hay que potenciar la intervención sobre segmentos de población en los que su
accesibilidad a los servicios sanitarios se ha visto reducida, acercándonos a sus domi-
cilios y trabajando de una forma multidisciplinaria, con la colaboración de otros pro-
fesionales sociosanitarios de AP.
Captación de la población diana de la AD en AP

— Demanda del paciente en una situación de enfermedad aguda.
— Detección por algún miembro del equipo de AP.
— Revisión de la historia clínica de AP.
— Interrogatorio a familiares.
— Informes de especialistas, altas hospitalarias...
— Servicios sociales.
— Demanda familiar.
— Demanda del cuidador.
— Difusión del programa de AD en la comunidad por medio de asociaciones de
vecinos, clubs de jubilados, residencias asistidas, etc.
La intervención capacitadora en AD
La intervención se refiere a las medidas integrales biopsicosociales (sociosanita-
rias) de promoción, mantenimiento y restauración de la salud, centradas en el indivi-
duo y familiares o cuidadores.
La intervención social en el ámbito familiar debe ir condicionada a la resolución
de la necesidad o de sus efectos. Deberá respetarse al máximo la propia idiosincrasia
del colectivo, circunscribiéndose al núcleo del problema. Dicha intervención se
caracterizará por la discreción, la profesionalidad y la distancia emocional frente al
problema, pero sin dar la sensación de insensibilidad. Se deberán tener en cuenta las
creencias por las que se rige cada familia, procurando no entrar en conflicto con las
mismas. La interpretación del dolor y la dignidad se basará en su conocimiento y
comprensión. Será imprescindible conocer y respetar, en toda intervención biopsico-
social, los usos y hábitos en los que se funda el funcionamiento cotidiano de la uni-
dad familiar, siempre y cuando no alteren ni la salud ni la dignidad humana. Toda
programación externa a la familia que desconozca o minimice la importancia de los
resortes de funcionamiento familiar se enfrentará con una resistencia individual o
colectiva del seno familiar que tenderá a neutralizarla, reducirla o dificultarla.
Si potenciamos y mejoramos la atención a domicilio evitaremos la instituciona-
lización de estos pacientes, manteniéndolos en su contexto habitual, con lo que ello
supone de mejora en la satisfacción y en la racionalización del gasto.
La AD en los ancianos
En un estudio comunitario realizado en nuestro contexto sobre la población
mayor de 70 años, se encontró que un 8% de las personas que vivían solas presenta-
ba algún déficit cognitivo, y un 13% no eran totalmente autónomas para realizar acti-
vidades de la vida diaria. Esta proporción aumenta en las personas que residen acom-
pañadas y alcanza un 20% y 87%, respectivamente, en las ingresadas en residencias
de ancianos.
La población no institucionalizada recibe soporte básicamente de familiares, ami-

gos y del equipo de AP. Existen limitaciones actuales de los recursos para poder man-
tener a los mayores en la comunidad. Los programas institucionales de ayuda al
anciano, a pesar de desarrollar servicios de atención domiciliaria y plazas de hospi-
tal de día, dedican la mayor parte de su presupuesto a la institucionalización y siguen
aumentando el número de camas.
El entorno fuerza a trasladar a los ancianos a casa de familiares o a residencias
geriátricas cuando incrementan su nivel de dependencia. Seguramente, el constante
incremento de la oferta de residencias geriátricas privadas es una consecuencia lógi-
ca a esta demanda social creciente.
Podemos considerar que la causa fundamental de que la población abandone su
domicilio es más la falta de una ayuda domiciliaria formal que no un déficit de ser-
vicios médico-asistenciales en la comunidad. Para asegurar una atención domicilia-
ria de calidad, ha de existir una estrecha colaboración entre los servicios sanitarios y
los sociales (que dependen de INSALUD o Comunidades Autónomas y munici-
pios...). Únicamente una alianza estratégica entre ambos servicios —sanitarios y
sociales— podrá intentar mantener a las personas dependientes en la comunidad.
Existen unas líneas comunes de las políticas de atención

a largo plazo en el domicilio y en la comunidad, en los distintos
países de la Unión Europea, con independencia del modelo
sanitario de que dispongan. Éstas son:
— No seguir construyendo residencias geriátricas y, por el contrario, desarrollar
un abanico de alternativas domiciliarias a la institucionalización.
— Tender a responsabilizar de este tipo de atención a los gobiernos locales con
el fin de vincular mejor la atención sanitaria y la social, al tiempo que se acer-
can los servicios a quienes los precisan.
— Incentivar la coordinación de los proveedores y adecuar la oferta de servicios
a las necesidades específicas de cada uno de los clientes del servicio.
Se deberían reorientar recursos hacia la atención que permitiera la permanencia
en el domicilio el máximo de tiempo posible y en las mejores condiciones. Así pues,
deberían desarrollarse servicios de atención domiciliaria, tanto sanitaria como social,
con unos niveles de cobertura altos, programas de adaptación de la vivienda para faci-
litar un entorno adecuado a la discapacidad, programas de soporte al cuidador infor-
mal en centros de día, pensiones para la atención domiciliaria para facilitar que el
familiar ejerza su función de cuidador, etc.
Un ejemplo de servicios domiciliarios para ancianos

El contexto actual. Atención domiciliaria en ancianos
Estas actividades, en la actualidad, dan resultados ambiguos: evitan instituciona-
lizaciones definitivas u hospitalizaciones, pero, a pesar de sus buenas intenciones y
de aportaciones tangibles a sus beneficiarios, estos programas no han sabido en con-

junto preservar y desarrollar la autonomía de los ancianos a quienes se dirigían. Han
tenido tendencia a transformar cualquier incapacidad física, mental o social en
«dependencia» sociosanitaria.
Se tiende a entender al anciano como «receptor de servicios cuya extensión y natu-
raleza son decididos por otros». En vez de prevenir la pérdida de autonomía, se con-
tribuye paradójicamente a reforzar la dependencia. El anciano (enfermo) recibe ayudas
parcelarias (cuidados de enfermería, sociabilidad, diversas ayudas a domicilio...), pro-
cedentes de diversos programas y profesionales y voluntarios, pero en conjunto no
aportan promoción de la autonomía de vida y aumenta la mecánica de costes.
Actores que deberían estar involucrados en la AD del anciano

— Servicios socio-sanitarios: EAP, hospital de día, servicios geriátricos a domi-
cilio...
— Servicios comunitarios: ayuntamientos, trabajador social, podólogo, club de
jubilados...
— Voluntariado: visitas, ayuda para tareas de casa, ONG, GAM...
— Familia: actualmente el factor más importante de apoyo a los ancianos.
Tareas de los servicios domiciliarios para ancianos

Preparar la comida, vestir, lavar, comprar, limpiar, sacar a pasear, dar de comer,
levantar de la cama/acostar, realizar pequeñas curas, representar ante servicios/agen-
cias, acompañar en momentos clave (fines de semana, crisis...), apoyo emocional,
comunicación, escucha..., cuidado del cabello, uñas, pies, ejercicios de fisioterapia,
camas especiales, sillas de ruedas, oxigenoterapia domiciliaria, equipos para deter-
minados tratamientos médicos, responsabilidad clínica del tratamiento médico, cui-
dados preventivos, necesidades educativas especiales (enseñanza a ciegos/sordos),
terapia ocupacional, relevo de los familiares en el cuidado extenuante del anciano
(para vacaciones, problemas familiares...), actividades recreativas/hobbies, bibliote-
ca, consejo legal/beneficios sociales/consejo como consumidor.
Principios de un servicio domiciliario contextualizado

para ancianos
1. Enfocado a la normalización: vivir y realizar las funciones normales tanto
tiempo como sea posible en sus ambientes.
2. Viendo a la persona de forma integral: acercamiento simultáneo sobre las
necesidades psicológicas, físicas y sociales de la persona en su ambiente y
contexto.
3. Autodeterminación: permitir a las personas elegir sus propias vidas y tomar
sus decisiones.
4. Capacidad y participación: el anciano debería ser capaz de influenciar sus
contextos ambientales y a la sociedad como un todo.
5. Cuidados compartidos/cooperación: realizar cuidados más amplios mediante

la alianza con otras personas/agencias en un medio ambiente estimulante.
Elementos que incluye un Servicio Domiciliario para ancianos

— Cuidados personales.
— Cuidados sanitarios (médicos y de enfermería).
— Cuidados domésticos.
— Cuidados sociales.
Servicio de ayuda a domicilio

Prestación de una serie de servicios en el propio domicilio, con el fin de cubrir los
déficit de la persona, proporcionándole la atención adecuada y contextualizada en su
propio medio, fomentando su autonomía personal y evitando el desarraigo de su
entorno y el ingreso en una institución. Los beneficiarios son personas que, debido a
sus carencias físicas, psíquicas o sociales, precisan la ayuda de otra persona, y no
pueden afrontar tal necesidad con medios personales o familiares.
Prestaciones
1. Cuidados personales: higiene personal, administración de medicamentos, «dar
la mano» a un terminal...
2. Ayuda para actividades de la vida diaria: desplazarse...
3. Tareas domésticas: limpieza, cocina...
4. Ayuda para la relación con el entorno: compras, gestiones, recados, conversa-
ción informal, préstamos de libros...
5. Prestaciones especiales: comidas sobre ruedas, transportes especiales, telea-
larmas que conectan con vecinos, adaptación de viviendas...
6. Cuidados médicos de AP a domicilio y coordinación con servicios de hospi-
talización a domicilio.
7. Ayudas técnicas: auriculares, ordenadores, aparatos o utensilios para la vida
diaria (silla de baño, carro para desplazarse...).
8. Atención a las relaciones con los actores relevantes para cada paciente y situa-
ción, en sus contextos.
Evaluación de programas de visitas domiciliarias

El equipo multidisciplinario debería llevar a cabo una revisión continua de todos
los pacientes bajo programas de tratamiento en el domicilio. Los datos para su eva-
luación deben obtenerse de los diversos actores:
— Los familiares.
— Los cuidadores.
— Los padres (en caso de niños).

— La comunidad.
— Los proveedores de cuidados sanitarios.
— Las escuelas (en caso de niños).
— Etcétera.
Algunos elementos para basar la evaluación de los resultados de programas de
visitas domiciliarias, podrían ser:
— Supervivencia.
— Necesidades de hospitalizaciones subsecuentes.
— Curso de la enfermedad.
— Utilización real de los recursos frente a la utilización esperada.
— Costo económico.
— Efectos en los miembros de la familia...
— Capacidad de autodeterminación de los pacientes y familias.
— Capacidad de participación del paciente y familia en influenciar sus contextos
ambientales y a la sociedad como un todo.
— Grado de cuidados compartidos/cooperación/alianzas entre personas/agencias
en un medio ambiente estimulante.
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EJERCICIOS
EJERCICIO 1. ESTUDIO DE UN CASO: «¡AYÚDEME DOCTOR! MI HIJO
TIENE CÁNCER»
(BMJ 1999; 319: 554-556).
«Al comienzo de 1996 éramos una familia feliz, sana, que mirábamos con alegría
el futuro. Mi marido y yo estábamos al final de la treintena y teníamos tres hijos, de
11, 8 y 2 años. Nuestro médico de familia nos atendía desde el embarazo de nuestro
primer hijo, y teníamos una buena relación con él, aunque no le necesitábamos
mucho, y nunca por problemas graves.
En julio de 1996 comenzamos a preocuparnos por Antonio —«Tony»—, nuestro
hijo pequeño, que no comía, estaba muy cansado y sin alegría. Al final de agosto,
nuestro médico de familia le envió al hospital local para nuevas pruebas. Una eco-
grafía encontró un gran tumor abdominal. Tony fue enviado al hospital de referencia
y en 4 días se le diagnosticó un neuroblastoma grado 4. Estaba ya muy enfermo, y
necesitaba nutrición parenteral total, y le trataron con quimioterapia durante 5 meses.
Inicialmente respondió bien al tratamiento y pudo pasar más tiempo en casa que en
el hospital. A pesar de estar en casa, necesitaba alimentarse a través de una sonda

nasogástrica y aceptar toda clase de intervenciones médicas agresivas, desde TAC
óseos a transfusiones de sangre, que realizan diferentes personas desconocidas, todo
lo cual era especialmente amenazante para un niño de su edad.
En febrero de 1997 el cirujano extirpó el tumor, pero la operación fracasó al per-
manecer células activas de neuroblastoma. En abril le realizaron una radioterapia
sistémica en un nuevo intento de controlar las células cancerosas. Logró estar duran-
te dos semanas con una buena calidad de vida, pero apareció una infección pulmonar
cuando las células del neuroblastoma volvieron a ser agresivas. "Tony" murió en casa
a los 40 meses de edad.
Durante este periodo de tiempo de menos de un año, nuestras vidas cotidianas
estaban totalmente destruidas y eran caóticas. Al contrario de lo que esperaba, nues-
tro médico de familia no mantuvo contactos con nosotros durante la enfermedad de
nuestro hijo, haciéndolo sólo en los momentos finales. Estábamos sorprendidos y
dolidos por esta actitud y, seguramente de manera equivocada, lo tomábamos como
falta de interés. Más tarde, él nos dijo que no quería ser un intruso en los asuntos
familiares, y que su presencia profesional era superflua al no poder añadir más a lo
que hacían los especialistas del hospital. Él dijo que como sabía que éramos unos
padres "sensibles y capaces", esperaba que contactáramos nosotros con él cuando lo
necesitáramos».
PREGUNTAS
1. ¿Cuáles son los actores relevantes en este caso y cuáles sus relaciones?
2. ¿Las circunstancias narradas indican necesidades familiares específicas de
esa familia o se pueden generalizar? Razónalo.
3. ¿Las familias «sensibles y capaces» lo son bajo todo tipo de circunstancias o
pueden modificarse las capacidades de control en contextos excepcionales?
Explícalo y pon algunos ejemplos.
4. ¿El contacto regular del médico de familia —y otros trabajadores sociosani-
tarios de AP— con esta familia sería una parte integral de su papel profesional, aun-
que no pueda añadir más recursos tecnológicos o conocimientos a los de los espe-
cialistas hospitalarios? Aclara tu contestación.
5. ¿Estas visitas domiciliarias podrían entrometerse en la vida de la familia y así
ser inapropiadas y perjudiciales? ¿Por qué?
6. ¿Cuáles son las necesidades de la familia? Escribe un listado de las mismas.
7. ¿Qué objetivos señalarías cómo los principales en el caso de que se hubieran
realizado visitas domiciliarias regulares a este niño? ¿Qué profesional de AP las
hubiera tenido que realizar y con qué tareas? ¿Puedes escribir un listado de los
papeles que podría realizar el médico de familia y otros profesionales sociosanitarios
de AP en las posibles visitas regulares a este niño y su familia (por ejemplo, rol de
apoyo, comunicación entre actores implicados..., etc.)?
8. ¿Tiene la familia que llamar al médico o debe él llamar a la familia ? ¿Por qué?
9. ¿Las relaciones entre profesionales y familias han de ser siempre iguales o
cada profesional debe definir sus fronteras? Razónalo.
10. ¿Puedes escribir un listado de causas por las cuales el médico de familia y
otros trabajadores sociosanitarios de AP no hicieran las visitas domiciliarias o los
contactos con esta familia, a pesar de que los creyeran oportunos (por ejemplo, el
protocolo que se lleva en ese centro, el que el médico tiene un hijo de la misma edad
de Tony y no puede soportar pensar que le ocurra lo mismo, creer que invade la inti-
midad familiar, no saber cómo actuar en casos así...)?
11. ¿Cómo podía haber sabido el médico y otros profesionales sociosanitarios
de AP si era apropiado en ese caso concreto visitar o no a la familia de Antonio y con
qué ritmo y contenidos?
12. ¿Qué papel podía haber jugado, en este caso, y en relación con atención
domiciliaria, un Grupo de Ayuda Mutua, como una Asociación de Padres de Niños
con Neuroblastoma ?
Ejercicio 2. EL ACORDEONISTA
(Vicent P. A memorable patient. The accordionist. BMJ 1999; 319: 556.)
«Rafael Martín» era un aviso domiciliario en «Las Malvinas». Siendo su médico
de cabecera desde hace tiempo, le conocía levemente por un par de visitas previas a
su igualmente anciana esposa, ahora fallecida. Pero, no me gustaba nada desplazar-
me a Las Malvinas. Era una parte alejada del barrio, cuyo conjunto de viviendas «de
protección oficial» —con edificios de 5 plantas en muy mal estado, ascensor siempre
averiado, falta de calefacción desde mitad del mes al no pagar los vecinos de clase
social baja o muy baja el gasoil— fueron construidas durante la guerra de Las
Malvinas, por lo que los vecinos llamaban a esa parte del barrio con ese nombre.
Desplazarme a esta parte del barrio era dirigirme en sentido contrario de casa y lle-
garía tarde a comer. La vivienda de Rafael Martín era un pequeño piso que clara-
mente estaba más destartalado de lo habitual cuando vivía su esposa. Rafael había
tenido un episodio de «no ser él mismo» cuando iba al banco a cobrar la pensión; no
sabía bien dónde estaba, etc., pero parecía haberse recuperado más o menos.
Mientras hacía hipótesis diagnósticas, vi una guitarra o bandurria en una esquina.
Mi curiosidad fue en aumento; no me imaginaba al viejo Rafael, de 86 años, como un
rockero (excepto por sus temblores parkinsonianos), así que le pregunté por la músi-
ca que tocaba. Sus ojos brillaron, y de debajo de una manta sacó un magnífico acor-
deón negro y plata. Me invitó a tocarlo, pero le expliqué que no sabía. A pesar de sus
dedos artrósicos, tocó una melodía y me dijo que él la había escrito. Era una bonita
tonada lírica. Entonces me enseñó una caja llena de partituras de música de acor-
deón.
«Esto vale algún dinero», dijo prudentemente, mientras señalaba a las manosea-
das partituras. Entonces se volvió hacia unas fotografías de la pared donde estaba su
banda de música antes de la guerra civil. Sus ojos se llenaron de lágrimas y él no esta-
ba realmente conmigo. Pero yo tampoco estaba en el piso de Las Malvinas.
Estábamos en una calle llena de gente, en los años treinta, escuchando la banda de
música.
«Éramos la mejor banda de los alrededores», me dijo. «Podía haberme hecho pro-
fesional, pero...». Y continuó recordando detalles.
«...Así que cuando comencé con la guitarra, los días del acordeón estaban conta-
dos», dijo con tristeza, y cubrió el acordeón con la manta. No había nada más que
decir. Me fui del domicilio, dirigiéndome muy tarde a comer a casa.
¿Y el diagnóstico? No lo llegué a hacer, pero al menos había visitado a una per-
sona, no un paciente, y esto justificaba de sobra mi día de trabajo.
Reflexiona sobre esta historia y trata de contestar a las siguientes preguntas:

1. Identifica antecedentes, dificultades, beneficios y riesgos de esta visita domi-
ciliaria.
2. Identifica a los actores, el contexto y los recursos necesarios en esta visita
domiciliaria.
3. ¿Hubo alguna intervención comunitaria por parte del profesional?
Descríbela.
4. Relaciona este caso con las principales características de la atención domi-
ciliaria en ancianos.
5. Describe las habilidades necesarias del profesional sociosanitario de AP que
trabaja con un enfoque de contextualización comunitaria, en relación a la atención
domiciliaria, en base a esta historia de una visita domiciliaria.
Ejercicio 3. VISITAS DOMICILIARIAS-CASOS CLÍNICOS CONTEXTUA-

LIZADOS DE MF/AP
A continuación, se muestra un ejemplo de visita domiciliaria-caso clínico con-
textualizado en MF/AP. Como en los ejemplos del Capítulo 1, el caso muestra
diagnósticos «biológicos» que parecen obvios, y terminan en preguntas que plantean
dudas que pueden resolverse en los paradigmas cuantitativos (por ejemplo, buscan-
do «evidencias científicas» al uso) y cualitativos.
VISITA DOMICILIARIA A CASA DE MARÍA DEL MAR MARTÍN

MOTIVO PRINCIPAL DE VISITA AL DOMICILIO
María del Mar Martín es una mujer de 59 años que nos llama para tomarle la ten-
sión en casa. Dice «que hace mucho que no le tomamos la tensión», y quiere que vea-
mos a los padres de su marido, que se han venido a vivir con ellos del pueblo. Nos
pregunta si queremos atenderlos también como su médico de cabecera. La abuela
tiene una gran sordera y «se olvida de las cosas»; el abuelo ya casi no ve y quiere que
le demos un volante para el oftalmólogo.
ANTECEDENTES, EXPERIENCIA DE LA PACIENTE Y DE LA FAMILIA Y EL CONTEXTO
María del Mar presenta obesidad mórbida, gonartrosis, HTA con afectación orgá-
nica (cardiomegalia, proteinuria e insuficiencia renal leve-moderada), hiperuricemia
e hipercolesterolemia. Hace tratamiento para su HTA con cuatro hipotensores, pero
desde su diagnóstico, en 1996, no está controlada su PA. Cuando se encontró su afec-
tación renal se envió a nefrología. Durante un par de años, estuvo erráticamente visi-
tando al nefrólogo, pero olvidaba las citas y nunca trajo informes de los resultados de
las visitas. Desde hace más de un año no va a esa consulta. Dice que quedaron en
enviarle un informe por correo, y lo está esperando desde hace un año. No sale de
casa; dice que no puede caminar por su fatiga y el dolor de rodillas. Algún familiar
hace la compra. Durante los últimos meses, un hijo —Gregorio— acudía ocasional-
mente a la consulta del médico de cabecera a repetir las recetas de los hipotensores
que, al parecer, le prescribió el nefrólogo, y ella, su familia y el médico estaban a la
espera de que llegara por correo el citado informe, para actuar en consecuencia, pero
ya —al menos el médico— da por olvidado ese documento.
El marido de María del Mar, Francisco, de la misma edad que su mujer, no traba-
ja desde hace varios años por lumbalgia relacionada con hernia discal, aunque las
pruebas que ha aportado son confusas. Es una persona «primitiva» o con un coefi-
ciente de inteligencia límite. Tras una larga baja laboral mientras estaba en paro, con-
cluyó el tiempo establecido y «espera los trámites de una invalidez». No está nunca
seguro de qué trámites le faltan, sólo dice que «está esperando». El matrimonio tiene
3 hijos. El mayor está casado, sin hijos, y vive en otra ciudad. El segundo hijo
—Gregorio— es subnormal leve, permaneciendo en casa todo el día, y es el que hace
la compra o va a por las recetas a la consulta. El tercero trabaja en la construcción y
vive con ellos en casa, aunque sale muy temprano y llega tarde; es el que acude cuan-
do se requiere entender verdaderamente un asunto. Existen graves problemas econó-
micos en casa; parece que el único dinero que entra en casa es el del hijo menor.
Los padres de Francisco son dos ancianos que hasta ahora vivían solos en el pue-
blo, «pero ya no pueden», por lo que se han incorporado hace unas semanas al domi-
cilio de María del Mar.
La familia vive en unos bloques de viviendas muy baratas, que han sido el lugar
de asentamiento de familias gitanas por parte del ayuntamiento. Todos los bloques
están ocupados por familias gitanas, menos el piso de María del Mar. Las viviendas
están en muy mala situación: los escalones rotos, el ascensor que no funciona tiene
la puerta medio desmontada, sin luz en la escalera..., las paredes sucias y descascari-
lladas...; hay basura y objetos diversos (zapatos, piezas mecánicas, ladrillos, baldosi-
nes...), esparcidos por el patio y los portales; en la calle, varios coches semidesgua-
zados, neumáticos, contenedores de basura volcados... Muchos niños y algunos
adultos de raza gitana están en la calle y los portales. Los niños hacen corro a la lle-
gada del médico y le preguntan a gritos dónde va, qué quiere..., y que les dé algo...
Desde la ventana, Francisco grita al médico: «¡Aquí, doctor!». Gregorio baja a la
puerta del portal para acompañar al médico por la sucia y medio destruida escalera.
El piso es muy pequeño. Tras un recibidor mínimo hay un comedor y se vislum-
bra una cocina y otro cuarto. En la vivienda, el médico llega al comedor, donde
María del Mar está sentada al borde de un sofá; a su lado José, el abuelo y, final-
mente, se sienta con ellos Gregorio. Hay puesto un ventilador —es agosto— y hace
un calor agobiante, además de existir un desagradable olor en la vivienda. Hay una
mesita baja en mal estado frente al sofá, que parece sucio, y una silla. Allí se sienta
el médico. Comienza a hablar con María del Mar; ella dice que necesita recetas y que
además se queda dormida; «según estamos hablando se duerme», explica su marido,
introduciéndose en la entrevista mientras pasea por la pequeña habitación y se ríe.
«Pues sí, y ¡qué pasa!», le responde ella gritando. El médico inicia los movimientos
para tomar la PA y auscultar a María del Mar, cuando llega la abuela. «Tiene que
tomarle la tensión a la abuela», señala Gregorio. «Decía que no vendría», explica
Francisco; «¿ve como sí ha venido?», le dice a la abuela dando grandes voces. «Sí,
estoy muy estreñida», contesta ella, mientras se sienta en una silla junto a Gregorio
y pone en la mesa los cartones de los fármacos que toma: un hipotensor y un ansiolí-
tico. Todos se ríen ante la contestación y hacen gestos de que es imposible entender-
se con la abuela («Pffffuu»). El médico la saluda y le pregunta cómo está, pero en eso
Gregorio le dice al médico que tiene que hacerle un volante al abuelo para los ojos.
«Ya no veo ná», asegura el abuelo, mientras está sentado en el sofá entre el cuerpo de
María del Mar y Gregorio. «Además, este catarro..., que no se va...», añade el abue-
lo. «Eso, le tiene que ver el pecho porque lleva toda la semana tosiendo», dice
Francisco. «Hay que dejar de fumar, abuelo», añade Gregorio.
Con grandes esfuerzos, el médico consigue tomar la tensión a María de Mar, que
la tiene muy elevada —«hoy no tomé los comprimidos..., porque ya no me queda-
ban», explica—, le ausculta el tórax, encontrando una hipoventilación generalizada
muy acusada, toma la tensión a la abuela, que es normal, y trata de investigar con
grandes problemas de comunicación su posible demencia, que parece leve, y explo-
ra los ojos y ausculta el tórax del abuelo, rellenando un volante, para valorar unas
posibles cataratas, al oftalmólogo y prescribe un antibiótico, además de rellenar las
recetas de María del Mar, dejar un volante de radiografía de tórax, espirometría,
gasometría y analítica de sangre y orina. «Tendrá que dar un volante para la ambu-
lancia, para hacerme las pruebas, porque en el catanga no puedo ir», dice María del
Mar, refiriéndose, que no puede coger el autobús (y no hay coche en la familia). El
médico pide lavarse las manos. Francisco le lleva unos pasos más allá del comedor
al fondo de un corto pasillo que flanquean la cocina y un dormitorio. Al entrar,
Francisco tira de la cadena de retrete —parece que se habían olvidado antes—. El
lavabo está verdaderamente sucio. Francisco busca en un armario jabón, que final-
mente encuentra. Le pasa al médico la toalla que está colgada junto al lavabo, que
está muy húmeda y sucia.
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
La relación entre familia y médico es aceptable, pero el médico cree que se trata
de una familia «caso perdido»: ella no quiere volver a nefrología, no está controlada
y parece que se añaden complicaciones como la hipersomnia por hipoventilación pul-
monar, quizás relacionada con la obesidad mórbida..., el marido esperando una inva-
lidez que no recuerda si llegó a tramitar, el hijo subnormal llevando la casa... Le pide
pruebas, y según rellena las peticiones, se pregunta de qué le valdrán los resultados,
cómo hacer alguna intervención mínimamente eficaz... Hace tiempo que acepta
metas muy mínimas con esta familia, pero ella está seriamente enferma... Las expli-
caciones y consejos no los entienden, o no los pueden —o quieren— hacer; la situa-
ción social y económica es muy mala... Cuando visita a la familia, sea en su casa o en
la consulta, estas entrevistas le recuerdan una película italiana: gritos, todos hablando
a la vez, todos le piden a la vez, se ríen, protestan, hacen otras cosas a la vez... Y sin
embargo, el médico se maravilla al pensar que la familia vive y funciona así desde
años, seguro que resuelven problemas cotidianos y tienen momentos felices...
PREGUNTAS
clasificarías ?
¿Qué pruebas diagnósticas y tratamiento son adecuadas para llegar a un
diagnóstico de hipersomnia-hipoventilación pulmonar?
¿ Qué tratamiento podría ser adecuado en este caso de hipoventilación pulmo-
nar?
¿Qué otras investigaciones médicas serían necesarias respecto al resto de pro-
blemas de María del Mar?
¿Qué relación podría existir entre la situación social y la clínica de María del
Mar?
¿Cuál sería el listado de problemas de la paciente María del Mar y de la fami-
lia?
¿Puedes esbozar una historia biográfica de la familia: sus preocupaciones, ilu-
siones, proyectos, prioridades...?
el tratamiento de María del Mar?
¿Qué tipo de información y cómo se la darías a la paciente y a su familia?
¿Cuál podría ser la estrategia para manejar la situación —los nuevos diagnós-
ticos de María del Mar y la situación general familiar —en el futuro inmediato?
Identifica antecedentes, dificultades, beneficios y riesgos de esta visita domici-
liaria.
Identifica a los actores, el contexto y los recursos necesarios en esta visita domi-
ciliaria.
¿Hubo alguna intervención comunitaria por parte del profesional? Descríbela.
Describe las habilidades necesarias del profesional sociosanitario de AP que tra-
baja con un enfoque de contextualización comunitaria, en relación a la atención
domiciliaria, en base a esta historia de una visita domiciliaria.
Ejercicio 4. UN PROGRAMA DE VISITAS DOMICILIARIAS PARA EL

DESARROLLO DE NIÑOS, FAMILIAS Y COMUNIDADES
Imagina un programa «ecológico» (integral) cuya actividad central sean las visi-
tas domiciliarias que incluyeran lo siguiente:
— Educación a los padres sobre los juegos adecuados con sus hijos, para aumen-
tar sus habilidades de desarrollo lingüístico y cognitivo.
— Transmisión de información sobre nutrición y salud infantil.
— Modelado de interacciones lúdicas con los niños.
— Provisión de apoyo y confianza a las madres para que compartan actividades
favorecedoras del desarrollo de sus hijos.
— Desarrollo de la habilidad de las madres para observar y evaluar el desarrollo

de sus hijos.
— Favorecer la conexión del contexto familiar con el escolar.
— Favorecer la conexión de las familias con sus vecinos y barrios.
¿Qué profesionales o paraprofesionales serían los adecuados para este progra-

ma?
¿Qué tareas se realizarían en cada objetivo?
¿Incluirías encuentros grupales?
¿Qué actores podrían estar involucrados?
¿Cómo se podría evaluar? ¿Con qué indicadores? ¿A corto o largo plazo?
¿Cómo podrías aplicarlo en tu lugar de trabajo?
13
Ayuda mutua y apoyo social
OBJETIVOS
1. Conocer la relación entre la inferioridad/desigualdad social y la salud.
2. Identificar los grupos de apoyo del individuo.
3. Describir el concepto de autocuidado y sus implicaciones sobre la salud.
4. Describir las características, dimensiones, funciones y modalidades del apoyo social.
5. Describir el concepto de ayuda mutua y sus componentes.
6. Describir las habilidades de los profesionales sociosanitarios de AP en relación con la
ayuda mutua y el apoyo social.
Introducción
La enfermedad puede considerarse como un evento que excede los recursos adap-
tativos de afrontamiento de una persona, apareciendo una respuesta al estrés. En la
resolución o agravamiento del estrés juegan un papel clave las redes y los grupos de
apoyo, tanto naturales como institucionales.
Los grupos de apoyo del individuo enfermo serán:
— Familia (como grupo natural).
— Grupos comunitarios.
— Personal sanitario (como grupo institucional).
La inferioridad/desigualdad social
La inferioridad o desigualdad social causa un nivel de estrés crónico que reduce
la salud física a través del aumento de la presión arterial y los niveles de cortisol, lo
que puede aumentar los niveles de riesgo de enfermedad coronaria. El ofrecer a las
personas pobres alimentos o viviendas baratas puede producir pocas diferencias. Las
personas siguen con la conciencia de estar en el nivel bajo de la sociedad. El único
camino para evitar las consecuencias de la inferioridad social en la salud es aumen-
tar la capacidad, poder y apoyo social.
Autocuidado
La autoatención en salud, de entre las prácticas alternativas al modelo médico
hegemónico, expresa mejor la posibilidad transformadora del conjunto de las clases
sociales en su relación con la problemática de salud. Los cuidados de salud no pro-
fesionales forman parte del patrimonio cultural de una comunidad, constituyendo un
elemento clave en la protección y conservación de la salud.
Autoatención o autocuidado
Enfatiza el papel (vital) de las personas en el mantenimiento de la salud y el tra-
tamiento de sus dolencias. Hasta hace unos años, se tendía a subvalorar esta realidad,
oculta tras una atención sanitaria más visible.
En Europa occidental, el 80% del trabajo de cuidados relacionados con la salud y

la enfermedad se realizan en el marco de los llamados cuidados informales de salud,
que son aquellos cuidados sanitarios que se brindan en el hogar o entre vecinos, ami-
gos, etc.. Son los cuidados de salud que realizan las madres sobre sus hijos, a los abue-
los, a sus maridos. Son esos cuidados que en algunos pueblos o barrios dan unas veci-
nas a un anciano que vive solo... etc. Sólo el 20% de los cuidados sanitarios se realizan
por los profesionales sanitarios. Los usuarios con más capacidad de autocuidarse visi-
tan al médico con menor frecuencia y permanecen menor número de días en el hospi-
tal. De un 65% a un 85% de problemas de salud no llegan al sistema sanitario, ya que
son resueltos en el curso de la actividad cotidiana de autocuidados.
Los ciudadanos realizan otros tipos de acciones sobre la salud relacionadas con el
autocuidado, como cuando se constituye una asociación de autoayuda o un comité
antisida o un grupo de madres que se asocian contra la droga o participan en un pro-
grama que ha organizado el Centro de Salud.
AYUDA MUTUA Y APOYO SOCIAL 383
Autocuidado de un problema de salud

Es la capacidad del enfermo (por ejemplo, hipertenso...) para llegar a un auto-
control de su enfermedad mediante modificaciones en los hábitos cotidianos. Las
actividades que las personas hacen para promocionar su salud, prevenir la enferme-
dad y sus limitaciones, hacerse cargo de su medicación y cuidar su dieta y ejercicio.
La estrategia educativa del autocuidado se basa en facilitar los cambios de las perso-
nas, en el marco de su historia personal, familiar y social.
Los autocuidados comprenden todas las etapas de la vida. La enfermedad intro-
duce modificaciones y genera adaptaciones. Múltiples estudios han demostrado que,
proporcionando información y guías médicas a los consumidores/pacientes sobre
autocuidados, pueden disminuir el uso de servicios médicos entre el 7-17%.
Evolución histórica del autocuidado

— Históricamente, el cuidado básico de la enfermedad ha estado a cargo de la
familia.
— Sólo recientemente, la asistencia médica se ha hecho ampliamente accesible,
especialmente en áreas rurales.
— Hasta el siglo XX, las técnicas usadas por los cirujanos no eran, en general, más
seguras que los métodos basados en las hierbas o el tratamiento homeopático.
— Proceso de medicalización progresiva. Las funciones del núcleo familiar han
sido asumidas por instituciones, se ha medicalizado el nacimiento, el embara-
zo y la muerte; también las conductas desviadas de la norma (toxicomanías,
obesidad, problemas sexuales...).
— Conciencia creciente del papel de los determinantes de la salud.
— Mayor deseo de información, control y participación de los usuarios y pacien-
tes.
El concepto de autocuidado comenzó en los años setenta con gran auge, pero ha
sido en parte absorbido por el modelo biomédico, dando lugar a indicaciones de auto-
cuidados sobre factores de riesgo clásicos médicos, de carácter individual, e integra-
dos en programas/servicios profesionales. Además, poco a poco dejó de ser motivo de
debate, excepto en el área de automedicación. Se debería rescatar el concepto de auto-
cuidado en relación con su origen de crítica de los límites del cuidado médico.
Proceso de autoatención y autoayuda en salud

Hitos básicos:
1. El descubrimiento de las condiciones del funcionamiento del microgrupo.
2. El concepto de «comunidad terapéutica».

3. El intento de desarrollar grupos «naturales», o a partir de instituciones dadas
de grupos realmente simétricos y «democráticos».
4. La negación de la «diferencia» como expresión «negativa».
5. La disolución de la acción terapéutica, ya sea a través de la cogestión o de la
autogestión (cooperativas liberales, comunas, experiencias de autogestión
anarquistas... empresas autogestionadas en la ex-Yugoslavia).
Los motivos que impulsan el interés

por los autocuidados
— El deseo de las personas de ejercer el máximo control sobre la propia vida.
— El interés creciente de instituciones y profesionales por motivaciones econó-
micas.
— Las propuestas de la OMS (Carta de Ottawa) definiendo los autocuidados
como uno de los ejes principales de la PS.
— El desarrollo de la APS, que incluye la potenciación de la autoatención y de la
ayuda mutua.
La autocura
Es el primer recurso que se da espontáneamente en la sociedad para aliviar o cui-
dar la salud. Son las actividades que la gente realiza diariamente para ellos o los que
están a su alrededor:
— Cuidar una herida.

— Tomarse la medicación.
— La automonitorización (tomarse la temperatura corporal, la PA..., la glucemia,
la función respiratoria, el peso....).
Sólo un pequeño porcentaje de los problemas de salud percibidos demandan aten-
ción médica, siendo el propio paciente el que, responsabilizándose directamente de
los mismos, pone en práctica diversas modalidades de autocuidado, con el fin de sol-
ventar lo antes posible el trastorno aparecido (lo cual resulta difícil de demostrar por
el carácter autolimitado de muchos problemas). Otros factores a tener en cuenta, en
los cuidados de autocura, como se mencionaba antes para el autocuidado en general,
son la toma de conciencia sobre el papel de los determinantes sociales de la enfer-
medad, la creciente demanda de información y la mayor participación del usuario.
Aunque frente a todo ello, muchos estudios demuestran una inadecuada utilización
del sistema sanitario, con masificación, hiperfrecuentación, etc.
Medidas de autocuidado
Cuando el usuario hace alguna medida terapéutica con el fin de aliviar un síntoma:
1. Medidas farmacológicas.
2. Medidas no farmacológicas: todas las medidas no farmacológicas o higiénico-
dietéticas:
— Dietas.
— Medidas físicas, vaporizaciones, manipulaciones, masajes, calor tópico,
reposo, baños hídricos.
— Aplicaciones tópicas de productos no farmacológicos.
— Gargarismos.
— Productos naturales tomados por vía oral, manzanilla, tila...
— Vendajes.
— Medias.
— Fajas.
El 70% de los pacientes utilizan medidas de autocuidado: el 71% de mujeres y el
68% de hombres. Las personas entre 65-90 años son las que más utilizan autocuidados,
y los jóvenes (7-14 años) los que menos (75% de viejos frente a 64% de jóvenes). En
España, se acepta que el 40% de los pacientes que acuden a la consulta médica han rea-
lizado previamente alguna medida de autocuidado (los pacientes que consultan por sín-
tomas de las vías respiratorias fueron los que más realizaron autocuidados):
— Automedicación, 72%
— Medidas no farmacológicas, 19%
— Ambas, 10%.
Apoyo social
La creencia de una persona de ser cuidada, amada y ser miembro de una red de
obligaciones mutuas. Es el grado en que las necesidades sociales básicas de la per-
sona son satisfechas a través de la interacción con otros, entendiendo por necesida-
des básicas la afiliación, el afecto, la pertenencia, la seguridad y la aprobación. Hay
evidencia acumulada, a partir de numerosos estudios epidemiológicos, que demues-
tra la importancia del apoyo social (grupos de apoyo/ayuda) en el bienestar físico y
mental.
El efecto del apoyo social en la patogénesis de la mayoría

de problemas prevalentes de salud tiene implicaciones
prácticas para el profesional sociosanitario de AP
1. Enfatiza la importancia de los aspectos de apoyo del trabajo clínico: escucha,
empatia, respeto hacia el paciente...
2. Aconseja el facilitar apoyo a la familia del paciente: las familias deberían estar
involucradas en las consultas domiciliarias, las familias deberían poder expresar sus
sentimientos sobre la enfermedad del paciente y el plan terapéutico. La familia y el
paciente deberían ser ayudados para que negocien qué clase de asistencia desean y
puede darse. Si se descubren interacciones familiares problemáticas debería plante-
arse consulta con psicólogo/psiquiatra/trabajador social.
3. Los pacientes con una red social pobre, probablemente se benefician de la par-
ticipación en grupos de pacientes (conducidos por pacientes o profesionales, para dar
información y apoyo).
4. Los pacientes que no encajen en grupos de pacientes (ancianos, solitarios...),
podrían beneficiarse de contactos individuales con otra persona (además del MF).
5. Los supervivientes de enfermedades graves (IAM...), sin «confidentes», se
benefician del ofrecimiento de apoyo especial.
El apoyo social puede ser definido a dos niveles

1. Apoyo social como «apoyo social percibido». La percepción que tienen los
individuos de accesibilidad o satisfacción de varios aspectos del apoyo que reciben o
esperan recibir de su red social: aspectos emocionales (amor, respeto...), apoyo ins-
trumental (ayuda práctica, económica o material) y apoyo cognitivo (información
ambiental y para la autoevaluación).
2. Apoyo social como característica de la red social. Está caracterizado por el
tamaño, amplitud y frecuencia de los contactos y actividades sociales. Hay multitud
de índices, tales como Social network index, Social integration index...
Dimensiones del apoyo social

1. Existencia y cantidad de las relaciones sociales. Menos suicidios en los casa-
dos, menos trastornos psicológicos y problemas de salud entre los casados. La fre-
cuencia de contactos con amigos, familiares y personas próximas, la afiliación a aso-

ciaciones y organizaciones y la participación en actividades de instituciones sociales,
como escuela e iglesia, se asocian a buen estado de salud y bienestar.
2. Las redes sociales. El tamaño de la red social (el número de personas que la
componen y están enlazadas por relaciones), la multiplicidad de interacciones entre
los miembros de la red (por ejemplo amistosa y técnica) es un indicador de la satis-
facción con la totalidad de la red.
3. Las funciones de las relaciones sociales. Las consecuencias y la percepción
del apoyo social por el individuo: apoyo emocional, apoyo informacional y apoyo
material.
Fuentes de apoyo social informal

— Amigos.
— Familiares.
— Vecinos.
— GAM.
— Asociaciones de voluntarios.
— Grupos alternativos.
— Asociaciones de usuarios y afectados.
— Cooperativas o asociaciones que prestan servicios a cambio de una remunera-
ción.
Las actitudes cívicas entre vecinos deberían promocionarse y potenciarse, tanto

mediante la difusión de estos valores en campañas institucionales, como mediante la
organización de actividades en los consejos de los distritos, ayuntamientos, asocia-
ciones de vecinos y demás entidades de orientación cívica que favorezcan un clima
propicio para su instauración y desarrollo.
Modalidades de apoyo social

1. Apoyo emocional. El sentimiento de ser amado y de pertenencia, de intimidad,
de poder confiar, de sentir la disponibilidad de alguien. Produce un aumento de la
autoestima.
2. Apoyo tangible. La ayuda directa o servicios prestados.
3. Apoyo informacional. El ofrecimiento de información, consejo y guía.
Funciones del apoyo social

A) Funciones del apoyo social desde el punto de vista funcional de la calidad de
las relaciones de la persona:
1. Instrumental. Apoyo tangible, apoyo material.
2. Emocional. Afectivo, expresivo, sustento emocional.
3. De estima. Valoración, reconocimiento, afirmación.
4. Informativa. Enseñar, guiar, orientar, aconsejar.
5. De compañía. Proximidad, disposición, interacción social positiva.
6. Motivacional. Animar, estimular, reafirmar.
B) Funciones del apoyo social desde el punto de vista estructural de las relacio-
nes de la persona: sistemas de apoyo social-red social.
Factores que afectan al apoyo social dado en situaciones de crisis

Dan más apoyo social:
— Jóvenes versus ancianos.
— Vecinos con mucho tiempo de residencia versus poco tiempo.
— Personas con recursos económicos versus sin recursos económicos.
— Pertenecer a redes sociales (miembros de organizaciones fraternales...) versus
no ser miembro de organizaciones.
Modelos teóricos del apoyo/ayuda social

1. El modelo de la jerarquía compensadora. La elección de cuidadores por parte
del individuo a cuidar sigue una preferencia ordenada según la relación entre el cui-
dador y el cuidado: primero prefieren ser cuidados por la esposa, luego por otros
familiares, luego por amigos o vecinos y, en último lugar, por organizaciones forma-
les. Y esta jerarquía ocurre independientemente de la naturaleza de las tareas a hacer.
2. Modelo de tareas específicas. Los grupos más frecuentemente elegidos para
realizar una tarea tienen elementos estructurales que se emparejan con la tarea.
Ejemplo: la preparación diaria de la comida para un individuo solo es una tarea que
requiere un cuidador sólo, con una proximidad continua. La ayuda a un individuo
cuyo negocio quebró, no precisa de contactos próximos, sino de muchas personas con
recursos financieros extras que puedan hacer préstamos. Las tareas pueden clasifi-
carse como: ayuda domiciliaria, ayuda financiera, apoyo emocional, consejo legal...
Algunas tareas se benefician de los papeles de cuidador es/«apoyos» que comparten

habilidades o elementos comunes con los cuidados: por ejemplo, los recién jubilados
que están aprendiendo cómo adaptarse a su nueva vida se beneficiarán más de con-
tactar con amigos jubilados que comparten su estilo de vida.
Medición del apoyo social

Un instrumento útil es el Cuestionario de Duke-UNC, que permite evaluar de una
forma sencilla y breve en AP el apoyo social.
El voluntariado
Se refiere a aquellas personas que «además de sus propios deberes profesionales,
de modo continuo, desinteresado y responsable, dedican parte de su tiempo a activi-
dades, no en favor de sí mismos ni de los asociados, sino en favor de los demás o de
intereses sociales colectivos, según un proyecto que tiende a erradicar o modificar las
causas de la necesidad o marginación».
Motivaciones del voluntariado

1. Altruistas. Solidaridad, sentido de la justicia, compartir experiencias...
2. Orientadas hacia la autorrealización o relacionadas con el desarrollo perso-
nal. Ocupación del tiempo libre, autogratificación.
El voluntario es aquella persona que se compromete a realizar un servicio de

forma gratuita, es decir, no hay remuneración económica. Generalmente, muchas
personas realizan trabajos voluntarios de soporte a las personas de su entorno por un
sentimiento de solidaridad. Uno de cada cinco españoles han tenido, en algún
momento de su vida, cierta acción voluntaria. Pero, además, hay asociaciones de
voluntarios que trabajan organizadamente y que prestan servicios, como acompañar
al médico o realizar gestiones, etc. Siete millones de personas, en España, participan
en el voluntariado, son preferentemente mujeres, dedican un promedio de 12 horas
semanales y realizan esencialmente labores asistenciales, seguidas de labores de pro-
moción y animación cultural.
Motivaciones para la solidaridad colectiva (conducta

del voluntariado o actividad cívica de carácter altruista;
participación en organizaciones voluntarias)
1. Incentivos públicos:
— Incentivo de autenticidad personal y coherencia ética (el individuo que
actúa en base a sus intereses de ser humano).
— Incentivo de autonomía moral y conformidad normativa (condicionamien-
to religioso previo).
— Incentivo de la identidad grupal.
2. Incentivos privados:
— Incentivo de productividad (incentivo de la actividad misma: creatividad,
capacidad organizativa o de gestión, que en la vida laboral o personal no se
han podido llevar a efecto).
— Incentivo de protagonismo personal (reconocimiento, adulación, prestigio
social).
— Incentivo de sociabilidad (solventar problemas de soledad, comunicación,
relaciones personales).
— La resolución de una crisis de identidad.
Ayuda mutua
La ayuda mutua de base comunitaria (colaboración/coaliciones) es un mecanismo
para el empowerment personal que puede dar lugar a la acción colectiva (indivi-
dual/comunitario). Múltiples investigaciones han demostrado la eficacia terapéutica
de no profesionales, tanto en la práctica médica general, como en la psiquiátrica.
La expresión «Ayuda Mutua» se presta a confusiones. La significación más obvia
de «autoayuda» es la de «ayudarse a uno mismo», pero en este concepto no significa
independencia de las demás personas por el contrario, siempre; hay otras personas
implicadas: se da siempre un elemento de reciprocidad. La «ayuda mutua» es una
forma de ayuda que se ofrecen recíprocamente las personas que comparten una deter-
minada adversidad, y está orientada al fortalecimiento personal y a la asimilación de
los problemas. Además, se realiza de forma organizada. «Ser copartícipes en la

adversidad y ayudarse mutuamente».
Autoayuda
Es un proceso grupal u organizacional que involucra a gente que trabaja con
gente o comparten una experiencia o problema, con la vista puesta en beneficios indi-
viduales o mutuos. Es una forma de empowerment (llegar a tener capacidad/poder).
«Personas moviéndose para mejorar su control sobre sus circunstancias».
En realidad, «autoayuda» involucra los siguientes valores:

1. Autogestión.
2. «Empowerment».
3. Antiburocratismo.
4. Cooperación/alianzas.
5. Experiencias comunes.
Autoayuda o ayuda mutua, comprende:

— La autocura: las actividades de salud que la gente lleva a cabo para ellos o para
los que se encuentran a su alrededor. Autorresponsabilización de la atención
de la salud.
— Los grupos de ayuda mutua, formados por personas afectadas por una misma
situación que se reúnen para conseguir unos objetivos.
— Las organizaciones de ayuda, que realizan tareas de ayuda mutua, pero que no
se basan en las reuniones de grupo.
Los componentes básicos de los sistemas

de ayuda mutua
1. Mutualidad y reciprocidad. La mejor forma de ayudarse a sí mismo no es reci-
biendo «gratis» ayuda, sino ayudando a los demás; para ser ayudado (o recibir algo
de los otros) hay que estar dispuesto a darlo uno mismo a los demás. La relación en
los GAM se basa en intercambios igualitarios entre personas mutuamente indepen-
dientes. Ayudar a los otros es en sí mismo terapéutico para la persona que ayuda (y
no sólo para el ayudado), debido a que:
— Hay un aumento del nivel de competencia del ayudador, al mostrar que puede
mejorar la vida de los otros.
— Hay sentimientos de igualdad e intercambio entre el ayudador y otras perso-
nas, lo que contribuye a su normalización social.
— Hay aprendizaje por la experiencia y personalizado.
— Hay una aprobación social de los ayudados.
— Hay sentimientos de utilidad social y de valía como persona en el que ayuda.
2. Experiencia común de los miembros, como criterio de pertenencia al grupo.

Tanto prestadores como receptores de ayuda tienen el mismo problema de salud
(alcoholismo, diabetes, baja autoestima personal...).
3. Compromiso individual de cambio. Estando dispuesto a involucrarse como
igual en el grupo y hacer de modelo para otros.
4. Autogestión del grupo. Autorresponsabilidad de los miembros del grupo.
5. Control social del grupo. Elemento facilitador del cambio de actitudes y con-
ductas.
6 Importancia de la acción, además de la información y apoyo.
Estos factores representan tanto un campo de impugnación del modelo hegemóni-

co, como un medio terapéutico. El objetivo común es crear situaciones sociales, por lo
general comprendiendo grupos de personas, en las cuales pueden relacionarse entre sí
más honestamente en formas que normalmente no son permitidas. Al hacerlo, resul-
tan capacitadas para experimentar y expresar sentimientos y emociones genuinas y
comienzan a explorar su verdadero potencial en relaciones más abiertas y fructíferas
(grupos comunitarios). Estos grupos usan el «efecto de red», la democratización de las
relaciones terapéuticas y la disolución del rol profesional del terapeuta.
Ayuda mutua/autoayuda
— Una forma de participación comunitaria.
— Una forma más social de capacitar a las personas a ser más autónomas, res-
ponsables y solidarias en la atención de la salud.
— Una forma de humanización del sistema sanitario.
— Ofrece ayuda precisamente a las personas que más la necesitan por sus difi-
cultades personales.
— Ofrece lo que cada vez se encuentra menos en la comunidad: tiempo y actitud
de escucha sin dar respuestas prefabricadas, y la oportunidad de conocer a per-
sonas que no han sucumbido ante el problema (lo que es, de hecho, una
«buena noticia»).
— Se elimina el distanciamiento que suele ir asociado al enfoque institucional:
son encuentros informales en una casa, lejos de las paredes blancas de las ins-
tituciones sanitarias; no hay diferencias de nivel: no hay experto que trate con
un profano, ni archivos, ni listas de espera.
Acciones de ayuda mutua no basadas en grupos

— Cuando un afectado por un problema determinado que ha asumido su situa-
ción visita a una persona que se enfrenta por primera vez con ese problema.
Ejemplos:
• Programa «Seguir Adelante» de la Asociación Española Contra el Cáncer: una
mujer que ha padecido una mastectomía, visita a otra que debe ser intervenida
o lo ha sido recientemente.
• Servicio de Grandes Quemados del Hospital del Valle Hebrón: un afectado de
hace tiempo visita a otro que todavía no ha asumido su situación.
• Servicios alternativos: casas para mujeres maltratadas.
• Otros:
- Habilidades personales útiles para la PS de ellos y de otros (ver Capítulo 6:
Recursos comunitarios).
- Consejo de autoayuda.
Consejo o educación sanitaria capacitadora

y contextualizada basados en la autoayuda
Actualmente el consejo sanitario adquiere un nuevo sentido en el contexto de una
reorientación de los servicios asistenciales, en la cual cobra mayor importancia el
autocuidado y la autoayuda individuo-individuo y en relación a grupos de ayuda
mutua. El temor del heroinómano a perder la consideración o el afecto de una perso-
na querida o respetada puede impulsarlo a adaptar su conducta a la norma que le pro-
ponga o considere apropiada dicha persona. La comunicación persuasiva entre igua-
les constituye un buen sistema para cambiar conductas.
Se ha comunicado mayor efectividad en los programas para dejar de fumar cuan-
do se incluye el apoyo de un «camarada» y más aún cuando éste es un compañero de
trabajo o la/el esposa/o.
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Peri JM, Saltó C, Bayés R. Factores facilitadores del cambio de comportamientos de riesgo al
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Varios. Las desigualdades sociales en salud (I). Tema Central. Dimens Hum 1997; 1(4): 26-43
Varios. Las desigualdades sociales en salud (II). Tema Central. Dimens Hum 1998, 2(1): 28-
50
EJERCICIOS
Ejercicio 1. ¿EN QUÉ CONSISTE EL APRENDIZAJE COOPERATIVO?
(Pérez de Pablos S. Manual de convivencia con gitanos. Un programa escolar
potencia el respeto y la cooperación con las minorías. El País. Educación; 17-2-
1998.)
«El profesor organiza un torneo, forma dos equipos heterogéneos de alumnos
(por ejemplo, payos y gitanos) y les explica que cada uno tiene que entrenar a los
miembros de su grupo. Se dan dos puntuaciones, una individual y otra para cada equi-
po (que es la suma de las individuales). Para la evaluación individual se compara a
cada alumno con otros del mismo nivel y con su rendimiento en la sesión anterior, y
a cada alumno se le dice con quién se le va a comparar. El objetivo es que el éxito sea
asociado justamente a la cooperación entre compañeros.
Este método se puede aplicar con cualquier asignatura: matemáticas, ciencias
sociales...
Con alumnos payos y gitanos se usan situaciones que tienen un significado pro-
fundo que relacionen los contenidos que se enseñan con su cultura, porque entonces
encuentran sentido al aprendizaje. Por ejemplo, los alumnos gitanos comprenden
bien la compraventa como situación para contenidos de matemáticas, o la historia de
su pueblo y de su cultura en ciencias sociales».
Inventa, basándote en el juego previo, una actividad de aprendizaje cooperativo

y ayuda mutua para que realice un grupo de pacientes crónicos durante una sesión
grupal (por ejemplo, diabéticos, hipertensos...).
Ejercicio 2. EL ROMPECABEZAS
Coge un conjunto de materiales gráficos, por ejemplo de alimentos que pueden o
no pueden comer determinados pacientes, o comportamientos sanos o insanos, etc.,
que pueden cogerse de revistas (como anuncios, dibujos, fotos, viñetas...), se dividen
en pedazos (3 ó 4 pedazos) y se reparten entre un grupo de pacientes (diabéticos,
hipertensos...). Entonces se les pide que busquen las piezas que faltan en su material
gráfico, mirando el que tienen las otras personas, hasta juntarse con las personas con
cuyas piezas se completa el material. El minigrupo formado discute sobre el conte-
nido de su gráfico en relación con el tema educativo de que se trate. En el gran grupo
se discute la importancia de la cooperación.
Realiza esta actividad con un grupo de pacientes.

14
Redes sociales y capital
relacional o social
OBJETIVOS
1. Conocer el significado de red social y sus efectos de apoyo y tensión social.
2. Identificar las posibilidades de intervención contextualizada del profesional sociosani-
tario de AP a través de redes sociales.
3. Conocer y utilizar en la práctica de AP el concepto de capital relacional.
4. Describir las habilidades necesarias del profesional sociosanitario, que trabaja con un
enfoque de contextualización comunitaria, en relación a las redes sociales.
Introducción
Recordemos un elemento de ecología que se mencionó en los primeros capítulos,
pero que es primordial retomar aquí: la ecología son redes. Para entender los sistemas
vivos, finalmente tenemos que entender sus redes relaciónales. Los organismos vivos
son redes de organismos vivos. Los sistemas vivos deben entenderse como redes de
sistemas que interactúan entre sí. Podríamos dibujar un sistema, de forma esquemá-
tica, como una red con unos cuantos «nodos» (o núcleos fijos donde se entrecruzan
los hilos de la red). Cada nodo representaría un individuo u organismo, pero, si ampli-
ficáramos su visión, aparecería él mismo como una red. Es decir, cada nodo en la red
de conexiones se transforma en una red cuando lo magnificamos, y así sucesivamen-
te. En otras palabras, la vida consiste en redes dentro de redes. Aunque tendemos a
jerarquizar estas redes como grandes o pequeñas, arriba o abajo, colocando las meno-
res dentro de las mayores, es únicamente una proyección humana. Realmente no hay
jerarquías, hay solamente redes anidadas dentro de otras redes. Los organismos en sí
mismos son redes de relaciones situadas en redes más amplias. Para el pensamiento
sistémico lo principal son las relaciones; las fronteras de un cierto objeto es algo
secundario.
Progresar es aumentar la protección de la complejidad del individuo frente a la
contingencia de la incertidumbre del entorno. Toda innovación que aumente el grado
de independencia de un sistema respecto a su entorno es progresiva para el sistema.
La independencia de un sistema complejo con su entorno no se consigue con su ais-

lamiento, sino al contrario, con una sofisticada red de relaciones entre ambos.
Innovaciones progresivas fueron el «invento» de las plumas de las aves, que ayudó a
los pájaros a independizarse de los cambios de temperatura y a volar, el liberarse de
vivir inmerso en el agua, el ponerse de pie, etc.
La antigua metáfora arquitectónica del progreso y del conocimiento científico

como un edificio que se va construyendo en altura en base a bloques: leyes funda-
mentales, principios fundamentales..., se ha reemplazado por la red de relaciones. El
progreso y el conocimiento científico se ven como una red de relaciones sin unos
fundamentos firmes, no totalmente aceptados, y que se expande sin una jerarquía, en
donde no hay partes más fundamentales que otras, en una red dinámica de eventos
interrelacionados. Ninguna de las propiedades de cualquiera de las partes de la red
es fundamental, sino que están relacionadas con las propiedades de otras partes, y la
consistencia total de las interrelaciones determina la estructura completa de la red.
Si aplicamos esto al trabajo del MF y del profesional sociosanitario de AP, implica
que no podemos ver unas partes como más importantes que otras (lo biológico o lo
social, etc.).
Además, el concepto de red de relaciones y la contextualización, nos lleva a
recordar que la visión «objetiva» de un fenómeno no existe (o mejor, es parcial y sub-
jetiva), ya que hay una red relacional de visiones. Cuando miramos una red de rela-
ciones, por ejemplo, entre hojas, ramas, tallos y tronco, todos vemos un «árbol».
Cuando dibujamos un árbol, la mayoría de nosotros no pintamos las raíces. Pero, de
hecho, las raíces son más expansivas que la parte que vemos. En un bosque, además,
las raíces de todos los árboles están interconectadas y forman una densa red en el sub-
suelo, donde no hay límites precisos entre los árboles individuales. Lo que observa-
mos no es la naturaleza en sí misma, sino la naturaleza expuesta a nuestro método de
investigación (la identificación de determinados modelos específicos dependen del
observador humano y del proceso de conocimiento).
Pero, si todo está interconectado, ¿cómo podemos conocer todo? Si cada fenó-
meno natural en definitiva está conectado con otros, y para conocer uno de ellos nece-
sitamos conocer todos los demás, obviamente es una tarea imposible. La visión de red
de relaciones lo que nos dice es que el conocimiento es aproximado y limitado.
Nuestro conocimiento de los eventos es por aproximaciones sucesivas; pero, justa-
mente esta aproximación limitada a una red relacional de interconexiones contex-
tualizadas es la fuente de confianza y fortaleza.
También, la sociedad se ha convertido en una sociedad de organizaciones: nace-
mos, nos educamos, crecemos, trabajamos, dependemos y vivimos en una red de
organizaciones.
El propósito principal de la actividad contextualizada en la comunidad/promo-
ción de salud es capacitar a las personas para trabajar juntas de una forma igualitaria
REDES SOCIALES Y CAPITAL RELACIONAL O SOCIAL 399
y democrática, para desarrollar soluciones grupales o colectivas a los problemas com-

partidos. La formación de redes sociales es un elemento fundamental en este proce-
so. Las redes sociales ofrecen un forma sencilla de comunicación a través de los
modelos complejos de relaciones y organización.
Red Social
Es un conjunto específico de relaciones entre un grupo de personas, con la pro-
piedad de que las características de estas relaciones como un todo pueden usarse para
interpretar el comportamiento social de las personas involucradas.
En nuestra vida diaria vemos que hacemos amigos, y así evitamos ciertos pro-
blemas, decidimos a quién visitar..., es decir, somos capaces de manipular a otros y
somos manipulados por otros. La estructura social obliga a los individuos a caminar
a través de ciertas cadenas de relaciones, y es parcialmente construida por los indivi-
duos que la forman y la usan.
Las redes sociales (familia, escuela, vecindad, organizaciones, instituciones,

estructuras sociales, económicas y políticas) son los mediadores entre el individuo y
su entorno. Hay factores físicos, culturales, económicos y políticos que condicionan
las redes sociales, las cuales, a su vez, condicionan la conducta individual. La inter-
vención biopsicosocial necesita un modelo ecológico-relacional basado en el análisis
de los factores que condicionan las redes sociales.
La red social se refiere a las relaciones sociales que una persona tiene en las inte-
racciones del día a día, que sirven como cauce normal para el intercambio de infor-
mación y opinión.
Redes sociales o de apoyo. Dos tipos (vínculos entre un conjunto de individuos):
1. Redes de apoyo natural: aquéllas que la gente establece de un modo natural a

lo largo de su vida, como familia, compañeros de trabajo, amigos, vecinos...
2. Redes de apoyo organizadas (GAM).
Salud/enfermedad y redes sociales. Tres modelos que se solapan:
1. La red es una función de la salud/enfermedad sólo para aquéllos sujetos que
experimentan una drástica reducción de sus recursos, que limita su disponibilidad a
la sociabilidad.
2. La red social de referencia interpone valores y comportamientos ligados a la
salud y a la gestión de la enfermedad, pero estos valores y comportamientos pueden
también producir enfermedad (red de amigos y tabaco o drogas).
3. La red social puede proporcionar beneficios a todos los miembros, no sólo a
los que disponen de pocos recursos relativamente, y sus beneficios superan con cre-
ces sus riesgos.
Las redes sociales informales de la vida cotidiana son claramente beneficiosas
para la salud de los individuos. Las redes sociales proporcionan una serie de be-
neficios a los miembros de las mismas y a los profesionales sociosanitarios de AP,
que no se ciñen solamente al apoyo mutuo y el compartir creencias que son nece-
sarios para trabajar de una forma productiva y positiva. Hay una estrecha relación
entre el mantenimiento de la autonomía funcional y la existencia de redes de apoyo
social.
Los «individuos» con conexiones sociales robustas tienen:
— Menos probabilidad de enfermedades físicas y mentales.
— Se recuperan más rápidamente de crisis emocionales.
— Tienen un fuerte sentido de su propia identidad.
Los estudios previos consideran que el tamaño y la estructura de las redes socia-
les, basados en las medidas de contactos sociales, afiliaciones a grupos, estado matri-
monial..., pueden determinar los resultados de salud.
Las redes sociales contribuyen a nuestra supervivencia como individuos y nos
hacen capaces de resolver problemas colectivos en un mundo rápidamente cambian-
te. Las redes sociales de naturaleza más formal también ayudan a las comunidades a
mejorar su salud y bienestar. Las redes sociales son una forma potente de organiza-
ción cuando es deseable la cooperación entre distintos individuos o grupos comuni-
tarios.
Las principales funciones de las redes sociales son:
— Intercambio de información.
— Desarrollo de relaciones, apoyo y solidaridad.
— Desarrollo de un sentido de propósito común basado en el compartir valores e
identidad.
— Proporcionan un foro de debate y discusión.
— Permite la negociación y articulación de una visión colectiva sobre los temas
que son relevantes para los miembros que participan.
Las redes sociales son esenciales para solventar las limitaciones de las iniciati-
vas «de arriba a abajo» (desde el experto al paciente o comunidad; modelo infor-
mativo-persuasivo de educación) de la promoción de salud/actividades comunita-
rias. Las personas y su red de relaciones en su contexto, los barrios, comunidades,
y grupos comunitarios tienen una importancia crucial como colaboradores en las
iniciativas sanitarias de AP y los proyectos públicos de salud (junto con otros acto-
res, como los propios profesionales sociosanitarios, las autoridades de salud, la uni-
versidad...)-
Las redes sociales pueden existir a varios niveles:
— Local.
— Regional.
— Nacional.
— «Virtual».
Los individuos pueden formar redes sociales «virtuales» a través de Internet,
como una herramienta complementaria y poderosa de otros métodos de formación de
redes sociales.
Los diferentes significados de red social:
— Mantener contactos telefónicos.
— Contactos por E-mail.
— Asistir a reuniones grupales.
— Participar en grupos de discusión.
— Etcétera.
Pero, participar en redes sociales significa más que acudir a reuniones; requie-
re habilidades específicas:
— La habilidad de facilitar a otros.
— La habilidad de estar centrado en los otros más que en uno mismo.
— La habilidad de identificar lo que ya existe y construir desde las redes socia-
les existentes.
La red social que une el individuo a la comunidad (los amigos, compañeros..., los
que conocemos íntimamente, los conocidos casualmente...) nos afecta, y es la vía por
la cual impactamos a otros (actitudes, oportunidades, demandas, influencias de opi-
nión..., formación de grupos, en forma bidireccional —en red—).
Para entender al individuo en la sociedad hay que entender esa fina red de rela-
ciones sociales. La construcción de la red social la hace el individuo, pero con lími-
tes. Elige constantemente entre posibles relaciones, pero la oferta para elegir es sólo
una pequeña parte de las alternativas de la estructura social. Según la posición del
individuo, difiere; así lo hacen sus alternativas y en consecuencia sus redes sociales
y sus comportamientos sociales. Lo que llamamos apoyo social (véase Capítulo 13)
se refiere a la cooperación, apoyo de la autoestima y uso práctico de la información,
que deriva de la interacción de redes sociales.
Análisis de redes sociales

La red social (capital relaciona]) es importante en la vida para encontrar trabajo,
ayuda... También es un canal para recibir demandas de otros (ayuda, consejo...) y de
influencia de nuestros valores, actitudes y decisiones.
Los investigadores de diferentes campos han encontrado útil el concepto de red
social:
— Difusión de innovaciones (modelo educativo de Rogers).
— Marketing.
— Comportamientos y actitudes políticas y sociales.
— Investigación sobre pequeños grupos (escuelas, lugares de trabajo).
— Antropología urbana.
— Economía.
— Sociología.
— Salud (mental).
Dos tradiciones teóricas principales han contribuido al desarrollo del análisis de
redes sociales:
1. La teoría del rol: papel/posición de la gente en la estructura social.
2. La teoría del intercambio: relaciones personales.
El análisis de redes sociales se centra en las conexiones personales entre indivi-
duos (no unidades de agregados, aunque puede usarse en relaciones entre grupos u
organizaciones).
Ventajas del análisis de redes sociales:
1. Tiene capacidad explicativa.
2. Contribuye a la teoría sociológica.
Gran parte de las ciencias sociales contemporáneas asumen que el individuo es un
objeto manejado por fuerzas externas: normas, estructuras, instituciones... El análisis
de redes sociales es más consistente con un modelo de individuos como actores que
perciben, evalúan, seleccionan... (con los límites impuestos por sus circunstancias).
El concepto de multiplicidad en las redes sociales:
Puede diferir el número de diferentes roles relaciónales (amigo, vecino, com-
pañero de trabajo...) de cada persona con otros, en las redes sociales. Por ejemplo, la
conexión entre dos personas que trabajan juntas y pertenecen al mismo club, tiene
una multiplicidad de «2». También, multiplicidad puede referirse al número de con-
tenidos en una relación: el número de actividades distintas, intercambios, dependen-
cias o modos de interacción entre dos personas. Se asume que las relaciones múltiples
son más duraderas, dan más apoyo, son más íntimas, ya que proporcionan más inter-
cambios e involucran a las personalidades enteras de los individuos.
El concepto de densidad en las redes sociales:
Es la extensión en la conexión que podría existir entre dos personas, y la que de
hecho existe. Se mide comparando el número de relaciones actuales entre un con-
junto de gente, con el número de posibles relaciones. Por ejemplo, en un conjunto

de
5 personas hay 10 amigos posibles (5 x 4/2 = 10), si comunican sólo 4 amigos, la
densidad es del 40% (4/10).
El concepto de dispersión en las redes sociales:
Es el número de contextos sociales en los que un individuo tiene conexiones. Por
ejemplo, si todos son compañeros del trabajo, la dispersión es baja, si son de una gran
variedad de contextos, la dispersión es alta.
Una «conexión» en la red social es el conjunto total de relaciones entre dos acto-
res (es decir, las formas en que son interdependientes). Como todo el mundo, directa
o indirectamente, está relacionado, hay que elegir las conexiones que se desean estu-
diar:
— Canales de comunicación profesional.
— Relaciones casuales en el barrio.
— Relaciones familiares.
— Relaciones de amistad.
— Relaciones políticas.
— Etcétera.
Las «dimensiones críticas» de una red social pueden definirse por:
1. El contenido relacional (por ejemplo, la extensión de obligaciones financieras
en una relación).
2. La estructura de la red (por ejemplo, el número de gente conectada o el grado
de intervención).
3. Finalmente, debemos considerar las causas y efectos de los atributos de la red
social (costes y beneficios). Se desea entender tanto las condiciones que causan redes
específicas (por ejemplo, por qué unas redes son más densas que otras, o forman con-
juntos) y las consecuencias de esa variación (por ejemplo, la naturaleza de esa rela-
ción, las personalidades en redes de más o menos intensidad). Las variables antece-
dentes son: urbanismo, clase social, movilidad de residencia. Las variables
consecuentes (poco estudiadas): más contacto que se relaciona con más salud men-
tal, más recursos..., etc.
Las relaciones sociales son esencialmente intercambios de bienes y servicios o de
«premios» menos tangibles, como consejo, confort... Los costes de las relaciones
incluyen los asuntos intercambiados, el mantenimiento del lazo (teléfono), el coste de
oportunidad de las relaciones alternativas perdidas. Durante su tiempo, la gente cons-
tantemente elige si comenzar, continuar o cesar el intercambio con otros. Estas elec-
ciones son valoradas también en base a costes y beneficios. Desde luego, la gente
puede formar relaciones sólo con quienes encuentra y puede interaccionar a un coste
razonable con aquéllos con quienes comparte contextos sociales (trabajo, barrio....).
Hay, por tanto, cambios en las redes sociales como consecuencia de cambios en los
factores anteriores.
Son circunstancias que influyen en la formación de redes sociales: clase social,
ciclo vital, localización ecológica... Los contextos en los que la gente participa —tra-
bajo, barrio, familia— delimitan grupos de posibles contactos. Los costes y benefi-
cios de las relaciones sociales también dependen de la clase de contexto social. Se
debe esperar que diferentes clases de contextos sociales produzcan relaciones socia-
les cualitativamente diferentes.
Cuando la gente decide interactuar con otros, lo hace en base a los contenidos de
la relación, no a la estructura formal. Esto no significa que las cualidades formales no
afecten a la relación, sino que los contenidos de la relación son preeminentes como
causa de la misma.
Densidad de población como factor relacionado con la formación de redes so-
ciales:
Los analistas clásicos defienden que la densidad de población inhibe las relacio-
nes personales. Aunque aumenta la cantidad de encuentros personales, la cantidad y
la calidad de las relaciones disminuye. Pero esta relación no siempre se acepta. Puede
haber factores de confusión para llegar a esta conclusión, como estatus social de la
población (barrios con alta densidad de población son barrios pobres...), estructura de
edad y etnicidad.
Localismo como factor relacionado con la formación de redes sociales:
Se dice que las relaciones sociales locales tienden a ser más íntimas, basándose
en el hecho de que los asociados locales se ven más frecuentemente, se conocen de
múltiples formas... La gente que no puede construir fuertes relaciones locales por
haberse trasladado recientemente, con más frecuencia carecen de relaciones íntimas
y, en consecuencia, sufren psicológicamente por aislamiento social. Según ciertos
autores, la intimidad con alguien necesita el hecho de verse diaria e informalmente.
El barrio local es el único contexto que ofrece esta clase de contacto. Sin embargo,
estos datos son refutados por otros autores, que achacan al aumento de tecnología,
transportes... la posibilidad de mantener relaciones íntimas sin base social.
La teoría clásica del declinar de la comunidad geográfica y su relación con las
redes sociales:
El concepto de «declinar de la comunidad geográfica» parece ser un cliché de los
historiadores o de los sociólogos. La historia social occidental no apoya la evidencia
de que haya una evolución o tendencia lineal simple con progreso o declinar, respec-
to a la variable lugar en las comunidades. Los modelos de residencia geográfica
fluctúan de tiempo en tiempo y de lugar a lugar, como consecuencia de circunstan-
cias económicas y sociales. Cuando se precisa gente en el campo, la gente está allí
(cuando hacía falta trabajo humano y las labores agrícolas eran prioritarias), cuando
los cambios demográficos o tecnológicos alteran la situación, la gente es más móvil.
Incluso, comparando la situación actual con las grandes emigraciones desde las zonas
rurales a las urbanas en los siglos XVII y XVIII en Europa y América, podríamos decir
que la movilidad del lugar de residencia ha disminuido desde el siglo XIX.
Respecto al «declinar de las relaciones comunales (locales íntimas), también está
discutido, e incluso hay quien piensa que actualmente hay más, en vez de menos,
relaciones locales íntimas, ya que las relaciones interpersonales suelen ser más úni-
cas que múltiples, y geográficamente dispersas, más profundas y maduras, entre indi-
viduos que se han elegido como amigos, en vez de campesinos sometidos a normas
de proximidad residencial.
Redes de relaciones entre actores y contextos:

apoyo social, pero también tensión social
Las interacciones con familiares, amigos, vecinos y compañeros tienen un pro-
fundo efecto sobre cómo nos sentimos y funcionamos. En consonancia con esto, una
prioridad de la PS es el fortalecimiento de los contactos sociales positivos. Los bene-
ficios previstos son: 1) un mejor funcionamiento de los individuos, familias, vecinos,
compañeros de trabajo, y 2) una mejoría en la salud física y mental.
Sin embargo, todavía hay un gran desconocimiento sobre cómo conseguir este
ideal. Se conoce poco sobre los procesos involucrados en los contactos sociales y su
conexión con la salud, pero sí se tienen algunos datos que proceden de dos líneas de
trabajo. Por una parte, la basada en la epidemiología y la influencia positiva que sobre
la salud tienen las relaciones sociales de apoyo. La otra se centra en la gerontología
y la psicología, y en el estudio de la tensión social como influencia negativa sobre la
salud y el funcionamiento de los seres humanos.
Hay mucha bibliografía de estudios epidemiológicos sobre la relación entre inte-
gración social y disponibilidad percibida de apoyo social y morbi-mortalidad, que
muestra en conjunto una gran relación negativa entre integración o apoyo social y
morbi-mortalidad. Se han propuesto diversas vías que explicarían cómo las relacio-
nes sociales de apoyo ejercen una influencia en la salud física y psíquica de las per-
sonas:
— Los miembros de una red social pueden ser fuentes de recursos informativos
que ayuden a evitar el estrés o las situaciones de alto riesgo.
— Los miembros de una red social pueden servir como modelos positivos de con-
ducta.
— La integración o apoyo social puede aumentar los sentimientos de autoestima,
autoidentidad y control sobre el contexto de cada persona, dando lugar a mejo-
res resultados de salud.
— Las relaciones o conexiones sociales pueden dar lugar a que los individuos
estén sujetos a un control o regulación social, que define comportamientos y
normas.
— Las relaciones sociales pueden ser fuentes tangibles de apoyo físico (por ejem-
plo, ayuda económica) y emocional (la disponibilidad de una persona que te
escucha en un momento de necesidad).
La percepción de la disponibilidad y adecuación de estos apoyos relaciónales
pueden ser más importantes para el bienestar psicológico de la persona que la canti-
dad actual de apoyo que recibe. En momentos de estrés agudo, por ejemplo, la muer-
te de un ser querido, la respuesta estresante producida puede estar amortiguada por
las acciones de otros actores de su red de apoyo, proporcionando apoyo emocional,
compañía, escucha empática y ayuda práctica.
De todas formas, la mayor parte de los estudios epidemiológicos existentes se han
realizado bajo la hipótesis de que las relaciones sociales entre actores de un contexto
están dominadas por efectos positivos sobre la salud. Sin embargo, existe alguna evi-
dencia de que la tensión social crónica producida a partir de redes sociales puede cau-
sar distrés y, en ciertas circunstancias, dar origen a una cascada de problemas de salud.
Se piensa que la percepción de apoyo social y la de estrés social dentro de una red
de relaciones no son dos extremos de un mismo «continuum» (como no lo son el sen-
tirse bien y sentirse enfermo), sino que son conceptos que están en distintos planos.
Es perfectamente posible tener la experiencia de tensión provocada por un elemento
o actor de una red social y al mismo tiempo la de apoyo por parte de otro. Y son posi-
bles otras combinaciones: bajo apoyo/baja tensión, bajo apoyo/alta tensión, etc.
El sentido de tensión social dentro de una red de relaciones se refiere a la per-
cepción provocada, de forma consciente o inconsciente, de un actor sobre otro de
reacciones psicológicas o fisiológicas adversas, como por ejemplo:
— Demandas excesivas.
— Criticismo.
— Invasión de la vida privada.
— Provocación de conflictos.
— Apoyo inadecuado, trivial o ineficaz.
— Entrometerse.
— Contactos sociales adversos.
— Carencia de control social.
Estas redes de relaciones causantes de tensión social, tanto entre miembros de

la familia, como compañeros de trabajo, etc., pueden llegar a ser fuentes más
importantes de estrés que los eventos «mayores» de la vida diaria, como el divor-
cio o la jubilación. No son, pues, factores estresantes agudos, sino que las influen-
cias negativas de las redes de relaciones actúan como factores crónicos. Estas
influencias tienen aún mayor interés en contextos de personas en situaciones vul-
nerables: cambios de papeles sociales, cambios de tamaño y composición de la red
de contactos, relaciones de cuidados crónicos a personas dependientes, enfermeda-
des importantes, etc. Este estrés crónico puede dar lugar a problemas de salud físi-
cos y psíquicos (depresión, síntomas psicosomáticos, bajas laborales de larga dura-
ción, aislamiento, etc.), con consecuencias individuales, familiares y comunitarias
obvias.
Intervenciones del profesional sociosanitario

de AP a través de redes sociales
La mayor parte de las personas están insertas en redes de relaciones compuestas
de forma distinta (amigos, parientes, compañeros de trabajo, comunidad de referen-
cia). Estas estructuras de relación vehiculan bienes y servicios, tanto instrumentales
como afectivos, psicológicos y de ayuda mutua. Muchas de las intervenciones profe-
sionales alcanzan los objetivos asistenciales de forma más eficiente y eficaz si pue-
den implicar, a distintos niveles, a las redes de apoyo de un paciente teórico.
Las intervenciones en red, implican:

1. Plena disponibilidad del paciente para implicar a su red de referencia.
2. Un trabajo previo de profundización de las situaciones del paciente (identifi-
cación del problema, composición de la red, determinación de los sujetos teórica-
mente disponibles para dejarse implicar en la solución del problema).
3. Contacto personal, por parte del profesional, con las personas que podrían ser
de ayuda, o bien estimular al paciente, adecuadamente apoyado, a retomar relaciones,
a desarrollar actividades, incluso de tiempo libre, que puedan dar lugar a relaciones
sociales nuevas.
El objetivo inmediato de la intervención sanitaria-educativa (de promoción de
salud, comunitaria, ecológica) que actúa sobre las redes sociales es lograr en dichas
redes sociales una mejor combinación entre la dirección y la participación de los indi-
viduos, favoreciendo el cambio cognitivo, social y afectivo del grupo.
¿Cómo puede actuar el profesional sociosanitario de AP (MF, enfermera, traba-
jador social, psicólogo, farmacéutico, veterinario...) sobre las redes sociales? Las téc-
nicas psicológicas (informativo-persuasivas) son insuficientes por sí solas para pro-
ducir cambios sociales (necesarias pero insuficientes). Hay que recurrir a medidas
ecológicas (biopsicosociales) e interdisciplinarias (colaboración de técnicos de dis-
tintas especialidades, políticos...).
Tratamiento clínico individual en base a redes sociales

Parte del reconocimiento de la importancia básica de la red de apoyo de una per-
sona para su bienestar, salud y «funcionamiento» cotidiano. Las necesidades y los
problemas de un sujeto están localizados en una interrelación entre persona y ambien-
te-contexto. El tratamiento, desde una perspectiva ecológica, se focaliza sobre los
cambios que suceden dentro del ambiente o contexto social de una persona.
Intervenciones específicas
— Aumentar el soporte, la ayuda que la red de referencia ofrece al paciente y que
esta ayuda se centre sobre necesidades no satisfechas que suelen conducir a la
consulta del médico o profesionales sociosanitarios de AP.
— Expandir la red hasta la creación de una estructura de apoyo relaciona].
— Usar la red de referencia del paciente para implicarla en el tratamiento, o bien
los diversos miembros de la red de apoyo del paciente son convocados a una
«sesión de red social» con el profesional y el paciente. Esta sesión permite
socializar el problema del usuario y encontrar, con la ayuda de los componen-
tes de la red, las mejores soluciones; cada miembro de la red puede pensar en lo
que puede hacer y responsabilizarse sobre algún aspecto o actividad concreta.
La red de cuidados informales del enfermo, y que contribuyen a conformar sus
actitudes y conductas en relación con la salud, se establecería en relación a:
— La familia:
• Es una agencia educativa casi formal.
• Es el principal agente de autocuidados básicos.
• Posibilita acciones, propicia normas y procesos de imitación.
— Los amigos, vecinos, voluntarios que prestan su ayuda en momentos de enfer-
medad o crisis. Estos cuidadores informales son, además, usuarios del sistema
sanitario.
Intervenciones del profesional sociosanitario de AP a

través de redes sociales familiares
Apoyo a la familia que suministra asistencia
Las familias suministran asistencia a ancianos, enfermos..., incluso a aquéllos que
no necesariamente cohabitan con ella. Para mejorar las competencias asistenciales
del núcleo familiar, se parte de la base aceptada de que la adquisición de competen-

cias y conocimientos específicos aumenta la capacidad de la familia para asistir y
convivir con el anciano/enfermo y resolver los problemas de sobrecarga y psicológi-
cos que la presencia de una persona no completamente autosuficiente conlleva.
El apoyo a la familia tiene como objetivos:

1. La reducción del estrés y el aumento de las capacidades de atención y de asis-
tencia.
2. Se realiza a través de la formación y la información: proceso de la enfermedad,
individualización de capacidades específicas, control del estrés, asistencia al enfer-
mo, conocimiento y utilización de los recursos comunitarios.
Apoyo social de la red familiar en las enfermedades

graves de sus miembros:
Existe un gran cuerpo de conocimiento que documenta convincentemente los
efectos positivos en la morbimortalidad, adaptación psicosocial y cumplimiento
terapéutico, del apoyo social. Las familias son las fuentes primarias de apoyo al
paciente. La enfermedad brusca o un accidente puede llevar a la familia a una crisis,
afectando gravemente al mantenimiento de la relación matrimonial y al sistema fami-
liar. La familia experimenta cambios emocionales, demandas físicas, incertidumbre,
temores sobre la muerte del paciente, alteración de roles y estilos de vida, problemas
financieros, servicios inadecuados, problemas existenciales y sexuales, necesidades
divergentes entre los miembros familiares y la necesidad de dar apoyo y asistencia al
paciente. Lo mismo que le ocurre al paciente, la enfermedad grave o la rehabilitación
a largo plazo puede alterar la realidad social de la familia, especialmente si las
demandas de la enfermedad entran en conflicto con las tareas de desarrollo del
estadio del ciclo de vida familiar específico.
El apoyo social dentro del contexto familiar suele analizarse según dos perspec-
tivas teóricas dominantes: el modelo del estrés y el modelo de los sistemas familia-
res. Así, el apoyo social se ve como un factor importante que influencia los resulta-
dos de salud. Los pacientes y miembros de la familia se entienden como miembros de
los sistemas dinámicos familiares en interacción con los sistemas medioambientales,
y el apoyo social se examina dentro del contexto de estos sistemas interactivos.
Hasta hace poco, la literatura sobre apoyo social enfatizaba los efectos beneficiosos
del mismo en el bienestar del individuo. Esta perspectiva es demasiado simplista.
Implícitamente, en el apoyo social, además del concepto de recuperación del paciente,
está el de la adaptación negativa cuando el apoyo social está ausente o cuando el apoyo
de la familia es inadecuado, desinformado, erróneo, excesivo o indeseado. Las familias
no son simplemente recursos bancarios estáticos de los que el miembro enfermo retira
el apoyo social que necesita. Las familias son también fuentes potenciales de estrés, y
pueden ocurrir intercambios negativos en todas las familias. Y lo que es más impor-
tante, los sistemas familiares experimentan estrés asociado con la enfermedad y pueden
favorecer o no un afrontamiento interdependiente entre sus miembros.
Procesos intrafamiliares
El intercambio de apoyo óptimo probablemente requiere comunicaciones claras
sobre las necesidades, así como la habilidad de proporcionar el apoyo para resolver
las necesidades expresadas (por ejemplo, puede haber expectativas no realistas sobre
el comportamiento de apoyo de los miembros de la familia, y así interferir con un
adecuado apoyo). El apoyo familiar erróneo puede reducir la percepción de autoefi-
cacia del paciente y sus repertorios de afrontamiento y, finalmente, afectar negativa-
mente a la recuperación y adaptación (por ejemplo, el comportamiento de la esposa
sobreprotectora se correlaciona con peor recuperación del postinfarto y ACV). Las
expectativas y preferencias del paciente sobre el apoyo familiar influenciarán sus per-
cepciones de lo apropiado o inadecuado del mismo (por ejemplo, se ha visto que los
pacientes con cáncer pueden desear apoyo emocional pero no informativo, de los
miembros familiares).
Las interacciones sociales negativas o conflictivas con miembros íntimos de una
red social producen un estrés significativo. Por lo tanto, si el funcionamiento familiar
o matrimonial se caracteriza por el conflicto y la mala comunicación, el efecto posi-
tivo potencial del apoyo familiar en los resultados del paciente será débil o no exis-
tirá. Si la enfermedad o la incapacidad ocurren en familias ya vulnerables debido a
factores estresantes familiares crónicos, la habilidad de los miembros para propor-
cionar apoyo estará seriamente debilitada.
La comunicación es un elemento vital para proporcionar apoyo y se ha demos-
trado su influencia, tanto en la adaptación del paciente como en la de la familia, a la
enfermedad.
La interacción de la familia con su contexto

La literatura del apoyo social ha olvidado con frecuencia el papel del contexto en
los intercambios de apoyo. La habilidad de la familia para dar apoyo al paciente está
influenciada por su habilidad para lograr apoyo externo, para mitigar el estrés fami-
liar relacionado con la enfermedad. La información es un elemento clave. La falta de
información no sólo impide a la familia contar con una fuente importante de recur-
sos de afrontamiento, sino que también contribuye al estrés familiar y puede condu-
cir a conflictos familiares y a un apoyo erróneo al paciente. Las esposas experimen-
tan aislamiento social, especialmente cuando están ocupadas en las actividades del
cuidado a largo plazo, y esto reduce su potencial de acceso a la red de apoyo social.
Las cuidadoras familiares femeninas suelen ser reacias a pedir ayuda hasta que sus
necesidades son severas, como cuando su propia salud está en peligro o deteriorán-
dose.
Elementos teóricos del apoyo social familiar

Los términos de red social, integración social y apoyo social se han usado inter-
cambiablemente en la literatura del apoyo social. La red social se suele medir en base
a la estructura de apoyo e incluye indicadores de relaciones sociales tales como esta-
do civil. La integración social se mide valorando la participación social grupal. Las

dimensiones del «apoyo» son la disponibilidad percibida y/o recibida de apoyo infor-
mativo y emocional (tal como tener a alguien en quien se confía o que te escucha, que
te cuida y te quiere, que da feedback positivo, da consejos y guía), así como asis-
tencia tangible (como transporte de casa a la consulta y asistencia personal). La
mayoría de los estudios de apoyo social y adaptación a la enfermedad han estudia-
do el apoyo desde las relaciones sociales íntimas, frecuentemente desde el com-
pañero matrimonial, e incluyendo a otros miembros de la familia y otros menos sig-
nificativos.
Las investigaciones sobre las adaptaciones de la familia a la enfermedad se han
basado en ciertas teorías específicas, en las que se ve la familia como un sistema
social en interacción con su medio social y físico. De esta forma, la investigación ha
tratado de identificar familias funcionales versus disfuncionales y analizar los patro-
nes de sus dinámicas familiares. Habitualmente se examina el proceso familiar (como
resolución de problemas, asignación de papeles y comunicación) y las características
de la familia (como cohesión, adaptación...). Los resultados se refieren a bienestar y
relaciones de la familia (respecto a la contextualización familiar, véase también
Capítulo 10).
Intervenciones del profesional sociosanitario

de AP a través de redes sociales en que intervienen
comunidades religiosas
Hay un potencial evidente en el papel de las comunidades religiosas respecto a
la promoción de la salud. Las comunidades religiosas están ampliando su concep-
to de «misión» para incluir el bienestar físico, además del espiritual de sus miem-
bros. Es un hecho ya que las comunidades religiosas incluyen una dimensión
social.
Algunas comunidades religiosas proporcionan ya actividades

de salud, por ejemplo:
— Centros de acogida para vagabundos.
— Centros para toxicómanos.
— Catequesis.
— Voluntariado...
Las redes sociales de las confesiones religiosas (comunidades relaciónales) y las
comunidades locales (comunidades geográficas) pueden ser efectivas para favorecer
mensajes de promoción de salud en sus contextos, especialmente en grupos minorita-
rios que tienen dificultades de relación social en otros medios, por ejemplo, la Iglesia
Católica —las parroquias—, pero también otras iglesias relacionadas con minorías —
la Iglesia Evangélica o Testigos de Jehová— y minorías gitanas, o grupos islámicos...
Muchos grupos religiosos ya realizan un papel de agente de salud pública y, aun-

que no es un camino fácil, ya que ciertos temas no pueden contemplarse en determi-
nadas religiones (alcohol y drogas en el contexto musulmán, o educación sexual en
otros grupos, como el aborto o la planificación familiar en la religión católica...), la
fuerza de estas redes sociales puede ser muy eficaz.
Las comunidades religiosas pueden:

— Apoyar cambios positivos de salud en su comunidad local (relacional y/o
geográfica).
— Proporcionar servicios para grupos minoritarios o marginales (minorías étni-
cas...) que no ofrezcan los servicios públicos o que, aunque los ofrezcan, no
sean adecuados para esas minorías.
Otras intervenciones del profesional sociosanitario

de AP a través de redes sociales comunitarias
Podemos citar 4 modalidades:
1. Personal de un servicio sanitario (por ejemplo, trabajadores sociales o enfer-
meras) que van a la comunidad (geográfica y/o relacional) y ofrecen mensajes y
materiales de EpS, especialmente a personas en riesgo detectadas en servicios médi-
cos o sociales.
2. Personas de la propia comunidad en riesgo (por ejemplo, afectados por VIH-
SIDA) que ofrecen los mensajes y materiales educativos a otras personas de la pobla-
ción en riesgo.
3. Personas que pertenecieron anteriormente a la propia comunidad en riesgo (por
ejemplo, experimentaron sexo sin protección o uso de jeringuillas para inyectarse droga
o prostitución) y que reciben una educación intensiva previa en el tema en que van a dar
EpS a población en riesgo. Estas personas están más familiarizadas que los sanitarios
con las normas, actitudes y creencias de la comunidad en riesgo, y mantienen una rela-
ción más fuerte con ellos. Sus intervenciones de EpS pueden ser más eficaces.
4. Personas de la comunidad o líderes de opinión que participan en los compor-
tamientos en riesgo (como toxicómanos o prostitutas) y que harán EpS en sus con-
textos de redes sociales y vida cotidiana, voluntariamente o con pequeños incentivos
(dinero o comida...), y reciben un pequeño entrenamiento en EpS. Contactan de
forma habitual con otras personas en riesgo con un papel de familiar, vecino o líder
comunitario, ofreciendo materiales y mensajes educativos (uso de preservativos...).
Constituyen «redes de colegas».
El capital relacional o social

El término «capital relacional o social» se refiere al capital de apoyos disponibles.
Se fundamenta en obtener un conjunto de apoyos a partir de una red de relaciones de
REDES SOCIALES Y CAPITAL RELACIÓN AL O SOCIAL 413
una persona o familia. El concepto se basa en la «posición estratégica de un actor» en

una red social, que le facilita un haz de relaciones, las cuales le permiten intercam-
bios con otros actores, generando recursos para favorecer la consecución de sus obje-
tivos, cuando éstos requieren comportamientos activos de segmentos de la población.
El concepto de «capital relacional» es aplicable a un actor individual o grupal y resi-
de en la estructura de las relaciones que mantiene. Si alguien hace algo que favorece
a otro con quien mantiene relación, tiene un «capital relacional» en esa persona, que
le permite confiar que le corresponda en el futuro. Así, se crea una expectativa en el
primero y una deuda en el segundo. Este concepto involucra el intercambio recípro-
co que compensa a ambas partes de los costes de la colaboración.
El capital relacional se fundamenta en obtener un conjunto de apoyos que garan-
ticen la consecución de los objetivos del profesional o institución... a partir de una red
de relaciones que se deben articular y consolidar en una pluralidad de dispositivos.
Todas las comunidades tienen una rica y densa red de relaciones que puede pro-
porcionar apoyo, motivación y ayuda directa sobre problemas de salud (capital social
o relacional). En muchas comunidades los intercambios de capital social han sido una
estrategia tradicional para resolver problemas. El inventario del capital social —en
una consulta de AP, en un Centro de Salud, en una comunidad relacional o geográfi-
ca— es un punto inicial para planificar una intervención.
Capital social es un término aplicado a aquellos hechos de una comunidad o
sociedad que promueven cohesión y sentido de pertenencia. Gran cantidad de la
teoría y práctica de la promoción de la salud se centra en los individuos. Como resul-
tado de ello, hay un énfasis en los enfoques psicológicos para cambiar los comporta-
mientos, actitudes y conocimientos relacionados con la salud. Las intervenciones
individuales y psicológicas en PS y EpS han mostrado éxitos, aunque limitados: son
más eficaces con los individuos de alto nivel económico y educativo, y los más moti-
vados. Sin embargo, la experiencia de salud/enfermedad no ocurre en el vacío.
La salud/enfermedad está afectada por los contextos sociales, culturales, econó-
micos, ambientales y políticos en donde tiene lugar. Los grandes determinantes de la
salud pueden actuar como barreras para los comportamientos sanos. La intervención
médica, la promoción de la salud y la EpS necesitan tener en cuenta los determinan-
tes sociales y ambientales de la salud, que están más allá del control individual.
El capital social se refiere a los recursos humanos dentro de una comunidad. Está
constituido por la vida social:
— Redes sociales.
— Normas sociales.
— Relaciones de confianza.
Los elementos clave del capital social son:

— Relaciones sociales.
— Apoyo social y redes sociales informales.
— Pertenencia a grupos sociales compartiendo normas, confianza y reciprocidad.
— Participación comunitaria y cívica.
Favoreciendo el desarrollo del capital social

Una forma de hacer atención sanitaria contextualizada, o promoción de la salud que
incluya los determinantes sociales, es favoreciendo el desarrollo del capital social.
El capital social se produce en las comunidades mediante

diversas actividades, como:
— Tomando parte en reuniones de grupos comunitarios.
— Intercambiando el cuidado de los niños con los vecinos.
— Participando en actividades grupales.
— Votando.
— Etcétera.
Es decir, actividades que favorecen el desarrollo de la confianza mutua en barrios
y comunidades de relaciones. La intervención sanitaria en AP o la promoción de la
salud podría ayudar a reforzar las relaciones y redes sociales que favorecen expe-
riencias sanas y conectan a la gente con la información y los servicios de un gran aba-
nico de sectores, como salud, educación, empleo, vivienda y transporte.
Hay evidencia de la asociación entre el capital relacional (la confianza social, la

amplitud de la red de contactos sociales...) con la reducción de las muertes por ACV,
accidentes y suicidios, la supervivencia en cardiopatía coronaria, el estímulo de acti-
vidades preventivas incluso en zonas marginales, etc.
Conexiones saludables y desarrollo tecnológico

Hay oportunidades para la intervención sanitaria contextualizada/promoción de
salud en el desarrollo tecnológico para favorecer capital social, mediante las posibi-
lidades de contactos flexibles entre individuos:
— Ordenadores personales e Internet.
— TV digital en los hogares.
— Etcétera.
Las conexiones entre el capital social

y la salud comunitaria
Los elementos del capital social que se relacionan con sensación subjetiva de
mejor salud son:
— El sentido de comunidad local en los vecinos.
— La confianza entre los vecinos.
— La ayuda y apoyo recíproco entre vecinos (la sensación de estar obligado a
ayudar a otros y la confianza de que los otros también le ayudarán).
— La participación cívica voluntaria (en la iglesia, en grupos locales democráti-
cos, en asociaciones, en comunidades de vecinos...).
— Los diferentes tipos de redes sociales informales de que disponen las perso-
nas (las que realizan las mujeres y a las que acceden los maridos, los fami-
liares, etc.).
Los caminos a través de los cuales las políticas de salud

podrían relacionar el capital social y la salud
— Facilitando trabajo multisectorial sobre la salud, servicios sociales y volunta-
riado.
— Incrementando el acceso democrático a los servicios y la información.
— Reforzando los programas que parten de la propia comunidad sobre la salud.
— Incrementando las habilidades de sociabilidad.
— Desarrollando infraestructuras para conectar a personas con personas, inclu-
yendo el uso de los avances en la tecnología de la información y la televisión
interactiva.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. EJEMPLO DE CAPITAL RELACIONAL
¿Cómo se dibuja un gráfico de capital relacional de un individuo?
Dibuja una diana con tres círculos concéntricos.
Selecciona un paciente con el que tengas bastante confianza y que te haya con-
sultado por algún problema al que nunca encuentras respuesta. Hazle dibujar (o dibu-
ja tú en su lugar) en el círculo central del dibujo un pequeño triángulo por cada per-
sona del sexo femenino (A) a la que pudiera acudir en casi cualquier circunstancia en
la que necesitara apoyo. A continuación dibujar un pequeño cuadrado por cada
persona del sexo masculino a la que pudiera solicitar apoyo en casi cualquier ocasión
(al estar representadas por dibujos geométricos, se mantiene la privacidad y el pacien-
te puede hablar de ello con más confianza).
Una vez terminado de rellenar el contenido del círculo central, solicítale que haga
lo mismo en el círculo intermedio con aquellas personas (triángulos en mujeres y cua-
drados en varones) de las que piense que muy probablemente podría lograr apoyo
intenso, pero sólo en determinadas cuestiones (recibir un préstamo económico, ayuda
para las tareas de la casa, etc.).
Por fin, en el círculo más externo, representar a las personas que quizás apoyaran
al menos parcialmente en caso de necesidad.
El resultado constituye una aproximación al capital relacional más consciente de
ese paciente.
Hazlo con un ejemplo:

Problema:
Personas:
Contribución que estas personas podrían hacer a la resolución del problema:
Plan de solicitud de ayuda:
Reflexiones del paciente tras el ejercicio:
Si el paciente del ejercicio anterior se encontrase dispuesto a llegar más allá,

solicítale que ejecute realmente su plan, luego pídele que te cuente el resultado y
refuerza sus logros (aunque sólo sea el intento). Luego podrías facilitar la reflexión
del paciente (junto con la tuya propia) sobre este nuevo recurso disponible del que se
le ayuda a tomar conciencia.
Ejemplo:
Resultado de la ejecución del plan si éste llegó a realizarse:
Reflexiones del paciente tras la ejecución del plan y tu refuerzo a sus aspectos
más positivos:
Utilidad del conocimiento del capital relacional:

Para probar su efectividad, trata con el paciente de encontrar qué persona o per-
sonas de ese gráfico (insistimos en que, al estar representadas por dibujos geométri-
cos, se mantiene la privacidad y el paciente puede hablar de ello con más confianza)
podría contribuir de alguna manera a la solución del problema que suele plantear en
consulta y para el que no encontráis mejoría. Reflexiona y escribe con tu paciente el
problema y la persona en abstracto (sexo y círculo en el que se encuentra representa-
da) o en concreto (si ya el paciente siente confianza suficiente para hablar de ello,
poner el dato concreto: la madre, el novio, etc.) y cómo esta persona podría ayudar.
Pídele a continuación que imagine un plan para solicitar ese apoyo. Una vez imagi-
nado (y sólo en ese momento, para no asustarle previamente) pídele que imagine lo
que podría ocurrir si lo llevara a cabo. Luego podrías facilitar la reflexión del pacien-
te (junto con la tuya propia) sobre este nuevo recurso disponible del que se le ayuda
a tomar conciencia.
Ejercicio 2. RED DE PACIENTES. EL OVILLO DE LANA

En un grupo de pacientes (por ejemplo, diabéticos, hipertensos...) sentados en cír-
culo, uno de ellos coge un ovillo de lana y, cogiendo el cabo, se lo pasa a otra perso-
na, siguiendo una cierta regla. Por ejemplo, pasarlo a otra persona que tenga un cier-
to atributo como tomar una cierta medicación, una determinada dieta o comida...,
tener un determinado peso, una determinada cifra de glucemia o de PA, alguien a
quien puede ayudar hoy..., cosas que necesita del otro..., etc. El proceso se repite
hasta que la totalidad del grupo esta unido por una red gigante. Si hay suficiente espa-
cio, una vez que el grupo esta unido por el cabo de lana, puede intentar moverse como
un grupo, intentando que la red permanezca intacta; para esto es preciso conciencia
de grupo, para entender cómo los movimientos de un individuo afectarán a la totali-
dad de la red. Se discute la importancia de la cooperación.
Realiza el ejercicio con un grupo de tus pacientes.

15
Alianzas-coaliciones-
colaboraciones. Alianzas entre
profesionales sanitarios
y pacientes-familias-grupos-
comunidades
OBJETIVOS
1. Conocer el concepto de colaboraciones, coaliciones, cooperaciones, alianzas en el
contexto comunitario.
2. Identificar los beneficios, costos y efectividad de las alianzas comunitarias.
3. Identificar los actores para alianzas en la salud.
enfoque de contextualización comunitaria, en relación a las alianzas.
5. Conocer las competencias (conocimientos, actitudes y habilidades) del MF y profe-
sional sanitario de AP para lograr colaboraciones/alianzas con los pacientes y llegar
a tomas de decisiones compartidas.
6. Identificar los valores de los profesionales sociosanitarios de AP para las colabora-
ciones/alianzas.
Introducción
Se dice que para sobrevivir hay que ser competitivos. Pero no se puede ser ver-
daderamente competitivo si se intenta ser competitivo (sólo). Se precisa ser compe-
titivo para sobrevivir, pero si se planifica para sobrevivir, se fracasa. La competencia
no es la clave del éxito; el éxito exige ir más allá de la competitividad.
La ley biológica («de la selva») no consiste en la competencia y destrucción des-
piadada («devorar o ser devorado» es una fórmula demasiado simplista), sino más
bien en la dependencia y la coexistencia. En cada rincón de la naturaleza la vida es
una «empresa colectiva». La evolución de la vida («la ley de la vida»; progreso de las
especies...) se basa en la cooperación y ayuda mutua.
Darwin señaló a partir de sus observaciones: «En innumerables sociedades ani-
males, la cooperación reemplaza a la lucha». Kroptkin, crítico social ruso, había
observado, durante sus viajes a Siberia y Manchuria, el frecuente acaecer de esfuer-

zos cooperadores en el mundo animal. Además, su estudio de las instituciones huma-
nas del pasado lo había convencido de que el afán de colaboración era natural en el
hombre. Los numerosos ejemplos de mutuo auxilio que había presenciado entre los
animales salvajes, para Kroptkin no eran la consecuencia de un espíritu cooperativo
basado en el sentimiento, sino un instinto de autoconservación, al observar que tanto
las especies como los organismos individuales tienen más oportunidades de sobrevi-
vir cuando cooperan entre sí que cuando realizan una competencia destructiva.
Sinergias
Los MF y profesionales de la salud conocen el significado de «sinergia» referido
a la medicina, para denotar la acción conjunta de dos fármacos, o de dos o más mús-
culos. Aplicado en su sentido general, sinergia significa «trabajando juntos» produ-
ciendo una nueva totalidad que es mayor que la suma de sus partes. Cuando la siner-
gia ocurre, el pensamiento es más rápido, más adecuado, más claro, más
costo-efectivo, tiene en cuenta más niveles y más posibilidades a la vez; las habili-
dades dormidas se activan.
La sinergia implica el trabajo colaborador de las partes de un sistema complejo;
cada persona no es sólo un individuo, sino una parte de diferentes grupos y organi-
zaciones a las que pertenece, y de la sociedad como un todo. Cuando ocurre el siner-
gismo, un individuo o grupo actúa de forma natural no sólo para conseguir sus pro-
pias metas, sino también para facilitar las metas de otros.
El punto clave de la sinergia es producir una totalidad mayor que la suma de las
partes. Algo nuevo emerge —algo que puede únicamente existir en un nivel comple-
jo de organización hecho posible por la sinergia—. Por ejemplo, un coro musical es
más que los sonidos de sus miembros sumados. Las piezas de un rompecabezas, des-
perdigadas al azar, son simplemente un conjunto de objetos materiales; cuando se
colocan adecuadamente unas junto a otras, una nueva integralidad aparece, que no
existía hasta que se ha resuelto el rompecabezas. De forma similar, la sinergia entre
individuos o grupos da lugar a un nuevo nivel, a una «superenergía» o «hiperenergía»
que permanecía oculta. Es como dar al interruptor de la luz (véase también Capítulo 1).
Colaboraciones
El término colaboración deriva de una palabra del latín que significa «trabajar
juntos».
La colaboración/alianza comprende a dos o más organizaciones que trabajan jun-
tas en un tema o problema comunitario, que no hubiera podido ser resuelto por una
persona o grupo aislado. La colaboración/cooperación es un proceso activo, basado
en el conocimiento de las percepciones, derechos y responsabilidades propias y de los
otros, y la flexibilidad, que incluye una redistribución negociada de poder entre los
socios/colaboradores.
ALIANZAS-COALICIONES-COLABORACIONES. ALIANZAS ENTRE PROFESIONALES... 423
Coaliciones/alianzas
La práctica de la promoción de la salud comunitaria descansa fundamentalmente
en el trabajo de coaliciones. Las coaliciones son organizaciones e individuos traba-
jando juntos para lograr una meta común. Pueden existir coaliciones para casi cual-
quier problema de salud, factor de riesgo y problema social. Las coaliciones favorecen
el sentido de propiedad de la comunidad, lo que puede aumentar la probabilidad de
cambios a largo plazo en medio ambientes físicos y sociales que favorezcan la salud.
A partir de la alianza entre múltiples sectores comunitarios para compartir recur-
sos y combinar su energía, se puede conseguir una base amplia para apoyar una
acción y proporcionar la vía para resolver problemas demasiado complejos como
para que los pueda solucionar una sola agencia.
Los profesionales sanitarios deben enfocar la EpS comunitaria como un trabajo
de colaboraciones/alianzas con las comunidades para promover salud. Esta colabo-
ración entre sanitarios y comunidades es uno de los elementos básicos de la AP.
La salud no se da desde los proveedores sanitarios a la comunidad. Más bien, la

salud se promueve a través de la colaboración que incluye unas relaciones e interac-
ciones de trabajo cooperativo entre proveedores sanitarios y la comunidad:
— Trabajo de redes.
— Alianzas.
— Coaliciones.
— Cooperativas.
— Empresa comercial colectiva.
— Uniones de grupos.
Las alianzas y coaliciones desde el nivel paciente/

familia/grupo. El trabajo del sanitario de AP:
un trabajo de colaboraciones/alianzas tanto
a nivel «micro» como a nivel «macro»
Los colaboradores trabajan juntos para lograr metas comunes. Su relación se basa
en el respeto mutuo de las habilidades y competencias del otro, y el reconocimiento
de las ventajas de combinar estos recursos para lograr resultados beneficiosos. Las
alianzas/colaboraciones con éxito son no jerárquicas, y los colaboradores comparten

la responsabilidad y las decisiones. El punto clave de una colaboración médico-
paciente es, por lo tanto, el reconocimiento de que los pacientes son expertos tam-
bién. El médico es, o debería ser, experto sobre técnicas diagnósticas, causas de
enfermedad, pronóstico, opciones de tratamiento, estrategias preventivas, etc., pero
sólo el paciente conoce su experiencia de la enfermedad, sus circunstancias sociales,
hábitos y comportamientos, actitudes y riesgos, creencias, valores, preferencias, etc.
Son necesarios ambos tipos de «maestrías» para tratar con éxito los problemas de
salud y, así, ambas partes deberían estar preparadas para compartir información y
tomar conjuntamente decisiones.
El trabajo en AP es un trabajo compartido

— Sanitario-paciente.
— Sanitario-familia.
— Sanitario-comunidad.
— Sanitario-equipo sanitario.
El trabajo del MF/enfermera/trabajador social... en AP es una colaboración -
literalmente trabajo compartido— con todas las partes implicadas en la salud.
Ejemplos
1. El cuidado eficaz de los enfermos con SIDA puede requerir, por ejemplo, pro-
filaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii, uso precoz de zidovudina (AZT) en
el paciente con recuentos de T4 bajo y vacunación contra la neumonía neumocócica.
Esto requiere entender la cultura de los enfermos (homosexuales, toxicómanos...):
localización, recursos, diversidad, costumbres, redes de apoyo, prácticas sexuales...
Sería precisa una comunicación colaboradora entre la comunidad de enfermos
(homosexuales...) y los sanitarios para lograr estrategias compartidas.
2. El control de la diabetes mellitus tipo 1 en un adolescente es imposible sin la
colaboración entre médico/enfermera y familia, médico/enfermera-comunidad (cam-
pamentos de verano para niños diabéticos, asociaciones de diabéticos...) y médico-
médico/enfermera-enfermera (equipo de trabajo).
Los MF/enfermeras pueden encontrar difícil afrontar las demandas crecientes de
los pacientes, el énfasis en los derechos de los pacientes y consumidores. La solución
es crear y desarrollar relaciones con la comunidad (geográfica y relacional), lo que
reduce la incomprensión y aumenta la satisfacción del trabajo y del servicio recibi-
do. Las expectativas de la comunidad se hacen más realistas cuando participa en la
discusión. Los MF/enfermeras pueden, por su parte, aprender respecto a los recursos
disponibles en la comunidad y a ser capaces de solventar los problemas que afectan
a la gente, de acuerdo con las soluciones que ellos perciben.
Es preciso poner el énfasis en la colaboración sanitario-paciente

y sanitario-comunidad (coalición, alianza, compañerismo)
El sanitario tiene como objetivo proporcionar el ambiente conveniente para que
el cliente se cure a sí mismo. Desde una visión holística de la medicina, el sanitario
ALIANZAS-COALICIONES-COLABORAC1ONES. ALIANZAS ENTRE PROFESIONALES... 425
estrictamente hablando, no puede curar a nadie: hay sólo «autocuraciones». Por eso:
énfasis en la autorresponsabilidad, no como culpa, sino como expresión de que «esta
es mi enfermedad y yo soy el origen de mi curación».
Construir alianzas con la comunidad lleva tiempo, y los primeros momentos pue-
den ser frustrantes, hasta que la gente aprende a trabajar y confiar entre ellos. Muchos
equipos de atención primaria (EAP) reconocen la dificultad de hacerlo solos, y con-
tratan un «relacionador de pacientes» («patient liaison officer» en Gran Bretaña),
cuyo trabajo es obtener los puntos de vista de los pacientes, sus preocupaciones...
Otros EAP trabajan con trabajadores sociales, que por su formación más alejada del
modelo médico, pueden ver la salud de la gente en términos más amplios. Una
encuesta del EAP para conocer problemas sociales en el área (malas viviendas, «nada
que hacer en el barrio...», que aunque no son temas estrictamente médicos, se rela-
cionan con la salud), puede incrementar la concienciación sobre el problema y puede
ayudar a resolverlo (por ejemplo, hacer posible que la gente del barrio negocie un
mejor servicio de autobús, a encontrar sus propias soluciones a través de grupos de
autoayuda, de amigos, de cooperativas, de clubs...).
Es vital un clima de confianza recíproco. El mantenimiento de cualquier asocia-
ción obliga a contestar a varios interrogantes:
— ¿Quiénes somos?
— ¿Por qué estamos aquí?
— ¿Cómo podemos trabajar juntos?
Se admite que una de las funciones de los profesionales de AP es promover la
salud de la población local. Varios Centros de AP y otros servicios comunitarios
podrían desarrollar juntos un plan estratégico para la atención primaria y comunita-
ria que cubriera poblaciones locales de hasta 100.000 personas. Algunos elementos,
a modo de ejemplo, a tener en cuenta, desde el punto de vista de favorecer alianzas,
serían:
— Dar importancia a los fenómenos de autocuidado, cuidado familiar y atención
comunitaria desde la medicina no convencional, frecuentemente constituyen
formas concretas de participación surgidas de forma espontánea de la gente
común frente a sus problemas concretos.
— En vez de actividades preventivas para unas pocas «personas sanas preocupa-
das», los EAP podrían trabajar, por ejemplo, con un gran grupo de mujeres
para hacer un curso para dejar de fumar en los locales del Ayuntamiento, cuan-
do el grupo se lo proponga al EAP.
Algunos elementos promotores de coaliciones

entre grupos comunitarios:
1. «Diagnóstico de salud».
2. Decisiones concretas de una autoridad.
3. La falta de resolución de un problema.
4. Una «revuelta popular».
5. Un evento comunitario:
— Una feria.
— Un museo.
— Una exposición.
6. La Memoria Anual.
7. Una auditoría.
8. Formación de agentes de salud.
9. Grupos de autoayuda.
10. Grupos de pacientes.
11. Voluntariado social.
12. Dando información a los usuarios.
13. Cursos de Educación para la Salud.
14. Tienda de salud.
15. Biblioteca para pacientes.
16. Consejo de Salud.
Aspectos dinámicos y estratégicos

de la participación y colaboración
La participación de un individuo en una acción colectiva depende en gran medi-
da de lo que hagan los demás. Al repetirse a lo largo del tiempo el dilema de partici-
par o no, los individuos pueden aprender a colaborar/participar: que los individuos
tengan algo que ganar de su participación en una futura interacción. ¿Cooperaría, des-
pués de ver que los otros cooperan..., o colaboraría, haga lo que hagan los demás...?
La elección más atractiva para el individuo conduce al resultado colectivamente inde-
seable si la siguen todos («dilema del prisionero»). Una elección egoísta por ambas
partes conduce a un resultado indeseable para ambos; una acción cooperativa condu-
ce a resultados más deseables para ambos y una combinación de acción egoísta y coo-
perativa conduce a un resultado aún más deseable para la parte egoísta y a un resul-
tado no deseado para el otro.
Dos modelos de explicación de la participación

1. El «análisis económico» de la conducta: la gente participa por ganar algo
(egoísmo). La gente participa cuando logra beneficios (modelo económico/egoísta).
2. La gente participa también por altruismo o «sentido de la comunidad». La
gente participa cuando los otros participan (modelo altruista). (Véase también
Capítulo 26).
¿Por qué participamos (o no) en acciones colectivas?

Tomando como punto de partida los modelos económicos de la conducta del con-
sumidor, la gente no participa cuando el coste de dicha participación es mayor que el
beneficio. Por otra parte, los individuos racionales no participan con grupos grandes
para obtener un bien público a menos que se les coaccione o se les estimule con algún
bien privado.
El análisis de costes y beneficios que realiza un individuo para decidir si partici-
pa o no en una acción colectiva se ve determinado decisivamente por el número de
los que han decidido ya tomar parte en dicha acción. El «umbral de participación»
sería el número de personas que tendrían que unirse a un grupo para que un indivi-
duo concreto se animara a secundarlos.
La lógica de la acción colectiva se asemeja a la lógica del mercado: a un grupo de
empresas le beneficiaría actuar de común acuerdo para mantener los precios eleva-
dos, pero desde un punto de vista individual, quizás compense no participar colecti-
vamente/cooperar para incrementar las ventas frente a los demás (dejar que el otro
coopere/participe, comportarse como un gorrón). La experiencia cotidiana nos indi-
ca que a menudo se toma parte en acciones colectivas en aras del bienestar ajeno,
sacrificando incluso el propio interés. Esto supone un reto para la teoría tradicional
de la elección racional («egoísta»), aunque se puede pensar que en el comportamien-
to altruista hay una recompensa egoísta a largo plazo o que se trata de una acción irre-
flexiva (participar en el salvamento de alguien...).
Los participantes darán su energía a una organización sólo si esperan más bene-
ficios que costes. Los incentivos o causas de la motivación para participar o coope-
rar son:
1. Materiales (beneficios materiales, aumento de salario, disminución de los
impuestos).
2. Solidarios. Identificación con el estatus del grupo.
3. De propósitos. La consecución de las metas de la organización, que se consi-
deran importantes.
Los líderes (los miembros más activos) pueden aceptar unos beneficios iguales a
los costes, mientras que los miembros (menos activos) desean una razón benefi-
cios/costes más alta.
Macromotivaciones. Motivos para participar/cooperar, de carácter general,

socialmente compartidos, que frecuentemente no tienen en cuenta las consecuencias
individuales de la cooperación: «normas sociales de cooperación» (es un deber). Se
apoyan en la aprobación o desaprobación de nuestras acciones por parte de otros, no
tanto en el resultado.
Micromotivaciones. Circunstancias por las que se elige la cooperación en ciertas

situaciones, influyendo mucho el cálculo de consecuencias individuales.
Ambas proporcionan motivaciones o razones «internas» a los individuos para la
acción.
Acción colectiva
La elección por todos o la mayoría de los individuos de la línea de acción, con-
duce al resultado colectivamente mejor. Un caso dado de acción colectiva contará, en
la mayoría de los casos, con participantes que estén motivados por preocupaciones
distintas. La presencia de cooperadores/participantes incondicionales —que actúan
por deber o por el placer de participar— puede ser una condición necesaria para que
surjan cooperadores condicionales (ganan algo). Estos, a su vez, pueden llevar el
nivel de participación hasta el punto en que se sume gente nueva porque les avergüen-
ce ser unos «gorrones».
La participación de una persona en una acción colectiva depende también del
«umbral» o porcentaje del grupo, que tendría que ver unirse a la acción antes de
hacerlo él mismo: el punto en el que lo que el individuo considera el beneficio de par-
ticipar en aquello en cuestión, supera a los costes estimados de participación.
La conducta de participación (participación en la acción colectiva, cooperación)
depende de motivaciones individuales y normas sociales/morales, y éstas se explican
directamente en términos de causas estructurales.
Colaborar/cooperar
Significa llegar a apoyar a otros en sus actividades. La coalición, colaboración,
cooperación o alianza (el compañerismo-«Partnerships») representa una forma ideal
de trabajo, y son relaciones que involucran el hecho de compartir poder, trabajo y/o
apoyo con otros para el logro de objetivos mutuos o compatibles. Este proceso es
como un caleidoscopio: las piezas de cristal coloreado son como los distintos actores
involucrados en el proceso de colaboración; cuando éste es efectivo, se produce una
sinergia que da lugar a nuevas imágenes.
La idea de que el «equilibrio de la naturaleza» se mantiene con delicadeza y se
trastoca con facilidad no tiene ningún sentido. La naturaleza es extraordinariamen-
te correosa y elástica, entremezcla obstáculos y equilibrios y posee una capacidad
asombrosa para recuperar la estabilidad tras las perturbaciones. La fórmula
de supervivencia no radica en la energía, sino en la simbiosis. (Ashby Eric,
1904).
Es un proceso donde las diferentes partes, que ven diferentes aspectos de un pro-
blema, pueden constructivamente explorar sus diferencias y alcanzar soluciones que
vayan más allá de sus propias visiones limitadas.
Alianzas
En un medio ambiente cada vez más turbulento, las organizaciones buscan meca-
nismos de adaptación basados en las alianzas cooperativas. Tales alianzas tratan de
conseguir propósitos estratégicos imposibles para una sola organización, proporcio-
nando flexibilidad y manteniendo sus elementos básicos. Las alianzas aparecen por
la necesidad mutua de compartir riesgos y costes, conocimientos y capacidades, y así
lograr ventajas para conseguir objetivos comunes. La meta básica de las alianzas es
lograr una ventaja (competitividad, capacidad crítica, aumento del flujo de innova-
ción, mejora de la flexibilidad...), en respuesta a los retos externos (cambios de mer-
cado, tecnología...). Las alianzas requieren que se piense en términos de «combina-
ciones» de organizaciones.
Las alianzas trascienden a la organización previa, permitiendo actividades que de
otra forma no serían posibles, uniendo organizaciones a través de objetivos estraté-
gicos compartidos, proporcionando el acceso a tecnologías no disponibles previa-
mente, y capitalizar la necesidad de crecimiento para la interdependencia organiza-
cional. Las alianzas hacen posible el acceso a recursos sin ser propietario de los
mismos, favoreciendo que las organizaciones miren hacia fuera como también hacia
dentro, esforzándose por conseguir más con menos.
Tres dimensiones de las alianzas estratégicas:

1. Complementariedad de contextos.
2. Complementariedad de las capacidades/conocimientos/recursos.
3. Compatibilidad de los actores (individuos/grupos/estilos de dirección...).
Beneficios de las alianzas-coaliciones

Los beneficios potenciales de colaboración son:
— Aumento de la red social de apoyo.
— Compartir información.
— Accesibilidad a recursos.
— Involucrarse para una causa importante.
— El logro de los objetivos deseados por la coalición.
— La diversión (el disfrute) con el trabajo de la coalición.
— El recibir reconocimiento personal.
— Mejorar las habilidades.
Beneficios de la colaboración/cooperación
— «Mejor juntos que separados», da lugar a una fortaleza mayor que la suma de
las partes.
— Es dinámico e interesante: aprender cada uno del otro (y enseñar cada uno al
otro) da lugar a desarrollo y progreso.
— Es «costoso-efectivo»: más barato para el mismo resultado en salud. Pequeños
esfuerzos de expertos/profesionales consiguen grandes resultados cuando se
combinan con una tupida red comunitaria. El mensaje es más efectivo cuando
nace desde la perspectiva comunitaria.
Costos de las alianzas-coaliciones

Los costes potenciales de las alianzas son:
— Uso de tiempo (que se toma de otras obligaciones).
— Pérdida de autonomía al compartir decisiones.
— Gasto de recursos.
— Ser «salpicado» por la imagen desfavorable de otros socios.
— Falta de dirección.
— Falta de reconocimiento.
— Llegar a «quemarse».
— Falta de las habilidades necesarias.

— Sentirse presionado.
Los problemas de la cooperación

1. Conflicto de intereses.
2. Falta de financiación.
3. Carencia de personal pagado.
4. Falta de delegación.
5. Conflictos de propiedad.
6. Expectativas irreales.
Éxito y fracaso de las alianzas y coaliciones.

Efectividad de las coaliciones.
Elementos clave de las alianzas con éxito:
1. Objetivos compartidos entre los participantes.
2. Compromiso basado en necesidades mutuas.
3. Duración de la alianza sólo mientras persistan las necesidades mutuas.
4. Riesgos compartidos, que incentivan la cooperación para la ganancia mutua.
5. «Cultura» compartida entre los participantes.
6. Las alianzas deben generar valores tangibles en una relación de «ganador-
ganador».
7. Un «campeón» o «mentor» cuyo objetivo personal es que la alianza tenga éxito.
Factores relacionados con la eficacia de una coalición comunitaria

— El liderazgo comunitario de los participantes.
— La toma compartida de decisiones.
— Las relaciones con otras organizaciones.
— Un clima organizacional positivo.
Estos factores se relacionan con la satisfacción de los miembros y su participa-
ción, pero no con la calidad de los planes de la coalición.
Razones del fracaso de alianzas

1. Se juzgan las alianzas según el resultado económico a corto plazo, en vez de
en base a objetivos estratégicos a largo plazo.
2. Falta de confianza entre los participantes.
3. Una falta de equilibrio de poder.
4. Falta de información sobre la alianza en los niveles operativos (los que hacen
el trabajo, las bases).
5. Falta de un entendimiento claro en los «compañeros» respecto a las motiva-
ciones y expectativas.
6. Falta de aceptación mutua de indicadores de ejecución de la alianza.
Barreras para una alianza eficaz entre proveedores

y comunidad
— Sospecha de nuevas actividades por parte de los otros compañeros.
— Falta de información sobre las necesidades de cambio de cada compañero.
— Historia de conflicto entre los miembros clave de la comunidad.
— Falta de claridad respecto a las metas/misión de la alianza.
— Falta de continuidad entre las personas clave de la comunidad.
— La percepción por parte de la comunidad de que la actividad se les está impo-
niendo.
— Experiencias negativas previas sobre colaboraciones.
— Creencias de que el cambio provocará debilitación en algún colaborador.
Elementos para evaluar la eficacia de la alianza tal como

la perciben los aliados (desde dentro). Las 6 «íes»
1. ¿La alianza se percibe como importante, con significación estratégica, y logra
suficientes recursos?
2. ¿La alianza se ve como una inversión a largo plazo en la que saldrán premia-
dos los miembros de una forma equitativa?
3. ¿Los aliados son ¿dependientes, manteniendo un adecuado balance de poder?
4. ¿La alianza está integrada para gestionarse de forma adecuada?
5. ¿Cada aliado está informado sobre los planes de la alianza y de cada uno de los
otros aliados?
6. ¿La alianza está institucionalizada de forma que existan mecanismos de apoyo

a actividades interorganizacionales y de relaciones de confianza entre los miembros?
La efectividad de las alianzas puede hacerse también

desde el punto de vista del resultado y del proceso
Resultado. Identificando variables que expliquen la variación en la ejecución de
la alianza. Por ejemplo, ¿hay cambios en la ejecución financiera o en el mercado atri-
buible a la alianza?
Proceso. Analizando condiciones o eventos particulares del proceso de desarro-
llo. Por ejemplo, ¿los problemas a que se enfrentó la alianza en sus momentos ini-
ciales se resolvieron de forma diferente a los de las fases de consolidación?
Otras variables que influyen en el éxito de la coalición

— Características de los líderes.
— Características de los miembros.
— Percepciones de los miembros respecto a los beneficios y costes de la partici-
pación.
— Clima organizacional.
— Relaciones entre el personal pagado y los miembros.
— Proceso de toma de decisiones.
— Estrategias de resolución de problemas y conflictos.
Alianzas sanitarias
El programa coordinado entre los grupos que constituyen la coalición se produce
en muchos lugares y contextos, y da lugar a efectos sinérgicos:
— Alianzas para la salud.
— Colaboración intersectorial.
— Aventuras/«empresas» Comunitarias.
— Etcétera.
Y podrían ser razones para la formación de alianzas sanitarias:
— Ejecución financiera.
— Cambios en el mercado.
— Satisfacción de los empleados.
— Acceso a servicios sanitarios por parte de la población.
— Disponibilidad de servicios para la población.

— Mejora del nivel de salud de la población.
Alianza. Una o más agencias públicas, privadas o voluntarias que trabajan en aso-
ciación con individuos, grupos o comunidades.
Según la literatura publicada, las alianzas suelen tomar la forma de colaboración

intersectorial, participación comunitaria y desarrollo. Son más frecuentes las alianzas
a nivel micro. Los principales lugares donde se han realizado alianzas para la pro-
moción de salud son:
— Lugares de trabajo.
— Universidades/escuelas.
— Centros sanitarios.
Algunas experiencias de alianzas, aunque dirigidas a influenciar la salud a la
población, están limitadas a ciertos grupos diana:
— Adolescentes.
— Mujeres.
— Etcétera.
Clasificación de las alianzas/coaliciones sanitarias

Podemos clasificar de diferentes formas las alianzas en la atención sanitaria o sec-
tor salud.
Tipos de alianzas en la atención sanitaria según

posición en el mercado:
1. Alianzas «laterales» o de servicios. Organizaciones similares, con parecidas
dependencias o necesidades, se juntan para conseguir beneficios (mejorar acceso a
recursos, economía de escala, aumentar poder en un área...)- Por ejemplo, la alianza
entre hospitales con ciertas características (orientación religiosa, distribución geográ-
fica...).
2. Alianzas «integradoras». Las organizaciones se alían para lograr propósitos
directamente relacionados con el mercado y el logro de posiciones estratégicas para
obtener ventajas competitivas. Son alianzas entre vendedores, proveedores o consu-
midores.
Tipos de alianzas en la atención sanitaria según su origen

1. Coaliciones «de base», organizadas por voluntarios en momentos de crisis
para hacer presión política.
2. Coaliciones profesionales, organizadas por profesionales, tanto en momentos de

crisis como con enfoques a largo plazo, para aumentar su poder e influencia. Ejemplo,
«América libre de tabaco», organizada por Sociedad Americana del Cáncer y las
Asociaciones Americanas de Pulmón y Corazón, para influir sobre temas del tabaco.
3. Coaliciones profesionales y de líderes de base comunitaria, están formadas
para influir a largo plazo las prácticas de salud y bienestar de las comunidades.
Ejemplo, los programas de Community Partnership del Centro para la Prevención de
Toxicomanías en EE UU.
Según el tipo de coaliciones, los socios pueden variar en número, desde unas
pocas personas a cientos. Las coaliciones pueden incluir otras coaliciones, organiza-
ciones o combinaciones de individuos y organizaciones.

las características de su proceso de formación
— A raíz de una oportunidad o amenaza.
— Para ejercer una presión.

las funciones que realizan
— Información, compartir recursos, asistencia técnica, autoplanificación de ser
vicios, asesoría.

su estructura organizativa
— Cooperativas de organizaciones que proporcionan recursos o servicios bajo el
«paraguas» de la organización.
— Redes de organizaciones
— Coaliciones para la acción.
Pasos de la formación de alianzas, su funcionamiento

y su ciclo vital
Pasos de la formación de alianzas
1. Selección. Conocimiento realista de uno mismo y de los posibles aliados.
2. Compromiso. Llegar a acuerdos básicos y compromiso de aliarse.
3. «Guardar la casa». Se comienzan a experimentar las dificultades para hacer
la transición a la nueva forma de relación: problemas de coordinación, recursos, dife-
rencias culturales, oposición a la alianza, falta de comprensión, diferencias en los
estilos de trabajo. Se trata de aprender mecanismos para salvar estas diferencias:
mecanismos estratégicos, tácticos, culturales, interpersonales y operacionales.
4. Aprender a colaborar. Cambios internos para que la alianza sea duradera en el

tiempo.
5. Cambiando juntos.
El «ciclo vital» de las alianzas

1. Aparición.
2. Transición.
3. Madurez.
4. «Cruce crítico» (los miembros demandan más compromiso y centralización de
la alianza, lo que da lugar a la separación —ya que estas acciones van en contra del
origen de la alianza— o a la creación de una organización más jerárquica).
¿Cómo funcionan las alianzas?

Las alianzas; mantenidas en el tiempo necesitan vigilancia constante. La relación
entre los aliados es frágil y caracterizada por cambios constantes. Se precisa diseñar
y comunicar propósitos comunes, desarrollar expectativas realistas...
Para que las alianzas se mantengan en el tiempo son básicos

los siguientes elementos:
1. Es fundamental la selección de un aliado apropiado. Los aliados deben anali-
zarse rigurosamente a sí mismos y a los otros, en las áreas de compatibilidad y com-
plementariedad de metas, visión y valores, así como los elementos de interdepen-
dencia.
2. Los factores que unen a los aliados son la confianza y el compromiso. La dura-
ción de la alianza depende fundamentalmente de la percepción de los aliados sobre
los beneficios para su propia organización.
3. Los términos de la alianza deben estar claros, las reglas operativas explícitas
y las expectativas mutuamente entendidas y acordadas.
4. Los aliados deben aprender a fortalecer la alianza. No hay razón para coope-
rar, excepto que se gane (desarrolle, crezca...) con la experiencia.
Elementos motivadores del trabajo de colaboración:

1. Aumento de recursos.
2. La necesidad de resolver conflictos.
3. La existencia de una visión compartida.
4. La interdependencia que crean los problemas complejos, lo que da lugar a la
creencia de que un sólo grupo no puede resolver solo estos problemas.
Factores que contribuyen al funcionamiento

de las coaliciones
Las referencias bibliográficas disponibles son, en general, anecdóticas, y están

basadas en experiencias e impresiones personales. Por lo tanto, sólo se pueden hacer
sugerencias sobre los factores que mejoran su funcionamiento.
Parece que la literatura sugiere que las coaliciones

se desarrollan en etapas específicas
Formación, implementación, mantenimiento y logro de las metas o resultados. El
modelo general de su desarrollo es el siguiente: una agencia (institución) financiado-
ra constituye un comité «ad hoc» de líderes comunitarios, el cual elige a ciudadanos
influyentes que pueden representar los campos de empresa, educación, religión, jus-
ticia... Ese comité evalúa las necesidades y determina la naturaleza y extensión de sus
intereses y recursos.
La evaluación de necesidades se realiza mediante el análisis de datos secundarios
y de encuestas o cuestionarios, forums comunitarios y entrevistas. Tras este paso, los
comités desarrollan un plan general de intervención. El período de mantenimiento
consiste en la monitorización de las actividades planificadas. El período de resulta-
dos consiste en la evaluación del(los) impacto(s) que se han producido como conse-
cuencia del plan de intervención.
Factores que afectan a la formación

— La capacidad potencial de intercambio de recursos entre los miembros, que
conduce a la cooperación entre organizaciones.
— La ganancia de financiación que se logre por la coalición.
— El «tamaño de éxito» de la coalición (donde más o menos miembros dificul-
tan el éxito).
La formación de coaliciones puede estimularse por:

— Actitudes positivas ante la coordinación.
— Reconocimiento de necesidades mutuas o propósitos comunes, deficiencias
individuales de recursos, fallos previos para solucionar el problema, aspectos
legislativos o normas extra-organizaciones, una organización catalizadora efi-
caz, historia previa de colaboración o competición entre los miembros de la
coalición, la capacidad para mantener relaciones.
El elemento más importante de la formación parece ser la articulación clara del
objetivo, propósito o misión de la coalición. Esto ocurre cuando los miembros poten-
ciales concilian sus objetivos individuales con un sentido de propósito común. El
grado en que las organizaciones comparten intereses y necesidades antes de coali-
garse es el determinante principal de su propensión a trabajar juntas. Es papel de la
institución catalizadora el crear un clima de expectativas positivas y de optimismo,
que dé la impresión de que la colaboración producirá resultados positivos.
Factores que afectan a la implementación y mantenimiento

— Grado de formalidad de las relaciones.
— Características del liderazgo y del socio.
— Clima organizacional.
— Relación con apoyos externos.
Tanto la implementación de actividades como el éxito a largo plazo, están al
menos parcialmente determinadas por la extensión con que la coalición desarrolla
una estructura organizativa apropiada (reglas, papeles —roles— y procedimientos) y
por la satisfacción de los miembros, su participación y compromiso.
Reglas, roles y procedimientos

El grado de formalización de las coaliciones se relaciona con la colaboración exi-
tosa. Se piensa que la formalización de estos aspectos es necesaria para la implemen-
tación con éxito y para el mantenimiento de actividades de colaboración.
«Formalización» es el grado en que se definen precisamente los procedimientos, roles
y normas. A mayor grado de formalización mejor uso de recursos e intercambios entre
instituciones, mayor satisfacción con el esfuerzo en sí mismo y mayor grado de res-
ponsabilidad e interés de los miembros de las organizaciones. Son ejemplos de for-
malización: manual de instrucciones, definición de papeles, manuales de procedi-
mientos, tener por escrito los objetivos y metas... La formalización suele dar lugar a la
«rutinización», y son las rutinas las que con mayor probabilidad se mantienen.
Características de los líderes

Un fuerte liderazgo central es un ingrediente importante para la implementación
y el mantenimiento de las actividades de la coalición. Independientemente de su
tamaño, las coaliciones suelen tener un pequeño núcleo de líderes que dominan las
actividades. Cuando estos líderes están atentos y apoyan a las iniciativas de los miem-
bros individuales, son competentes en la negociación y resolución de conflictos, la
coalición tiende a ser más cohesiva.
Otras cualidades de los líderes importantes son:
— Recursos personales como autoeficacia.
— Ser miembros de otras organizaciones comunitarias.
— Nivel de educación.
— Alto grado de conocimiento político.
— Competencia.
— Habilidades administrativas.
— Habilidades para organizar y dirigir reuniones, así como para obtener recursos
y delegar tareas.
— Habilidades de comunicación e interrelación personal.
— Habilidad para promover colaboración.
— Acceso fácil a los medios de comunicación y a los centros de toma de deci-
siones de la comunidad.
— Liderazgo facilitador.
Características de los socios

El grado de la participación de los socios puede dividirse según el número de
papeles activos que asumen y por la cantidad de tiempo que dedican a la asociación.
La participación activa no parece estar relacionada a características demográficas
(como etnia, sexo o edad), pero sí puede relacionarse con satisfacción de los miem-
bros, interés, expectativas sobre resultados, habilidades y formación.
Satisfacción de los miembros y compromiso

Como es de esperar, los miembros que perciben la organización como beneficio-
sa expresan más satisfacción y colaboran más que los miembros que perciben la par-
ticipación como costosa. Las organizaciones con más miembros satisfechos son más
cohesivas, mejor organizadas y con un liderazgo más efectivo.
Formación y habilidades de los miembros

La implementación y mantenimiento de una coalición, no sólo requiere de miem-
bros motivados y que se involucren, sino que tengan también las habilidades o «capa-
cidad para participar», para lograr una acción efectiva del socio, que además perciba
como legítima.
Clima organizacional
Es la percepción que tiene el grupo de varias características organizacionales
importantes. Determinar el clima organizacional permite valorar «la personalidad» de
la institución. Este clima puede estar caracterizado por las relaciones entre los miem-
bros, relaciones miembros-dirección, patrones de comunicación entre los miembros
y con la dirección, y procesos de toma de decisiones, de resolución de problemas y
conflictos de la coalición.
Relaciones entre los miembros

Pueden ser orientadas a tareas sociales, psicoterapéuticas y de apoyo mutuo.
Aunque faltan datos bibliográficos, se puede pensar que una relación positiva entre
los miembros producirá resultados más productivos de la organización.
Características de los miembros

Una de las ventajas propuestas de las coaliciones es que pueden proporcionar una
vía para reclutar participantes muy diversos (del mundo de los negocios, política, ser-
vicios sociales o humanos, religiosos, grupos de base...).
Relación miembros-personal contratado con sueldo

Las relaciones son más armoniosas si están claros los papeles. El personal paga-
do debe ayudar a formar a los miembros de la coalición respecto a los asuntos que
influencian la misión y estrategias de la coalición, y en la aceptación de nuevos pape-
les y responsabilidades. La efectividad del personal pagado puede juzgarse por cómo
equilibran la ayuda técnica a los miembros con la habilidad de éstos para tomar sus
decisiones informadas. El personal pagado debería favorecer un buen ambiente en la
coalición, mediante la apreciación del trabajo voluntario de los miembros y teniendo
habilidades interpersonales y organizativas para facilitar el complejo proceso de cola-
boración.
Patrones de comunicación
La calidad de la comunicación entre miembros y personal pagado se relaciona
positivamente con organización y negativamente con conflicto. La comunicación
abierta ayuda al grupo a centrarse en un propósito común, aumenta la confianza y el
proceso de compartir recursos, proporciona información sobre los programas de los
otros, y permite expresar y resolver confusiones sobre actividades planificadas. Las
coaliciones duraderas tienen frecuentes reuniones que atienden de forma activa y bien
desarrollados sistemas de comunicación interna.
Proceso de toma de decisiones, resolución

de problemas y de conflictos
El clima puede mejorarse cuando las decisiones de los líderes son compartidas
con los miembros, y cuando ningún individuo tiene más autoridad o control de los
recursos que otro. Las coaliciones pequeñas tienden a adoptar las decisiones por con-
senso, pero las grandes pueden hacerlo por «semi-consenso» (por ejemplo, dos ter-
cios de la mayoría), especialmente cuando el tiempo es limitado. Sea cual sea el
método usado para las tomas de decisión, el apoyo para la participación de los miem-
bros mediante procedimientos formales puede mejorar la habilidad de la coalición
para mantenerse. Las estrategias de resolución de problemas y de conflictos son
comunicadas menos frecuentemente como herramientas importantes para mejorar el
clima de la organización. De todas formas, las tomas de decisiones pueden ser «ener-
gizantes», forzando a desarrollar nuevas opciones y nuevas formas de trabajar juntos.
Apoyos externos: intercambio de recursos

y conexiones comunitarias
Aunque las coaliciones descansan en los recursos de sus miembros, también pue-
den beneficiarse de conexiones externas: agencias gubernamentales, grupos cívicos y
religiosos, asociaciones de barrio... Estos recursos pueden proporcionar expertos, lu-
gares para reuniones, listas de correos, personal extra, dinero, equipo y copatrocinio.
Resultados de las coaliciones

Es importante el conseguir «éxitos» rápidos, para aumentar motivación y cre-
dibilidad de la coalición. Tras lograr éxitos rápidos, la coalición puede dirigirse
hacia metas más complejas. Sin embargo, no debe olvidarse la importancia de los
resultados en salud a más largo plazo.
Dos ejemplos de alianzas para la salud

1. «Keeping the ♥ Beat in Grampian»
(Health Promotion International 1994; 9: 13-19).
Es un programa de PS que lleva funcionando 10 años. Se basa parcialmente en
muchos principios teóricos de diversos autores (McAllister, Roger, Farquhar,
Puska..., Heartbeat Programme de Gales). Pero, a diferencia de éstos, que tienen una
débil orientación comunitaria, ya que la responsabilidad real sigue estando controla-
da por los profesionales, aquí está gestionado por una compañía privada sin ánimo de
lucro, lo que da un sentido de identidad y propiedad a la comunidad. Hay una acción
cooperativa en donde los servicios sanitarios son sólo una parte.
El comienzo. Los líderes de opinión y personas clave en la toma de decisiones, de
un gran abanico de organizaciones de la región, fueron invitadas por el Grampian
Health Board (GHB) para discutir el problema de las enfermedades cardiovasculares,

sus causas y los resultados de un estudio regional de estilos de vida, así como cuál
había sido la actuación en otros países. Se puso énfasis en los beneficios que las per-
sonas, organismos y compañías privadas obtendrían si se involucrasen en una acción.
La conferencia fue presidida por un político prominente y respetado. Se pensó que la
posible campaña debería ser compartida entre todos. Se decidió convocar un premio
para los escolares que hiciesen el mejor slogan de la campaña de hábitos sanos. El
ganador fue Keeping the Beat in Grampian.
La infraestructura. Ocho grupos de ámbito regional, que incluían a unas 150 per-
sonas, de un amplio rango de organizaciones, se sumaron al proyecto (industrias de
producción de alimentos de ámbito local, supermercados, comerciantes locales, com-
pañías de medios de comunicación, grupos de educación y sector voluntario —la
iglesia y la universidad). Otros grupos locales se coordinaron también.
La estructura legal y financiera. Se constituyó una sociedad limitada sin ánimo
de lucro, que incluía a los líderes de los grupos, que tenía como misión la toma de
decisiones, la fijación de objetivos, la consecución de fondos económicos y el con-
trol presupuestario. Esta sociedad era apoyada por el GHB y por las aportaciones
voluntarias de la comunidad: aportaciones de dinero y de recursos no financieros,
donaciones de tiempo de expertos y profesionales, donación de una caravana, equi-
pos, descuentos...
Gestión de la campaña. El objetivo era mejorar la salud de la gente de Grampian
y reducir las muertes prematuras y enfermedades por cardiopatía coronaria en la
región. La campaña y sus programas estaban basados en los principios de la organi-
zación comunitaria y PC.
Ejemplos de actividades:
— Se imprimieron 8.000 folletos informativos, especialmente para escuelas, cen-
tros de salud y centros comunitarios, organizaciones voluntarias y negocios
locales.
— Las escuelas hicieron concursos de cuentos sobre hábitos sanos, se mejoró el
servicio de comedor en ellas, se realizaron eventos deportivos con participa-
ción de futbolistas célebres locales, un dietista pediátrico colaboró para la
mejora de la dieta.
— Se hicieron representaciones teatrales respecto a los determinantes y desi-
gualdades de la salud por los miembros de un grupo en clubs de la región.
— Las industrias de la región favorecieron la salud laboral (información, políti-
cas de salud en la empresa, cambios organizativos para promover salud,
implementación de programas y actividades de PS).
— Un grupo de jóvenes diseñó camisetas con los eslóganes, fiestas sin alcohol,
distribución de condones en cajas con mensajes para dejar de fumar.
— Los sanitarios organizaron un seminario y un taller para educadores, mantu-
vieron una política amable, y ofrecieron información.
Evaluación. A corto plazo, mediante un cuestionario, a una muestra de 1.000 per-
sonas, sobre la concienciación al comenzar la campaña, conocimientos sobre cardio-
patía coronaria y factores de riesgo, apoyo de la campaña y sentimientos de ser pro-
pietarios. El resultado se diseminó ampliamente para obtener feedback y estimular

para nuevas acciones.
Otra evaluación se hizo a los nueve meses para conocer el grado de participación.
2. Proyectos voces locales (Oldham, Gran Bretaña)

— La Autoridad Sanitaria contrata a una «consultaría» para hacer una encuesta
socio-sanitaria en un área deprimida.
— Se realiza un taller abierto a vecinos y grupos locales, para identificar los prin-
cipales problemas de salud. Sus resultados se usaron en una encuesta que lle-
varon a cabo vecinos voluntarios entrenados.
Se hizo un gran esfuerzo para que la más amplia gama de personas, edades, ocu-
paciones, clases sociales... fuera incluida en la encuesta. Al involucrar a la gente local
se lograron respuestas francas y abiertas. Los vecinos atribuyeron la falta de salud a
varias causas, muchas de las cuales estaban fuera del área sanitaria: estrés, depresión,
falta de autoconfianza y autoestima, pobreza, paro, aislamiento social, problemas
medioambientales, malas viviendas, falta de transporte..., falta de tiendas, servicios,
inseguridad ciudadana.
Estos hallazgos resaltaban fuertemente la necesidad de «alianzas» locales para
promover salud.
— La policía organizó patrullas adicionales.
— Una empresa abrió un supermercado «saludable» con ayuda del
Ayuntamiento.
— El Ayuntamiento reabrió un club de jóvenes.
— El Centro de Salud hizo un curso de EpS abierto a los vecinos.
— Un grupo de vecinos se organizó para vigilar el tráfico de drogas.
— Se realizó una campaña publicitaria promoviendo la salud dental.
— Se formó una coalición entre el Centro de Salud y un grupo voluntario
antipobreza.
Un ejemplo de solidaridad entre viejos

No todos los ancianos están solos y enfermos, pero algunos sí lo están. Los hay
que llaman al médico como una forma de recibir una visita. En un barrio de Granada,
se formó un grupo de viejos voluntarios a partir de una reunión entre viejos del Club
de la Tercera Edad y sanitarios del Centro de Salud. Estos viejos se consideraban
suficientemente jóvenes para echar una mano a los «colegas» en peor situación. Así,
visitaban los domicilios de ancianos en peor situación. «Hoy por ti, mañana por mí».
Estas visitas eran para comprar comestibles, pagar el recibo de la luz, dar com-
pañía, acompañarlos a las actividades del Club, servirles de enlace con el Centro de
Salud, suministrarles los medicamentos, ayudarles en pequeñas gestiones o trámites,
enseñarles a hacer croché, leerles un rato, dar un paseo. Se hacía una reunión men-
sual para seguir el proceso de la experiencia. Se tenía especial cuidado con la intimi-
dad y la voluntad del anciano, y no se hacían actividades que correspondían a los pro-
fesionales. También se ha formado a los voluntarios para poder atender correctamente
a los asistidos. Los sanitarios detectan a los ancianos con necesidades y ponen el caso
en conocimiento del grupo de apoyo, que acompaña a los sanitarios en una primera
visita de presentación.
Formando un grupo de autoayuda

(por ejemplo, en pacientes con cáncer)
(Consejos para los voluntarios).
«Si estás suficientemente recuperado del tratamiento y quieres formar un grupo

de autoayuda, aquí tienes una guía básica que puede ayudarte»:
1. Contactos locales
Comienza conociendo qué servicios están ya disponibles (y al hacer esto, esta-
blece contactos que pueden serte útiles): centro de salud, servicios sociales, Consejo
de Salud, hospital...
2. Formando un núcleo de voluntarios

— Puedes anunciarlo a través de varios mecanismos: folletos en las tiendas, esca-
parates, cartas o entrevistas en los periódicos o radio local. Especifica que
quieres gente que esté interesada y dispuesta a ayudar, no a recibir ayuda.
— Antes de hacer una reunión, entrevístate individualmente con la gente; a veces
hay personas que desean dar ayuda, pero están en una situación en que real-
mente la precisan, y en este estadio del grupo no se le puede ofrecer.
— Realiza una reunión con los posibles voluntarios. Planifica el tiempo necesa-
rio para que cada uno conozca las ideas de los otros y la clase de servicio que
se desea y puede ofrecer.
— Es esencial que este grupo inicial no dependa de una persona, que las cargas
estén repartidas. Quizá, repartir papeles (uno actúa como bibliotecario, otro
organiza reuniones...).
— Es vital tener un cierto número de personas con buena salud. Pueden surgir
problemas si los miembros clave son frecuentemente hospitalizados...
— Probablemente, es preciso una constitución formal (estatutos), con elección de
presidente, secretario, tesorero, si se van a recaudar o recibir ayudas econó-
micas.
— Puedes desear involucrar uno o dos profesionales en el comité, y esto puede
ser útil, pero recuerda que esencialmente los GAM son gestionados por
pacientes y familiares. Es un lugar donde la gente aprende de su propia expe-
riencia, que es fuente de fortaleza y apoyo para sí mismos y otros. Además, los
profesionales están frecuentemente muy ocupados para acudir a las reuniones.
Quizás, un papel preferible para ellos sea el de consejeros.
3. Anunciando el grupo, haciendo reuniones...

— Usando cualquier forma de anuncio a nivel local, para que la gente conozca el
grupo. También a partir de los contactos iniciales. Hay que disponer de un
local para reuniones, fijándose en la facilidad de acceso (algunas personas
pueden tener dificultades de movilidad...): pocas escaleras, transportes cerca-
nos.
— Tratar de disponer gratuitamente de fotocopiadora, y máquina de escribir u
ordenador: a partir de los contactos, ayuntamiento, negocios locales amisto-
sos.
— Decidir el teléfono del grupo, que será de algún miembro; se precisará un
contestador automático.
4. Consejos para hablar con los enfermos

La regla de oro es ayudar a la gente en la forma que ellos quieran que se les
ayude, por lo que no se trata de imponer a nadie opiniones de lo que debería o no
debería hacerse.
Actuar primeramente como amigo, alguien que entiende a través de la experien-
cia personal.
BIBLIOGRAFÍA
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. ROLE PLAY SOBRE ALIANZAS ENTRE GRUPOS COMUNI-
TARIOS Y EL SISTEMA SANITARIO
Role Play
El voluntario de una ONG que realiza un programa de «Mujer y Salud», dirigido
a mejorar hábitos de dieta y tabaco en las mujeres de bajo nivel económico, se entre-
vista con el gerente del Ministerio para pedir más financiación.
GERENTE: Veo que solicita usted más financiación para un segundo año del pro-
grama. ¿Por qué? Sea breve, por favor, sólo dispongo de unos minutos.
VOLUNTARIO: Bien, el programa ha sido útil más allá de lo esperado. Pensamos
que es muy bueno para las mujeres que participan.
GERENTE: ¿SÍ? ¿Cómo es eso? Según sus estadísticas sólo 1 de cada 18 mujeres
dejan de fumar, no tienen datos del mantenimiento de la cesación del hábito, y hay un
cambio marginal hacia una mejor dieta en la comparación del pre-test y post-test. A
mí no me parece eso precisamente un éxito.
VOLUNTARIO: Bueno, sabemos que las mujeres comunican sentirse mucho mejor
como resultado del trabajo en el grupo. La mayoría carecían de apoyo social antes de
entrar en el programa. Ahora ellas han formado su propio grupo de autoayuda.
GERENTE: Por tanto, ¿usted me está diciendo que gastemos otras 500.000 pesetas
del presupuesto sanitario en el programa únicamente porque las participantes se sien-
ten mejor? Mire, esa financiación tiene que salir del mismo presupuesto de los hos-
pitales, UVI y urgencias, que pueden mostrar resultados sanitarios claros. Cada pese-
ta que gastamos tiene que tener una contabilidad claramente justificada. Nuestro
trabajo no es hacer que la gente se sienta mejor sobre sí mismos. Estamos aquí para
prevenir o tratar la enfermedad, y probar que lo conseguimos. ¡Recuerde que el dine-
ro de este Departamento es para promoción de salud y prevención de enfermedades!
VOLUNTARIO: Espere un momento. Creo que usted no entiende...
GERENTE: ¡Me parece que es usted el que no comprende! ¿Cómo vamos a fijar
prioridades o usar correctamente los recursos si no vemos lo que hacemos, señor
mío?
Aquí, el Role Play puede seguir diferentes direcciones. El voluntario simplemen-
te miente inventando las estadísticas que desea oír el gerente (especialmente si es de
ideología neoliberal). Pero esta estrategia no es buena a largo plazo.
Otra posibilidad es que el voluntario argumente que, seguramente el sentirse
mejor la gente era exactamente lo que la ONG quería. Pero el gerente le dirá que pida
el presupuesto a Asuntos Sociales.
El enfoque que puede ser más efectivo es cuando el voluntario usa argumentos
basados en la bibliografía sobre investigación biomédica de los determinantes de la
salud y cómo éstos pueden resolver las necesidades del gerente. Es importante llegar
a acuerdos (negociaciones) y mostrar cómo el empowerment produce resultados de
«salud».
VOLUNTARIO: El grupo hizo que las mujeres se sintieran mucho mejor sobre ellas
mismas. Se sienten más capaces, con más autoestima, y eso es importante para su
salud física, tanto si dejan o no de fumar, cambian su dieta o pierden peso.
GERENTE: ¿Por tanto, la ONG cree que hizo un buen trabajo de prevención de
enfermedad?
VOLUNTARIO: Creemos eso, aunque la explicación no es tan directa como la rela-
ción entre tabaco y cáncer.
GERENTE: Pero, ¿y los hábitos insanos de vida?
VOLUNTARIO: Muchas de las mujeres en los grupos comienzan a estar interesadas
en los hábitos sanos. El proceso de participación y la capacitación de las personas
mediante la información y la ayuda que reciben de nuestra organización, les permite
que se interesen en los temas que son para ellas importantes, y así se favorece la moti-
vación en los comportamientos sanos. Según los autores...
GERENTE: De acuerdo, de acuerdo... Pero, ¿por qué insisten ustedes en solicitar la
subvención al Departamento de Prevención de Enfermedades si dan tan poca impor-
tancia a los factores de riesgo?
VOLUNTARIO: SÍ, son sólo de segunda importancia. Pero su Departamento es de
Prevención y Promoción, por lo que también sería correcto hacerlo aquí.
Ejercicio 2. EJERCICIO DEL PRISIONERO

«Dos prisioneros sospechosos de haber cometido el mismo crimen son conduci-
dos a prisión sin que se puedan comunicar. Si ambos confiesan, se les condena a diez
años de prisión a cada uno, en lugar de veinte de la pena completa, por su colabora-
ción con la justicia. Si no confiesa ninguno, tan sólo se les puede condenar a cinco
años de cárcel. Pero si uno confiesa y el otro no, el que lo hace queda libre (como pre-
mio a su arrepentimiento) y el otro va a prisión veinte años. ¿Qué deberían hacer los
prisioneros? Como a ambos les interesa confesar en cualquier caso para obtener la
libertad, la pena final que se les impone asciende a diez años para cada uno.»
¿Cómo participaríamos/cooperaríamos en una situación de dilema del prisionero
que se repitiera cierto número de veces?
¿Colaboro o no en una acción colectiva?

¿Voy a votar en las elecciones? (o, total, para lo que se consigue, no vale la pena
el esfuerzo...).
¿Colaboro con la acción colectiva de ahorrar agua?, o ¿no ir en coche particular

en la ciudad? (¿Para qué hacerlo, si los demás no lo hacen, ¿Qué gano yo?).
¿Dejo las botellas en el campo o las recojo y me las llevo a casa?
¿Dejo de pagar a Hacienda cuando no hay riesgo de que se detecte?

Ejercicio 3. ESTUDIO DE UN CASO DE ALIANZAS: EL ÁREA DE SALUD

DE ARENILLAS
El Área de Salud de Arenillas comprendía 11 municipios. Su población se dedi-

caba preferentemente a la agricultura y ganadería, aunque había un número no des-
preciable de trabajadores de la construcción y del sector servicios que se desplazaban
cada día a trabajar a la capital. También había bastantes pensionistas.
En los meses de verano la población se duplicaba, por la llegada de familiares
veraneantes.
Las comunicaciones eran malas, con pocos autocares de línea que comunicasen
a los pueblos, incluso en algún caso ni siquiera existían.
La vida cotidiana transcurría con la pasividad y carencias de servicios habituales,
bien por la falta de iniciativas de vecinos y Administración, bien por la carencia de
recursos.
Sin embargo, a pesar de esto, había un moderado nivel de convivencia en los pue-
blos, ya que no eran raras las representaciones teatrales, cursos diversos (foto-
grafía...), reuniones juveniles, actuaciones de algún que otro grupo musical... De
hecho, había asociaciones socioculturales en varios pueblos y una de ellas editaba un
boletín de difusión comarcal. Por otra parte, en uno de los pueblos había una inicia-
tiva local de recuperación de edificios antiguos, de forma que los vecinos colabora-
ban con sus posibilidades, y unas subvenciones obtenidas de la Diputación Provincial
y la Cámara Provincial Agraria, para rehabilitar el tejado de una iglesia y para mejo-
rar un parque en unos terrenos anejos al pueblo.
Desde hace un par de años había un Centro de Salud en el pueblo mayor, del que
dependían consultorios en el resto de poblaciones.
Igualmente, hacía un par de años que se constituyó un «Comité de Actores
Implicados» (CAÍ), en el cual estaban presentes, como miembros, trabajadores sani-
tarios del Centro de Salud, los alcaldes de la zona, un representante del MEC, otro de
la OCU, otro de una AA.VV, otro de una Asociación de Amas de Casa y varios de los
sindicatos. El CAÍ se reunía regularmente y parecía funcionar aceptablemente, aun-
que siempre estaba el problema de que coincidían estas representaciones con fre-
cuencia en las mismas personas, pues el representante de un sindicato era a su vez el
de la OCU, y la de Amas de Casa estaba también relacionada con la AA.VV, y per-
tenecía a otro sindicato, a su vez próximo al partido político de algunos alcaldes y
enfrentados unos con otros.
Había centros escolares en todos los pueblos, pero el representante del MEC pen-
saba que él podía representar de una forma más ágil los intereses de cada centro y así
evitar las molestias que para maestros y padres de las APA significaría el tener que
desplazarse con sus vehículos propios, ante las dificultades de medios de comunica-
ción, cada vez que había reunión del CAL
Había varias pequeñas asociaciones de mujeres en algunos pueblos, pero, desde
luego, con menos importancia respecto al número de afiliadas que la asociación pre-
sente en el CAL Además, no siempre eran buenas las relaciones entre las distintas
asociaciones de Amas de Casa, así que mejor era dejar la representación como esta-
ba y no meterse en líos.
Desde luego había otros grupos en la zona: agricultores, ecologistas, tercera edad,
gitanos con su patriarca al frente, las asociaciones culturales y peñas y grupos depor-
tivos. También estaban algunos voluntarios de Cruz Roja y, en un pueblo, algún que
otro voluntario de Caritas, sin mencionar el grupo de vecinos del pueblo que estaba
rehabilitando las casas.
También existían cierto número de cooperativas, empresas privadas, bares y res-
taurantes, las ventanillas locales de la Consejería de Agricultura, la Cámara
Provincial Agraria, la Diputación, los partidos políticos y la Iglesia, pero todos estos
grupos no tenían deseos de participar en las reivindicaciones sanitarias; al menos que
el CAÍ supiera, ya que nunca habían dicho nada. Además, había muchas tensiones
entre todos ellos.
Últimamente, daba la impresión de que comenzaban a aparecer ciertas personas
como nuevos líderes (ciertos jóvenes, mujeres...), totalmente fuera de los grupos tra-
dicionales (AA.VV...), que, además, pensaban que los grupos clásicos y la «izquier-
da», habían olvidado la reflexión sobre los verdaderos problemas, incluida la salud.
Desde luego no era aconsejable discutir con ellos, por mucho que sus opiniones
comenzaran a ser escuchadas en el pueblo.
Lo cierto era que el CAÍ había discutido determinados problemas, como la caren-
cia de servicios sanitarios, y había llegado a reivindicar la presencia de una ambu-
lancia en el Centro de Salud y la realización de los reconocimientos escolares. En
esas campañas reivindicativas, «echaron toda la carne en el asador», con manifesta-
ciones en los periódicos, entrevistas con el Director Provincial del INSALUD, hasta
que, finalmente, consiguieron que se contratara un cierto personal en el Centro de
Salud para los reconocimientos escolares y que Sanidad contratara con Cruz Roja la
presencia de una ambulancia. Hasta pusieron un teléfono público en el Centro de
Salud, ¡sin siquiera movilizarse para reivindicarlo!.
Los miembros del CAÍ de la zona de Arenillas estaban, con razón, satisfechos de
su gestión.
Así pues, comenzaron a pensar en otros objetivos más amplios.
En una reunión surgió la preocupación por la cantidad de fumadores adultos y
jóvenes, mujeres y hombres, que parecía haber en la zona. El Coordinador del Centro
de Salud explicó que se atendían muchas enfermedades debidas al tabaco.
Se decidió realizar una intervención de base comunitaria para ayudar a la gente a
que dejara de fumar y a mantenerse sin fumar.
En esa intervención se incluirían los 11 pueblos. No era necesaria la identifica-
ción o captación de otros líderes diferentes a los representados en el CAÍ, para hacer
más operativa la intervención. El CAÍ actuaría como lo había hecho otras veces con
tan buenos resultados. Tampoco era muy necesaria la recogida de más información,
pues el problema era claro y la gente estaría de acuerdo. Además, los sanitarios del
Centro de Salud y los líderes del CAÍ eran los más capacitados para decidir sobre el
problema y la intervención.
Está comprobado que pedir participación y ayuda a la gente ordinaria es una ton-
tería, pues nadie participa gratis.
La gente de la comunidad se mueve cuando se reivindican servicios, y los únicos
que pueden lograr eso eran los miembros del CAÍ, que son los que representan a la
gente y pueden lograr que se hagan las cosas, así como obtener recursos (recordemos
lo de la ambulancia...), se decían los miembros del CAL
Es verdad que esto del tabaco es un problema más complejo que los anteriores, y
también que puede provocar oposiciones, pero las venceremos, añadían.
Hubo un miembro del CAÍ que sugirió que se lograra una cierta estrategia de «com-
pañerismo» o coalición con un par de grupos que citó, pero en el debate se concluyó que
hablar con esos grupos traería tensiones, negociaciones.. Tampoco parecía oportuno
involucrar a individuos (no líderes o representantes) en el proyecto (como voluntarios...).
El CAÍ diseñó ciertas actividades como: reivindicación de especialistas de
pulmón que pasaran consulta varias veces al mes en el Centro, que no se vendiera
tabaco a jóvenes en los bares..., y una campaña en medios de comunicación, donde
aparecieron diversas noticias y entrevistas a líderes del CAÍ sobre esta intervención.
Por su parte, la gente estaba interesada en otras cosas. En coincidencia con la
campaña antitabaco del CAÍ, surgieron iniciativas vecinales para evitar el corte fre-
cuente de agua (lo cual ocurría desde toda la vida).
¿Por qué fracasó esta intervención del Comité de Actores Implicados?:
Ejercicio 4. ESTUDIO DE UN CASO DE ALIANZAS: EL PUEBLO DE

BARDALLUR.
Bardallur era un pueblo de 5.000 habitantes que en gran parte vivían económica-
mente de una fábrica de piezas para automóviles ubicada en el municipio.
El «Comité de Actores Implicados» (CAÍ) había discutido en numerosas ocasio-
nes los problemas de salud de los habitantes del pueblo, que solían hacer dietas poco
sanas, fumar en exceso y padecían frecuentemente estrés.
La empresa estaba interesada únicamente en mejorar sus resultados económicos
y no atendía las sugerencias del CAÍ, pero tenía frecuentes bajas laborales por enfer-
medad que dificultaban sus planes. En una ocasión, el CAÍ y la dirección de la empre-
sa se reunieron para ver si había posibilidades de cooperación en este tema. La
empresa deseaba que sus trabajadores estuvieran sanos para disminuir el absentismo
y las bajas por enfermedad. Además, se llegó a la conclusión de que si el trabajador
se encuentra sano, trabajará mejor, y la productividad (y los beneficios por tanto)
empresariales mejorarán.
Así, se trató de conocer los objetivos de cada grupo/institución implicados en el
tema (cada uno tenía sus propios objetivos):
Empresa. Objetivos económicos, disminución del absentismo laboral, trabajado-
res sanos que aumenten la productividad.
Empleados. Deseo de ocio y deportes en el tiempo libre.
Centro de Salud. Promover comportamientos sanos y prevenir riesgos.
CAL «Catalizador» (levadura) del proyecto.
Ayuntamiento. Dispone de un polideportivo y gimnasio poco usado; su objetivo
es que se usen las instalaciones y den satisfacción al público.
Se produce una alianza entre empresa, CAÍ y el ayuntamiento para planificar y

ejecutar un programa de ejercicio organizado y supervisado para los trabajadores de
la empresa (con un objetivo general de lograr hábitos sanos). El Centro de Salud rea-
liza chequeos y valora la capacidad pre-ejercicio a los trabajadores que lo desean,
proponiendo un régimen de ejercicios individualizado. La empresa financia el moni-
tor del curso de formación de medicina deportiva para los sanitarios y contrata a un
coordinador experto en actividades físicas y salud, el cual organiza, basadas en el
conocimiento previo de los deseos de los trabajadores, clases semanales de footing,
paseo, tenis, frontón, gimnasia de mantenimiento y masaje.
El polideportivo municipal y sus instalaciones se usan gratuitamente para estas
actividades, y la empresa compra cierto material no existente pero necesario para las
actividades deportivas.
¿Por qué tuvo éxito esta iniciativa de Comité de Actores Involucrados?:
Ejercicio 5. DESCUBRE LOS GAM (NO ES PRECISO MÁS DE 7) QUE

OPERAN EN TU ZONA DE SALUD Y EN TU ÁREA DE SALUD Y
DESCRÍBELOS A CONTINUACIÓN CON LOS DATOS SUFICIENTES
PARA CONSTITUIR UN PEQUEÑO DIRECTORIO
GAM1
Función::.........................................................................................................................................................................................
Nombre:......................................................................................................................
Dirección: ...................................................................................................................
Teléfono de contacto:..................................................................................................
Horario y forma de contacto:.......................................................................................
GAM 2
Función:......................................................................................................................
Nombre:......................................................................................................................
Dirección: ...................................................................................................................
Horario y forma de contacto: ......................................................................................
GAM 3
Función:......................................................................................................................
Nombre:......................................................................................................................
Dirección:...................................................................................................................
Horario y forma de contacto:.......................................................................................
GAM 4
Función:......................................................................................................................
Nombre:......................................................................................................................
Dirección: ...................................................................................................................
Teléfono de contacto: .................................................................................................

GAM5
Función:.....................................................................................................................
Nombre:.....................................................................................................................
Dirección: ..................................................................................................................
GAM6
Función:.....................................................................................................................
Nombre:.....................................................................................................................
Dirección: ..................................................................................................................
Horario y forma de contacto:......................................................................................
GAM7
Función:.....................................................................................................................
Nombre:.....................................................................................................................
Dirección: ..................................................................................................................
Horario y forma de contacto:......................................................................................
Utiliza el directorio para poner en contacto con algún GAM a uno al menos de tus
pacientes. Describe a continuación:
Tipo de problema que presentaba el paciente:..............................................................
GAM con el que se le puso en contacto: .....................................................................
Efecto del contacto (o de la propuesta del profesional) en el paciente: .........................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Efecto del contacto (o de la respuesta del paciente) en el profesional: ........................
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Ejercicio 6. DESCUBRE AGRUPACIONES DE AYUDA ENTRE PERSONAS
ÚTILES PARA LA PROPIA SALUD O LA DE LOS DEMÁS (NO ES PRECI-
SO MÁS DE 7) QUE OPERAN EN TU ZONA DE SALUD Y EN TU ÁREA DE
SALUD Y DESCRÍBELOS A CONTINUACIÓN CON LOS DATOS SUFI-
CIENTES PARA CONSTITUIR UN PEQUEÑO DIRECTORIO
AGRUPACIÓN 1
Función:......................................................................................................................
Nombre:......................................................................................................................
Dirección: ..................................................................................................................
AGRUPACIÓN 2
Función:......................................................................................................................
Nombre:......................................................................................................................
Dirección: ...................................................................................................................
AGRUPACIÓN 3
Función:......................................................................................................................
Nombre:......................................................................................................................
Dirección: ...................................................................................................................
AGRUPACIÓN 4
Función:.....................................................................................................................
Nombre: ......................................................................................................................
Dirección:...................................................................................................................
Agrupación 5
Función: .....................................................................................................................
Nombre: .....................................................................................................................
Dirección:...................................................................................................................
AGRUPACIÓN 6
Función: .....................................................................................................................
Nombre: .....................................................................................................................
Dirección:...................................................................................................................
AGRUPACIÓN 7
Función: .....................................................................................................................
Nombre: .....................................................................................................................
Dirección:...................................................................................................................
Utiliza el directorio para poner en contacto con alguna agrupación a uno al menos de
tus clientes. Describe a continuación:
Tipo de problema que presentaba el cliente: ................................................................
Agrupación con la que se le puso en contacto:.............................................................
Efecto del contacto (o de la propuesta del profesional) en el paciente:

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Efecto del contacto (o de la respuesta del paciente) en el profesional:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Ejercicio 7. LA HISTORIA DE JULIO. UNA HISTORIA DE APRENDIZAJE

INFORMAL Y APRENDIZAJE COOPERATIVO
(Wenger E. Communities of practice. Healthcare Forum Journal 1996; 39: 20-26.)
Durante la hora del café, la enfermera de diálisis y el residente de medicina inter-
na hablan de un paciente con enfermedad renal terminal, Julio, que se ha quedado
recientemente ciego a causa de su diabetes mellitus. Julio está ahora siendo tratado
con diálisis peritoneal de forma ambulatoria.
La enfermera habla de su preocupación respecto a las habilidades de Julio para
recordar que tiene que tomar la medicación antes de la comida.
Mientras hablan de ese tema, se les une una residente de medicina de familia.
La residente de medicina de familia les dice que no entiende por qué están pre-
ocupados. Ella ha atendido en alguna ocasión a ese paciente y le conoce: «lo que
hay que hacer es hablar con su hija; Julio vive con ella, y así, su hija podría super-
visarle».
«Ya, pero ella no está siempre en casa a las horas de la comida», dice la enfer-
mera. Además, sería preferible lograr que el paciente fuera autorresponsable en el
mayor grado posible», añade.
«De eso no tienes que convencer a Julio», dice riéndose el residente de medicina
interna. «Es independiente casi en exceso. No quiere nunca aceptar ayuda, incluso en
áreas en donde lo necesita».
Otra enfermera que se encontraba cerca y había estado callada hasta entonces, les
dijo: «Nosotros hemos tenido hace poco una paciente en la UVI que era ciega, y usa-
mos una grabación de audio para ayudarla. Tal vez, podríais hacer una grabación
magnetofónica para ese paciente, y la podría usar para recordar por sí mismo la toma
de los fármacos, e incluso también para otras cosas».
«¡Claro!», respondió la enfermera de diálisis. «Incluso Julio podría grabar la
cinta él solo. Y esa grabación nos valdría para otros pacientes».
La conversación se animó. «¿Por qué no preguntarle ya a Julio si le gustaría gra-
bar esa cinta magnetofónica?» «¿Por qué no hablar también con otros pacientes?»
«Podríamos hacer una encuesta de los 30 pacientes que están en diálisis peritoneal
ambulatoria, grabando sus historias sobre las comidas y la medicación y sus técnicas
para recordar tomar los fármacos, y luego compartir esas historias». «Eso podríamos
publicarlo en una revista»....
Reflexiona y contesta, individualmente o en grupo con tus compañeras/os, las

siguientes preguntas:
¿Crees que el aprendizaje es siempre un proceso individual y que es mejor sepa-
rarlo del resto de nuestras actividades (tiempo para trabajar o jugar o hablar con
otros, y tiempo para aprender? Explícalo.
¿Crees que el aprender es parte de la naturaleza humana, como el comer o el
dormir, y en cierto sentido es «inevitable», por lo que si le damos alguna oportuni-
dad, aprendemos de y en todas las situaciones? Razónalo.
¿Crees que para que haya aprendizaje debe haber educación? ¿Por qué?
¿Aprendemos de todo; todo es educativo? Coméntalo.
¿Cómo aprende la gente las cosas que le interesan?
¿Qué tipos de aprendizaje conoces?
¿Crees que este ejemplo puede considerarse como un caso de «aprendizaje
informal»? ¿Por qué?
¿Crees que trabajar en equipo es charlar con otras personas o es una forma de
educación? ¿por qué?
¿Crees que el aprendizaje es una forma de participación o integración social?
¿Por qué?
¿Crees que tiene alguna importancia para el aprendizaje el lograr la experien-
cia de comprenderse uno mismo en su contexto: reconocerse uno mismo y ser reco-
nocido como miembro de una comunidad? ¿Por qué?
¿Crees que el hecho de tener las habilidades sociales suficientes para participar
en ciertas actividades con otros sería una forma de ser competente, capaz (tener
«empowerment»)? ¿Por qué?
¿Crees que el aprendizaje refleja la participación en grupos o comunidades
(informales) de prácticas (compañeros de trabajo, de juegos, de vida, de escuela)?
¿por qué?
¿Crees que se logra más aprendizaje cuando se producen interacciones o rela-
ciones (formales o informales) entre distintas comunidades o grupos de actividades
cotidianas (como en las clases interdisciplinarias o en encuentros informales al
tomar café, como en la historia)? ¿Por qué?
¿Crees que el ejemplo que has leído puede considerarse como un caso de «apren-
dizaje en colaboración o cooperativo»? ¿Por qué?
¿Encuentras alguna semejanza o diferencia entre el aprendizaje de estos profe-
sionales o de los pacientes que harán la cinta de audio, con el aprendizaje a estar
sobrio de una persona alcohólica que logra información, aprende nuevos comporta-
mientos, y, además, aprende a hablar y participar en las conversaciones grupales de
un grupo de autoayuda como Alcohólicos Anónimos? Razónalo.
Ejercicio 8. UN TEXTO INCOMPLETO

Participante. Entre 6-20 personas (un equipo de AP, una clase de un curso de for-
mación...)-
y opinión, que le permitan al grupo iniciar el debate sobre la colaboración entre acto-
res y la participación en iniciativas comunitarias organizadas.
Desarrollo. Cada uno de los participantes completará el «texto incompleto» que
se reproduce más adelante de forma individual. Para ello dispondrá de 15 minutos.
En una segunda fase, se formarán subgrupos de entre 3-6 personas que contras-
tarán sus respectivas respuestas, intentando formular una síntesis de sus opiniones.
Para ello dispondrán de 30 minutos.
En la tercera fase, se pondrán en común las conclusiones de los subgrupos, refle-
jando en una pizarra los acuerdos y discrepancias.
El texto:
La gente colabora cuando __________________________________________
porque _________________________________________________________
Lo peor de las colaboraciones entre personas o grupos es que _______________
Aunque________________________________________________________
lo cual es positivo___________________________________________________
Los objetivos de las colaboraciones o cooperaciones o asociaciones entre perso-
nas o grupos suelen ser _______________________________________________
y, por lo general, sus formas de trabajar __________________________________
En el interior de las alianzas o colaboraciones entre actores individuales o grupa-

les, la participación de los miembros suele funcionar
porque ___________________________________________________________
La información y comunicación entre los miembros a menudo ______________
La mayor parte de la gente piensa que las colaboraciones, cooperaciones, asocia-

ciones entre actores individuales o grupales _______________________________
y que su aportación al desarrollo de la salud individual y comunitaria es__________
Cuando las colaboraciones o alianzas o asociaciones entre individuos o grupos se

dirigen a los sanitarios, casi siempre es para_______________________________
y por lo general les responden __________________________________________
Para intervenir eficazmente en promoción de salud, las alianzas, colaboraciones

o asociaciones entre individuos o grupos deberían___________________________
evitando ___________________________________________________________
Ejercicio 9. RECUERDA UNA LECCIÓN DE BIOLOGÍA

El ejemplo de los líquenes en el reino vegetal:
Busca cuál es la simbiosis que da lugar a los líquenes, sus ventajas en cuanto a
resistencia a cambios de ambiente, colorido...
16
Planificación estratégica
de la intervención sanitaria
contextualizada
(comunitaria, grupal, familiar)
OBJETIVOS
1. Conocer las innovaciones en la planificación de intervenciones contextualizadas en la
comunidad en atención primaria.
2. Comprender el concepto de planificación estratégica.
3. Identificar los métodos de abordaje práctico del conocimiento del problema de salud
según los actores relevantes («diagnóstico de salud» según la terminología antigua).
4. Conocer la aplicación de las técnicas de conocimiento de necesidades a los pacien-
tes individuales (paciente-contexto).
5. Conocer las técnicas de diagnóstico estratégico.
6. Identificar los elementos precisos para seleccionar una intervención y planificar la
ejecución.
7. Identificar las habilidades básicas del profesional sociosanitario de AP que trabaja
con un enfoque de contextualización comunitaria, en relación a la planificación
estratégica.
Introducción
Planificación es un proceso de aprendizaje continuo: los promotores de salud y la
gente aprenden juntos. Cuando la gente descubre, con su participación, los proble-
mas, se conciencia y actúa para resolverlos. Por lo tanto, el MF/profesional sociosa-
nitario de AP trabaja con los pacientes y actores significativos en cada caso, sus rela-
ciones y contextos, y el promotor de salud trabaja con la gente, grupos, asociaciones,
agencias institucionales, etc. En ambos casos, tiene que lograr «respuestas ordenadas
a los problemas»: planificar.
Consultar e involucrar a los pacientes, familias, a la gente local..., en la valoración
de sus necesidades de salud es algo de sentido común. Pero en la práctica es un pro-
ceso difícil, particularmente cuando varios actores (individuos, miembros de la fami-
lia, grupos, agencias locales...) están involucradas en el plan de tratamiento, proyec-
to o intervención comunitaria. Diferentes actores (miembros de la familia, grupos,
agencias...) tienen diferentes objetivos, prioridades y métodos de toma de decisiones.

Los profesionales sociosanitarios de AP deben escuchar y responder a las necesidades
de la gente. La meta subyacente es ayudar a una transformación desde una situación
de pasividad (recepción pasiva de servicios de salud) a otra de participación activa en
la determinación de los planes de cuidado o tratamiento o políticas y prácticas de
salud. Sin embargo, cada «actor sanitario» suele responder de forma variable a este
reto, dependiendo de factores tales como la prioridad dada a la valoración de necesi-
dades, y de los departamentos, instituciones o servicios que tienen esa responsabilidad.
Por ejemplo, una agencia enfocada a las relaciones públicas será diferente de otra
enfocada a la promoción de salud, o un profesional de AP lo será de otro hospitalario.
Toda «respuesta» adecuada a un problema contendrá, a su vez, una visión de los
puntos estratégicos de intervención: de las «palancas» con las que el contexto puede ser
conservado o modificado, y una evaluación de quienes están en situación de intervenir.
Innovaciones en la planificación de intervenciones contextualizadas en la comu-

nidad en atención primaria
Terminología y conceptos «nuevos»
Terminología y conceptos «antiguos» (contextualizados)
- Planificación normativa. - Planificación estratégica.
- Comunidad geográfica. - Comunidad relacional con o sin base
geográfica.
- Trabajo comunitario exclusivamente - Trabajo contextualizado desde la consulta
fuera de la consulta, con individuos-familias-grupos
en el «terreno». y fuera de la consulta.
- Diagnóstico de salud. - Identificación (diagnóstico) de actores
relevantes, potencialidades y relaciones.
Si consideramos la planificación sanitaria desde la perspectiva de la aplicabili-

dad y realización de los planes, pueden diferenciarse 2 modelos generales de pla-
nificación:
1. Planificación Racionalista, 2. Planificación Pragmática
convencional, normativa, operacional o estratégica
- Técnica, tecnocrática. - Participativa, acción comunitaria,
- Métodos «duros», objetivos política.
cuantitativos. - Métodos subjetivos, «blandos»,
- Lógica: sigue un camino lógico sin cualitativos.
desviarse. - Adaptativa, por etapas, gradualista,
- No tiene en cuenta las dificultades. «desde donde se está», «con lo que
- Independiente de la programación. se tiene».
- Importancia del papel del experto. - Tiene en cuenta la factibilidad.
- El plan ideal. - Integrada a la programación.
- Se dice no influida por los elementos - Menos importancia del papel del
políticos. experto.
- El plan posible o realizable.
- Intenta integrar los elementos políticos.
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DE LA INTERVENCIÓN SANITARIA CONTEXTUALIZADA 463
Diferencias entre la planificación/gestión estratégica y la operacional

Corto plazo: operativa Largo plazo: estratégica
Reactiva/inercia. Proactiva/cambio.
Decisiones repetitivas. Decisiones no repetitivas.
Visión funcional. Visión global.
Orientada hacia los objetivos del Orientada hacia el contexto.
profesional/empresa. Información cualitativa.
Información cuantitativa.
Planificación normativa
Es un procedimiento que tiende a fijar normas de contenido racional consistentes
entre sí, que se refieren a un momento de futuro, en el cual las metas cuantificadas y
ubicadas temporal y espacialmente no son confrontadas con ninguna opinión en su
contra. El plan en su conjunto no tiene oponentes y el planificador es un técnico. Sería
útil en situaciones de poder concentrado, con consenso en la población o entre los
actores.
Planificación convencional (hacia el manejo de recursos; maximizar beneficios
y minimizar costes; buscar objetivos a largo plazo). Metodología más determinista,
polietápica, basada en la fijación de objetivos y en el diseño de los mecanismos para
alcanzarlos:
1. Objetivos.
2. Estrategias.
3. Planes.
4. Acciones.
5. Control resultados.
Aquí, el entorno y la competencia no es la orientación prioritaria (entornos esta-
bles...) y, como consecuencia, la planificación se dirige a objetivos preestablecidos,
aunque con estrategias diversas (en el sentido de caminos de acción para alcanzar los
objetivos prefijados).
Planificación estratégica
Para el desarrollo de individuos, familias, grupos y comunidades es necesaria
una planificación estratégica: «Aceptar la batalla donde y cuando se es más fuerte
que el adversario; rehuirla cuando y donde se es más débil. Buscar las posiciones en
las que se es más fuerte» (Clausewitz). Para el desarrollo comunitario/actividades
comunitarias/intervención integral biopsicosocial, es necesaria una planificación
estratégica.
No intenta establecer normas, sino desencadenar un proceso permanente de dis-
cusión y análisis de los problemas sociales que lleva a proponer metas necesaria-
mente conflictivas, puesto que se refieren a intereses de grupos en pugna, cada uno
con planes propios. El planificador es parte de alguna fuerza social. Sería útil en
situaciones de poder compartido como reflejo de conflictos sociales, o simplemente
cuando cada actor tiene puntos de vista y objetivos diferentes.
Planificación estratégica (hacia el contexto; el entorno constituye el criterio
para modificar comportamientos en los recursos; busca la ventaja competitiva, las
diversificaciones, oportunidades, ventajas y amenazas en: contextos, productos, ser-
vicios y organización propia; apoya los puntos fuertes diferenciadores de la compe-
tencia). Fijará su atención en diagnósticos sobre presente y futuro de la intervención
en su entorno, a través de análisis estratégicos, comparando los «potenciales de uti-
lidad» de la misma en relación con otras alternativas, buscando diferencias competi-
tivas sostenidas que la consoliden en el contexto. Aquí, la planificación es más «un
sistema dinámico de anticipación», en el que se destacan los aspectos estratégicos
diferenciadores de la intervención en los productos, servicios, contextos, recursos, en
un entorno abierto. Aquí, la formulación de una estrategia es un proceso que resulta
de comparar la intervención con su entorno (actores, contextos, recursos, relacio-
nes...), así como de destacar sus aspectos relevantes, deduciéndose acciones ofensi-
vas o defensivas que se constituyen en vectores de la planificación. En la planifica-
ción estratégica, la función orientadora del proceso se ha ido transfiriendo de los
objetivos a las estrategias.
Cada vez más, las intervenciones buscan el aprovechamiento de los «huecos» que
el contexto tiene y las diferencias de la misma con las otras competidoras. Es un pro-
ceso de reflexión profunda para determinar capacidades interiores de los actores (pro-
fesionales sociosanitarios de AP, otros actores relevantes del sector salud... el con-
texto, las ventajas competitivas y oportunidades y amenazas del entorno.
Cuando se construye una estrategia, no se pretende en el momento tomar deci-

siones sobre el futuro, sino tomar decisiones teniendo en cuenta el futuro. La estrate-
gia no es un fin en sí misma, sino sólo un medio. Debe ser reevaluada y reajustada
constantemente en función de los cambios.
Un análisis y diagnóstico de la realidad, por exhaustivo que sea, nunca puede
establecer cuáles serán las circunstancias que se presentarán en los diferentes
momentos del desarrollo de una intervención o un programa. El modo de realizar
la adaptación y adecuación al futuro es lo que se denomina planificación estraté-
gica.
La actividad comunitaria/promoción de salud está basada en la práctica. Aquí, las
intervenciones y los programas se planifican para ser ejecutados realmente (no son
programas burocráticos), y la realidad está complejamente determinada por los inte-
reses, divergentes frecuentemente, de los múltiples actores sociales. Una actividad
contextualizada o un programa de PS no tiene prácticamente posibilidades de modi-
ficar la realidad si no considera estratégicamente esta circunstancia.
La estrategia se puede definir como el conjunto de acciones y de procedimientos

mediante los cuales se procura hacer efectiva cada etapa de un programa o proyecto,
con el fin de que el mismo pueda realizarse desde el punto de partida hasta el logro
de los resultados finales. La estrategia es el arte de distribuir y aplicar medios y optar
por diferentes métodos, con el fin de lograr los objetivos, teniendo en cuenta las cir-
cunstancias en que se aplica: estructuras de la sociedad, instituciones que participan,
receptividad y resistencias al cambio, progresividad y estabilidad de los mismos,
fuerzas a favor o en contra...
Aspectos principales de la estrategia
1. Diagnóstico de la situación 2. Toma de decisiones

- Recoger la información. Pasar a la acción propiamente dicha para
- Analizar los datos, hechos, problemas, realizar una actividad en un momento y
fenómenos. forma determinada:
- Establecer cursos de acción posible.
- Determinar las consecuencias de cada • Visualización de los objetivos.
línea de acción que sea más eficiente • Ejecución: elección del momento,
para alcanzar los objetivos propuestos: lugar, procedimiento.
• Información y datos-situación • Medios de acción.
coyuntural, actores, relaciones, puntos
fuertes y débiles, contextos.
• Evolución.
• Prospectiva-posibilidad de cambio.
• Correlación de fuerzas:
aliados/adversarios.
Proceso de cambio: preguntas estratégicas

¿Qué presiones hay para el cambio o la intervención?
¿Quién influencia el cambio?
¿Qué estrategias se pueden adoptar?
¿Qué barreras y conflictos hay?
¿Quién se resiste y por qué?
¿Quién adopta el cambio y por qué?
¿Qué canales de información pueden ser eficaces?
¿Quién está involucrado en la toma de decisiones?
Conociendo lo anterior, podemos dar una definición

de planificación estratégica:
Análisis de las oportunidades y amenazas del entorno, para formular estrategias
que, aprovechando las fortalezas y oportunidades para hacer frente a las debilidades
y amenazas, logren sostener una ventaja competitiva para obtener un objetivo.
Planificar supondrá responder a las preguntas de:

1. ¿Qué intervenciones, productos o servicios constituirán la oferta del profesio-
nal sociosanitario o la empresa sanitaria en el año 2000?
2. ¿A qué segmento de clientes se dirigirá la oferta?
3. ¿En qué mercados/contextos?
4. ¿Qué ideas estratégicas perseguiré? ¿Cómo generarlas?
5. ¿Qué resultados esenciales se proponen conseguir?
6. ¿Qué planes y recursos?
7 ¿Qué cambios han de realizarse en los profesionales sociosanitarios?
8. ¿Con qué costos?
Abordaje práctico del conocimiento del problema de

salud según los actores relevantes («diagnóstico de salud»
según la terminología y el concepto antiguo)
Tres procedimientos distintos en la práctica de abordaje del diagnóstico de salud:
1. Forma «directa».
2. Forma «indirecta».
3. Técnicas de consenso.
1. Forma «directa»: medir los estados de salud individuales

(encuestas de salud)
Consiste en medir los estados de salud individuales, a fin de establecer el grado
de salud «percibida» y luego considerar esta información agrupada para elaborar
conclusiones sobre el grupo. Se usan encuestas de salud que emplean indicadores que
son variables individuales. Tienen un alto coste; precisa medios materiales y huma-
nos; deben repetirse en el tiempo para establecer comparaciones.
2. Forma «indirecta»: uso de indicadores indirectos

de pérdida de salud (datos de morbi-mortalidad)
Se usan indicadores que valoran la pérdida de salud. Aunque son propiamente
indicadores de enfermedad, se usan extensivamente como indicadores de salud. Los
pasos son:
— Elección de los indicadores más útiles en nuestro medio concreto: demográfi-

cos, sanitarios, socioeconómicos, ambientales.
— Elaborar los datos en forma de tasas, índices o proporciones.
— Localizar la información necesaria para su cálculo en las fuentes correspon-
dientes: Ayuntamientos, INE, Registros Civiles; INSALUD, Consejerías
Autonómicas; publicaciones de bancos y entidades económicas...
— Determinación de prioridades.
3. Técnicas de consenso
Los métodos podrían ser:
A) Búsqueda de consenso.
B) Otras metodologías participativas del abordaje del diagnóstico de salud.
A) Búsqueda de consenso
— La audición (*).
— Método por informadores clave (**).
— Técnica Delphi.
— Técnica del grupo nominal.
— Técnica del Brainwriting.
— Técnica del Brainstorming.
— Forum comunitario.
— Impresiones de la comunidad.
— Grupo focal (***).
— Técnica del metaplán (****).
— Estudios de casos (*****).
— Role play (******).
— Etcétera.
(Más adelante se describen las señaladas con asteriscos).
B) Otras metodologías participativas del abordaje del diagnóstico de salud

— Técnicas de observación (estructurada, semiestructurada, participante).
— Entrevistas en profundidad (*******).
— Técnicas proyectivas: métodos no verbales, como mostrar fotografías del

barrio a los vecinos para estimularles a verbalizar temas y problemas, a orien-
tar la conversación hacia el análisis de su situación (comentarios sobre carte-
les, fotografías..., dibujos incompletos, dibujos que se asocian a temas, histo-
rias o comentarios incompletos, role-play, clientes simulados...).
— Entrevistas grupales.
— Preguntas indirectas: por ejemplo, decir al entrevistado la opinión de otras per-
sonas y luego que él diga lo que piensa sobre esas opiniones.
— Encuestas generadas etnográficamente: primero se realiza la documentación
de la vida diaria de los informantes en su medio natural. Los patrones recu-
rrentes que van apareciendo de estos datos nos muestran las dimensiones sig-
nificativas de la vida diaria; luego se obtiene información sobre redes sociales,
estado de salud y proceso salud-enfermedad; se prepara un cuestionario que
combina información etnográfica con medidas estandarizadas del estado de
salud.
— Investigación participativa: se trata de involucrar a la gente desde el principio,
tanto en el diseño del diagnóstico como en la implementación del programa.
Es una forma dinámica de investigación caracterizada por el diálogo conti-
nuado entre los actores involucrados en un proceso de cambio.
— Exposiciones gráficas: fotos, dibujos, murales, collages, mapas...
— Dramatizaciones: sociodrama, mímica, títeres...
— Presentaciones audiovisuales: radio, vídeo...
— Técnica de incidentes críticos ********
Técnica de «la audición»

Es un método de investigación participativa basado fundamentalmente en el
«escuchar» a las personas más que en preguntarlas. Su instrumento es «el coloquio»
—no la entrevista o la encuesta—, sea individual, familiar o de grupo. «El coloquio»
tiene una relación directa con la intervención. Se hace no sólo para conocer una
situación, sino para modificarla con la contribución de la misma persona, familia o
grupo «coloquiada». La audición es una metodología que busca el establecimiento de
relaciones entre la población de una comunidad (la de intervención) y los profesio-
nales que trabajan con y en ella.
Técnica de informantes clave

Se trata de una técnica de investigación etnográfica que fue usada originalmente
en el campo de la antropología cultural, y que ahora se usa más ampliamente en la
investigación en ciencias sociales. Un informante clave es una fuente experta de
información. La mayoría de los miembros de una comunidad (grupo, familia, red
social...) no conocen el repertorio completo de formas, significados y funciones de su
cultura. Los informantes clave, debido a sus habilidades personales o a su posición

dentro de la sociedad, pueden proporcionar más información y en mayor profundidad
sobre lo que pasa alrededor de ellos. Son «informantes estratégicos».
Grupo focal
Es un método para investigar cualitativamente opiniones y actitudes de las per-
sonas. Se entiende por grupo focal la entrevista o discusión en grupo, en la que se
enfoca cualquier problema de interés. El grupo también se halla focalizado, en el sen-
tido de que se centra en personas con aspectos comunes. Mediante un guión de dis-
cusión, se obtiene información del grupo sobre un tema o una situación, incluyendo
las percepciones, creencias y comportamientos de los miembros del grupo.
El análisis de los datos, una vez recogidos durante la sesión con apuntes y graba-
dora, se hace en cuatro fases:
1. Organización de los datos (ponerlos en orden).
2. Dar forma a los datos (descubrimiento inductivo de patrones o categorías que
surgen de los datos aunque no figuraran en el guión inicial).
3. Resumen de los datos.
4. Explicación de los datos coherentemente mediante alguna hipótesis. Ter-
minada esta fase se redacta un informe, cuyo resumen puede publicarse.
Las transcripciones del grupo focal se escriben en un procesador de textos. El
investigador puede entonces decidir qué método de análisis del contenido es preferi-
ble para un proyecto dado. Un método de análisis es valorar los temas emergentes.
Otros análisis son la tabulación de la frecuencia de palabras o frases, la construcción
de tablas resumen del contenido de la discusión del grupo, etc. Existen programas
informáticos para el análisis cualitativo.
Las características de un grupo focal son:

— Grupo homogéneo.
— No muy numeroso.
— Posición del grupo de forma que puedan verse los participantes; se «repartirán»
los líderes para evitar que estén uno junto al otro y monopolicen el debate.
— Ambiente amistoso: «café y pastas».
— Presentación previa, describiendo procedimientos y contestando preguntas.
Se presenta a los participantes y tal vez se pone un rótulo con su nombre en su
lugar de la mesa, para que sea recordado por todos los asistentes. Se trata de
que la conversación fluya entre los participantes. Deben hablar de uno en uno.
— No hay opiniones correctas y equivocadas.
— Se pide autorización para grabación.
— Se hacen las preguntas en una cierta secuencia de profundización respecto del
tema. La primera pregunta es particularmente importante (debe afectar a todos
los miembros); la última pregunta será la más concreta.
— Reforzar que se está interesado en conocer todo el rango de respuestas (la téc-
nica se apoya en la diversidad de comentarios).
— La explicación a los participantes puede ser del tipo de: «queremos aprender
más sobre sus experiencias y perspectivas sobre...».
— Usar los silencios y pedir ampliaciones según la discusión.
— Acabar resumiendo y pidiendo «feedback». Dar las gracias.
— Grabar y anotar todo lo dicho (por si no se transcribe todo lo grabado).
Observar el comportamiento no verbal de los participantes.
— No más de una o una y media horas de reunión. Unos 15 minutos por pre-
gunta.
— Analizar las respuestas.
Los grupos focales son un método directo de obtener una rica información
dentro de un contexto social, y pueden utilizarse conjuntamente con otros méto-
dos.
La técnica del metaplán
La técnica del «metaplán», de identificación de problemas y soluciones, está

muy próxima a la de grupo focal o de discusión, pero es más dirigida, con más de
12 personas, y sin la exigencia de grabación de la reunión. Esta técnica se puede
efectuar con una modalidad de tarjetas: los participantes escriben los problemas/
necesidades percibidos en unas cartulinas que se colocan en un lugar visible para
todos, y se van clarificando y agrupando en bloques comunes mediante la discusión
del grupo.
Estudios de casos
Las comunidades piensan en términos de elementos o informaciones muy prácti-
cas, y aprenden más a través de «casos» o historias. En el estudio de casos, la inves-
tigación parte de una hipótesis (deductivo) y el resultado nos lleva a predecir (induc-
tivo) una teoría globalizadora que nuevas observaciones pueden ratificar y dar
naturaleza histórica. El estudio de casos es una metodología de adquisición de cono-
cimientos, con el objetivo básico de comprender (describir, interpretar y conceptua-
lizar) el significado de una experiencia real o imaginada en su conjunto, y para orien-
tar la toma de decisiones colectiva en la resolución de problemas. Sus
procedimientos están basados en la recolección, por cualquier sistema posible, de
datos cualitativos fundamentalmente, pero también cuantitativos, sobre un problema
o situación real o ficticia, pero creíble en su globalidad (en su contexto) y en su pos-
terior análisis, frecuentemente inductivo, pero también hipotético deductivo, para
tomar una decisión.
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DE LA INTERVENCIÓN SANITARIA CONTEXTUALEADA 471
Los role play

Los role play pueden permitir descubrir necesidades de los participantes, además de
desarrollar habilidades, mediante la toma de papeles. Los participantes, más que pen-
sar en un caso, llegan a ser el caso, teniendo la oportunidad de practicar respuestas. Los
role play permiten a los participantes practicar habilidades en un ambiente protegido,
antes de que lo transfieran a su contexto cotidiano. El role play necesita 2 roles o, pre-
feriblemente, 3: el cliente a ayudar (paciente-contexto), el profesional que ayuda, y el
observador. Pueden hacerse role play «personales» (cuando se usa material personal no
privado o del día a día, por ejemplo: el actor A habla sobre acontecimientos de la sema-
na pasada, y el actor B parafrasea y resume; después de 5 minutos se cambian los pape-
les), o «proyectados» (cuando se toma el papel de otra persona).
El monitor en el role play ofrecerá a los participantes sentir los sentimientos e
intentar entender la experiencia de otra persona, monitorizar lo que está ocurriendo
dentro de él y transformar sus percepciones en habilidades que le permitan la expre-
sión y el desarrollo de otras personas.
Entrevistas individuales
en profundidad
Se usan para testar temas que deben probarse en profundidad, o cuando se nece-
sitan principalmente respuestas individuales más que grupales. Estas entrevistas pue-
den ser bastante largas e incluyen preguntas y respuestas abiertas, como desde 30
minutos a una hora; sirven para comprender el tema, pero también los sentimientos,
emociones, actitudes y prejuicios, áreas que no salen a relucir en entrevistas de opi-
nión normales.
Incidentes críticos
Se trata de una técnica de conocimiento de necesidades a partir de un incidente
problemático. Se basa en el ciclo de aprendizaje de los adultos, y es una alternativa a
la respuesta habitual de culpabilizar a alguien por el error. Mediante el aprendizaje a
partir de un incidente en donde las cosas no ocurrieron como estaban planificadas, se
puede:
— Asegurarse de que el problema no reaparecerá.
— Incrementar nuestras habilidades y comprensión.
— Ganar el respeto de los aprendices al obtener lo mejor de una situación poten-
cialmente mala.
Consiste en reflejar el incidente crítico en tres frases estructuradas, que se basan en
tres preguntas: ¿Qué pasó? ¿Entonces qué? ¿Ahora qué?
Pregunta clave Ejemplos Enfoque temporal Propósito

¿Qué pasó? ¿Qué sucedió? Pasado. Centrarse objetivamente
¿Qué viste? Mirando hacia atrás. en qué sucedió y
¿Qué tenía? separar los hechos de
Etcétera. las suposiciones.
¿Entonces qué? ¿Entonces qué es lo Presente. Entender la secuencia
que significa todo Mirando hacia dentro de acontecimientos y
esto? y alrededor encontrar relaciones
¿Entonces qué podemos entre causas y efectos.
concluir?
¿Entonces qué podemos
aprender de lo que
sucedió?
¿Ahora qué? ¿Qué podemos hacer Futuro. Generar ideas y decidir
para mejorar las cosas Mirando para el futuro. cambios para el futuro.
en el futuro?
¿Qué podemos hacer
para prevenir que pase
otra vez?
¿Cuándo está indicado usar el método de conocimiento de necesidades

educativas en base a un incidente crítico?
— Cuando alguien, incluido el profesional, comete un error.
— Cuando el profesional de AP está enfadado y culpabiliza a alguien (otros acto-
res: familia, especialistas de segundo nivel, instituciones...), porque las cosas
no se hicieron como estaban planeadas o se hicieron mal.
Aplicación de las técnicas de conocimiento

de necesidades a los pacientes individuales
(paciente-contexto)
(Véase también Capítulo 7. Técnicas cualitativas para incluir en la historia clíni-
ca orientada a contextos.)
Multiplicidad de fuentes, técnicas y métodos

en la recogida de datos
— Entrevistas en profundidad a individuos (triangulando).
— Entrevistas en profundidad a grupos (triangulando).
— Observación (participante o no).
— Encuesta.
— Estudio de documentos.
— Consenso.
— Incidentes críticos.
— Estudio de caso.
— Investigación-acción.
— Etnografía.
— Historia de vida.
— Grupos de discusión.
— Cooperación: negociación, cooptación, coalición.
Ejemplos
Grupo de discusión
Ejemplo: diagnóstico-tratamiento de problemas de salud familiar en grupo, basa-
do en la libre expresión del grupo, de sus problemas y soluciones, ejerciendo el pro-
fesional de moderador.
Entrevista en profundidad
Ejemplo: entrevistas abiertas a pacientes, tratando de comprender los significados
subjetivos implícitos en la interpretación de sus problemas de salud y formas de
abordaje.
Historias de vida
Ejemplo: jalonamiento de entrevistas en profundidad, realizadas ocasionalmente
a lo largo de la historia de la relación médico-paciente, y posterior intento de com-
prensión de las «líneas-fuerza» que las unen.
Análisis de documentos
Ejemplo: inclusión en la historia clínica de escritos, dibujos, fotos, etc., del
paciente que puedan aportar nuevas comprensiones sobre el mundo que vive.
Observación participante
Ejemplo: nuestras auto-observaciones como pacientes cuando lo somos (siempre
lo somos: por ejemplo, cuando reaccionamos de forma desprofesionalizada a una
mala comunicación del paciente).
Estudio de caso
Ejemplo: presentación de casos-situaciones relativas a problemas de salud a
pacientes, pidiéndoseles que las interpreten y tomen decisiones al respecto, com-
prendiendo nosotros sus interpretaciones y decisiones y obrando en consecuencia
cuando toca abordar el propio problema de salud del paciente.
Etnografía, Investigación/acción
Ejemplo: grupos educativos con pacientes que acuden a consulta programada por
problemas similares y que colectivamente inician un proceso espiral de estudio de su
problema común y propuesta de soluciones.
Competencia, Cooperación (negociación, cooptación, coalición)
Ejemplo: cuando se han detectado los múltiples actores que intervienen en el cui-
dado de un terminal, se podrían establecer diversas reuniones-acuerdos desde los dis-
tintos mundos-verdad de cada actor.
Técnicas de diagnóstico estratégico

1. Análisis de problemas y oportunidades: generación de estrategias a partir del análisis
DAFO.
2. Matrices de análisis.
3. Análisis de campos de fuerzas.
4. Rejillas de decisión.
1. Análisis de problemas y oportunidades: generación

de estrategias a partir del análisis DAFO
(«SWOT: stregths, weakness, opportunities y threats»; en español, y cambiando
el orden de las siglas: debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades):
Es uno de los métodos más usados. El procedimiento trata de ayudar a la identi-
ficación y manejo con éxito de las fortalezas y debilidades que caracterizan una
determinada organización o comunidad (actores, recursos, relaciones, contextos) en
unas condiciones dadas del entorno.
Mediante técnicas de discusión en grupo, se procede a:

a) Identificar la intervención y el entorno de actuación previsible.
b) Establecer las posiciones competitivas o previsiblemente efectivas del profe-
sional sociosanitario o la empresa sanitaria frente a sus competidores o alternativas
existentes, sus capacidades estratégicas (fortalezas), así como las posibilidades de
mejora de sus posiciones de debilidad.
c) Encontrar oportunidades en el entorno y proyectar las amenazas que presen-
tará para la intervención.
d) Enfrentar capacidades de la intervención y características del entorno.
Análisis DAFO
Debilidades Amenazas
ANÁLISIS INTERNO ANÁLISIS EXTERNO
Fortalezas Oportunidades
O bien:
Debilidades Fortalezas Amenazas Oportunidades
El análisis puede plasmarse en consideraciones como éstas:
FACTORES EXTERNOS
Oportunidades:
¿Competencia no muy intensa entre otras posibles intervenciones?
¿Adecuadas relaciones entre actores externos?
¿Adecuados recursos externos para la intervención?
¿Fuerte interés externo sobre la intervención?
¿Entrada de nuevos servicios o intervenciones que apoyan la nuestra en este con-
texto?
Etcétera.
Amenazas (riesgos):
¿Los actores relevantes pueden estar enfrentados o ser competidores?
¿Servicios o intervenciones sustitutivos?
¿Normativa legal restrictiva?
¿Pocos recursos externos que ayuden a la intervención?
¿Pocos hábitos de aceptación de la intervención?
Etcétera.
FACTORES INTERNOS
Fortalezas:
¿Ventajas en el hecho de la sencillez, facilidad o en costes de la intervención, res-
pecto a los profesionales sociosanitarios?
¿Ventajas en el hecho de ser una intervención muy diferente a otras que puedan
competir, desde otros actores, en el sistema sanitario?
¿Ventajas competitivas en la tecnología, frente a otras intervenciones de otros
actores sanitarios?
¿Normas de la empresa sanitaria que apoyan la intervención?
Etcétera.
Debilidades:
¿Tecnología no competitiva?
¿Falta de calidad en la intervención?
¿Actores relevantes dentro de nuestra organización que pueden impedir la inter-
vención (otros profesionales de AP, especialistas de segundo nivel, gerentes...)?
¿Normas contrarias a la intervención?
Etcétera.
Ordenadas de esta forma, cada posición supone diversas estrategias de planifica-
ción, según el carácter de sus actuaciones: ofensivo o defensivo:
— Aprovechar oportunidades y defender puntos fuertes: estrategias ofensivas.
— Aprovechar oportunidades y defender puntos débiles: estrategias de supervi-
vencia.
— Reducir amenazas y defender puntos fuertes: Estrategias defensivas.

— Posición insostenible: estrategias de reorientación.
Esta técnica puede usarse no sólo en análisis «macro», sino para analizar una con-
sulta de AP con un paciente-contexto y decidir estrategias de intervención (trata-
miento).
2. Matrices de análisis
Su diseño está constituido por un recuadro de dos dimensiones, escogiendo en
una de ellas un valor del entorno y en la otra algún elemento de la ventaja competi-
tiva:
ANÁLISIS DEL ENTORNO VENTAJA COMPETITIVA
Estos análisis, cualquiera que sea la metodología empleada,

desembocan en una serie de recomendaciones
estratégicas generales:
— Invertir.
— Cosechar.
— Resistir...
3. Análisis de campos de fuerzas

Es una herramienta utilizada en la resolución de problemas para analizar los cam-
pos de fuerzas que impactan sobre un problema, de forma que se pueda tomar la deci-
sión más eficaz para resolver el problema. Pueden dividirse los problemas, como
aquéllos que necesitan una respuesta correcta (resolución lógica de problemas) o una
respuesta creativa (resolución creativa de problemas). La resolución lógica de pro-
blemas se precisa generalmente cuando el problema es de naturaleza técnica. La
resolución creativa de problemas generalmente involucra factores humanos o situa-
ciones complejas, en las cuales no hay respuestas «buenas» o «malas», o intervienen
factores cuantitativos (por ejemplo, medicina basada en la evidencia) y cualitativos
(contextos, relaciones). El análisis de los campos de fuerzas es una herramienta de
ayuda para resolver creativamente problemas de una forma sistemática.
Cuándo usar el análisis de los campos de fuerzas

— En cualquier situación que requiera un enfoque creativo de resolución de pro-
blemas, y especialmente cuando están involucradas dinámicas humanas.
— Es adecuado para la mejora de calidad de personas o grupos.
Cómo usar el análisis de campos de fuerzas

— Definir el problema de una forma especial describiendo dos situaciones: la
actual y la situación que sería ideal. La meta de la actividad de resolución del
problema es entonces clara: pasar de la «situación actual» a la «situación ideal».
— Listar las fuerzas a favor y en contra comenzando por los factores en la situa-
ción que ayudan a pasar a un escenario ideal. Es preferible ser muy específi-
co. Se trata de considerar factores como equipamiento, organización, procedi-
mientos, personas. Luego, hacer una lista de factores que impidan pasar de la
situación actual a la ideal. Finalmente, ordenar las listas según su prioridad,
poniendo los factores de mayor impacto los primeros de la lista.
— Planificar centrándose en los factores negativos únicamente, comenzando
desde los primeros factores de la lista. Se trata de hacer un plan específico para
eliminar cada uno de los factores negativos. Ignorar los factores positivos
—están ya a su favor—, así que hay que concentrarse sólo en los negativos. En
situaciones complejas, algunos de los factores negativos pueden necesitar un
análisis separado propio de sus campos de fuerzas.
4. Rejillas o matrices de decisión

Las decisiones son elecciones de acción que se efectúan durante la planificación
o las actividades de resolución de problemas. Las rejillas de decisión son herramien-
tas que pueden ayudar a hacer elecciones más eficaces durante el proceso de toma de
decisiones. Cuando tomamos una decisión, parece que comenzamos simplemente
tomando una elección. Cuando decimos: «He decidido qué hacer», parece que en rea-
lidad decimos: «De todas las cosas que podríamos hacer, ésta es una de ellas».
A veces sucede que, a causa de la presión del día a día, tomamos decisiones por-
que nos parecen la forma más fácil o más rápida, y luego descubrimos que otro curso
de acción podría haber sido más eficaz. Usando una rejilla de decisión, podemos ayu-
dar a nuestros pensamientos mientras tomamos una decisión. Nos puede servir para
asegurarnos de que hemos considerado la situación de una forma lógica, y no hemos
simplemente dedicido por la presión de la situación. Claro, las rejillas de decisión nos
ayudan a tomar decisiones, pero no llevan a cabo la decisión por nosotros.
Las formas habituales de uso de las rejillas de decisión

— Comparando alternativas pareadas.
— Sopesando o valorando alternativas.
— Usando matrices de valoración bidireccional.
Cuándo usar rejillas de decisión

— Cuando tenemos que tomar una decisión de entre una larga lista de opciones.
— Cuando tenemos que tomar una decisión respecto a un número pequeño de
alternativas, pero que tienen muchos criterios de referencia.
— Cuando tenemos que tomar una decisión sobre un número medio de opciones
(de 3 a 5) y con un número medio de criterios de referencia (4 ó 5).
Fases de la planificación estratégica

Con cualquiera de las técnicas de análisis estratégico, en el fondo lo que hacemos
es analizar el «mundo exterior», «el mundo interior» y ponerlo en conjunto.
Problemas identificados Oportunidades disponibles

Elementos externos
Elementos internos
1. Análisis externo
Tiene como objeto determinar cuáles son los factores externos, del entorno, que
influirán de forma determinante y, por tanto, favorecerán o impedirán que la organi-
zación o el profesional de AP alcance los objetivos. Se trata de conocer y entender,
en profundidad, a la comunidad —geográfica o relacional—, los actores relevantes
—individuales, familiares, grupales—, las organizaciones, los barrios, las redes de
apoyo social e individual, etc. Hay que conocer los intereses de la comunidad geográ-
fica o relacional: quiénes son los miembros de la comunidad y cómo se organizan; los
sistemas de valores, las estructuras sociales, las relaciones personales, los grupos de
especial riesgo, las relaciones entre organizaciones, las personas más activas e influ-
yentes, medios de comunicación... Hay que usar las estructuras comunitarias exis-
tentes: que los miembros y las organizaciones definan los problemas y las posibles
soluciones en las cuales se involucrarían.
2. Análisis interno
Puntos fuertes, puntos débiles y restricciones organizativas, lo que permite el
desarrollo de estrategias de respuesta y adaptación. Puede incluir el análisis de los
recursos de la organización o del profesional de AP (inventario de recursos), análisis
de utilización de los recursos, análisis y definición de la oferta de la organización,
análisis de la actividad productiva, análisis de la organización interna, análisis de los
estados financieros...
El sanitario, a través de la aplicación de métodos antropológicos, desarrolla una
comprensión desde dentro de la comunidad y su cultura. El sanitario comienza a ver
el mundo desde el punto de vista de la cultura del grupo diana. No sólo aprende a
entender la cultura en sí misma, sino cómo la cultura constituye la realidad y crea los
significados. Al mismo tiempo, el profesional conserva una perspectiva externa, de
agente de cambio. Apoyándose en esta dualidad de entendimiento cultural y cambio
social planificado, es como el sanitario construye el plan de tratamiento contextuali-
zado o el programa de salud.
3. Análisis de las alternativas estratégicas genéricas

La estrategia podría elaborarse a partir del análisis DAFO u otras técnicas, y
podrían decidirse una gran variedad de alternativas estratégicas genéricas, aplicables
a distintas situaciones: estrategias de recursos humanos, de estructura y organización,
y de producto y contexto. Las relaciones entre los factores externos e internos y sus
puntos fuertes y débiles, nos permitirá escoger entre las mejores estrategias, las más
indicadas para esa organización, y planificar su ejecución.
Posiciones estratégicas
Posiciones estratégicas de carácter ofensivo que representan
ventajas competitivas. Tipos de ventajas competitivas
de las intervenciones
— Costes.
— Diferenciación (innovación, imagen, calidad, recursos humanos y flexibili-
dad).
— Combinación «coste-diferenciación».
— Tiempo.
— Tecnología de la información.
— Etcétera.
Desarrollo de posiciones estratégicas para potenciales competitivos

— Productos. Capacidad basada en el producto, superior a la competencia, que
reconoce necesidades específicas de los clientes, su calidad...
— Contextos. Relaciones positivas con actores.
— Organización. Organización eficiente, publicidad, investigación y desarrollo,
costos competitivos...
En el plan de tratamiento de un paciente-contexto, también

surgen una multiplicidad de actores más implicados
(sujetos y objetos simultáneos del diagnóstico y del tratamiento)
— «Profesional sanitario».
— «Paciente».
— «Familiares y amigos del paciente».
— «Responsables».
— «Instituciones»...
Y existen distintas visiones, recursos y puntos fuertes, debilidades y amenazas,

que habrá que tener en cuenta para la actuación contextualizada. Por ejemplo, como
ya hemos visto en los capítulos 5 y 7, una paciente con esclerosis en placas ve cómo
en su vivencia de enfermedad influyen de un modo u otro su familia que la cuida, su
médico de atención primaria, su neurólogo, el servicio de rehabilitación, la asociación
de enfermos con esclerosis en placas, el sacerdote que la consuela y la amiga que la
visita y la distrae. Todos ellos tienen a su vez distintas visiones sobre la paciente y su
enfermedad, lo que ayudaría mucho al médico de familia y profesionales de AP si las
llegan a comprender para el proceso de ayuda a esta paciente.
Selección de una intervención y planificación

de la ejecución
Al buscar soluciones a los problemas y necesidades de salud («planificación»),
deben considerarse en primer lugar las intervenciones eficaces («capaces de satisfa-
cer la necesidad») y, entre éstas, las más factibles («capaces de resultar operativas en
su ambiente»). «Los buenos científicos estudian los problemas más importantes que
se consideran en condiciones de resolver y no sólo de abordarlos».
Exploración de alternativas de intervención

Para explorar alternativas de intervención, el proceso a seguir es el siguiente:
— Revisión bibliográfica.
— Consultas diversas.
— Técnicas de creatividad.
Elementos a considerar en la exploración de las alternativas

de intervención y planificación de la ejecución
1. Los elementos estratégicos para la selección de una intervención en salud:
— Evaluación de la eficacia de la intervención: estudios de investigación,
bibliografía...
— Planificación y evaluación de la factibilidad.
2. Los elementos estratégicos para la planificación de la ejecución de una inter-
vención en salud una vez seleccionada:
— Análisis organizacional.
Dentro de la planificación pragmática o estratégica cobran especial

importancia dos elementos fundamentales de la «fase
de exploración de las alternativas de intervención»:
1. Para cada problema en estudio, ¿cuáles son las soluciones eficaces? (estudios
de investigación, revisión de la bibliografía, grupos de expertos...).
2. Entre éstas, ¿cuáles son las factibles?:

— Aceptables organizacionalmente.
— Aceptables política y legalmente.
— Aceptables económicamente.
— Aceptables socioculturalmente.
— Etcétera.
Métodos de investigación de la factibilidad

1. Entrevistas semiestructuradas. Realizadas en un rango amplio de actores
implicados. Por ejemplo, grupos socioprofesionales (médicos, maestros, vendedores
de tabaco, adolescentes, determinados enfermos...) que podrían estar directa o indi-
rectamente relacionados con las posibles actividades de un programa anti-tabaco en
adolescentes. Permite conocer sus reacciones esperadas al programa, aprovechar sus
ideas, los medios y recursos que podrían utilizarse...
2. Técnicas de análisis estratégico. Estudio de contextos, análisis de problemas
y oportunidades (DAFO)...
3. Grupo focal.
4. Encuestas.
5. Informadores clave.
6. Evaluación del «capital relacional».
7. Estudios de casos.
En la planificación normativa, los métodos de intervención a emplear depen-

derán de los objetivos a conseguir. En la planificación estratégica la intervención
depende de los actores involucrados, el contexto, sus relaciones y los recursos.
Planificación de la ejecución
La ejecución introduce un proceso de cambio en los actores, organizaciones..., y
sus relaciones, recursos y contextos. El planificador debe tener en cuenta los obsta-
culos y las resistencias que se asocian a ello. La planificación de la ejecución conlle-

va elementos estratégicos para abordar las resistencias al cambio y crear condiciones
propicias a la realización del plan de cuidados o tratamiento o programa.
Una vez establecidas las estrategias que marcarán las orientaciones del plan de
tratamiento o programa, habrá que prestar atención a los elementos estratégicos para
la planificación de la ejecución de programa en su entorno real. Se trata del análisis
organizacional:
— En su medio ambiente interorganizacional (externo).
— En el seno de la propia organización (interno).
El medio ambiente interorganizacional

El medio ambiente interorganizacional estaría determinado por la relación entre
el plan de la organización y los planes de las otras organizaciones e individuos con los
cuales está relacionado.
Para que dos organizaciones puedan relacionarse, es preciso:

— Que tengan intereses mutuos.
— Que tengan la posibilidad de intercambiar recursos.
— Que cada una reconozca la importancia de la función de la otra.
Principales elementos implicados en la planificación

de la ejecución, considerando el medio externo
1. Identificación de los individuos y grupos de interés: «los que manejan la situa-
ción».
2. Identificación de las metas e intereses de los actores o protagonistas en rela-
ción con el programa.
3. Selección de estrategias para conseguir el apoyo de esos actores: competición,
negociación, cooptación y coalición.
4. Acuerdos con los diferentes actores en cuanto a su implicación en el proceso
de planificación y ejecución.
E1 medio ambiente intraorganizacional

Principales elementos implicados en la planificación de la ejecución,
considerando el medio interno o intraorganizacional
1. Detección y compensación de las barreras organizativas: apoyo de personajes
clave de la organización, coincidencia del cambio con las normas actuales de la orga-
nización, existencia de formación en las nuevas habilidades requeridas...
2. Detección y compensación de barreras individuales: pérdidas de poder, con-

tradicción del cambio con los valores del personal implicado...
Evaluando opciones estratégicas

— Competidores (apoyo de los actores involucrados, diferenciación de la inter-
vención frente a otras).
— Compatibilidad (motivación, valores, habilidades).
— Controlabilidad (protagonistas clave, impacto, resultados).
— Factibilidad (recursos, limitaciones, resistencias).
— Impacto (ganancias, beneficios).
— Riesgos (amenazas, oportunidades, consecuencias).
Opciones estratégicas
Existen dos opciones estratégicas básicas al decidir
sobre una intervención:
— Superar a la competencia (competir con otras intervenciones, con actores que

suponen barreras...).
— Cooperar con los complementarios (cooperar con otros actores, grupos, inter-
venciones...).
A veces, la cooperación conlleva más beneficios que la competencia.
Hay empresas que triunfan si otras también lo hacen. La opción «GANAR-
GANAR» es la opción «adulta»: todos los actores involucrados ganan algo en la
intervención.
En el plan para «ganar-ganar», ganan todos los actores involucrados en sus con-
textos. Se produce una transformación de las relaciones de enfrentamiento o compe-
tición, que generalmente dominan los conflictos entre grupos, en relaciones sinérgi-
cas, donde todos pueden ganar. Los puntos clave que permiten la cooperación y
participación son:
— Un medio ambiente que favorezca el desarrollo (confianza, claridad, apertura);
un cambio, de centrarse en los principios abstractos, a hacerlo en lo que le
sucede realmente a las personas verdaderas, concretas; reemplazar las rela-
ciones de enfrentamiento por otras de resolución cooperativa de problemas; un
flujo de información recíproca entre los diversos actores; un clima de creati-
vidad compartida y de co-entrenamiento o co-tutorización.
El feedback entre los actores permite desarrollar una nueva complejidad, donde las
personas y grupos pueden crecer, no tanto como entidades individuales, sino como
miembros de una comunidad en desarrollo con un depósito conjunto de recursos.
La estrategia de «ganar-ganar» o de alianzas sinérgicas requiere esfuerzos coo-
perativos de varios actores y recursos no disponibles por separado por cada protago-
nista. Es la estrategia de la vida, de los organismos vivos: un desarrollo estratégico,
comenzando por lo pequeño y creciendo lentamente —y exponencialmente.
La Cooperación (Véase también Capítulo 15.)
Hay tres alternativas en el conflicto entre los diferentes actores que podrían
expresarse de este modo:
1. A se impone a B
Esta forma de resolver un conflicto (imposición) ha sido muy habitual en la socia-
dad. Tiene la ventaja de la posible «rapidez» y la «plena» satisfacción de una parte.
Sus inconvenientes son, sin embargo, manifiestos: no resuelve el problema, tan sólo
lo acalla. Los problemas latentes se magnifican y la parte insatisfecha sólo colabora
en la medida de su seguridad.
2. A y B se conforman con C = 1/2 A + 1/2 B
Es el consenso. Su punto fuerte reside en su apariencia externa de cooperación,
en la satisfacción del empate y en que logra evitar las formas violentas de la compe-
tencia. No obstante, tampoco resuelve los problemas. Se trata de dejar el duelo para
otro día. En esta fórmula, la solución no satisface a ninguna de las dos partes. Es una
competencia bajo la forma de cooperación.
3. A y B encuentran D = A + B
Integración. Exige imaginación y la búsqueda, no siempre fácil, de una tercera vía
por ambas partes. Presenta todas las ventajas y supone un avance significativo y esta-
ble. Sin embargo, requiere esfuerzo, paciencia y desapasionamiento. Es el método
que mayor cantidad de cooperación pone en juego.
Estrategias clave del cambio:¿a dónde se deben dirigir

los esfuerzos de «argumentar a favor de la salud»
(«advocacy»)/promover salud a nivel «macro»?
— Gestionar el clima político y social.
— Identificar a los actores con una influencia más directa en las políticas y/o su
ejecución.
— Clarificar quiénes ganan y pierden con el cambio: es necesario incluir a aqué-
llos que ganan, y minimizar o marginar a los que pierden (políticos, grupos de
interés, etc.).
— Desarrollar la capacidad de aquéllos en posición de ejecutar políticas: identi-
ficando procedimientos, indicadores del progreso...
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EJERCICIOS
Ejercido 1. TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN
TABLAS DE OBSERVACIÓN ESTRUCTURADA EN LA CONSULTA
A continuación, se presentan, a manera de ejemplo, algunas plantillas de ob-
servación que pueden ser utilizadas en la consulta. Rellena cada fila para cada pa-
ciente.
Motivos prioritarios de consulta para Necesidades (objetivas) consideradas

el paciente por el profesional
Motivos prioritarios de consulta para Necesidades consideradas por otros actores

el paciente distintos del médico y el paciente
Motivos prioritarios de consulta para Alternativas y recursos considerados

el paciente por el paciente (actuales o futuros)
Motivos prioritarios de consulta para Alternativas y recursos considerados

el paciente por el paciente
Alternativas y recursos considerados por

Motivos prioritarios de consulta para
otros actores implicados distintos
el paciente
del médico y el paciente
Otras alternativas
Motivos prioritarios Alternativas actuales aceptables para el
de consulta para ofrecidas por el médico/sistema desde
el paciente médico/sistema dentro o desde fuera
del sistema
Alternativas de Determinación
Determinación
solución (incluida por parte del
Motivos de por parte del
la nueva médico y/o del
consulta médico y/o del
investigación paciente de
prioritaria paciente de
necesaria) nuevos actores
para actores actuales
contemplada por que sería útil
el paciente implicados en
el médico y/o el implicar en esas
esas alternativas
paciente alternativas
Motivos o factores por Motivos o factores por Motivos o factores por

los que consulta el los que consulta el los que consulta el
paciente a nivel biológico paciente a nivel psíquico paciente a nivel
(físico) según el (emocional) según el relacional (social) según
paciente paciente el paciente
Motivos o factores por Motivos o factores por Motivos o factores por

los que consulta el los que consulta el los que consulta el
paciente a nivel biológico paciente a nivel psíquico paciente a nivel
(físico) según el (emocional) según el relacional (social) según
médico médico el médico
Ejercicio 2. POSIBLES TÉCNICAS DE CONSENSO SEGÚN EL TIPO DE

POBLACIÓN
Repasa la siguiente tabla incompleta (fíjate en que termina con puntos suspensi-
vos) que ya has leído en el texto de este capítulo:
Complétala, señalando otras posibles técnicas de consenso también adecuadas

para cada tipo de población señalada, y para los siguientes nuevos tipos de pobla-
ción: grupo familiar, grupo de pacientes, grupo de cuidadores de enfermos, un GAM,
y un grupo de voluntarios de una ONG.
Ejercicio 3. INFORMANTES CLAVE

Selecciona un problema de salud que padezcan frecuentemente los pacientes de
tu consulta y que tú también «lo sufras» (no porque lo padezcas también, sino por lo
frustrante que te resulte su falta de resolución, porque te sientas especialmente exigi-
do por los pacientes, etc.).
Problema:
Selecciona al menos seis informantes clave (personas especialmente informadas

sobre ese tema), de los cuales al menos tres pertenezcan a afectados por el problema.
Descripción del informante (rol en la comunidad, relación con el profesional, etc.).
Informante 1
Informante 2
Informante 3
Informante 4
Informante 5
Informante 6
Recoge, de esos informantes, la mayor cantidad posible de información sobre la

naturaleza de ese problema (a ser posible, primero individualmente y por último reu-
niéndolos a todos en grupo) y sobre recursos comunitarios existentes para la resolu-
ción de ese problema. Elaborar conjuntamente un documento resumen.
Naturaleza del problema:
Recursos comunitarios existentes útiles para la resolución de ese problema:
Expón en algún lugar visible (¿la puerta de la consulta?) ese documento, a fin de
que todos los implicados en el problema puedan hacer uso de los recursos que allí se
enumeran y describe a continuación sus efectos.
Tus opiniones:
Ejercicio 4. GRUPO FOCAL

Con los siguientes objetivos estratégicos (sobre detección de necesidades):
1. Detectar las creencias de las personas mayores de la zona sobre el tipo de cir-
cunstancias que les hacen necesitar consejo sanitario.
2. Conocer las opiniones de las personas mayores sobre el proceso de comuni-
cación paciente/profesional sanitario.
3. Conocer sus expectativas sobre el consejo sanitario.

4. Conocer las formas de expresión verbal y no verbal que sobre el consejo sani-
tario utilizan las personas mayores.
Realiza un «Grupo Focal» con un cierto número de ancianos (no obligatoria-
mente de tu zona de trabajo), apoyándote en el siguiente cuestionario:
CUESTIONARIO
1. ¿En qué situaciones sienten ustedes que tienen que consultar con el médico y
la enfermera?
2. El médico y la enfermera, ¿les dan tiempo para expresarse bien, se sienten
entendidos por ellos cuando les cuentan sus problemas?
3. Cuando el médico y la enfermera les dan consejos o instrucciones, ¿ustedes
suelen entender bien lo que dicen?, ¿qué tipo de consejos e instrucciones del médico
y de la enfermera les cuesta más trabajo entender? ¿Por qué?
4. ¿Qué tipo de consejos les resulta más difícil seguir una vez que se van a su casa?
5. ¿Qué sugieren para que los consejos del médico y la enfermera les sean más
útiles y prácticos?
Ejercicio 5. ADIVINANDO NECESIDADES

(Johnston MP, Rifkin SB. Health care together. Training exercises for health workers
in community basedprogrammes. London: MacMillan, 1987.)
Conocer las necesidades de la comunidad (geográfica o relacional) es una tarea
difícil, pero esencial.
— Busque un compañero.
— Escriba tres necesidades o intereses que crea usted que tiene su compañero, sin
hablar con él.
— Su compañero leerá las tres necesidades o intereses que usted escribió y que
creía que él tenía, y le dice las que realmente tiene.
¿Adivinó usted correctamente sus necesidades o intereses?

¿Qué diferencias había entre lo que usted creía y lo que sentía su compañero?
Hay una tendencia a pensar que los demás tienen las mismas necesidades o inte-
reses que nosotros. Es de gran ayuda para conocer las necesidades o intereses de los
otros tener una comunicación directa con ellos.
¿ Qué métodos para conocer necesidades o intereses de la comunidad geográfica o

relacional —diferentes a «adivinarlas»— se muestran en el texto de este Capítulo 16?
Ejercicio 6. NECESIDADES DE INFORMACIÓN. TÉCNICA DEL GRUPO

NOMINAL
Participantes: los pacientes de un grupo de educación, los alumnos de una clase,
los miembros de un grupo comunitario...
1. Pida a los participantes que reflexionen individualmente y escriban en 5 minu-

tos cuatro o cinco respuestas breves a la pregunta «¿Cuáles son las cosas más impor-
tantes que desean saber sobre un determinado problema de salud?».
2. Se dividen los participantes en grupos de unas 12 personas. Se pide a cada
grupo que realice una lista de las respuestas y las anote en una pizarra o portafolio.
No se criticarán los comentarios de otros, pero se clarificarán si alguien lo pide.
3. Cada persona evalúa las respuestas de la lista en su grupo e individualmente
los «vota», dando 5 puntos a la más importante, 4 a la siguiente, etc.
4. Los puntos de cada respuesta se suman y se preparan comentarios en cada
grupo respecto a los ítems con valores más altos.
5. Se muestran las listas de cada grupo al conjunto de participantes, y éstas se
podrán usar como la «agenda» para planificar el programa educativo en el gran
grupo.
Ejercicio 7. EJEMPLO DE ANÁLISIS ESTRATÉGICO:

Lee individualmente el siguiente texto que analiza el futuro de la promoción de
la salud en la AP y contesta individual o grupalmente a las preguntas del final.
(El texto lo podemos imaginar «inventado», por lo que no tenemos que estar for-
zosamente de acuerdo con lo que dice, sino usarlo como ejemplo para analizarlo
estratégicamente).
«La atención primaria (AP) en España ha cambiado radicalmente desde el
comienzo de la Reforma, hace más de 15 años. El énfasis ahora está en la creación de
«mercado sanitario» dentro de una tendencia mundial de neoliberalismo económico:
¿Cuáles son las tendencias y novedades en el sector sanitario?

1. Separación de la financiación de la provisión de servicios:
— Sanidad financiada públicamente, pero prestaciones de servicios públicos o
privados.
2. Búsqueda de la eficiencia y la reducción de costos:
— Tendencia a marcar límites al acceso a los servicios sanitarios (según pago,
edad...).
— Búsqueda de la flexibilización de los costes laborales.
— Búsqueda de nuevas estructuras de equipos eficientes.
— Búsqueda de la optimización de los gastos.
— Prioridad del hospital y lo curativo.
3. Creación de mercados internos y externos de competitividad:
— Autonomía de los centros y «competencia o asistencia regulada/gestiona-
da» entre ellos. Asistencia gestionada: médicos de familia depositarios de
fondos presupuestarios, como los GP fundholder británicos, y con ello
compradores de medicamentos, pruebas diagnósticas y asistencia especia-
lizada para sus enfermos, así como servicios sociales o del propio personal
del Centro de Salud. Ahora, además de los servicios que la AP realiza, éstos
comprenden también aquéllos que «compra» y el control de los resultados.

Las sociedades de asistencia gestionada, públicas o privadas, contratan (el
contrato es su instrumento legal) sus propios médicos de familia, que tienen
incentivos financieros directos o indirectos si consiguen ahorro y satisfac-
ción del cliente con su gestión.
— Descentralización neoliberal que conduce en la práctica al reforzamiento de
las estructuras de poder existentes, a la descentralización política tecnocrá-
tica y a profundizar la asimetría de poderes.
— Incentivación de las condiciones necesarias para que los consumidores
deseen pasar a un futuro sector sanitario privado (libertad de elección entre
servicios públicos y privados, posibilidad de cotizar al sector privado o al
público, disminución de la financiación del sector público, política de sub-
sidios al sector privado —por ejemplo, con contratos para acabar con la
lista de espera—, fomentar que el sector privado pueda rechazar pacientes
—crónicos, ancianos—, que son transferidos al público, etc).
— Visión del paciente como consumidor o cliente de la empresa sanitaria
(empresa de servicios que trata de obtener la satisfacción del usuario).
— Libertad de elección de los ciudadanos/pacientes como consumidores, pero
esas decisiones o elecciones se relegan a entidades corporativas.
— Promoción de la participación de ONG y organizaciones privadas y de
seguros.
Estas tendencias también se encuentran en la ejecución de los postulados de la

OMS y la promoción de la salud:
1. Gestionismo (se reducen las metas globales a objetivos medibles respecto a
ciertas enfermedades, en clave biomédica «servicios», y se entiende la promoción de
la salud como prevención de enfermedades, usando herramientas médicas). Se forta-
lece la idea de que avances de la ciencia médica, más que las intervenciones sociales,
pueden controlar la enfermedad.
2. Mercantilismo (competición entre proveedores, privatización, intervención
médica pero no social, promoción del crecimiento económico a toda costa).
3. Individualismo (la gente es responsable de su propia salud y puede, mediante
cambios de comportamiento, llegar a estar sano), y
4) Degradación medioambiental (la salud y la supervivencia están amenazadas
por la ruptura de los ecosistemas del mundo).
¿Cuáles pueden preverse que serán los elementos principales del funcionamien-
to de los Centros de Salud bajo una óptica de asistencia gestionada?
1. Espíritu comercial más que planificación estratégica sistemática: los Centros
de Salud no tienen ni suficientes datos ni recursos para obtenerlos y analizarlos, o no
disponen de suficiente influencia para la negociación con el financiador.
2. Los Centros de Salud adquieren un papel más proactivo en la coordinación de
la AP y la gestión de su uso.
3. Revalorización de la PS/EpS para cambiar comportamientos. La EpS es cru-
cial para cambiar comportamientos y promover un uso apropiado de los servicios,

como evitar el uso de urgencias sin problemas urgentes, vacunaciones... (pero con
menos prevención secundaria: un nuevo enfermo detectado presupone más costos de
tratamiento).
4. Revalorización de enfoques alternativos menos biomédicos; revalorización de
tratamientos alternativos menos costosos no biomédicos; grupos de gimnasia..., etc.
5. Revalorización del médico de familia (MF): revalorización de la asistencia
integral y del papel de la AP, que es consecuente con la asistencia gestionada. El
papel de la AP podrá ser más relevante en el futuro, al servir fundamentalmente a la
reducción de costos: función de «portero» de los médicos de familia, resolución del
80% de los problemas atendidos, uso de poca tecnología, enfoque orgánico y psi-
cológico en la consulta..., dentro de un contexto de mercado y de prioridad a la satis-
facción del paciente (continuidad de cuidados, integralidad, accesibilidad, comuni-
cación...).
6. Limitación y espera para acceder a consultas especializadas (el MF tiende a
sustituir, siempre que sea posible, al especialista de 2o nivel y al hospital, a fin de ami-
norar los cargos a su presupuesto y por otra parte el panel de especialistas puede estar
restringido por el financiador).
7. Mayores tareas burocráticas, que, aunque no aumenten mucho respecto a lo
actual, si lo harán en algún grado.
8. Selección de los mejores riesgos para el médico/empresa: ahuyentando a los
pacientes que requieren cuidados costosos o frecuentes.
9. Poder del consumidor.
Además, para un análisis estratégico de la PS en AP debemos empezar por con-

siderar los actores implicados
Actores implicados en la PS en AP:
1. El público general:
— Como ciudadanos.
— Como contribuyentes.
— Como pacientes potenciales.
2. Los pacientes/enfermos.
3. Las familias y personas próximas a los enfermos.
4. Los representantes de grupos comunitarios o de usuarios o grupos de presión.
5. Los profesionales sanitarios-médicos y no médicos.
6. Los gestores.
7. Los gobernantes centrales y locales.
8. Los «expertos» en aspectos específicos de la salud y los cuidados de salud, por
ejemplo, economistas de la salud, de ética, epidemiólogos, etc.
9. Los medios de comunicación.
10. La industria farmacéutica.
Es, por tanto, «el mejor momento y el peor momento» para incorporar la PS en
los servicios sanitarios.
DEBILIDADES Y AMENAZAS DE LA PS EN AP:
1. Potente cultura médica asistencial orientada hacia la curación y la tecnología,

y «profesionalismo» en el sentido de la posición elitista que adoptan muchos profe-
sionales frente a la gente. Los profesionales están más preocupados por mantener su
status y posesiones (conocimientos y habilidades biomédicas) que por la capacitación
de personas y comunidades. Este énfasis en la formación y práctica clínica va en
detrimento de las habilidades comunitarias y de PS.
2. La PS se ve como una tarea aislada de la práctica clínica de AP, y hay una
carencia de instrumentos específicos en nuestro ámbito para llevar a la práctica el
marco teórico. No se sabe cómo hacer la PS en la práctica cotidiana de la asistencia
diaria.
3. Formación limitada en PS de los profesionales sanitarios, que no se caracteri-
zan por ser expertos en las relaciones participativas con el paciente, lo que conlleva
dificultades de capacitación para planificar y organizar PS en AP.
4. Falta de apoyo en las autoridades sanitarias. Los gestores y los proveedores
sanitarios suelen ser escépticos sobre los beneficios de la PS, de la EpS, y de que la
comunidad participe en su salud, en definir los problemas de salud y contribuir a sus
soluciones.
5. La PS puede tener consecuencias negativas o inciertas para la salud: por inter-
venciones mal diseñadas y ejecutadas, cuando el programa tiene metas contradicto-
rias, por ejemplo la concienciación, pero aumentando la preocupación excesiva por
la salud, cuando la intervención preventiva trata de reducir futuros riesgos de enfer-
medad y costes, pero aumenta el uso de servicios y costes actuales, y hay cierta incer-
tidumbre sobre los resultados de las intervenciones de PS dentro del paradigma posi-
tivista y economicista.
6. Las dificultades y debilidades en la participación comunitaria (PC) en la salud:
la PC se expresa en un discurso abstracto y externo a la cotidianidad del sistema sani-
tario, lo que dificulta su reformulación. No hay tradición de PC en España y, además,
ha habido durante los últimos 10 años una constante disminución de los instrumen-
tos o canales «tradicionales» de PC (participación en partidos políticos, sindicatos y
asociacionismo vecinal), una progresiva desmotivación de los ciudadanos que parti-
cipan en organizaciones ante los escasos resultados logrados, por lo que la gente per-
cibe que muchas de las preguntas propias de los ciudadanos —a dónde pertenezco y
qué derechos me da, cómo puedo informarme, quién representa mis intereses— se
contestan más en el consumo privado de bienes y de los medios masivos de comuni-
cación que en las reglas abstraías de la democracia o en la PC en espacios públicos.
7. La tendencia «conveniente» para el Gobierno de centrarse en el individuo
enfermo y no en los factores sociales y ambientales (echándole la culpa de su enfer-
medad al propio enfermo) puede ser una amenaza para cualquier organización comu-
nitaria intersectorial.
8. Aunque se ha sugerido que una separación entre financiación y provisión de
servicios podría permitir un mayor papel a los consumidores en el sistema sanitario,
no hay nada inherente a esta separación que pueda garantizarlo. Los «contratos»
entre financiador y proveedor no están abiertos a escrutinio público. Los financiado-
res tratan de hacer participar a la comunidad y disponen de sus puntos de vista a

través de encuestas y grupos focales, pero los consumidores no eligen a los financia-
dores y no pueden directamente elegir a otro financiador si están descontentos del
servicio que reciben. Así, los consumidores no tienen ningún poder sobre la agencia
financiadora y ésta no es claramente responsable ante ellos. Además, los consumi-
dores no pueden ir a otros proveedores que los contratados por el financiador. Dentro
de la tendencia de «asistencia gestionada», los criterios/cláusulas del «contrato» entre
la agencia financiadora con los proveedores puede ser un desincentivo para la PS.
Además, los ahorros del Centro de Salud, ¿se gastarán en PS? El acercamiento de
mercado y cliente puede dar lugar a una participación superficial que aumente la retó-
rica del consumismo en sanidad y dé la ilusión a los pacientes/ciudadanos de un ser-
vicio mejorado. Por otra parte, los proveedores pueden reducir la calidad de los ser-
vicios de PS al querer aumentar el número de personas incluidas al menor costo (con
el menor personal posible).
PUNTOS FUERTES DE LA PS EN AP:

1. Potente marco teórico de la PS.
2. Percepción de la necesidad de búsqueda de alternativas prácticas al círculo
vicioso en que se encuentra el sanitario y el sistema. Sabemos que los determinantes
de la enfermedad son psicosociales en vez de biológicos; sin embargo, asociamos
curación a tratamiento médico, aunque los pacientes mejoran la salud a medida que
sus vidas cobran más significado y cuando aprenden a resolver problemas. La bús-
queda de alternativas útiles nos lleva a la PS/EpS: participación, capacidad, auto-
nomía. Está demostrado que, reforzando la autonomía de los pacientes, las tasas de
consulta pueden disminuir. Favorecer la autonomía de los pacientes no tiene que ver
sólo con el coste-efectividad, sino que la ausencia de dependencia en sí misma es un
signo cardinal de salud.
3. La mejor comunicación médico-paciente, con una mejor información de los
resultados de las distintas opciones de tratamiento, y una mayor capacitación y par-
ticipación del paciente, desde sus necesidades, para tomar decisiones, lograría un
ahorro de costos y de demandas, porque los pacientes prefieren menos actitudes
intervencionistas que los médicos.
4. La PS es una buena inversión para el futuro: no salva vidas, ahorra dinero. La
PS puede lograr que los gestores obtengan «mayor valor por el dinero». Más y más
avances en la salud dependen de cosas que la gente puede hacer por sí misma, como
cambios de comportamientos, educación informal, educación grupal y conciencia-
ción.
5. El abordaje práctico de los determinantes comportamentales de la salud ocupa
una parte importante de la tarea cotidiana del MF. La estrategia de «Contrato-
Programa y Cartera de Servicios», aunque no incluye plenamente los roles educati-
vos del MF, hace explícita la necesidad de ejecutar y evaluar tareas educativas con
personas con problemas crónicos de salud: diabéticos, EPOC, SIDA, trastornos men-
tales... Más del 50% de la población atendida por un MF presenta un problema cró-
nico de salud. Además, realiza consejos anticonceptivos, cuidados del niño sano... La
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DE LA INTERVENCIÓN SANITARIA CONTEXTOALIZADA 501
cantidad de tiempo real que dedicamos a conocer los comportamientos de nuestros

pacientes y asesorarlos/educarlos es al menos tan grande como la que empleamos en
usar métodos diagnósticos y terapéuticos clínicos convencionales (auscultar, inter-
pretar pruebas complementarias, prescribir...).
OPORTUNIDADES PARA LA PS EN AP
En tanto que la situación de la AP, y la sanidad, suponen problemas para la
PS/EpS/PC, también presentan oportunidades para la innovación y la mejora. Las
oportunidades de acción frente a las exigencias de cambio proporcionan espacios
para impulsar estrategias de transformación protagonizadas por la PS. Estas oportu-
nidades no deberían perderse. El conflicto es un elemento dinamizador en las orga-
nizaciones que requiere de análisis estratégicos: es un espacio de oportunidades y
cambios.
1. La PS/EpS/PC puede ofrecer ventajas en ese nuevo mercado: el producto que
ofrece es competitivo. Como profesionales de salud, ¿parecería conveniente que los
pacientes aumentaran rápidamente sus conocimientos sobre salud y enfermedad, se
redujera la demanda, los pacientes tuvieran mayor confianza en sí mismos y fueran
capaces de resolver problemas de salud, aumentara la satisfacción del paciente, los
pacientes/clientes tuvieran mayor interés en participar junto con otros en temas/pro-
gramas de salud, la asistencia fuera más coste-efectiva, aumentando la salud, redu-
ciendo la enfermedad y generando ahorros?
Hay un solapamiento entre algunas de las herramientas para reducir costes,
aumentar eficiencia, disminuir la demanda y aumentar la satisfacción del cliente. Y
las de PS/EpS.
Elementos compartidos entre PS y mercado:
— Autogestión de los servicios y elección de la población.
— La transformación del modelo: oportunidad para poner fin al modelo biomé-
dico.
— Disminución del coste: eficiencia. Los programas de PS son, en la mayoría de
los casos, baratos, aunque se tenga que mantener la atención en aumentar su
efectividad.
— Aumento de la satisfacción del usuario: los pacientes que comunican que sus
médicos u otro personal de salud han discutido uno o más tópicos de EpS con
ellos en los últimos tres años, están con mayor probabilidad más satisfechos
con su médico que los pacientes que comunican que no se ha dado esta EpS.
— Interés en la participación comunitaria (PC): la toma de conciencia creciente
de que la PC en los asuntos de salud proporciona un mayor impacto y efica-
cia. Hay un movimiento hacia la «democratización»: descentralización, defen-
sa de los derechos de los consumidores, creciente papel de las ONG, mayor
peso social y político de los grupos marginales, toma de conciencia de la nece-
sidad de enfoques intersectoriales.
— Muchos métodos e ideas del control de calidad en el mercado (centralidad del
cliente, necesidad de mejora continua del servicio y pensamiento sistémico),
son congruentes con la buena práctica de PS, y pueden así ayudar a imple-
mentar más ampliamente la PS.
Estamos en un modelo de organización sanitaria que reproduce un modelo de
oferta de servicios, y la PS se inserta muy bien aquí. Hay razones importantes que
justifican la PS, ya que se pueden sacar beneficios netos al promoverla (más eficien-
cia, más eficacia, más autodependencia y más desarrollo), a pesar de sus costes. El
enfoque basado en la PS no es la norma en nuestro sistema sanitario. Sin embargo, tal
orientación sería efectiva y eficiente también para el logro de resultados biomédicos,
además de para capacitar y desarrollar a personas y grupos. Por otra parte, podría evi-
tar la fragmentación de la atención, lo que redundaría en menores costos y mayor
satisfacción del cliente.
2. La PS/EpS/PC puede ser un nuevo producto para un nuevo mercado.
La PS puede suponer una innovación o novedad, y eso le da mayores oportuni-
dades de lograr sus objetivos. La mayoría de los proyectos de PS ven el cambio
como ligado a la introducción de nuevas herramientas e ideas. La PS es una innova-
ción, en tanto que carece de antecedentes y aún conserva todo su potencial de nove-
dad. Este «nuevo producto» en el mercado podría ser «la cartera de servicios de PS».
3. Existe la oportunidad de lograr una nueva organización de la AP y PS, más
acorde con el entorno, que evite debilidades previas y que permita una nueva publi-
cidad y promoción del producto.
Haciendo que la EpS/PS parta de las necesidades sentidas por los pacientes, a par-
tir de las expectativas que éstos tienen de los profesionales, es decir, que los profe-
sionales se interesen y traten de resolver sus demandas. Haciendo que la EpS respe-
te al entorno cultural de los pacientes facilitando la comunicación entre iguales.
Haciendo que la EpS logre la mayor cantidad de recursos didácticos: los propios
pacientes aportan sus recursos de aprendizaje a los recursos de la enseñanza profe-
sional. Pueden instaurarse Sistemas de Formación para los profesionales de salud y
desarrollarse guías concretas de funcionamiento y modelos de organización de los PS
que faciliten su trabajo.
4. La PS debe evitar competencias en el mercado con otros productos.
El trabajo fundamental de la PS será desarrollar «alianzas». Para que la PS en AP
llegue a conseguir éxitos (beneficios), necesita llegar a colaboraciones, alianzas o coa-
liciones con otros grupos o individuos: compartir poder, trabajo y/o apoyo con otros
para el logro de objetivos mutuos o compatibles. Las coaliciones son importantes para
que las organizaciones puedan llegar a estar involucradas en nuevos y amplios asuntos,
sin tener una responsabilidad única, que puedan maximizar el poder de los individuos
y grupos a través de la acción conjunta (aumentando la masa crítica detrás de un esfuer-
zo comunitario), que puedan minimizar las duplicaciones de esfuerzos y servicios, que
puedan ayudar a movilizar más recursos y fuerzas. La tarea del promotor de salud (del
Centro de Salud) es buscar alianzas con los elementos, con energía de la comunidad,
negociando una colaboración que permita el logro de objetivos comunes.
5. La PS tiene unas buenas perspectivas de mercado.
Los financiadores querrán quedarse con las tareas de PS, para contratar servicios
de PS con unidades especiales distintas de los MF (especialistas de salud pública...),

buscando ahorrar costos. Por su parte, los proveedores con presupuesto (asistencia
gestionada), querrán comprar servicios de PS para sus pacientes, ya que puede engor-
dar su contrato, es barata y da buenos resultados. Así, la PS es una alianza estratégi-
ca para financiadores y para proveedores. Esta situación divide a la PS, pero le da la
oportunidad de colocarse en el corazón del sistema sanitario.
Con estos datos, realice un análisis DAFO:
Análisis DAFO (basado en el texto-ejemplo previo) del futuro de la promoción

de la salud en la atención primaria del siglo XXI
Ejercicio 8. MATRICES DE DECISIONES

(Insúa P. La prevención del sida a nivel comunitario: un programa de investiga-
ción-acción con el colectivo de consumidores de drogas vía parenteral. En: San Juan C
(coord.). Intervención psicosocial. Elementos de programación y evaluación social-
mente eficaces. Santa Fe de Bogotá, Colombia: Antropos/Uniandes, 1996.)
Las rejillas o matrices de decisiones, como se describe en el texto, son tablas que
pueden dibujarse con cuatro casillas, organizadas de acuerdo a dos variables con dos
niveles cada una.
Por ejemplo «costes y beneficios del uso del preservativo».
Los sujetos van escribiendo todo aquello que asocian en cada casilla. Una matriz
de decisiones muestra a los sujetos, al mismo tiempo, consecuencias positivas y
negativas frente a una determinada conducta, y les ayuda a hacer una valoración de
las mismas. En un primer momento, surge la mitad superior de la matriz, quedando
claro que el uso del preservativo sólo supone costes. Esta situación da lugar a una dis-
cusión entre los miembros del grupo y, poco a poco, comienzan a encontrar ventajas,
completándose la mitad inferior de la matriz de decisiones.
COSTES
Corto plazo Largo plazo

Precio. Trauma.
Huele mal.
Mentalización para usarlo.
Aceptarlo.
Orgullo.
Diálogo.
No estar a gusto.
Vergüenza.
BENEFICIOS
Corto plazo Largo plazo

No embarazo. No ETS.
No enfermedades de transmisión sexual Seguridad.
(ETS). Habituarse.
Libertad de diálogo. Tranquilidad.
Conocimientos. No vergüenza.
Información. No trauma.
Tranquilidad.
Seguridad en uno mismo.
Luego se hace una valoración de los costes y beneficios, llegando a un consenso

sobre la importancia que tienen los segundos sobre los primeros. Este consenso es
muy importante y se realiza por cada uno de los participantes a medida que reflexio-
nan sobre lo escrito.
Ahora realice usted un análisis con rejillas o matrices de decisión: por ejemplo,
reúna a un grupo de ancianos y utilice esta técnica para decidir sobre «ventajas y pro-
blemas de la vejez».
Ejercicio 9. CONTEXTOS INTERORGANIZACIONALES «TURBULEN-

TOS»
Se trata de contextos en los que interactúan una gran cantidad de organizaciones
distintas. Este tipo de medio ambiente se caracteriza por la complejidad y la rapidez
del cambio.
Describa 3 áreas o problemas de salud/enfermedad en los que crea que existe un
«contexto turbulento» entre las organizaciones implicadas en los mismos, según la
definición dada más arriba, y comente sus razones, así como las implicaciones para
seleccionar una estrategia de actuación (puede revisar el epígrafe del medio ambien-
te interorganizacional en la sección de «Selección de una intervención y planificación
de la ejecución» de este capítulo).
1. _____________________________________________________________
2.
3.
Por ejemplo:
— Los problemas de salud física y psíquica de los adolescentes, que tienen a
menudo incidencias sociales y viceversa. Este área incluye situaciones como
el caso de las dificultades de aprendizaje y del abandono escolar, del consumo
de droga y de la delincuencia, de las relaciones con los padres y con el resto
de personas, del suicidio, de los embarazos no deseados y las enfermedades de
transmisión sexual.
Esta compleja problemática necesita múltiples servicios que dependen de dife-
rentes organizaciones afectadas, aunque de manera diferente, por la salud y la calidad
de vida de los adolescentes.
Para que dos organizaciones puedan relacionarse y cooperar, cada una de ellas
debe reconocer la importancia de la función que la otra desarrolla; asimismo, deben
tener metas parecidas, tareas que se yuxtaponen, o posibilidad de intercambiar o
compartir recursos o procesos. Este tipo de contexto se presta mal al consenso, la
concertación o la cooperación. En efecto, es difícil para cada una de las organizacio-

nes implicadas reconocer un interés común. Incluso en el caso en que el interés
común consiga juntar estas diferentes organizaciones, este interés se mantiene fre-
cuentemente intangible, mal definido o no pertinente. En resumen, este tipo de con-
texto no parece responder a las condiciones propicias del desarrollo de un sistema de
intercambio y alianza que implicaría a todas las organizaciones interesadas, en prin-
cipio, en una problemática de este tipo.
Cuando el contexto es turbulento, inestable, impredecible, es cuando el profesio-
nal o la organización debe ser más flexible, autónomo, las tomas de decisiones más
descentralizadas, debiendo involucrar a otros actores en las mismas, facilitando una
amplia participación. Sin embargo, lo que suele pasar es justo lo contrario, y en con-
textos turbulentos los profesionales suelen ser aún menos flexibles, menos adapta-
bles, más rígidos y directivos, limitando la visión panorámica, reduciendo la comu-
nicación con los actores relevantes. Este comportamiento aumenta el conflicto y
reduce los resultados positivos.
Describe planes de intervención en cada una de las 3 áreas o problemas de
salud/enfermedad con «contextos turbulentos» que señalaste antes:
1.
2.
3. ____________________________________________________________
SEGUNDA PARTE
Nivel avanzado o «macroprocesos»

La contextualización comunitaria desde el nivel «macro».
Innovaciones teóricas y prácticas de las actividades
comunitarias para los profesionales sociosanitarios de atención
primaria que trabajan básicamente con grupos e instituciones.
17
La relación entre los niveles
comunitarios: «macro»
y «microprocesos»
OBJETIVOS
1. Identificar la intervención profesional como acción social.
2. Describir los niveles «micro» (el interior de la consulta de MF/AP) y «macro» (la comu-
nidad) en las Actividades Comunitarias.
3. Describir los componentes, factores, metas, tareas, métodos y medios de las inter-
venciones de EpS comunitaria a nivel «micro» y «macro».
4. Conocer el papel del profesional de AP en las actividades comunitarias a nivel
«micro» y «macro».
5. Identificar las implicaciones de la práctica de la EpS contextualizada en la comunidad
en sus niveles «micro» y «macro» para el profesional de AP.
6. Describir las habilidades del profesional sociosanitario de AP en la contextualización
comunitaria, en sus niveles «micro» y «macro».
Introducción
La medicina está en crisis. Esta crisis deriva de la adherencia a un modelo de
enfermedad no adecuado por más tiempo para las tareas científicas y las responsabi-
lidades sociales de la medicina. Ya que la enfermedad se define en términos de pará-
metros somáticos, los médicos no necesitan estar atentos a elementos psicosociales,
que están fuera de la responsabilidad y autoridad de la medicina. Los «expertos»
urgen a la medicina a concentrarse en enfermedades «reales» y no perder el tiempo
en elementos psicosociales.
Las alternativas a problemas tales como los de la vida diaria, reacciones de desa-
juste social, desórdenes de personalidad, síndromes de dependencia, depresión exis-
tencial, algunas condiciones de desviación social..., parece que debieran excluirse del
concepto de enfermedad, ya que ocurre en individuos con un funcionamiento neuro-
fisiológico presumiblemente normal, y son producidas primariamente por variables
psicosociales.
El modelo de enfermedad dominante hoy es el biomédico, con la biología mole-
cular como su disciplina científica básica. Este modelo asume que, para que una
enfermedad sea totalmente considerada como tal, debe ocurrir una desviación medi-
ble de la norma de una variable biológica (somática), dejando fuera las dimensiones
sociales, psicológicas y de comportamiento de las enfermedades.
Este modelo demanda también que las alteraciones del comportamiento se expli-
quen en base a alteraciones de procesos somáticos (bioquímicos o neurofisiológicos).
Es, por tanto, un modelo reduccionista (descontextualizado): asume que el lenguaje
de la física y de la química es suficiente para explicar un fenómeno biológico.
En esta visión hay dos clases de pacientes: los decentes y honestos que tienen
enfermedades físicas reales y que son las que el MF/AP debe tratar con todo sus cui-
dados y habilidades, y los neuróticos que se quejan sin tener nada orgánico, en los
cuales no hay que perder el tiempo.
El MF/AP debería, en esta visión descontextualizada, tratar las infecciones respi-
ratorias, los dolores reumáticos o la dispepsia como alteraciones mecánicas (en la
maquinaria del cuerpo), y a aquellos pacientes que acuden repetidamente con un sín-
toma tras otro (son neuróticos o tienen «problemas psicosociales» que quedan fuera de
la tarea del profesional).
Sin embargo, la mayoría de las enfermedades principales y muchos accidentes
tienen un componente emocional y social que es necesario tener en cuenta en el
diagnóstico, que precisa tratamiento o que es importante tener en cuenta en el trata-
miento. Gran parte de las enfermedades menores son enteramente debidas a estrés
emocional y pueden ser tratadas únicamente haciendo frente al problema emocional.
Dos tercios de los pacientes tienen enfermedades orgánicas con componentes emo-
cionales evidentes que pueden ser o no de importancia. Un tercio son los que se pre-
sentan con problemas emocionales o con problemas menores orgánicos que encubren
conflictos emocionales. En definitiva, todos los problemas de salud son biopsicoso-
ciales, aunque en cada caso tengan más relevancia para su etiología, diagnóstico y
tratamiento alguno de estos bloques de factores.
La respuesta de los sanitarios a la presencia de estos determinantes de la salud es
«medicalizar» los problemas sociales básicos, sin considerar que la enfermedad
médica es el resultado directo o indirecto de factores no sólo biológicos sino psico-
sociales. Tenemos que reconocer entonces que los determinantes de la salud están, en
su mayoría, fuera del sector de influencia médica tradicional. Y así, el reto consiste
en situarse en una posición que permita influenciar realmente las causas de la
salud/enfermedad.
La atención médica y sociosanitaria personal de casi cualquier tipo, tiene efectos
sustanciales y positivos que son medibles. La gente necesita sentir que otros les cui-
dan y la pérdida de esta creencia tiene consecuencias de salud. Para los individuos
este efecto es una combinación del efecto placebo y del Hawthorne. La consecuen-
cia es estabilidad social (un efecto comunitario). El cambio hacia la atención desper-
sonalizada, descontextualizada e «industrializada», buscando «eficiencia», fragmen-
ta más que apoya las relaciones humanas de las que depende el cuidado personal,
reduciendo el producto de la atención médica, la estabilidad social.
La gente necesita asistencia individual cuando se enfrentan a la enfermedad tam-
bién necesita una legislación sensible de mejora medioambiental, es decir, interven-
ciones de nivel «micro» e intervenciones de nivel «macro». Pero la voluntad de cam-
LA RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES COMUNITARIOS: «MACRO» Y «MICROPROCESOS» 511
bio cultural y hábitos sociales se consigue lentamente, a pequeños pasos, como res-
puesta a las oportunidades externas y a los deseos internos, y ocurre en contextos. Es
decir, ambos niveles de intervención sociosanitaria se solapan en parte.
El reto para los sanitarios es detectar los contextos, los actores, sus relaciones y
recursos, así como las necesidades de estos protagonistas, y crear oportunidades prác-
ticas para cambiar, siendo más sensible con la gente aún no preparada para el cam-
bio, usando en esa tarea un enfoque estratégico.
Desde luego, hay numerosas presiones económicas, sociales y físicas que influen-
cian negativamente la salud de los individuos, familias, grupos y comunidades. Es
preciso, por tanto, ser extremadamente modesto antes de asumir que la contextuali-
zación de la intervención es siempre suficiente en los individuos o familias con pro-
blemas. Incluso cuando estos problemas parezcan estar causados por dificultades
emocionales o incapacidad para pensar clara o creativamente, para ayudar a un indi-
viduo en su contexto familiar y comunitario necesitamos considerar que tales «cau-
sas psicológicas» están dentro de una cultura que las puede influir. Así, para algunos
individuos y familias la intervención puede ser sólo paliativa o, incluso, contrapro-
ducente si se ignora la realidad de las circunstancias en que están incluidos. Algunas
de estas realidades pueden relacionarse con cuestiones, por ejemplo, de raza, clase
social o género. Sin embargo, los intentos de ayudar a los individuos y cambiar la
sociedad se dan la mano.
Los críticos del enfoque contextualizado desde la consulta individual de AP
podrían plantear que este acercamiento no tiene en cuenta factores políticos o que
simplemente mantiene a los individuos y familias en el statu quo. Pero, por el con-
trario, el enfoque de contextualización comunitaria de individuos y familias ofrece
una forma de «revolución blanda» en la cual puede capacitar a individuos, familias,
y comunidades (lograr «empowerment») para tomar decisiones en un amplio abani-
co de temas y ser más capaces de demandar cambios sociales.
La acción o intervención de MF y profesionales sociosanitarios de AP, tanto la
que se origina desde la consulta individual y la comunidad relacional («micro»),
como la que parte de la comunidad geográfica y los grupos e instituciones comunita-
rios («macro»), es en este marco teórico, una acción social: implica interacción social
entre actores y contextos.
Los niveles «micro» o microprocesos

(el interior de la consulta de MF/AP)
y «macro» o macroprocesos (la comunidad)
en las Actividades Comunitarias
Hay dos metáforas del proceso de actividad comunitaria:
— «El crecimiento o desarrollo» —el nivel macro.
— «El cocinado» —el nivel micro.
Crecimiento. Se da a un nivel macro; es llegar a un estado de desarrollo o madu-
rez de grupos y comunidades, a través de una serie de cambios que finalizan en una
forma más compleja y organizada que al comienzo. El crecimiento es un proceso glo-
bal de desarrollo de grupos.
Cocinado. Se da a un nivel micro; es burbujear, fermentar..., es una interacción
química, una fisión atómica. El cocinado permite que exista el crecimiento. Es la
menor unidad de la acción generativa para que una persona llegue a nuevas percep-
ciones del contexto y de sí mismo.
El cocinado se da en la interacción de materiales con contrastes o conflictos en la
atención diaria de pacientes-contextos en MF/AP:
— Es una interacción entre personas.
— Es una interacción entre ideas.
— Es una interacción entre contextos.
— Es una interacción entre métodos educativos y entre relaciones paciente-pro-
fesional.
— Es una interacción entre el momento presente y la perspectiva futura.
— Es una interacción con uno mismo (con nuestros sentimientos, creencias, sím-
bolos, lenguaje...).
En el «cocinado» se producen nuevas ideas y percepciones, aparecen nuevas
conexiones y desaparecen las viejas, de forma que se produce un desarrollo en cual-
quiera de las potencialidades existentes.
Hay «cocinado» en la consulta cuando hay energías. Esto no sucede cuando todo
va perfectamente recto; no hay desacuerdo entre actores, no hay ningún problema.
Tampoco hay «cocinado», hay un desacuerdo total entre los actores. No hay interac-
ción fructífera. No se ven las cosas a través de los otros. Es como en la lucha libre:
se gasta mucha energía, los músculos están tensos, el sudor corre por la frente, pero
los luchadores no se mueven. En el «cocinado» las ideas y las palabras interactúan,
dando lugar a un estado cualitativamente distinto, con mayor organización.
El proceso de contextualización comunitaria (actividades comunitarias/PS) es

una tarea global (integral), no una tarea parcial: consulta frente a comunidad. Todas
las partes son interdependientes. No hay una parte que no se haga (contextualizar en
la consulta, o «salir a la comunidad») hasta que las otras partes estén hechas. Si se
cree que hay unas etapas en el proceso de promoción de salud/actividades comunita-
rias, lo peor que se puede hacer es atravesarlas separadamente, de forma que se
empiece una al terminar la otra.
Empieza por donde puedas, cuando puedas, tal vez por varias partes a la vez, rápi-
da o delicadamente, y déjate llevar según las necesidades. El proceso de promoción
de salud/actividades comunitarias podrá recorrer cinco contenidos o dos, pero trabá-
jalos como un contenido integral. Evita no empezar la sección 2 hasta terminar la sec-
ción 1. No importa si no completas todos los contenidos de la contextualización
comunitaria, pero sí importa que no completes el ciclo de reflexión-acción en cada
etapa (véase Capítulo 18).
La contextualización comunitaria es una transacción con otras personas y con uno
mismo. El profesional sociosanitario de AP y los pacientes en sus contextos/veci-
nos/grupos/comunidades deben sentirse libres para trabajar en cada momento lo que
les interese, motive, necesiten.
Hay tres componentes o niveles esenciales para el éxito de las activida-

des comunitarias (promoción de salud o «empowerment» comunitario)
Factores «micro». Aspectos intrapersonales, tales como desarrollo de autoestima,
autoeficacia, «empowerment» individual, etc.
Estructuras mediadoras: Mecanismos de dinámica grupal mediante los cuales
los miembros que participan comparten conocimiento y aumentan su conciencia
crítica.
Factores «macro». Factores estructurales y actividades sociales y políticas.
Niveles de actividades comunitarias/promoción de salud en AP

Aunque es claro que hay una interrelación profunda entre posibles niveles de
expresarse la AC/PS en AP, a efectos didácticos, éstos podrían dividirse en dos gran-
des apartados:
1. Nivel clínico-individual (contextualizar; resolver la demanda de «otra mane-
ra», empowerment psicológico o individual...)
2. Nivel grupal/comunitario («construir instituciones comunitarias»: Consejos
de Salud, asociaciones ciudadanas, grupos de autoayuda..., construir un «capital rela-
cional», planificación participativa y horizontal).
El nivel «micro» (microprocesos de la actividad

comunitaria)
Es evidente que no hay una vía de solución de los problemas sociales, desde las
prácticas de salud institucionales. El MF no puede crear empleo, mediar en el rendi-
miento escolar de un niño, reordenar las relaciones de pareja, devolver a un muerto

la vida... Los problemas externos (malas condiciones de la vivienda, soledad, desa-
rraigo, dificultades económicas, falta de zonas verdes....) no los vemos como proble-
mas de salud, sino como temas políticos. El estrés se diagnostica de colon irritable,
cefalea o lumbalgia. Las toxicomanías o la violencia sexual son enfermedades psi-
quiátricas. Para curar el cólera o el sida o el paludismo se emplean ingentes recursos
económicos para fabricar una vacuna, cuando las medidas de prevención/promoción
lo evitarían. «Controlamos» la hipercolesterolemia en base a detectar y tratar farma-
cológicamente de por vida a millones de personas previamente sanas y que ahora son
enfermos dependientes del sistema sanitario.
No se pueden resolver los problemas sociales, pero se puede reorientar la prácti-
ca de AP hacia una tarea ecológica o biopsicosocial. Define el papel del MF/AP el
hacerse cargo de los problemas sociales desde la consulta. De medicalizar las rela-
ciones sociales a contextualizar socialmente la práctica médica. No se trata que los
MF y profesionales sociosanitarios de AP, desde la consulta, deban solucionar pro-
blemas sociales, ni que se puedan o deban tener en cuenta los problemas sociales
(demasiado vago), sino que los problemas sociales son parte de la consulta.
El papel del sanitario es el de agente de cambio o desarrollo, y sus intervenciones

son acciones sociales que incluyen interacciones entre actores en contextos. El papel
del profesional de AP es el de ayudar a los pacientes-contextos, miembros de gru-
pos/comunidad, a aumentar su autoestima y confianza en sus propias ideas y habili-
dades: esto es la esencia de su experiencia terapéutica. Es un eslabón que une la cade-
na de comunicación, facilitando la máxima utilización de los recursos del
paciente-contexto, grupo/comunidad, y así, la autoayuda y la independencia. La
actuación del profesional sanitario y del Centro de Salud debe tender a facilitar la
«elección informada del ciudadano-cliente-consumidor adulto», es decir, facilitar el
desarrollo de su capacidad para elegir entre un conjunto de alternativas de su com-
petencia para hacer lo que ellos piensan que es importante para ellos y su comunidad,
pero realizando esta facilitación de información relevante para el
paciente/grupos/comunidad mediante procesos de reflexión personal y colectiva que
permitan la toma consciente y racional de decisiones complejas.
Hay buenas razones para aumentar la participación de los pacientes en su asis-
tencia mediante la facilitación de información cualitativa. Hay evidencia de que los
resultados son mejores en los servicios clínicos donde los pacientes tienen más infor-
mación, y por consiguiente, un mayor sentido de control y participación en las deci-
siones, frente a los tradicionales, con poca información. Además, esta participación
de los pacientes en las decisiones de sus tratamientos puede significar ahorro econó-
mico. Hay evidencias de que, para ciertos procedimientos médicos, los pacientes
suelen evitar riesgos y prefieren una actitud conservadora, que da lugar a menos
intervenciones quirúrgicas, que si las decisiones las toman por ellos los médicos.
El criterio clave en las actividades comunitarias/promoción de la salud en la con-

sulta es el de apoyar el desarrollo de autonomía del paciente en su contexto. Se trata
de enfatizar la habilidad del paciente para hacer decisiones sobre su propia salud, en
su proyecto de vida, teniendo en cuenta los actores significativos, sus puntos de
vista/necesidades, sus relaciones, sus recursos y sus ambientes.
Sabemos que los determinantes de la enfermedad son biopsicosociales; sin
embargo, nos quedamos contentos prescribiéndoles fármacos y no prestamos ningún
interés por ayudarles a que aprendan a manejar sus emociones y a controlar sus
ambientes de un modo más efectivo. Asociamos curación con tratamiento médico. El
paciente puede pensar que la curación es tarea del médico. ¡No se trata de minimizar
el papel del profesional sanitario! Pero en el diagnóstico y la curación puede partici-
par el paciente, la familia...., el contexto.
Los pacientes mejoran la salud a medida que sus vidas cobran más significado y
que sus mecanismos de recuperación no están inhibidos por la depresión y el desam-
paro. Cuando aprenden a resolver problemas de una forma crítica y reflexiva, es
decir, capacitadora. La autorresponsabilidad y capacitación ayuda a la recuperación
de la enfermedad.
Cuando la participación y capacitación de los individuos/familias/grupos no es
elemento básico en la consulta o en el servicio de AP, y cuando su logro no es el obje-
tivo que orienta la planificación de las intervenciones y los servicios (y sólo como
ayuda, y a sus órdenes, están las técnicas y los técnicos), algo importante falla (lo
importante falta). El tema principal en el análisis de los métodos de intervención
socio-sanitaria es la cuestión de la capacitación de los usuarios en tanto sujetos y del
propio tejido social en tanto autoorganización de los mismos.
Tareas «micro» o microprocesos de las AC

La corporeidad de lo comunitario no se establece sólo a través del espacio, de lo
geográfico, sino a través de los «nexos». Trabajar desde una perspectiva comunita-
ria supone considerar a los fenómenos de salud y enfermedad como fenómenos
colectivos, emergentes del juego de interrelaciones de subsistemas económicos, edu-
cativos, políticos, religiosos, etc, que se crean en la comunidad. Estos fenómenos
emergentes pueden manifestarse de diversa forma en los ámbitos individual, grupal-
familiar, institucional, comunitario.
Además de la contextualización comunitaria de todos los problemas de salud apa-
rentemente individuales vistos en la consulta de AP, los fenómenos de autocuidado,
cuidado familiar y atención comunitaria desde la medicina no convencional, fre-
cuentemente constituyen otras formas concretas de AC, surgidas de forma espontá-
nea de la gente común frente a sus problemas concretos. Otras formas de las AC a
nivel micro son la atención a domicilio, la teleasistencia, el acogimiento familiar, las
residencias temporales, los hogares, centros y hospitales de día, el «cuidado infor-
mal» de otros colectivos que desarrollan su actividad en el entorno sanitario como
son las ONG y el voluntariado, etc.
Otra forma de AC desde el nivel micro es la facilitación del desarrollo de «habi-
lidades sociales» en los individuos-contexto. Las habilidades sociales son un con-
junto de comportamientos interpersonales que, cuando son apropiados, producen
satisfacción personal e interpersonal, a corto y largo plazo. La intervención contex-
tualizada está destinada a incrementar la aptitud de los individuos en la toma de
decisiones que afectan a su bienestar y, por tanto, en aumentar sus redes de recursos
y habilidades sociales.
Son componentes básicos de las habilidades sociales
— Escuchar, iniciar y mantener una conversación.

— Formular una pregunta, dar las gracias, presentarse y presentar a otras perso-
nas.
— Hacer un cumplido, pedir ayuda y participar de forma activa en distintas acti-
vidades.
— Dar instrucciones y seguirlas, disculparse y convencer a los demás. Pedir
ayuda.
— Conocer los propios sentimientos, saber expresarlos y comprender los de los
demás.
— Enfrentarse con el enfado de otro, expresar afecto, resolver el miedo y auto-

rrecompensarse.
— Pedir permiso, compartir algo y ayudar a los demás.
— Negociar, emplear el autocontrol y defender los propios derechos.
— Responder a las bromas, evitar los problemas con los demás y no entrar en
peleas.
— Formular y responder a una queja.
— Demostrar deportividad y resolver la vergüenza.
— Arreglárselas cuando le dejen de lado y defender a un amigo.
— Responder a la persuasión y al fracaso.
— Enfrentarse a los mensajes contradictorios y responder a una acusación.
— Prepararse para una conversación difícil y hacer frente a las presiones del
grupo.
— Tomar decisiones y discernir sobre la causa de un problema.
— Determinar las propias habilidades.
— Recoger información y resolver los problemas según su importancia.
— Tomar una decisión, concentrarse en una tarea.
— Controlar la agresividad, vencer la pasividad y ser asertivo.
Existe, por lo tanto, un considerable espacio de progreso de las AC/PS en las con-
sultas de AP y Centros de Salud con el desarrollo de políticas e intervenciones
«micro». Cualquier institución, servicio o profesional individual se siente legitimado
para actuar en el desarrollo de políticas, protocolos o acciones encaminadas a mejo-
rar la salud de los pacientes, utilizando como marco de referencia lo biológico, pero
hay que incorporar al mismo nivel políticas, protocolos o acciones para las AC/PS.
Nivel «macro» (macroprocesos de la actividad

comunitaria)
El profesional sociosanitario de AP se enfrenta en muchas ocasiones con situa-
ciones de inferioridad social o desigualdad social, lo que significa para las personas
que la sufren:
— Falta de control.
— Falta de prevención.
— Falta de apoyo social.
La inferioridad o desigualdad social causa descenso de la expectativa de vida de
la población y del deterioro de la salud. Se ha identificado que un nivel de estrés cró-
nico reduce la salud física a través del aumento de la presión arterial y los niveles de
cortisol, lo que puede aumentar los niveles de riesgo de enfermedad coronaria y de
otros problemas de salud.
La solución a la desigualdad social no es agrupar a los que tienen hambre y dar-
les de comer, pues ello rompe toda la estructura social y toda posibilidad de regene-
ración. La solución es redistribuir la riqueza, facilitar los planes públicos de educa-
ción y de salud y, sobre todo, que haya trabajo para todos. Un ejemplo reciente es el
de Rusia, donde la población con ingresos por debajo del nivel de pobreza ha aumen-
tado del 2% al 40%, con el consiguiente descenso de la expectativa de vida de la
población y del deterioro de la salud de los rusos. No puede haber buena salud donde
hay desigualdad económica y social. No es pobreza sólo. Es, sobre todo, desigualdad.
No deberíamos, pues, tolerar la desigualdad social y económica si creemos que es
intolerable la enfermedad, el sufrimiento y la mortalidad evitable.
Cuando las 358 personas más ricas del mundo poseen la misma riqueza que
2.300.000.000 de personas, cuando entre 1960 y 1991 la riqueza del 20% de los más
ricos se ha doblado respecto a la del 20% más pobre, estamos hablando de desigual-
dad en riqueza y de enfermedades y de muertes que podrían evitarse.
Como profesionales de AP debemos denunciar esa desigualdad por su impacto en
la salud de los pobres del mundo, y de nuestro país. Aquí, el ofrecer a las personas
pobres alimentos o viviendas baratas, puede producir pocas diferencias. Las personas
siguen con la conciencia de estar en el nivel bajo de la sociedad. El único camino para
evitar las consecuencias en la salud de la inferioridad social es reducir las desigual-
dades materiales, por ejemplo, mediante los impuestos progresivos. Es decir, incidir
en factores «macro».
Si vamos como clientes al médico, si tenemos que vivir con 50.000 ptas al mes,
si tenemos que esperar en las urgencias abarrotadas del hospital... aprenderemos.
«No me vengas diciendo que si pan integral y footing. El problema es las malas
viviendas en que tenemos que vivir. Nuestra salud mejorará cuando lo haga la vivien-
da». Mucha gente a la que llamamos «enfermos» lo están porque son pobres, porque
viven en casas con malas condiciones, comen alimentos de mala calidad, trabajan, si
lo hacen, en trabajos deprimentes, o existen en los márgenes de la supervivencia. Es
decir, existen factores «macro».
El análisis del individuo comprende no sólo su localización como entidad biográ-
fica dentro de diversos medios interpersonales, sino la localización de esos medios
dentro de las estructuras sociales de que forman parte. No puede entenderse adecua-
damente la vida de un individuo sin referencia a las instituciones dentro de las cua-
les se desarrolla su biografía. Para comprender la biografía de un individuo, tenemos
que comprender la significación y el sentido de los papeles que representó y que
representa; para comprender esos papeles, tenemos que comprender las instituciones
de que forma parte.
La PS/AC incluye EpS individual contextualizada, pero también los cambios
estructurales a nivel macro, como las políticas de salud pública y los medio ambien-
tes facilitadores de la salud. Las tareas relacionadas con las interacciones con indivi-
duos son fundamentales en el MF/AP, pero los MF y profesionales sociosanitarios de
AP necesitan también entender claramente su papel respecto a los niveles estructura-
les de la EpS/PS/AC: el contexto amplio donde los individuos toman las decisiones
sobre la salud. Las personas tienen limitaciones para hacer frente a sus problemas
personales de forma que les permitan controlar las transformaciones estructurales que
suelen estar detrás de sus vidas individuales.
Los MF o los miembros del EAP raramente ven las estrategias de «empower-
ment» colectivo o capacitación comunitaria como parte de su trabajo y desde su con-
sulta. Sin embargo, pueden identificarse numerosas iniciativas o actividades que van
más allá del enfoque individual sanitario-paciente y que nacen desde la visión «con-
textualizada» de su trabajo:
— Relación capacitadora y contextualizada con individuos y familias.
— Trabajo con grupos.
— Contactos entre pacientes.
— Atención a domicilio.
— La teleasistencia.
— El acogimiento familiar.
— Los pisos tutelados.
— Las residencias temporales.
— Los hogares, centros y hospitales de día.
— Favorecer la participación en el «cuidado informal» de otros colectivos que
desarrollan su actividad en el entorno sanitario como son: las ONG, volunta-
riado, etcétera.
Las acciones o estrategias «capacitadoras» son los servicios sanitarios empáticos
y que ofrecen apoyo personal, las diferentes formas de desarrollo grupal, de apoyo
mutuo (educación crítica, apoyo de pares, ayuda mutua, apoyo terapéutico, etc) y la
organización comunitaria, que favorece que los grupos se enfrenten a los retos de
cambios políticos, económicos o de dominación u opresión.
Los métodos y medios pueden incluir:

— Carteles, radio, televisión, prensa, charlas, folletos, exposiciones, audiovisua-
les, etc.
— Grupos de autoayuda, grupos de discusión, asociaciones y clubes, consejo
familiar, etc...
— Demostraciones, estudios de casos, juegos educativos, talleres, etc.
— Entrevistas, visitas a grupos y organizaciones, reuniones comunitarias, man-
comunidad de recursos, encuestas institucionales, consulta de guías de recur-
sos, etc.
— Improvisación teatral, juegos educativos, historietas, juegos de roles, socio-
drama, etc.
— Observación del participante, entrevistas en profundidad, contacto con líderes,
informantes-clave, foros comunitarios, grupos de creación participativa, etc.
— Investigación-acción: encuesta concienciadora, estudio de casos...
— Autoempleo, microempresas, técnicas de gestión, autoorganización, modifi-
cación de hábitos de consumo, servicios comunitarios (guarderías, comedo-
res), huertas orgánicas intensivas familiares, etc.
El papel del sanitario hacia las AC/PS a nivel macro

puede describirse en dos niveles de trabajo:
1. Favorecer la construcción de grupos e instituciones (ambientes favorecedores
del desarrollo; organización comunitaria).
2. Crear proyectos específicos en los que puedan incorporarse personas y grupos

(planificación-participación).
La facilitación del «ser capaz» de la gente requiere muchas

actividades que están fuera del área sanitaria (grupos
de consumidores, movimientos sociales, cooperativas, vivienda...),
pero el sanitario puede identificar estas actividades y actuar en ellas:
1. Favoreciendo la creación de contextos de desarrollo.
2. Realizando EpS descentralizada y contextualizada en la comunidad.
3. Prestando la atención, según necesidad, no según clase social, de forma coti-
diana en las consultas de AP.
4. Realizando intervenciones de EpS comunitaria.
5. Investigando-informando (dando a conocer los problemas de salud de la
comunidad).
6. Colaborando-educando (tomando conciencia del déficit de capacidad de los
grupos desfavorecidos, haciendo que participen en un proceso educativo conciencia-
dor: agentes de salud, movilización social).
7. Defendiendo-favoreciendo que la población tenga acceso a los recursos polí-
ticos, económicos, sociales y educativos, y que los use eficientemente: trabajando con
grupos de autoayuda, colegios, lugares de trabajo..., medios de comunicación, líde-
res de la comunidad..., apoyando el movimiento del «0,7%», colaborando en ONG
nacionales e internacionales, etc.
Hace falta no solamente responder a las necesidades democráticas y deseos de los
ciudadanos de influir en las decisiones públicas. Hace falta también sensibilizar a los
que toman las decisiones sobre los aspectos pluridimensionales de los intereses de la
población y sobre los impactos generales y específicos de sus decisiones.
Medio ambiente facilitador del desarrollo personal

Se dice que los pacientes y comunidades son apáticos, y la autoridad (el médico,
la enfermera, el trabajador social, el funcionario, el profesor, el político, etc.) tiene
que imponer lo que ha de hacerse. Pero, ¿qué pasa cuando se tienen más oportunida-
des para tomar decisiones por uno mismo, para trabajar cooperativamente, para mar-
car las propias prioridades y para utilizar a los expertos, pero no dependiendo de
ellos?
Cuando existe un medio ambiente facilitador del desarrollo, las personas y gru-
pos logran la cualidad «de acción», porque, sus actividades crean canales de comu-
nicación con el resto de integrantes del grupo, llegando a ser una red social. En estos
ambientes los grupos son «significativos» ya que representan un descubrimiento/des-
pertar de capacidades dormidas que, tanto los propios miembros, como las autori-
dades o expertos han subestimado (poder de pensamiento, de auto-organización...).
Esta característica no se reconoce a menos que existan condiciones en las que una
persona conecte con otras y muestre su capacidad de hacer cosas o un grupo tome
forma, llegue a estar vivo, y muestre su capacidad de actuar. Quizás cada miembro
del grupo sigue siendo «normal», pero el grupo en conjunto tiene propiedades espe-
ciales.
Favorecer medio ambientes que ayuden

a la participación
— «Construir capacidades» en los participantes más marginales. Movilizar el
activismo de los consumidores mediante GAM u otros grupos comunitarios
con intereses en la salud.
— Valorar las necesidades e intereses de todos los actores.
— Una relación dinámica entre necesidades y estrategias. La gente llega a tener
conciencia de una necesidad, sólo cuando conoce que hay una determinada
alternativa posible (yo no conozco mi necesidad de gafas si no conozco que
existe la posibilidad de obtener gafas). La comunidad puede no expresar sus
necesidades sobre servicios psicológicos..., etc. El conocimiento experto de la
comunidad y el conocimiento experto del profesional tienen que confluir para
permitir la explicitación de necesidades. El proceso de trasladar las necesida-
des en estrategias de acción debería hacerse mediante alianzas o colaboracio-
nes, y es un proceso continuo.
— Tener en cuenta el contexto en toda su amplitud. La naturaleza de la AC/PS
está determinada por las relaciones existentes dentro de la sociedad, que se
incorporan dentro del proceso o proyecto concreto de PS (ideologías, contex-
to sociopolítico, la historia de los encuentros previos entre la comunidad y las
instituciones —por ejemplo, en los centros de salud o los hospitales).
— Meta-comunicación o meta-diálogo: las experiencias de los participantes son
diferentes. Si cada actor puede discutir sus puntos de vista sobre su participa-
ción en relación a los puntos de vista de los otros, dentro del contexto concre-
to de un proyecto de PS, pueden evitarse errores de interpretación.
EpS descentralizada y contextualizada

en la comunidad
La EpS capacitadora/significativa/participativa en la comunidad, puede enten-
derse con los mismos pasos que la EpS capacitadora individual, pero trabajándola de
forma grupal o comunitaria (grupos, instituciones, escuelas...):
A) Investigación/reflexión del problema o tema

— ¿Por qué es importante para nosotros?
— ¿Es significativo para nosotros/para otros?
— ¿Ahora/en el futuro?
— ¿Qué influencias tienen los estilos de vida y las condiciones de vida?
— ¿A qué influencias estamos expuestos y por qué?
— ¿Cómo eran las cosas antes y por qué han cambiado?
B) Desarrollo de puntos de vista alternativos

— ¿Cuáles son las alternativas imaginables?
— ¿Cómo son las situaciones en otros lugares y culturas?
— ¿Qué alternativas preferimos y por qué?
C) Realización de acciones y cambios

— ¿Qué cambios están relacionados con las diferentes alternativas?
— ¿Cambios dentro de nosotros mismos, en la familia, escuela, trabajo, socie-
dad...?
— ¿Qué acciones posibles existen para realizar esos cambios?
— ¿Qué barreras se deberían solventar para llevar a cabo esas acciones?
— ¿Qué barreras se deberían prevenir tras la realización de los cambios?
— ¿Qué acciones podrían iniciarse?
— ¿Cómo podríamos evaluar esas acciones?
Intervenciones de EpS comunitaria

Ha habido una gran cantidad de investigaciones para evaluar las estrategias de
EpS a nivel comunitario. Los enfoques tradicionales de la EpS a nivel comunitario se
basan en la psicología social y se centran en cambios de comportamientos indivi-
duales. Aunque estos acercamientos han tenido ciertos éxitos, dejan fuera las impor-
tantes influencias de los contextos socioculturales.
Mediadores sociales
Son «instituciones que están entre el individuo en su vida privada y las grandes
instituciones de la vida pública». Son componentes importantes de la comunidad:
familia, redes sociales informales, iglesias, asociaciones voluntarias y vecindario.
Varios estudios demuestran la efectividad de las estructuras sociales como puntos de
intervención para la EpS, especialmente para el aumento del apoyo social y la oferta
de recursos que no poseen los individuos solos.
Link agents («mediadores»)

Son individuos que actúan como «porteros» para dar paso a formas de relaciones
con organizaciones comunitarias. Son importantes para favorecer la participación
comunitaria y el apoyo social. Los link agents conectan a los vecinos de la comunidad
con los programas de salud. El uso de redes sociales como estrategia de intervención
es particularmente interesante, ya que estas redes se producen de forma natural.
Coaliciones comunitarias
Varias iniciativas comunitarias utilizan las coaliciones de líderes comunitarios
clave para lograr un amplio cambio comunitario (Ciudades Saludables...). Se pueden
describir esquemáticamente dos enfoques en las alianzas:
— Alianzas centradas en los clientes/pacientes: Sanidad + Educación + Vivien-
da + Servicios sociales.
— Alianzas centradas en la población: Salud ambiental + Ocio + Educación +
Sanidad.
Empowerment
Son intervenciones preocupadas por la habilidad de la gente para ganar poder
sobre las fuerzas políticas, económicas, sociales y personales, para tomar acciones
que mejoren su situación en la vida.
Estrategias de participación comunitaria

Están relacionadas con el empowerment. La PC está ligada al desarrollo de la per-
cepción de que los beneficios pesan más que los costes de la participación.
Acercamientos ecológicos
Los programas como el Stanford Five City Project, el Pawtuchek Heart Health
Program, o el Minnesota Heart Health Program, son ejemplos de este acercamien-
to. Usan estrategias combinadas dirigidas a diferentes segmentos de la población
(«canales»). Los proyectos fueron más efectivos cuando contaron con:
— Uso de los ambientes laborales para perder peso.
— Programas en colaboración con la iglesia para reducir comportamientos dieté-
ticos de riesgo.
— Ambiente escolar para reducir tabaco y mejorar dieta.
— Programas a través de medios de comunicación para influenciar comporta-
mientos comunitarios y uso de servicios en relación a HTA, colesterol, taba-
co, cardiopatía coronaria y mortalidad.
Estrategias de empowerment
Ver el empowerment como un continuo puede ayudar a entender el papel de los
sanitarios para favorecer capacidad en diferentes contextos. El continuo incluye
cinco niveles de estrategias de empowerment: empowerment personal con indivi-

duos y familias, desarrollo de pequeños grupos, organización comunitaria para
desarrollar iniciativas de acción locales, favorecer la formación de coaliciones que
actúen como grupos de presión para políticas de salud pública, y acciones políticas
que intenten cambios sociales para modificar determinantes de la salud y el propio
sistema sanitario.
Empowerment personal y de pequeños grupos. Muchos sanitarios comienzan con

estrategias de capacitación personal y de pequeños grupos, favoreciendo que la
población identifique sus necesidades de salud mediante el trabajo con los grupos
existentes, como familias, mujeres con niños pequeños, cuidadores de enfermos en la
familia, pacientes con enfermedades mentales crónicas..., ayudando a que encuentren
sus propias soluciones significativas.
Organización comunitaria. El sanitario trabaja con agencias comunitarias para
realizar acciones que preocupan a ciertos actores o segmentos diana de la población,
como ancianos, etc. En ciertas poblaciones, es difícil que ellas mismas encuentren sus
soluciones y pueden precisar más el que se les facilite una red organizada de relacio-
nes. Por ejemplo, una red de servicios con departamentos de urgencia, centros socia-
les, recursos comunitarios..., que involucren a la gente local.
Favorecer coaliciones. Algunos sanitarios pueden trabajar sumándose a coali-
ciones que se han formado alrededor de ciertos temas relacionados con determinan-
tes de la salud, como grupos contra la pobreza, vivienda, ecología, y grupos de jóve-
nes que cooperan para lograr cambios en la política sobre la reforma arquitectónica
de un barrio o para la apertura de un centro de planificación familiar...
Acciones políticas. Algunos sanitarios pueden sumarse a un grupo político que
promueve cierta acción de salud, por ejemplo, sanidad pública.
La acción transformadora
La actuación de un grupo o de una persona sobre la realidad para influir sobre
ella.
— Transformación de las personas. Proceso educativo de concienciación y capa-
citación (empowerment).
— Transformación de estructuras. Organización y planificación, no sólo servi-
cios o proceso educativo: cambio de ambientes.
Características:
1. La acción factible y estratégica.
2. La acción «creadora de opinión» (medios de comunicación...).
3. Estar preparados para no esperar resultados inmediatos.
4. Realizadas en alianza/coalición con otras personas o grupos que tienen pro-
yectos similares.
5. Acciones de promoción más que de asistencia (desde la asistencia a la promo-
ción y solidaridad).
6. Evaluable.
Ventajas de la EpS comunitaria

— La cobertura.
— La eficiencia —mejor coordinación de recursos.
— La eficacia.
— La equidad.
El enfoque de EpS comunitaria en los servicios de salud permite:

— Gestionar no servicios, sino salud.
— Sustituir relaciones de competencia en el mercado por otra de coalición con
los consumidores, de cogestión.
— De prestación de servicios a prestación de la participación y capacitación.

— De actividades biomédicas a procesos educativos.
Métodos de la EpS contextualizada en la comunidad

Los métodos educativos, usados en los enfoques tradicionales, generalmente son
visuales y requieren de adultos alfabetos, olvidándose los modos tradicionales de
aprendizaje (orales) y las demostraciones, que son el método educativo más efectivo
porque usa todos los sentidos: oído, vista, tacto, gusto, olfato e intuición.
La EpS capacitadora tiene que tener una sensibilidad cultural, la cual sólo puede
conseguirse cuando se centralicen las experiencias culturales de los marginados en la
producción de conocimientos e identidad cultural.
Serán métodos de la EpS contextualizada en la comunidad:

1. La investigación participativa para la acción. Permite a la comunidad aumen-
tar su capacidad para identificar y examinar las causas y las consecuencias de los pro-
blemas de salud.
Son técnicas de investigación-acción participativa:
— Investigación colectiva o de grupos.
— Recuperación crítica de la historia.
— Utilización de la cultura popular.
— Producción y difusión de nuevos conocimientos.
2. Aprendizaje participativo. «Aprender haciéndolo», por medio de juegos, can-
ciones, cuentos populares, teatro, fiestas...
3. Mecanismos autóctonos de comunicación. Mercados, ferias, reuniones socia-
les..., en las que se pueden incorporar actividades de EpS/PS.
4 Intercambio de experiencias. Viajes de estudio...
5. Los juegos de simulación. Pueden ser eficaces para que las comunidades reco-
nozcan cuestiones sociales y políticas que afecten al desarrollo sanitario y establez-
can cómo abordar estas cuestiones.
6. Las asambleas o reuniones en la comunidad. Que promueven interacción y
dan confianza.
7. Campañas de sensibilización. Que se concentran en un área específica de
EpS/PS y pueden ayudar a movilizar a los grupos de la comunidad.
8. Métodos para escuchar a la gente local:
— Encuestas de satisfacción: no suelen usarse para planificar. Tienden a pregun-
tar lo que es importante para el profesional y olvida lo que es importante para
el paciente, por lo que generalmente mantienen el estatu quo.
— Grupos de participación de pacientes: pueden ir más allá de las encuestas, pero
suelen centrarse en la agenda de los profesionales, y sus miembros no suelen
ser representativos de la población.
— Una amplia red entre el EAP y grupos formales e informales en la comunidad:

usando métodos cualitativos para permitir que los pacientes expresen sus pun-
tos de vista libremente. Los profesionales requieren nuevas habilidades con su
comunidad, tienen que ir más allá del mero entendimiento de los datos epide-
miológicos, lo que significa reconocer «las comunidades» de su zona, pre-
guntar y valorar los puntos de vista de la gente, responder a los puntos de vista
de la gente, colaborar/aliarse con la gente, dando un valor igual al suyo, al de
la gente en la contribución a su salud.
Metas, técnicas, y tareas de la EpS contextualizada

en la comunidad
¿Qué meta?
— Establecer estructuras de participación, capacitar.
¿Qué técnicas?
— Trabajo de grupos.
¿Qué tareas?
— Apoyando a los grupos comunitarios.
— Conociendo y utilizando las redes de apoyo informal a nivel local.
— Actuando como recurso para los grupos comunitarios.
— Facilitando el comienzo de iniciativas de EpS/PS.
— Adaptando el Centro de Salud para favorecer el diálogo: ser puntos facilita-
dores de democracia participativa.
— Proporcionando ayuda técnica.
— Sensibilizando a la población mediante un «nuevo» proceso de EpS: dotar a la
gente de autoridad para organizarse, enfrentar el problema y educar ellos mis-
mos a otras personas.
— El primer escalón para involucrar a la comunidad es establecer modelos dife-
rentes de consulta.
El papel del sanitario en la contextualización

comunitaria
El profesional de AP (MF/enfermera...) trabaja dentro y fuera de los límites de su
competencia, pero conociendo exactamente dónde están estos límites:
— La relación de los sanitarios con los grupos de población debería ser en base a
redefinir con ellos los problemas de salud y negociando con ellos el sentido de
la propuesta de cambio.
— Metodología basada en el conocimiento del otro, dejando espacio a los pro-

blemas del otro y en la construcción común de la intervención educativa.
La tarea del sanitario es «minimalista», pero no neutra. La relación de los sanita-
rios con los grupos de población debería ser en base a redefinir con ellos los proble-
mas de salud y negociando con ellos el sentido de la propuesta de cambio.
Son papeles del sanitario en la contextualización comunitaria:

— Catalizador, agente de cambio o desarrollo.
— Ayuda a los miembros de grupos a aumentar su autoestima y confianza en sus
propias ideas y habilidades: esto es una experiencia terapéutica en sí misma.
— Eslabón que une la cadena de comunicación.
— Facilitador: facilita al máximo el uso de los propios recursos del grupo y así,
la autoayuda y la independencia; facilita la elección del ciudadano-consumi-
dor, en base a la educación.
— Animador: movilizando a la comunidad para transformarla en agente activo de
su propia promoción.
— Compartir sus habilidades y aprender de la gente, en vez de imponer.
— Coopera con otros grupos, incluido el público, en base de igualdad, con res-
pecto a sus conocimientos, habilidades y potencial de éxito.
— Adopta una posición activa hacia las personas sanas, no utilizadoras.
— Investiga-informa.
— Colabora-educa.
— Defiende.
¿Cuáles son las implicaciones de la práctica de la EpS

contextualizada en la comunidad en su nivel
«macro» para el profesional de AP?
El educador para la salud tiene varias responsabilidades:
1. Estimular un entendimiento crítico de las causas y estructura de la desigual-
dad.
2. Esforzarse en buscar mecanismos para aumentar la participación y el control
comunitario a todos los niveles.
3. Educar a los individuos clave que toman las decisiones, los medios de comu-
nicación, y otros elementos que tengan influencia hacia las políticas de salud públi-
ca y ambientes sanos.
4. Ayudar a crear ambientes, a nivel individual, familiar, comunitario e institu-
cional conducentes a la adopción de actitudes y comportamientos de salud positiva.
5. Favorecer el aprecio del conocimiento del no experto y la importancia de la
cooperación intersectorial.
6. Insistir en la importancia de crear oportunidades de «ayuda mutua».
7. Promover y crear ambientes que refuercen el apoyo social, la ayuda mutua, el

desarrollo comunitario y otras estrategias para ayudar a la acción colectiva.
8. Esforzarse en realizar una tarea curativa y educativa individual que capacite al
paciente.
9. Trabajar con las redes sociales: pasar del enfoque de cambio individual de
comportamientos a otro nivel, donde se comprenda el poder de los mensajes sociales,
de las familias, escuela, comunidades, medios de comunicación...
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. MEDIADORES SOCIALES, LINK AGENTS (MEDIADORES),
COALICIONES COMUNITARIAS, EMPOWERMENT, ESTRATEGIAS DE
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA Y ACERCAMIENTOS ECOLÓGICOS
Detecta y describe, a continuación, tres actividades distintas de salud en las que
hayan participado mediadores sociales en la comunidad a la que pertenecen los
pacientes que atiendes:
ACTIVIDAD 1
Mediada por
ACTIVIDAD 2
Mediada por
ACTIVIDAD 3
Mediada por
Detecta y describe, a continuación, tres actividades distintas de salud en las que

hayan participado Link agents (mediadores) en la comunidad a la que pertenecen los
pacientes a que atiendes:
ACTIVIDAD 1
Mediada por
ACTIVIDAD 2
Mediada por
ACTIVIDAD 3
Mediada por
Revisa la literatura a la que puedas tener acceso y selecciona tres ejemplos en los
que se hayan desarrollado elementos de: coaliciones comunitarias y/o empowerment
y/o estrategias de participación comunitaria y/o acercamientos ecológicos:
EJEMPLO 1
EJEMPLO 2
EJEMPLO 3.
Ejercicio 2. SOLICITA INFORMACIÓN A DIEZ PACIENTES SOBRE

TEMAS (GENERALMENTE DE 1-3 POR PACIENTE) EN LOS QUE SE
SIENTAN HÁBILES Y ESPECIALMENTE MOTIVADOS:
TEMAS
Paciente hábil 1
Paciente hábil 2
Paciente hábil 3
Paciente hábil 4
Paciente hábil 5
Paciente hábil 6
Paciente hábil 7
Paciente hábil 8
Paciente hábil 9
Paciente hábil 10
A continuación, selecciona dos pacientes que pudieran ser de algún modo bene-
ficiados en sus problemas de salud si recibieran la colaboración de alguno o varios de
esos 10 pacientes hábiles en algún tema (ejemplo: hipertenso reciente que no sabe dar
gusto a las comidas si no es mediante la sal, que se beneficia de una persona que tra-
baja de cocinera o que se considera experta en cocina).
PACIENTE NECESITADO 1:
Necesidad: ________________________________________________________
Podría recibir ayuda del paciente/s hábiles n.° _____________________________
Mediante el siguiente procedimiento ____________________________________
PACIENTE NECESITADO 2
Necesidad: ________________________________________________________
Podría recibir ayuda del paciente/s hábiles n.° _____________________________
Mediante el siguiente procedimiento ____________________________________
Tu reflexión sobre la viabilidad de este procedimiento de ayuda mutua: __________
Si deseas probar en la práctica la factibilidad de este procedimiento de ayuda

mutua, descubre un procedimiento de contactar esos pacientes y llévalo a cabo (otros
profesionales lo han realizado ellos directamente mediante solicitud de ayuda a los
pacientes hábiles y oferta de ayuda a los pacientes necesitados, con posterior cita en
el propio centro de salud de ambos pacientes para su encuentro). Describe a conti-
nuación los contactos (o intentos) realizados y su efecto. Luego facilita la reflexión
de los pacientes implicados sobre este procedimiento de ayuda y descríbelas a conti-
nuación, junto con tus propias reflexiones sobre el tema.
CONTACTOS
Paciente necesitado n.° 1
con ______________________________________________________________
Paciente/s hábil/es ___________________________________________________
Motivo del contacto: _________________________________________________
Resultados del contacto: ______________________________________________
Reflexiones del paciente sobre el procedimiento:____________________________
Tus reflexiones sobre el procedimiento: _________________________________
CONTACTOS
Paciente necesitado n." 2.
con ______________________________________________________________
Paciente/s hábil/es ___________________________________________________
Motivo del contacto: _________________________________________________
Resultados del contacto: ______________________________________________
Reflexiones del paciente sobre el procedimiento:____________________________
Tus reflexiones sobre el procedimiento: _________________________________
Ejercicio 3. BÚSQUEDA DE RECURSOS COMUNITARIOS

Selecciona un problema de salud que padezcan frecuentemente los pacientes de
tu consulta y que tú también «lo sufras» (no porque lo padezcas también, sino por lo
frustrante que te resulte su irresolución, porque te sientas especialmente exigido por

los pacientes, etc.).
Problema:
Recoge la mayor cantidad posible de información sobre la naturaleza de ese pro-

blema y sobre recursos comunitarios existentes para la resolución de ese problema.
Elabora un documento resumen.
Naturaleza del problema que deduces e induces tras la recogida de información:
Recursos comunitarios existentes útiles para la resolución de ese problema:
¿Imaginas alguna utilidad de ese documento para tus pacientes?

Ejercicio 4. OPORTUNIDADES EDUCATIVAS FUERA DE LA CONSULTA:

Describe un listado de diez oportunidades educativas no curriculares en la escue-
la para hacer reflexionar y desarrollar acciones sobre salud a los escolares.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ídem en una residencia de ancianos:

1. ________________________________________________________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ídem en una empresa, a los trabajadores:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Escribe tus reflexiones:
Ejercicio 5. LA AYUDA PARA CAMBIOS INDIVIDUALES VA DE LA

MANO CON LA AYUDA PARA CAMBIOS SOCIALES:
Reflexiona sobre estos ejemplos:
1. A una familia de raza negra o gitana se le puede ayudar a que superen los pre-
juicios que los niños probablemente encontrarán en el colegio o cuando comiencen a
trabajar, pero esto no elimina el prejuicio.
2. A una madre soltera se le puede ayudar a que afronte los problemas que le ori-
ginarán a ella sus hijos, pero esto no resuelve una gran cantidad de problemas, como
la falta de apoyos para el cuidado de los hijos, los salarios bajos y la soledad que esta
madre probablemente continuará sufriendo.
¿Qué ofrece la intervención sociosanitaria «capacitadora» individual o familiar
para facilitar cambios sociales?
18
Acción-investigación
participativa. El ciclo
reflexión-acción
OBJETIVOS
1. Describir el marco teórico del proceso de desarrollo de salud contextualizada en la
comunidad en medicina de familia y AP.
2. Describir el papel de los profesionales sociosanitarios de AP que trabajan con un enfo-
que contextualizado.
3. Conocer el uso del modelo de la investigación-acción participativa en la contextuali-
zación comunitaria.
4. Identificar los pasos prácticos que para el profesional de AP y la comunidad que quie-
re desarrollarse tiene el ciclo de reflexión-acción.
5. Describir las tareas del profesional sociosanitario de AP como «entrenador» o «tutor»
de los pacientes-familias en sus contextos.
6. Describir las habilidades de los profesionales sociosanitarios de AP en relación al ciclo
de reflexión-acción.
Introducción: redes ecológicas

de relaciones capaces de producir
autodesarrollo
La forma o el modelo de una organización viene dada por una configuración de
relaciones característica de un sistema particular. El entendimiento de una comunidad
viva empieza por la comprensión de su configuración de relaciones. La red de rela-
ciones se dirige en todas direcciones. Una causa, puede viajar a través de un camino
cíclico y regresar dando origen a una retroalimentación o feedback, facilitando una
autorregulación.
Este proceso cíclico de organización de redes de relaciones circulares de los sis-
temas vivos —proceso de reflexión-acción— es la característica del conocimiento:
autodesarrollo, autorreflexión, espiral educativa que se autoperpetua. Las interaccio-
nes de un sistema vivo con su contexto son interacciones cognitivas.
La investigación participativa es ya parte

de la intervención
La planificación y evaluación estratégica es ya una forma de intervención (véase
Capítulo 16). La intervención terapéutica puede verse como una forma de investiga-
ción y la investigación puede funcionar como tratamiento. El propio proceso de
investigación que involucra al mayor número posible de actores (en la familia, en el
grupo, en la comunidad...) es en sí mismo el comienzo del tratamiento.
Para obtener información desde un punto de vista ecológico, es necesario modi-
ficar un sistema, y esto puede producir un cambio, como por ejemplo, cuando el pro-
fesional pregunta a la familia para obtener información, aunque no intenta cambiar en
ese momento nada, sin embargo, algunas preguntas pueden provocar «decisiones»
para reexaminar ideas y relaciones familiares.
Una forma adecuada de investigación es la creación progresiva

de hipótesis (sobre un individuo, familia, grupo, comunidad...)
1. Análisis:
— Observaciones preliminares (toma de información, escucha de la comuni-
cación verbal y no verbal, historias y narraciones, puntos de vista de los
actores, relaciones, recursos, contextos, causas, consecuencias...).
— Procesos: qué patrones de comportamiento se repiten.
— Creencias: cuáles son las explicaciones sobre los problemas de los distin-
tos actores en términos de pasado (explicaciones históricas), presente
(cómo se ven las circunstancias actuales), y futuro.
— Soluciones intentadas.
— Metaperspectivas: cómo piensa cada actor de lo que piensa o cree el
resto.
2. Síntesis:
— Poniendo todo en conjunto y creando hipótesis por parte del profesional
que va probándolas en el curso de la entrevista, no tanto según «verdaderas
o falsas», sino «más o menos útiles».
— Resumen de las construcciones de creencias, relaciones y contextos.
— Hipótesis sistémica: un modelo interactivo de cómo el sistema (familiar,
grupal, comunitario...) funciona.
La intervención es un proceso que se elabora entre los actores. Esta concepción
de la intervención no intenta suprimir por parte del profesional todos los problemas
con que se enfrentan los individuos, familias, grupos, y comunidades en sus contex-
tos, sino ayudarlos a fortalecer sus habilidades para que ellos las afronten. Los indi-
viduos, familias y comunidades están involucrados en la investigación de los signifi-
cados de sus contextos.
Una forma de análisis, síntesis y elaboración colaboradora y ecológica de hipóte-
sis o estrategias de intervención es un análisis DAFO. (Véase Capítulo 16).
ACCIÓN-INVESTIGACIÓN PARTICIPATIVA. EL CICLO REFLEXIÓN-ACCIÓN 543
Análisis DAFO:
Debilidades Fortalezas Amenazas Oportunidades
El marco teórico del proceso de desarrollo de la salud

contextualizada en la comunidad en medicina
de familia y AP (Véase también Capítulo 2)
En MF y AP se producen procesos y resultados de la capacitación autónoma de

los individuos desde un tema de salud. Un tema de salud es un tipo definido de obje-
tivo social (salud) más o menos interrelacionado con otros objetivos, propuesto por
actores sociales determinados, y que para su consecución requiere interrelaciones
entre actores sociales específicos según métodos más o menos aceptados por los pri-
meros.
La capacitación autónoma (o simplemente capacitación) es un proceso de «ras-
treo» o reflexión por el que se logran alcanzar los objetivos sociales, y por el cual se
logran renovar los actores sociales que proponen los objetivos, los mismos objetivos
sociales, sus interrelaciones y los procesos por los que éstos se alcanzan.
El proceso de «rastreo capacitador» incluye:

— Aprender a: observar, interpretar, planificar, pensar, reflexionar, investigar,
resolver problemas, evaluar, crear, tomar decisiones, conseguir recursos...
— Aprender a: cooperar, negociar, tomar decisiones en grupo, comunicarse...
— Aprender con: significación, participación, creatividad, reflexión, autoestima,
autonomía...
— Aprender a: aprender, enseñar...
El proceso central de la capacitación es un ciclo de reflexión-acción

para la planificación estratégica de intervenciones contextualizadas
— Observar. Recoger datos y describir.
— Interpretar. Aplicación deductiva de significados a los datos según marcos
teóricos previos y/o construcción inductiva de nuevos significados y marcos.
— Crear. Hacer propuestas de renovación de actores y sus relaciones.
— Decidir. Seleccionar propuestas de renovación según criterios previos o de

nueva creación.
— Aplicar decisiones. Llevar a cabo las decisiones seleccionadas.
Todo ello de forma pragmática (simultánea, oportunista, continuada, contextua-
lizada), y creíble (diversidad de tiempos, fuentes, observadores, métodos —cuali-
cuantitativos, observación, entrevista individual o grupal, documentos...).
Importancia del desarrollo de habilidades en la toma

de decisiones complejas/resolución de problemas
El desarrollo de habilidades en la toma de decisiones permite participar en la
resolución de problemas, lo que, incluyendo el desarrollo de la autoeficacia y auto-
estima, y reequilibrio del locus de control hacia el interior, tanto individual como
colectivo, termina por producir competencia individual y colectiva, ser autónomo, ser
capaz de cambiar la realidad y desarrollar el propio potencial.
El proceso de atención a la salud y a la enfermedad

como un proceso de toma de decisiones complejas
Dado que el proceso de desarrollo de salud es un proceso comunicacional inten-
cional (planificado) con el objetivo de producir cambios, tanto en el asesor como en
el asesorado, la esencia del proceso de asesoría en salud consiste básicamente en un
proceso de planificación/toma de decisiones complejas individuales y/o colectivas.
La guía del «rastreador» de capacitaciones

y sinergias
1. Asume la responsabilidad de su propio progreso (el progreso se produce como
resultado del trabajo personal a lo largo de canales de energía sinérgica, contextuali-
zada).
2. Observa, analiza y evalúa con objetividad: de forma pragmática (simultánea,
oportunista, continuada, contextualizada) y creíble (diversidad de tiempos, fuentes,
observadores, métodos —cualicuantitativos, observación, entrevista individual o gru-
pal, documentos...).
3. Es honesto: realiza una reflexión genuina, no un ritual mecánico.
4. Está dispuesto a reexaminar y reevaluar cualquier creencia, actitud, motivo,
valor, etc. Puede decidirse no cambiar, pero es preciso estar abierto al cambio.
Papel de los profesionales sociosanitarios de AP

que trabajan con un enfoque contextualizado:
la metodología investigación-acción
El objetivo del MF/profesionales socisanitarios de AP es plantear el quehacer
diario como un trabajo de investigación en salud, que verifique la experiencia para
redefinir objetivos y adquirir conocimientos. El profesional de AP adopta una pers-
pectiva de observador-participante sobre la comunidad, una metodología de inves-
tigación-acción. El proceso de asesoría en salud que realiza el profesional de AP con-
siste en un proceso de planificación y toma de decisiones complejas individuales y/o
colectivas que incluye un proceso cíclico de resolución de problemas de carácter
pragmático, buscando una visión panorámica y centrado en la capacitación y la siner-
gia. Los puntos clave son:
1. Es participativo. La identificación de las necesidades y problemas es realiza-
da por los pacientes y actores relevantes en sus contextos/miembros de la comunidad
y no solamente por las teorías e intereses de los educadores. Los actores/miembros de
la comunidad participan en todos los aspectos de la investigación-acción.
2. Es un proceso cooperativo y de coaprendizaje. Expertos y miembros de la
comunidad enseñan y aprenden (teoría y experiencia) unos de otros.
3. Es un proceso de reflexión que produce concienciación durante el ciclo de
planificación.
4. Es un proceso de «capacitación». A través de la participación, los acto-
res/miembros comunitarios, las organizaciones y la comunidad, como un todo, van
aumentando su influencia y control, lo cual se asocia con la salud y la calidad de vida.
5. Consigue un balance entre metas y objetivos de investigación y acción.
Los diferentes actores (pacientes-contextos/miembros de la comunidad y profe-
sionales/educadores determinan conjuntamente cómo maximizar el aumento de
conocimiento y la comprensión de un fenómeno dado, y juntos toman acciones
pragmáticas para cambiar la situación.
En la investigación-acción participativa, el educador no puede definir los proble-
mas de salud principales o los comportamientos clave antes de juntarse con el resto
de actores/la comunidad en un proceso cooperativo de coaprendizaje. Sin embargo,
el educador puede iniciar el proceso de investigación-reflexión participativa con
objetivos específicos y evaluar fuentes de estrés o temas sociales/de salud en los acto-
res/la comunidad, y la existencia de variables condicionantes (por ejemplo, control,
apoyo social...).
Investigación progresista
La investigación-acción puede tener mayor significación si le damos una pers-
pectiva y una finalidad social: que sirva a alguien para algo. Que la investigación con-
tribuya a cambios sociales. El investigador debe estar dispuesto a trabajar en estrecha
colaboración con los sectores de intervención, de forma que los individuos se apro-
pien de los nuevos conocimientos.
Los resultados de la investigación deben ser conocidos y corresponder a los inte-

reses de las personas implicadas en la investigación (por lo tanto, en caso de ser ade-
cuados serán presentados de manera accesible, por ejemplo, en forma de artículo con
ilustraciones, como estudio de caso...). Los resultados de la investigación serán utili-
zados para que la gente tome conciencia de la realidad, y esto ocurre en el proceso de
capacitación individual o grupal y comunitario.
El grupo de investigación-acción debe:

1. Identificar las fuerzas presentes, los factores determinantes del problema tra-
tado y los intereses en juego.
2. Analizar las causas estructurales de las situaciones estudiadas, es decir, las
causas a nivel económico, político, ideológico e histórico.
3. Establecer relaciones entre los diferentes aspectos de un problema, incluyen-
do los factores psicológicos y el contexto social.
Características de la investigación-acción
— Es una experiencia concreta, no una simulación, que se inscribe en el mundo
real y no solamente en el pensamiento.
— La elección de la problemática a investigar no se hace a partir de una hipóte-
sis a negar o confirmar, sino en función de una situación global concreta.
— Los investigadores no trabajan con individuos aislados socialmente de una
forma artificial, sino con grupos reales dentro de sus contextos habituales.
— Persigue un cambio efectivo.
— Los investigadores están comprometidos en el proceso, es decir, participan y
actúan.
— El proceso se realiza a pequeña escala; es un microproceso.
— La investigación-acción lleva a la generalización.
— La investigación-acción aclara recíprocamente la teoría y la práctica.
— Las hipótesis son inducidas por la observación de hechos, más que deducidas
de un marco teórico existente.
El uso del modelo de la investigación-acción

participativa en la contextualización comunitaria,
presenta la siguiente guía general
1. Las metas de la intervención o programa necesitan estar contextualizadas:
enfocadas en los niveles comunitario, organizacional e individual, para la reducción
de un determinado problema (por ejemplo, enfermedad, exposición a residuos tóxi-
cos, pobreza), así como a fortalecer las variables condicionantes o recursos que pue-
den tener un efecto positivo en la salud (por ejemplo, recursos individuales, control
individual, apoyo social, empowerment comunitario.).
2. Los participantes en la intervención o en el programa tienen que estar activa-

mente involucrados y tener influencia en todos los aspectos de la planificación, en la
toma de decisiones complejas (por ejemplo, las intervenciones tienen que dirigirse a
resolver los problemas definidos por los propios actores o comunidad, y tienen que
ser en sí procesos mismos de aumento del control, de capacitación autónoma).
3. Los resultados de la intervención tienen que incluir los potenciales efectos de
la misma en el bienestar psicológico, físico, comportamental y ecológico/ambiental,
y no únicamente enfocados a una enfermedad.
4. Las metas de la intervención o del programa tienen que especificar, y los ins-
trumentos de medición cuantitativos y cualitativos tienen que valorar, tanto el proce-
so de incremento de la influencia y control (por ejemplo, autorresposabilidad, parti-
cipación en reuniones comunitarias), como el resultado del proceso (ejemplo, la
influencia actual sobre una decisión que afecta a varios actores, a sus relaciones y
contextos o a la comunidad), en los niveles individual, organizacional y comunitarios.
5. Las actividades de la intervención o del programa tienen que llevarse a cabo
en formas que sean consistentes con el concepto de empowerment, el uso del proce-
so de toma de decisiones que tiene en cuenta puntos de vista diversos de distintos
actores, el compartir información y poder, el respeto y apoyo mutuo, y el desarrollo
de capacidades.
6. Las actividades contextualizadas en la comunidad tienen que balancear los
esfuerzos dirigidos a la acción con la reflexión crítica dirigida a la concienciación.
El ciclo de reflexión-acción para la capacitación autónoma

en la resolución de problemas complejos en sus contextos,
incluye la planificación estratégica, que puede
simplificarse aquí como un modelo de tres etapas
1. Explorar el escenario presente.
2. Explorar el escenario deseado.
3. Trabajar estrategias para pasar del 1o al 2°.
Estas tres etapas pueden aplicarse tanto a áreas personales, profesionales, grupa-
les o comunitarias.
Explorar el escenario o contexto presente puede llevar algún tiempo, y es funda-
mental dedicar todo el necesario para tener una visión amplia de cómo el
paciente/comunidad en su contexto y con sus relaciones, piensa, siente y funciona.
También es importante conocer cómo el individuo-contexto/comunidad ha llegado
hasta allí. Reflejar al paciente-contexto/comunidad su propio proceso le permite
ganar más comprensión sobre sí mismo, haciendo consciente actores, relaciones entre
actores, contextos y recursos de actores y contextos.
En el proceso de planificación estratégica subyace un proceso interactivo

de aprendizaje: reflexión-acción-reflexión
1. Conocer lo que está cambiando en el mundo exterior.
2. Conocer tu situación y organización.
3. Revisar 1 y 2 para definir una meta emergente como profesional en tu organi-

zación.
Para que el proceso de reflexión-acción o EpS capacitadora y contextualizada sea
eficaz es preciso que el paciente-contexto/comunidad marque metas que sean posi-
bles, realistas y claras.
Es muy importante la decisión sobre los objetivos en la capacitación de pacien-
tes-contexto/comunidad a nivel profesional, pero éstos deberían basarse y diseñarse
para cada individuo/comunidad. Además, los asesorados deberían participar en la
descripción de sus objetivos en salud.
Marcando metas en el proceso de aprendizaje de acción-reflexión.

El aprendizaje reflexivo
La metodología habitual para la educación, como clases y prácticas, puede no ser
la preferible en situaciones de cambios acelerados en el mundo que requieran man-
tener la capacidad de toma de decisiones complejas.
La educación, en este contexto, debe facilitar un aprendizaje adaptativo, inclu-
yendo aprendizaje para sobrevivir o mantenerse, pero también «aprendizaje genera-
dor o reflexivo», un aprendizaje que crea y aprende continuamente, que va de la
acción a la reflexión y a la acción.
Este aprendizaje reflexivo puede realizarse de forma individual, pero otro méto-
do de realizarlo es mediante aprendizaje grupal. Los adultos, en el medio ambiente
laboral, aprenden más si toman un papel activo marcando sus propias metas formati-
vas. El aprendizaje en un grupo de trabajo proporciona un mundo real para la forma-
ción mediante la resolución de problemas verdaderos. El aprendizaje continuo
aumenta cuando la persona es activa, reflexiva y creativa, lo que se favorece en
grupo.
El aprendizaje reflexivo puede definirse como el proceso de mirar las razones, los
significados y los problemas que afectan a las personas, para lograr entendimientos,
conceptualizaciones y puntos de vista nuevos.
El facilitador del aprendizaje reflexivo individual o grupal

puede ayudar a este proceso:
— Dando instrucciones claras.
— Estableciendo relaciones de igualdad entre los participantes.
— Ayudando a los participantes a relatar sus problemas de forma integral u holís-
tica.
— Animando a los participantes a que presenten sus puntos de vista basándose en
razonamientos y datos.
— Explorando las opciones deseadas por el grupo.
— Creando un ambiente «seguro» de colaboración.
— Buscando los hechos en vez de los juicios y generalizaciones.
— Ayudando a los participantes a que prueben sus soluciones.
— Creando una estructura para la reflexión-acción.

— Usando técnicas de reflexión en pequeños grupos durante el proceso.
— Estableciendo caminos de aprendizaje.
— Proporcionando la oportunidad de discutir abiertamente los acontecimientos.
Hay tres etapas del aprendizaje reflexivo

1. Concienciación de los sentimientos o pensamientos de disonancia cognitiva
(tomar conciencia del sentimiento incómodo de no saber cómo resolver un tema o
problema).
2. Análisis crítico de la situación.
3. Desarrollo de una nueva percepción de la situación.
Las habilidades necesarias para el aprendizaje reflexivo son:

— Autoconcienciación: análisis honesto de los sentimientos sobre una situación
que le afectó y sobre la que la persona en su contexto actuó.
— Capacidad de reconocer y recoger los elementos fundamentales de una situa-
ción para describirla.
— Análisis crítico: examinando las partes en su contexto completo, e identifi-
cando el conocimiento significativo relacionado con una determinada situa-
ción.
— Síntesis: integración del nuevo conocimiento con el previo, desarrollando una
nueva perspectiva.
— Evaluación: haciendo juicios sobre el valor de la situación, usando esta infor-
mación para resolver problemas y predecir consecuencias.
Una de las técnicas principales de la investigación-acción participativa, que tan
consustancial es con la PS, es la valoración y utilización de los elementos de la cul-
tura popular, lo que adquiere máxima expresión cuando la gente manifiesta sus de-
seos y su visión del mundo en general y de la salud en particular, de una manera infor-
mal y lúdica, como ocurre en una fiesta popular.
Una guía práctica para el profesional de AP que quiere

desarrollarse: el ciclo de reflexión-acción
La educación «holística» o ecológica está diseñada como una intervención que
hace una contribución significativa al desarrollo personal del paciente que recibe la
asesoría en su contexto. Pero también produce un efecto significativo en el desarro-
llo personal y profesional del asesor, de forma que ambas partes se benefician de la
relación de educación o asesoría contextualizada y capacitadora.
Desde el ciclo de reflexión-acción, esas espirales de experiencia, reflexión,
implementación y evaluación, tienen un impacto en el paciente-contexto, en la comu-
nidad y en el profesional, y en su organización o institución sanitaria.
«La espiral educativa»

Si una persona desea conseguir algo debe:
— Decidir lo que desea conseguir.
— Examinar la información o los sistemas disponibles para conseguirla.
— Buscar el mejor método para conseguir lo que quiere.
— Evaluar si lo consiguió.
Y volver a empezar para hacerlo mejor la vez siguiente.
Hay dos procesos simultáneos en el aprendizaje

— Coger ideas.
— Probar ideas.
O dicho de otra forma:
1. Creer en tus propias capacidades:
• Descubrir cosas —el «aja» del descubridor.
• Tener uno mismo sus respuestas — «empowerment, capacidad».

• Encontrar recursos en los otros — «escucha, cooperación».
• Pensar creativamente.
2. Dudar de las respuestas:
• Pensamiento crítico.
• Disonancia cognitiva —«No lo sé».
El profesional sociosanitario de AP como «entrenador»

o «tutor» de los pacientes-familias en sus contextos
A diferencia del papel habitual del experto sanitario, que es el que «trabaja», y del
cual el paciente espera aportes definitivos para su tratamiento (fármacos, terapia
recursos...), cuando el profesional adopta un papel de «entrenador» de las capacida-
des y energías del paciente-familia-grupos en sus contextos, el que está «trabajando»
es el entrenado, no el entrenador. Se ayuda al entrenado a realizar un «rastreo capa-
citador» (una reflexión capacitadora; un ciclo reflexión-acción). El entrenado es el
responsable de sus decisiones; es el responsable de los resultados logrados, y de
hacer el «trabajo». El entrenador es, simplemente, un ayudante, un auxiliar, un cole-
ga en un proyecto, pero un colega, por así decirlo «en prácticas»; un estudiante de
colega. Tiene pues, menor importancia que el verdadero dueño del proyecto: el
paciente-familia-grupo en su contexto. En realidad, entrenador y entrenado cambian
o comparten sus papeles a veces constituyen un equipo de cotutores o coentrenado-
res; cada uno ayuda al otro a desarrollar un ciclo de capacitación y crecimiento.
Por lo tanto cuál es el arte de «entrenar» capacidades

— Lograr el uso máximo de las potencialidades, capacidades, recursos.
— Lograr un uso máximo de las posibilidades de crecimiento y desarrollo a través
de los caminos que la propia persona-familia-grupo elige en su contexto.
A primera vista puede parecer que el entrenador no podrá ayudar mucho a la otra
persona o grupo para que pueda resolver sus propios problemas si previamente él no
pudo hacerlo, y si, por otra parte, no va a transferir soluciones. Pero lo cierto es que
el tutor o entrenador sí ayuda de diversas formas: su misma presencia y la escucha
empática estimula y favorece que el otro encuentre, desde su contexto, sus solucio-
nes; la comunicación entre ambos «enciende el interruptor» del pensamiento crítico
y concienciador; además, el entrenador ayuda a superar momentos de parálisis refle-
xiva al entrenado mediante preguntas adecuadas que le permitan recorrer el ciclo de
reflexión acción o el «rastreo capacitador» {observar, interpretar, crear, decicir, apli-
car decisiones). Además, el entrenador actúa como colaborador auxiliar del pacien-
te-familia-grupo. La interacción entre entrenador y entrenado (paciente-familia-
grupo) es sinérgica: da lugar a un mayor esfuerzo del entrenador y un mayor esfuerzo
del entrenado. La sinergia promueve empatía y comunicación; la empatía promueve
comunicación y sinergia; y la comunicación promueve sinergia y empatía.
La tarea del entrenador debe realizarse con una visión panorámica, es decir, ayu-
dando al entrenado a que involucre y considere dos o más perspectivas, viendo las
cosas desde varios puntos de vista de actores relevantes. Esta perspectiva múltiple a
veces plantea confrontaciones y conflictos entre puntos de vista. El entrenador tam-
bién ayudará a buscar sinergias, sumas de energías, es decir ayudará a detectar pers-
pectivas cuyas interacciones promuevan recursos. La sinergia emerge: se produce un
aprendizaje de alta tensión, de alto octanaje, un superaprendizaje.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. EL CICLO DE REFLEXIÓN-ACCIÓN PARA CAPACITAR AL
PROFESIONAL DE AP QUE ESTÁ INTERESADO EN LAS ACTIVIDADES
CONTEXTUALIZADAS EN LA COMUNIDAD
6 ETAPAS
ETAPA 1. PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN
Comienza con la planificación. El cómo puedes conseguir tus objetivos particu-
lares en tu lugar de trabajo. Tras eso realiza las acciones para lograrlos.
En esta etapa tú solo, o en un grupo de profesionales interesados en la educación

contextualizada en la comunidad, podrías considerar algunas de estas preguntas
abiertas:
— ¿Por qué ahora? ¿Qué nos ha llevado a pensar seriamente en las actividades
contextualizadas en la comunidad?
— ¿Qué queremos conseguir con las actividades comunitarias?
— ¿Es la contextualización comunitaria la intervención adecuada para lograr
esas metas, o podrían conseguirse de otra forma?
— ¿De dónde sacaremos tiempo?
— ¿Cómo deben ser los profesionales que trabajan con un enfoque contextuali-
zado en la comunidad?
— ¿Dónde y cómo deben formarse los profesionales respecto a las actividades
comunitarias?
— ¿Cómo evaluar a los profesionales que trabajan con un enfoque contextuali-
zado en la comunidad?
ETAPA 2. ANÁLISIS
Para avanzar en tu pensamiento, intenta un análisis DAFO: haz un «brainstor-
ming» para lograr las contestaciones e ideas en estas cuatro áreas:
— Fortalezas: ¿Qué estará a favor de nosotros en esta tarea?
— Debilidades: ¿Qué está en contra nuestra?
— Oportunidades: ¿Hay alguna ventana de oportunidad abierta?
— Amenazas: ¿Hay factores o personas qué entorpecerán probablemente la ini-
ciativa?
En este punto, puede ser útil resumir hasta dónde has llegado.
ETAPA 3. LA ESTRUCTURA
En el análisis previo deberías haber identificado más claramente los recursos dis-
ponibles para tu formación o desarrollo como profesional que trabajas con un enfo-
que comunitario (¡aunque siempre son pocos!).
Identifica a los actores principales en tu proyecto de mejorar tu nivel como pro-
fesional que trabajas con enfoque comunitario, y tus tareas relacionadas con las acti-
vidades comunitarias (tal vez los pacientes, los colegas, el coordinador de tu Centro,
el gerente...).
ETAPA 4. LA DOCUMENTACIÓN
¿ Qué documentación necesitarás conocer sobre las actividades comunitarias en
AP?.
¡ ¡ ¡Alguna de esta documentación puede estar en este libro!!!
ETAPA 5. DEFINIR EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE AP QUE TRABAJA CON UN ENFOQUE
COMUNITARIO
Durante la lectura de este libro dispondrás de una visión suficientemente amplia
sobre los papeles del profesional «contextualizado», y de hecho, a estas alturas ya tie-
nes muchas ideas claras.
Escribe unas frases sobre las metas de la intervención del profesional que reali-
za su tarea con un enfoque comunitario.
Prepara una información escrita sobre tu papel como profesional de AP que tra-
bajas con una orientación comunitaria para dar a tus colegas.
ETAPA 6. VALORANDO BENEFICIOS PARA EL PROFESIONAL Y LOS ATRIBUTOS NECESARIOS
Haz un resumen de los beneficios potenciales que ser un profesional de AP que
trabaja con orientación comunitaria puede acarrear.
Escribe una lista, a partir de lo que conoces y de tu propia experiencia, de los
atributos deseables en un profesional de AP que trabaja con una orientación comu-
nitaria.
Ejercicio 2. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN

La tarea de «investigación» puede tener un valor real, aunque no sea por sí misma
fundamental. No se trata solamente de la cantidad de cuadros estadísticos con Chi
cuadrado..., lo que hace que una investigación sea válida. La investigación más
modesta puede ser la más apasionante y de mayor validez.
Lea atentamente los dos ejemplos siguientes:
UN EJEMPLO
En su práctica, una trabajadora social tiene por función favorecer la adopción de
niños de diferentes edades, y encuentra una gran resistencia de las instituciones cuan-
do se trata de jóvenes que quieren conocer a su madre biológica. Ella debe necesa-
riamente preguntarse: ¿Por qué se niega el derecho a conocer la identidad de la madre
biológica? ¿Qué intereses protege el centro? ¿Cuáles son los fundamentos ideológi-
cos de las políticas del centro en relación con este derecho? ¿Qué hacer para cambiar
los procedimientos?
Ella recogió toda esta documentación interna sobre el tema en cuestión y consultó
otras documentaciones externas (Comisión de los Derechos del Hombre...). Gracias
a esta documentación y a su experiencia de centenares de situaciones, redactó un dos-
sier completo, nuevo y original sobre el tema, que ahora sirve como punto de apoyo
para reivindicaciones más precisas.
Sus preguntas del comienzo la han llevado a una mayor sistematización, a reeva-
luar lo vivido, y a sobrepasar lo inmediato de las situaciones.
OTRO EJEMPLO
Una estudiante de Historia inició una investigación sobre la evolución de la adop-
ción y el derecho a la identidad biológica.
Ella no solamente utilizó una documentación literaria, sino que hizo publicar un
aviso en un diario en el cual invitaba a las personas deseosas de encontrar a su madre
biológica a encontrarse en un local de la universidad en una fecha dada. Treinta y dos
personas se presentaron. Con estos testimonios, la estudiante pudo dar una dimensión
precisa, concreta y muy significativa a su investigación.
Produjo un documento socialmente útil y ligado a la acción de las personas en

dicha situación.
Imagine otro ejemplo, con usted como protagonista, referido a su trabajo coti-
diano.
Ejercicio 3. EJEMPLO DE ESTUDIO DE CASO

A continuación se exponen las partes del plan de un estudio de caso. Elija un tema
factible relacionado con su trabajo cotidiano (por ejemplo, «La familia X», «El
Centro de Salud Y», «La Cooperativa Z», «la Asociación W»...), y complete, con-
textualizando, las frases respecto a su tema. En una segunda fase, lleve realmente a
su fin las tareas planeadas en su estudio del caso y escriba un breve texto de la inves-
tigación, con una conclusión o resumen de la solución principal del problema o tema
planteado.
Estudio de un Caso.
Tema:
Introducción:
— Justificación del tema:
— Preguntas para abordar el tema:
— Explicación sobre la procedencia de la documentación sobre el tema en sí:
— Hipótesis:
— Objetivos del trabajo:
Presentación de las principales partes del trabajo:

— El concepto de (en relación al tema)...:
— Los conceptos de...
-Historia de...
-Características de...
19
La salud comunitaria
o contextualizada
y la comunidad relacional
y geográfica
OBJETIVOS
1. Conocer la evolución histórica y el concepto actual de salud comunitaria.
2. Identificar los niveles de complejidad de la práctica de la salud comunitaria.
3. Describir los conceptos de salud pública, promoción de la salud, participación comu-
nitaria, alianzas y empowerment.
4. Describir las vicisitudes, dificultades y resistencias de la salud comunitaria.
5. Conocer el método y la estrategia para el desarrollo de experiencias de Salud
Comunitaria/Promoción de Salud.
6. Identificar el concepto de comunidad.
7. Conocer los atributos de la comunidad capacitada.
8. Describir las habilidades de los profesionales sociosanitarios de AP en relación con la
salud comunitaria y la intervención en comunidades geográficas y relaciónales.
Introducción
Aunque mirando desde el hospital o desde el Ministerio de Sanidad, los
MF/enfermeras/profesionales sociosanitarios de AP puede parecer que están inserta-
dos en sus comunidades y haciendo el papel de «defensor del paciente», desde un
hogar marginado, el consultorio local está tan lejano como el hospital terciario uni-
versitario. Los MF/enfermeras/personal de AP, aún mayoritariamente ven la salud en
términos de necesidades médicas de individuos. Si los MF/enfermeras quieren encon-
trar vías para relacionarse con su comunidad, tienen que ir más allá del mero enten-
dimiento de los datos epidemiológicos, es decir:
— Reconocer actores, relaciones, contextos y recursos de los pacientes.
— Reconocer «las comunidades» de su zona.
— Preguntar y valorar los puntos de vista de la gente/pacientes.
— Responder a los puntos de vista de la gente/pacientes.
— Colaborar/aliarse con la gente/pacientes, dándoles un valor igual al suyo en la

contribución a su salud.
Es preciso desarrollar en los sanitarios una sensibilidad antropológica que les per-
mita al mismo tiempo reconocer y aceptar el carácter no neutral de su propia inter-
vención y percibir el peso cultural de los distintos modos de pensar y actuar de las
personas con las que toman contacto.
Salud comunitaria/contextualizada
¿Cómo llegar a entender la salud comunitaria (SC)? El concepto de SC, en su
comienzo, no es en realidad ninguna novedad. Completa y enriquece el acercamien-
to tradicional dándole coherencia e integrándole en una reflexión más global acerca
de las relaciones salud/sociedad. Significa un avance, siendo el resultado de un pro-
ceso evolutivo que está en un «cruce de caminos»:
— Movimiento de la Nueva Salud Pública.
— Estrategia de Atención Primaria de Salud.
— Promoción de Salud.
Según la OMS: «la salud es un estado de completo bienestar psíquico, mental y

social». La salud significa armonía dinámica del hombre con él mismo y con su
medio. El término comunitaria, que hace referencia a las relaciones con un grupo, con
una población determinada donde los miembros —los actores— tienen por defini-
ción, relaciones e intereses comunes en unos casos y diferentes en otros, es decir, es
contextualizada.
LA SALUD COMUNITARIA O CONTEXTUALIZADA Y LA COMUNIDAD RELACIONAL... 561
Se puede decir también que el concepto salud comunitaria emana

de la constatación del carácter no individual de la salud
— De una parte, la salud del individuo no puede ser aprehendida independiente-
mente de la salud y de las condiciones de vida de la colectividad a la que per-
tenece.
— De otra, la salud de un grupo de individuos constituye una globalidad que no
es suficiente para apreciar los estados de salud individuales de cada uno de sus
miembros.
La práctica de la salud comunitaria/contextualizada

Su finalidad es tratar de desarrollar una práctica insertada dentro de la trama
comunitaria que intenta realizar una aproximación global de la salud y del individuo,
en el marco de una política de salud definida por y para la comunidad, y que permi-
ta, no sólo acceder a todos los cuidados de salud primaria, sino también a fomentar
los recursos (desde los puntos de vista financieros, culturales, geográficos...). Sin
embargo, podemos identificar niveles de complejidad de la práctica de experiencias
de SC.
Podríamos describir la evolución de la SC en niveles

de complejidad «como las capas de una cebolla»
La capa externa es la más simple y obvia, la otra, no tan simple,... y finalmente,
el centro. Para tratar de entender la SC, primero trataremos de entender las capas
externas, y así sucesivamente hasta su corazón.
La primera capa de la salud comunitaria:

la salud pública
La evolución de la salud pública
Fase precapitalista. Contexto social dominado por una agricultura de subsisten-
cia subordinada a las condiciones naturales, defectuoso saneamiento, promiscuidad
entre hombres y animales domésticos e importantes desigualdades sociales.
Predomina un patrón epidemiológico de enfermedades infecciosas, epidemias, zoo-
nosis y traumatismos.
Tras la aparición del capitalismo. Dominio de las relaciones sociales, plantea-
miento ambiental-higienista.
Finales del siglo XIX. Planteamiento más individualista, promovido por la teoría
microbiológica de la enfermedad: cada enfermedad se debe a la acción específica de
un germen (control social, aislamiento y la segregación de ciertas categorías de enfer-
medades —sobre todo entre los pobres).
Desarrollo del capitalismo industrial. Transformación global de la sociedad con
aumento de la tasa de explotación, reducción del costo del capital constante, amplia-
ción del mercado, intervención estatal e internacionalización del capital. Aumento de
la patología psicosomática, enfermedades laborales, cáncer, accidentes... Comienza a
admitirse una cadena etiológica multicausal.
Crítica a las limitadas posibilidades de la ciencia y la técnica para contribuir por
ellas mismas a la salud. La enfermedad no es sólo un desequilibrio biológico que se
produce en el interior del organismo y sobre el que se puede actuar aisladamente, sino
que existen variados factores de riesgo, entre los cuales se incluyen los sociales, de
comportamientos y ambientales. La dimensión colectiva de los problemas de salud es
cada vez más evidente. Da origen al concepto de Promoción de Salud.
La salud de la población depende de

a) Modos de vida.
b) Servicios sanitarios.
c) Medio ambiente.
d) Biología del hombre.
Y todos estos factores están determinados por la organización económico-social.
En la actualidad, los factores sociales tienen más importancia que los biológicos en
la salud. Como en la propia evolución del hombre, los mecanismos sociales han termi-
nado por reemplazar a los genéticos como factores principales de cambio en la vida
humana. La evolución cultural es responsable de la evolución biológica (genética). Los
seres humanos perciben el mundo y responden a él, no a través de todo el espectro de
sus potencialidades genéticas, sino solamente a través de las áreas no obstruidas por
mecanismos inhibitorios y hechas funcionales por las influencias del ambiente.
La PS es un enfoque para la acción: no es sólo un conjunto de actividades, ni una
parte de la salud pública, sino «una forma de ver» la totalidad de los problemas de la
salud colectiva y de las formas de intervenir sobre ellos para enfrentarlos.
La segunda capa de la salud comunitaria:

la promoción de la salud
Los conceptos que incluye la PS son:
— El mirar desde fuera de los servicios de salud y la problemática de la salud/
enfermedad (no es una visión biomédica ni preventivista).
— La salud es vista desde diferentes ángulos. Se produce una ampliación de los
conceptos de salud (hacia comunidad y hacia salud positiva) y de enfermedad
(incluyendo determinantes no médicos y contextos ambientales más allá del
individuo).
— Se orienta hacia la promoción en sentido estricto.
— Da gran importancia a lo cultural.
— Se basa en la intersectorialidad.
— Tiene un carácter dinámico y activo.
— Incorpora información cualitativa y no sólo cuantitativa.
— Hace hincapié en los aspectos positivos.
— Da importancia a confiar en la gente y en el éxito de sus acciones.
La literatura sugiere cinco condiciones generales que parecen

promover salud en poblaciones:
La disponibilidad de recursos materiales; redes y apoyo social; un nivel razona-
ble de habilidades para enfrentarse con los retos diarios; un sentido personal de com-
promiso ideológico o social; un nivel razonable de estabilidad en las situaciones de
la vida.
Estas condiciones afectan a la motivación y autoestima individual, y dan origen
o se relacionan con comportamientos que pueden promover la salud (véase también
Capítulo 2).
Los comportamientos tales como no fumar, consumir dietas con pocas grasas o
con alto contenido en fibras, son considerados frecuentemente como sanos.
¿Podemos entonces usar las medidas de estos comportamientos como indicadores de
salud positiva? No hay ninguna evidencia que muestre que estos comportamientos se
asocian con la salud positiva. Se llaman «comportamientos sanos» sólo porque se
asocian con una reducción del riesgo de enfermar. Estas medidas de comportamien-
tos deben ser vistas como derivadas del concepto, y por lo tanto, medidas de salud
negativa.
Los factores que promueven salud son las redes sociales, la relación grupal, la
formación de coaliciones/alianzas, la autorresponsabilidad, la autonomía, la capaci-
tación, la participación y la disponibilidad de recursos.
Estos factores promueven salud a través de dos mecanismos:
1. Mecanismo inespecífico sobre procesos biológicos básicos (actividad cere-
bral, función endocrina, relaciones inmunitarias).
2. Efectos sobre cambios estructurales mediante la acción colectiva.
La tercera capa de la salud comunitaria: participación

Podemos decir que participación es equivalente a salud, y participación comuni-
taria (PC) a salud comunitaria. Pero estos términos nos sugieren conflictos.
Conflictos respecto al concepto de participación, de las vías de participación en salud,
de la propia sociedad y del sistema sanitario. Participación comunitaria es un térmi-
no «camaleón» debido a las diferentes definiciones, sentidos y dimensiones de comu-
nidad y participación. Los grupos comunitarios ponen un énfasis casi exclusivo en la
reivindicación/petición como única forma de trabajo, lo que puede servir para pro-
blemas fáciles, pero no vale para resolver problemas de salud complejos (comporta-
mientos, contextos...). Además, estamos conviviendo con la paradoja de una sociedad
democrática que valora la participación y el pluralismo a través de los valores del
mercado capitalista: la competencia y el individualismo. Los participantes actúan
como «clientes» que piden un servicio. La gente participa cuando obtiene beneficios
tangibles y resuelve necesidades: capacidad, autoestima, rutinas saludables, apoyo
social, mejor bienestar, concienciación, percepción de control y eficacia personal
(véase también Capítulos 13 y 26).
La cuarta capa de la salud comunitaria:

alianzas (véase también Capítulo 15)
Hablar de participación es hacerlo de «contratos adulto-adulto»: «Yo estoy aquí
para darle algo, y usted está aquí para darme algo». Estamos en el terreno de las cola-
boraciones, conciliaciones, transacciones, coaliciones, alianzas... La vida humana es
un tejido de experiencias reversibles, bidireccionales: de experto a gente común, pero
también al revés; de líder a vecino y de vecino a líder. Lo que se domina no se
encuentra. Si reconozco que los demás son centros de iniciativas como yo, se logra
la comunicación/colaboración/creatividad: colaboración promocionante. Cuando la
realidad se contempla desde ángulos múltiples tenemos más posibilidades de aban-
donar las vías trilladas y arribar a nuevos continentes. Colaborar/cooperar significa
llegar a apoyar a otros en sus actividades, y eso trae beneficios: mayor fortaleza,
mayor dinamismo, mayor aprendizaje, más costo-efectivo. Coalición/alianza es
compartir poder, trabajo y/o apoyo con otros para el logro de objetivos mutuos o
compatibles.
Tomemos un ejemplo de la física: La teoría de «Emerger». «No necesitas nada

más para lograr algo más». Más complejidad (más progreso de un sistema, más salud)
es igual a conexiones diferentes entre los elementos. Más complejidad es más flexibi-
lidad. La materia cambia. ¿Qué es lo que permanece en la materia? No las partículas,
sino sus relaciones mutuas. Mantenerse vivo se consigue con el intercambio. Salud es
intercambio.
En la comunidad podemos identificar unidades de identidad: grupo, escuela,
organización cívica, vecinos del barrio, grupos étnicos, agencias administrativas,
iglesia, red de amigos. Las causas y consecuencias de los problemas de salud gene-
ralmente trascienden las fronteras de una «unidad de identidad». Así, las soluciones
(programa de promoción de salud/intervención comunitaria/actividad comunitaria...)
requieren la colaboración de múltiples «unidades de identidad». Se requieren «man-
comunidades de solución»: Una agencia administrativa y una organización cívica se
alian, por ejemplo, para lograr la reducción de la polución atmosférica. Se dan apoyo
y autoayuda (véase Capítulo 5).
Es importante encontrar un punto de partida adecuado (véase también Capítu-
lo 21) para que se puedan dar las coaliciones de grupos en la comunidad. Los fenó-
menos de autocuidado, cuidado familiar, grupos de ayuda mutua, atención comuni-
taria..., desde la medicina no convencional, frecuentemente constituyen formas con-
cretas de participación, surgidas de forma espontánea de la gente común frente a sus
problemas concretos y que pueden favorecer la aparición de alianzas entre grupos.
En este contexto de salud, la tarea de los grupos comunitarios y del equipo de
salud sería la de buscar alianzas con los elementos con energía de la comunidad y
negociar una colaboración que permita el logro de objetivos comunes.
La quinta capa de la salud comunitaria:

empowerment (véase también Capítulo 20)
La SC y la formación de alianzas se relacionan íntimamente con el concepto de
empowerment (control/»capacitación>>). Se refiere a la habilidad de la gente para
lograr comprensión y control sobre las fuerzas personales, sociales, económicas y
políticas y así poder actuar en la mejora de sus situaciones de vida. Incluye la mejo-
ra de autoestima, autoeficacia y otros comportamientos..., pero también el fortaleci-
miento de redes comunitarias, el autodesarrollo, la calidad de vida, la concienciación
y reflexión crítica sobre el origen de los problemas de salud.
Hay un empowerment individual o psicológico: sentimiento de control sobre la
propia vida como consecuencia de la participación activa en grupos, que da lugar a
autoeficacia y autoestima, así como competencia personal y mejora de habilidades
interpersonales y sociales; y un empowerment comunitario: el aumento de la capaci-
dad individual entre las personas que participan en una acción política que trae como
consecuencia la ganancia de algún tipo de recursos o el control del proceso de toma
de decisiones. El empowerment se operativiza a través de la autodeterminación y el
sentido de propiedad de la comunidad. Ante un problema concreto, por ejemplo,
mortalidad infantil, significa que la propia gente afectada asume sus responsabilida-
des para definir, analizar y crear soluciones al problema, más que exigir o recibir
soluciones externas. El proceso de empowerment comienza cuando las personas se
escuchan unas a otras, llegan a un diálogo participativo/liberador, identifican sus
necesidades y construyen nuevas estrategias para cambiar.
Los componentes del empowerment son:

1. Atención personal: Recursos para la capacitación «sí, servicios habituales des-
contextualizados, no». Dicho de otra forma: oferta de servicios «capacitadora»; que
apoye y no controle; que forme coaliciones.
2. Desarrollo de grupos. En los pequeños grupos, más que en la comunidad, está
el locus de control del cambio. En el grupo se crean identidades y propósitos inte-
ractuando con otros, la gente gana características saludables, control, capacidad,
coherencia, pensamiento crítico, concienciación. El apoyo del grupo permite a mucha
gente participar en canales formales.
3. Organización comunitaria. Es el proceso de organizarse alrededor de proble-
mas que sobrepasan las preocupaciones de los miembros de grupos. Hay moviliza-
ción de nuevos grupos que apoyan a otros existentes.
4. Construcción de coaliciones. Grupos que comparten metas.
5 Acción política. Intensificación de las acciones que comienzan las coali-
ciones.
El corazón de la salud comunitaria. ¿Qué definición

se puede dar de la salud y de la salud comunitaria?
Estos conceptos están aún en proceso de definición. La salud no es un producto
de los servicios médicos. La salud positiva no es solamente la ausencia de enferme-
dad y puede lograrse mediante el trabajo gratificante, el ejercicio, el aire fresco, la
comida sana, el amor, la vivienda, la alegría, las relaciones sociales, la solidaridad, la
creatividad, la literatura, la música, «estar sentados al sol, mirando hacia el horizon-
te», y ser libres.
La salud significa armonía dinámica del hombre con sí mismo y con su medio. El
término comunitaria hace referencia a las relaciones con un cierto número de actores,
o un grupo, o con una población determinada donde los miembros tienen, por defini-
ción, intereses comunes pero también contrapuestos. Se puede decir también que el
concepto SC emana de la constatación del carácter no individual de la salud. Las
expericencias de SC son las tentativas de mejoramiento del control por parte de la
población de su propia salud en el seno de un proceso más largo donde la población
controle más todavía el conjunto de su devenir.
SC es un estado de equilibrio que deriva del balance entre el esfuerzo de progre-

so individual y colectivo, y los compromisos que demandan el ambiente físico, psí-
quico, cultural y social. Salud comunitaria es un proceso de desarrollo contextuali-
zado caracterizado por frecuentes experiencias de cambio, mejoras y satisfacciones.
La salud contextualizada en la comunidad tiene múltiples facetas, es dinámica y
marca retos. Salud comunitaria significa desarrollo de potencialidades de personas y
grupos en sus contextos.
Vicisitudes, dificultades y resistencias

de la salud comunitaria
Mientras crece el interés sobre la SC en unos sectores, en otros ámbitos políticos
y académicos aumentan las críticas y las resistencias.
Tendencias neoliberales en la sanidad

Hay un énfasis en la creación de un «mercado sanitario» dentro de la tendencia de
neoliberalismo económico: separación de la financiación de la provisión de los servi-
cios, búsqueda de la eficiencia y reducción de costos, visión del paciente como consu-
midor de la empresa sanitaria que trata de lograr la satisfacción superficial del usuario,
competitividad, e incentivación del sector privado. El discurso de la SC ha coincidido
en el tiempo con las políticas de contención y recorte del gasto sanitario público y puede
servir de argumento para políticas regresivas. Nos encontramos contradicciones cre-
cientes en los sistemas sanitarios: los gastos sanitarios crecen, el estado de la salud de
muchos ciudadanos está en regresión y las desigualdades crecientes en términos de
accesibilidad a los cuidados y de morbididad son constatadas en muchos países (a pesar
de las diferentes tentativas de los expertos y de los progresos científicos y técnicos). Las
iniciativas neoliberales tratan de encontrar respuestas a la explosiva situación que se
perfila. ¿Aumentar las cotizaciones?, ¿privatizar?, ¿reducir la oferta de cuidados?
Actualidad de la salud comunitaria

Démonos por contentos de que la crisis del sistema de salud sea casi unánima-
mente reconocida, y señalemos el lado eminentemente político del concepto de la
SC. Esta crisis se refleja también en el plano cualitativo: los progresos tecnológicos
—evidentes— pueden dar la ilusión de una respuesta para todo. La evidencia, sin
embargo, es que en las sociedades industriales europeas, las crisis del capitalismo
industrial genera patologías psicológicas y sociales (eventualmente con una traduc-
ción somática). Diversas corrientes de pensamiento traducen este malestar: desde el
«derecho de morir con dignidad», «trabajo y salud mental», «humanización de los
hospitales», «comunicación sanitario-paciente», etc.
Hablar de una alternativa en materia de salud no tiene otro significado que con-
siderar otra relación entre proveedor e individuo, entre servicio de salud y colectivi-
dad local. La salud comunitaria define esta relación como interactiva y participativa.
Una concepción muy política de las relaciones salud/sociedad, pero también muy
dinámica por la interacción organizada en feed-back de la oferta y la demanda, tra-
tando de introducir cada vez más al demandante en su propia demanda, como parti-
cipante, como actor y como gestor.
Por otra parte, realmente en la actualidad nos encontramos en una situación distin-
ta a la de Alma-Ata en 1978: se sabe mucho más sobre programas de salud en torno a
la Atención Primaria de Salud y PS, se han hecho avances en tecnología aplicable, se
han identificado nuestros fallos, se sabe dónde están los principales problemas, hay
modelos y experiencias con éxito. Sin embargo, en términos de la historia de las ideas
y de las instituciones médicas, las ideas de la SC y su interdisciplinariedad son relati-
vamente nuevas. Varias décadas constituyen un tiempo corto para un acercamiento
alternativo al poderoso modelo médico descontextualizado convencional.
Lo realmente nuevo de la salud comunitaria es enfatizar, como proveedores de
cuidados para la salud, las categorías de familia, grupo, infraestructura social, y
otras supraestructuras públicas o privadas, y sus relaciones en sus contextos, lo que
implica estrategias de alianza desde el sector salud con el resto de elementos inter-
vinientes.
El mundo donde practica el sanitario de salud comunitaria es cada vez más un
mundo político: política local, regional y nacional. El conocimiento de estas estruc-
turas económicas y políticas de la sociedad debe incorporarse en la práctica de salud
comunitaria. Además, existe un considerable espacio de mejora de la salud con el
desarrollo de políticas micro. Cualquier institución, servicio o profesional individual
se siente legitimado para actuar en el desarrollo de políticas, protocolos o acciones
encaminadas a mejorar la salud de sus pacientes utilizando como marco de referen-
cia el biológico. Así, sería deseable que junto a políticas, protocolos y acciones para,
por ejemplo, vigilar y reducir la frecuencia de infección hospitalaria, se incluyeran
otros para disminuir el gradiente por clase social que presenta la mortalidad, o para
hacer más equitativo el uso efectivo de los servicios, y para trabajo grupal progra-
mado con pacientes, toma de decisiones informadas por parte de éstos, desarrollo de
la historia clínica como narración cualitativa, redes de pacientes con recursos de
salud, o «capacitación» de grupos o comunidades (véase también Capítulo 17).
El sanitario de salud comunitaria debe tomar un papel que ponga en contacto las
ayudas profesionales, políticas y sociales, como estrategias convergentes hacia la
autocapacitación de la comunidad. Para tener un efecto en la sociedad, el profesional
debe compartir su poder con otras personas y grupos comunitarios: pacientes, ecolo-
gistas, mujeres, vecinos.
El método para el desarrollo de experiencias

de Salud Comunitaria/Promoción de Salud
El desarrollo de las experiencias en salud comunitaria se articulan sobre cuatro
puntos, que pueden no constituir un proceso lineal, sino pragmático y estratégico,
empezando por «donde hay energía»:
— La estimación y el análisis de las necesidades y de los recursos de la comuni-

dad.
— La elaboración de un programa estratégico en términos de intervención y de
acciones de salud que permita mejorar la relación necesidades/recursos.
— La intervención o consideración de los actores relevantes de la comunidad: no
sólo los profesionales sanitarios, sino también los ciudadanos y los represen-
tantes de la colectividad.
— La evaluación de las acciones en función de los procesos y estrategias, y no
sólo de los objetivos.
La estrategia de Promoción de Salud/Salud Comunitaria

se basa en dos suposiciones implícitas
1. En cada comunidad hay factores catalizadores para la autoindependencia
(autonomía), relacionados en parte con un grupo de personas conocedoras de los
recursos disponibles de apoyo social y autoayuda en el barrio. Estos «recursos natu-
rales de salud» son colaboradores valiosos que tienen la capacidad de orientar una
intervención hacia la fortaleza autóctona de la comunidad. Por otra parte, la estrate-
gia de empowerment trata de fortalecer los recursos dentro de la comunidad.
2. Las redes sociales en la comunidad están interconectadas a través de inter-
acciones compartidas con su ambiente externo, organizadas en parte como accio-
nes sociales, cívicas o religiosas para comprender y gestionar el mundo que las
rodea.
La comunidad
La comunidad, más que un conglomerado de personas es un tejido de relaciones
sociales. Desde este punto de vista, está integrada por personas unidas tanto por vín-
culos naturales o espontáneos, como por algunos objetivos comunes supraindividua-
les, y por sentimientos, pensamientos y acciones de las personas individuales, garan-
tizando la cooperación de cada miembro y la unidad del grupo. Así, la comunidad se
constituye en una totalidad orgánica en cuyo seno la vida y el interés de los miembros
se identifican con la vida y el interés del conjunto.
La comunidad es, asimismo, un área de vida social que se caracteriza por la pose-
sión de cohesión social y cuyas bases son la ubicación y el sentimiento de pertenen-
cia compartido. Lo fundamental es que los individuos convivan en el sentimiento de
una conciencia de participación en la misma forma de vida.
Hay una serie de funciones que dan sentido a la comunidad

— Socialización, entendida como transmisión de valores, conocimientos y pau-
tas de conducta.
— Control social, con el fin de que los individuos se comporten normativamente.
— Encauzamiento de la participación social en distintas organizaciones y aso-
ciaciones comunitarias.
— Apoyo social, tanto formal como informal.
— Producción, distribución y consumo (la actividad económica de la comuni-
dad).
— Fuente de sentimiento de identidad del sujeto hacia el grupo.
La historia de la enfermedad nos recuerda siempre el hecho de que esta ocurre en
un complejo contexto ecológico donde se relaciona la gente con sus estructuras socia-
les y su medio ambiente físico.
Un ejemplo
Antes de 1800 no había paludismo en el valle del Mississippi (USA), pero el
número de casos llegó a niveles epidémicos en 1860, coincidiendo con las grandes
migraciones de gente de comienzos del siglo XIX. En 1890 el paludismo había vir-
tualmente desaparecido en la región, a pesar de que ni el modo de transmisión (a
través del mosquito Anopheles), ni los métodos de control habían sido aún descu-
biertos.
El paludismo siguió a los asentamientos de colonos entre 1810 y 1860. Según se
formaban poblados a lo largo del río y distintas zonas del agua, servían de reservorio
para los mosquitos. Los asentamientos, al limpiar zonas de tierra, creaban otras par-
tes de aguas pantanosas. El ferrocarril que pasaba a lo largo del río trajo trabajadores
infectados que ayudaron a diseminar la enfermedad. Las viviendas iniciales sin cris-
tales y las malas condiciones de vida y nutrición contribuyeron a la vulnerabilidad de
la población. Cuando la emigración disminuyó y la población se estabilizó, el palu-
dismo declinó. La población más estable pavimentó las calles y creó sistemas de
alcantarillado, así como mejoró las casas con los cristales. Además, la introducción
de ganado proporcionó a los mosquitos huéspedes preferibles a las personas. Más
tarde, se construyó ferrocarril en la parte más alejada del río y la población comenzó
a asentarse en esas zonas internas.
El barrio
A pequeña escala puede movilizarse el poder de la gente, pero, cuando la dimen-
sión es demasiado grande, el poder se frustra y es ineficaz. ¿Cuál es la dimensión ade-
cuada? No se sabe. Debemos experimentar y encontrarla.
Partiendo de una perspectiva ecológica de la conducta social humana, se consta-
ta la necesidad de situarse en los propios marcos naturales en los que se producen los
intercambios de los sujetos con su entorno, por lo que el barrio es la unidad básica,
dado que es donde se desenvuelven las interacciones entre los vecinos y los procesos
de participación y adquisición del sentimiento de pertenencia e identidad.
El barrio permite obtener una perspectiva más completa y globalizadora que la
simple consideración del individuo o la familia. Habitualmente, las relaciones de
vecindario hacen posible la pervivencia de sistemas de relación y solidaridad no
reglados formalmente, pero que potencian recursos difíciles de encontrar y canalizar
en otros contextos. Además, los barrios suelen coincidir en su delimitación en ámbi-
tos de influencia de organizaciones ciudadanas, estableciéndose así relaciones cerca-
nas entre los individuos basadas en el mutuo conocimiento de sus miembros y en los
niveles relaciónales que se establecen.
Comunidad
Aunque hay muchas definiciones de comunidad, una adecuada sería: «una loca-
lidad caracterizada por: 1) personas con sentido de identidad y pertenencia; 2) siste-
mas de símbolos comunes (lenguaje, rituales...); 3) valores y normas compartidos; 4)
influencia mutua (los miembros de la comunidad tienen influencia y son influencia-
dos por otros); 5) necesidades compartidas y conciencia de resolverlas; 6) conexio-
nes emocionales compartidas (historia común, experiencias, apoyo mutuo).
Los modelos culturales de vida definen el estado de salud de una población:
— Hábitos alimentarios y culinarios.
— El vestido y el calzado.
— La vivienda.
— Las normas de convivencia.
Lo que a primera vista aparece como una problemática individual, remite a una
estructura grupal, y a su vez, esta misma estructura se expresa a través de los com-
portamientos fenómenos que suceden a los individuos. Es necesario encontrar una
articulación entre las diferentes organizaciones sociales a las cuales pertenecen los
individuos (sindicatos, vecinos, grupos de autoayuda...) y sus hábitos.
Trabajar sólo con el individuo (descontextualización) puede conducir a tener
«éxitos en vano». Con frecuencia tenemos la impresión del éxito individual: el con-
sejo educativo adecuado al paciente individual sin contextualizarlo...; pero cuando
ampliamos la visión,..¿no es en la consulta igual cada día al anterior?, ¿no nos llega
el mismo paciente que ayer creíamos haber educado con éxito? Nuestros éxitos con
la EpS individual suelen ser efímeros porque los determinantes de los comporta-
mientos tienen raíces comunitarias.
Comunidad geográfica y sistema sanitario

El concepto comunidad es manejado con escasa precisión dando lugar a múltiples
confusiones. Parece que «la comunidad» es una realidad tan evidente que no es pre-
ciso definir. Se supone que la comunidad es la forma de organización dominante y
universal y, por consiguiente, el espacio más funcional donde ejercer la participación,
pero esto es justamente lo que dificulta el desarrollo del modelo de contextualización
comunitaria.
Cuando se designa a la comunidad, se hace una identificación de ésta con las uni-
dades administrativas sanitarias: las zonas básicas. Aquí se evidencia la subordina-
ción del sistema social al sanitario. Las unidades de administración, las zonas bási-
cas de salud, no son unidades sociales autónomas y definidas y no pueden dotarse, en
consecuencia, de objetivos y organización estables.
La comunidad local es relevada gradualmente por otras formas de organización
social que no tienen su referencia en el territorio. La organización de la comunidad
es dispersa y carece de centralización, habiendo una enorme cantidad y variedad de
necesidades, intereses, fines y actividades de los sujetos, que son afrontados a través
de una diversidad de distintas instituciones y grupos, ninguna de las cuales mantiene
una posición de completo predominio sobre las demás.
En las sociedades complejas, las estructuras de acción social se concentran en aso-
ciaciones de tipo funcional, frente a la decadencia de las de tipo territorial. Los indivi-
duos actúan como consumidores o usuarios, profesionales o trabajadores públicos de
medios de comunicación y asociaciones de afinidad. El espacio privado adquiere una
gran importancia. La vecindad como sistema social tradicional tiende a disolverse y a
perder importancia. Las afiliaciones, los grupos, la acción social, los sistemas de comu-
nicación y las relaciones sociales se organizan en espacios globales, reforzando la cri-
sis de la comunidad local. Los barrios no son ya recintos de lazos comunitarios.
La acción local no se agota en las actividades formales o semiformales. La
mayoría de personas desarrollan un amplio repertorio de relaciones en su vida coti-
diana a través de redes sociales que vehículan relaciones primarias (vínculos prima-
rios de hogar, parentesco y amistad, orientación hacia problemas individuales, emo-
tividad, subjetividad). El sector informal de la comunidad está integrado por personas
con influencia en redes y actividad en comunicación, influyentes en sectores especí-
ficos, pero sin vínculos a organizaciones. Los elementos de su cultura son la espon-
taneidad, discontinuidad, subcultura local, subjetividad, cuasi tribalismo en sus rela-
ciones, cultura oral, y vínculos parciales de tipo personal. Además, una gran parte de
la vida social de las personas se efectúa como miembros de audiencias de medios de
comunicación.
Una zona básica de salud es una unidad que encierra varios sistemas sociales, con
un alto grado de dependencia del exterior y sujeta a condiciones que no se pueden
transformar desde el equipo de salud del centro de salud u hospital.
La comunidad, percibida como entidad territorial delimitada que contiene a

una población entendida como conjunto más bien homogéneo capaz de hablar a una
sola voz («la comunidad dice...» «pide...»), es algo que no existe, aunque sí es ima-
ginado. Hoy ya no vivimos en una sola comunidad, sino en muchas a través del
solapamiento interétnico y la magnificación del papel de los medios de comunica-
ción.
La concepción «antigua» que subyace en el concepto de comunidad, la sigue
asociando a la epidemiología y salud pública, y así se entiende como colectivo de
individuos que tienen ciertas propiedades (edad, sexo, nivel de renta..., proximidad,
apoyo social, cooperación, creencias comunes, sentido de pertenencia...). Desde las
ciencias sociales, la comunidad es una organización social autónoma que genera
acción social, y ésta surge de organizaciones y grupos sociales que se definen por la
interacción entre sus miembros y son vehículo de comunicación e influencias.
Los planificadores y administradores sanitarios se han acostumbrado a pensar en
la comunidad como en una población vasta pero homogénea y pasiva, segmentada en
grupos de riesgo, como las mujeres embarazadas y puérperas, las mujeres en edad
fértil, los niños de edad preescolar, los escolares, los jóvenes, los adultos, los ancia-
nos. Estos grupos son destinatarios de los programas de salud. Pero una comunidad
es una red social que incluye individuos de diversos tipos con una amplia gama de
intereses y preocupaciones. Debe entenderse esta realidad y no considerar a la comu-
nidad en función de grupos de riesgo específicos.
Sin embargo, hay evidencia de que el lugar donde la gente vive puede influen-
ciar en un amplio abanico de actividades sociales y comportamientos, incluso entre
aquellos individuos de diferentes clases socio-económicas («efecto barrio»): hay
una respuesta común (del barrio) a determinadas amenazas (el paso de una carre-
tera, un hospital...).
Cuando empleamos la palabra «comunidad» aparece una idea mítica de mucha
más armonía que conflicto. Pero cuando empleamos las palabras «usuarios, gente o
público» se produce una pasmosa transformación, desapareciendo las imágenes idea-
les y apareciendo los conflictos, incomprensiones, malentendidos, demandas abusi-
vas («recéteme esto, mándeme a urgencias, visíteme en casa...»).
Red social es una denominación técnica que permite suplir con ventaja a comu-
nidad, poniendo de relieve las interacciones reales entre individuos y grupos, permi-
tiendo superar las contradicciones entre lo individual y lo social, puesto que las redes
sociales se refieren siempre a interacciones concretas entre individuos concretos, así
como a superar la discontinuidad espacial que desafía la imagen basada en territorios
bien delimitados (se vive, se trabaja y se pasa el tiempo de ocio en lugares espacia-
les diferentes).
La comunidad no es simplemente un conjunto de gente pasiva receptora de ser-
vicios que son ofrecidos de forma suficientemente insistente y convenientemente
atractivos, sino que es una red social de relaciones humanas.
Hay también una visión ecológica de la comunidad: la comunidad incluye a los
animales, las plantas, la tierra, las piedras, el aire y el agua... (un tercio de todas la
especies del planeta estarán destruidas en los próximos 20 años). No dividir los asun-
tos de la salud en humanos y «el resto».
¿Qué es una comunidad sana?

Una comunidad sana es mucho más que aquélla que tiene resuelta las necesida-
des humanas básicas de alimento, vestido... Es la que dispone de:
— Viviendas seguras y accesibles.
— Una economía vital y diversa, con trabajo que permita un adecuado nivel de
vida para individuos y familias.
— Servicios sanitarios para todas las etapas de la vida.
— Educación de alta calidad, transporte público accesible, servicios recreativos.
— Concienciación y respeto para los recursos naturales, medio ambiente natural
sostenible, y raíces históricas y culturales de la comunidad.
— Un proceso democrático con voz de todos los residentes en el proceso de toma
de decisiones que afectan a la comunidad.
— Colaboración entre sectores público, privado y sin ánimo de lucro de la comu-
nidad.
— Respeto entre las personas de diferentes razas, culturas y religiones.
Comunidades disfuncionales
La gente que tiene un sentido positivo de su comunidad está más satisfecha con
la asistencia sanitaria, y comunica menos problemas respecto a la accesibilidad, liber-
tad de elección y costes, después de controlar los efectos de otras variables, como:
ingresos, educación, raza, edad, sexo, nivel de salud, etc.
La percepción de los problemas vividos respecto a la asistencia sanitaria, se corre-
laciona con la falta de sentido de comunidad. Los pacientes y sanitarios que viven o
trabajan en una comunidad disfuncional tienen una peor comunicación y compren-
sión entre ellos, lo que origina menores niveles de calidad asistencial.
Capacitación de comunidades y ciudades saludables

El proceso de Ciudades Saludables utiliza la investigación-acción para «capaci-
tar» comunidades en el proceso de tomar acciones hacia la salud. Hay cinco concep-
tos que relacionan la investigación acción de Ciudades Saludables con el empower-
ment comunitario: énfasis en la comunidad, participación ciudadana, información y
resolución de problemas, compartir poder y calidad de vida.
Una comunidad competente es aquélla en la cual ciertos

grupos son capaces de:
1. Colaborar eficazmente en la identificación de los problemas y necesidades de
la misma.
2. Lograr un consenso de trabajo sobre objetivos y metas.
3. Llegar a acuerdos sobre las formas de actuar para lograr los objetivos.
4. Colaborar eficazmente en las acciones requeridas.
Competencia comunitaria
Es la meta de la organización comunitaria. Es un indicador de salud comunitaria.
Tiene varios componentes:
1. La comunidad es capaz de colaborar eficazmente en la identificación de sus
problemas y necesidades.
2. Puede llegar a consensos o acuerdos para fijar prioridades y metas.
3. Puede llegar a acuerdos sobre los modos de alcanzar las metas.
4. Puede colaborar en las acciones.
Es decir, una comunidad es competente cuando sus miembros, autónomamente,
son capaces de organizarse para planificar estratégicamente y ejecutar acciones que
transformen su realidad. Una comunidad es competente cuando utiliza, desarrolla u
obtiene por otras vías, recursos, incluyendo los humanos en la comunidad. Se centra
en la movilización de recursos y adquisición de habilidades.
La comunidad capacitada: capacidad

o empowerment comunitario
Es la habilidad de la comunidad para organizarse y defender su propio bienestar.
La comunidad que es capaz de generar concienciación sobre temas de importancia,
articulando y comunicando esta concienciación eficazmente, conteniendo los con-
flictos mediante negociación y compromiso, desarrollando altos niveles de partici-
pación entre los vecinos y gestionando eficazmente las relaciones comunitarias con
la sociedad en la cual está situada la comunidad.
Las organizaciones maduras o capacitadas son aquéllas

que contienen subsistemas para:
— La producción de servicios o productos.
— El mantenimiento de procesos organizativos.
— El apoyo de ambientes sociales y políticos en los que la organización fun-
ciona.
— La adaptación organizativa a los cambios ambientales.
— La gestión de estos subsistemas de una forma integral y coherente.
dad geográfica o relacional), y sus características y relaciones. Planificar la interven-
ción «orientada a la energía de la comunidad». La salud en la comunidad es función
de la energía (vitalidad, vivacidad, capacidad para realizar trabajo...). La distribución
de la energía está relacionada con las características y organización de la comunidad.
— Energías concretas. Recursos naturales (alimentos, agua...).
— Energías abstractas. Servicios de agencias sociales o las personas con recur-
sos en la red social o el vecindario, la información, la cultura...
Los factores estructurales de una comunidad «capacitada»

Los factores estructurales de una comunidad capacitada van más allá de los com-
ponentes intraorganizacionales. Estos son:
— Coordinación y relaciones entre organizaciones locales para proporcionar una
serie de servicios.
— Relaciones entre organizaciones sociales y ciudadanos locales, defendiendo a
éstos últimos frente a las primeras.
Las relaciones entre grupos de la comunidad (el capital social o relacional)

es quizás el elemento más importante de la capacidad comunitaria.
Dimensiones de la competencia comunitaria

Dimensión Definición
Compromiso. Los miembros de la comunidad dedican tiempo
y energía al mantenimiento de la comunidad,
siendo conscientes de la influencia sobre su
vida y de su papel en la comunidad.
Comprensión de otros actores y otros Los miembros de la comunidad entienden sus

puntos de vista. puntos de vista e intereses y cómo se
relacionan con los de otros.
Articulación. La habilidad de los grupos comunitarios para
articular sus puntos de vista e intereses con
los de otros.
Comunicación. La habilidad de la comunidad para establecer
significados comunes, escuchar y enviar
eficazmente mensajes, y usar varios canales
de comunicación.
Resolución de conflictos. Reconocer los conflictos y mantener abierta la
comunicación.
Participación. Los miembros de la comunidad contribuyen a
definir e implementar proyectos y metas.
Gestión de las relaciones con la Entender y adaptarse al sistema social general
sociedad en general usando adecuadamente los recursos de ese
sistema.
Metodología para facilitar la Presencia de procedimientos y estructuras que
participación y la toma de decisiones faciliten la participación en la toma de
decisiones de los miembros de la comunidad.
¿Cómo la organización comunitaria logra la competencia comunitaria?

Dimensión Mecanismo
Compromiso. - Involucrando a los participantes en el trabajo
del día a día y reconociendo sus esfuerzos.
- Creando condiciones en las cuales la
gente pueda experimentar éxitos.
Comprensión de otros actores y otros Constituyendo grupos en donde las personas

puntos de vista. se den cuenta de sus experiencias, intereses
y metas comunes y diferentes.
Articulación. Creando un ambiente seguro donde las
personas puedan articular sus preocupaciones
(hablando entre ellos, hablando al público).
Comunicación. - Aumentando el contacto personal.

- Aumentando el contacto entre grupos
diferentes para que se escuchen entre ellos.
- Abriendo nuevos canales de comunicación.
- Patrocinando talleres específicos sobre
habilidades de comunicación.
Resolución de conflictos. - Clarificar los temas y las metas separándolos
de los conflictos personales.
Participación. - Incluyendo a todos los grupos o puntos de
vista.
- Permitir el ritmo que marca la gente.
Gestión de las relaciones con la - Manteniendo contactos con el gobierno local.
sociedad en general - Invitando a los representantes oficiales a
contactar con los miembros de la comunidad.
Metodología para facilitar la - Comités, Consejos...
participación y la toma de -Encuestas...
decisiones. - Forum comunitarios...
- Manteniendo comunicación informal.
- Poniendo en contacto a las personas con
intereses comunes para constituir redes
o grupos de apoyo.
Podemos decir que existen causas estructurales de la mala salud: adversas condi-
ciones sociales (minorías étnicas, emigrantes, viviendas de mala calidad, paro, aisla-
miento geográfico, dificultades de educación...) que dan origen a una falta individual
de control sobre sus vidas y hábitos (acontecimientos estresantes de la vida diaria,
ansiedad, depresión, comportamientos de riesgo, mala salud mental, problemas de
relación interpersonal...).
El modelo de «factor de riesgo» de la epidemiología médica tiene sólo un valor
limitado, ya que juntos son sólo responsables de menos del 50% de muertes por
enfermedades de las que se supone que son sus principales agentes causantes. Hablar
del número de cigarrillos fumados, calorías consumidas, como si eso fuera un «esti-
lo de vida» sin ninguna relación con su contexto social o psicológico, no tiene senti-
do («es una tontería»). La salud del cuerpo depende de la salud de la comunidad con
la que la gente se identifica.
Es importante reconocer que la salud individual está influenciada por la cultura
del país, la política, la industrialización, la economía y las interacciones sociales. Así
por ejemplo, no podemos influenciar/cambiar el comportamiento sexual de forma
aislada al resto de factores que afectan al bienestar de la persona... La cultura tiene
una profunda influencia en la salud: la salud y la enfermedad están afectadas por los
modelos de la vida de cada día, por lo tanto, no hay soluciones «estandard» para los
problemas de salud. Las intervenciones socio-sanitarias que no contemplan la com-
plejidad del abordaje multi sectorial se vuelven factores favorecedores del mismo
problema: aunque en un área de competencia pueda parecer que disminuye el pro-
blema, aparece con más virulencia en otra área distinta.
Una intervención con éxito para aumentar la «capacidad comunitaria»

(por ejemplo, para facilitar la capacidad de controlar la prevención
del cáncer) debería incluir, en sus resultados, los siguientes
componentes estructurales:
1. Fortalecer los subsistemas comunitarios de producción (incrementando per-
sonal experto).
2. Aumentar los subsistemas comunitarios de gestión (incorporando mecanis-
mos de priorización y recogida de datos).
3. Formar y extender las redes existentes entre organizaciones en apoyo y defen-
sa de la intervención (aumentando la comunicación y coordinación entre una red de
organizaciones relacionadas).
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EJERCICIOS
Ejercido 1. LA AVENTURA DEL REBUSCADOR:
Se trata de un ejercicio pedagógico para el aprendizaje de conceptos «comunita-
rios»:
— Habilidades de comunicación para profesionales de la salud.

— Diagnóstico comunitario.
— Epidemiología y bioestadística.
— Trabajo grupal y resolución grupal de problemas.
— Promoción de salud.
— Planificación e intervención comunitaria.
Se trata de un ejercicio para realizar en un grupo, por ejemplo, una clase de un
curso de formación..., y sobre una comunidad geográfica y relacional definida (una
ciudad, un pueblo...).
El ejercicio requiere la participación activa de la institución docente o sanitaria y
de los miembros de la comunidad, ya que llega a estar involucrada toda la comuni-
dad porque sugiere nombres de personas, lugares y eventos que tuvieron importancia
en el desarrollo cultural y en el sentido de historia de la comunidad. Los medios de
comunicación interesados ofrecen anuncios y pistas para ayudar a los estudiantes a
identificar y localizar los elementos donde «rebuscar».
Antes del ejercicio, la institución docente o sanitaria ha contactado con la comu-
nidad y pedido a los vecinos que propongan un cierto número de elementos que iden-
tifiquen a esa comunidad frente a otras. Este contacto con la comunidad puede hacer-
se con el Consejo de Salud de un Centro de Salud, una Asociación de Vecinos
importante... Los vecinos sugieren ciertos elementos que retratan e identifican la
herencia de la comunidad. Un comité de la institución docente o sanitaria determina
cuáles de estos elementos lo reflejan mejor. Se identifican unos 20 elementos que
ilustran el sentido de la historia, cultura y evolución de la comunidad. La lista de ele-
mentos pueden ser:
— La línea de ferrocarril, la estación de ferrocarril.
— Las raíces/orígenes de los vecinos.
— El paseo de las acacias (por ejemplo).
— El río.
— El manantial de aguas medicinales.
— El cumpleaños del vecino más viejo.
— El primer periódico.
— Las asociaciones de...
— La planta nuclear.
— La cañada de las águilas.
— El primer consultorio médico.
— El puente viejo.
— El balneario.
— El negocio más viejo.
— La localización del antiguo teatro que se quemó en...
— La fábrica de confección.
— La iglesia de...
— Etcétera.
Cada elemento se presenta de forma que proporcione una serie de pistas a los
estudiantes para buscar a los vecinos adecuados y resolver el rompecabezas identifi-
cando correctamente el evento o elemento. Por ejemplo, se escriben en verso o en

forma de enigma: «Los estudiantes deben estar alerta, pues una pesadilla de trenes les
dará un buen susto: vías y vías que no conducen a ninguna parte; sin silbatos ni piti-
dos ni campanas».
Cada elemento seleccionado para ser incluido en la «aventura del rebuscador»
tiene alguna relación directa con la vida en la comunidad. Colectivamente, esos ele-
mentos proporcionan una introspección en la historia y evolución de la economía,
ambiente cultural, sentido de comunidad, valores, creencias... Las relaciones entre
estos elementos describen a la comunidad.
Los estudiantes tienen que encontrar la conexión entre la pista o enigma que se les
da y el elemento de la comunidad preguntando a la gente. Por ejemplo, en la pista
dada arriba, «vías de trenes» es una frase habitual de los trabajadores de la fábrica de
confección local cuando tienen que identificar un hilo perdido en el telar, y así no
tiene nada que ver con trenes. Los estudiantes eventualmente contactan con un veci-
no trabajador de la fábrica y el misterio se aclara.
Un elemento importante de la «aventura del rebuscador» es su versatilidad para
aprender de la experiencia. Con una cuidadosa selección de los elementos a rebuscar,
se pueden enfatizar fácilmente la agricultura, negocios, economía, estructura políti-
ca, sistema sanitario...
A cada equipo de rebuscadores se le da una lista de las pistas y se le pide que vaya
a la comunidad a resolver la pista y a conocer el elemento que esconde mediante la
ayuda de los vecinos. Este proceso ayuda a los estudiantes a entender de una forma
interactiva la naturaleza de la historia, estructura, valores..., de la comunidad desde el
punto de vista de los residentes.
Los equipos de rebuscadores deben aclarar las pistas y descubrir el elemento, y
finalmente, presentarlo de una forma creativa a la propia comunidad en una sesión
abierta a los vecinos.
Ejercicio 2. CONTEXTOS COMUNITARIOS-1

Piensa sobre la comunidad en donde vives. Primero, busca las descripciones
estadísticas de tu ciudad o barrio (censo, padrón, etc.). Observa factores tales como:
— Patrones de tasas locales de paro (incluyendo el trabajo estacional...).
— Estatus socioeconómico.
— Composición demográfica (por ejemplo, proporción de jóvenes y viejos, casa-
dos...).
— Composición familiar, tamaño familiar.
— Tipos de viviendas.
— Dónde van a la escuela los niños y cómo llegan.
— Grupos étnicos.
— Tasas de propietarios de vehículos.
— Costes de la vida (alquileres, comida, escuela...).
Después da un paseo por tu barrio o ciudad observando atentamente y pensando
sobre los posibles trabajos, diversiones y patrones de relaciones de amistad de la
gente que vive allí. ¿Qué factores los podrían influenciar? Considera los transportes
públicos, carreteras y su impacto en la gente, la disponibilidad de recursos comuni-

tarios como comercios, bancos, escuelas, consultorios médicos, la densidad de pobla-
ción... Identifica los lugares de encuentro público y otros lugares que ofrezcan opor-
tunidades de contacto interpersonal (por ejemplo, escuelas, guarderías, iglesias,
clubs, asociaciones...). Considera cómo la planificación urbana contribuye o inhibe
estas interacciones entre las personas. ¿Dónde están las calles y carreteras? ¿Son
accesibles? ¿Hay vías peatonales? ¿Hay oportunidades para contactos accidentales
entre vecinos?
Considera los tipos diferentes de redes sociales y apoyo comunitario que pueden
o no pueden estar accesibles a la gente. ¿Quién podría estar aislado? ¿Qué clase de
aislamiento (geográfico, cultural...)? ¿Qué se podría hacer para reducir los efectos
negativos del aislamiento? ¿Cuál es el capital social de tu comunidad? ¿Por qué?
Ejercicio 3. CONTEXTOS COMUNITARIOS-2

Piensa en ti mismo y en las personas y lugares que son importantes para ti.
¿Has tenido —o los ha tenido alguien que conozcas— alguna vez sentimientos de
aislamiento? En caso afirmativo, escribe cómo te sentiste. Luego describe cualquier
influencia que creas que pudo contribuir a tus sentimientos de aislamiento e identifi-
ca los factores que podían haber aliviado estos aspectos negativos.
¿Qué estrategias has puesto en práctica —o podías haber puesto en práctica—
para prevenir que pudieras llegar a sentirte personal o profesionalmente aislado?
¿Cómo contribuyes —o podrías contribuir en el futuro— al capital social de tu
comunidad?
Ejercicio 4. ELIGIENDO UNA COMUNIDAD PARA UN PROGRAMA DE

INTERVENCIÓN
(Johnston MP, Rifkin SB. Health care together. Training exercises for health
workers in community basedprogrammes. London: MacMillan, 1987.)
Usted es un miembro de un equipo planificador adjunto al Ministerio de Salud
que debe elegir una comunidad geográfica para intervenir mediante un programa de
salud gubernamental. Se dispone de un tiempo limitado para tomar la decisión.
Además, usted debe escribir un listado de las razones de su elección.
(Puede realizarse el ejercicio individualmente, pero es preferible hacerlo en
grupo: varios pequeños grupos trabajan independientemente con la misma informa-
ción y, finalmente, ponen en común sus decisiones.)
Información de las comunidades

Comunidad A
Es una zona urbana de 40.000 habitantes, aunque incluye unos pequeños pueblos
y urbanizaciones periféricas. El Ayuntamiento está a favor del programa. Hay varios
proveedores de medicina alternativa (uno de ellos es un curandero muy conocido en
la zona). Hay servicios sanitarios formales funcionando (hospital comarcal y centros
de salud), y varios consultorios de proveedores sanitarios privados con gran cliente-

la. La iglesia tiene una gran implantación disponiendo de una catedral y siendo muy
influyente. Las autoridades eclesiásticas dudan sobre el programa.
Comunidad B
Es una población rural de 18.000 habitantes. Los líderes políticos de la oposición
están a favor del programa. El Ayuntamiento ha ofrecido un terreno para que se loca-
lice allí el centro del programa. Hay un centro de salud funcionando. El nivel de salud
esta deteriorándose en relación a una empresa de cementos que contamina el aire y
destruye los montes naturales que rodean el pueblo al sacar del suelo su materia
prima. El Ayuntamiento tiene un contrato con la empresa cementera para el alquiler
de los terrenos públicos donde esta empresa saca los materiales para elaborar el
cemento, lo que reporta importantes beneficios económicos al pueblo. Muchos habi-
tantes trabajan en la cementera.
Comunidad C
Es una población rural de 5.000 habitantes. Los profesores de la escuela han invi-
tado al equipo planificador del programa a la comunidad. Los líderes de la comuni-
dad, aunque están a favor del programa, creen que es necesario realizar un forum
comunitario o una consulta mediante el voto a los vecinos para que decidan ellos mis-
mos. Las comunicaciones con otras poblaciones son malas.
Comunidad D
Es una comunidad rural de 3.000 habitantes. Se trata de una población muy tra-
dicional donde predomina la población mayor o anciana y que suele estar en contra
de cambios que vengan de fuera. Su nivel de salud es bajo. Hay problemas de abas-
tecimiento de agua potable por la antigüedad y deficiencias de la red y por falta de
fuentes naturales. El Ministerio de Salud está a favor de que se realice algún tipo de
programa sanitario en esa zona.
Después de tomar su decisión, apoye su recomendación en razones.

Si se trabajó en grupos, cada grupo expone sus decisiones y razones.
Después de oir las razones de los otros grupos, vuelva a reflexionar y a reconsi-
derar su decisión.
¿Qué factores usó para tomar la decisión?
¿Cuál cree que son los factores más importante para decidir la localización del
programa?
¿Puede hacer un listado de esos factores?
¿Precisaría más información para tomar la decisión? ¿Qué tipo de informa-
ción ? ¿Cómo se obtendría?
¿Los objetivos del programa deberían determinarse conjuntamente con las per-
sonas a quienes va dirigido?
La respuesta y la receptividad de los líderes, tanto formales como informales, es

un factor importante para elegir una comunidad en la que comenzar un programa.
Es igualmente importante que al menos algunos segmentos u actores de la comu-

nidad muestren interés en la posibilidad de cambio y desarrollo a través del progra-
ma.
Es importante que los objetivos generales del programa se determinen conjunta-
mente con las personas a quienes va dirigido.
20
Capacitación comunitaria
(empowerment)
OBJETIVOS
1. Conocer la relación entre empowerment y salud, así como autorresponsabilidad y
salud.
2. Identificar los principios de la EpS, encaminada a fortalecer a las comunidades, los
principios fundamentales de la Promoción de Salud en AP y el proceso de «EpS
capacitadora».
3. Conocer el concepto de empowerment (control/capacitación/poder/capacidad).
4. Identificar los estadios, elementos y componentes del empowerment.
5. Describir las implicaciones del empowerment para los profesionales sociosanitarios
de AP y las recomendaciones para programas de empowerment.
6. Identificar los beneficios del empowerment.
7. Describir el ciclo acción-reflexión como proceso de capacitación y concienciación.
8. Describir las relaciones entre organización comunitaria y empowerment.
9. Identificar cómo medir el éxito del empowerment.
10. Conocer las dificultades, barreras y limitaciones de las relaciones «capacitadoras».
11. Describir las habilidades de los profesionales sociosanitarios en relación a la capa-
citación/empowerment.
Introducción
Se han señalado ciertas capacidades
humanas básicas:
1. Ser capaz de vivir la vida de una duración normal, sin muerte prematura, ni
vivir sin que valga la pena hacerlo.
2. Ser capaz de tener buena salud.
3. Ser capaz de evitar el dolor innecesario y tener experiencias placenteras.
4. Ser capaz de utilizar los sentidos, imaginar, pensar y razonar con un adecuado
nivel educativo y libertad de expresión. Ser capaz de usar la imaginación y el pensa-
miento en conexión con la experiencia y producir eventos materiales y espirituales
deseados (religiosos, artísticos...).
5. Ser capaz de desarrollar las sensibilidades estéticas en respuesta a la belleza.
6. Ser capaz de tener relaciones con las personas y cosas externas a nosotros;
amar aquello que nos gusta y sentir pena por su pérdida. Apoyar esta capacidad supo-
ne favorecer las formas de asociación y relación humana.
7. Ser capaz de planificar críticamente nuestra propia vida. Incluye ser capaz de
decidir, de trabajar, de participar.
8. Ser capaz de vivir por y para otros, reconocer y mostrar preocupación por
otros seres humanos; ser capaz de la amistad y la justicia.
9. Ser capaz de vivir ecológicamente y mostrar preocupación por animales, plan-
tas y la naturaleza en general.
10. Ser capaz de reír, jugar, disfrutar.
11. Ser capaz de vivir nuestra propia vida y no la de otros. Significa poder deci-
dir sin interferencias sobre matrimonio, familia, sexualidad, discurso y trabajo.
12. Ser capaz de vivir nuestra propia vida y no la de otros en nuestro propio con-
texto y ambiente: esto significa libertad de asociación; y cierto grado de integridad de
la propiedad personal, modulada por la igualdad social, y en interconexión con las
capacidades de otros.
Empowerment y salud
Hay una cantidad considerable de investigaciones que documentan los efectos de
la falta de control (falta de empowerment) en las causas de las enfermedades, o al
revés, del empowerment en el aumento de salud. La literatura de epidemiología social
y psicología social examina la carencia de control sobre la propia vida como un fac-
tor de riesgo, que se relaciona con la imposibilidad de hacer frente a las demandas de
la vida sin los recursos adecuados. Otro tipo de literatura —redes sociales y apoyo
social, organización comunitaria y promoción de salud— examina el empowerment
como una estrategia de ganancia de salud.
Está bien documentado que la salud es afectada de forma significativa por los
sentimientos que uno tiene respecto a su maestría o capacidad de control sobre su
propia vida. La capacitación (empowerment) es tanto un resultado como un proceso:
un proceso de acción social donde la personas se sienten sujetos de sus propias vidas,
conectados a otros, con capacidad para pensamiento crítico y construcción social, y
así, ser poderosos para transformar relaciones sociales.
La epidemiología social hace tiempo que ha documentado que el estatus socioe-

conómico bajo se asocia con un incremento de morbimortalidad, relacionado con
riesgos tales como sanitación inadecuada, riesgos laborales, malnutrición, bajo nivel
educativo y situación de minoría social. La investigación más reciente ha comenza-
do a examinar una susceptibilidad a la enfermedad subsecuente a la carencia de con-
trol como factor de confusión sobre los factores de riesgo clásicos. El argumento de
CAPACITACIÓN COMUNITARIA (EMPOWERMENT) 589
que la carencia de control sobre un ambiente afecta la salud es examinado por inves-
tigaciones sociopsicológicas en los ancianos. Los ancianos de las residencias en que
se les da algún control sobre sus vidas desarrollan indicadores físicos y mentales
mejores que en aquellas residencias donde no tienen esta opción de toma de decisio-
nes. Otras definiciones sociopsicológicas de empowerment más limitadas (compe-
tencia social y autoeficacia) han demostrado su importancia en el cumplimiento pre-
ventivo y terapéutico. Las intervenciones recientes de redes sociales sugieren que la
dimensión de control puede ser un componente importante de los efectos preventivos
del apoyo social.
Hay una amplia evidencia de que los grupos sin poder o con sentimientos de falta
de poder, tienen peor salud. Los que tienen más empowerment están más sanos. Hay
alguna evidencia de que el apoyo social contribuye a la salud por un camino ines-
pecífico, y es concebible que el estado psicológico de «poder» puede afectar a la
salud por el mismo mecanismo. Por otra parte, el empowerment comunitario puede
mejorar la salud directamente, a través de los efectos de cambios estructurales logra-
dos mediante la acción colectiva política.
Aunque el énfasis actual en EpS para cambiar estilos de vida y comportamientos
individuales (modelo educativo informativo-persuasivo; véase Capítulo 8) es apro-
piado para algunos problemas, olvida la asociación entre morbi-mortalidad y facto-
res sociales, estructurales y físicos del ambiente, tales como vivienda, sanitación,
paro, exposición a tóxicos químicos, estrés ocupacional, pertenencia a minorías, alie-
nación o falta de «poder», y falta de relaciones interpersonales de apoyo. Muchos de
estos factores de riesgo están más allá de la capacidad individual para cambiarlos. Se
requiere no sólo desarrollar programas dirigidos al cambio de comportamiento indi-
vidual, sino también a la acción colectiva para el cambio social.
Las condiciones ambientales psicosociales (eventos de la vida diaria que requie-
ren respuestas adaptativas o que son percibidos como frustrantes, y los factores estre-
santes crónicos-pobreza, falta de control sobre las decisiones que afectan a la comu-
nidad, exposición continua a tóxicos químicos, o polución) producen resultados de
salud que están influidos por ciertas variables: genéticas, biofísicas (edad...), psi-
cológicas (factores personales, habilidades de cooperación, control personal) y socia-
les (apoyo social-empatía, cuidados, amor, servicios y ayudas tangibles, información,
feedback, estatus socioeconómico, empowerment).
Es preciso facilitar las capacidades para el control autónomo de la enfermedad (y
con mayor razón en la crónica) tanto como transmitir conocimientos. Se ha demos-
trado en muestras de pacientes (por ejemplo, diabéticos) que no hay relación entre el
conocimiento y el control fisiológico, pero sí entre control personal y salud.
El profesional tiene un papel de facilitar, no de dirigir, y realiza una promoción

activa del sentido de control del paciente sobre las decisiones que le afectan, y tam-
bién una sensibilidad del profesional para permitir la elección de los pacientes. El
profesional permite una confianza y colaboración entre él mismo y el paciente.
Los valores del empowerment sugieren que dirijamos la atención hacia la salud,
adaptación, competencia y sistemas de ayuda natural. Un acercamiento en base al
empowerment se caracteriza por la identificación de las fortalezas en vez de catalo-
gar los factores de riesgo, aumentar bienestar en vez de registrar problemas, e inves-
tigar sobre influencias medioambientales en vez de culpabilizar a las víctimas.
El hablar de empowerment no sólo se refiere a la gente (usuarios, pacientes), sino
también a los sanitarios: crecimiento personal, competencia personal y profesional.
El empowerment significa que la gente marginada puede tomar las riendas de sus
propios asuntos y mejorar su situación. A partir de aquí, se desarrolla un sentimien-
to positivo de control sobre la propia vida. Pero este sentimiento es algo más que la
mera satisfacción individual, autoestima o confianza personal, y conduce a ideas de
responsabilidad y justicia social.
El empowerment es un proceso y, por tanto, tiene una dimensión dinámica, así
como niveles individuales, grupales y comunitarios. Los individuos o comunidades
«capacitados» no sólo han adquirido seguridad personal o autoestima, sino que en su
participación concreta adquieren la capacidad de decidir y actuar por sí mismos.
Autorresponsabilidad y salud
La autorresponsabilidad y la participación del paciente/grupo/comunidad, son
conceptos clave de la AP. La autorresponsabilidad del propio paciente en su recupe-
ración podría relacionarse con un aumento de la inmunidad. Los enfermos crónicos
sufren pasivamente medidas técnicas (frecuentemente inútiles o desagradables). El
médico y enfermera tienen en sus manos (teóricamente) las claves de la curación. El
enfermo no encuentra nada que le permita mirar hacia el futuro con esperanza, sólo
debe esperar pasivamente, sin participar en su propio tratamiento. La participación
del enfermo en el proceso de sanar, favorece el proceso de curación y el bienestar.
Una persona sana no es la que está libre de problemas, sino la que está capaci-
tada para afrontarlos. La familia/comunidad saludable es aquélla que, cuando hay
problemas, apoya a quienes acarrean más distrés sin culpabilizar a otros de sus difi-
cultades.
Podemos imaginar a personas viviendo de forma «sana» una vida que valga la
pena, compatible con el desarrollo de los talentos, con la adquisición de virtudes, con
la experiencia de placer, etc., a pesar de incapacidades y problemas. Y no sólo hay
que pensar en personas como Stephen Hawking o Stevie Wonder, para recordar que
muchos de los casos inspiradores del sentido de buenas vidas humanas involucran la
superación o acomodación a déficit o incapacidades severas. Por ejemplo, los padres
de hijos con Síndrome de Down con frecuencia nos cuentan que según crecen sus
hijos más seguros están de su decisión de tener y cuidar de ellos. Pero, claro, sería-
mos estúpidos si de esto concluyéramos, sin embargo, que sería bueno para todos los
padres tener esta experiencia.
Los principios de la EpS encaminada a fortalecer

a las comunidades
1. Toda actividad de educación debe ser precedida por cierta evaluación y análi-
sis de los grados existentes de conocimientos y actitudes.
2. El contenido de la educación debe usar e incrementar áreas ya existentes de
conocimientos y no sustituirlas por otras nuevas.
3. Las comunidades deben participar en la determinación de cualquier actividad
de educación, ya que sólo ellas podrán juzgar con eficiencia la pertinencia de ese con-
tenido.
Principios fundamentales de la Promoción

de Salud en AP
1. Equidad (acciones para reducir desigualdades en salud).
2. Empowerment (ayudando a la gente a tener más control sobre sus vidas).
3. Participación (favoreciendo que los individuos y las comunidades estén más
activamente involucrados en promover su salud).
4. Coalición (construyendo colaboraciones/alianzas entre grupos profesionales,
otras agencias y otros sectores).
Por tanto, el empowerment (capacitación) es la «razón de ser de la PS», «el pro-
ceso de facilitar a la gente el control sobre su salud, para mejorarla».
El proceso de «EpS capacitadora»

— La participación es lo primero para el empowerment.
— La integralidad (visión holística, ecológica, biopsicosocial: actores, relaciones,
recursos, contextos, estrategias..., conocimiento y emociones) es el segundo
requisito para el empowerment.
En la visión de empowerment se dejan de localizar las causas de mala salud a nivel
de individuos que usan un servicio (que define los problemas en términos de falta de
conocimientos individuales, incompetencia o apatía y ve las «soluciones» en términos

de cambios de estilos de vida). La EpS capacitadora (empowerment) se centra en lograr
el potencial de la gente como individuos y comunidades, eliminando las barreras que lo
limitan (clase social, raza, sexo, edad, habilidades físicas...). Aquí, la EpS es un proce-
so dinámico, que incluye la reflexión crítica de los temas políticos y sociales que influ-
yen en creencias y valores individuales. La Eps deja de ser un instrumento de control
social y se transforma en un medio para el cambio social.
Empowerment: control/capacitación/poder/capacidad
Empowerment significa ser capaz; ayudar a la gente a desarrollar un concepto de
autoeficacia; dar energía a la gente para actuar. Es algo más que «poder»: el poder se
refiere a hacer una tarea, pero el empowerment añade el proceso de definir esa tarea
uno mismo.
En muchas referencias bibliográficas se define por su ausencia: alienación, cul-
pabilización de la víctima, falta de poder. En positivo, sería: un proceso de acción
social que promueve la participación de la gente, organizaciones y comunidades para
ganar el control sobre sus vidas en su comunidad y en la sociedad en conjunto.
Se refiere a la habilidad de la gente para lograr comprensión y control sobre las
fuerzas personales, sociales, económicas y políticas, y así poder actuar en la mejora
de sus situaciones de vida. Incluye la mejora de autoestima, autoeficacia y otros com-
portamientos... Pero también:
— Fortalecimiento de redes comunitarias.
— Autodesarrollo.
— Calidad de vida.
— Concienciación y reflexión crítica sobre el origen de los problemas de salud.
Raíces históricas del empowerment

Sus raíces están en varias disciplinas desde hace varias décadas:
— Psicología. Relacionado con los conceptos de «motivación eficaz o compe-
tente», autocontrol, autoliberación.
— Sociología. Relacionado con los movimientos de Derechos Humanos.
— Teología. Relacionado con el debate libertad versus determinismo, humanis-
mo versus positivismo, «teología de la liberación».
La meta del empowerment es aumentar la posibilidad de la gente (individuos, gru-
pos) para controlar sus vidas.
Empowerment en español
El uso del término empowerment en español presenta un reto, ya que no tiene
una traducción directa y fácil como en inglés. La falta de un término preciso para
describir el empowerment en español es más que un problema lingüístico. Las pala-
bras representan categorías conceptuales. En español se necesita investigar para
descubrir conceptos relacionados que puedan describir empowerment de una forma
entendible.
Los tres temas a través de los cuales transita el empowerment dan luz a su defini-
ción en el contexto cultural latino:
1. El significado de poder. Autoridad, «poderío», poder «desde dentro», para
diferenciarlo del poder de colonización, acciones que robustecen y fortalecen y son
generadas por autogestión y autodeterminación, capacidad.
2. El individuo en relación con la sociedad. Un hombre que actúa individualmen-
te, en español es considerado un solitario, infeliz o sin apoyo social. En español empo-
werment puede sólo referirse en puridad a la acción del grupo, ya que el individuo solo
nada puede. Las palabras que comunican en español «fuerza interna» son las relacio-
nadas con autoestima: valor propio y autovalidez, también habilitación. Autoestima
significa cómo pienso de mí mismo en el contexto de mi familia y comunidad.
3. El proceso de concienciación. Un término próximo en español es apropiación,
hacer el tema nuestro en el curso de un proceso de análisis crítico grupal.
Participación y empowerment (capacitación)

Se puede establecer una distinción conceptual entre participación y empowerment
que puede ser importante a la hora de llevar a cabo proyectos:
— El Banco Mundial define participación como «un proceso mediante el cual la
gente, especialmente la gente con desventajas, influencia aquellas decisiones
que les afectan».
— La Carta Africana para la Participación y el Desarrollo da una definición más
integral que incluye «capacitar» a la gente para involucrarse más efectiva-
mente en la creación de estructuras y en el diseño de políticas y programas que
sirvan a los intereses de todos, así como contribuir al proceso de desarrollo y
a la distribución equitativa de sus beneficios. Es el desarrollo de capacidades
personales y comunitarias para aumentar la salud y modificar las barreras
sociales o estructurales (pobreza, paternalismo...) que impiden el progreso de
la salud.
Estadios del empowerment

El individuo/ Es Es Da Toma Inicia
comunidad informado consultado información decisiones acciones
Descripción. Acercamiento Las opiniones La participación Decide si Propone el
tradicional «de de la gente podría mejorar participar o no, plan y es
arriba-abajo». pueden o no resultados. y prioriza el responsable de
Los objetivos influenciar uso de los resultados.
se imponen decisiones. recursos.
por grupos
externos.
Estadio. PARTICIPACIÓN →
→ COMPROMISO →
→ EMPOWERMENT →
Un proyecto/programa puede permanecer en el estadio de «participación» sin

lograr verdadero empowerment.
Sin embargo, el empowerment no es un concepto simple,

sino un conjunto de facetas
— Desarrollo de un concepto más positivo de uno mismo.
— Mayor concienciación del papel de las interacciones e influencias más allá del
individualismo, desde factores socio-estructurales.
— Desarrollo de recursos, estrategias y competencias funcionales encaminadas al
logro de metas individuales.
Y tiene un sentido específico en cada población y contexto.
La capacitación (empowerment) es un concepto difícil, porque opera a niveles

individuales, organizacionales y comunitarios. También es multidimensional, inclu-
yendo factores ambientales, sociales, políticos, interpersonales y de comportamientos.
Podría describirse la «capacitación» (empowerment) como la conexión entre un
sentido de competencia personal y una necesidad de tomar acciones en la vida públi-
ca. La «capacitación» es un proceso mediante el cual los individuos ganan control
sobre sus propias vidas y sobre la participación democrática en la vida de su comu-
nidad. La «capacitación» se correlaciona positivamente con la participación en orga-
nizaciones comunitarias.
Empowerment es el sentido de eficacia que se produce cuando la gente se da
cuenta que puede resolver los problemas a los que enfrenta y que tiene el derecho de
contestar/protestar sobre las condiciones injustas.
Dimensiones de empowerment:
1. Autoeficacia. El sentimiento de poseer la capacidad y competencia para reali-
zar una tarea con éxito. El sentimiento de maestría personal y la creencia de poder
aprender y desarrollarse para solventar nuevos retos.
2. Autodeterminación. El sentimiento de tener alternativas para elegir las propias
acciones como consecuencia de la libertad, autonomía y autorresponsabilidad.
3. Control personal. La creencia de que hay resultados diferentes, en la dirección
deseada, como consecuencia de su influencia sobre el contexto: los obstáculos exter-
nos pueden controlarse. El control personal está en el interior de la persona y pone el
énfasis en controlar su propia vida, por lo que es diferente del poder y las influencias
para controlar a otros.
4. Significado. El sentimiento de tener un significado de valor en su vida y en las
tareas en las que se involucra, le proporciona una fuente de energía y entusiasmo.
5. Confianza. El sentido de confianza o seguridad en otras personas que le per-
mite profundizar en ellas y cooperar.
La capacitación/empowerment incluye dos elementos:

1. Empowerment individual. Facilitar un proceso de crecimiento y desarrollo
individual:
— Autoestima.
— Desarrollo de habilidades personales y sociales.
— Resolver problemas y toma de decisiones.
Este elemento solo no debe llamarse empowerment.
2. Empowerment comunitario. Derechos de los individuos y comunidades a
identificar sus necesidades de salud y tomar sus propias decisiones (cambio del
modelo tradicional en donde el profesional/experto, poseedor del conocimiento espe-
cializado, prescribe los servicios que los usuarios necesitan, transfiere información y
espera cumplimiento).
La ayuda mutua de base comunitaria es un mecanismo para el empowerment per-
sonal que puede dar lugar a la acción colectiva. La ayuda mutua/colaboración/coali-
ciones puede dar lugar a empowerment (individual/comunitario) y, en consecuencia,
mejorar la salud.
La EpS que busca el empowerment va más allá de la mejora de autoestima, auto-
eficacia y otros comportamientos que son independientes de los cambios ambienta-
les o comunitarios. Sus metas son cambios individuales, grupales y estructurales.
Empowerment implica un amplio proceso que incluye prevención, redes comunita-
rias, autodesarrollo, mejora de la calidad de vida y justicia social.
Niveles de empowerment
— Individual o psicológico. Sentimiento de control sobre la propia vida como
consecuencia de la participación activa en grupos, que da lugar a autoeficacia
y autoestima, así como competencia personal: mejora habilidades interperso-

nales y sociales.
— Comunitario. El aumento de la capacidad individual entre las personas que
participan en una acción política, que trae como consecuencia la ganancia de
algún tipo de recursos o el control del proceso de toma de decisiones.
— Organizacional. Se refiere a organizaciones gestionadas democráticamente, en
las cuales los miembros comparten información y poder, usan procesos de toma
de decisiones de carácter cooperativo y la planificación es participativa. Hay
una «capacitación» de los individuos como parte del proceso organizacional.
Es importante diferenciar entre empowerment psicológico y comunitario. El pri-

mero es el sentimiento de control sobre sus propias vidas, consecuencia de la parti-
cipación activa en grupos u organizaciones, y puede ocurrir sin acción política. El
empowerment comunitario incluye un aumento de empowerment psicológico entre
individuos que participan en una acción política y la consecución de algún tipo de
redistribución de recursos o del proceso de toma de decisiones favorables a la comu-
nidad o grupo en cuestión.
El empowerment psicológico o individual es superponible a la autoeficacia y
autoestima en el énfasis del desarrollo de un autoconcepto positivo de competencia
personal, e incorpora un proceso de participación para influenciar instituciones y
decisiones. Está relacionado con la comunidad a través del desarrollo de control per-
sonal y competencia para actuar (apoyo social) y el desarrollo de habilidades inter-
personales, sociales y políticas.
Aún podría definirse un tercer nivel de empowerment entre el individual y el
comunitario: el empowerment organizacional. Se refiere a organizaciones gestionadas
democráticamente, en las cuales los miembros comparten información y poder, utili-
zan procesos de toma de decisión de carácter cooperativo y están involucrados en el
diseño, ejecución y control de esfuerzos dirigidos hacia metas definidas participati-
vamente. En consecuencia, hay una «capacitación» de los individuos como parte del
proceso organizacional. Además, la organización influencia políticas y decisiones en
la comunidad.
El proceso de empowerment comunitario comienza con la asunción de que existe un
déficit de poder o un problema social desatendido. El proceso de empowerment comien-
za cuando las personas se escuchan unas a otras, llegan a un diálogo participad vo/libera-
dor, identifican sus necesidades y construyen nuevas estrategias para cambiar.
El empowerment psicológico puede requerir algún desarrollo personal, tal como
aumento de la autoestima o autoeficacia, hasta el punto de que el individuo está inte-
resado y capacitado para unirse a un grupo y funcionar eficazmente dentro de él.
La unión de apoyo mutuo, autoayuda o grupos de acción, crea y extiende redes
sociales, y proporciona una oportunidad para un «mentor» personal o grupal que
favorece un proceso de desarrollo personal. Al mismo tiempo, los individuos llegan
a ser críticos sobre cómo funcionan y les afectan las estructuras políticas, y llegan a
tener un sentido de comunidad o grupo. De esta forma, un empowerment psicológi-
co puede llegar a generar una cierta acción colectiva social o política con éxito, que
trae consigo algún grado de control sobre los recursos, lo que constituye empower-
ment comunitario. El empowerment comunitario incluye al psicológico más algún

cambio en el ambiente estructural. Aunque es positivo el nivel psicológico o perso-
nal, y tiene ya carta de naturaleza, por ejemplo, en el mundo empresarial donde se
desean trabajadores «capacitados» y creativos que tomen decisiones sin tener que
recibir órdenes de sus mandos, este concepto de empowerment personal difiere sus-
tancialmente del empowerment comunitario.
Hay tres componentes esenciales para el éxito

del «empowerment» comunitario:
— Factores «micro». Aspectos intrapersonales, tales como desarrollo de auto-
estima y autoeficacia.
— Estructuras mediadoras. Mecanismos de dinámica grupal, mediante los cua-
les los miembros que participan comparten conocimiento y aumentan su con-
ciencia crítica.
— Factores «macro». Actividades sociales y políticas.
La EpS que busca el empowerment va más allá de la mejora de autoestima, auto-
eficacia y otros comportamientos que son independientes de los cambios ambienta-
les o comunitarios. Sus metas son cambios individuales, grupales y estructurales.
Empowerment implica un amplio proceso que incluye prevención, redes comunita-
rias, autodesarrollo, mejora de la calidad de vida y justicia social. Enfatiza un proce-
so interactivo de cambio, donde las instituciones, comunidades e individuos llegan a
transformarse mediante la participación de la gente.
Implicaciones del empowerment para los profesionales

sociosanitarios de AP
Operativización del empowerment
Se operativiza a través de la autodeterminación y el sentido de propiedad de la
comunidad. Ante un problema concreto, como la mortalidad infantil, la gente afecta-
da asume sus responsabilidades para definir, analizar y crear soluciones al problema,
más que exigir o recibir soluciones externas.
El proceso de empowerment comienza cuando las personas se escuchan unas a
otras, llegan a un diálogo participativo/liberador, identifican sus necesidades y cons-
truyen nuevas estrategias para cambiar.
Componentes del empowerment

Cada «componente» representa un nivel diferente de relaciones y de organización
social interpersonal (empowerment personal), intragrupal (desarrollo de grupos
pequeños), intergrupal (organización comunitaria), interorganizacional (construcción
de coaliciones, acción política). Esta forma de presentar el concepto de empowerment
se relaciona con los niveles de empowerment individual, organizacional y comunita-
rio, mostrado más arriba.
Atención personal contextualizada

La tendencia de «recursos para el empowerment sí, servicios no» niega servicios
respetuosos a personas que los requieren. Un centro de salud de Canadá trató equi-
vocadamente de evitar el hiato entre sus trabajadores clínicos y los comunitarios,
revirtiendo la imagen habitual y resaltando la importancia del desarrollo comunitario
sobre el cuidado médico. La plantilla médica, insatisfecha, sufrió un rápido recambio
de personas, los vecinos perdieron su continuidad de asistencia médica y el centro de
salud perdió parte de su credibilidad capacitadora. La oferta de servicios puede ser
capacitadora si es realizada de forma que apoye y no controle, y no sea el único ser-
vicio ofrecido. Este enfoque se dirige hacia la organización comunitaria y la forma-
ción de coaliciones, mientras reconoce que la gente tiene derechos. A menos que los
profesionales piensen simultáneamente en los factores personales y estructurales,
corren el riesgo de perder la visión de la realidad de ambos. Este concepto se desa-
rrolla en toda la primera parte de este libro (véanse Capítulos 1 y 2).
El lenguaje tradicional de asistencia favorece la dependencia respecto de los pro-
fesionales, crea la visión de que la gente y los clientes están necesitados de ayuda y
mantiene la idea de que esta ayuda es unilateral. El lenguaje de los profesionales
puede limitar el descubrimiento de los recursos autóctonos y reduce la probabilidad
de que las gentes se ayuden unas a otras. Como resultado, los términos cliente y
experto podrían reemplazarse por participante y colaborador o asesorado y asesor. La
meta del empowerment es ayudar a la gente, organizaciones y comunidades a ser
independientes más que dependientes, autocapaces y autogobernadas más que suje-
tos manejados desde fuera. Empowerment se refiere tanto a las necesidades como a
los derechos, lo que incluye la perspectiva de que muchos problemas sociales exis-
ten debido a una distribución y acceso desigual de los recursos. Si el poder es un ele-
mento de todas las relaciones sociales, la capacidad para lograr el empowerment exis-
te en todas las personas, en el contexto de los millones de relaciones con otras.
Desarrollo de pequeños grupos

Pequeños en número, pero también que miran primariamente hacia dentro del
grupo, hacia las necesidades socioemotivas y de apoyo de sus miembros. Más que
pensar en la comunidad como el vehículo que trae el empowerment y la PS, es en los
pequeños grupos donde está el locus de control del cambio (véase Capítulo 11). En
el grupo es donde se forjan identidades y crean propósitos, y sólo interactuando con
otros, la gente gana características saludables indispensables para el empowerment:
control, capacidad, coherencia, pensamiento crítico, concienciación. Sin el apoyo de
un grupo, mucha gente sería incapaz de participar en canales formalizados de cam-
bio (políticos, programas). Lleva entre uno y dos años el que un grupo pueda for-
marse desde los individuos desconectados. La formación se produce cuando los indi-
viduos se autoidentifican como miembros del grupo. Este lento proceso de
construcción comunitaria a nivel de grupo no es bien entendido por muchos finan-
ciadores de programas, que esperan que grupos nuevos sean capaces de involucrarse
rápidamente en la acción social y obtener impactos demostrables dentro de su primer
año. También existe una tensión grupal cuando el grupo comienza a pasar de una
orientación hacia dentro a otra hacia fuera.
Organización comunitaria
Es el proceso de organizarse la gente alrededor de problemas o temas que sobre-
pasan las preocupaciones inmediatas de los miembros de grupos. Implica para el
profesional y su agencia la elección de trabajar con algunos grupos comunitarios y no
con otros. Así, se produce una dinámica de confrontación entre grupos, donde unos
ganan poder a costa de otros. La saludable importancia del conflicto y la negociación
en el proceso de cambio social es generalmente olvidada en la visión retórica del con-
senso de la PS/'empowerment. La organización comunitaria frecuentemente se extien-
de en la movilización de nuevos grupos que apoyan a grupos existentes en temas im-
portantes para los miembros. Los requerimientos organizativos para el cambio difieren
entre los grupos comunitarios y para los líderes activos en los grupos.
Construcción de coaliciones y asesoramiento

La formación de coaliciones puede resolver las limitaciones de la organización
comunitaria. Las coaliciones son grupos de grupos que comparten metas. Ase-
soramiento significa tomar postura sobre un asunto e iniciar acciones con el intento
deliberado de influir en la elección de programas o políticas públicas o privadas. Los
profesionales pueden ayudar a los grupos comunitarios ofreciendo conocimiento,
habilidades, información... El papel de asesor es una extensión del rol de apoyo para
la organización comunitaria. Las organizaciones comunitarias pueden también apo-

yar su papel de asesoría mediante documentos y análisis.
Acción política
Es la intensificación de las acciones que comenzó la coalición.
Beneficios del empowerment

— Habilidades para resistir la presión social.
— Habilidades para utilizar estrategias eficaces de enfrentamiento cuando el
ambiente sea agresivo e insano.
— Habilidades para realzar la concienciación en la acción.
El ciclo acción-reflexión como proceso

de Capacitación (Véase también Capítulo 18.)
Se produce empowerment/capacitación cuando la gente aumenta su capacidad
para actuar individualmente y con otros para lograr un cambio. El desarrollo de la
«capacidad» resulta de un proceso cíclico de análisis, acción y reflexión.
Empowerment es un verbo reflexivo, lo que significa que los individuos sólo
pueden «capacitarse» por ellos mismos. El empowerment contribuye a mejorar la
autoestima, lograr nuevos comportamientos de salud y otros cambios personales. En
el nivel social, puede influenciar la formulación de políticas de salud pública y pro-
gramas de salud más relevantes. También favorece el desarrollo de comunidades
sanas, cuyos atributos incluyen actitudes y valores, capacidades, estructuras organi-
zativas y liderazgo. Las actitudes están asociadas con el grado en que los individuos
tienen sentido de pertenencia a la comunidad.
Las capacidades se refieren al conocimiento y habilidad requeridas para las fun-

ciones comunitarias relacionadas con la salud y el bienestar, tales como identificación
de problemas y utilización de recursos, así como creación de estructuras organizati-
vas y liderazgo. Las estructuras organizativas se refieren al desarrollo de organiza-
ciones locales que se centren en temas de salud comunitaria de forma coordinada.
Liderazgo se refiere a un ambiente donde mucha gente fortalece su competencia y
confianza individual y tienen la oportunidad de ejercitar iniciativas dentro de la
comunidad.
En la visión de empowerment se dejan de localizar las causas de mala salud a

nivel de individuos que usan un servicio. La capacitación (empowerment) se centra
en lograr el potencial de la gente como individuos y comunidades, eliminando las
barreras que lo limitan (clase social, raza, sexo, edad, habilidades físicas, psíquicas,
sociales...). Aquí, la EpS es un proceso dinámico que incluye la reflexión crítica de
los temas políticos y sociales que influyen en creencias y valores individuales. La
EpS deja de ser un instrumento de control social y se transforma en un medio para el
cambio social.
Concienciación
Es la educación de la conciencia crítica. Se basa en involucrar a grupos de indi-
viduos en un proceso de:
1. Reflexionar sobre aspectos de su realidad (problemas de salud, vivienda...).

2. Mirar detrás de estos problemas buscando sus causas.
3. Examinar las implicaciones y consecuencias de estos hechos.
4. Desarrollar un plan de acción para enfrentarse con los problemas que han sido
identificados colectivamente.
Aquí, el papel del líder es hacer preguntas al grupo que le ayuden a ver que el
mundo no es una realidad estática sino que hay retos que piden transformacio-
nes.
Recomendaciones para los programas de PS

basados en el empowerment
1. Las intervenciones apropiadas de EpS deberían comenzar con el análisis de las
necesidades percibidas por el grupo diana, más que por las necesidades/expectativas
de los expertos planificadores. Este análisis de necesidades debería centrarse explí-
citamente en los temas y recursos comunitarios locales, y en las preocupaciones de
los vecinos o de la comunidad relacional. Es preciso incorporar factores del nivel
familiar y comunitario a los «estilos de vida individuales».
2. Los educadores/promotores de salud necesitan encontrar caminos para favo-
recer que los «clientes» tomen responsabilidad personal sobre sus acciones en rela-
ción con la salud. Debe evitarse el mensaje que «culpabiliza a la víctima»; más bien
debe buscarse esta autorresponsabilidad en el contexto de la autoayuda/ayuda mutua,
autoconfianza, control comunitario, coaliciones, empowerment.
3. Estos mensajes deberían reforzarse a múltiples niveles (individuo, comunidad,
sistema), con una orientación en la adquisición de habilidades (en nutrición, tabaco,
alcohol, drogas, accidentes, sida, embarazos en adolescentes...).
4. Hay que identificar actitudes, comportamientos y habilidades específicas que
caracterizan una «competencia cultural» (habilidades para realizar ciertas tareas, de
forma que se obtengan mejores resultados dentro de un contexto cultural).
5. Para entender el significado de salud/enfermedad, hay que entender la cultura
en donde ese fenómeno ocurre. Los miembros de un cierto grupo cultural son los
expertos sobre su cultura y problemas de salud, son los que conocen las soluciones
que tendrán éxito en sus comunidades.
Organización comunitaria y empowerment

Organización comunitaria es el proceso mediante el cual se facilita a los grupos
comunitarios que identifiquen sus problemas y metas, movilicen sus recursos y pon-
gan en práctica las estrategias para alcanzar las metas que han marcado colectiva-
mente. Es un proceso de promoción de salud y cambio social. Es, por tanto, un pro-
ceso de empowerment.
La Organización Comunitaria puede tener dos tipos

de efectos beneficiosos para la salud:
1. Efectos directos. La comunidad es capaz de producir cambios concretos en
su medio ambiente, políticas de salud o desarrollo comunitario.
2. Efectos indirectos. El aumento del apoyo social, empowerment, o capacidad
comunitaria para trabajar de forma colectiva para resolver problemas.
Desarrollo y organización comunitaria:

Sus pasos son:
1. Comunidades sin poder:
- Pobreza.
- Alienación.
- Falta de capacidad.
- Racismo/sexismo.
- Paro estructural.
- Falta de educación.
- Comportamientos no sanos.
- Estrés ambiental.
2. Identificar a los líderes comunitarios (actores relevantes).
3. Realizar un perfil demográfico y relacional de la comunidad diana.
4. Desarrollar un inventario comunitario de recursos de actores y contextos.
5. Organizar un comité de coaliciones y lograr que se incorporen:
- Identificar líderes comunitarios (actores relevantes).
- Realizar reuniones organizativas.
- Desarrollar coaliciones.
- Planificación estratégica.
- Desarrollo de liderazgo.
- Desarrollo de recursos.
- Entrenamiento y asistencia técnica del comité de las coaliciones.
- Evaluación del programa.
6. Realizar una evaluación de las necesidades de salud comunitaria (salud contextualizada):
- Análisis de los eventos.
- Grupos focales.
- Historia oral.
- Observación participante.
- Estudio de casos.
- Medidas de calidad de vida.
- Medidas de bienestar subjetivo.
- Videografía.
- Investigación-acción.
- Forum comunitario.
7. Planificar e implementar las intervenciones sanitarias.
8. Proporcionar entrenamiento y asistencia técnica al comité director.
9. Realizar la evaluación.
Resultados de salud:
- Mortalidad.
- Años de vida productiva perdida.
- Morbilidad.
- Reducción de la esperanza de vida.
Resultados de proceso: evaluación formativa, participación, capacitación, reflexión-acción.
¿Cómo medir el éxito del empowerment?

Para evaluar las intervenciones de EpS «capacitadora» es importante desarrollar
un método para valorar el empowerment que existe en una comunidad dada y docu-
mentar sus variaciones en el tiempo. Hay una gran discusión en la literatura sobre
estos instrumentos de medida y se piden nuevas investigaciones. La literatura de
investigación incluye medidas para distintos aspectos del empowerment psicológico
o personal, tal como control percibido, control sociopolítico, eficacia política indivi-
dual y participación ciudadana. Otros han descrito instrumentos (cuestionarios) para
medir aspectos de una organización capacitadora, tales como proceso participativo de
toma de decisiones, cultura organizacional y estilo de dirección. Algunos estudios
han usado acercamientos cualitativos (entrevistas en profundidad, observaciones)
para valorar, por ejemplo, el desarrollo de empowerment personal entre líderes comu-
nitarios.
Existen algunos cuestionarios diseñados para valorar los tres niveles de empo-
werment (personal, organizacional y comunitario), que pretenden medir las percep-
ciones de control o de influencia en esos tres niveles de análisis mediante escalas tipo
Likert.
Una forma operativa de medir la competencia comunitaria es usando tres dimen-
siones: estructura comunitaria, cultura comunitaria y proceso comunitario, usando
una escala Likert. En cualquier caso, puede valorarse el nivel de competencia comu-
nitaria antes y después de la intervención. Una posibilidad es, en la línea de evalua-
ción cualitativa, pasar estos cuestionarios, o hacer entrevistas a informantes claves,
que no necesariamente tienen que ser líderes de la comunidad, sino personas con
influencia o participantes en todas las actividades comunitarias. Más bien, un infor-
mante clave es quien tiene información de la comunidad, conoce lo que pasa y qué
opiniones hay, así como quién las defiende.
Algunas de las dificultades de la medición

de competencia comunitaria según
los estudios publicados son:
— Se presume que, agregando las medidas de individuos, tenemos una medida de
la comunidad, pero, sin embargo, esto puede representar sólo una confusión
conceptual entre competencia comunitaria y eficacia individual.
— La falta de una definición operativa clara de competencia comunitaria. En
ningún estudio han sido los propios miembros de la comunidad los que han
definido el concepto de competencia comunitaria o han construido las medi-
das para evaluarla.
— La definición geográfica de comunidad es problemática.
La evaluación del éxito del empowerment puede hacerse en términos de respues-
ta a la pregunta de en qué grado se ha conseguido efectividad, autogobierno y estra-
tegias de desarrollo de capacidades durante el proceso de movilización comunitaria.
Dificultades, barreras y limitaciones de las relaciones

«capacitadoras» (empowerment)
Empower significa lograr poder, compartir algo del poder de los profesionales.
Pero también se usa —y esto es un peligro— como la intervención de capacitar a
otros mediante la acción de un agente que controla el proceso; aquí, los grupos o indi-
viduos relativamente no capacitados permanecen como objetos que reciben las accio-
nes de los profesionales: «necesitamos capacitar a este o aquel grupo». El profesio-
nal realmente pide más poder para él mismo.
Dificultades de la capacitación
— La dificultad para cuantificar los impactos positivos o negativos del empo-
werment es un obstáculo para que sea operativo este concepto, de cara a epi-
demiólogos y administradores de recursos.
— Es más fácil que funcione a nivel psicológico, donde son admisibles situacio-
nes de «ganador-ganador», que a nivel comunitario, donde la escasez de recur-
sos y el contexto capitalista dificulta el paso del poder de unos grupos a otros.
— Puede ser posible que un grupo comunitario tenga empowerment respecto a un
tema y no respecto a otro, por lo que el grado de «capacitación» comunitaria
puede variar según el tema considerado.
— Algunos subgrupos, tales como niños, comunidades rurales aisladas y pobres
crónicos, están particularmente poco «capacitados» o son extremadamente
dependientes de otros, y así presentan barreras significativas para el empo-
werment comunitario.
Barreras a la capacitación comunitaria

Pueden estar relacionadas con la comunidad, el educador, su organización y con
factores externos:
1. Situaciones donde las experiencias previas de los miembros de la comunidad
y sus creencias den lugar a sentimientos de falta de influencia dentro del sistema
(incapacidad, aceptación del statu quo) y, en consecuencia, se tiene el sentimiento de
que poner en marcha e involucrarse en una intervención de empowerment no sería de
utilidad.
2. Diferencias en clase social, raza, sexo, que existen entre los miembros de la
comunidad y los educadores, que puedan impedir la confianza, la comunicación y el
trabajo de colaboración.
3. Tensiones relacionadas con los roles entre educadores y miembros de la comu-
nidad en relación con valores, intereses, recursos, habilidades, control, realidades
políticas, premios y costos.
4. Dificultades en evaluar/medir el empowerment comunitario y ser capaz de
mostrar cambios.
5. Riesgos y resistencias que pueden aparecer cuando se produce el cambio del
statu quo en los niveles individuales, organizacional y comunitario, así como en el

propio educador.
6. El enfoque de EpS participativa puede no ser entendido ni compartido por los
profesionales.
7. Las expectativas de resultados a corto plazo en educadores, administración y
miembros comunitarios son inconsistentes con los esfuerzos sostenidos que este acer-
camiento requiere, en términos de iniciativas a largo plazo que precisan recursos per-
sonales y financieros.
8. La recogida de grandes cantidades de datos, tanto cuanti como cualitativos,
para usarse en la acción y evaluación, puede percibirse como una tarea que retarda el
proceso.
9. El enfoque en la comunidad local puede no ser efectivo en el contexto de
«aldea global» actual.
Riesgos conceptuales en el empowerment

La PS puede entenderse no como un movimiento social, sino la respuesta profe-
sional y burocrática a los nuevos retos de conocimientos de los movimientos socia-
les. La PS suele conceptualizarse como un movimiento social, relacionado con los
prerrequisitos de la salud, tales como paz, alimentos, salarios, ecosistema estable, jus-
ticia social y equidad, y esto reproduce la forma en que se entendía el desarrollo
comunitario en los años sesenta y setenta, y como se entiende el empowerment en la
literatura de salud mental. Sin embargo, estas ideas no contemplan el papel del
Estado (gobiernos e instituciones burocráticas) o las estructuras macrosociales de
poder en la creación de condiciones no sanas.
La PS en los países desarrollados, donde está admitida como una tendencia de las
políticas oficiales, es una «tendencia burocrática no un movimiento contra el estado,
sino dentro del estado». Muchos promotores de salud están de acuerdo en las cuali-
dades no capacitadoras de las burocracias gubernamentales (frecuentemente, sus
patrones), y defienden que PS pertenece a toda la comunidad. Los grupos comunita-
rios actúan y se organizan en nombre de la PS. Sin embargo, con más probabilidad,
lo hacen alrededor de temas específicos que involucran derechos civiles, polución,
vivienda, seguridad o empleo. Muchas iniciativas de PS se centran en los estilos per-
sonales de vida: lo importante no son tus relaciones, tu trabajo, tu identidad, tu capa-
cidad; lo importante es tu nivel de colesterol. La PS puede llegar así a ser una herra-
mienta de marketing para las agencias gubernamentales y sus planes.
Otros problemas del empowerment

Ayudar a grupos comunitarios para que obtengan poder real es extraordinaria-
mente problemático, difícil y lento, y esos grupos pueden llegar a oprimir a otros. Un
riesgo grave del empowerment es el que puede usarse por grupos de ideología neo-
conservadora para justificar recortes presupuestarios, privatizaciones de servicios
públicos de bienestar, y defender los valores del mercado capitalista con la competi-
ción como excelencia. En el nombre del empowerment y la sociedad civil, la respon-
sabilidad del bienestar social puede dejarse al nivel más bajo de la organización
social.
El empowerment es útil, recoge muchos de los valores de la salud pública, suena
políticamente correcto, puede representar una meta que haga progresar nuestro tra-
bajo..., pero, no es una panacea y no resuelve todos los problemas en todos los con-
textos. Puede no ser un objetivo correcto en ciertos contextos (cuando puede dar ori-
gen a racismos, sexismos...), puede ser excusa a nivel local para esperar acciones
macro, puede llegar a ser otro «libro de cocina» (como EpS, planificación...).
Hay que encontrar un equilibrio en el grado de participación que tienen los pro-
fesionales en el proceso de «capacitación»: existe el peligro real de manipulación y
aumento de la carga de los ciudadanos más desfavorecidos, pidiéndoles que se impli-
quen en cosas que ellos ven como responsabilidad de los servicios sanitarios.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. «EMPOWERMENT» INDIVIDUAL-PSICOLÓGICO. ¿CÓMO
HACERLO?
FACILITAR LA AUTOESTIMA EN SU NIVEL ELEMENTAL
(Reforzando emocionalmente las cualidades ya existentes).
Ejemplo:
Una de las suposiciones que a menudo hacemos es que los otros saben cuánto los
apreciamos. Damos por seguro que ellos saben cuándo estamos satisfechos, de modo
que no nos molestamos en expresar nuestra aprobación directamente. Pero, «aun
sabiendo que usted me aprecia, me agrada escuchárselo decir de vez en cuando».
En la próxima consulta, manifiesta a uno de tus pacientes lo que aprecias de él,
incluye ejemplos concretos para asegurarte de que el paciente entiende exactamente
lo que aprecias de él. Describe abajo el efecto producido en el paciente y cómo te has
sentido realizando la experiencia.
FACILITAR EL DESARROLLO DE HABILIDADES PERSONALES EN SU

NIVEL ELEMENTAL
(Reforzando las cualidades ya existentes).
Ejemplo:
En el ejemplo anterior (refuerzo emocional) reforzaste unas cualidades-habilida-
des de ese paciente. Ahora selecciona a ese mismo paciente u otro para, una vez
detectadas esas cualidades, y partiendo de la puesta en práctica de las mismas, pro-
ponerle alguna nueva tarea útil en el cuidado de su salud-enfermedad o en la de algún
familiar. Una vez que realice esa tarea, refuerza emocionalmente su logro («me ha
parecido magnífico cómo ha ejercitado usted esta tarea») facilitando así un segundo
nivel de autoestima. Describe abajo el efecto en el paciente y en ti.
FACILITAR EL DESARROLLO DE LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y

TOMA DE DECISIONES
(Reforzando las capacidades para la resolución de problemas ya existentes).
Ejemplo:
En los dos ejemplos anteriores reforzaste habilidades ya existentes, pero tú pro-
pusiste la tarea-solución a los problemas. En el próximo paciente permítele opinar
sobre cuál piensa él que podrían ser las soluciones al problema que te plantea;
pregúntale cuál de esas soluciones podría ser definitivamente la más interesante y
factible para la resolución de ese problema; anímale a ensayar realmente esa solu-
ción; una vez ensayada, refuerza esa conducta autónoma (tercer nivel de autoestima).
Describe abajo el efecto en el paciente y en ti.
Ejercicio 2. DOS EJEMPLOS DE EMPOWERMENT VERDADERO

(COMUNITARIO)
NOTICIAS DE UN PERIÓDICO:
1. «Una red de mujeres vigilará y denunciará las noticias o anuncios sexistas».
(FF, Valladolid.)
«La fundación Dolores Ibárruri, a través de su área de la Mujer, constituirá una
red de mujeres profesionales y feministas que canalice al Instituto de la Mujer del
Ministerio de Asuntos Sociales todas aquellas denuncias que lesionen la imagen de
la mujer en programas, noticias y anuncios de los diferentes medios y sistemas de
comunicación.
Durante el pasado fin de semana se ha celebrado en Valladolid un seminario bajo
el título «Red por una comunicación no sexista», que organizó la Fundación Dolores
Ibárruri y contó con la presencia de unas 50 participantes de Galicia, Navarra,
Aragón, Canarias, Madrid y Castilla y León.
Uno de los objetivos era el buscar fórmulas que fomenten en las mujeres una con-
ciencia crítica hacia los mensajes sexistas y una actitud consecuente como consumi-
doras y ciudadanas».
2. «Nace una asociación para recobrar la figura y la sabiduría de los abuelos».

(YB, Madrid.)
«Queremos reformar la figura de los abuelos y abuelas, crear relaciones interge-
neracionales y dar fuerza a esa figura, sacándola del sillón y aprovechando toda su
sabiduría», explica la presidenta de la recién formada asociación Abuelos/as en

Marcha (Abumar), Marisa Viñes. La agrupación no sólo está pensada para abuelos
biológicos, sino también para aquellas personas sin nietos: «Hay un potencial de
gente que no tiene nietos, pero sí amor y ganas de dar», apunta. La asociación pien-
sa también en los «abuelos acogedores», personas que se hacen cargo de sus nietos
porque sus hijos no pueden.
«Hay que informarles de los recursos a los que pueden acceder, instruirles en las
relaciones con sus nietos y crear grupos de autoayuda», comenta Teresa Martín,
secretaria de la asociación. De momento, Abumar, constituida en Madrid, ronda los
100 socios, pero la iniciativa ha suscitado interés en otras partes de España.
Según Marisa Viñes, «para algunos puede ser una segunda oportunidad de dar lo
que no han podido ofrecer a sus hijos por falta de tiempo o por mucho trabajo». Uno
de los proyectos es realizar talleres con pedagogos, psicólogos y legisladores, además
de crear un teléfono de información.
La primera actividad serán unas jornadas de abuelos y nietos. En ellas debatirán
sobre la actualidad. «Queremos dar respuesta a nuevos problemas, originados por el
cambio social. Antes, los abuelos con 70 años eran ancianos. Ahora son personas
activas», explica Mabel Pérez-Serrano, gestora de Abuelos/as en Marcha. La asocia-
ción cuenta con el apoyo del Defensor del Menor y de Unicef.
PREGUNTAS
¿Qué diferencias ves entre empowerment individual (recuerda el ejercicio 1) y
comunitario?
¿Puedes encontrar otro ejemplo de empowerment comunitario en tu ambiente de
trabajo?
Ejercicio 3. PREGUNTA TEST

«Ayuda para cortar las amarras. Algunas escenas en la Asociación Derecho a
Morir Dignamente, que informa a enfermos terminales». El País, 22-2-1998.
Las dos mujeres estaban sentadas frente a Aurora Bau, en la sede de la
Asociación Derecho a Morir Dignamente. Querían información. Una era algo mayor
y no paraba de preguntar. Las preguntas eran muy generales, demasiado. Aurora no
tenía duda: la enferma era la que callaba. Hablaron durante largo rato sobre la
Asociación, sobre los médicos, siempre en genérico. Y por fin, la joven echa el nudo
que está a punto de reventarle el pecho: tiene dos hijos pequeños y hace apenas unos
días que le han dicho que es terminal.
«Morir es un proceso que lleva su tiempo», dice Aurora Bau. Esta mujer de cabe-
llos blancos, pendientes de plata y vestido informal, con dos hijos ya criados y una
carrera docente a punto de terminar, es una de las voluntarias que lleva el servicio de
atención personalizada de la Asociación. Hace 10 años que comenzó a colaborar y ha
visto cómo pasaba de ser un pequeño grupúsculo de voluntarios, a quienes muchos
miraban como criminales, para convertirse en una entidad con más de 2.600 adheri-
dos en toda España y un millar de cotizantes regulares que permiten mantener una
intensa presencia pública.
Han pasado ya 15 años desde que el madrileño Miguel Ángel Lerma escribiera a
la sección de Cartas al Director de un periódico anunciando su deseo de fundar en
España una asociación por el derecho a morir con dignidad. La llamada fructificó, y
la Asociación tiene ahora grupos organizados en muchas ciudades de España en las
que en estos días se recogen firmas de autoinculpación por la muerte de Ramón
Sampedro, el tetrapléjico de La Coruña que, con su muerte, ha llevado el debate sobre
el derecho a la eutanasia al centro de la agenda política. La Asociación ofrece infor-
mación..., los cuidados paliativos deben resolver la inmensa mayoría de los casos...,
la eutanasia voluntaria sólo debe quedar reservada a aquellos pocos casos en que la
vida ya no sea digna de vivir. Además de información, la Asociación ofrece ayuda
personalizada....
Si leyeras la noticia anterior sacada de un periódico podrías decir que, desde el
marco teórico de la atención comunitaria y la promoción de salud:
1. Se trata de un ejemplo de empowerment comunitario.
2. Se trata de un ejemplo de holismo.
3. No tiene relación con los conceptos médicos de atención comunitaria.
4. Trata un problema de bioética, pero no de atención sanitaria contextualizada
en la comunidad.
5. Es un hecho importante a conocer por parte de los médicos de familia para
poder informar a los pacientes de los riesgos de las asociaciones no acredita-
das.
La contextualización comunitaria desde una óptica de promoción de salud con-
lleva el concepto de empowerment (capacidad, apoderamiento, habilitación). Son
conceptos asociados a empowerment y que «encajan entre sí»: la participación, la
organización comunitaria, la investigación-acción participativa. La capacitación
(empowerment) es tanto un resultado como un proceso: un proceso de acción social
donde la personas se sienten sujetos de sus propias vidas, conectados a otros, con
capacidad para pensamiento crítico y construcción social, y así poderosos para
transformar relaciones sociales. Empowerment (capacitación), en un sentido
amplio, se refiere a la habilidad de la gente a lograr comprensión y control sobre las
fuerzas personales, sociales, económicas y políticas, y así poder actuar en la mejo-
ra de sus situaciones de vida. La idea es que, para avanzar hacia empowerment com-
pleto o comunitario, sería preciso que se produjeran novedades en la organización
social y/o económica: por ejemplo, un cambio legislativo, etc., pero logrado como
consecuencia de las actividades organizativas, sociales... de los interesados. Por
ejemplo, que los pacientes organizados cambiaran actitudes y relaciones, llegando a
modificar, como consecuencia, otros aspectos, como organización de las consultas,
los papeles de los sanitarios...
21
El punto de partida de
las iniciativas de intervención
comunitaria. El mentor
OBJETIVOS
1. Identificar el punto de partida de la intervención comunitaria.
2. Describir las tareas prácticas desde la consulta de AP y desde el centro de AP de las
Actividades Comunitarias/Promoción de Salud.
3. Identificar los puntos de partida de las Actividades Comunitarias desde la consulta de
medicina de familia y la atención primaria.
4. Conocer el sentido de mentor de una intervención comunitaria.
5. Describir las habilidades de los profesionales sociosanitarios de AP en relación al
punto de partida de las iniciativas de intervención comunitaria.
Introducción
Como en la serie de televisión Stargate en que los protagonistas descubren y uti-
lizan una «puerta a las estrellas», de forma que, entrando en ella desde la Tierra, apa-
recen en remotas galaxias, asimismo, el profesional sociosanitario de AP, el promo-
tor de salud, necesita descubrir esta «puerta a la comunidad» que le traslade hasta ella
con éxito.
Desde luego, la «puerta a la comunidad» es la contextualización que se ha descri-
to en el resto de capítulos previos, especialmente en la primera parte, y pone el énfasis
en lograr una visión panorámica de actores, relaciones, contextos y recursos, lo que ini-
cia un «rastreo» capacitador o reflexión-acción. Aquí, se va a sistematizar material pre-
sentado previamente, además de enfocarlo hacia comunidades grupales o geográficas,
buscando encontrar la «puerta a las estrellas» que nos traslade a la comunidad.
¿Cómo movilizar a las comunidades para que participen?

¿Cómo iniciar actividades comunitarias que impliquen la participación de los

pacientes o vecinos?
¿Cómo movilizar a las comunidades para que participen en servicios sanitarios
que ellas no escogieron, con servicios de salud que no son flexibles y en situaciones
que no estimulan a participar?
1. Estableciendo contactos con la gente

Es el pan y la sal de las Actividades Comunitarias/Promoción de Salud.
2. Uniéndose a la comunidad
dad geográfica o relacional) y sus características y relaciones. Planificar la interven-
ción «orientada a la energía de la comunidad».
La salud en la comunidad es función de la energía (vitalidad, vivacidad, capaci-
dad para realizar trabajo...). La distribución de la energía está relacionada con las
características y organización de la comunidad.
— Las energías concretas. Recursos naturales (alimentos, agua...).
— Las energías abstractas. Los servicios de agencias sociales o las personas con
recursos en la red social o el vecindario, la información, la cultura...
EL PUNTO DE PARTIDA DE LAS INICIATIVAS DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA 617
Es más fácil realizar actividades comunitarias, y se lograrán mejores resultados,

si nuestra EpS comunitaria parte de lo que ya hace y le interesa a los grupos o comu-
nidad. Primero escucha y cuando conozcas los intereses y proyectos, únete a esas
zonas de energía, incorporando tus objetivos..., en un esquema de alianzas, de
«ganar-ganar».
Por contra, suele ser más difícil lograr participación en las actividades promovi-
das desde el centro de salud, dado que:
— Requieren más energía (empiezan desde cero).
— No parten de la demanda de la población, sino de la propuesta de profesiona-
les (normalmente a propuesta de administradores).
— No disfrutan de las ventajas de la comunicación informal.
— Etcétera.
Es decir, la comunidad existe, no nos la tenemos que inventar, y sus actividades
también existen; se trata sólo de hacerse sensibles y receptivos para captarlas y ofre-
cerles nuestra colaboración.
Es, por tanto, necesario el conocimiento de las necesidades o «energías» de la
comunidad. Es necesario diseñar intervenciones comunitarias que, de un modo
apropiado, reflejen las características de los miembros del grupo al cual va dirigi-
da la intervención. Esto implica una investigación previa que permita descubrir las
características del grupo, así como un análisis continuo de las características de
la intervención que permita modificarla, para ajustaría más apropiadamente al
mismo.
Por ejemplo, para una intervención educativa sobre SIDA, la puerta de entrada
pueden ser los problemas sociales y judiciales, desde ahí a la drogodependencia y
finalmente a la EpS del SIDA.
Ejemplo de «puerta de entrada» a la comunidad: el caso del problema del SIDA
Es importante cambiar la concepción de las relaciones entre comunidad y profe-

sionales de AP o centro de salud. En vez de intentar mejorar la salud favoreciendo el
uso de los servicios en el centro o la participación en programas o actividades diseña-
das desde el centro, la dirección es la contraria: la meta debe ser fortalecer los recur-
sos de salud de los hogares y comunidad. Esto significa que el centro de salud llega
a ser un factor que se suma a programas o iniciativas o actividades que se extienden
previamente dentro de la comunidad, en vez de tirar de la comunidad hacia el centro
de salud.
El punto de vista médico sobre los problemas de salud se centra en la enferme-
dad (enfermedad cardiovascular, cáncer, SIDA..); las instituciones de bienestar
social o las agencias de prevención suelen centrarse en los comportamientos (taba-
co, dieta, sexo sin protección...); y los grupos comunitarios realizan un acerca-
miento basado en las condiciones socioambientales (pobreza, paro, discriminación,
polución...). Esta situación puede dar lugar a que el profesional no llegue a entrar en
un diálogo con los grupos de la comunidad y compartan significados; es más, el
profesional suele insistir en educar a esos grupos en los términos de salud que
entiende su agencia.
Aunque los acercamientos a las necesidades de salud basados en los comporta-
mientos o factores de riesgo suelen olvidar el «empowerment», aún podrían ser
«capacitadores», dependiendo de cómo ve su tarea el promotor de salud. Por ejem-
plo: dos promotores de salud están desarrollando programas de salud cardiovascular.
Uno ve a sus clientes solamente en términos de resultados cardiovasculares. El otro
los ve en términos de enriquecimiento de sus vidas familiares, comunitarias y econó-
micas. Los programas podrían parecer similares al comienzo, pero en el primer caso
la salud cardíaca no transciende de su encasillamiento como enfermedad cardiovas-
cular. En el segundo caso, la salud cardíaca es simplemente un punto de entrada den-
tro de experiencias de la gente más complejas, que incluyen temas de opresión por
género, clase social y formas de cultura. En el primer caso, cuando la gente expresa
su preocupación acerca de esas opresiones, el promotor de salud está sordo a todo lo
que no sea salud cardíaca. En el segundo caso, el promotor de salud se pregunta a sí
mismo: ¿qué puedo hacer y qué puede hacer mi institución para apoyar a esas perso-
nas en sus preocupaciones?
Esta visión se expresa por la frase de un miembro de la comunidad: «Si estás aquí
para ayudarme, entonces estás perdiendo el tiempo. Pero si vienes porque tu libera-
ción necesita de la mía, entonces déjanos empezar».
Los grupos comunitarios pueden actuar y se organizan en nombre de la

Promoción de la Salud. Sin embargo, con más probabilidad lo hacen alrededor de
temas específicos que involucran derechos civiles, polución, vivienda, seguridad o
empleo. Muchas iniciativas de PS se centran en los estilos personales de vida cuyo
mensaje implícito es: «lo importante no son tus relaciones, tu trabajo, tu identidad, tu
capacidad; lo importante es tu nivel de colesterol».
3. Logrando que la comunidad obtenga beneficios

en su participación
La participación requiere la adquisición de nuevas habilidades y la interpretación

de nuevos papeles: capacidad de organizarse, investigar, planificar, debatir, actuar...
Hay que recordar que, para la gente, aprender a hablar sin miedo puede no resultar
fácil. La EpS comunitaria tiene que traducirse y relacionarse con las necesidades rea-
les de ofertas de servicios que traen beneficios tangibles a la gente común. Las
AC/EpS comunitaria/PS sólo se puede promover si tiene utilidad, si se obtienen bene-
ficios. El que la gente/pacientes participen en una actividad se logrará sólo a causa de
sus consecuencias (no debido a que tengan confianza en el proceso democrático o
participativo) (véanse Capítulos 15 y 26). Los participantes potenciales no lo hacen
cuando no obtienen ningún beneficio para resolver sus problemas. La participación
funciona cuando hay diferencias, según la gente participe o no: cuando la gente par-
ticipa obtiene resultados beneficiosos, y cuando, merced a los resultados obtenidos,
desarrolla la percepción de control y eficacia personal; es decir, cuando resuelve
necesidades.
4. El punto de partida de la actividad comunitaria conlleva

establecer y organizar una alianza comunitaria.
Organizar alianzas es una experiencia nueva para muchos profesionales de AP.
¿Cuál es el punto de partida de una alianza comunitaria? ¿Quién tiene la iniciativa?
Deben identificarse las personas clave de la comunidad, los centros con «energía»
en la comunidad que pueden asumir un papel de liderazgo respecto a la motivación
de la comunidad, para que llegue a capacitarse y asuma responsabilidades para su
salud. Esto puede implicar el seleccionar un Consejo o grupo impulsor o un facilita-
dor. El «Consejo» puede ser un equipo informal o un Consejo de Salud muy estruc-
turado. En todo caso, es aconsejable que estén los principales actores de la comuni-
dad —entendiéndose esta presencia como factible y estratégica— y los proveedores
sanitarios, que están trabajando en cooperación. Los miembros del «Consejo» deben
reflejar la diversidad de la comunidad: edades, sexos, razas, distribución goegráfica,
ideales, grupos sociales y comunitarios.
Los fenómenos de autocuidado, cuidado familiar, grupos de ayuda mutua, aten-

ción comunitaria..., desde la medicina no convencional, frecuentemente constitu-
yen formas concretas de participación surgidas de forma espontánea de la gente
común frente a sus problemas concretos, que pueden favorecer la aparición de
alianzas entre grupos. En este contexto de salud, la tarea de los grupos comunita-
rios y del equipo de salud sería la de buscar alianzas con los elementos con
«energía» de la comunidad, negociar una colaboración que permita el logro de
objetivos comunes.
Promoción de salud/actividades comunitarias:

tareas prácticas desde la consulta de AP
y desde el Centro de AP
(Véase «Algunos ejemplos de EpS conxtualizada en la comunidad» en Capítu-
lo 9).
Veamos algunos ejemplos:
— Educación de pacientes para promover el autocuidado de sus enfermedades,

por ejemplo, educación para la salud en asmáticos, para usar correctamente la
medicación.
— Educación de profesores sobre problemas de salud comunes, para lograr un
mejor manejo en la clase, por ejemplo, de niños asmáticos o epilépticos.
— Aumentando el interés de la comunidad sobre riesgos de la salud (campañas
de medios de comunicación).
— Formando grupos de autoayuda entre la gente que comparte las mismas situa-
ciones sobre la enfermedad: grupos de padres, grupos de apoyo a enfermos
con cáncer...
— Creando redes sociales entre la población en riesgo (ancianos, emigrantes...):
sistemas de contacto en el barrio.
— Ayudando a los vecinos, grupos y agencias a desarrollar habilidades y lograr
recursos para tomar en sus manos asuntos relacionados con la mejora de la
salud y la vida de la comunidad, como servicios de atención infantil, trans-
porte público, cruces señalizados frente a las escuelas, menos polución
ambiental...
— Promoviendo mecanismos para mejorar la participación en la planificación y
toma de decisiones sobre los asuntos que afectan a la salud y a la calidad de
vida de la comunidad.
— Aconsejando a los individuos sobre sus hábitos de vida y sus riesgos a desa-
rrollar problemas.
— Desarrollando programas de grupos para cambiar hábitos de vida de riesgo, en
base a consejos participativos, significativos y capacitadores más que persua-
sivos (grupos de obesos para perder peso, grupos de fumadores para dejar de
fumar...).
— Cambios legislativos para reducir los riesgos a la salud: legislación sobre cin-
turones de seguridad, tabaco, azúcar en fármacos infantiles...
Hacer PS/AC en AP significa ayudar a las personas a aprender y aceptar la res-

ponsabilidad de su propio bienestar. Las «tareas prácticas» de la PS/AC son las acti-
vidades dirigidas al individuo y comunidad, cuyo objetivo es favorecer cambios de
conductas y de ambientes en sentido positivo orientado a aumentar el nivel de salud.
Vías, mecanismos, métodos e instrumentos de PS/AC

A pesar de que es básico en las actividades comunitarias empezar desde donde
está la comunidad y sumarse a ella, favoreciendo el logro de beneficios tangibles por
parte de los individuos, grupos y comunidades que participan, en muchas ocasiones
no es realista esperar que los individuos mismos, en sus áreas y circunstancias depri-
midas, tomen plena responsabilidad sobre su salud y bienestar. Se precisa ayuda, con-
sejo y liderazgo. Las AC/PS no suelen ocurrir espontáneamente: es necesario un estí-
mulo inicial, «un punto de partida adecuado». Para que la comunidad/grupos
participen de forma real, es imprescindible que se identifique un problema y se com-

prenda la línea a adoptar.
Elementos activadores
A partir de los contextos cotidianos y los problemas diarios surgen «elementos
activadores» o «situaciones llave» («elementos gatillo» para PC/PS) que pueden con-
vertirse en mecanismos generadores de PS/EpS comunitaria/AC en AP.
El mentor
Toda iniciativa de PS/AC necesita un punto de partida y un «mentor» (de Mentor,
que fue guía de Telémaco, hijo de Ulises: «el que aconseja, guía o dirige a otro»),
generalmente dentro del sector salud (el centro de salud, un profesional sanitario, una
institución sanitaria, un equipo de investigación en salud, el Consejo de Salud...).
Este mentor:
— Legitima el proyecto.
— Ayuda al logro de financiación.
— Su interés garantiza la continuidad del proyecto.
Características del tutor-facilitador de EpS comunitaria

1. No hay un retrato cerrado o absolutamente predeterminado del tutor-facilita-
dor.
2. Las dificultades habituales de la experiencia del tutor-facilitador:
— Es visto como un experto.
— El grupo espera información, no discusión.
— Tiene que hacer frente a las personas dominantes y a las pasivas.
— Se enfrenta con el tema del auto-descubrimiento.
— Debe resolver el cómo generar discusión y reflexión.
— Debe resolver las resistencias hacia algunos métodos de enseñanza.
3. Lograr un ambiente de tolerancia, respeto y equidad, donde puede tener lugar
el aprendizaje.
4. Ser claro sobre su rol y limitaciones (no tiene que ser un trabajador social, un
experto o un terapeuta). El grupo necesita conocer esto y aceptarlo.
5. Conocer sus propios puntos de vista, sentimientos y prejuicios.
6. Es útil entender algo de «dinámica de grupos».
7. No importa lo experimentado que sea, lo inesperado puede siempre ocurrir:

usar esas circunstancias para aprender.
Papel del promotor/mentor/fadlitador

Dirigir o movilizar al desarrollo comunitario (para que la gente tome el control
sobre su salud) parece ser la antítesis del proceso de «capacitación». Por tanto, el
papel del promotor de salud es el de facilitador, no director. El profesional sanitario
podría contribuir al proceso mediante el apoyo de las iniciativas comunitarias y el
establecimiento de infraestructuras y cauces que promuevan la acción política. Los
esfuerzos dentro de estructuras mediadoras, quizá con un papel de guía, o favore-
ciendo el mantenimiento de actividades, pueden contribuir en gran medida. Los pro-
yectos iniciados por los profesionales pueden llegar a ser «capacitadores» si las
comunidades o grupos pueden organizarse a sí mismos y actuar políticamente para
tomar el control del esfuerzo (véanse también Capítulos 11 y 15).
El punto de partida de las actividades comunitarias

desde la consulta de MF/AP
Este punto de partida, y el papel del mentor o promotor, está ligado a alternativas
capacitadoras en la relación con pacientes-contextos.
Alternativas autorresponsabilizadoras y capacitadoras

en los servicios sanitarios:
— Uso de protocolos que den valor a los contextos.
ciones salud/enfermedad (historia clínica orientada hacia los contextos).
— Pacientes como profesores (un paciente relativamente sano que vive con una
enfermedad crónica, en una relación de intimidad con el profesional o estu-
diante que no suele ocurrir en el ambiente docente o asistencial habitual,
enseña en profundidad esa enfermedad, su repercusión individual y familiar,
el apoyo social...).
— Consultas programadas grupales (los problemas de salud —como diabetes, hi-
pertensión, asma, EPOC, ansiedad, etc.— y los aspectos de prevención y pro-
moción —como anticoncepción, salud sexual, etc.—, se atienden de forma gru-
pal con una metodología de grupo operativo y educación informal entre colegas).
— Consultas «alternativas» (consultas que ensayan novedades voluntariamente
aceptadas por los pacientes: aceptación de nuevas responsabilidades en el aná-
lisis de los problemas de salud y en la gestión de las soluciones).
— Servicios sanitarios controlados por los usuarios (mujeres...).

— Contactos permanentes con líderes locales democráticos.
— Eventos comunitarios saludables (Fiestas de la Salud, Museo o Parque
Temático de la Salud).
— Trabajo cooperativo con pacientes y comunidades (transformando el papel del
profesional desde «jefe» a compañero, y el del paciente desde receptor pasivo
o consumidor a compañero).
— Redes o alianzas sociales cooperativas estratégicas (formas organizativas entre
grupos o instituciones que proporcionan un proceso de aprendizaje colectivo
y reducen la incertidumbre en la implementación de innovaciones: Ciudades
Saludables...). (Véase también Capítulo 15.)
Puntos de partida o elementos activadores

de AC/EpS comunitaria/PS en los centros
de salud o de, forma más genérica, en AP
1. Diagnóstico de salud participativo.
2. «La audición»: método de investigación participativa basado en el «escuchar»
a las personas más que en preguntarlas. Su base es el coloquio individual, familiar o
grupal. No se hace sólo para conocer una situación, sino para modificarla con la con-
tribución de la gente (véase Capítulo 16).
3. Decisiones concretas de una autoridad/falta de resolución de un problema.
4. Una «revuelta popular» (vecinos movilizados ante el problema de la droga en
ciertos barrios...).
5. Un evento comunitario: una actividad, generalmente con participación de
numerosos miembros de la población, que para su preparación y realización requie-
re una reflexión colectiva sobre la salud (una feria/fiesta de la salud, un museo parti-
cipativo de la salud, una exposición, campamentos y excursiones monográficas de
salud) (véase también Capítulo 25).
6. La presentación de la memoria anual del Centro de Salud, los resultados de
una auditoría sobre un problema de salud...
7. Círculos de Estudios o grupos de reflexión-acción: son grupos, con un pro-
medio de 10 miembros, que voluntariamente se reúnen con el objeto de comprender
mejor los problemas y recursos de salud comunitaria e implementar acciones enca-
minadas al desarrollo de la misma. Funcionan en base a un protocolo de trabajo. Los
miembros son reclutados de la población general organizada, (formal o informal-
mente), y no organizada, a través de mecanismos de comunicación de cada organi-
zación, instituciones, mailing, charlas y coloquios, y son dinamizados por monitores
previamente formados en un curso breve.
8. Foros de salud vecinales.
9. Grupos de Autoayuda (GAM), favoreciendo la creación de grupos de jubila-
dos que ayudan a «colegas» en peor situación, creando directorios de GAM, utilizán-
dolos como recursos de salud donde derivar pacientes, previo protocolo conjunto de
trabajo, poniendo en contacto a personas con recursos de salud útiles para otras: per-
sonas que tienen una actitud positiva frente a una enfermedad en contacto con otra
persona con actitud negativa, enfermo con habilidades frente a su enfermedad con
otro u otros sin esas habilidades —diabéticos...—, personas con conocimientos, habi-
lidades u ocupaciones que pueden resultar útiles a otras: jardineros, músicos, policías
locales..., pueden colaborar en programas educativos para escolares, tercera edad,
pacientes con ciertas enfermedades...
10. La formación e intervención con agentes de salud.
11. Trabajando con grupos primarios que gradualmente llegan a organizarse
como grupos secundarios (a partir de problemas de salud del trabajo cotidiano del
centro de salud, por ejemplo, nutrición infantil, y conociendo los grupos de amista-
des de las madres de niños con problemas de nutrición, se puede contactar con ellos
y proponerse una reunión para discutir este tema. Estas actividades —por ejemplo,
varias reuniones— pueden cambiar los hábitos dietéticos con los niños, y lo que era
inicialmente un grupo de amigos puede llegar a convertirse en un grupo preocupado
por el resto de problemas comunitarios (véase Capítulo 9).
12. Grupos de pacientes (véase también Capítulo 11).
13. Trabajo con grupos: mujeres, adolescentes, enfermos crónicos...
14. Colaboraciones con el sector escolar (véase también Capítulo 24).
15. Voluntariado social (véase Capítulo 13).
16. Dando información a los usuarios. Máxima libertad de elección por parte de
pacientes/ciudadanos informados.
17. A partir de un taller/curso de educación para la salud abierto al barrio/comu-
nidad.
18. Educación de adultos.
19. «Tienda de la Salud»: un grupo de ancianos, por ejemplo, en una dependen-
cia del centro de salud, exponen material educativo e informan a otros ancianos sobre
acciones de salud, visitan a otros ancianos..., realizan una tarea de recopilación de
remedios caseros tradicionales, que finalmente exponen al barrio...
20. Biblioteca para pacientes.
21. Guardería en el centro de salud.
22. Consejo de Salud (CS).
23. El Consejo Social de Zona: mientras el CS ha de someterse a las tareas de
salud, las funciones del Consejo Social abarcan un abanico más amplio, extendién-
dose a favorecer animación y desarrollo comunitario, potenciar convivencia, favore-
cer el desarrollo de la persona, promover bienestar, etc.
24. Política de usuarios: mejora de la relación interpersonal sanitario-paciente, y
toma en consideración de los factores socioculturales; flexibilización organizativa;
reducción de la carga burocrática; principio de elección por parte del usuario; esta-
blecimiento de sistema de reclamaciones y sugerencias; mayor cuidado del teléfono
y de las comunicaciones públicas; optimización del espacio y mobiliario para los
usuarios; cuidados especiales a niños y ancianos; cuidado especial de las consultas
domiciliarias y de urgencia.
25. Establecimiento de una red de relaciones que constituya un «capital relacio-
nal» disponible que favorezca las alianzas con grupos, autoridades y otros sectores de
la comunidad.
26. Sistemas de reclamaciones y sugerencias, incluida la evaluación sistemática

de las mismas por parte de los pacientes.
27. Encuestas de satisfacción a usuarios.
28. Marketing y relaciones públicas.
29. Creación de grupos para enfrentar problemas concretos.
30. Personal no sanitario del equipo de AP como informantes clave.
31. Utilizando las redes de apoyo social para derivar pacientes.
32. Cediendo el centro de salud para uso de grupos comunitarios.
33. Aceptando y legitimando iniciativas comunitarias.
34. Proporcionando ayuda técnica a grupos comunitarios (los expertos e investi-
gadores pueden con frecuencia catalizar un proceso de PS/AC).
35. Tareas de educación con los individuos clave de la comunidad.
36. Favoreciendo el aprecio del conocimiento del no experto.
37. Difusión de innovaciones mediante agentes de enlace (link agents): líderes
externos de opinión (individuos u organizaciones públicas o privadas que tienen
como papel principal hacer contactos interpersonales, transmitiendo información y
activando determinadas innovaciones diana (véase también Capítulo 17).
38. Círculos de calidad e inspecciones por comités de pacientes.
39. Acercamiento dentro del proyecto de «Ciudades Sanas».
40. Investigación-acción: plantear investigaciones que realizan los propios inves-
tigados: a partir de grupos de mujeres, grupos de gimnasia de mantenimiento, etc.,
dan origen a grupos de autoayuda y refuerzo de autoestima (véase Capítulo 18).
41. Experiencias de colaboración con medicina naturista o proveedores de salud
no oficiales.
42. Colaboraciones con negocios particulares en el barrio: supermercados que
disponen de folletos educativos del centro de salud.
43. Programas de autocuidados (véase también Capítulo 13).
44. Experiencias educativas y participativas en la sala de espera: instalación de
vídeo, exposiciones de arte realizadas por los vecinos/pacientes.
45. Periódico para pacientes/vecinos.
46. Experiencias de proyectos medioambientales: recogida de material contami-
nante, etc.
47. Grupos focales con la población (véase también Capítulo 16).
En esta situación de múltiples elementos activadores de PS/AC, ¿de quién debe

ser la iniciativa de un proyecto de AC/PS?¡De quien la tenga! Existe, por lo tanto, un
considerable espacio de progreso de las AC/PS en los Centros de Salud, con el desa-
rrollo de políticas «micro».
Otro punto de partida puede ser la propia gerencia/administración en AP. La
PS/AC puede ser útil para mejorar la gestión de los Centros de Salud, debido a la
capacidad de los mecanismos eficaces de participación comunitaria para hacer sensi-
bles a los servicios sanitarios y a sus profesionales respecto a las necesidades y dese-
os de la población. Los nuevos gestores de AP deben ser capaces de lograr el cambio
multisectorial y buscar coaliciones con los consumidores para asegurar que la orga-
nización esté en constante mejoría.
La planificación estratégica y horizontal como puntos

de partida o elemento activador de AC/EpS
comunitaria/PS en los centros de salud
o, de forma más genérica, en AP
Planificar es transformar, es un proceso de cambio intencionado, un proceso de
aprendizaje donde el objetivo es dotar de autoridad a la población para organizarse.
La finalidad de la planificación es ayudar a las personas, los grupos y las institucio-
nes a ser protagonistas en un entorno cambiante. Los programas horizontales son
aquellos en donde la planificación se realiza de forma compartida entre gente/pacien-
tes/grupos/comunidad y los sanitarios. De esta forma, se puede esperar participación,
discusión, crítica, concienciación, acción, colaboración, capacitación, autonomía,
acción sobre los determinantes de la salud, creatividad... y salud positiva (ausencia de

dependencia, de paternalismo, de pasividad).
Los programas horizontales

Son programas que no pretenden dominar, sino reconocer que los demás son
también centros de iniciativas. Son programas de colaboración promocionante, tratan
de mirar la realidad desde ángulos múltiples, y así tienen más posibilidades de aban-
donar vías trilladas y arribar a nuevos continentes. Los programas que incluyen
PS/AC/EpS comunitaria funcionan como un proceso sistemático, pero no lineal, de
planificación. Se trata de planificación estratégica. Con diversos puntos de partida
desde donde el programa puede comenzar, con diversos métodos, y no limitado a una
técnica particular. Se trata, pues, de «planificación real», que da más trascendencia a
formular planes a ciclo corto rápidamente evaluados, de carácter iterativo, que per-
mitan a los actores sociales incorporarse en diversos momentos, reformulándose el
plan en función de las nuevas situaciones. Se trata de ver los programas de salud
como «empresas cooperativas» con la comunidad a quien se sirve.
La planificación orientada hacia el contexto da lugar a programas

«horizontales». Los rasgos distintivos de estos programas son:
1. No hay proyectos o planes preconcebidos.
2. La identificación del problema no es una tarea exclusiva de los expertos sani-
tarios.
3. La identificación del problema no es exclusivamente una acción de naturale-
za intelectual, sino que intervienen poderosos elementos emocionales.
4. Todo el mundo sabe qué se está haciendo, por qué y cómo.
5. Las decisiones no las toman los expertos aisladamente, sino en colaboración
con miembros de la comunidad.
6. Las acciones decididas no tratan de exhortar a la población a que consulte con
el médico, sino que trata de dotar de autoridad a la población para organizarse frente
al problema.
7. Los profesionales actúan como animadores, facilitadores, entrenadores y cata-
lizadores. Se enfrentan al problema «con» la gente, no «para» la gente.
Intervención comunitaria desde el equipo

de salud
Una orientación que permita que esta intervención sea un elemento importante
para poner en marcha («puerta de entrada») un nuevo modelo o proceso de activida-
des comunitarias, incluye:
1. Renunciar desde los equipos sanitarios a tener un papel hegemónico.
2. Renunciar a ver los problemas sanitarios como prioritarios y fundamenta-
les.
3. Ver los problemas de salud insertos en una visión más global.

4. Ver la necesidad de colaborar con otros recursos.
5. Potenciar procesos de PS generales y no estrictamente vinculados a temas/pro-
blemas sanitarios.
6. Conocer la situación global de la comunidad, y no exclusivamente los proble-
mas de salud.
7. Establecer relaciones normales y permanentes con la comunidad.
8. Insertar el diagnóstico de salud en el marco más amplio y global del diagnós-
tico comunitario.
9. Considerarse un recurso sanitario al servicio del desarrollo de la comunidad,
y no ver a la comunidad al servicio de los programas sanitarios.
Se trata de que el equipo sanitario no cargue con el peso de organizar o movilizar
la comunidad, trasformándose en un equipo de animación sociocultural, lo que es
imposible por su papel y por su formación.
El equipo de salud/los profesionales sanitarios tienen un papel de técnicos sani-
tarios (en temas de salud/enfermedad), pero van resolviendo la demanda «de otra
forma», pasando de intervenciones sanitarias individuales a otras grupales, de asis-
tencia a promoción, y a la búsqueda de alternativas autorresponsabilizadoras indivi-
duales y comunitarias, en base a alianzas o cooperaciones.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. ¿POR DÓNDE EMPEZAR A HACER ACTIVIDADES COMU-
NITARIAS?
Coge una hoja de papel y escribe. «Promover mi salud, mi ambiente y el de mis
pacientes», y debajo apunta las ideas que se te ocurran. ¡Da algo y toma algo!
¡Limpia el armario!:
Ejercicio 2. LA ENTRADA EN LA COMUNIDAD

Imagina 5 acciones/actividades para mejorar la salud de la población que cubre tu
centro de salud o tu consulta de AP, planificadas desde el propio centro de salud o
consulta de AP:
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
Actividad 4
Actividad 5
Imagina a continuación qué procedimientos podrías utilizar para que la gente

asistiera/participara en esas actividades:
CON LA ACTIVIDAD 1
CON LA ACTIVIDAD 2
CON LA ACTIVIDAD 3
CON LA ACTIVIDAD 4
CON LA ACTIVIDAD 5
Mediante cualquier sistema de recogida de información (entrevistas individuales o

grupales, cuestionarios, comentarios informales, observación, lectura y análisis de
documentos, etc.), detecta al menos 5 actividades de salud independientes del sistema
sanitario que se estén planificando o desarrollando en la comunidad donde trabajas.
ACTIVIDAD 1
ACTIVIDAD 2
ACTIVIDAD 3
ACTIVIDAD 4
ACTIVIDAD 5
A continuación, imagina posibles colaboraciones que se podrían efectuar con

esas actividades desde el centro de salud:
CON LA ACTIVIDAD 1
CON LA ACTIVIDAD 2
CON LA ACTIVIDAD 3
CON LA ACTIVIDAD 4
CON LA ACTIVIDAD 5
¿En qué tipo de actividades te parecería que sería más fácil lograr la participación
de la población, en las planificadas desde el centro de salud o la consulta de AP, o en
las que el centro de salud o la consulta de AP se suma a una actividad ya demandada
por la comunidad? Razona por qué.
Trata de organizar una colaboración tuya desde tu consulta o de algún/os profe-

sional/es de tu centro de salud con alguna de las actividades que detectaste planifica-
da y/o ejecutada desde la comunidad en que trabajas. Describe a continuación hasta
dónde llegaste en ese intento y lo que piensas de la experiencia realizada.
Ejercido 3. EL JUEGO DEL RETRATO ROBOT

formación...).
y opinión, que le permitan al grupo iniciar el debate sobre la iniciativa del profesio-
nal sociosanitario de AP en las actividades de intervención comunitaria.
Desarrollo. La mitad de los participantes deberá dibujar individualmente un retra-
to-robot, siguiendo las indicaciones que se dan más adelante, que represente «cómo
debe ser» la iniciativa del profesional en la actividad comunitaria. La otra mitad hará
lo mismo, pero representará «cómo es», en su opinión, esa iniciativa. Para ello, dis-
pondrán de 10 minutos.
En la segunda fase, se reunirán por subgrupos y separadamente cada una de las
mitades, contrastando sus trabajos individuales y tratando de elaborar una síntesis, un
solo retrato robot. Dispondrán de 45-60 minutos.
En la tercera fase, los dos subgrupos pondrán en común sus respectivos retratos-
robot y compararán sus resultados, señalando las coincidencias y discrepancias.
INSTRUCCIONES PARA HACER EL RETRATO-ROBOT

El tamaño de cada elemento del retrato-robot representa su importancia.
La conexión o desconexión entre las partes refleja la relación entre los distintos
elementos de la iniciativa de intervención comunitaria.
Cada participante puede incorporar nuevos elementos o variaciones de forma,
colocación, etc., que le parezcan oportunos para reflejar mejor su opinión.
ALGUNOS ELEMENTOS-TIPO
La cabeza. Es donde se concentran las funciones del pensamiento, la creatividad,
la voluntad, etc. Su tamaño refleja el interés, la atención que los sanitarios prestan a
la intervención comunitaria.
Los ojos, las orejas, la nariz. Representan la capacidad de los sanitarios para
«ver» la realidad, para «escuchar» las demandas, para «olfatear» los intereses de los
distintos actores.
La boca. Representa la capacidad de los sanitarios para informar y comunicar sus
ideas e iniciativas.
El tronco. Es donde se concentran muchos órganos vitales, protegidos por la
estructura ósea. Representa los órganos, las estructuras propias de que se dota el pro-
fesional sanitario para desarrollar sus iniciativas comunitarias.
Brazos y manos. Representan la capacidad de actuar, de hacer, de llevar a cabo
iniciativas concretas.
Piernas y pies. Sostienen el cuerpo y se apoyan en el suelo. Representan la base
social de la iniciativa comunitaria, su contacto con la realidad concreta.
Otros elementos del retrato-robot. ¿Cómo viste el personaje? ¿Está quieto o en
marcha? ¿Hacia dónde? ¿Está solo o acompañado? ¿Por quién? ¿Cómo es el paisaje,
urbano, rural, suave, abrupto...? ¿Qué más añadiríamos?
Ejercicio 4. GUIANDO AL CIEGO

(Johnston MP, Rifkin SB. Health care together. Training exercises for health
workers in community based programmes. London: MacMillan, 1987.)
En las actividades contextualizadas en la comunidad, mucho de nuestro trabajo
como profesionales sociosanitarios de AP está dirigido a proporcionar asistencia y
guía. Dicho de otra forma, nuestro papel es ser sensibles a los sentimientos, necesi-
dades y energías de las comunidades a quienes ayudamos, facilitamos o guiamos.
Participantes: 6-12 personas (un equipo de AP, una clase de un curso de forma-
ción...).
Se dividen a los participantes en dos grupos. En el grupo A todo el mundo debe
taparse los ojos con un pañuelo grande y oscuro, y debemos asegurarnos de que no
puedan ver.
Cada participante del grupo B (sin pañuelos en los ojos) elige a una persona del
grupo A como compañero, y durante 10-15 minutos le guía en una actividad de forma
que tengan que sentir cómo emplean los restantes sentidos.
Respecto a los participantes del grupo A se reflexionan las siguientes preguntas:
— ¿Cómo se sintieron mientras eran guiados?
— ¿Cuál fue la principal impresión mientras eran «ciegos»?
— ¿Cuáles eran sus sentimientos hacia la persona que les guiaba?
— ¿Sospechaban algo? ¿Por qué?
— ¿Sentían que tenían la atención del guía?
Respecto al grupo B:
— ¿Cómo se sintieron mientras guiaban al ciego?
— ¿Qué propósito tenían mientras guiaban?
— ¿Intentaron facilitar las cosas al guiado?
— ¿Mantuvieron totalmente la atención en el guiado?
— ¿Dejaron libre en sus movimientos, a veces, al guiado?
22
Grandes intervenciones
de base comunitaria
sobre estilos de vida
OBJETIVOS
1. Conocer las características y el marco teórico de los programas de intervención comu-
nitaria en poblaciones geográficamente definidas sobre factores de riesgo.
2. Identificar la metodología de los grandes estudios de base geográfica.
3. Describir la evaluación de estas intervenciones: ¿se puede hablar de éxitos?
4. Las habilidades de los profesionales sociosanitarios de AP en relación con las inter-
venciones comunitarias de base geográfica.
Introducción
Desde los estudios pioneros, Three Community Study, en California y de Karelia
del Norte, en Finlandia, sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la
comunidad a partir de cambios individuales, mediante métodos de intervención para
toda la comunidad, con áreas de control y de intervención, se han hecho otros muchos
estudios similares, como el Stanford Five-City Project, Minnesota Heart Health
Program, etc., que han usado la teoría del aprendizaje social junto con los medios de
comunicación y otros modelos.
Las ventajas que se preveían en estos estudios de intervención se han probado: la
generalización de los componentes de la intervención, el potencial de amplificación
de las intervenciones a través de la difusión en la comunidad, la eficiencia de los
medios de comunicación, etc. Sin embargo, las limitaciones del diseño, especial-
mente para enfrentarse con las mejoras inesperadas de los factores de riesgo en las
áreas de control, empañan los resultados.
En definitiva, se puede decir que no es posible concluir nada sobre la efectividad
total de estas intervenciones comunitarias. Pero, en conjunto, estos estudios apoyan
la efectividad de intervenciones de base comunitaria en promoción de salud, aunque
conocemos poco de los determinantes de cambios a nivel comunitario y de las carac-
terísticas que separan a comunidades que cambian rápidamente en respuesta a la
información sanitaria, de aquéllas que no lo hacen.
Dicho de otro modo, a pesar de los esfuerzos intensivos de las intervenciones, la

evidencia empírica de los efectos de los programas es bastante modesta. La mejora
neta de las actividades de promoción de salud (por ejemplo, en el Minnesota Heart
Health Program) y de los factores de riesgo individual que podría atribuirse al pro-
grama fue modesta, generalmente de duración limitada, y habitualmente dentro de los
niveles del azar. ¿Qué sucedería en comunidades menos receptivas y con interven-
ciones menos intensivas?
Los programas de intervención comunitaria

en poblaciones geográficamente definidas
sobre factores de riesgo
Después de veinte años de estudios de intervención comunitaria, se ha aprendido
mucho del proceso de comprometer a las comunidades en los cambios de comporta-
miento. Hay un acuerdo general sobre los beneficios de usar a las organizaciones
comunitarias como sistema primario, a gran escala, proveedor de cambios de com-
portamiento. También hay argumentos teóricos sobre el hecho de que cambios per-
sistentes en los estilos de vida de poblaciones, requieren cambios en el ambiente o
contexto que apoyen los cambios de comportamiento de los individuos en riesgo.
Hay una gran cantidad de estudios comunitarios que se han realizado en los últi-
mos años enfocados predominantemente a la reducción del riesgo cardiovascular. Los
resultados indican que el cambio de comportamiento es posible. La mayoría de estos
estudios han utilizado algún tipo de organización comunitaria para ser el acom-
pañante («colaborador») de los investigadores. Los tipos de relación, alianza o com-
pañerismo entre el grupo investigador y la comunidad han variado ampliamente
según los diferentes estudios. El elemento principal de este «compañerismo» es sen-
cillo: los cambios a gran escala a nivel comunitario requieren que la gente afectada
por un problema pueda estar involucrada en su definición, planificación y en los
pasos para resolverlo, así como en el establecimiento de estructuras que aseguren que
el cambio deseado se mantiene.
Sin embargo, debido al simple hecho de que los investigadores son los que defi-
nen el problema a investigar, los miembros de la comunidad están limitados desde el
comienzo en el proceso de «compañerismo, alianza o colaboración» con los investi-
gadores. La mayoría de estas grandes intervenciones de base comunitaria utilizan
como primer paso el «alentar» a diferentes organizaciones de la comunidad en mejo-
rar la forma de vida de la población con respecto a factores de estilo de vida como la
dieta, el ejercicio y el hábito de fumar.
La ganancia de participación de la comunidad requiere la movilización de, al
menos, algunas partes de la comunidad. Movilización es el proceso en el cual, la
comunidad o algunos de sus componentes llegan a tomar conciencia de una situación
de salud que tiene implicaciones negativas para la misma, identifican la condición
como prioritaria para la acción comunitaria, y definen los pasos para cambiar la con-
dición.
GRANDES INTERVENCIONES DE BASE COMUNITARIA SOBRE ESTILOS DE VIDA 641
Los estudios formales sobre el proceso de movilización han sido infrecuentes, por
lo que se dispone de poca información sobre el proceso de iniciar el interés e involu-
crar a las comunidades en los cambios de comportamientos en salud (véase Capí-
tulo 21).
Metodología de los grandes estudios

de base geográfica
Estas intervenciones suelen realizarse en comunidades definidas geográficamen-
te y elegidas por presentar datos biomédicos adversos en relación a los factores de
riesgo como: elevada mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Su metodo-
logía incluye un cuidadoso diseño epidemiológico-estadístico: generalmente se invi-
ta a participar a muestras de población de determinadas edades (por ejemplo, edades
comprendidas entre los 30 y los 64 años) en estudios transversales con detección
selectiva de factores de riesgo (por ejemplo, de padecer enfermedad cardiovascular),
durante sucesivos años (por ejemplo, tres estudios transversales realizando uno cada
dos años). Pueden emplearse muestras de población que sustituyen sólo al 507c de las
personas del anterior estudio. En cada estudio pueden medirse cierto número de
variables dependientes como:
Variables conductuales. Conocimiento de los factores de riesgo, actividad física,
consumo de tabaco, consumo de alcohol, frecuencia de consumo de alimentos... Estas
variables se miden, generalmente, mediante escalas y cuestionarios estandarizados y
validados.
Variables biológicas. Peso, talla, colesterol, presión arterial, CO? en aire expira-
do... Estas variables se miden mediante métodos estandarizados (báscula, tallímetro,
esfigmomanómetro de Hg, Smokelyzer...), y generalmente se expresan en una «pun-
tuación de riesgo».
Además, se recogen variables de control o ajuste:
— Edad, sexo, estado civil, ciudad de residencia, consumo de fármacos, antece-
dentes personales médicos, nivel educativo, ingresos mensuales... Los méto-
dos de medida de estas variables suelen ser cuestionarios estandarizados.
Los estudios pueden ser experimentales o cuasiexperimentales, con áreas de
intervención y de control.
Es habitual que las intervenciones sigan

un esquema «por fases»
1. Descripción de la situación basal. Por ejemplo, realizada mediante cierto
número (dos o tres) cortes transversales sobre muestras representativas e indepen-
dientes de la población entre ciertas edades, en determinados años. Esto permite
conocer la situación de partida y la tendencia espontánea de las variables de estudio
en las ciudades de intervención y de control, antes de iniciar propiamente la inter-

vención.
2. Etapa de intervención y evaluación. Que suele tener una larga duración, por
ejemplo, siete años, y se realizan mediciones sucesivas repetidas en las variables de
estudio, a veces mediante diferentes métodos, como cortes transversales sobre mues-
tras independientes en las ciudades de intervención y de control, y el seguimiento de
una cohorte fija al menos en la ciudad de intervención, que es estudiada durante toda
la intervención con periodicidad determinada.
Un aspecto importante de estos estudios es pues, el epidemiológico y estadístico
de su diseño: poblaciones diana, tamaños muéstrales, métodos de muestreo, métodos
de reclutamiento de los individuos de estudio, etc.
La intervención se suele basar en medios de comunicación de masas y en la orga-
nización o movilización comunitaria. En general, estas intervenciones diseñan, prue-
ban y ponen a punto, durante la fase piloto del estudio, diversos materiales educati-
vos para la intervención, por ejemplo: determinado número de «modelos
conductuales» que se publicarán en periódicos, radio, TV, y cine, video spots, cuñas
radiofónicas, folletos y trípticos, cartas, letreros electrónicos, arte mural en la calle,
camisetas, gorras, pins, pegatinas, calendarios...
La mayoría de estas grandes intervenciones de base geográfica tienen un marco teó-
rico persuasivo: teoría del aprendizaje, social para modelar conductas, medios de comu-
nicación de masas, refuerzo social a veces mediante redes de voluntarios individuales y
de diferentes organizaciones comunitarias (educativas, sanitarias, religiosas, industria-
les/comerciales, clubs, asociaciones cívico-recreativas, organismos públicos, agrupa-
ciones vecinales, consumidores, juveniles...), y marketing social (véase Capítulo 8).
El análisis comunitario de resultados consiste en la comparación de los valores de
las variables en las diferentes encuestas a través del tiempo en las ciudades de inter-
vención y de control, usándose criterios estadísticos de significación, apoyados los
resultados por el análisis de los datos de la cohorte en la ciudad de intervención.
Así, el resultado suele describirse como la disminución, significativa estadística-
mente, de cierta variable biológica como: nivel de colesterol, peso..., y, en ocasiones,
cambios en los estilos de vida como actividad física...
Un ejemplo
La experiencia de movilización de 11 comunidades que siguieron un protocolo
estandarizado de movilización para organizarse ellas mismas respecto al control
sobre tabaquismo:
El Instituto Nacional del Cáncer en USA (NCI) comenzó en el año 1990 un estu-
dio de investigación: «Community Intervention Trial for Smoking Cessation: COM-
MIT» para valorar la efectividad de una intervención integral de base comunitaria
para ayudar a los fumadores a que dejaran el tabaco y se mantuvieran sin fumar. Se
trataba de un estudio multicéntrico de investigación cooperativa. Se incluyeron once
pares de comunidades en el estudio, para probar la hipótesis de que un programa de
base comunitaria puede aumentar la tasa de abandono del tabaquismo, con énfasis
particular en los muy fumadores (> 25 cigarrillos/día).
La ejecución del programa se prolongó durante cuatro años, y se realizó tras el
diseño de un protocolo estandarizado de organización y movilización comunitaria
realizado mediante una amplia participación y asesoramiento de la comunidad. Las
actividades específicas de intervención fueron planificadas y ofertadas a través de
cuatro comisiones: proveedores sanitarios, organizaciones/instituciones y lugares de
trabajo, educación (con énfasis en los jóvenes y medios de comunicación), y servicios
y recursos para abandonar el tabaquismo. Anualmente, los grupos comunitarios pre-
paraban los planes de acción a nivel local. El diseño de la investigación de COMMIT
incluyó una extensa información previa, que fue recogida en cada una de las 22
comunidades antes de que se eligieran aleatoriamente los pares de intervención y
control (recogiendo datos de sexo, edad, nivel de ingresos y nivel educativo). La asig-
nación aleatoria se hizo en mayo de 1988, y el período de movilización comenzó en
octubre de 1988. El protocolo de intervención dejaba espacio para la flexibilidad en
la implementación de las actividades pero, por otra parte, exigía que ciertas activida-
des se hicieran en todas las comunidades de intervención. Por lo tanto, aunque el
COMMIT promovía el «compañerismo» comunidad-investigadores «hasta donde era
posible», éste era un proceso desigual y la comunidad tenía menos poder que el
grupo de investigadores (y la institución financiadora).
La movilización comunitaria en el COMMIT se basó en el del modelo de
«Consejo de Líderes». En este modelo, se forma un grupo o consejo de gente influ-
yente, generalmente líderes de organizaciones clave de la comunidad, aunque tam-
bién otros miembros «expertos». El elemento clave es la identificación y captación de
líderes comunitarios conocidos, que tengan acceso o control sobre recursos y deci-
siones públicas. Se trata de que participen la mayoría de los sectores comunitarios,
por lo que todos los ciudadanos están representados.
El protocolo estableció siete actividades principales para cumplir en el proceso de
movilización:
— Adquisición de conocimiento sobre la comunidad.
— Formación de un grupo de planificación.
— Planificación del Consejo de Líderes.
— Comisiones a formar, por áreas.
— Establecimiento formal del Consejo.
— Desarrollo de un plan integral de control del tabaquismo que proporcione el
esquema de la intervención durante 4 años.
— Planificación de la ejecución de actividades mediante el establecimiento de
planes de acción anuales.
La adquisición de conocimiento sobre la comunidad se realizó mediante diferen-
tes caminos: datos de fuentes secundarias y discusión en grupos focales de infor-
mantes clave en todas las comunidades. Tras la asignación aleatoria de las comuni-
dades, se hizo un análisis más detallado en las comunidades de intervención. A partir
de esta información se formaron pequeños grupos de planificación comunitaria que
obtuvieron una más profunda información. Este análisis concluyó con la recomenda-
ción del proceso para formar un Consejo local. Una vez formado éste, revisó la infor-
mación previa y desarrolló un plan para reclutar miembros e incorporarlos a las comi-
siones sectoriales, así como planificó un programa para controlar el tabaquismo que
identificaba y describía el problema local del tabaco, y establecía una pauta de inter-
vención para los cuatro años. La última actividad fue desarrollar el plan anual de
acción, en donde se especificaban detalladamente las actividades de intervención.
La evaluación se refirió a la fase inicial de movilización y a los primeros meses
del Consejo. Los investigadores identificaron cinco dimensiones de la evaluación:
— Tamaño de la comunidad (más o menos complejidad).
— Localización geográfica (norte/sur).
— Diversidad étnica (minorías...).
— Condiciones externas y urbanización (rural/urbano...).
— «Auto-contención» (gente que trabaja localmente, que usa servicios sanitarios
locales, medios de comunicación locales...).
Las fuentes de información para la evaluación, fueron:

A. Documentos del estudio:
1. Informes periódicos del equipo de investigación, que eran resúmenes sobre
la situación local y su progreso, datos de la movilización en los Consejos
(reuniones de los Consejos...).
2. Análisis comunitario: estructura de la comunidad y datos de los ciudadanos
(edad...).
3. Planes para dejar de fumar: los planes locales que el consejo hacía para los
cuatro años siguientes.
4. Planes anuales de acción: tareas, personal, financiación...
5. Datos informáticos de las actividades del programa.
B. Visitas de campo. Entrevistando al personal de investigación local y miembros
de las comisiones sectoriales, especialmente a los que eran voluntarios.
C. Contactos personales. Generalmente por teléfono, con los directores de
campo y los representantes del Consejo, durante el estudio.
D. Encuestas a pequeña escala. Preguntas abiertas que se solicitaban a los direc-
tores de campo sobre las organizaciones comunitarias, habilidades requeridas con
mayor frecuencia durante la movilización y sugerencias para revisiones del protoco-
lo y calendario. También se pedían listas breves de palabras libres que creían que
caracterizaban los progresos del estudio en esa fecha.
E. Observación participante. Interacción informal de los investigadores en
varias reuniones con el resto del personal y con los representantes de los Consejos.
Los resultados de la evaluación fueron

1. Progreso de la movilización: aunque hubo diferentes variaciones entre las
comunidades, los problemas encontrados fueron similares: ganar el interés de los
voluntarios potenciales, mucho trabajo y poco tiempo para lograr la cohesión nece-
saria para realizar tareas, mucha información para digerir en poco tiempo, y la com-
plejidad del proyecto.
Otros elementos eran distintos por comunidades: el tabaco no era sentido como
un problema importante, había grandes grupos de presión a favor del tabaco, hubie-
ra o no legislación promotora de medidas de control del tabaco.
También parecía importante la composición y experiencia del Consejo (pequeño
y de unos pocos sectores, frente a la opción de grande y multisectorial; miembros
experimentados en participación social, etc).
Donde la información se redujo, sintetizó y racionalizó, presentándose de forma
clara al Consejo, se avanzó más rápidamente. Otro factor crítico fue la comprensión
de los papeles, responsabilidades y autoridad del Consejo: donde esto se entendía
bien, se avanzaba mejor. Se vio que el tiempo y esfuerzo dedicado al análisis era ren-
table (valía la pena).
2. Adaptaciones estructurales. El protocolo estructurado fue útil para movilizar
comunidades, pero esto no se hizo sin tensiones (la autoridad de los investigadores-
financiadores frente a la de los voluntarios; alguna autoridad descansaba en los
Consejos, pero la estructura del proyecto y la financiación se controlaba fuera de ellos).
3. Estrategias de «cooperación/alianza/compañerismo». Como se dijo antes,
hubo conflictos que tuvieron que negociarse: dónde aplicar actividades, papel del per-
sonal investigador en la evaluación, distribución del presupuesto entre las activida-
des.... Aunque el sentido de «propiedad local» se deseaba transferir desde los inves-
tigadores al Consejo, en muchos lugares se presentaron dificultades en este proceso
de «transferencia de la propiedad». En los lugares donde la comunidad creía que era
la propietaria hubo menos problemas. Además, cada Consejo tenía diferentes con-
ceptos del sentido de «propietario».
4. Variables comunitarias. No se encontraron datos que apoyaran la idea previa
de que las cinco dimensiones de las variables de la comunidad que habían diseñado
los investigadores, afectaran a la movilización comunitaria.
Las conclusiones y recomendaciones fueron:

1. Un protocolo detallado para la planificación e implementación es una ayuda,
no limita la participación de grupos comunitarios e incluso puede ayudar al proceso
de movilización.
2. El modelo de «Consejo de Líderes» tiene beneficios sustanciales en la partici-
pación comunitaria (aunque su composición no sea totalmente de la base).
3. El conflicto es natural en el proceso de «alianzas/coaliciones», y deben anti-
ciparse soluciones y entendimientos para resolverlo.
4. El tiempo dedicado al análisis comunitario es muy importante: entender lo que
hace que la comunidad se mueva, quién puede lograr que se hagan cosas, quién se
opone a eso, quién puede proporcionar recursos, qué mecanismos mantendrán mejor
los programas, etc.
5. A los Consejos se les debe dar una información clara, concisa y honesta, lo
cual ayuda a ir más rápido y a aceptar la ambigüedad.
6. La autoridad y responsabilidad del Consejo debe estar muy clara y por escri-
to. Se puede vivir con limitaciones y feliz si se conoce la situación real.
7. Para favorecer el funcionamiento de los Consejos se debe prestar atención a la
formación de sus miembros.
8. Incluso la gente con experiencia puede beneficiarse de formación sobre cómo
trabajar en equipo y cómo mantener el ímpetu.
9. El Consejo se beneficia de guías concretas y modelos de organización.
10. El personal experimentado, preferiblemente de la comunidad local, es impor-
tante para el éxito del proyecto.
11. Los voluntarios tienen generalmente un tiempo limitado para dedicar a los
proyectos. En vez de tener unas pocas personas para todo, es preferible tener muchas
para que cada una de ellas realice una pequeña parte. Es importante «una segunda
fila» de voluntarios.
12. Los contactos de la red social pueden usarse eficientemente.
13. Es importante enfatizar la misión común.
14. Es esencial lograr la confianza de la comunidad.
¿Se puede hablar de éxitos en las grandes intervenciones

de base comunitaria que siguen un modelo educativo
informativo-persuasivo, o hay que reconsiderar
las suposiciones iniciales?
Hay millones de datos en los últimos treinta años de numerosos estudios comu-
nitarios que intervenían sobre comportamientos relacionados con la salud, a nivel
local, regional e internacional, sobre tabaco, ejercicio físico, dieta, comportamiento
sexual, lumbalgia, etc. Se han analizado a cientos de miles de personas, y las con-
clusiones siguen siendo inciertas. A veces, la tasa de fumadores disminuyó en cierta
población mientras aumentó en otra, la dieta mejoró en un lugar y empeoró en otro...
Estas intervenciones que han seguido un modelo biomédico

y psicológico parecen estar agotadas en EpS.
Su base conceptual es:
— Las enfermedades son entidades específicas y constituyen problemas que pre-

cisan soluciones específicas.
— Las enfermedades son básicamente problemas biológicos.
— El conocimiento biológico es neutral y no está sesgado por valores subyacen-
tes.
— Los problemas biológicos son de carácter individual, aunque puedan estudiar-
se agregando individuos en comunidades.
— La EpS es, esencialmente, una actividad médica.
Los modelos de estilo de vida orientados en los contextos critican

la visión biomédica y psicológica, y enfatizan las interacciones
y relaciones humanas y los contextos respecto a la salud
— Estudiando el comportamiento humano y sus implicaciones para la salud en
contextos ecológicos (comunitarios, sociales, epidemiológicos...).
— Identificando las relaciones entre las condiciones sociales, culturales, econó-
micas, medioambientales y políticas, y la salud individual y colectiva.
— Identificando los valores sociales y su impacto en la salud.
— Estudiando los sistemas de apoyo social en los contextos comunitarios.
La implicación para futuras experiencias de intervención es:

— Incluir indicadores positivos de salud (capacidades, recursos, puntos fuertes...,
biopsicosociales y ecológicos).
— Incluir la visión subjetiva y los datos cualitativos.
— Relacionar los resultados de la intervención con la variedad de dimensiones
involucradas (física, social, cultural, espiritual, ecológica...).
— Usar planificación estratégica (véase Capítulo 16).
— Usar modelos educativos significativos, participativos y capacitadores (véase
Capítulo 8).
Desde el marco teórico de la capacitación comunitaria se entiende que la inter-
vención impuesta de «arriba-abajo» sobre factores de riesgo epidemiológicos clási-
cos (tabaco...) no funciona. En su lugar, se puede comenzar respondiendo a los temas
que interesan a la gente de un lugar (los que ellos ven como más importantes, «sig-
nificativos en su contexto»), incluso si están alejados de los factores de riesgo clási-
cos, y usar esas circunstancias como «puntos de entrada», sumándose a los puntos de
energía de la comunidad. Las preocupaciones de la gente están en el medio ambien-
te, servicios, apoyos sociales... La mejora de estas necesidades contribuyen a dismi-
nuir el riesgo cardiovascular, y además, ayuda a que la gente de un lugar comience a
interesarse por los «riesgos» tradicionales (tabaco...) cuando las presiones inmedia-
tas de su vida (vivienda inadecuada, pobreza...) van siendo solventadas.
La PS incuye los cambios de las normas comunitarias y la política institucional
para lograr y reforzar elecciones de comportamientos sanos. Gran parte de la PS,
incluyendo los programas de intervención de base comunitaria, sin embargo, se ha
centrado en comportamientos individuales, más que en riesgos sociales o ambienta-
les. Hay una nueva generación de programas de PS/Actividades Comunitarias que
sí reconoce el papel del control y la acción social sobre la salud. La PS es el proce-
so de facilitar a individuos y comunidades el ganar el control sobre los determinan-
tes de la salud y, en consecuencia, mejorar su salud. Tal proceso requiere una parti-
cipación directa de los individuos y comunidades en los cambios, combinado con la
acción política dirigida hacia la creación de ambientes que favorezcan la salud. Esto
significa centrarse en el proceso de empowerment/capacitación que modifique la
situación de falta de control a través de la participación comunitaria y la reflexión
crítica.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. PROGRAMA «A SU SALUD»
Lee individualmente este caso:
PROGRAMA «A SU SALUD»
Un programa de promoción de salud en una comunidad de la frontera entre
Estados Unidos y México. (Modificado del Capítulo 13 del libro: Bracht N. Health
promotion at the community level. California: Sage Publications, 1990.)
Los objetivos del programa son promover los comportamientos sanos y reducir
riesgos entre los habitantes de clase social baja del suroeste de Texas.
Los objetivos específicos son: 1) reducir la prevalencia y prevenir el comienzo
del hábito de fumar; 2) modificar los hábitos dietéticos relacionados con el riesgo de
cáncer; 3) reducir el abuso de alcohol; 4) aumentar el uso de los servicios sanitarios
preventivos; 5) aumentar la actividad física; y 6) promover el uso de los cinturones
de seguridad en los vehículos.
Se estudió la prevalencia basal de varios comportamientos de riesgo. Entre los
varones adultos, el 38% eran fumadores, comunicaban excesiva ingesta de alcohol
(más de 6 bebidas en una sola vez). Entre las mujeres mayores de treinta años, el 55%
no tenía realizada una citología, y el 48% no había realizado autoexploración mama-
ria, en el último año. Entre la población mayor de cincuenta años, el 79% no se había
realizado un examen colo-rectal en el último año. Por fin, en el total de la población
el 41% no se había tomado la presión arterial durante el último año, el 56% no reali-
zaba actividad física regular, el 85% no evitaba las comidas grasas, y el 82% no usaba
siempre el cinturón de seguridad.
La zona del Paso del Águila, situada en el suroeste de Texas, es la puerta princi-
pal entre el condado de Maverick y el estado mexicano de Cohahuila. El censo de
1984 daba una población de 34.500 personas para el condado y de 23.100 para la ciu-
dad. El 93% de estas personas son mejicano-americanas. Las dos principales fuentes
de la actividad económica son la industria ligera y el comercio. En general, la situa-
ción económica del Paso del Águila es precaria debido a su gran dependencia de la
economía mejicana, y ésta comenzó a declinar desde 1982, cuando el cambio del
dolar en pesos era de 1 por 25, hasta la fecha actual con un cambio de 1 dólar por
2.300 pesos. Como consecuencia, el paro en el Paso del Águila en 1987 era del 28%,
frente al 8% para el estado de Texas y del 6% para EE UU.
Al ser el Paso del Águila una comunidad fronteriza, combina el modo de vida
americano y los antecedentes culturales y de comportamiento mejicanos: predominio
de católicos, que tienen a la Virgen de Guadalupe como su símbolo religioso y étni-
co, una fuerte orientación familiar (con 5,4 miembros por familia), uso frecuente de
remedios sanitarios caseros o no ortodoxos, dieta rica en grasas, abuso de alcohol
(predominantemente cerveza), que se asocia al sentido de fiesta y escape de lo coti-
diano.
El personal del programa identificó las preocupaciones fundamentales de la
comunidad mediante una serie de siete grupos focales. Cinco grupos focales se rea-
lizaron con miembros de la comunidad general, y dos con líderes de opinión (sanita-
rios, políticos, personas relevantes de las áreas comercial y cultural).
El programa se basa, metodológicamente, en el concepto de refuerzo social (deri-
vado de Bandura) realizado a través de medios de comunicación, con comunicación
interpersonal suplementaria, tratando de proporcionar un punto de comienzo para el
cambio de hábitos y su refuerzo mediante el modelado a través de la comunicación.
Así, se prestó atención y se imitaron los modelos positivos en los mensajes a través
de los medios de comunicación, así como a la organización comunitaria. Se siguió el
concepto de «líder normal u ordinario». La idea básica para los agentes de cambio (el
personal del programa) fue reclutar a voluntarios ordinarios de la comunidad y entre-
narlos respecto a habilidades sencillas que podrían usar para favorecer y reforzar los
comportamientos positivos de las personas en la red social natural del voluntario.
Esto multiplica los esfuerzos del personal pagado del programa. Se diseñaron mate-
riales educativos en folletos y para la TV que contenían las explicaciones técnicas de
los comportamientos que se pretendían cambiar. Los voluntarios se apoyaban, cuan-
do lo precisaban, en ese material. De este modo, los voluntarios sólo precisaban su
entusiasmo para animar a otros a ver los programas de TV o leer los artículos del
periódico que se preparaban, así como reforzar, con tacto, la imitación de modelos.
Debido a la fuerte dependencia entre la campaña de medios de comunicación y la
organización comunitaria, estos dos elementos se desarrollaron conjuntamente. Se
trató de ganar la aceptación de diversas organizaciones comunitarias mediante acti-
vidades de relaciones públicas. Para introducir las actividades del programa en la
comunidad del Paso del Águila, se comenzó dando una conferencia de prensa con el
alcalde y otras personalidades involucradas en el programa. El domingo siguiente se
distribuyó un folleto titulado «Seis importantes asesinos andan sueltos en el conda-
do de Maverick», que describía como las seis causas de muerte, a los factores de ries-
go evitables que estaban asociados con mortalidad prematura en el condado: alcohol,
tabaco, obesidad y dieta, falta de chequeos, no ponerse el cinturón de seguridad, y la
polución. También se narraban los problemas de salud producidos o asociados con
esos factores de riesgo. Además, informaba de los programas de TV que se emitirían
y los chequeos que la gente debería hacerse. El folleto se publicó en el periódico
local, que se distribuía a 5.000 casas. También se publicó en el periódico local de la
comunidad mejicana al otro lado de la frontera (Piedras Negras), y que leen 5.000
residentes del Paso del Águila.
Se hicieron dos conjuntos de programas de TV. El primer bloque, consistía en 15
programas de cinco a diez minutos de duración, en donde se presentaban los mode-
los a imitar y se daba información sanitaria, presentada por conocidos médicos loca-
les. El segundo bloque de programas, eran cuatro minidocumentales de treinta minu-
tos narrados por especialistas de educación sanitaria de la comunidad, y que tenían
como tema central de interés el modelo a imitar. Estos modelos eran personas reclu-
tadas de la propia comunidad que habían hecho recientemente cambios saludables de
comportamientos. Se preferían estas personas ordinarias reales a los actores, porque
la audiencia es más fácilmente persuadida si percibe al comunicador como igual, y
por ser más baratos que pagar a actores y porque se había demostrado su utilidad ya
en otros programas. Estas personas modelos comentaban en la TV lo que les había
hecho decidirse al cambio, cómo lo habían hecho, y cómo se sentían después del
mismo. Estos cambios incluían, hacerse un chequeo, dejar de fumar, perder peso,
comenzar actividades físicas. Además, se reclutaron adolescentes no fumadores que
explicaban por qué no fumaban y cómo hacían para evitar las presiones de sus com-
pañeros y la publicidad.
La estrategia del programa era que los trabajadores comunitarios del programa,
identificaran, reclutaran, entrenaran y supervisaran a los voluntarios de diversas orga-
nizaciones y redes sociales para que hicieran las siguientes tareas sencillas: 1) con-
tactar con otras personas e informarles de los programas de TV que mostraban los
modelos de cambio; 2) favorecer que se prestara atención a los modelos; y 3) favo-
recer y reforzar los comportamientos de imitación a los modelos. Estas habilidades se

aprendían en un breve entrenamiento a partir del personal del programa en los con-
tactos con los voluntarios mediante role-play.
El personal del programa eran dos trabajadores comunitarios bien conocidos en
el área. Sus tareas eran: hacer contactos por teléfono y visitas para reclutar volunta-
rios, entrenarlos, distribuir material educativo.
El papel de los voluntarios era el núcleo fundamental del programa. Las carac-
terísticas de éstos para ser reclutados eran: el ser respetados en sus barrios o redes
sociales naturales, deseo de servir a su comunidad, cierto grado de liderazgo, organi-
zación y disciplina. Cada mes, los voluntarios tenían una reunión con los trabajado-
res comunitarios y el director del programa. En esta reunión, valoraban su trabajo,
identificaban las barreras para el desarrollo del proyecto y los aspectos positivos de
su trabajo, así como planificaban el siguiente mes de trabajo, favoreciendo que los
voluntarios se familiarizasen con el siguiente tema educativo. También recibían
entrenamiento en estas reuniones, y consejos de cómo ser más útiles en su trabajo
comunitario (mantener la confidencialidad, no contactar con una persona sola en
casa del sexo opuesto, técnicas básicas de rol-play, uso de los refuerzos positivos,
evitar el conflicto y la crítica).
Durante el primer año del programa, los voluntarios se eligieron de cada barrio de
la comunidad, para que interactuaran con su barrio distribuyendo los materiales edu-
cativos y avisando de los mensajes de los medios de comunicación. Para el segundo
y tercer año del programa, los voluntarios se reclutaron para trabajar, no sólo en sus
barrios, sino para contactar con otros lugares, como escuelas, empresas, clínicas,
organizaciones religiosas, supermercados y fábricas.
El trabajo de los voluntarios se centró en la distribución de los impresos que con-
tienen información sobre los horarios de los programas de TV y los artículos del
periódico, y en poner de relieve los rasgos de los modelos que han hecho cambios
saludables en sus estilos de vida.
Para el segundo año del programa, cinco trabajadores comunitarios reclutaron duran-
te un año a 874 voluntarios. Estos, además de su papel formal de refuerzo social, tam-
bién servían para identificar personas potenciales modelos en sus ambientes sociales.
El trabajo de refuerzo social se distribuyó en seis categorías:
1. Barriadas. Basado en reclutar a voluntarios desde los centros vecinales de la

ciudad. Los trabajadores comunitarios del programa «A su salud» lograron la parti-
cipación de otras organizaciones relacionadas con la salud en una fiesta de la salud en
el Paso del Águila, en 1986.
2. Centros educativos (escuelas, profesores, servicios sanitarios escolares...). Se
contactaba con los profesores, a los que se les entregaba material educativo, y se les
pedía que lo transmitieran a los estudiantes, para que ellos y sus padres estuvieran
atentos a los programas de TV. Las bibliotecas escolares recibieron un manual del
profesor y un vídeo que mostraba actividades de role-play para enseñar a los niños
como resistirse a la presión del grupo para fumar y consumir drogas. La mayoría de
los profesores hicieron al menos una sesión de aprendizaje a la presión del grupo de
compañeros. Un procedimiento similar se hizo en los institutos. Además, en cada tres
escuelas se hicieron spots de radio o parodias de TV, sobre el rechazo del tabaco y
drogas, dándose premios en metálico a los ganadores, y emitiéndolas por la radio y
TV local.
3. Organizaciones religiosas (católicas, adventistas del 7.° día —que entre sus
creencias se incluye el no fumar, ni beber, ni consumir drogas, y promover una dieta
sana—). Estas organizaciones proporcionaron gran número de voluntarios especial-
mente activos y entusiastas.
El concepto de cambio ambiental se consideró como relevante. Las restricciones

para fumar pueden alterar normas sociales. Las familias comen juntas lo que se vende
en el barrio, los restaurantes sirven a los comensales de la comunidad, etc. Se pre-
tendía: 1) la educación y concienciación de los consumidores en su influencia sobre
la demanda; 2) la influencia sobre la Administración y vendedores para que permi-
tieran que su oferta fuera modulada por los consumidores.
La educación de los consumidores se realizaba mediante la presentación de las
hitorias de los modelos en los medios de comunicación. Se realizó una campaña para
que se aprobaran normas de limitación del tabaco, mediante cartas de personalidades,
cartas de los ciudadanos, la discusión en una sesión del Ayuntamiento, favoreciendo
que las empresas aceptaran voluntariamente restricciones sobre áreas para fumado-
res, límites en restaurantes, límites de ventas de tabaco... Un año después, se aprobó
un ley por el Ayuntamiento, con esas limitaciones.
El programa encontró ciertas barreras en su esfuerzo de llegar a la comunidad. Un
grupo de estos problemas corresponden a cuestiones de naturaleza socioambiental. Se
tuvo que competir, para lograr la atención de la gente, con una variedad de vendedo-
res puerta a puerta, activistas religiosos, etc. Otro problema fue que muchos miem-
bros de familias emigraban durante largos períodos de tiempo para la recolección del
campo a otros lugares. Otro problema fueron los prejuicios hacia los sanitarios, que
eran vistos como intelectuales y negociantes, más que como profesionales orientados
a servir a personas. Por último, en las zonas deprimidas, los habitantes decían a
veces, que más que consejos para sus estilos de vida, lo que necesitarían, en caso de
que el programa realmente deseara ayudarlos, era trabajo y dinero.
Otro grupo de problemas tenían que ver con factores personales. Los trabajadores
comunitarios percibieron un gran estrés en muchas familias con problemas de deses-
peranza y paro crónico. Otra dificultad se relacionaba con la dinámica del control social
en una pequeña ciudad. A los maridos no les gustaba que sus esposas contactaran con
otras mujeres, acudieran a reuniones..., que ellos no controlaban; se pensaba que detrás
de las preguntas que se hacían a la gente estaba «el Gobierno»; se tenía miedo a perder
las ayudas de la Administración, o a la investigación de inmigración, etc.
Para evitar estas barreras, los trabajadores comunitarios y los voluntarios se orga-
nizaban por barrios donde todos se conocían. El director del programa mantenía con-
tactos frecuentes con los líderes y autoridades comunitarias, incluyendo sanitarios,
prensa y otros medios de comunicación.
Como parte de una evaluación preliminar del programa, los trabajadores comu-
nitarios entrevistaron a los voluntarios durante el verano de 1987. Los 399 volunta-
rios que completaron las entrevistas, de los que el 37% trabajaban en centros comer-
ciales o laborales, el 30% en barrios, y el 21% en organizaciones religiosas, comuni-

caron cerca de 8.000 contactos, con una media de 20 por voluntario. Ellos habían
visto un promedio de 10 programas de presentación de modelos. Entre los volunta-
rios, 17 dijeron que habían dejado de fumar, 5 que bebían menos, y 196 que se hacían
chequeos médicos, 269 dijeron que habían cambiado su dieta, y 226 que aumentaron
su ejercicio.
Una entrevista más profunda en 166 de los 399 voluntarios, elegidos por tener
información sobre los cambios de la gente con la que habían contactado, dijeron que
esas personas habían visto una media de nueve programas de modelos, que 21 per-
sonas habían dejado de fumar, 10 personas bebían menos, 328 recibieron atención
preventiva sanitaria, 368 cambiaron su dieta, y 353 aumentaron su ejercicio.

1. ¿Qué modelo o teoría, usando las definiciones que has estudiado en el curso,
se podría decir que es la base conceptual de este programa?
2. ¿Qué métodos y medios se utilizan?
3. ¿Qué limitaciones encuentras a la teoría, los métodos y los medios de este
programa ?
4. ¿Qué ventajas encuentras a la teoría, los métodos y medios de este programa?
5. ¿Puedes proponer modificaciones para mejorar el programa?
6. ¿Puedes hacer comentarios sobre este programa, pensando que se va a reali-
zar o se está realizando en tu zona de trabajo?
23
Intervenciones comunitarias
a través de los medios
de comunicación
OBJETIVOS
1. Conocer los conceptos educativos subyacentes en los medios de comunicación de
masas.
2. Conocer las diversas modalidades de intervenciones educativas sanitarias con
medios de comunicación de masas.
3. Conocer las ventajas e inconvenientes del uso del video educativo, la televisión, la
radio y el ordenador.
4. Describir la teoría educativa de Marketing Social y su aplicación en intervenciones
comunitarias.
5. Identificar la utilidad de las campañas en medios de comunicación.
6. Describir las posibilidades de Internet en el acceso a información y capacitación de
pacientes.
7. Describir las habilidades de los profesionales sociosanitarios de AP en relación a las
intervenciones comunitarias a través de los medios de comunicación.
Introducción
La comunicación de salud se ha definido como «el arte de dar mensajes y de pla-
nificar estrategias, basadas en el estudio de los consumidores, para promover la salud
de los individuos y comunidades». Durante los últimos 90 años la comunicación de
salud ha evolucionado desde la simple diseminación de información a grandes masas
de gente, hasta llegar a estrategias sofisticadas que usan una combinación de tecno-
logías y canales de comunicación para los grupos diana de individuos, comunidades
y personas que toman decisiones.
Se suele admitir que la difusión de estrategias de PS requiere, como paso previo,
una adecuada política de difusión de informaciones relativas a los factores que deter-
minan el nivel de salud y de las medidas a adoptar para influir sobre ellos. Es prácti-
camente imposible poner en marcha actuaciones de promoción de salud, a cualquier
nivel y en cualquier sector, sin esta difusión previa de la información. Por lo tanto, el
papel de los medios de comunicación (MC) es básico en las estrategias de PS a nivel
«macro», y parte de un enfoque informativo-persuasivo.
Uno de los cambios que está afectando a la PS es el cambio tecnológico y, dentro

de él, los MC. Desde luego no todos los cambios tienen que ser positivos, ni se han
de producir sin incertidumbres, y por lo tanto, los MC implican muchas ventajas,
pero también posibilidades de manipulación.
Sin embargo, diferentes actores tienen diferentes puntos de vista sobre los crite-
rios anteriores:
— Políticos.
— Educadores.
— Funcionarios.
— Ciudadanos.
— Profesionales sanitarios.
— Autoridades sanitarias.
— Periodistas.
— Etcétera.
Además, los programas de MC se ven y se escuchan en lugares —países, regio-
nes...— diferentes a los lugares diana iniciales, por lo que producen impactos globa-
les sobre culturas similares y diferentes a las inicialmente previstas.
Teoría educativa basada en el uso de los medios

de comunicación de masas
Se considera que los MC ejercen un efecto directo sobre grandes masas de pobla-
ción, quienes han sido consideradas como diana. El mensaje de los MC es, por tanto,
inyectado en una comunidad pasiva: si no es efectivo, o bien se precisa una jeringa
mayor —mayor audiencia expuesta— o un nuevo suero —que los psicólogos esta-
blezcan un mensaje más poderoso.
Los MC no pueden hacer que la gente piense, pero pueden hacer que piense sobre
algo determinado. La influencia de los MC es proporcional a la extensión del esfuer-
zo interpersonal que incorpora. Aunque los MC pueden tener una capacidad limita-
da en su influencia sobre las elecciones individuales, puede ser tremendamente efec-
tiva para «sensibilizar» (aumentar concienciación) sobre un asunto.
INTERVENCIONES COMUNITARIAS A TRAVÉS DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN 659
Medios de comunicación de masas

Los medios de comunicación (MC) pueden definirse como cualquier clase de
comunicación con el público que no depende del contacto persona-persona. Los
mejores resultados se obtienen cuando se persuade a la cadena de radio o TV a pro-
ducir directamente los programas de EpS, con la ayuda técnica de una agencia de
EpS. Por ejemplo, las agencias educativas de Inglaterra y de Gales han producido
programas de salud con la BBC, que han logrado audiencias de 8 millones de perso-
nas, con un coste para la agencia educativa de 350.000 libras, es decir, 0.04 libras por
persona de la audiencia. De éstos, se ha demostrado que el 75% hicieron cambios
«duraderos» de estilos de vida, especialmente respecto a dieta y ejercicio.
Los productores de «culebrones» o telenovelas populares no suelen incluir men-
sajes de salud si se les pide, pero pueden mostrar carteles. La mejor forma de asegu-
rar que las telenovelas incluyan un cierto mensaje de salud es generar publicidad de
ese tema por otras vías, de forma que los productores estén interesados en incorporar
los temas. Por ejemplo, tabaco, vacunaciones, SIDA...
El interés de los medios de comunicación puede estimularse mediante la realiza-
ción de estudios o informes de expertos que son divulgados posteriormente. Las cam-
pañas del estilo «El Día sin Tabaco», que se realizan en Gran Bretaña desde 1984, por
las principales agencias de EpS y ONG relacionadas con la salud, con carácter anual,
generan suficientes mensajes no pagados de los medios de comunicación para ase-
gurar que el 90% de los fumadores son conscientes del evento. Se estima que unos 2
millones de personas comunican cada año intentar dejar de fumar o reducir el tabaco
durante el «Día», de los cuales se calcula que 72.000 dicen seguir sin fumar a los tres
meses. La evidencia de otros estudios de seguimiento sugiere que la mitad de ellos,
unos 45.000 ó el 0.3% de todos los fumadores de Gran Bretaña, pueden seguir sin
fumar un año después del evento. Estas cifras de «éxitos» superan con mucho a la
media de reducción (1.000) en la población fumadora adulta, según la evolución
secular.
Otro ejemplo de publicidad gratis de los medios de comunicación es en relación
con el SIDA: la publicación de informes, novedades..., el Día Mundial del SIDA, etc.
Sin embargo, aunque la generación de publicidad gratuita de EpS en los MC fre-
cuentemente ha logrado efectos notables a coste mínimo, normalmente es difícil sos-
tener un alto nivel de información más de unos pocos días. Por lo tanto, debe consi-
derarse el uso de publicidad pagada —preferiblemente a la vez de la gratuita— en el
caso de que sea necesario llegar a grandes audiencias con mensajes repetidos duran-
te un largo período de tiempo.
Condiciones específicas de los medios de comunicación

de masas que facilitan la comprensión, el recuerdo
y el cumplimiento de los mensajes de salud
Estas condiciones son:
1. Utilizar canales múltiples y a horas accesibles para la audiencia elegida.
2. Repetir a menudo los mensajes y de modo consistente.
3. Persistir en largos períodos de tiempo.

4. Garantizar la novedad, el entretenimiento, y asegurar la audiencia seleccio-
nada.
5. Garantizar que el mensaje responda a necesidades sentidas por la audiencia.
6. Promover interacción con la audiencia.
7. Garantizar que los mensajes tengan un alto nivel de apoyo y aceptación en el
ambiente del receptor.
8. Facilitar a la audiencia oportunidades para expresar y practicar los mensajes
recibidos.
9. Facilitar que se escuche y discuta el programa en grupos.
10. Facilitar la implicación personal y promover conductas alternativas.
Criterios de control de calidad de la PS a través de MC

— Facilitación.
— Refuerzo.
— Autoestima.
— Feed-back.
— Individualización.
TI 1
— Relevancia.
— Consonancia.
Tres tipos de intervenciones relacionadas con los MC:

— Campañas de salud pública.
— Acciones de defensa o influencia sobre un problema de salud.
— Educación o promoción de prácticas «sanas» mediante anuncios informativos
y personajes modelo dentro de los programas de entretenimiento.
Las intervenciones a través de los medios de comunicación

como «creadoras de contexto»:
Las estrategias de comunicación, por ejemplo mediante revistas, TV, vídeo, etc.,
pueden favorecer la creación de contextos sociales para cambios de comportamien-
tos (ver modelos educativos «creadores de contexto» en Capítulo 2).
Campañas sanitarias informativas

Son una serie de actividades comunicacionales integradas que usan múltiples
canales, dirigidas a poblaciones o grandes audiencias, generalmente de gran duración
y con un propósito claro. Son un excelente paso previo para crear concienciación
sobre un tema o para movilizar una comunidad (drogas, alcohol y tráfico, cáncer,
prevención del crimen...). Para las grandes campañas se usan TV y radio; para las
campañas más pequeñas, carteles, panfletos, vídeos, libros... Hay nuevas tecnologías
con un gran potencial, como el CD-ROM, videodiscos interactivos y programas de

realidad virtual. Por su propia naturaleza, es difícil evaluar los efectos separados de
los medios de comunicación y de otras influencias (intervenciones individuales...).
Así, hay unos pocos estudios bien evaluados que demuestran que el uso de campañas
sanitarias informativas a escala comunitaria pueden reducir el riesgo de ciertos com-
portamientos, pero no permiten conocer la contribución de los medios de comunica-
ción.
Media advocacy («medios de comunicación

defensores públicos»)
Es la estrategia de usar los medios de comunicación para definir un problema
social, tanto con enfoques individuales, comunitarios o de políticas de salud. Se refie-
re al uso de los medios de comunicación, incluidos anuncios pagados, para favorecer
políticas sociales. La premisa es que los medios de comunicación son fuentes creíbles
de información, que frecuentemente llegan a audiencias influyentes. Los medios de
comunicación pueden influenciar directamente la concienciación, conocimientos y
percepciones de individuos y comunidades. Por otra parte, los medios pueden reali-
zar la función de marcar prioridades sobre agendas al influir en las percepciones del
público. Cuando se combinan con otras tácticas, como formación de coaliciones, la
media advocacy puede ser muy útil. Sin embargo, como en el caso de las campañas
informativas, es difícil de evaluar.
Entretenimiento educativo
Combina ambas facetas para lograr cambios en actitudes y comportamientos. Se
basa en los «culebrones» latinoamericanos, en la música popular de Filipinas, en los
cuentos Nigerianos o en los comics. Aunque es difícil medir los efectos, los datos
limitados actuales evidencian que influye en los comportamientos. Películas como
«Philadelphia», sobre la discriminación y el dolor de un abogado con SIDA, hacen
que esos temas sean de inmediato reales y emocionales para la audiencia, incluso para
aquéllos que no saben nada del SIDA.
El vídeo
En la búsqueda de medios efectivos de comunicación de los mensajes de salud,
el vídeo parece ofrecer ventajas obvias. Un vídeo puede mostrar una situación viva y
gráfica, proporcionando la oportunidad de actuar en situaciones reales, demostrando
efectos de comportamientos o simplemente presentando información de una forma
más real.
¿Pero el vídeo es realmente efectivo para aumentar conocimientos y cambiar
actitudes y comportamientos? ¿Los resultados de su uso justifican los esfuerzos y
costos? En una revisión realizada por The Health Education Authority sobre 175
estudios de EpS que usaban vídeo, se concluyó lo siguiente:
1. El vídeo puede producir cambios en actitudes y conocimientos, pero no
puede decirse de forma general que sea más eficaz que otras formas de inter-
vención.
2. Los vídeos que usan actores para modelar situaciones pueden cambiar com-
portamientos, pero la eficacia de tales intervenciones depende de otros
muchos factores.
3. El vídeo puede mostrar las consecuencias de la salud/enfermedad de ciertas
acciones de manera viva y espectacular.
4. El vídeo tiende a ser más efectivo como parte de un programa integrado que
como una intervención independiente.
5. Las intervenciones educativas que no se basan en una teoría clara, general-
mente fracasan, incluso usando vídeo.
6. Las intervenciones educativas basadas en teorías persuasivas que usan vídeo,
tienden a tener éxito.
Aunque el vídeo puede ser eficaz para producir cambios de comportamientos, sin
embargo, con frecuencia fracasa por otra serie de razones. Así, mientras varios estu-
dios comunican mejoras modestas del conocimiento y actitud, muchos otros mues-
tran poco o ningún efecto. Una posible explicación para esta inconsistencia es que
algunos proyectos educativos se dirigen a gente que ya tiene un alto nivel de conoci-
mientos y actitudes positivas.
El vídeo se utiliza generalmente dentro de un programa educativo más amplio, y
no se suele evaluar la contribución específica del componente del vídeo a los resul-
tados. En los casos en que se han comparado diferentes métodos educativos con el
uso de vídeos, los resultados han sido variables. El uso de vídeos no aumenta automá-
ticamente la eficacia de una intervención, pero puede hacerlo en ciertos temas o gru-
pos diana específicos.
El vídeo es potencialmente eficaz para la educación de pacientes, pero necesita
presentarse en contextos adecuados, donde atraiga la atención de los pacientes. Los
vídeos que usan actores en situaciones dramatizadas son más eficaces para lograr
cambios de actitudes y comportamientos. El vídeo, teóricamente, es ideal para inter-
venciones en donde se anime a la gente a imitar comportamientos específicos.
Se han usado vídeos con éxito en áreas educativas sobre sexualidad, enfermeda-
des de transmisión sexual y SIDA, pero no está claro si aportan ventajas respecto a
aumento de concienciación, en relación a otros métodos, en las poblaciones de mayor
nivel educativo y de menor riesgo.
Se han usado vídeos en la EpS respecto al consumo de alcohol, y en general,
cuando las intervenciones se han basado en una determinada teoría educativa para
enseñar un determinado comportamiento relevante, han tenido éxito.
Se han usado vídeos para enviar mensajes sobre los peligros de la droga, pero los
resultados son inconsistentes. También se han usado vídeos para EpS en nutrición,
EpS a padres, educación de pacientes con diversas enfermedades mostrando auto-
cuidados, EpS para favorecer screenings, y EpS para dejar de fumar.
Las recomendaciones generales a la hora

de usar vídeos en EpS son:
— La intervención debería especificar metas a conseguir, tanto a corto como a
largo plazo.
— Debería planificarse la evaluación en base a criterios fáciles de medir.
— Las intervenciones educativas que usan vídeos deben considerar el contexto en
el cual se presentarán los vídeos, y cómo estos se integrarán con otras activi-
dades.
— Debe prestarse atención a las intervenciones educativas con vídeo que se diri-
gen a poblaciones con necesidades especiales. En estos casos, los grupos de
población deberían estar involucrados en la intervención educativa.
— Hay un gran vacío y por, lo tanto, es un terreno a trabajar, en intervenciones
con vídeo en relación a niños y adultos con enfermedades crónicas y cómo
autocuidarse.
— Las nuevas tecnologías, por ejemplo respecto a vídeos interactivos, pueden ser
útiles para resolver necesidades de información sanitaria a determinados gru-
pos de individuos
En resumen, el vídeo puede retratar de forma viva y espectacular las consecuen-
cias de la salud/enfermedad, lo que da lugar a cambios en actitudes y conocimientos.
Esta técnica es más útil cuando se usa basándose en un modelo teórico de EpS y
como parte de un programa que incluye más técnicas. Las evidencias disponibles res-
pecto a si el vídeo es efectivo para aumentar conocimientos y cambiar actitudes y
comportamientos, es ambivalente, debido principalmente a la falta de evaluaciones
correctas. Al mismo tiempo, es difícil intentar valorar la efectividad del vídeo cuan-
do se usa como parte de un programa de intervención más amplio, ya que hay pocos
estudios que hayan intentado identificar su contribución específica. Sin embargo, los
investigadores concluyen que mientras que el uso del vídeo no aumenta automática-
mente la efectividad, puede hacer una contribución positiva en ciertos grupos diana
o temas específicos.
El vídeo se usa para presentar comportamientos específicos que se desea que se
imiten por el espectador. Hay una serie de intervenciones con éxito usando vídeos,
tales como la promoción de donación de sangre entre adolescentes o los cambios de
las intenciones de los adultos sobre exposición al sol y uso de cinturones de seguri-
dad, cuando se les presentan vídeos que retratan las consecuencias sobre la salud de
esos comportamientos. Sin embargo, es dudoso que el vídeo tenga ventajas sobre otras
técnicas cuando se usa con los grupos más educados y de bajo riesgo. Los vídeos inte-
ractivos pueden tener mejores resultados que la simple exposición del mismo en
lugares públicos.
Se ha usado poco el vídeo como medio de educación de pacientes. Puede utili-
zarse con utilidad para demostrar comportamientos de autocuidados (toma de PA...).
Cuando se usa conjuntamente con otras técnicas, el vídeo puede ser útil para aumen-
tar la participación de los pacientes en clases o grupos. Su efectividad aumenta cuan-
do los espectadores pueden obtener feedback de sus actividades, posiblemente con un
trabajo grupal.
Un ejemplo de proyecto de producción de vídeos contextualizados

para la educación capacitadora de pacientes en AP
Se trataría de la producción de vídeos de educación sanitaria para usar como
herramienta educativa por los profesionales de atención primaria, específicamente
médico de familia y enfermera.
La educación sanitaria es una tarea inseparable de la asistencia clínica y esto es
especialmente cierto en atención primaria, donde se atienden de forma continuada
problemas de salud crónicos, cuyo manejo médico incluye aspectos educativos sobre
comportamientos, cambios de hábitos de vida, uso correcto de técnicas autorrealiza-
das por los pacientes (inhaladores, insulina, medición de glucemia, presión arterial,
pulso, pico espiratorio máximo...), adherencia al tratamiento, aprendizaje informal
entre pacientes o personas no profesionales, autocuidados...
Por lo tanto, el profesional tiene una gran necesidad de medios, métodos o herra-
mientas educativas, fácilmente accesibles, que le faciliten el consejo educativo en la
realidad cotidiana de los centros de salud. Eso implica el trabajo educativo con
pacientes individuales (y sus contextos familiares, laborales...) y con grupos de
pacientes homogéneos en ciertos aspectos.
El uso de vídeos educativos es una tecnología útil. Por una parte, es impactante
para el paciente, al presentar de forma viva situaciones de salud y enfermedad, y por
otra reúne las ventajas persuasivas y motivadoras de los medios de comunicación de
masas. Además, es un medio cercano y conocido por los pacientes, y de fácil utiliza-
ción por los profesionales, tanto con pacientes individuales (por ejemplo, prestando
el vídeo para que sea visto en casa por paciente y familiares y comentar el aprendi-
zaje posteriormente en sucesivas consultas), como especialmente en sesiones o con-
sultas educativas grupales (por ejemplo de pacientes —y familiares o cuidadores—
hipertensos, asmáticos, con bronquitis crónica, diabéticos, depresión, ansiedad, obe-
sidad, uso de anticonceptivos, demencia, etc.), en donde el vídeo ayuda al profesio-
nal a introducir un consejo educativo tras la visualización de la película, apoyándose
en sus aspectos informativos y persuasivos, además del coloquio entre iguales.
El proyecto consistiría en la elaboración de una serie de vídeos educativos para
pacientes que sirvieran de herramienta a los profesionales sanitarios de atención pri-
maria. Los destinatarios de los vídeos serían los profesionales sanitarios, pero la pro-
ducción de los mismos se haría pensando en la población diana que los visualizaría,
que serán los pacientes. Se acompañarían de una colección de fichas con respuestas
ordenadas, sobre cada tema-vídeo, para el profesional, de forma que le permitan sen-
tirse seguro en sus respuestas ante preguntas de los pacientes.
Los posibles vídeos se corresponderían con grandes problemas de salud, factores
de riesgo o tareas sanitarias sobre grupos homogéneos de pacientes. Un listado pro-
visional podría incluir:
— Hipertensión.
— Diabetes mellitus.
— Asma bronquial.
— Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
— Depresión-distimia-ansiedad.
— Artrosis.
— Artritis reumatoide.
— Hiper-hipotiroidismo.
— Dislipemias.
— Cardiopatía isquémica.
— Demencias.
— Parkinson.
— Epilepsia.
— Obesidad.
— VIH-SIDA.
— Tabaco.
— Alcohol.
— Planificación familiar.
— Terapia hormonal sustitutiva.
— Hipertrofia prostática benigna.
— Hernia de hiato-patología digestiva crónica.
— Etcétera.
Algunas posibles características estratégicas de los vídeos educativos

— Pocos gráficos que representen ideas abstractas.
— Muy pocas o ninguna palabra.
— Muy pocas o ninguna cifra: mejor términos como «pocos», «ninguno»,
«muchos».
— Poca expresión directa de técnicos: lograr expresiones de gente para gente
(incluyendo los acuerdos con los técnicos).
— Los debates deberían incluir expresiones erróneas (aclarando que el debate no
dice toda la verdad).
— Atractivo: no por los gráficos, dibujos..., sino por las causas que resultan atrac-
tivas para la población diana (¿qué le gustaría ver en la TV a una persona de
las características de un diabético medio de un centro de salud?...).
— No debe durar más de 10-15 minutos para cada sesión.
— Deberían incluirse preguntas para que la gente debata.
— No muchos «cuantos» de información nuevos por sesión: podría ser una serie
de vídeos o de fragmentos dentro de un vídeo más largo.
Hay que resolver el problema de la secuencia lineal de la información, de tal
manera que se salve el típico discurso que dice todo lo que se puede decir sobre un
tema. Que se piense en todo el tema en global y se confíe en la habilidad del sanita-
rio para complementar la información (para que sea aceptado por los profesionales
sería preciso un complemento, por ejemplo, las fichas con respuestas).
El contenido del vídeo, siguiendo las líneas estratégicas antes descritas, debería
basarse en el conocimiento profundo de las necesidades e intereses de los pacientes
del problema de salud a quienes va dirigido; esto implica que serían precisas algunas
sesiones de investigación cualitativa, posiblemente grupos focales u otras técnicas
cualitativas, con personas de la población diana del vídeo, para que posteriormente el
contenido sea significativo para ese grupo. Posiblemente serían necesarias sesiones
similares tras la grabación del vídeo para evaluar su idoneidad para la población
diana de cada vídeo (que es distinta por diversas variables: patología, vivencias de las
patologías, edades habituales del padecimiento...).
Según las líneas estratégicas del contenido del vídeo, antes presentadas, éste no
da muchas respuestas; más bien incluye preguntas para que la gente debata. Tras el
debate, los pacientes en su reflexión grupal van a contestarse correctamente muchas
de las preguntas suscitadas, o van a saber buscar recursos donde encontrar las res-
puestas (por ejemplo, acudir a un grupo de ayuda mutua...), pero algunas preguntas
serán trasladadas al médico o enfermera, o bien el profesional considera que debe
aclarar totalmente un punto importante. En estas circunstancias, el disponer de una
pequeña colección de fichas «con las respuestas», permitirá al profesional sentirse
seguro al realizar la educación con esta técnica.
El modelo educativo que subyace en este proyecto no es el habitual modelo infor-
mativo que comienza con transmisión de información sanitaria por parte de los pro-
fesionales a los pacientes (individuales o en grupo —charla, clase, charla con deba-
te...) y posteriormente se preguntan dudas o se realiza un debate. El modelo educativo
aquí propuesto, donde se usaría el soporte del vídeo como pieza clave, es otro dife-
rente, en donde la educación empieza con las vivencias, opiniones, problemas, expe-
riencias, necesidades, intereses... de los pacientes (ejemplificados en el contenido del
vídeo, que, realizado de forma correcta, expone sus verdaderas situaciones) y esa
visualización favorece un diálogo entre los pacientes que se apoyan en una reflexión
grupal para ir aclarando conceptos y dudas. Hay un proceso educativo de inducción,
capacitador, ecológico, sinérgico. El papel del profesional aquí es de moderador o
facilitador del debate, reflejando dudas y permitiendo el avance al ritmo de los
pacientes. Finalmente, puede ser necesario aclarar dudas no resueltas o contestar pre-
guntas. Ahí llega el profesional, ya en su papel de experto, y transmite la información
adecuada (no es tal vez precisa «toda» la información, sino la que no saben, la que no
van a saber encontrar, la aclaración de errores serios, o las respuestas a preguntas
directas y concretas) (véase Capítulo 11: Grupos de enfermos crónicos. Consultas
programadas grupales de crónicos).
La televisión
Es el método audiovisual por excelencia. Encarna todas las virtudes y recibe
todas las críticas de los MC. Se le reconoce su capacidad de impacto, pero se la suele
considerar como un medio pasivo y unidireccional. La televisión (TV) produce en la
audiencia una serie de experimentaciones sentimentales: curiosidad, excitación, ela-
boración mental de una realidad propia estimulada por la imagen que se contempla,
esperanza de un desenlace orientado hacia un determinado sentido y, en general, una
serie de sensaciones que aumentan su grado de participación conforme crece la
espontaneidad de la imagen ofrecida.
La preeminencia de la TV sobre otros MC ha crecido de manera estable durante
las últimas décadas, y ahora es difícil imaginar nuestras vidas sin ella. Nuestra visión
del mundo es a través de la TV, y esto es especialmente cierto en los jóvenes, en

donde muchos de sus conocimientos, incluidos los científicos, provienen de la TV.
Además, las personas de bajo nivel educativo y económico ven más TV que otros
sectores sociales. En estas circunstancias, se ha propuesto a la TV como uno de los
mejores medios de transmisión de información para la salud, aunque también se
acepta que frecuentemente es mal utilizado.
En cualquier caso, la TV se ha mostrado eficaz para generar corrientes de opinión
y para promover el consumo de cualquier producto. Dentro del proceso educativo, la
emisión por TV de programas publicitarios sobre la salud sólo puede constituir un
recurso de apoyo a técnicos y profesionales dentro de un plan global.
La TV puede fomentar el pensamiento creador

mediante programas como:
— Presentación de realizaciones fruto de la intervención e investigación cientí-
fica.
— Realización de programas dramáticos.
— Presentación de biografías de personajes.
— Presentación de situaciones problemáticas que requieren nuevas respuestas.
— Organización de debates donde se presenten posiciones diversas y distintas
respuestas ante un mismo problema.
— Demostraciones de cómo comunidades distintas han resuelto sus problemas a
lo largo de la historia.
Utilidad del uso de la TV en EpS

1. Alcanza a grandes audiencias rápidamente.
2. Crea sensibilización o concienciación sobre un tema entre audiencias que
podrían ignorar el mensaje en otros medios.
3. Permite presentar mensajes personalizados y emotivos a ciertas audiencias.
4. Modela comportamientos de salud.
5. Proporciona información compleja de una forma gráfica y sencilla.
6. Alcanza a grupos de bajo nivel socioeconómico.
La radio
Se basa en la capacidad hiperestésica del oído para establecer la plena comunica-
ción con el oyente. Esta capacidad lleva a suplir con la imaginación la falta de infor-
mación visual, y así el receptor que recibe el estímulo por la acción de la radio llega
a participar activamente en el acto creativo. Su interpretación subjetiva del mensaje
transmitido es totalmente personal y posiblemente distinta en cada individuo. La
intensidad y eficacia de su participación creativa dependerá de la adecuación de los
estímulos que guionista, realizador y locutor pongan a su alcance. Por citar una
experiencia concreta de las posibilidades estimulativas que sobre la imaginación
puede ejercer, baste recordar el famoso programa de Orson Welles sobre «La guerra
de los mundos», que tuvo en vilo a millones de norteamericanos a finales de los años
treinta.
Solamente con recursos sonoros, aunque carezcan de la riqueza propia de la
comunicación no verbal, se pueden realizar gran cantidad de programas sugeridores
para la creatividad, por lo que la radio no es sólo un elemento informador, sino tam-
bién motivador en los sistemas de educación no formal. Tratándose de educación de
adultos, la radio resulta un medio económico, descentralizado y especialmente indi-
cado para todo tipo de programas culturales.
El ordenador
Aún hoy resulta una novedad hablar en España de la utilización del ordenador en la
educación; mientras, en países próximos se trata de un medio habitual. La aportación
más importante del ordenador en la educación se relaciona con sus aplicaciones, espe-
cialmente la resolución de problemas. El ordenador constituye un nuevo modelo de
laboratorio, en el que los usuarios pueden ser requeridos a aplicar su pensamiento lógi-
co a sus problemas. Estrechamente a esta aplicación está la aportación del ordenador en
la creación de simulaciones y, en consecuencia, el pensamiento creativo.
Métodos de multimedia interactiva

El uso de varios MC tiene un efecto multiplicador en el proceso educativo. La
mayor parte de la información analítica se almacena en el hemisferio izquierdo y la
información visual en el derecho, así la información multisistémica es holística, y la
retención de la información y la motivación aumentan.
La EpS a través de multimedia puede mejorar significativamente lo conseguido

por otros métodos de aprendizaje, como libros, cintas magnetofónicas y vídeos, sim-
plemente al añadirles el elemento interactivo de «hacer». La palabra multimedia se
usa frecuentemente en el mismo sentido de «CD-ROM», aunque no son sinónimos.
La multimedia interactiva es un conjunto de información que llega al usuario por una
gran variedad de vías. Tal como un texto puede llegar en forma de libro, revista o
periódico, la multimedia interactiva puede llegar en CD-ROM o en videodiscos inte-

ractivos o en discos interactivos CD o en disquetes de ordenador.
Muchos de los productos de multimedia interactiva siguen una metáfora de
«libro», usándose como un libro, con índice, páginas con imágenes y texto, a veces
con palabras «calientes» que, si se hace «click» con el ratón sobre ellas, aparece
información adicional, con animaciones sencillas o más sofisticadas, con preguntas
y obtención de feedback, revisión opcional de esa materia... hasta realidad virtual...,
para usar individualmente o en grupos, para profesionales o para pacientes.
Marketing social
Se refiere al uso de las prácticas de marketing para fines sociales (véase también
Modelos de relación «creadores de contexto», Capítulo 2). «Es el diseño, ejecución
y control de programas que pretenden aumentar la aceptabilidad social de una idea o
práctica en un grupo diana».
Los principios del marketing social son:

— Orientación hacia el consumidor.
— Capacidad de la organización para resolver necesidades específicas.
— Planificación.
El marketing social trabaja con cuatro variables:

1. Producto. El diseño de un producto o servicio referido a una población diana.
2. Promoción. El proceso de comunicación con el grupo diana para introducir el
producto, idea o servicio.
3. Precio. El beneficio que puede ganar la audiencia diana si adopta la idea.
4. Lugar. Los canales de distribución para ofertar el producto o idea.
Teoría del marketing social

Aunque está de moda, no es realmente una teoría nueva, sino la reinvención de
principios aceptados desde hace años. No está clara su oportunidad en EpS/ PC/
Actividades Comunitarias, ya que hay una diferencia radical entre vender para obte-
ner beneficios y la promoción de bienes sociales. La gente, en general, sólo desea la
salud en abstracto; la adopción de comportamientos de PS, que pueden ir asociados
con pérdida de gratificaciones o producir disconfort, son un producto no atractivo
para el consumidor y, por otro lado, la PS no puede abandonar su producto y diversi-
ficar su oferta sólo porque su línea principal de producción puede no ser popular.
Se basa en el estudio del «mercado» para tomar las decisiones de «cómo vender»
mejor el comportamiento sano a la audiencia precisa. Usa técnicas de marketing para
aumentar la efectividad de programas diseñados para producir un cambio social.
El proceso del marketing se resume en cuatro escalones

de gestión del marketing:
— El producto correcto.
— Bien promocionado.
— En el lugar adecuado.
— Al precio justo.
Para la EpS el producto es el programa, que debe desarrollarse de forma con-
gruente con los intereses y necesidades de la población a quien va dirigido, debe ser
visible y atractivo para lograr una buena promoción, en el lugar de distribución donde
la población va a obtener los servicios del programa, y a un precio o costo de la par-
ticipación en el programa aceptable.
El marketing social es una tecnología democrática más que elitista. Su filosofía
es un proceso de intercambio basado no sólo en la necesidad, sino también en la per-
cepción del consumidor, su preferencia y su satisfacción.
Ejemplo: Supongamos que el producto

que va a ser ofrecido es la mamografía
— ¿Qué dice el estudio de mercado sobre los conocimientos, actitudes y prácti-
cas de las mujeres respecto al screening/prevención del cáncer de mama?
Específicamente, ¿qué conocen, piensan y creen sobre la mamografia?
— ¿Cuáles son sus temores y conceptos equivocados?
— ¿Cuáles son los costos? (económicos, psicológicos... de la mujer que se hace
una mamografia: temor, ansiedad, por ejemplo).
— ¿Cuáles son las consecuencias prácticas?
— ¿Dónde será el lugar de la mamografia? (¿Es público, intimidante?)
— ¿Cómo se promoverá la mamografia?, ¿cuáles son los canales adecuados del
mensaje?
— ¿Cuáles son los mensajes preferibles?
Otros elementos relevantes del marketing social

— Políticas. Medio ambiente normativo y legal que lo favorezca (por ejemplo,
cobertura sanitaria del screening).
— Relaciones públicas. Con el público significativo, pero diferente del diana,
para reforzar los objetivos (por ejemplo, esposos, personal sanitario...).
— Segmentación. La audiencia de una campaña es heterogénea; es importante
identificar subgrupos para mensajes específicos.
— Integración de los medios de comunicación. Aunque radio y TV alcanzan
rápidamente a mucha gente, solos no cambian comportamientos. Lo mismo

sucede con los materiales escritos, que actúan como recordatorios/facilitado-
res. El punto de la persuasión necesita comunicación interpersonal. Todos los
canales son necesarios.
— Investigación cualitativa. El desarrollo del mensaje necesita investigación
cualitativa realizada sobre segmentos de la audiencia (grupos focales...). Los
productos sociales son más complejos que los comerciales, y satisfacen menos
inmediatamente al consumidor.
Ejemplo: marketing social aplicado a la promoción

del condón
Las campañas publicitarias generales inciden poco en los colectivos de alto ries-
go. Es necesario dejar de hablar de forma imprecisa y segmentar bien la población
diana. La promoción de conductas saludables en estos colectivos supone la promo-
ción de un producto tangible (el condón).
A partir de entrevistas individuales en profundidad con prostitutas, homosexua-
les y jóvenes promiscuos heterosexuales, que acuden a un Centro de Tratamiento de
Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), se identifican factores que están moti-
vando el uso del preservativo y sus pautas de conducta, lo que da origen a una estra-
tegia de marketing social, a través de la promoción del condón:
— Homosexuales. Mensajes repetidos con razonamientos, con presentación
atractiva, que destaque de otros, lenguaje real de la calle, que dé tranquilidad
y no quite placer...
— Prostitutas. Mensajes repetidos con palabras sencillas y «fuertes», disponi-
bilidad del producto, mensaje con miedo al SIDA y complicaciones familia-
res...
— Jóvenes promiscuos. Mensajes repetidos con información sobre ETS a gente
joven, con mensaje usando miedo al contagio...
La idea de beneficios mutuos que se intercambian es central al marketing social.
En el marketing comercial es el intercambio del producto manufacturado por el dine-
ro del cliente. El éxito depende de que la oferta sea tan atractiva y accesible como sea
posible. Por ejemplo, si se desea promover el abandono del tabaco en una audiencia
de jóvenes fumadores que les satisface una necesidad de estatus social y sofisticación,
el mensaje podría ser uno que enfatizara la madurez y decisión del no fumador cono-
cedor de las propiedades carcinogénicas del tabaco.
Se dice que tenemos mucho que aprender del mundo del comercio y de la publi-
cidad: las compañías comerciales estudian la comunidad para conocer las formas en
que podrán influenciar las necesidades de los consumidores, y usan estos conoci-
mientos para vender sus productos.
Se podría pensar que las metas de la EpS/PS y el marketing social tienen mucho
en común, pero hay una diferencia fundamental en la naturaleza de los productos que
ofrecen. El enfoque del marketing social involucra, entre otras cosas, el uso de los
medios de comunicación para difundir, tan ampliamente como sea posible, el men-
saje. Esto es atractivo, pero no debemos ser simplistas ante su papel, que es de apoyo,
ya que su unidireccionalidad disemina mensajes, pero raramente persuade a la gente
a cambiar comportamientos. Además, no hay que confundir información con educa-
ción. Sin embargo, esto no niega que el uso de un enfoque de multimedia, como parte
de una estrategia de EpS, tiene un papel útil.
La utilidad de las campañas en medios

de comunicación
El sentido común y unos pocos estudios informan que los medios de comunica-
ción pueden crear concienciación y sensibilización sobre temas sanitarios.
Las campañas educativas en medios de comunicación (por ejemplo, «El Día Sin
Tabaco»; que puede incluir cualquier material impreso o audiovisual diseñado para
llegar a una audiencia masiva: periódicos, revistas, radio, TV, anuncios en la calle,
casetas de exposición, carteles, folletos...) constituyen un método popular y aparen-
temente simple de hacer llegar un mensaje. Sin embargo, es importante tomar con-
ciencia de los beneficios y limitaciones de este tipo de intervención.
Ciertos autores hacen notar que las campañas de medios de comunicación no tie-
nen efecto en las actitudes de los jóvenes respecto a uso de drogas, ya que dar infor-
mación no parece modificar este hábito entre los jóvenes. Asimismo, otros estudios
han comunicado que no se encuentran evidencias de cambios en el comportamiento
sexual en heterosexuales asociado a campañas sobre HIV-SIDA, ya que las campañas
en medios de comunicación incluyen mensajes impersonales, el uso de motivaciones
negativas como el miedo, y mensajes o modelos inapropiados que los jóvenes no
relacionan o no encuentran creíbles. Además, no resuelven los problemas de las difi-
cultades culturales y sociales del cambio de comportamiento.
Las campañas de medios de comunicación suelen ser menos eficaces que la edu-
cación individual contextualizada y la grupal. Las campañas de medios de comuni-
cación suelen usarse acompañadas de otras iniciativas más personalizadas.
Las campañas de medios de comunicación, no pueden:

— Hacer comprender profundamente una información compleja (por ejemplo,
los riesgos relativos a los factores implicados en la cardiopatía coronaria).
— Lograr el aprendizaje de habilidades sociales (por ejemplo, habilidades para
resolver el estrés o ser asertivo).
— Cambiar actitudes en «resistentes» (el mensaje de salud es ignorado, rechaza-
do o reinterpretado para que signifique otra cosa).
— Proporcionar el apoyo necesario para la motivación a los individuos que desean
cambiar comportamientos en circunstancias físicas o sociales adversas (hay
poca evidencia de que las campañas educativas a través de medios de comu-
nicación puedan influenciar a largo plazo o de forma permanente cambios de
comportamientos).
Además, las campañas de medios de comunicación

tienen otros problemas:
— Comunicación no bilateral. Sin feed-back. Sin contacto personal.
— Dificultad de seguimiento.
— Dificultad para segmentar grupos específicos de forma eficaz.
— Puede ser costosa económicamente.
— Baja credibilidad para el público general (especialmente respecto a los anun-
cios en TV y artículos de periódico), cuando se compara con la que propor-
cionan otros especialistas, como los profesionales sanitarios.
— Pueden logar concienciación sobre temas sanitarios, pero ese efecto es desigual
entre clases sociales, pudiendo mantener las diferencias de mejores resultados en
clases sociales altas y peores en las bajas (por ejemplo, la concienciación y com-
portamiento ante el uso de acido fólico en mujeres embarazadas).
El éxito de una campaña de medios de comunicación depende de los resultados
esperados: si se esperan cambios de comportamientos masivos o reducir morbimor-
talidad en la población general, desde luego fracasará. Si se espera un aumento de la
concienciación, información y modificación de actitudes, pudiera tener éxito.
Evaluación de las campañas de EpS a través de los medios

de comunicación
Los consumidores de los servicios sanitarios deben conocer cuándo y dónde con-
sultar, y cómo colaborar ellos mismos en el tratamiento de problemas menores de
salud. En base a ello, se han realizado campañas en medios de comunicación diseña-
das para aumentar el autocuidado, por ejemplo, en los resfriados comunes/gripe y, en
consecuencia, reducir el uso de servicios sanitarios. El uso de medios de comunica-
ción para cambiar prácticas de salud individuales ilustra la creencia del modelo
«racional», según el cual el conocimiento es tanto necesario como suficiente para
cambiar comportamientos. Sin embargo, una revisión crítica de los programas en
medios de comunicación para cambiar comportamientos de salud revela que el cam-
bio es raramente resultado del programa de los medios de comunicación sólo.
Los resultados de las campañas de medios de comunicación realizadas en forma
de mensajes electrónicos o materiales impresos, como folletos, han mostrado una
efectividad limitada en el cambio de comportamientos de salud.
Los programas de EpS bien diseñados a través de los medios de comunicación
pueden tener funciones importantes en la sensibilización y la oferta de información,
lo que puede dar lugar a nuevas creencias y conocimientos. Sin embargo, cuando la
información necesita una reflexión compleja o se enfrenta a estructuras previas de
creencias y motivaciones, el impacto de los medios de comunicación es limitado y los
métodos personalizados son más útiles.
Por ejemplo, los resultados de las campañas y programas de EpS sobre autocui-
dados en el resfriado común/gripe, que se han centrado en dar información, incluso
cuando las condiciones motivacionales fueron buenas y hubo feed-back personaliza-
do, han sido inconsistentes. Algunos estudios mostraron disminución en el uso de ser-
vicios sanitarios, mientras que no se observó en otros, o hubo mínimos cambios. Los
programas de autocuidados que se integraron en el sistema y ofrecían componentes
de apoyo, como enfermeras consultoras, líneas calientes telefónicas, valoración per-
sonalizada del riesgo y cartas personales, suelen encontrar, con mayor probabilidad
que las campañas de medios de comunicación sin estos componentes, reducciones en
la utilización de servicios. Por otra parte, los resultados de reducción de visitas a los
sanitarios parece que se deben más a un «efecto Hawthorne» que al contenido edu-
cativo específico del programa. De hecho, los protocolos de autocuidados suelen
promover las visitas a los sanitarios.
Problemas de las campañas de MC «pagadas» y «no pagadas»
Internet
Internet está transformando la asistencia sanitaria. Está creando una nueva vía no
sólo de comunicación, sino también de acceso e intercambio de información entre
personas. Aunque es imposible predecir su evolución, todo parece indicar que
Internet tendrá un profundo efecto sobre la forma en que interactúan pacientes y pro-
fesionales sanitarios. Podría favorecer un nuevo nivel de conocimiento entre los
pacientes, capacitándolos para entrar a tomar decisiones acerca de su asistencia sani-
taria, permitiéndoles participar en colaboración activa con distintos actores como
médicos, gestores e investigadores.
Internet ofrece acceso a la información sanitaria proporcionada por muchas dife-

rentes organizaciones y agencias. Algunos proveedores ofrecen servicios de entrada
que funcionan seleccionando cierta información según ciertos criterios dados. Los
lugares informativos sobre salud en Internet contienen conexiones con otras organi-
zaciones y servicios, incluyendo GAM, bibliotecas, instituciones, etc.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. CONVERTIR EL DIAGNOSTICO EN ALGO REAL. EL SEÑOR
OLMO
El señor Olmo, un albañil de 54 años, acaba de ser diagnosticado de diabetes
mellitus (DM) tipo 2. Tiene una historia de HTA, hepatitis alcohólica y pancreatitis.
Aparentemente, en la actualidad bebe sólo ocasionalmente.
Es la primera consulta para EpS sobre su DM. El médico de familia/enfermera le
preguntó lo que sabía sobre la DM. El señor Olmo parecía desinteresado. Dijo que
había tomado Glibenclamida durante 5 días, y «ya no necesité más medicación ni
dieta, por lo que dejé de tomarlo». Parecía no entender nada sobre la DM, y lo que es
peor, no querer aprender. El médico y la enfermera le entregaron unos folletos sobre
DM, y quedaron en verle unos días después.
En la segunda visita, el médico de familia/enfermera preguntó al señor Olmo
sobre el contenido de los folletos. No lo recordaba. Dijo con desánimo que había
intentado leerlos, pero «hay que recordar demasiadas cosas».
¿Qué problema aparece en el intento de EpS del señor Olmo?
El señor Olmo parecía no querer aprender sobre su DM. El problema al que se
enfrentaban sus educadores era el del desinterés. Para que las enseñanzas sean efica-
ces, el paciente debe estar dispuesto a aprender.
¿Qué otro método educativo podría utilizar el médico/enfermera que trata de
educar al señor Olmo, deforma que lograra captar su interés?
El médico y la enfermera que atendían al señor Olmo decidieron pasarle una cinta de
vídeo sobre diabetes. Para estimularle a prestar atención, la contemplaron con él. Cuando
finalizó, a los 15 minutos, le preguntaron si le había sorprendido algo de lo que había
visto. «Toda la película es sorprendente», dijo con seriedad. «Eso es lo que me sucede
realmente a mí; todo lo que he visto en la película. No sabía nada sobre este tema».
El señor Olmo parecía conmocionado. Dijo que a su padre le habían amputado las
piernas «a causa del azúcar», y se preguntaba si «siempre había que amputar a los
enfermos que tenían azúcar».
El médico y la enfermera comenzaron hablando sobre el cuidado de los pies, los
problemas vasculares y su relación con la diabetes. Notablemente, el desinterés del
señor Olmo se había desvanecido. Súbitamente estaba ávido de aprender. La cinta de
vídeo había convertido su diagnóstico en real.
Describe una experiencia similar con un paciente-familia de tu consulta
Ejercicios 2 al 7.
Véase preguntas al final del Ejercicio 6.
Ejercicio 2. SIMULACRO PARA TELEVISIÓN

(El País 25/5/96)
La tragedia virtual. Un espeluznante accidente aéreo fue ayer escenificado en el
aeródromo de Cuatro Vientos para examinar la eficacia de las fuerzas de seguridad y
emergencia. En el simulacro participaron cerca de 800 personas que representaron la
farsa con motivo de las V Jornadas sobre Catástrofes que ha organizado esta semana
el Ayuntamiento de Madrid. Pero médicos del Samur, policías nacionales y munici-
pales, militares y bomberos, se movieron condicionados por Telemadrid, que retrans-
mitió en directo la sangrienta película. Ni las emisoras de radio ni los fotógrafos
pudieron seguir como las cámaras la terrible pantomima.
A las 19:05 horas se desató la ficticia catástrofe diseñada por Reyes Abad, Premio
Goya a los efectos especiales. En ese momento un avión colisionaba con una edifi-
cación del aeródromo en un aterrizaje de emergencia. Diez personas fallecían, 20
resultaban heridas graves, 20 leves y JO ilesas en el percance que desató una ola de
explosiones y una cortina de humo negro sobre el aeropuerto. La deflagración activó
alarmas y sirenas. Los bomberos, la policía y las ambulancias que estaban ocultas al
otro lado del aeropuerto junto a las unidades del Ejército y a los helicópteros comen-
zaron a moverse según un guión establecido por el protocolo.
Mientras en el interior del aeródromo se movían con destreza los servicios de
rescate, en el exterior, y a menos de un kilómetro de distancia, los vecinos de
Aluche se alarmaban. La mayoría desconocía la farsa y muchos de ellos llamaron
asustados a la Policía Municipal para preguntar qué pasaba. «Llamaba la gente para
decir lo qué ocurría y no se creían que todo era un simulacro» indicó un portavoz
de la policía. Los vecinos sobre todo se asustaron porque los 40 heridos imagina-
rios fueron trasladados por las propias ambulancias hasta el Hospital del Aire y al
centro médico Gómez Ulla. «No podíamos creer que todo era un simulacro, porque
no paraban de pasar ambulancias», explicó un vecino. Los propios organizadores
reconocieron que no se avisó a los residentes más cercanos al lugar de la catástro-
fe virtual.
A las 20:20 horas finalizó la trágica fantasía entre los aplausos de las 3.000 per-
sonas que presenciaron el espectáculo. El Delegado del Gobierno, Pedro Nuñez,
comentaba feliz: «Se ha demostrado que, en caso de una tragedia, estamos prepara-
dos para atender a múltiples heridos». Según Rosa Vico, médica del Samur, en caso
de una catástrofe de verdad se hubiera tardado más en llegar, pero la coordinación y
la atención seguro que hubieran sido mucho mejor. Para Luis Soria, jefe de evacua-
ción, los errores fueron mínimos.
Ejercicio 3. UNA RADIO A CUERDA CONTRA EL SIDA

Transistores manubrios para que pueblos de África sin luz reciban información
contra la enfermedad (El País 1996).
La radio es la única fuente de información para millones de personas que viven
en zonas donde no llega ningún otro medio de comunicación. Estas personas —en
muchos pueblos de África, por ejemplo— no disponen a veces de suministro eléctri-
co ni pueden ir a comprar pilas al quiosco de la esquina. Pensando en ellos y en la
necesidad de difundir información sanitaria, sobre todo frente al sida, un británico ha
inventado la radio que funciona dándole cuerda, igual que funcionaban los gramófo-
nos primitivos.
Trevor Baylis, de 58 años, estaba hace tres años viendo un programa sobre el sida
en África, en el que se hacía hincapié sobre la necesidad de difundir información
como mejor forma de luchar contra la epidemia. Se imaginó a sí mismo en una zona
remota y en tiempos pasados, dándole cuerda al gramófono mientras bebía un gin
tonic. «Entonces, pensé: si un resorte es capaz de extraer la música de un disco, por
qué no habría de funcionar una radio accionada por cuerda».
Tras unas pruebas alentadoras, Baylis pensó cómo comercializar el sistema.
Ahora el sueño se ha hecho realidad, y la radio empieza a llegar a esas comunidades
remotas en las que pensaba Baylis.
La radio de cuerda es bastante voluminosa y pesada: 2,6 kg y unas dimensiones
de 40 x 30 x 18 cm. La cuerda es de 60 vueltas de manivela, que sirven para 40 minu-
tos de audición. Desde finales del año pasado, la radio, bautizada con el nombre de
Baygen (generador de Baylis) la fabrica en masa una empresa surafricana que emplea
a 200 minusválidos.
La fábrica está a pleno rendimiento y produce 1.000 aparatos diarios. El 10% de
los aparatos se dan gratis a comunidades necesitadas y otros se venden a bajo precio
según zonas y países. En las tiendas caras, donde se compra por curiosidad, se ven-
den a unas 15.000 pesetas (tres o cuatro veces el precio de un transistor regular) y así
se financia el mercado africano.
La electricidad se genera a partir de un resorte y una caja de engranajes. El vol-

taje necesario es de unos tres voltios y la intensidad de 50 amperios, y hubo que esta-
bilizar estos valores por mecanismos electrónicos. El resorte elegido fue uno de fuer-
za constante.
La obsesión de Baylis tras lograr un prototipo que funcionaba con una calidad
aceptable fue reducir el tamaño, ya que pensaba que sería un factor importante a la
hora de su venta, y para ello se centró en el resorte, pero no consiguió gran cosa.
Entonces contactó con la Universidad de Bristol (UK) concretamente con Ducan
Grant, del departamento de electrónica industrial, cuyo trabajo es mucho más
minucioso.
«Cuando Duncan vino a conocer el proyecto, me pregunté si conseguiría reducir
el tamaño más de lo que yo lo había logrado, lo cual resultó una pretensión imposi-
ble, porque la radio sería demasiado pequeña e incapaz de ofrecer lo que yo exigía.
Lo que tuvimos que hacer fue volver al resorte original más grande». Sin embargo,
Duncan sí consiguió mejorar su funcionamiento.
Baylis, que no acabó la educación secundaria, no comercializó su aparato de
radio en el sentido convencional. Su primera gestión consistió en solicitar la patente,
que le daría un año de respiro. Luego empezó a llevar el prototipo de empresa en
empresa, pero no obtuvo más que negativas.
Su oportunidad llegó de la mano de un programa de televisión de la BBC sobre
el futuro. Uno de los telespectadores, Christopher Staine, director de una empresa de
contabilidad, se puso en contacto con él, y juntos elaboraron un plan de comerciali-
zación. Obtuvieron ayudas del Gobierno británico y con la cooperación de una gran
empresa surafricana, montaron la fábrica.
Ejercicio 4. JARABE DE ONDAS. LOS PROGRAMAS DE MEDICINA EN

TELEVISIÓN DEJAN DE DAR CONSEJOS PARA MANTENERSE SANO
(El País 4/2/96).
A la vez que las ondas radiofónicas en la pura ortodoxia se llenan de consejos
para cuidar la presión arterial, combatir el colesterol o avisar sobre los monstruos que
se cobijan detrás de un cigarrillo, la televisión abandona los modelos clásicos de pro-
gramas de salud. La pauta la dio, durante cerca de 11 años desde TVE el mítico Más
vale prevenir, presentado por el periodista Ramón Sánchez Ocaña. En la actualidad,
sólo dos programas (sin olvidar la serie de ficción Urgencias, que ha disparado los
índices de audiencia en EEUU y se ha colocado entre los cuatro programas más vis-
tos en su día de emisión por TVE-1) siguen buceando en las interioridades del cuer-
po humano, pero desde filosofías y conceptos diametralmente opuestos: la medicina
espectáculo de la más rabiosa nueva tecnología {En buenas manos, en Antena 3) y los
aspectos sociales, culturales o económicos que condicionan la práctica médica
(Medicina en la encrucijada, en la 2).
. En Buenas manos, dirigido por el doctor Bartolomé Beltrán, ha abandonado el
horario de madrugada, donde consiguió la atención de cerca del 30% de los teles-
pectadores, para trasladarse —en reposición y desde el 10 de enero pasado— a las
mañanas a las 9:30 horas. Medicina en la encrucijada que se presentó el domingo
pasado y que se emitirá semanalmente a las seis de la tarde, congregó al 8% de los

espectadores.
El experto en bioética Octavi Quintana, uno de los asesores de Medicina en la
encrucijada, sostiene que la virtud de su programa reside precisamente en la nove-
dad. «No se pretende ni montar una consulta en televisión ni crear polémica ni
enseñar las maravillas de las que son capaces los avances técnicos. El objetivo es ver
cómo la sociedad se ve modificada por los nuevos fármacos, las epidemias de hoy o
la relación médico-paciente, alejada de la pauta paternalista de hace unos años. De
ellos se ocupa el programa de hoy», dice el responsable español de una producción
en la que han colaborado 11 países.
La idea del programa Medicina en la encrucijada se fraguó hace 4 años. Varios
expertos internacionales plantearon ocho temas, de los que derivaron otros tantos
documentales filmados por todo el mundo. La exhibición de los reportajes ocupa la
primera parte del programa y sigue un coloquio entre facultativos españoles que
completa las dos horas de emisión.
Ramón Sánchez Ocaña, que ahora se ocupa de la salud desde los informativos de
Tele 5, insiste por su parte en la recuperación de la divulgación. «Se debería hacer
desde un punto de vista positivo e informar a la gente sana cómo permanecer sana.
El exceso de comentario sobre enfermedades o novedades terapéuticas mal entendi-
das termina por crear aprensivos e hipocondríacos», dice.
Ejercicio 5. JÓVENES CIEGOS GUÍAN «LA NOCHE MÁS CORTA»

{El País 24/6/96).
Jóvenes ciegos, imaginativos y sorprendentes espectadores de cine y televisión,
guían hoy (a las 23:33 horas) la quinta edición de La noche más corta. Esta produc-
ción de Canal + —con la cabecera del programa Piezas—, en colaboración con el
Festival Cinema Jove de Valencia, sirve de escaparate para los mejores cortometra-
jes del año, nacionales e internacionales, que entre todos reúnen 150 premios. El
especialista en videocreación, Antonio Cano, ha sido el realizador de este experi-
mento que descubre cómo ven quienes no pueden ver.
El objetivo de esta pieza de La noche más corta era, según el realizador Antonio
Cano, «un viaje interior, acercarnos al color de la oscuridad, a la imagen imaginada».
Una docena de niños y jóvenes ciegos lo han hecho posible, analizando siete mues-
tras de la creación audiovisual independiente, en su mayoría protagonizados por
niños y adolescentes y con situaciones muy cercanas a ellos.
Fueron sometidas al juicio de este grupo de espectadores: Trevor, de Peggy
Rajsky, Osear 1995 al mejor corto de ficción, sobre un chico a quien sus padres no
hacen caso y decide confiar en su diario; Las peores vacaciones de mi vida, historia
de un fatal descuido realizada por el murciano de 16 años, José María Trigueros; 35
contra uno, de Damien O'Odonnell, comedia sobre un crío acosado por los energú-
menos de su colegio; La muerte de Filomeno, adaptación de un cuento de Ramón J.
Sender sobre deudas y burlas hecha por Ina Luders; Casablanca en un minuto, de
Norbert Meissner, audaz resumen a golpe de segundo de la famosa película; Gbanga
Tita, documento de Thierry Kauff sobre un cuentista africano y El sedcleto de la
tlompeta, una divertida propuesta surrealista de Javier Fesser, quien se convirtió

durante la grabación de La noche más corta en narrador de su propia obra. «Han des-
cubierto lo que ni siquiera sé yo», bromeaba Fesser ante las agudas respuestas infan-
tiles a la cuestión de el sedcleto...
«Me gusta ir al cine porque luego sueño cosas emocionantes y divertidas» afirma
David Enrique García, quien, como José Borja, disfruta imaginando que yo soy el
protagonista de la película y me pasan las mismas cosas». Amparo Borja y Gema
Sánchez, como Trevor, se confiesan a su diario y hablan de soledades y costosas
constataciones de ser diferente, al igual que en 35 contra uno. Pero su optimismo es
mayor. «Lo primero que te mira un chico son los ojos», dicen y hablan sin pudor de
cómo se ven: «guapa».
La palabra ver no está desterrada de su vocabulario, pues no lo está de su mente.
«Mi niño de cuatro años me ayuda a ver la tele y discutimos sobre el argumento,
sobre lo que a mí se me escapa», dice Alfonso Fidalgo. «Después de haber asimila-
do el drama de Trevor, no me arrepiento de ser ciego», comenta irónico este depor-
tista, quien, como su amigo Manuel, vive en su cabeza durante los entrenamientos un
ritmo vertiginoso similar al de Casablanca en un minuto.
«Cuando entra mi madre en mi habitación, tengo una sensación agradable de cla-
ridad», dice Carlos Barroso, quien considera la historia Gbanga Tita «una forma
inteligente de aprender cosas de la vida».
«En mis sueños no existen colores, pero me imagino el azul como algo real, de la
tierra», dice Miriam Martín. «Si no toco algo, no lo puedo imaginar» afirma vehe-
mente. En la creación de su noche particular, Miriam y sus compañeros pudieron
dibujar con las manos el rostro de los actores: tenían en su poder una valiosa pista del
secreto de La noche más corta.
Ejercicio 6. TRÁFICO MUESTRA LOS DAÑOS SOCIALES DE LOS ACCI-

DENTES EN SU NUEVA CAMPAÑA
(El País 5/5/95).
Tráfico no renuncia a la línea dura que ha mantenido a lo largo de los últimos tres
años para divulgar sus mensajes publicitarios en la nueva campaña de prensa y tele-
visión, que estrenará el día 6, en vísperas de los grandes desplazamientos de la
Semana Santa.
La campaña de 1995, que fue presentada ayer, contiene, sin embargo, un
melancólico soporte musical que atenúa el dramatismo de las imágenes de los acci-
dentes de carretera mortales o con consecuencias gravísimas para sus víctimas.
Tampoco aparecerá un desfile de situaciones dramáticas de vidas truncadas, de
parapléjicos o tetrapléjicos tan numeroso como el que ofrecía el año pasado. Entonces
se presentaron más de dos docenas de situaciones reales de víctimas que contaban en
primera persona las consecuencias de haber infringido distintas normas de tráfico.
La agencia Tapsa, adjudicataria de la campaña, ha optado este año por la misma
estrategia, pero sin utilizar testimonios reales. Ha realizado siete anuncios (spots en
la jerga publicitaria) de una duración comprendida entre los 45 y 60 segundos, en los
que van apareciendo primeros planos estáticos de un grupo sonriente. La voz de un
locutor narra las secuelas en cada uno de ellos por el accidente del que fue víctima
uno de los personajes de la fotografía al ser atropellado por otro conductor borracho,
el joven lesionado por conducir bajo los efectos del alcohol en un fin de semana, la
víctima por circular sin casco o con el cinturón de seguridad desabrochado, o aqué-
lla que conducía cansada y a una velocidad inadecuada para las condiciones de la
carretera.
Los anuncios acaban con una recreación en blanco y negro de los accidentes y la
voz del narrador: «nada de esto estaría sucediendo si se hubiera colocado... el
casco...; cuando se comete una imprudencia, muchos inocentes pagan por ella.
¡Piénsalo! Las imprudencias no sólo las pagas tú».
El director general de Tráfico, Miguel María Muñoz, admitió en la presentación
de la campaña que se ha buscado el impacto porque se ha demostrado que conduce a
la reflexión. Pese a las críticas y reticencias que suscitan este tipo de mensajes, reite-
rados en los últimos cuatro años, Muñoz insistió en que los estudios sociológicos
sobre sus efectos demuestran que tienen un alto grado de aceptación entre los con-
ductores.
Muñoz reconoció que le siguen perturbando este tipo de mensajes, pero también le
gustaría que no hubiese Código Penal ni prisiones. «Pero la realidad no es así», dijo.
Ejercicio 7: TRANSISTOR Y CAFELITO. UN MILLAR DE MADRILEÑOS

PARTICIPAN EN UN CURSO RADIOFÓNICO SOBRE LA DROGA
(El País 29/3/92).
Las veinte señoras de la Ciudad de los Ángeles celebraron el viernes su primera
puesta en común con un cafelito y pastas. Una vez concluida la sesión, organizaron
el campeonato semanal de parchís, que ya es habitual entre ellas. «Primero el café, y
luego, los deberes», comentaba risueña una de las alumnas. «El café también dicen
que es una droga», aventuraba otra para chinchar a sus compañeras. «Bueno, bueno,
que es sólo una tacita», replicaron las demás, mientras revolvían el azúcar en unos
pequeños vasos de plástico.
Dos meses y medio. Todas las contertulias se conocen y comparten desde hace
años las actividades de la Asociación de Amas de Casa y Consumidores del barrio.
«Tenemos hijos y nos preocupa el problema de la droga», es el argumento común que
esgrimen para explicar su interés por el curso. Los martes y jueves escuchan las cla-
ses en Radio España (954 OM) de 21:30 a 22:00 horas. Después viene la puesta en
común. Así, durante los dos meses y medio que dura la experiencia. El tema de su pri-
mera reunión era la prevención. Una idea que dio lugar a multitud de disquisiciones
sobre la educación de los hijos. A lo largo de la hora y media que duró este primer
encuentro, cada una de ellas expuso su visión sobre la familia actual.
En otros barrrios no han sido amas de casa, sino educadores de calle, miembros
de asociaciones de vecinos y padres de alumnos de colegios e institutos los que se
han apuntado a las clases. Las reuniones se celebran en escuelas y locales vecinales.
El esquema es el mismo en todos los distritos: cada dos emisiones radiofónicas,
una puesta en común para debatir y completar los ejercicios de comprensión inclui-
dos en el manual. Ochenta monitores se encargan de animar las reuniones.
El objetivo del curso es dotar a las familias de una serie de conocimientos y recur-
sos para hacer frente a las drogodependencias. Los contenidos no van dirigidos, a un
público especializado ni pretenden resolver el problema de quien ya está enganchado.
El Ayuntamiento ha subvencionado con cinco millones de pesetas esta experien-
cia. Cada alumno ha pagado mil pesetas por la matrícula y el material didáctico.

1) ¿Qué medios de EpS se usan en estos ejemplos?
2) ¿Cómo clasificarías estas experiencias de EpS: individual, grupal o comuni-
taria? ¿Por qué?
3) ¿Ves alguna relación en estos casos con lo que en el texto del libro llamamos
«empowerment» ? Explícalo.
4) ¿Ves alguna relación en estos casos con lo que en el texto del libro llamamos
«coaliciones/alianzas»? Explícalo.
5) Señala elementos que creas que te pueden ser útiles de este caso, para usar en
tu práctica cotidiana.
Ejercicio 8. UN GUIÓN RADIOFÓNICO

formación...)
y opinión, que le permitan al grupo iniciar el debate sobre la iniciativa comunitaria.
Desarrollo. El grupo se dividirá en cuatro subgrupos, cada uno de los cuales
deberá realizar una doble tarea:
— Elaborar las líneas básicas de una campaña de promoción (definición de obje-
tivos, definición de la imagen que se quiere transmitir, destinatarios, etc., y el
eslogan general de la campaña) para un centro de salud de nueva creación que
quiere trabajar en el proceso de atención comunitaria de la población.
— Elaborar el guión radiofónico de un anuncio de un minuto de duración que for-
mará parte de una campaña de intervención comunitaria en nuestra población.
Cada subgrupo elaborará un anuncio, atendiendo a:
— ¿Quiénes somos?
— ¿Cuáles son nuestros intereses como grupo sociosanitario en la AP?
— ¿Cuáles son nuestros objetivos en el proceso de actividad comunitaria?
— ¿Qué hacemos y cómo lo hacemos?
En una segunda fase, cada subgrupo presentará su «propuesta de campaña» y
«representará» su guión radiofónico. Para ello dispondrán de 20 minutos.
En una tercera fase, el grupo identificará las opiniones comunes y las discrepan-
cias reflejadas en sus respectivos guiones radiofónicos y las plasmará en una pizarra.
24
Educación contextualizada
en la comunidad escolar
OBJETIVOS
1. Conocer el concepto de escuela como comunidad, y lugar clave para la EpS/PS.
2. Identificar los niveles de colaboración para la EpS entre los sanitarios y la escuela.
3. Describir los elementos de una escuela promotora de salud.
4. Identificar potencialidades en el trabajo educativo como símil del trabajo comunitario.
5. Identificar que el contexto escolar no está aislado de otros contextos, por lo que la EpS
contextualizada que tiene en cuenta el ambiente escolar debe contar también con
otros actores y contextos.
6. Describir las habilidades necesarias de los profesionales sociosanitarios de AP en
relación con la contextualización en la comunidad escolar.
Introducción
El sistema escolar ha sido siempre considerado como un contexto importante para
la EpS/PS y una parte constituyente del desarrollo de los niños y jóvenes. Desde los
años setenta, la escuela ha sido el lugar de muchos proyectos de salud a gran escala en
todo el mundo dirigidos a la reducción de factores de riesgo cardiovasculares o cáncer.
Algunas de estas iniciativas han mostrado efectos positivos en los comportamientos de
los jóvenes, como el retraso en la edad del comienzo del hábito de fumar. Sin embargo,
desde una perspectiva a corto plazo, hay poca diferencia en los comportamientos entre
los escolares expuestos a estos programas y los controles. En general, estas iniciativas
de intervención sobre comportamientos en escolares tienen mejores resultados en los
alumnos mejor preparados desde el punto de vista académico, y peores en los que no
les gusta la escuela, los que tienen resultados académicos por debajo de la media y los
que no tienen intención de seguir estudiando en el futuro.
Por otra parte, el potencial de la EpS/PS en la escuela está subestimado, así como
el poder que ésta tiene de influenciar a las familias a través de sus hijos. En el con-
texto escolar se encuentran factores multiplicadores de la eficacia de las intervencio-
nes. El esfuerzo individual del profesor se potencia al prolongarse en otros niveles,
en otros momentos, en otras personas. Por otra parte, el contexto organizativo esco-
lar brinda ayudas o produce barreras importantes a la intervención comunitaria (espa-

cio, tiempo, recursos, etc.).
La comunidad escolar y la promoción de salud

La escuela, que podría ser considerada como una comunidad
reducida, es un lugar clave para la EpS/PS porque
1. La prevención es mejor que la curación: es mejor favorecer que los niños
adopten estilos de vida sanos que intentar cambiar comportamientos no saludables en
los adultos.
2. Hay evidencias de que los factores de riesgo del adulto se originan temprana-
mente en la vida.
3. La escuela proporciona una oportunidad única para introducir programas de
EpS en relación con áreas específicas como biología, educación física...
Pero la EpS en la escuela no ha llegado a ser considerada

un área prioritaria por:
— Presiones sobre los currículos desde diferentes instancias.
— Muchos profesores se ven poco preparados en lo que perciben como «asuntos
médicos».
— Desde el punto de vista de los alumnos, se ve frecuentemente la EpS como
moralizadora o relacionada con problemas de enfermedad muy ajenos a sus
vidas.
Por otra parte, la salud escolar en los países desarrollados

puede dar dos imágenes
La imagen positiva
1. Baja mortalidad infantil.
2. La mayoría de los niños disfrutan de un nivel de vida aceptable y están sanos.
3. La inmensa mayoría de los niños se sienten felices.
La imagen negativa
1. El 10% de los niños refieren sensación de cansancio matinal continuo.
2. El 30% se cepilla los dientes de tarde en tarde o nunca.
3. Los niños están, como promedio, dos horas al día viendo TV.
4. El 50% no practica deporte fuera del ámbito escolar.
EDUCACIÓN CONTEXTUALIZADA EN LA COMUNIDAD ESCOLAR 687
5. El 50% consume dulces diariamente.

6. Entre los 11 y 14 años, el 50% de los chicos y el 40% de las chicas han fuma-
do al menos una vez.
7. El 80% han tomado alguna vez alcohol. El 20% ha estado borracho al menos
una vez.
8. Un alto porcentaje hace dieta deficiente en verduras y legumbres.
9. Un alto porcentaje toma medicamentos.
La escuela es un centro excelente para las AC/EpS. Coinciden en ella grupos de
estudiantes y de maestros: el maestro es el recurso humano esencial que puede
desempeñar un importante papel en la EpS. Con la escuela están conectados los
padres.
La EpS puede formar parte de muchas disciplinas. Así, en una clase de ciencias,
al hablarles a los niños sobre los insectos y las plantas, se puede tratar de los insec-
tos que transmiten enfermedades y de los medios de prevención. También pueden
aprender a cultivar plantas, etc. En las clases de lengua, los niños pueden leer cuen-
tos y representar obras que tengan la salud como argumento, etc. En las clases de his-
toria pueden aprender quiénes fueron los hombres y mujeres famosos que resolvie-
ron graves problemas de salud de la humanidad, pueden aprender cómo la salud y la
enfermedad han estado relacionadas con factores sociales, etc. En las clases de edu-
cación física aprenderán ejercicios, etc.
Por otra parte, la escuela será un lugar que favorezca el comportamiento saluda-
ble: instalaciones higiénicas, evacuación de residuos, comedor, zonas deportivas,
mobiliario adecuado, iluminación, ventilación, seguridad en patios y aulas, primeros
auxilios, etc.
Dos niveles de colaboración para la EpS

entre los sanitarios y la escuela
1. Educación o enseñanza institucionalizada (sea primaria, secundaria —ESO—
o universitaria). Colaboración para el diseño curricular en salud (Diseño Curricular
Básico). Aquí la EpS no sería una materia nueva; el maestro introducirá la EpS en el
contexto de la enseñanza global, presentando los temas según la franja de edad del
escolar. Su papel es favorecer costumbres sanas, dar información clara y sencilla, y
usar los momentos favorables (recreo, comedor...). El sanitario puede proporcionar a
los maestros conocimientos científicos indispensables, y los propios maestros se
encargan de la EpS.
2. La EpS en la escuela como elemento participativo. Promoción participativa.
Usando la escuela como punto de partida para ir a la comunidad. La salud del niño
es un asunto de la comunidad. Hay muchos actores involucrados en la salud es-
colar:
— Escuelas.
— Sanitarios.
— Padres.
— Vecinos.
— Clubs deportivos.
— Grupos de antiguos alumnos.
— Asociaciones comunitarias.
— Ayuntamientos.
— Etcétera.
La escuela es tan sólo uno de los agentes que influyen en la salud del escolar. El
objetivo de la EpS en la escuela es que los alumnos tengan la oportunidad de desa-
rrollar actitudes que les permitan tomar decisiones para llevar una vida sana, ahora y
en el futuro. Dicho de otra forma, el objetivo de la EpS en la escuela forma parte de
una finalidad más amplia de la educación: hacer adultos responsables, capaces de par-
ticipar plena y confiadamente en la sociedad.
La EpS centrada exclusivamente en el curriculum escolar no da los resultados
prácticos que en teoría podrían esperarse porque da mensajes contradictorios: «se
favorece el autocontrol», pero en la vida real de la escuela el alumno tiene poco
control; se enseñan los beneficios de una nutrición correcta, pero la comida en casa
o en el bar es completamente distinta; se enseña la importancia de no fumar, pero
los profesores y los sanitarios fuman, hay un cuarto para fumar y en casa fuman los
padres, etc.
Algunos niveles posibles de actuación de las AC

contextualizadas en la escuela
— Revisiones escolares.
— Vacunas.
— Salud ambiental.
— Educación dirigida a escolares (comportamientos en temas específicos: pre-
vención de riesgos y accidentes de tráfico, sexualidad, consumo de tabaco,
alcohol y otras drogas, etc.).
— Educación ciudadana (apreciación de obligaciones y derechos que tienen
los escolares para poder jugar un papel completo en la vida de su comuni-
dad).
— Educación en habilidades sociales (resistir a la presión negativa de compa-
ñeros...).
— Educación física en equipos competitivos y no competitivos.
— Educación dirigida a maestros.
— Educación dirigida a padres.
— Coordinación con otros proyectos de salud y de educación.
— Coordinación interdisciplinar e interinstitucional (centro de salud, centros
de apoyo al profesorado, autoridades sanitarias y educativas, ayuntamien-
tos...).
— Actividades extraescolares útiles para la prevención y promoción de sa-
lud.
¿Un curriculum sano en la escuela?

Los métodos de aprendizaje usados en la escuela pueden apoyar e incluso sola-
parse con los métodos de la EpS/PS, de forma que no sólo no sean causa de proble-
mas de salud, sino que tengan un «efecto saludable». Este efecto puede conseguirse
cuando el sistema escolar intenta dirigir sus esfuerzos hacia el desarrollo del apren-
dizaje integral y la capacitación (empowerment).
La interpretación «saludable» del proceso docente en la escuela

Proceso docente Mecanismos y Interpretación «saludable»
escolar significados educativos
Énfasis académico, Animar y motivar sobre Comprensión
lecciones bien preparadas, el interés en aprender. «significativa».
gestión útil de las clases.
Edificios cuidados, Los alumnos y la escuela Comprensión
atmósfera de confianza. son valorados «significativa».
Disponibilidad de los Los profesores aprecian Comprensión
profesores para ayudar las necesidades de los «significativa».
continuamente a los alumnos y dedican tiempo
alumnos. para ayudarles.
Expectativas generales Los principios y normas Comprensión «integral».
sobre la escuela, de la escuela son
planificación conjunta del reconocibles claramente y
curriculum; los profesores aceptados en conjunto por
colaboran conjuntamente. la totalidad de la escuela.
Los profesores son Los alumnos pueden Experiencias «factibles».
ejemplos de modelos copiar los
positivos, por ejemplo, comportamientos de los
sobre uso del tiempo, modelos y aprender.
interacción y
comportamientos.
Los elementos de una escuela promotora de salud

Una institución promotora de salud es un concepto diferente de «hacer PS en una
institución». Por ejemplo, en la escuela, lo último es incluir PS como parte del currí-
culum, y lo primero es un concepto holístico que afecta a todas las actividades de la

institución.
Los elementos de una escuela promotora de salud son:

1. El curriculum de EpS. La EpS es un área transversal que se integra en otras
áreas del programa: lenguaje, educación física, ciencias naturales, ciencias sociales...
Hay un cierto consenso respecto a los temas de salud (cuya puesta en práctica podría
requerir una planificación detallada de objetivos, contenidos y metodología): cuida-
dos personales, relaciones humanas, alimentación, medicamentos y drogas legales e
ilegales, medio ambiente, seguridad y prevención de accidentes, consumo, servicios
comunitarios de salud, prevención y control de enfermedades.
La metodología sería activa, pudiendo incluir la discusión en pequeños grupos,
estudios de casos (haciendo que el alumno se situé en el lugar de otra persona), role
play, resolución de problemas, bola de nieve (obtener una respuesta colectiva a una
pregunta tras pasar por un proceso que incluye un trabajo individual, discusión por
parejas, en grupos de 4, de 8, etc.), etc.
2. El curriculum oculto. La escuela transmite una serie de valores que no están
en los programas: ambiente general, normas, disciplinas, actitudes de los profesores,
iluminación, limpieza, decoración, comedores, etc.
3. La relación con la familia y la comunidad. Es imposible separar a la escuela
de su contexto social. La educación es una responsabilidad compartida, deben esta-
blecerse vínculos entre los puntos de vista de la escuela y de los padres: talleres prác-
ticos para ayudar a los padres a comprender el curriculum; participación en algunas
actividades programadas del centro; participación en la planificación de objetivos;
participación de padres, alumnos y profesores en el mantenimiento del entorno del
centro; participación en el Consejo Escolar; material educativo que completan los
padres en casa; vídeos sobre actividades escolares que luego se prestan a los padres,
accesibilidad total del centro a la comunidad (la escuela responde a las necesidades
locales: los contenidos, la metodología de la EpS en la escuela se deciden y planifi-
can entre maestros y padres en relación con las necesidades de salud locales). Los
padres toman a veces el papel de los maestros, los maestros a veces actúan como tra-
bajadores sociales o asesores de la comunidad. En vez de tratar de mejorar el proce-
so educativo en la escuela, se trata de fortalecer los recursos educativos en las fami-
lias y comunidad.
Centrarse en potencialidades
Tomemos el ejemplo de la experiencia «Escuelas Aceleradas» (Potrero Hill-
California). Esta escuela, con uno de los peores rankings de USA (en resultados de
sus alumnos en un test estatal), de un barrio con minorías étnicas (Potrero Hill) en el
estado de California, comenzó un experimento asesorada por un líder de formación
en empresas (Sillicon Valley) de IBM..., usando técnicas de formación empresarial.
El lema era: «No compensar déficit (más profesores de compensatoria) sino acele-
EDUCACIÓN CONTEXTO ALEADA EN LA COMUNIDAD ESCOLAR 691
rar». Valorar el déficit que origina el fracaso. Centrarse en las potencialidades. El

éxito promueve éxito: si vemos al alumno... (a cualquier persona) como que puede
fracasar... fracasará. En esa escuela, cuando el asesor de IBM preguntaba a los pro-
fesores por el motivo de los bajos resultados, éstos decían: «es un barrio pobre..., no
pueden hacer otra cosa»; y cuando se lo preguntaba a los padres... «no podemos ayu-
dar a los hijos en sus estudios..., fracasarán»; y por fin, los alumnos decían... «no
sacaremos mejores notas».
El sistema de motivación fue «Elaborar un sueño». Todos los alumnos, profeso-
res, padres, incluso vecinos de la escuela, elaboraron (dibujaron, escribieron...) cómo
deseaban su escuela (la escuela para trabajar en ella, para llevar a sus hijos..., para el
barrio). Se valoró lo que ya sabe la comunidad/la gente. Por otra parte, en el sistema
educativo se introdujo el que unos estudiantes aprendieran de otros más avanzados.
A los dos años, la escuela era la primera en EE UU, al cabo de 6 ó 7 años, 900
escuelas en USA siguen este modelo y todas con éxito. Se trata de una experiencia de
base comunitaria y práctica transformadora (en el contexto EE UU).
La intervención «Elaborar un sueño» fue una práctica transformadora de base
comunitaria con los que menos tienen para ganar capacidades. Esta experiencia puso
de relieve el concepto de «Utilidad Marginal»: «es más importante que llegue un
poco a las poblaciones a las que nunca llega nada, que llegar mucho a los de siempre
(Si tengo 7 manzanas, es más importante, después de haberme comido 6, que la 7.a te
llegue a ti, aunque sea 1 sola, que me la coma yo también)». Las intervenciones con-
textualizadas en la comunidad escolar, como todas las intervenciones comunitarias en
general, deben tener un carácter capacitador; centrarse en los recursos de los actores
y contextos para potenciarlos.
EpS en la escuela
Es un lugar obvio para la EpS: cuanto más temprano se interviene en la vida de
las personas, los resultados pueden ser mejores (es la base del concepto de preven-
ción).
La EpS en el curriculum de los escolares ha influenciado sus conocimientos,
actitudes y comportamientos de riesgo, aunque no todos los programas han tenido
éxito. Se ha mostrado que disminuyen el consumo de alcohol, tabaco y drogas, pero
no aumenta el uso del cinturón de seguridad, por ejemplo. Pueden ser de alguna uti-
lidad en la mejora de dietas y en el retraso de la actividad sexual o en el uso del pre-
servativo. Muchos niños tienen enfermedades crónicas, y algunos estudios sugieren
que la educación en el autotratamiento del asma realizado en la escuela, mejora el
nivel de salud y el proceso educativo de estos niños. Sin embargo, muchas preguntas
permanecen sin respuesta: ¿Cuáles son los comportamientos mejor manejados en la
escuela, ¿cuáles son las mejores formas de intervención a través del curriculum esco-
lar?, ¿cuáles son las intervenciones apropiadas por grupo de edad?, ¿cuánta educa-
ción es precisa para que los cambios se mantengan y para que tengan aún efecto en
la edad adulta? En definitiva, el potencial de la escuela como lugar de EpS, no ha sido
aún explorado suficientemente.
Las escuelas promotoras de salud en Europa

El origen de la idea de «Escuelas Promotoras de Salud» puede encontrarse desde
el comienzo de los años 80 en Europa. En 1990 la OMS presentó una revisión de la
situación de la EpS en la escuela durante la conferencia mundial de «Educación para
todos» . Algunos de los puntos de acción propuestos fueron:
— La creación de escuelas que fueran instituciones promotoras de salud.
— La planificación de EpS en el contexto de las familias de los escolares y de la
comunidad.
— La necesidad de lograr que el curriculum fuera relevante para los diferentes
grupos de edad y segmentos socioculturales.
— Que la EpS fuera para los profesores un instrumento de promoción de la salud
en la escuela y en la comunidad.
Las escuelas promotoras de salud parten del principio de que la salud de los indi-
viduos puede lograrse tanto mediante la EpS a lo largo del curriculum, como cuando
la escuela apoya un medio ambiente físico y social sano que favorece a que se hagan
elecciones saludables. Además, a través de la interacción entre el contexto externo y
la formación de alianzas con miembros de la comunidad, la escuela promotora de
salud puede influenciar positivamente las elecciones sanas de los escolares y la
comunidad.
La Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud (REEPS) es un proyecto tri-
partito establecido en 1991 entre la OMS, la Comunidad Europea y el Consejo de
Europa, y está dirigida por un comité planificador internacional. En la primavera de
1996 había 37 países, con 5.000 escuelas y cerca de 400.000 escolares involucrados
en la Red. Las metas del proyecto consisten en establecer una red de escuelas sanas
que proporcionen un marco adecuado para las innovaciones en PS y diseminen su
buena práctica. El énfasis de la Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud está
puesto claramente en el proceso, más que en objetivos específicos de contenidos
educativos. Las metas de una escuela sana están relacionadas con el empowerment y
los cambios estructurales y ambientales, más que respecto a comportamientos.
Los criterios que se espera que logren las escuelas sanas son:
— Promoción activa de la autoestima de los escolares mediante la demostración
de que todos pueden contribuir a la vida de la escuela.
— El desarrollo de buenas relaciones entre personal de la escuela y escolares, y
entre los propios escolares en la vida diaria de la escuela.
— La clarificación por parte del personal y de los escolares de las metas sociales
de la escuela.
— El aporte de retos estimulantes para los estudiantes a través de un amplio
rango de actividades.
— El uso de cada oportunidad para mejorar el medio ambiente físico de la escue-
la.
— El desarrollo de buenas relaciones entre escuela, casa y comunidad.
— El desarrollo de buenas relaciones entre las escuelas primarias y secundarias
para lograr un plan coherente de la EpS en el curriculum.
— La consideración del papel modelo del personal de la escuela.
— La promoción activa de la salud y el bienestar del personal de la escuela.
— El papel complementario del comedor escolar en la EpS del curriculum.
— El darse cuenta del potencial de los servicios especializados de la comunidad
para el consejo y apoyo en la EpS.
— El desarrollo del potencial de los servicios de salud escolar, más allá de las
revisiones escolares, y hacia un apoyo activo en el curriculum.
La evaluación se enfoca a valorar los siguientes aspectos:

1. Influencias sobre políticas.
2. Legislación.
3. Iniciativas locales y regionales.
4. Evaluación del proceso de planificación, gestión y papeles adoptados, de las
escuelas.
5. Relaciones con agencias externas a la escuela, familias y comunidad.
6. El curriculum formal.
7. El curriculum «oculto» (ambiente social y físico).
8. Los resultados en términos de sentimientos, valores y comportamientos.
Ejemplo de EpS contextualizada que tiene en cuenta

el ambiente escolar (pero también otros contextos)
Veamos el siguiente ejemplo respecto al problema de salud del tabaquismo. ¿Por
qué fuman los jóvenes?
Ser fumador es más un proceso, que un acontecimiento único a través del cual el
adolescente pasa, aunque no siempre sistemáticamente, de la experimentación a la
habituación. Diferentes factores pueden tener una influencia distinta en varones y
mujeres, y en los diferentes pasos del proceso de ser fumador (por ejemplo, las
influencias familiares pueden ser más importantes en la experimentación, y la presión
del grupo en la habituación), pero no hay consenso en la literatura sobre este punto:
— Factores personales.
— Factores socio-culturales.
— Factores medioambientales.
¿Por qué fuman los jóvenes?

Factores personales
— Bajos resultados escolares.
— Retraso/falta de integración escolar.
— Baja autoestima.
— Baja capacidad de resistencia, pocas habilidades para resistir, baja autoeficacia.
— Falta de conocimiento de los riesgos para la salud.
— Razones para experimentar (curiosidad, aburrimiento, relajación...)
— Actitudes y creencias favorables al tabaco.
— Una estrategia para afrontar las ansiedades sociales de la adolescencia.
Factores socio-culturales
— Padres fumadores (lo que parece afectar más a las chicas).
— Hermanos fumadores.
— Estrés familiar/malas relaciones familiares.
— Amigos fumadores.
— Presión social indirecta (opiniones percibidas de los otros).
Factores medioambientales
— De privación social (pero menos influencia de la clase social en adolescentes
que en adultos).
— Disponibilidad del tabaco (venta a menores, precio).
— Publicidad (para experimentar, habituarse y aumentar el consumo).
¿Cómo puede prevenirse el que fumen los jóvenes?

1. Programas informativos-persuasivos o capacitadores basados en la escuela
— Creando conciencia de la presión sociocultural para fumar, y desarrollar habi-
lidades para resistirla.
— Informando.
— Capacitando (véase Capítulo 8).
Los programas educativos informativo-persuasivos pueden retrasar el comienzo
del tabaquismo en adolescentes, pero no reducen la prevalencia de adolescentes
fumadores. La información, a largo plazo, no tiene efecto significativo. Son más efi-
caces en jóvenes de «bajo riesgo» para llegar a ser fumadores. Son más eficaces en
chicos que en chicas.
2. Campañas de medios de comunicación

No hay resultados claros, los costes de estos programas impiden su replicación.
La publicidad pagada y «no pagada» sí es eficaz en adultos para dejar de fumar, pero
no está claro en adolescentes.
3. Iniciativas comunitarias
Canales no tradicionales para llegar a los jóvenes, clubs de jóvenes, grupos de
presión para que no se venda tabaco a jóvenes... Son actividades nuevas que pueden
tener futuro.
4. Medidas medioambientales
Control de la publicidad, precio, espacios sin tabaco... Tienen impacto significa-
tivo en el consumo de tabaco en adolescentes.
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EJERCICIOS
(Al final de los ejercicios se muestran las preguntas comunes para todos ellos.)
Ejercicio 1. ¿SE TE OCURREN NIVELES O NEXOS DE COLABORACIÓN

PARA LA EPS ENTRE LOS SANITARIOS DE AP Y LA ESCUELA? REFLE-
XIONA LA RESPUESTA DESDE TU CONTEXTO Y TU CONSULTA
1.
2.
3.
¿Has realizado o vivido de cerca alguna actividad educativa en la escuela (como

sanitario o como padre...)? Descríbela brevemente:
¿ Qué resultados crees que tienen las actividades o programas de EpS en la escue-
la? ¿Crees que puede ser diferente el resultado según el problema o tema educativo,
o por edad y sexo...?
Ejercicio 2. NEXO ENTRE GENERACIONES
(El País 8/5/95)
Julián Blanco y Luis Villanueva se resisten a aparecer como el abuelo trasto ante
las personas que les rodean, y lejos de apartarse de las vivencias propias de niños y
adolescentes, comparten su tiempo con los alumnos de los colegios públicos de

Móstoles (199.000 habitantes). Con 74 y 66 años respectivamente, ambos carecen de
nietos cercanos con edad de aprender, por lo que se han lanzado a relatar historias,
cuentos, poesías y refranes a los más pequeños, dentro de una iniciativa denominada
«Cuentacuentos», que se practica con gran éxito en el colegio Juan de Ocaña de la
localidad. En esta experiencia participan un total de 15 jubilados que se trasladan dos
veces por semana desde el centro de día de los servicios sociales municipales a los
colegios públicos.
En el Juan de Ocaña se dedica por lo menos una hora a la semana para que todas
las clases, desde primero hasta octavo curso, escuchen y se relacionen con los mayo-
res «en una armonía que muchas veces no existe entre estas personas y sus hijos adul-
tos», comenta la directora del centro, Prudencia Martín. El programa ha sido elabo-
rado por la Delegación de Servicios Sociales de la localidad con el fin de que los
niños tengan una mayor estima de las personas mayores y como método de distrac-
ción e integración de los narradores.
Ante una chimenea de cartón y para un público formado por 60 chavales de sexto
curso, Julián y Luis se arrancaron la semana pasada, en la biblioteca del Juan de
Ocaña, con poesías, y relatos viajeros. Julián, sin papeles, recitó composiciones
inventadas por él mismo, que mantuvieron la atención del respetable hasta el final de
la clase. Para este vecino de Móstoles resulta muy difícil memorizar las poesías, aun-
que, según dice, «merece la pena porque a los niños les encanta».
Elena de la Fuente, la profesora que impulsó la iniciativa dentro del Juan de Ocaña,
pensó en un principio que se obtendrían mejores resultados entre los cursos más bajos;
sin embargo, se equivocó. «El hecho de que los cuentos presenten a personajes atípi-
cos y las poesías sean moralistas ha llegado mejor a alumnos de 14 años, que han
demostrado una acogida más amplia que los estudiantes de siete años», aclara.
Los ancianos participantes en este programa han conseguido un profundo respe-
to de los estudiantes y la experiencia les ha servido para reafirmarse en su papel y
relajarse en sus exposiciones.
Los participantes en el «Cuentacuentos» son, en su mayoría, andaluces y extre-
meños que emigraron a la capital hace muchos años, pero no los suficientes como
para hacerles olvidar los viejos relatos de su tierra, desconocidos para los madri-
leños.
Ejercicio 3. «¿EL PRIMER PORRO DA FIEBRE?»

(El País, 21/4/95)
¡No a la droga!, exclamó decidido y muy enérgico Antonio Cosme, ex toxicóma-
no y extremeño de 29 años. Ayer respondió a las preguntas de unos ochenta alumnos
de tercero de BUP del colegio San Buenaventura (distrito de Aluche). Hablaron de
los peligros y de las tentaciones que acechan a los jóvenes antes de quedar atrapados
en las redes de la droga, de los tipos de estupefacientes, de la reinserción... Todo ello
dentro de unas jornadas organizadas por este colegio, dirigido por frailes francisca-
nos y donde estudian 1.700 alumnos, con un objetivo: prevenir la drogadicción. La
conversación transcurrió así:
ALUMNO: ¿Qué es un drogadicto?.

ANTONIO COSME: ES una persona que consume drogas, pero no sólo heroína por-
que también el alcohol es una droga que engancha. Y sobre todo, es una persona que
necesita ayuda.
A: ¿Qué drogas son las más perjudiciales?
AC: Todas crean dependencia tanto de tipo físico como psíquico. La heroína está
considerada la reina de las drogas y, sin embargo, la cocaína es más peligrosa y
engancha más. La marihuana y el hachís pueden crear trastornos sexuales.
A: ¿De qué tipo?.
AC: Pierdes las ganas, no tienes erecciones...
A: ¿Qué te pasa si tomas alucinógenos?
AC: Que te crees como Supermán, incluso que eres capaz de tirarte desde un piso.
Son muy peligrosos.
A: ¿Cómo caíste en la droga?
AC: Comencé a los 14 años. Yo estudiaba y no tenía problemas. Hasta que en una
fiesta, un amigo llevó unas chinas de hachís. Al principio me dio corte, pero por
hacerme el valiente lo probé. Y como no me pasó nada, le perdí el miedo y comencé
a fumarlo a diario. A partir de ahí dejaron de interesarme los estudios y empecé a
tomar pastillas con alcohol. Me ponía muy espídico y nervioso. Después probé los tri-
pis y el LSD (sustancias alucinógenas), hasta que me dio como una paranoia.
Entonces, empecé a consumir cocaína y cada vez necesitaba mayores dosis. Como no
me llegaba el dinero comencé a traficar. Vendía droga y enganchaba a mis amigos.
Después me enganché a la heroína. Pasé por la cárcel, pero seguía consumiendo.
A: ¿Cómo conseguías la droga en prisión?
AC: Muy fácilmente. Allí se trafica más que en la calle. Y buscas por todos los
medios tu dosis diaria.
A: ¿Y cómo decidiste desengancharte?
AC: Conocí a una chica y me di cuenta que tenía que salir de ese mundo. Durante
cinco años lo estuve intentando por mi cuenta, pero siempre volvía a caer. Hace un
año entré en Proyecto Hombre (asociación dedicada a la rehabilitación y reinserción
de toxicómanos) y no he vuelto a probar ninguna sustancia, pero eso no quiere decir
que esté desenganchado.
A: ¿Cuánto tiempo necesitas para estar rehabilitado?
AC: No se sale de un día para otro. Es difícil. Se necesita mucho tiempo y sobre
todo ayuda para estar totalmente curado. Yo ahora estoy en la primera fase del pro-
grama de rehabilitación, de acogida y tengo que estar siempre acompañado. No
puedo probar ni siquiera una gota de alcohol porque volvería a caer.
A: ¿El primer porro da fiebre?
AC: Lo normal es que no te pase nada. Experimentas una sensación extraña, te
puedes marear. Por mi experiencia os digo que no fuméis ni un porro. Esto es como
una cadena: todo el que acaba en la heroína ha empezado con el hachís.
A: ¿Qué sentías cuando te drogabas?
AC: Al final nada, sólo buscaba quitarme el malestar físico. El metabolismo se
acostumbra a la droga y cada vez lo necesitas más.
A: ¿Qué es el «mono» (síndrome de abstinencia)?
AC: Es como estar constipado, pero multiplicado por diez. Es un estado de ansie-
dad en el que necesitas conseguir la droga como sea. La vida te importa muy poco.
A: ¿Si ves a un drogadicto temblando por la calle es un principiante o está total-
mente enganchado?
AC: Cuando se tiembla es que ya estás muy enganchado.
A: ¿Las malas compañías influyen para hacerte caer en la droga?
AC: Por supuesto, tenéis una edad (16-17) peligrosa en la que podéis conocer
gente que os ofrezca drogas. Os aconsejo que os apartéis de esas amistades y no
cometáis el mismo fallo que yo. Tenéis que frecuentar ambientes sanos. No arruinéis
vuestra vida. La droga tiene tres únicas salidas: la cárcel, el sida y la muerte.
A: ¿Qué consejos nos darías?
AC: Que invirtáis vuestro tiempo en hacer deporte, en actividades culturales,
porque el saber no ocupa lugar. Muy importante también son las relaciones afectivas.
Y sobre todo huir de las discotecas donde se consuman pastillas.
A: ¿Qué harías tú para acabar con la droga en España?
AC: Muchas cosas. Se sabe dónde se puede comprar y quién la vende, pero no se
hace nada. Es un negocio que mueve mucho dinero y es una mafia.
Ejercicio 4. ¡ANDA SI SON MUY MAJOS!

(El País, 24/5/96)
Llegaron con la idea de que «los otros» eran muy diferentes y acabaron desean-
do volver a verse. Alumnos de colegios públicos y de centros de educación especial
celebran desde abril unas jornadas de convivencia, organizadas por el servicio de
Educación del Ayuntamiento de Madrid, para aprender a conocerse.
Ayer, les tocó el turno a los alumnos del Colegio Público Marqués de Suances y
del Centro de Educación Especial María Corrochando. En total, 34 niños de 11 a 15
años que se descubrieron unos a otros mientras nadaban y jugaban al voleibol en el
polideportivo vallecano de Palomeras.
«Son muy simpáticos y más cariñosos que nosotros», explican al alimón Alberto,
Miriam, Silvia y Encarna, todos alumnos de sexto curso de primaria, para referirse a
sus compañeros de juegos, una docena de chavales con minusvalías como el síndro-
me de Down. «Sí, te dan besitos y te tocan el culo», añaden para ilustrar su opinión.
«La verdad es que pensábamos que eran muy diferentes a nosotros, pero resulta que
son muy majos», apostillan.
Sonia, Belén y Nacho, del centro María Corrochano, también están contentos con
la jornada aunque lo manifiestan con mayores trabas. «Nos lo estamos pasando muy
bien», aseguran.
Unos y otros se conocieron por primera vez hace días cuando los alumnos del
Marqués de Suances visitaron las aulas del María Corrochano. Allí se quedaron
impresionados al ver los trabajos manuales de los chavales discapacitados.
«Creíamos que no sabían hacer nada y resulta que tienen unas cosas de madera que
alucinas y también ilustran camisetas con trozos de patata y pintura», comentan.
«Nos enseñaron a limpiar bien la bañera», comentan como otra habilidad destaca-
ble.
Varios profesores de los centros se encontraban ayer junto a los chicos. Los del
colegio de primaria cuentan que al principio los chavales sentían cierta extrañeza
ante la experiencia. Los del centro de educación especial relatan que fue necesario
explicar bien a sus colegiales en qué iba a consistir la jornada. «Para evitar la
angustia que les crean las situaciones nuevas», comentan. Ahora todos quieren re-
petir.
Rosa Mozota, del Servicio Municipal de Educación, explica que ya en 1995 se
inició una experiencia piloto de este tipo en Fuencarral. Este año al programa se han
apuntado quince centros de educación especial que debían buscar otros tantos cole-
gios de primaria dispuestos a esta convivencia. Los encuentros, día a día por colegio,
se desarrollan en los polideportivos municipales de Palomeras y del Barrio del Pilar,
del 11 de abril al 31 de mayo. Cada jornada es una lección práctica de algo que los
maestros intentan trabajar en las aulas, a veces sin saber cómo: el respeto a la dife-
rencia.
Ejercicio 5. LA PERLA OLVIDADA

(El País, 29/4/96)
«Una cultura es como tener una perla en la mano. Aunque todos te digan que no
vale nada, si sabes que es valiosa, no te afectará su opinión». Esta es una de las fra-
ses que Idriss Salami, refugiado marroquí, de 35 años, utiliza para explicar el pro-
grama de educación para la tolerancia organizado por la Casa de la Juventud de San
Sebastián de los Reyes (58.000 habitantes) para los alumnos de tercero de BUP de los
institutos del municipio.
Idriss es uno de los inmigrantes que intentan enseñar a los chavales a convivir con
otras razas: «se trata de dar a conocer nuestras culturas porque el entendimiento
genera comprensión y tolerancia para intentar llegar a la convivencia», explica Idriss,
que llegó hace dos años a España.
Cuando entra en la clase del instituto Julio Palacios, Idriss finge no saber español
y una monitora le sirve de intérprete. Los chavales cuchichean: sólo un alumno saca
su libro de francés e intenta comunicarse con él. «Ten cuidado con lo que le dices»,
comenta un chaval, «no vaya a ser que te venda algo», apostilla otro, «bueno, boni-
to, barato», dice otro de los chavales.
Cinco minutos después, un alumno descubre a Idriss: «éste nos está tomando el
pelo, sabe español». Se avergüenzan y algunos no se atreven a repetir los comenta-
rios. Idriss apunta las frases en la pizarra: «intentamos analizar cuál es el origen de los
arquetipos más generalizados. Normalmente nos acusan de machismo, fanatismo
religioso, traficar con drogas o de que somos sucios, pero también hay algunos posi-
tivos, como que somos inteligentes o astutos», asegura Idriss, que intenta aplicar a las
sesiones los conocimientos de la escuela de animadores sociales.
Para los chavales resulta difícil hablar con sinceridad. Palabras como «ilegales»,
«pobres», «tabaco» o «costo» (hachís) van apareciendo en la pizarra. Aspectos como
la religión o la poligamia, son algunos de los más espinosos. «Creo que está bien que
sea un marroquí el que nos lo explique, porque siempre hay alguien que habla por
ellos», afirma David de 17 años.
Una chica se niega a decir en alto lo que piensa de los marroquíes. Idriss insiste.
Al final, la alumna reconoce que cree que los marroquíes son unos «salidos».
«Las chicas siempre se sienten interesadas por la situación de la mujer» afirma
Idriss. Y así es, en la sesión, preguntan con interés por qué las mujeres van con velo
o por qué se tolera la poligamia.
Los responsables del programa están orgullosos de sus resultados. «Se ha conse-
guido que los jóvenes se comprometan en el rechazo contra el racismo y la intole-
rancia», asegura la coordinadora, Rosa Gómez.
Ejercicio 6. APRENDER A EDUCAR

(El País, 14/11/95)
Son padres de niños hiperactivos, nerviosos, retraídos o absolutamente normales,
pero a todos les une la inquietud por educarles mejor y consideran que la escuela de
padres del Centro Cultural Caleidoscopio de Móstoles (199.400 habitantes) es el
marco más adecuado.
En este espacio, varios expertos te enseñan a jugar con los hijos, a motivarles y a
compartir con ellos el tiempo libre. Una de las organizadoras de la escuela de padres,
Pilar Iglesias, explica: «se trata de hacer ver a los adultos que ellos son también res-
ponsables de la educación de sus hijos, no sólo los profesores».
La idea de ofrecer a los mayores un lugar de encuentro, diálogo e intercambio de
experiencias surgió de la propia Pilar y otras personas del centro. Esta educadora de
48 años, lleva más de un decenio jugando con menores en la ludoteca y observando
sus comportamientos. Ha conocido casos de chavales con elevados índices de inteli-
gencia y creatividad que sus padres han tratado de explotar con clases de inglés o
informática, «sin darse cuenta de que a lo mejor lo que desea el niño es jugar o prac-
ticar algún deporte», comenta Iglesias.
Por eso, dentro de la escuela de padres, que tiene como marco la ludoteca, dedi-
can muchas sesiones a explicar la importancia de que las parejas jueguen con sus vas-
tagos o salgan juntos los domingos por la mañana en lugar de leer el periódico y
decirle al niño que no moleste. También se tratan las particularidades de los hijos úni-
cos y de los que poseen problemas psicológicos.
Las charlas corren a cargo de varios profesionales del centro psicopedagógico
municipal de Móstoles. Muchos de los asistentes son padres de hijos únicos. Es el
caso de José María Gómez, un maestro de 36 años que conoce bien los errores de los
demás porque los ve a diario entre sus alumnos. Ahora quiere averiguar los propios.
Es el único hombre que participa en las charlas, «pero no por desinterés de los demás,
sino por falta de tiempo», cree Pilar Iglesias.
Tanto Maite de la Peña como Inmaculada Rodríguez, de 36 y 32 años, respecti-
vamente, están especialmente a gusto en la escuela, les gusta el tono relajado de los
coloquios. «Podemos preguntar sin que nos dé corte y te identificas con otras perso-
nas cuyas inquietudes compartes», señalan.
Mientras que los padres debaten sobre la educación de sus hijos, éstos disfru-
tan con la función del teatrillo del Caleidoscopio o en la biblioteca del centro cul-
tural.
Ejercicio 7. VISITA AL MUSEO DE LA MANO DEL ABUELO

(El País, 2/4/96)
Un grupo de 22 niños de 4 años rodean ensimismados a Francisco Junoy, de 69

años, parado delante de una inmensa locomotora antigua de vapor. Atentos, quietos,
han callado su incesante piar para escuchar lo que cuenta el guía, que para ellos es
ahora una especie de abuelo que les descubre todos los secretos de los trenes.
«¿Sabéis qué personas van aquí dentro?, pregunta Junoy mientras señala la cabina de
la locomotora. La respuesta es unánime: ¡yo, yo!, gritan los niños con las manitas en
alto. Pero el guía, sonriente, les corrige: «vosotros vais a subir ahora, pero las perso-
nas que van aquí son el maquinista y el fogonero, que le ayuda a echar el carbón para
que ande la máquina». Junoy tiene buena mano con los niños, no en vano dedicó 45
años de su vida a la enseñanza primaria y lleva ya tres años como guía.
Los niños están en segundo curso de preescolar en el colegio Fray Junípero Serra,
y hoy es su día de excursión al Museo Nacional del Ferrocarril, el jueves anterior al
comienzo de sus vacaciones de Semana Santa. Su guía es una de las 18 personas
mayores que dedican sus horas libres a acompañar a las visitas escolares o a todos
aquellos grupos que lo soliciten en sus recorridos por este museo.
«Su labor es impagable», dice Enrique Alhama, jefe de relaciones externas del
museo, que aprovecha para hacer un llamamiento a futuros guías voluntarios. «Ha
tenido tanto éxito la iniciativa que estamos desbordados, las visitas se han incremen-
tado muchísimo respecto a los años en que no había guías», explica.
Pero este caso no es único. En otros 17 museos en Madrid hay 273 guías volun-
tarios mayores de 60 años. Es el fruto de los tres primeros años en que ha funciona-
do este programa patrocinado por la Confederación Española de Aulas de la Tercera
Edad, dependiente del Ministerio de Cultura y la Fundación Cajamadrid.
Estos guías, que no perciben remuneración alguna, sólo se dedican a los museos
que no cuentan con guías profesionales. Ellos eligen los días y las horas a las que
están disponibles, así como al museo al que prefieren dedicarse. Durante el año 1995,
estos guías enseñaron los museos de Madrid a 178.846 escolares.
«Lo importante para nosotros no es sólo la labor que los mayores desempeñan en
los museos, sino lo que esta actividad significa para ellos», remarca José Luis
Jordana, secretario general de las Aulas de la Tercera Edad y jefe del departamento
de Difusión del Museo de América, donde colaboran en estos momentos 50 guías.
«Se sienten útiles para la sociedad, rompen el aislamiento y la soledad y actúan como
un puente entre generaciones», continúa Jordana. «El principal beneficiario de este
programa es el propio voluntario, que permanece activo después de la jubilación y
lucha contra el aburrimiento a través del contacto con gente muy joven y de la amis-
tad de las personas que están con ellos en los museos», explica emocionado Jordana,
«muchos nos comentan que han vuelto a la vida, que esta actividad les ha quitado
años». El Museo de América tiene previsto ampliar su plantel de voluntarios en otros
20 guías, una vez que se programen visitas también en horario de tarde.
Entre las 850 solicitudes de personas mayores que quieren ser guías de museos
existen representantes de las más variadas profesiones, de amas de casa a pilotos
comerciales, economistas, abogados, administrativos de banca, profesores, funcio-
narios, comerciantes o sexólogos. «Para el Museo del Aire hemos tenido un volun-
tario que es ingeniero aeronáutico y otro que fue piloto de las líneas aéreas paquis-
taníes», comenta Jordana. «Todos tienen un lugar aquí, sólo cuenta su propio
interés», insiste. Eso sí, una vez que se deciden tienen que hincar los codos.
Primero pasan una fase de formación como voluntarios, y después, una vez en el
museo de destino, se preparan a fondo sobre los temas que allí se traten. Es decir,
estudian.
«Al principio me asusté porque el profesor era muy exigente», comenta Poli de
la Fuente, de 65 años, que antes de ser guía fue modista, aficionada al teatro en sus
ratos libres. «Pero luego me encontré con un compañero fabuloso y con el continuo
apoyo del profesor, y además, me apasionan los niños, así que cogí los libros y me
puse a estudiar como cuando iba a la universidad» dice Poli de la Fuente. Tardó tres
meses en completar su formación y ahora lleva ya dos años, ella también, en el
Museo del Ferrocarril. «A nadie le dicen, tú no vales, si a alguien le cuesta más
aprender el temario, pues está más tiempo en el cursillo, hasta que esté preparado»,
explica esta viuda, madre de tres hijos, que vive sola. «Se lo recomiendo a todas las
personas mayores, lo último que debemos hacer es quedarnos sentados frente al tele-
visor».
Ejercicio 8. OCHO JUBILADOS VIGILAN EL TRÁFICO EN LOS COLE-

GIOS
(El Espejo, 12/4/96)
Desde el pasado martes, el color naranja ha podido verse en las puertas de tres
colegios ribereños (Aranjuez): San Isidro, San Fernando y San José de Calasanz. El
tinte pertenecía a los chalecos de ocho voluntarios jubilados que están participando
en la regulación del tráfico a la salida de los centros escolares. El más mayor de los
«agentes» cuenta nada menos que con 90 años de edad, pero goza de un espíritu
joven.
Francisco Celada, Adolfo Elvira, Luis Vizcaíno, Félix Castellanos, Florentino
García, Vicente García, Teodoro Rico y José María Campano son los nombres de los
ocho voluntarios que están participando desde el martes en la regulación del tráfico
a la salida de varios colegios de Aranjuez.
Aunque la iniciativa surgió en diciembre, no se ha puesto en marcha hasta que se
ha captado a los voluntarios y se les han hecho las pruebas médicas correspondien-
tes, habiendo sido superadas en todos los casos. Los voluntarios también han recibi-
do cursos de formación y durante la primera semana de trabajo han estado acom-
pañados por miembros de la Policía Nacional. El lunes se les hacía entrega de sus
respectivos diplomas y del material que tendrán que utilizar en su trabajo.
Los ocho voluntarios, todos ellos jubilados, tienen edades comprendidas entre los
59 y los 90 años. Precisamente el más veterano de todos es Vicente García Ruiz que
a diez años de cumplir el centenar, tiene todavía fuerzas para servir a la sociedad.
«Antes de dedicarme a esto me recorría ocho kilómetros diarios por el Jardín del
Príncipe», manifestó.
De momento son tres los colegios que estarán vigilados: San Isidro, San
Fernando y San José de Calasanz, y conforme vayan sumándose más voluntarios se

cubrirán el resto de los centros. Sin duda se trata de una buena iniciativa que par-
tió de varias concejalías del Ayuntamiento y en la que han colaborado Cruz Roja y
Protección Civil.
Ejercicio 9. LOS «NIÑOS BUCHISAPOS»

(El País, 28/4/96)
Helen tiene siete años y tres hermanos. Acude a la escuela sólo los días que llue-
ve, porque entonces los papas no van a la chacra, el pequeño cultivo que tienen en la
selva amazónica peruana a varias horas de camino del poblado, en la zona de
Barranquitas, departamento de Loreto. Cuando amanece soleado Helen se convierte
en cabeza de familia. Se levanta temprano y prepara yuca para Euler, de cinco años,
Denis de tres, y la pequeña Nonita, que con apenas un año no se puede poner en pie
por su debilidad: está harta chupita, se le apega la mosca y tiene la rasca-rasca.
Denis aún no sabe hablar, y es un ñañito buchisapo. Es imposible no reparar en su
gigantesca barriguita, que los escasos purgantes no consiguen menguar. Euler, el más
fuerte, padece una desnutrición que le impide alcanzar la estatura de un niño de su
edad. La mayoría de los días, antes o después del almuerzo, Helen tiene que enfren-
tarse sólita a la fiebre, los desmayos y las diarreas.
Los habitantes de la Amazonia cuentan con familias numerosas y mal alimen-
tadas, que carecen de medios para poder educarse. Así nació la idea de enseñar a
los niños temas elementales de higiene y salud. El libro Manual del niño promotor
que el Vicariato de Yurimaguas pretende distribuir por la selva, va dirigido a los
hermanos mayores, que como Helen son responsables del cuidado de los más pe-
queños.
«Nos enfrentamos sobre todo con malaria», dice Luz Guillen, de 33 años, sanita-
ria, misionera seglar, que visita España invitada por la ONG Setem, de inspiración
escolapia. «Causa muchas muertes, también la leishmaniasis, bronquitis, diarrea,
parasitosis. E incluso tuberculosis, porque la gente sólo come yuca, arroz, fréjol, plá-
tano. Los centros de salud dependen del Ministerio, pero no están suficientemente
dotados. Los niños tienen fiebre muy a menudo, por bronquitis o por malaria. Y faltan
continuamente a clase. Hay escuelas en toda la zona, pero te das cuenta de que no
saben leer ni escribir».
Han confiado en los niños como elemento sanitario indispensable. «Estamos
creando promotores de salud. Queremos que los niños de entre 7 y 10 años puedan
curar a sus hermanitos o a su familia, que sepan reaccionar con rapidez a las emer-
gencias, limpiar heridas, preparar suero, evitar que los pequeños se ahoguen con
algún hueso, tratar quemaduras, prevenir contagios, distinguir la bronquitis, la tu-
berculosis...
La formación consiste en concentrar a los maestros y que ellos enseñen a los
niños. «Como los maestros tienen prestigio y autoridad», explica Guillen, «los padres
acatarán que sus hijos aprendan primeros auxilios e higiene. Así no ocurrirán casos
que hemos tenido, de padres que se indignaban porque su hijo mayor al ver enfermo
al pequeño, le había dejado bien limpito».
Ejercicio 10. CANAL+ MUESTRA EL SINGULAR PROYECTO EDUCATI-

VO DE EL PELOURO
(El País, 2/6/96)
Setenta alumnos y diez profesores llevan a cabo en la pequeña localidad ponte-
vedresa de Caldelas de Tuy un singular proyecto educativo. El Pelouro es la única
escuela española donde conviven niños autistas, psicópatas y con síndrome de Down,
con otros considerados normales o superdotados. Las cámaras de Canal + han entra-
do en este innovador centro pedagógico para mostrar la vida cotidiana de escolares y
educadores.
El reportaje «Todos iguales, todos diferentes» que se emite hoy en Abierto en
canal ofrece también testimonios de Teresa Ubeira y Juan Rodríguez Llauder, peda-
goga y psiquiatra infantil respectivamente. Ellos pusieron en pie El Pelouro hace 23
años, una escuela privada y gratuita donde los niños pudiesen expresar sus miedos,
aunque oficialmente se trata de «un centro de innovación psicopedagógica e integra-
ción».
En el Pelouro los niños reciben una educación integral. Las clases sobre la gene-
ración de la energía eléctrica, las alianzas políticas durante la segunda guerra mundial
y las leyes de Mendel se combinan con lecciones sobre la lamprea en las que se exa-
mina el preciado pez desde un punto de vista histórico, anatómico o gastronómico. La
teoría y la práctica se dan la mano y los alumnos cultivan hortalizas, envasan el vino
o cocinan la filloa.
Ni las clases ni las aulas son convencionales. Más que un colegio el Pelouro es
una academia humanista. Los escolares se enseñan unos a otros. Medio centenar de
niños normales conviven con otra veintena afectados por distintos grados de trastor-
nos mentales. Son educados a todos por igual y los niños sin deficiencias psíquicas
permanecen en el centro hasta octavo de EGB.
«El Pelouro es una institución en estadillo, siempre rompiéndose y abriendo hue-
cos en nuevas direcciones», dice Óscar, un alumno con una deficiencia psíquica leve
que llegó hasta esta pequeña escuela pontevedresa a los 12 años sin saber leer ni
escribir y ahora se prepara para ser cocinero. «Al igual que el Barga es más que un
club, el Pelouro es más que un colegio», añade.
Ejercicio 11. AULAS ABIERTAS A LA CALLE

(El País, 6/1/94)
Por las cuestas suben los escolares. Pero no sólo ellos. El instituto del barrio de
Bilbao, en Ciudad Lineal, es algo más que un centro docente. Su polideportivo sólo
se vacía por la noche. Todas las tardes y los fines de semana estas instalaciones lec-
tivas albergan un club de baloncesto. En él participan 160 chavales. Algunos son
alumnos. Otros, simplemente vecinos del barrio. Esta actividad basada en el volun-
tarismo de un grupo de profesores y estudiantes, es una avanzadilla de algo que el
Ministerio de Educación asegura que empezará a potenciar desde enero: abrir los
recintos escolares a su entorno.
Con frío, con calor, con lluvia, o con niebla, los chavales acuden a entrenar.
Ángel, de 15 años, juega con los cadetes. Admira a Michael Jordán y cree que ha
aprendido a manejar el balón. Irene y Nuria, de 16 años, llevan cinco encestando.

«Nunca hubiera pensado que iba a estar jugando al baloncesto, porque mis amigas el
único deporte que hacen es ver partidos por la tele», matiza Irene.
La experiencia comenzó como una actividad extraescolar para alumnos del cen-
tro en 1986. Había un torneo municipal de baloncesto y un profesor se empeño en
presentar equipos. Pero para tener cantera hacía falta comenzar a entrenar niños.
Divulgaron la idea entre los colegios de primaria de la zona y cuajó.
Casi ocho años después, el club de baloncesto cuenta con 160 muchachos de eda-
des entre los 10 y los 21 años. Hay 14 equipos, la mitad femeninos y la otra mitad
masculinos. Los entrenamientos los organizan dos profesores y 22 ex alumnos ejer-
cen de entrenadores. Todos colaboran sin cobrar un duro.
Francisco Sánchez, director del Centro, explica que «con esta actividad se pre-
tende abrir el centro escolar a este barrio, que tiene sólo una mínima infraestructura
de ocio». Sánchez pide que a la ilusión se una el apoyo administrativo.
Los artífices de la idea son dos profesores, José Alberto Fernández, de 24 años y
Andrés Montero, de 31. «Te anima venir un día festivo por el barrio y ver a un
montón de chavales en chándal con la camiseta del club», explican.
Susana y Vicente, de 25 y 27 años, respectivamente, llevan un lustro como entre-
nadores. Aseguran que el contacto con los chavales es un atractivo irresistible.
PREGUNTAS:
1. ¿Qué elementos son coincidentes y diferentes en los casos?

2. ¿Qué relación ves entre éstos, considerados en conjunto, y la EpS contextua-
lizada en la escuela según se ha explicado en el texto?
3. ¿Qué relación ves entre estos casos y tu trabajo cotidiano de sanitario?
4. ¿Puedes señalar elementos, tomados de los casos leídos, que te parezcan úti-
les y factibles para introducir en tu trabajo cotidiano?
25
Las Fiestas de la Salud
OBJETIVOS
1. Conocer el marco teórico de la actividad comunitaria llamada Fiesta de la Salud.
2. Conocer el papel de las Fiestas de la Salud como un instrumento de educación con-
textualizada en la comunidad.
3. Describir las características de los objetivos de las Fiestas de Salud en relación al
desarrollo de la salud, la prevención de la enfermedad, a la población diana a que se
dirige o que ha sido alcanzada, y en relación a su planificación y gestión.
4. Identificar la metodología y actividades de las Fiestas de la Salud.
5. Conocer la evaluación de la eficacia y calidad, por parte del equipo promotor, de las
actividades comunitarias de promoción de salud llamadas Fiesta de Salud.
6. Conocer la evaluación de la factibilidad y los elementos estratégicos de la ejecución
de las Fiestas de la Salud.
7. Describir las habilidades de los profesionales sociosanitarios de AP en relación a la
planificación y ejecución de actividades comunitarias del tipo de Fiestas de la Salud.
Introducción
«Celebrar la fiesta es humano y creo que sólo humano. Las estrellas, los mares,
las rocas, los incendios, las plantas y las fieras no celebran fiestas». (V. Schultz.)
Las ferias/fiestas de la salud son un método efectivo y costo-eficiente de PS, que
ha sido adoptado por muchos grupos para lograr objetivos variados, y hay una amplia
literatura de las mismas, realizadas en comunidades geográficas, como parte de pro-
gramas para comunicar información sanitaria, para aumentar autocuidados en enfer-
medades crónicas, modificaciones de estilos de vida..., incluso en hospitales, para
disminuir aprensión al ambiente hospitalario y educar a los pacientes.
Las fiestas son medios excelentes para que las personas tomen conciencia y se
movilicen para la acción y, en general, para reflexionar de forma lúdica sobre deter-
minados problemas. A medida que las personas participan, esos mecanismos de par-
ticipación-comunicación les ayudan a expresar sus propias ideas y sentimientos acer-
ca de una situación. Fiesta se relaciona con juego, y en el juego, y sólo en él, pueden
el niño y el adulto crear y usar toda la personalidad, y el individuo descubre su per-

sona sólo cuando se muestra creador.
Fiestas de la Salud: ¿un instrumento de educación

contextualizada en la comunidad?
Además de las tradicionales y típicas clases magistrales («charlas») de educación
para la salud, que constituyen el método más extendido en nuestros centros de salud
y en los de otros países, y menos frecuentemente, las demostraciones prácticas donde
didácticamente se muestra cómo realizar un comportamiento saludable en la prácti-
ca (por ejemplo la colocación de un preservativo), se han ido desarrollando paulati-
namente instrumentos educativos cada vez más potentes y capaces de llegar a más
población y más profundamente, mediante la mayor facilitación de su participación
e implicación.
Base teórica del método de EpS comunitaria llamado

«Feria/Fiesta de la Salud»
Son métodos considerados, a juicio de diversos autores, como herramientas de
promoción de salud, y especialmente eficaces en lograr los objetivos de gran cober-
tura (cantidad) y profundidad (calidad) de la participación comunitaria en las inter-
venciones de salud.
Marco: relaciones entre juego, fiesta y promoción de salud,

¿qué es una fiesta de salud?, ¿son útiles las fiestas de salud
para lograr la promoción de la salud?
La PS «consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para ejercer
un mayor control sobre la propia salud y, así, poder mejorarla». El sector salud tiene,
pues, que lograr aliados para lograr su objetivo fundamental de desarrollo de la salud,
lo que supone ir más allá de la atención óptima de la enfermedad y enfrentar también
la plurivariedad de situaciones que la origina. En consecuencia, se propone que las
intervenciones comunitarias o actividades comunitarias de EpS/PS se enfoquen al
desarrollo del potencial humano y la capacitación comunitaria (empowerment) más
que a la prevención de enfermedades específicas.
Esta competencia o capacitación comunitaria se define como aquella situación en
que los distintos grupos de la comunidad:
1. Son capaces de colaborar efectivamente en identificar problemas y necesida-
des.
2. Son capaces de llegar a consensos en cuanto a metas sobre las que trabajar.
3. Son capaces de ponerse de acuerdo en cuanto a actividades a implementar y
ejecutarlas de forma colaborativa y efectiva (véase también Capítulo 20).
LAS FIESTAS DE LA SALUD 711
Por otro lado, y desde un punto de vista holístico, podríamos considerar a la per-
sona como «un sistema vivo, en equilibrio dinámico entre sus partes y el medio que
le rodea». Ese medio cambiante presenta nuevos y continuos retos a la salud; por eso,
para promocionar la salud, más que copiar modelos, hay que ir descubriendo siem-
pre nuevas soluciones, de modo que se precisa, cada vez más, una planificación que
fructifique en intervenciones creativas.
Pero, no sólo es que la creatividad se precisa como medio para alcanzar la salud,
sino que la salud misma es creatividad (juego incluido). La creatividad es caracterís-
tica e indicador de salud individual y colectiva (véase también Capítulo 6). Además,
el juego expresado en la fiesta popular, es no sólo mediador de gozo, satisfacción y
divertimento, sino también facilitador de la educación, del aprendizaje significativo
y sin miedo al error, de la comunicación, el trabajo en equipo y la creatividad, y en
relación con esto, de solidaridad y organización comunitaria desde ámbitos de parti-
cipación, desde la propia identidad cultural y sabiduría popular, así como expresión
del altruismo y habilidades de los participantes que, como consecuencia, ven así más
desarrollada su autoestima.
Una de las técnicas principales de la investigación-acción participativa, que tan
consustancial es con la PS, es la valoración y utilización de los elementos de la cul-
tura popular, lo que adquiere máxima expresión cuando la gente expresa sus deseos
y sus cosmovisiones del mundo en general y de la salud en particular de una manera
informal y lúdica, como ocurre en una fiesta popular. Se sabe también que la efecti-
vidad del aprendizaje de nuevos comportamientos aumenta en relación a la comuni-
cación interpersonal y la participación, lo que proporciona apoyo, retroalimentación
y refuerzo.
Por todo ello, y desde el punto de vista de las AC, para promocionar la salud se
propone promocionar a gran escala entornos de aprendizaje, a través de los cuales las
personas puedan escoger empezar en un punto que convenga a su estado actual de
desarrollo y, a partir de ahí embarcarse en un viaje que ellos controlan y que les pro-
porciona una experiencia única y apropiada para ellos. El objeto del aprendizaje
abierto es animar a la gente a participar en un viaje de autodescubrimiento y, para que
la gente lo haga, debe estar motivada. El aprendizaje y la motivación para aprender
se fomentan al conseguir que el proceso sea atractivo y divertido.
Después de todo lo visto hasta aquí, podríamos imaginar la utilidad para la salud
individual y colectiva que tendría un tipo de evento social, que favorezca fuertemen-
te la relación interpersonal, lúdico y creativo, que tuviera el objetivo de autorrespon-
sabilizar a la gente de su salud. Dicho tipo de evento existe, y es conocido en el
mundo con diversos nombres: «Feria/Fiesta de Salud», «Parque Temático de Salud»,
«Museo de Salud», «Día de la Salud», «Campamentos de Salud».
La tecnología propia de este tipo de eventos ha sido especialmente valorada y eje-
cutada desde el proyecto «Ciudades Saludables», que tiene como objetivo lograr ciu-
dades que continuamente estén creando y mejorando su ambiente físico y social, y
potenciando los recursos comunitarios que capacitan a la gente a apoyarse mutua-
mente en la realización de todas las funciones de la vida y en el propio desarrollo
hasta su máximo potencial.
Existe bastante evidencia sobre la efectividad de este tipo de eventos en el logro
de cambios de actitudes y conocimientos en relación con estilos de vida saludables,

así como su aplicación al cambio real de comportamiento. Algún estudio extensivo
sobre cerca de 1.000 ferias de salud refiere bajos costes directos, debido a estar basa-
das fundamentalmente en trabajo de voluntarios. Aunque este mismo estudio mues-
tra más dudas a la hora de evaluar este coste-efectividad cuando la feria está centra-
da en actividades de screening, y sugiere que su beneficio principal podría ser, no esta
capacidad de detección precoz de anomalías, sino la propia autoresponsabilidad en
salud.
¿Qué es una Fiesta de Salud?

Las características de los objetivos finales declarados
o conseguidos de una Fiesta de Salud en relación
al desarrollo de la salud serían:
— Elevar el nivel de salud de la gente.
— Fomentar la creatividad.
— Favorecer la autoestima de la población por el tipo de actividades ejecutadas
y por el refuerzo subsiguiente a la frecuente vivencia de éxito que comportan.
— Fomentar el trabajo en equipo.
— Fomentar el trabajo voluntario.
— Detección de necesidades sentidas por la población.
— Intercambio de recursos de salud dentro de la propia comunidad.
— Favorecer el fortalecimiento comunitario como consecuencia del flujo de la
ayuda mutua para preparar la feria que da a conocer los objetivos de los diver-
sos grupos sociales.
— Favorecer la creación de asociaciones de autoayuda.
— Dinamizar a la comunidad en torno a la salud.
— Aumentar el protagonismo del usuario en relación con su salud y, por tanto,
elevar su participación en la planificación de las intervenciones en salud y su
autosuficiencia en la vida.
— Favorecer la planificación conjunta y estratégica de población y técnicos de la
propia feria de salud.
Las características de sus objetivos, en relación

a la prevención de la enfermedad, serían:
— Dar a conocer una visión positiva y global de la salud.
— Hacer comprender a la gente la relación entre comportamiento y salud.
— Promocionar estilos de vida saludables (hábitos dietéticos sanos, no consumir
tabaco, alcohol, drogas, medicamentos; realizar ejercicio físico regularmente,
fomentar el ocio creativo, fomentar el respeto al medio ambiente, etc.).
— Dar a conocer factores de riesgo (hiperlipemias, HTA, hiperuricemia, obesi-
dad, etc.).
— Hacer screening (diagnóstico precoz), a veces con respuesta médica inmedia-

ta ante los hallazgos (por ejemplo a través de comunicación telefónica).
— Dar a conocer los servicios de salud.
— Mejorar las relaciones entre sanitarios y usuarios.
La meta
Es proporcionar a la población los medios necesarios para ejercer un mayor con-
trol sobre su propia salud y poder mejorarla, constituyéndose así en instrumento de
promoción de salud, mediante actividades de tipo:
1. Informativo, a través de murales o vídeos o libros, etc., dando información
sobre manipulación de alimentos, recetas de cocina saludable, presentación de
diagnósticos de salud, etc.
2. Demostraciones: enseñar la colocación de un preservativo, enseñar a medir la
tensión arterial, cepillado de dientes, paseos en bicicleta, etc.
3. Screening: determinación de glucosa y colesterol, exploración de la agudeza
auditiva y visual, nivel de capacidad física.
4. Relaciones públicas: visitas a un centro de salud.
Las características de una Fiesta de Salud en relación a la población

diana a que se dirige o que ha sido alcanzada, son:
— Tipo de recursos, medios, instrumentos y materiales utilizados: folletos, vídeos,
«pins», carteles, pegatinas, medios de comunicación de masas, «stands» en la
vía pública o en grandes recintos cerrados, etc.
— Con asistencia masiva de público: promedios de asistencia entre 1.000 y
10.000 personas. En USA participan en estos eventos unos 2.000.000 de per-
sonas/año; en Mersey (Gran Bretaña) 250.000 visitantes, etc.
— Aunque su ámbito puede ser internacional, lo habitual es que sean de ámbito
local, que es precisamente el ámbito donde más efectivas resultan ser las acti-
vidades de EpS.
Características de una Fiesta de Salud en relación

a su planificación y gestión
— Utilizan la participación-promoción de técnicos de diversas disciplinas: pro-
fesionales sanitarios, trabajadores sociales, maestros, psicólogos, farmacéuti-
cos, veterinarios, expertos en marketing y relaciones públicas, arquitectos,
informáticos, artistas, etc.
— Utilizan la participación de asociaciones ciudadanas múltiples actuando como
agentes de salud.
— Utilizan la participación de diversas instituciones y responsables políticos o

líderes sociales: jefaturas de tráfico, empresas privadas, Ministerio de
Educación, universidades, Cruz Roja, etc.
— Con la financiación mixta de: instituciones públicas y privadas, directamente
o a través de subvenciones, y la propia población a través de venta de libros,
entradas, tómbolas, etc.
— Estos actores suelen actuar en tres niveles de responsabilidad:
1. Planificación-dinamización-organización inicial de grupos de sanitarios fre-
cuentemente, pero también de otros grupos técnicos o sólo poblacionales, a veces
mixta.
2. Estos grupos promotores estimulan a otras instituciones, así como a asocia-
ciones ciudadanas, a través de grupos de trabajo que se reparten responsabilidades,
planifican operativamente y participan-desarrollan las actividades, se interconectan
intersectorial mente y difunden sus objetivos y mensajes.
3. Esta interconexión intersectorial y difusión de sus objetivos y mensajes se rea-
liza al público general asistente a la fiesta.
En relación a su metodología, las actividades frecuentemente

tienen un componente lúdico:
— Paseos.
— Pasacalles.
— Bicicletas.
— Bailes.
— Bandas de música.
— Tómbolas.
— Masajes.
— Disfraces.
— Etcétera.
Es decir, se presentan en un ambiente lúdico-creativo.
Por eso proponemos para este tipo de eventos la siguiente

definición operativa:
«Una Fiesta de Salud es:
1. Un instrumento de educación para la salud bidireccional y de promoción de
salud.
2. De ámbito grupal y/o masivo.

3. Con planificación/gestión interdisciplinar, interinstitucional e intersectorial.
4. Constituido por actividades con un componente lúdico-creativo.
5. Que tienen el objetivo de proporcionar a la población los medios necesa-
rios para ejercer un mayor control sobre su propia salud, y así poder mejo-
rarla.
Evaluación de la eficacia y calidad, por parte

del equipo promotor, de las actividades
comunitarias/de promoción de salud
llamadas Fiesta de la Salud
Diversos investigadores han desarrollado iniciativas de evaluación de la efectivi-
dad de los eventos de PS, usando tanto metodología cualitativa como cuantitativa,
incluyendo estudios de costo-efectividad. Sin embargo, faltan marcos teóricos y prác-
ticos, y estudios que evalúen estas actividades en general y las del tipo feria/fiesta de
salud en particular, señalando la metodología que puede usarse y las limitaciones y
utilidad en nuestro medio de este tipo de intervenciones, y su relación con la AP. Por
otra parte, al buscar soluciones a los problemas y necesidades de salud, deben consi-
derarse en primer lugar las intervenciones eficaces (capaces de satisfacer la necesi-
dad) y, entre éstas, las más factibles (capaces de resultar operativas en su ambiente),
conceptos estos que deben usarse para la evaluación estratégica de las Fiestas de la
Salud (véase también Capítulo 16).
Variables implicadas para la evaluación de la eficacia

y calidad de las Fiestas de la Salud
Para los técnicos (profesionales sociosanitarios de AP, EAP, promotores de
salud...), evaluar una actividad implica establecer medidas y comparar con un cri-
terio o norma. Hace falta, por tanto, un acuerdo previo sobre lo que es y no es una
actividad apropiada. Las normas proceden de comparaciones históricas de esa
misma actividad o simultáneas con otras actividades en otro lugar o del consenso
entre profesionales. Así, hay un cierto acuerdo entre los profesionales de PS sobre
lo que es una actividad de calidad en PS, proponiéndose un conjunto de «signos
vitales» que indican que las acciones realizadas corresponden a PS, y que esta PS
está viva y sana:
Si una actividad comunitaria/PS (como una Fiesta de Salud) cumple estos crite-
rios, sería una herramienta o actividad válida de PS. Estos criterios pueden constituir
las variables implicadas en la evaluación.
Métodos de recogida de datos para la evaluación de la ejecución

o funcionamiento y la calidad de la promoción de salud
— Observación sistemática (directa y de grabaciones de vídeo y otros) de los
indicadores de calidad, antes, durante y después de la Fiesta.
— Entrevistas a participantes y promotores.
— Observación de registros, informes, publicaciones, etc.
— Recuento de pegatinas restantes a las aplicadas a las personas asistentes a la

Fiesta.
— Etcétera.
Tipo posible de evaluación de la ejecución o funcionamiento

y de la calidad de la promoción de salud, por parte
del equipo promotor de una Fiesta de la Salud
Se puede realizar una evaluación grupal por parte de los profesionales sanitarios
de AP que constituyan el grupo promotor o impulsor de la Fiesta de la Salud, y de
forma subjetiva, mediante discusión y consenso que permitiese valorar la calidad y
eficacia de la actividad, según su grado de ajuste a la serie de indicadores propuestos
como «patrón oro» en PS:
Si consideramos la evaluación como un conjunto de medidas para valorar los

méritos de un programa, con el objetivo de comprender mejor su naturaleza y así
hacerle funcionar mejor, aceptaremos que lo ideal es diseñar una evaluación apro-
piada al tipo de información que se necesita para la toma de decisiones durante y des-
pués del programa.
Debido a que la educación es un fenómeno complejo, y frecuentemente los orí-
genes de los problemas son multifactoriales, es difícil juzgar la eficacia de una inter-
vención, ya que los resultados raramente pueden ser atribuidos exclusivamente a la
misma, y por otra parte, difícilmente puede ser evaluada a través de mediciones,
pues la codificación y descodificación de la realidad educativa a través de números,
lejos de aumentar el rigor de la captación de los fenómenos, pone en peligro la ver-
dadera comprensión. Lo que importa es saber si las nuevas situaciones de la realidad
generadas por el programa han sido significativas y relevantes para los interesados.
Este tipo de evaluación «cualitativa» implica que los pensamientos y cultura de
los participantes puedan ser estudiados desde su perspectiva, mediante procedimien-
tos de autoevaluación (subjetiva), y así tener elementos para planificar científica y
democráticamente.
En PS, el elemento de análisis más importante es el cambio de actitudes, y aquí

los indicadores subjetivos —lo que la gente realmente percibe, piensa, siente, dice y
hace—, tomados de forma «natural» (descriptiva) y centrados en el proceso (cómo
los individuos y grupos participaron, se interesaron, se sintieron...), son los más rele-
vantes.
Todo esto nos lleva a reconocer que, para los diversos actores implicados existen
diversas evaluaciones de una misma actividad. En el caso de una Fiesta de Salud,
donde están involucrados responsables sanitarios, técnicos sanitarios, población
general, etc., existirá una interpretación propia para cada uno de ellos, sobre el valor
del evento.
El procedimiento que puede ser seguido para evaluar una Fiesta de la Salud, por
parte de un grupo de profesionales sanitarios, es, por tanto, subjetivo: los evaluado-
res dan sus impresiones sobre la calidad a partir de su cultura y en comparación con
un patrón dado. Es así una evaluación de proceso donde la variable contemplada es
«el grado de aprecio de los profesionales participantes por el programa». Por otro
lado, el patrón que se suele elegir para comparar es a su vez un patrón de proceso cen-
trado en la población general participante. Esta evaluación de proceso es la comuni-
cada en muchos eventos publicados, aun cuando también se han presentado otros
tipos de evaluaciones:
1. Evaluaciones de resultado, centradas en el número de personas que piensan
cambiar comportamientos en relación al evento comunitario.
2. De coste-efectividad, mostrando que el evento es una medida de similar coste-
efectividad a otras admitidas, como los consejos médicos en AP.
3. Evaluaciones enfocadas a mostrar cambios de comportamientos comunicados
en encuesta, cierto tiempo después de visitar o realizar un test fisiológico de salud en
el evento comunitario (frecuencia cardiaca tras hacer ejercicio, grasa corporal
mediante medición de pliegues cutáneos, etc).
4. Otros autores proponen evaluar actividades propuestas/realizadas en el proce-
so y grado de participación y asistencia.
5. Otros valoran también la difusión en prensa y la colaboración de instituciones.
6. Finalmente, también se postula dar mayor importancia a la consecución de la
participación local en la planificación así como la red de relaciones establecidas entre
grupos comunitarios.
Posibles limitaciones de la eficacia y calidad de las actividades

comunitarias de Fiestas de la Salud
Las Fiestas de la Salud son en general instrumentos de PS con calidad adecuada.
No obstante, la evaluación de algunas de ellas muestra también que pueden tener un
escaso impacto en la dinamización de reflexiones sobre la relación de la salud indi-
vidual con el medio ambiente natural y social, y sobre la toma de decisiones en salud,
por parte, tanto de la población, como de profesionales responsables sanitarios y
políticos. También puede considerarse que, pese a conseguir colaboraciones puntua-
les para la Fiesta, puede no lograrse impacto a largo plazo para aumentar la ayuda
mutua en salud entre los participantes.
Evaluación de la factibilidad y los elementos estratégicos

de la ejecución de las Fiestas de la Salud
En las intervenciones comunitarias es crucial la planificación y evaluación de su
factibilidad y de su ejecución, ya que estos elementos constituyen, en definitiva, las
claves para pasar a la acción. Sin embargo, las cada cada vez más abundantes publi-
caciones sobre ferias-fiestas de salud no detallan, por lo general, la planificación de
su factibilidad ni de su ejecución. Así que, resulta difícil aprovechar sus experiencias
para hacerlas practicables en otros lugares.
Si consideramos la planificación sanitaria desde la perspectiva

de la aplicabilidad y realización de los planes, podríamos
decir que existen dos modelos generales de planificación:
1. La racionalista, que sigue sin desviarse: los pasos «lógicos» de la planifica-
ción, o sea, detección normativa de necesidades por parte de los expertos y propues-
ta de programas o intervenciones consideradas eficaces teóricamente, y que no con-
sidera los elementos políticos, sociales y organizacionales en que se inscribe la
intervención.
2. La pragmática, que busca ante toda la acción, y por ello, se enmarca dentro de
«lo posible», que integra los elementos subjetivos de la comunidad y de sus institu-
ciones, que toma en consideración el entorno. Es decir, que toma en cuenta la facti-
bilidad. (Véase Capítulo 16.)
Es dentro de esta última perspectiva de la planificación donde cobran especial
importancia los dos elementos estratégicos fundamentales de la fase de «exploración
de las alternativas de intervención». Es decir, encontrar:
1. Para cada problema en estudio cuáles son las soluciones eficaces (único ele-
mento valorado en la perspectiva de planificación racionalista pura).
2. Entre estas soluciones, cuáles son las factibles, es decir, aceptables organiza-
cional, legal, política, económica, socioculturalmente, etc. (solamente en la perspec-
tiva pragmática o estratégica es suficientemente valorado este elemento).
Una vez priorizados definitivamente los problemas que se quieren abordar y las
estrategias que marcarán la orientación del programa, una vez confeccionado el plan
del programa, habrá que hacer de nuevo hincapié en los aspectos estratégicos, ya que
deberemos planificar la ejecución del mismo en su entorno real, es decir, en su medio
ambiente interorganizacional (externo) y en el seno de la propia organización (medio
ambiente interno).
La factibilidad de la intervención depende en una importante medida de la eva-
luación que los actores responsables de la política sanitaria local hagan del propio
interés que la Fiesta pueda suponer para su parcela de responsabilidad. Por lo tanto,
para la evaluación de la factibilidad de una Fiesta de la Salud, cobra especial impor-
tancia la valoración subjetiva como indicador de tal factibilidad.
Entre los posibles métodos (véase, otra vez, Capítulo 16), consideramos que el
método de Grupo Focal, cuyo valor ha sido bien probado a la hora de investigar cua-
litativamente opiniones y actitudes de las personas, puede ser especialmente útil para
ser realizado con el grupo planificador inicial, y así ser un buen camino para conocer
y analizar eficientemente sus opiniones sobre el particular y poder considerarlas a la
hora de mejorar las siguientes replanificaciones del programa.
Las preguntas discutidas en el grupo focal de miembros

del equipo planificador pueden ser del siguiente tipo:
(A partir de las respuestas obtenidas puede realizarse el análisis del conjunto y,
agrupadas según los patrones emergentes, darán pie inductivamente para sacar con-
clusiones).
1. ¿Apreciasteis algún problema legal en la ejecución de la Fiesta de la Salud?
2. ¿Pensáis que la Fiesta de la Salud encajó en los objetivos políticos generales,
y en los sanitarios?
3. ¿Pensáis que el esfuerzo económico que representó la Fiesta se vio suficiente-
mente compensado con sus efectos?
4. ¿Creéis que la población estuvo preparada culturalmente para asumir las res-
ponsabilidades que la Fiesta les exigió, creéis que su diseño encajó con la cultura
local?
5. ¿Detectáis algunos otros actores importantes necesarios para la planificación-
ejecución de la Fiesta, además de los implicados en esta comisión y que no estuvie-
ron presentes en la una o en la otra?
6. ¿Qué intereses de los actores implicados en la planificación de la Fiesta que-
daron satisfechos con la misma cuáles no?
7. En el caso de haberse detectado otros actores implicados, además de los pre-
sentes, ¿qué estrategias podríamos utilizar para conseguir su colaboración?
8. ¿En qué medida las tendencias y normas de la autoridad sanitaria favorecieron
la promoción de la planificación-ejecución de la Fiesta? ¿Tuvieron los promotores de
la fiesta las habilidades necesarias para ello? ¿Hubieran sido necesarios más apoyos
dentro de la institución sanitaria? ¿Cuáles?
9. ¿Hubo algún profesional o gestor perjudicado con esta Fiesta? ¿Cómo hubie-
ra sido posible compensar ese perjuicio?
La interpretación de los resultados del grupo focal pueden

permitir realizar la evaluación de la factibilidad
de la actividad comunitaria de Fiesta de la Salud
Los resultados que emergerán del análisis del grupo focal darán luz sobre:
1. Aceptabilidad política de la intervención (por ejemplo, algunos miembros de
la comisión pueden opinar que la Fiesta de la Salud encaja teóricamente en los obje-
tivos de los partidos políticos con representación municipal, y pese a no haber acuer-
do total, parece que, interesar a los políticos en la fiesta más de lo que están, podría
potenciarla...).
2. Aceptabilidad inter e intraorganizacional de la intervención. Por ejemplo, a

nivel interorganizacional —medio externo—, puede haber quien expresa su opinión
en el sentido de ver satisfecha una línea de intereses de su institución; por otro lado,
pueden comentarse algunas dificultades de trabajar coordinadamente instituciones y
población. Algún otro miembro puede proponer la inclusión de nuevos actores en la
planificación como las ONG... A nivel intraorganizacional, por ejemplo, el represen-
tante de la gerencia de Atención Primaria del Área puede opinar que la Fiesta, en
principio, es del interés de la dirección de la organización, pero cuando nos acerca-
mos al nivel operativo parece no reflejarse dicho interés, ya que los representantes del
centro de salud, opinan que la Fiesta «cala» poco en el EAP, y por tanto, no se sien-
ten muy interesados, aunque tampoco afectados negativamente.
3. Aceptabilidad legal de la intervención. (Por ejemplo, algunos miembros pue-
den apreciar ciertos problemas legales, por lo que creen que sería útil pedir permisos
para la ejecución de la Fiesta...).
4. Aceptabilidad económica de la intervención. (Por ejemplo, los miembros de la
comisión pueden plantearse 2 tipos de costes: tangibles (mínimos) y no tangibles, y
que éstos últimos, se incrementan por una deficiente organización susceptible de
mejorar con una mejor planificación de la misma..., etc.)
5. Aceptabilidad sociocultural de la intervención. (Por ejemplo, en la discusión
parece que la actividad es reconocible como auténticamente popular, pero pese a un
alto nivel de participación ciudadana, se piensa en general que es preciso incremen-
tar su atractivo para la gente; para ello, se proponen diversos procedimientos, como
el uso de medios de comunicación, facilitar el acceso geográfico y temporal, renovar
contenidos para ser más novedosa, facilitar la comprensión de conjunto de la Fiesta
mediante una mejor ordenación de los stands, o incluso mediante su mayor homoge-
neización presentando temas similares..., etc.).
Como puede apreciarse, este procedimiento permite:
1. Planificar-evaluar sistemáticamente los elementos estratégicos relacionados
con la factibilidad de la intervención.
2. Realizar esta planificación evaluación desde el punto de vista de sus actores
más significativos.
3. Descubrir aspectos ocultos, difíciles de percibir durante o al final del trans-
curso de la/s sesión/es de evaluación.
Es más bien, con el análisis posterior más profundo de los contenidos de la comu-
nicación, cuando es posible que estos aspectos se desenmascaren.
Otros procedimientos de evaluación de los elementos

estratégicos de las Fiestas de la Salud:
Cuando se revisan los artículos que se publican sobre ferias/fiestas de salud, se
encuentran algunas referencias, aunque no del todo sistematizadas, sobre la planifi-
cación/evaluación de estos elementos estratégicos que hemos venido considerando,
así por ejemplo:
— En EE UU los patrocinadores son usualmente organizaciones no médicas,

apoyadas por organizaciones voluntarias o privadas (Consejo Nacional de
Screening para Organizaciones de Voluntarios, y otros).
— Algunas ferias tienen en el nivel de participantes un fuerte peso institucional.
— En algunas experiencias se recalca el estudio de la factibilidad como un pre-
rrequisito imprescindible para pasar a la acción en una intervención tipo «feria
de salud», y para realizarlo en algunos estudios utilizaron una serie de entre-
vistas semiestructuradas con un amplio rango de grupos socioprofesionales de
la localidad, que podrían estar directa o indirectamente relacionados con las
actividades que sería preciso realizar (médicos, maestros, vendedores de taba-
co, adolescentes, determinados enfermos, etc.). Sus opiniones permitieron
conocer a priori las reacciones esperadas al programa y aprovechar una serie
de ideas que estos aportaron para conocer los más efectivos medios y recursos
que podrían utilizarse. Otros pasos que consideran importantes son la investi-
gación bibliográfica, organización de una comisión técnica compuesta de
representantes institucionales (incluido instituciones privadas) e invitación
ocasional a determinados individuos, organización de una comisión patroci-
nadora (personas de prestigio nacional e internacional que avalaran el proyec-
to) y una previsión de un compromiso financiero adecuado.
— La asociación Americana para la Salud Mundial, tras su larga experiencia en
el patrocinio de este tipo de eventos, recomienda identificar personas/organi-
zaciones dentro de la comunidad que compartan interés en el evento, formar
una comisión de planificación que represente los intereses de esas personas y
grupos, hacer un plan, divulgarlo por los medios de comunicación, solicitar los
permisos necesarios, evaluar la intervención, planificar la siguiente.
— Otros autores, aparte de valorar la asistencia de público a las actividades del
programa, dan gran importada a la consecución de participación local en la
planificación (achacando, además, el éxito de asistencia a esta misma meto-
dología, ya que evidencian menos participación en las ferias con planificación
vertical). Este grupo, además, recomienda conceder mucha importancia a la
planificación (y por tanto, a evaluar su factibilidad) dada la gran complejidad
del evento. Se propone utilizar unos seis meses para planificar 1 solo día.
Durante ese tiempo, en ciertas experiencias subdividieron el grupo planifíca-
dor en diversas subcomisiones con tareas concretas. Se da valor también a la
inclusión de un trabajador de desarrollo comunitario, ya que para ellos esta
metodología fue la clave de su éxito. También recomiendan invertir esfuerzo
en publicitar la Fiesta.
— En relación con PS, el Ayuntamiento de Madrid hizo público un plan estraté-
gico en 1993, en el que se valoran :
1. Para su entorno externo. Otras organizaciones sanitarias, políticas sanitarias

generales y locales, coordinación entre redes y programas sanitarios, tendencias cul-
turales sanitarias (hospitalocentrismo), estructura, apoyos y competencias legales.
2. En su medio interno. Utilidad del servicio ante su propia administración
(según demanda ciudadana), estructura intraorganizacional (recursos), nivel de I+D,
experiencia (en programas de PS), puntos/programas fuertes existentes, apoyo de

otras instituciones y de la propia.
Recomendaciones sobre la planificación o evaluación

de la factibilidad de la ejecución
de una Fiesta de la Salud
— Es importante planificar/evaluar la factibilidad/ejecutabilidad de una inter-
vención de PS antes y después de ejecutarla.
— Un procedimiento efectivo para hacerlo es realizar un grupo focal con los
actores principalmente implicados en el evento de PS.
— Es importante la triangulación del análisis de los resultados del grupo focal
con observadores imparciales al grupo de planificación, de cara a incrementar
su objetividad.
— Se podría mejorar su diseño incluyendo observadores imparciales para el aná-
lisis del grupo focal y/o complementando este procedimiento con entrevistas
individuales en profundidad a individuos clave.
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EJERCICIOS
Ejercicio 1. GRUPO FOCAL SOBRE LA IV FIESTA DE LA SALUD DE
TALAVERA DE LA REINA:
Repasa el ejemplo que se muestra en el texto (en un recuadro) de este capítulo:
«Un ejemplo de Fiesta de la Salud (La IV Fiesta de la Salud de Talavera de la Reina
(Toledo)».
Imagina los posibles componentes del equipo de planificación inicial (constitui-

do por representantes de las administraciones sanitarias locales en estrecha colabo-
ración con una asociación ciudadana que actuaba como agente de salud), y las diver-
sas asociaciones ciudadanas con que contactaron posteriormente.
Ahora imagina que eres un miembro del equipo promotor-evaluador de la Fiesta
de la Salud, y estás usando la técnica de grupo focal o de discusión para, de forma
cualitativa, evaluar la factibilidad de ese evento de promoción y educación. Piensa
cuáles pueden ser las posibles respuestas a las siguientes preguntas discutidas por un
Grupo Focal realizado con estas asociaciones y organismos tras la ejecución de la
Fiesta de la Salud.
1. ¿Apreciasteis algún problema legal en la ejecución de la Fiesta?
2. ¿Pensáis que la Fiesta encajó en los objetivos políticos generales y en los sani-
tarios?
3. ¿Pensáis que el esfuerzo económico que representó la Fiesta se vio suficiente-
mente compensado con sus efectos?
4. ¿Creéis que la población estuvo preparada culturalmente para asumir las res-
ponsabilidades que la Fiesta les exigió?
5. ¿Detectáis algunos otros actores importantes necesarios para la planificación-
ejecución de la Fiesta, además de los de esta comisión? En ese caso, ¿qué
estrategias podríamos utilizar para conseguir su colaboración?
6. ¿Qué intereses de los actores implicados quedaron satisfechos y cuáles no?
7. ¿En qué medida las tendencias y normas del INSALUD favorecieron la pro-
moción de la planificación-ejecución de la Fiesta?
8. ¿Hubo algún profesional o gestor perjudicado con la Fiesta? ¿Cómo hubiera
sido posible compensar ese perjuicio?
Ahora lee las verdaderas respuestas, y compáralas con las que imaginaste. Busca
las respuestas en Pérez Franco B, Turabián JL, Atenza J, Castañeda C, Alfonsea JE,
Equipo de Trabajo. Evaluación de la factibilidad y de los elementos estratégicos de
la ejecución de la «IV Fiesta de Salud de Talavera de la Reina». MEDIFAM 1996; 6:
262-267.
Seguramente has hecho unos comentarios correctos, y entiendes bien los con-
ceptos que van implícitos en las preguntas. Sin embargo, lo más probable es que,
como «miembro de la comisión», quizás eres «demasiado suave». En la vida prácti-
ca, los intereses encontrados, los deseos de protagonismo, las superposiciones de
competencias, los desajustes económicos, etc., hacen de una reunión del tipo de la
que se presenta un problema práctico probablemente mayor del que representan tus
respuestas. La educación para la salud requiere estados de continuo análisis y nego-
ciación comunitaria.
26
La participación comunitaria
en la salud
OBJETIVOS
1. Identificar los conceptos de Promoción de Salud, Participación e Intervención
Comunitaria en la salud.
2. Conocer los antecedentes históricos de la PC en salud.
3. Conocer las tipologías de participación.
4. Describir las tendencias en la PC.
5. Describir los modelos posibles de PC en salud.
6. Describir la democracia como participación (democracia participativa).
7. Describir las alternativas autorresponsabilizadoras, participativas y capacitadoras en
los servicios sanitarios.
8. Identificar las habilidades de los profesionales sociosanitarios de AP en la PC en la
salud.
Introducción: Actividades comunitarias,

promoción de salud, participación
e intervención comunitaria en la salud
De entrada, es preciso señalar que establecemos relaciones profundas entre par-
ticipación comunitaria (PC) y PS, por lo que hacemos sinónimos los dos términos. La
PS es cualquier tipo de proceso a través del cual los usuarios/pacientes ayudan a
diseñar su salud. La PS es algo más que la prestación de un servicio sanitario, e impli-
ca una forma particular de relacionarse con las personas para promover su participa-
ción en los programas de salud. Participar en el ámbito de la salud es intervenir en el
ejercicio democrático de la responsabilidad personal y colectiva, en todas aquellas
cuestiones que pueden afectar las relaciones del equilibrio socioecológico entre el
individuo y su medio.
Participación comunitaria (PC) o pública es cualquier tipo de proceso a través del
cual los usuarios ayudan a diseñar su medio ambiente y, como cualquier otra con-
ducta existe dentro de un contexto y se ve influida por éste.
La participación es un proceso de «intervención» de las fuerzas sociales en el
desenvolvimiento de la vida colectiva. Intervención significa incidir de algún modo

en el resultado final del proceso en torno al cual se produce la participación. Conlleva
un conocimiento o toma de conciencia de la situación y una implicación activa en los
cambios posteriores que se produzcan.
La participación social afecta a todos los miembros de una sociedad/comunidad,
pero los individuos no son seres aislados entre sí, se encuentran ocupando posicio-
nes en la estructura social y, desde ellas, se relacionan con otros individuos. Las per-
sonas participan habitualmente en muchas redes sociales, pero no todos participan en
las mismas ni lo hacen con igual frecuencia.
Desarrollo comunitario
Un proceso de trasvase de conocimientos entre todos los protagonistas.
Organización comunitaria
Un proceso planificado para facilitar a la comunidad el uso de sus propias estruc-
turas sociales y cualquier recurso disponible para lograr metas comunitarias decidi-
das por representantes de la comunidad y congruentes con los valores locales. La
organización comunitaria con éxito reduce los riesgos de salud medioambientales o
socioeconómicos mediante la promoción de trabajo o limpieza ambiental. La salud es
afectada indirectamente a través del aumento de la competencia social, apoyo social
y debate comunitario.
La organización comunitaria y el desarrollo comunitario están muy próxima-
mente relacionados con el proceso de empowerment comunitario. Sería mediante la
organización y desarrollo comunitario como los grupos o comunidades podrían lle-
gar a estar «capacitadas», quizá mediante la ayuda de un organizador que facilita este
proceso.
La PC es posible en muchos contextos diferentes. Las formas, modelos, intensi-
dad y repercusiones de la participación, son el resultado de una compleja adaptación
a las presiones del entorno, y las necesidades e intereses de los actores. No hay un
modelo único de PC, sino variadas formas de entenderla. Participación está muy
ligada a democracia, ideología y política. La situación y percepción de la democra-
cia es un elemento clave que influencia la definición y la implementación de PC, y
así, los diferentes modelos de PC en la salud son más o menos restrictivos depen-
diendo de la situación política y económica. El ciudadano no participa sólo median-
te el voto; la verdadera democracia es participación diaria en el microgrupo.
LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA SALUD 729
Antecedentes históricos de la PC en salud

Hasta los primeros años del siglo XX a nadie se le hubiera ocurrido que la PC del
paciente/consumidor en los servicios de salud llegara a ser un tema de estudio y
debate en sí mismo. La gente participaba a todos los niveles de los cuidados sanita-
rios (eran miembros de familias, barrios, organizaciones de caridad, órdenes religio-
sas...), pero esta escena cambió cuando la medicina llegó a ser verdaderamente «efi-
caz», estando el médico socialmente por encima del paciente, y proporcionándose
cuidados sanitarios complejos que sólo entendía el experto, pasando el paciente al
papel de objeto de trabajo (un «caso» para la ciencia médica).
Durante los años setenta, las palabras «participación comunitaria» y «planifica-
ción» se entendían juntas como «los huevos fritos con patatas». Desde los años 80, las
cosas cambiaron. Muchos gobiernos conservadores mantuvieron que la PC en la plani-
ficación era demasiado cara y lenta. Muchos son los actores (véase el Capítulo 5) impli-
cados en la PC en la salud:
En nuestro país, es la reforma de la atención primaria la que está en el origen de

las primeras experiencias de PC en la salud, aunque pueden señalarse otros antece-
dentes históricos:
— Movimiento de consumidores.
— Grupos de autoayuda.
— Movimiento de liberación de la mujer.
— Desarrollo del trabajo social.
— Iniciativas de desarrollo comunitario en el Tercer Mundo.
— Atención primaria de salud.
— Promoción de salud.
— Satisfacción del usuario.
— Desarrollo sostenible.
— Nueva Salud Pública.
Parece evidente que ha habido, en nuestro país, una constante disminución,
durante los últimos diez años, de los instrumentos o canales «tradicionales» de parti-
cipación (participación en partidos políticos, sindicatos y asociacionismo vecinal).
Pérdida ésta de la cultura participativa, no porque no se quiera participar, sino por no
saber cómo canalizar aspiraciones e inquietudes y por la sensación de impotencia y
desconfianza respecto a las ofertas institucionales y las asociativas. Por otra parte, la
PC es un concepto reforzado en los últimos años por el desarrollo del poder de los
consumidores: el intento de redimensionar el equilibrio de poder entre productores y
compradores de bienes y servicios. Este enfoque pone el énfasis en la satisfacción del
consumidor, la alta calidad de bienes y servicios...
En este contexto, los buenos gestores conocen a sus consumidores y sus necesi-
dades y preferencias. Este conocimiento del consumidor puede obtenerse mediante
encuestas, buzón de sugerencias, reclamaciones, uso de opciones, paneles de consu-
midores..., «escuchando al consumidor». El problema del énfasis en la satisfacción
del cliente es que, aunque ha favorecido que la gente haga demandas, ha fracasado en
lograr responsabilidades recíprocas. Así, la alianza o colaboración debería de susti-
tuir al «consumismo» como clave de la participación comunitaria en las políticas
sanitarias.
Concepto y tipologías de participación

Tipología de la participación
— Participación.
— Consulta.
— Información.
(No son mutuamente excluyentes).
La PC puede ser:
— Indirecta. Elecciones políticas, tomar parte en un referendum, tomar parte en
encuestas o pertenecer a grupos de presión...
— Directa. Tomar parte en reuniones específicas con representantes electos, fun-
cionarios o personas que toman las decisiones.
Niveles de participación
— Participación como manipulación y tratamiento: aquí, los burócratas y profe-
sionales educan al público sin participación efectiva («se habla al público, se
trata al paciente cautivo, etc.»).
— Participación como intercambio de información entre las partes interesadas,
pero sin garantizar que puedan introducirse cambios.
— Participación en donde se permite que el público presente sus puntos de vista
a los núcleos que toman las decisiones, pero no está involucrado en las mis-
mas, y sus puntos de vista pueden no ser aceptados (reuniones públicas para
explicar ciertos planes, como cambios en los servicios hospitalarios, política
de fármacos, etc.).
— Participación como cooperación, en donde los que toman las decisiones y los
ciudadanos pueden negociar prioridades y objetivos.
— Participación como delegación a los ciudadanos del poder para tomar decisio-
nes y gestionarlas.
Hay una similitud entre el concepto de «participación» y el de «diálogo». Diálogo
es un tipo de contexto comunicativo que favorece la participación. Pero, en la comu-
nidad, no todos los actores tienen la misma capacidad de participar. Casi por defini-
ción, la PC requiere una acción conjunta y unas tomas de decisiones entre «com-
pañeros», que, sin embargo, difieren en su grado de poder y participación y, por lo
tanto, en su grado de tomar un papel activo en las iniciativas.
Tendencias en la PC. El modelo político actual y su

repercusión en la PC: el mercado y el consumidor
El modelo político actual parte de los siguientes postulados:
1. La democracia no es más que un mecanismo para elegir y autorizar gobiernos,
no un tipo de sociedad.
2. El mecanismo consiste en una competencia entre dos o más grupos autoelegi-
dos de políticos (élites), organizados en partidos (oligopolios) que formulan las cues-
tiones que pueden votar los votantes.
3. El papel de los votantes no es el de tomar decisiones y después elegir repre-
sentantes que las pongan en práctica, sino elegir a quienes tomarán las decisiones.
La democracia actual es sencillamente un mecanismo de mercado: los votantes
son los consumidores, los políticos son los empresarios. Se ofrece un sistema de par-
tidos políticos empresariales que brindan diferentes mercaderías políticas, de entre las
cuales los votantes eligen una por mayoría. La demanda no proviene de los votantes
(consumidores), sino que está dictada por los proveedores (élites políticas). En este
sistema, quienes por su educación, ocupación, etc., tienen más dificultades que otros
para adquirir, dominar y sopesar la información necesaria para una participación
efectiva, se hallan en desventaja: su participación no tendrá tanto efecto como la de
los otros. Lo saben y por eso son apáticos. Así, la desigualdad económica crea la
apatía política. Además, en este modelo de partidos en una sociedad desigual se

difuminan las cuestiones y se disminuye la responsabilidad de los gobiernos ante los
electores. De hecho, una mayor participación pondría en peligro la estabilidad del sis-
tema. No hay realmente soberanía del consumidor.
Sin embargo, cada vez son más las personas que empiezan a reexaminar la rela-
ción entre costos y beneficios. Se advierten los beneficios del crecimiento económi-
co, pero empiezan a verse costos que no se habían calculado antes: contaminación del
agua, aire y tierra, el agotamiento de recursos naturales, la probabilidad de causar
daños ecológicos irreversibles, y otros costos en calidad de vida. Ya la cantidad no es
tan importante. Se pierde la fuerza del consumo como máximo bien.
TRES TENDENCIAS O MODELOS DE LA PARTICIPACIÓN

COMUNITARIA:
¿Cuál es el contexto en el sector salud?

No todos los actores tienen la misma capacidad de participar. Una de las parado-
jas de la PC reside en que ésta refuerza las desigualdades entre los grupos sociales.
Aquéllos que están dotados de organización y son capaces de elaborar objetivos y
estrategias, progresan cuando se abren resquicios a través de los mecanismos de la
PC. Por el contrario, los grupos más débiles y peor dotados para la acción colectiva
hacen manifiestas sus carencias al ser incapaces de aprovechar los nuevos espacios.
Además, hay diferentes prioridades entre personas y grupos: sanos frente a enfermos,
integrados frente a marginados, etc.
Existen una serie de novedades y tendencias en el sector salud que parecerían
indicar que la PC tiende a ser una suerte de relación más responsable de los particu-
lares, que asumen nuevos roles en el libre juego del mercado:
Modelos posibles de PC en la salud

Algunas posibles opciones para la PC en la toma de decisiones en los servicios de
salud, más allá de la representación democrática, serían:
1. Participación formal de representantes o ciudadanos elegidos: por ejemplo,
consejos de salud, jurados ciudadanos.
2. Consulta de las opiniones locales: por ejemplo, mediante grupos focales o
entrevistas.
3. Votación o referendum.
4. Negociación: por ejemplo, a través del diálogo en forums comunitarios.

5. Elección individual y grupos de presión: por ejemplo, haciendo que los miem-
bros de la comunidad actúen como consumidores más que como ciudadanos, eli-
giendo entre alternativas. Los individuos pueden aumentar su poder uniendo sus fuer-
zas con otros en grupos de consumidores o pacientes.
6. Derechos individuales: derechos de los pacientes a ser escuchados, a la confi-
dencialidad, a recibir una explicación sobre las decisiones a tomar, a rechazar un tra-
tamiento, a hacer una reclamación... Pueden lograrse por vía judicial.
7. La «financiación comunitaria»: «participación económica de la comunidad»
para apoyar parte de los servicios de salud públicos. Por ejemplo, como trabajo
voluntario, pago individual, impuestos o seguros privados.
8. El grupo de acción: gente que se agrupa para hacer algo bien hecho donde las
cosas se hacen mal o no se hacen. Ven que algo va mal y se cansan de esperar a que
se haga algo, en temas como:
— Vivienda.
— Paro.
— Riesgos del tráfico.
— Degradación de barrios.
— Zonas de juego para niños.
— Condiciones de trabajo.
— Violencia.
— Ecología.
— Transporte...
Sin embargo, todos estos mecanismos tienen problemas. Las consultas locales
consumen tiempo y recursos, y su influencia real sobre las estrategias de los Servicios
Nacionales de Salud son limitadas. Los grupos de consumidores pueden forzar polí-
ticas de los proveedores mediante su comportamiento colectivo (boicoteando un ser-
vicio, por ejemplo), pero la demanda es creada por los propios proveedores más que
por los consumidores en un mercado político oligopólico, de manera que no hay una
verdadera soberanía del consumidor. De todas formas, las organizaciones de pacien-
tes, que son cualquier organización de pacientes y clientes, personas con deficiencias
y consumidores, que están interesados en la mejora de la posición de los usuarios y
la calidad de los servicios (enfermos crónicos, discapacitados, pacientes (ex) psiquiá-
tricos, consumidores de la tercera edad), que existen en muchos países desarrollados,
y que están incrementando en número, juegan un papel importante para ampliar las
experiencias de sus miembros, logrando cierta autodeterminación y libertad de elec-
ción del paciente (véase Capítulo 11). Por otra parte, los derechos individuales reivin-
dicados por vía judicial, tienen más un efecto limitado al nivel micro de las decisiones,
y el peligro es que den más beneficios a los abogados que a los ciudadanos.
Las respuestas habituales del público (añadidas a las que se canalizan a través de
las instituciones y representantes democráticos) ante decisiones ciertas o posibles de
las autoridades son:
— Peticiones (firmas de los residentes de un barrio que realizan una petición
contra una decisión o problema).
— Reclamaciones.
— Revuelta popular (protestas, manifestaciones: contra la droga...).
— Motín, desobediencia civil.
Ningún mecanismo de PC en la salud, por sí mismo, será capaz de conectar a
todos los colectivos de la población atendida. Cada mecanismo concreto nos puede
relacionar con un tipo determinado de actores individuales o grupales, mientras mar-
gina a otros. No hay un instrumento de PC que valga para todo. En todo caso, la ten-
dencia es pasar desde la participación reglamentada (en base a legislación o redistri-
bución de poder) a participación basada en la resolución de problemas concretos
comunes de los actores interesados («significativa»). Entre tanto, del usuario se espe-
ra que cumpla el papel de vivir en la lógica de la fragmentación de los servicios sani-
tarios: que consulte con uno, dos o tal vez tres especialistas (que no le dan ningún
informe escrito de las pruebas a que le han sometido ni su juicio diagnóstico ni
—muchas veces— el tratamiento prescrito que se presenta únicamente en la receta
para que se la siga prescribiendo, sin fecha de terminación, su MF), que pase por
innumerables citas de pruebas complementarias con horarios y sitios diferentes, que
vaya al psicólogo, que pase por el trabajador social y le entreviste la enfermera..., que
se vea obligado a recurrir a un embrollo de servicios, teniendo que obtener una cosa
aquí y otra allí, ignorando para qué se le realiza cada una de esas intervenciones: ¡y
realizadas sobre su propio cuerpo! Como si fuera poco, ¡ ¡además se le solicita su par-
ticipación activa en cada acto!! En todos los casos, salvo algunas urgencias vitales, el
paciente tiene una parte activa e indispensable en el diagnóstico y tratamiento.
Pero es verdad que la mayoría de los pacientes no se ven a sí mismos como pro-
ductores de salud, sino más bien consumidores pasivos de prescripciones sanitarias.
Animados por el «mercado», la mayoría de pacientes prefieren tragarse comprimidos
en vez de medidas más laboriosas, como afrontar problemas de su vida diaria en la
familia o el trabajo, enfrentar los determinantes sociales de su mala salud, realizar
cambios de comportamientos o participar.
Instrumentos de PC
La participación es un proceso amplio, abierto y posible en diferentes contextos,
en los que los actores, métodos y resultados están influidos por muchas variables
externas, y que, por tanto, no puede reducirse a un «modelo único».
Posibles instrumentos de PC:

1. Los Consejos de Salud/Jurados Ciudadanos.
2. Agentes de salud comunitarios.
3. Grupos de autoayuda.
4. Organizaciones voluntarias
5. La comunidad: una acción colectiva (educativa, social, lúdica, de sensi-
bilización, de consulta...).
Una alternativa: la democracia

como participación
Si partimos de un modelo del hombre donde éste es un ser capaz de ejercer,
desarrollar y disfrutar sus facultades o capacidades, y no es esencialmente un con-
sumidor que se apropia de cosas, para que la sociedad fuera una comunidad de per-
sonas que desarrollaran sus capacidades humanas sería precisa la democracia parti-
cipativa.
Parece evidente que es necesario disponer de algún sistema representativo a nivel
nacional. No podemos prescindir de los políticos elegidos, pero, ¿qué cambios de
nuestra sociedad actual y de la ideología dominante son requisitos previos o comple-
mentarios del logro de una democracia participativa? Uno es que la conciencia de la
gente pase de verse a sí misma y de actuar esencialmente como consumidores, a verse
y actuar como personas que ejercitan, gozan y desarrollan sus capacidades. Otro es
la reducción de la desigualdad social y económica.
Para hacer factible la democracia participativa hace falta una continuidad con la
democracia representativa. Así, se empezaría con una democracia directa a nivel de
barrio o de la fábrica, con debates totalmente directos, decisión por consenso o
mayoría, y elección de delegados que formarían un consejo al nivel más amplio
inmediato, como, por ejemplo, el distrito de una ciudad o toda una ciudad pequeña.
Los delegados tendrían que contar con suficientes instrucciones de sus electores y
ser responsables ante ellos. Coexistiría la estructura actual de gobierno, pero los pro-
pios partidos políticos funcionarían también por participación piramidal con demo-
cracia directa en la base y democracia delegada en todos los niveles por encima de
ella.
Y a nivel sanitario, podría operativizarse esta participación dando énfasis a la

relación médico-paciente-contexto, y creando espacios y procedimientos para que las
personas tiendan a hacerse responsables de las propias soluciones a nivel individual,
grupal y comunitario (véanse Capítulos 9 y 17).
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Ejercido 1. EL REGALO A UN NIÑO
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Barcelona: Kairós, 1998: 80-81.)
Imaginemos el regalo de un paquete a un niño y dos posibles situaciones:
Primera situación:
Desde el mismo instante en que el paquete está en sus manos, se siente libre para
hacer con él lo que quiera. Lo abre, especula acerca de lo que es, expresa alegría o
decepción, presta atención a la disposición del contenido, encuentra un librito de ins-
trucciones, siente el volumen del objeto, el tacto del material, los diferentes pesos de
los componentes, su número, etc. Realiza todo esto antes de que haya intentado hacer
nada con el conjunto. Llega entonces la emoción de hacerlo. Quizás todo se reduzca
a emparejar una pieza sobre otra.
Segunda situación:
La situación precedente puede compararse a otra en la que la persona que trae a
casa el juego de construcción, le dice al niño:
«Ahí tienes un juego de construcción. Déjame que lo abra.»
Lo hace así y, mostrándole todo el contenido de la caja, el libro de instrucciones,

sus diferentes partes, etc., culmina su explicación construyendo uno de los modelos
más complicados; una grúa, pongamos por caso.
¿Qué diferencias ves entre ambas situaciones respecto al desarrollo de las capa-
cidades del niño y al logro de los objetivos (una pieza sobre otra y una grúa) ?
¿Que relación ves entre este ejemplo de un niño y su aplicación a un adulto (por
ejemplo, para educarle a dejar de fumar), a una familia y a una comunidad (por
ejemplo, para educarlos a resolver una disfuncionalidad familiar o lograr «empo-
werment» comunitario)?
El proceso de desarrollo es una serie ininterrumpida de situaciones-decisiones de

libre elección a las que cada individuo, familia, grupo, comunidad se enfrenta conti-
nuamente a lo largo de su vida, en las que debe escoger entre los goces de la seguri-
dad y del desarrollo, de la dependencia y regresión, y la progresión de la inmadurez
a la madurez.
La persona, familia, grupo, comunidad... deberá hacer su elección por sí misma.
Nadie puede escoger por ella con excesiva frecuencia, porque esto la debilita, redu-
ce su autoconfianza y confunde su capacidad con la proveniente de los demás.
¿Qué pasó en la primera situación del regalo al niño? Con este simple hecho de
que fue él el que participó desde el principio, adquiere el sentimiento de haber reali-
zado algo, de que es capaz de realizarlo, de que no se encuentra indefenso. Sea cual
sea el patrón de conducta seguido a continuación, tanto si su interés se extiende a la
utilización íntegra del conjunto de elementos —con lo cual conseguirá un mayor y
más completo sentimiento de realización—, como si descarta el objeto totalmente, el
contacto inicial con el juego de construcción ha sido positivo.
Los resultados de la experimentación o participación activa pueden resumirse de
la siguiente manera: Se da una autoimplicación física, emocional e intelectual; un
reconocimiento y posterior exploración de las propias habilidades; una iniciación en
la actividad o creatividad; un descubrimiento del propio ritmo y el cálculo de la tarea
que es capaz de realizar en un tiempo determinado, lo cual impedirá el emprender una
labor desproporcionada; una mayor habilidad que luego podrá ser aplicada a otros
propósitos; y además, cada vez que uno toma parte en algo, no importa lo que sea, se
va discerniendo progresivamente aquello por lo que se siente interesado.
¿Qué pasó en la segunda alternativa? Pudo ser que el niño haya estado muy inte-
resado en lo que ha visto hacer, pero no ha gozado de ninguna oportunidad de sentir-
se implicado en el juego de construcción, ni con su cuerpo ni con su inteligencia o
sentimientos; no ha podido medirse con algo que era nuevo para él ni descubrir lo que
era capaz de hacer ni adquirir una nueva orientación en sus intereses. El hecho de que
otro haya construido la grúa en su lugar, puede haber proyectado en el niño la exi-
gencia implícita de hacer algo semejante sin haber tenido la oportunidad de prepa-
rarse para una tarea tan complicada. El objetivo se coloca en el objeto en vez de en la
experiencia implicada en el proceso de consecución del objetivo. Además, sea lo que
sea lo que se consiga realizar a continuación, parecerá pequeño y mezquino compa-
rado con lo que el otro ha hecho en su lugar. No ha aumentado su experiencia de
enfrentamiento a algo nuevo para la próxima vez. En otras palabras, no se ha desa-

rrollado partiendo de su interior, sino que ha adquirido algo que le ha sido impuesto
desde fuera... Cada partícula, por pequeña que sea, de experiencia activa es una opor-
tunidad para descubrir lo que gusta o disgusta, y lo que se quiere hacer de sí mismo.
Es una parte esencial del progreso hacia el desarrollo y empowerment.
Sólo aquel que respeta el miedo y la defensa del otro, puede enseñar-educar a
individuos, familias, grupos o comunidades; sólo quien respeta la salud, puede reali-
zar una labor terapéutica. Una parte de la paradoja que se da en esta situación es que
incluso la «mala» elección es «buena» para el participante reflexivo.
En consecuencia, debemos ofrecer y pocas veces obligar. Debemos estar prepa-
rados, no sólo para facilitar el avance hacia delante, sino también para respetar su reti-
rada, a lamer sus heridas, a recobrar su fortaleza, a contemplar la situación desde un
lugar seguro, o también, a retroceder hasta un nivel más elemental, hacia una actua-
ción ya dominada, a fin de poder recuperar la valentía para emprender de nuevo el
camino del desarrollo.
Se trata de un «dejar hacer activo» que «ama y respeta». Reconoce no sólo el
desarrollo y su mecanismo específico que le hace avanzar en la dirección correcta,
sino que reconoce y respeta también el temor al desarrollo, el ritmo lento de desarro-
llo, los obstáculos, la patología, las razones para no desarrollarse. Reconoce el papel,
la necesidad y la ayuda estratégica del contexto, sin llegar —no obstante— a contro-
larlo.
Ejercicio 2. PREGUNTAS
¿En qué grado crees que la participación en la protección y promoción de la salud
es una responsabilidad comunitaria?
¿Crees que hay barreras para la responsabilidad comunitaria en la participación
en la salud? ¿Cuáles?
¿Por qué puede ser difícil definir la participación comunitaria en la salud? ¿Cómo
definirías tu la participación en la salud?
¿Cómo ha estado influenciada la provisión de servicios sanitarios en España por
la participación —incluyendo las acciones políticas— de los ciudadanos?
¿Cómo pueden afectar los cambios políticos y el funcionamiento de la sociedad
en España a los individuos, las familias, los grupos y las comunidades? ¿Cómo
podrían evitarse impactos adversos para la salud de individuos, familias y comuni-
dades?
Índice analítico
Accesibilidad, 42 Centros de Día, 366

Acción social, 511, 514 Ciclo reflexión-acción, 56, 541, 600
Acreditación actividades, 262 Ciudad sana. 165, 241, 258, 574, 711
Activista, 4 Coaliciones, 145, 158, 160, 260, 390, 423,
Actores, 16, 22, 57, 83, 135-147, 198, 511 523, 564, 599
actores clave, 142 Comportamientos, 14, 19, 42, 49, 108,
actores-pacientes, 168 121, 140, 219, 226, 578, 589, 662, 688,
en la asistencia domiciliaria, 364 712
estratificación, 138 Comunicación, 17, 83, 107, 114, 168, 280,
y alianzas, 434 575, 657
y cooperación, 428 Comunidad, 17, 569
y escuela, 687 competente, 575
y estrategia, 478 de conducta, 140
y fiestas de la salud, 714 de narración, 139
y medios de comunicación, 658 disfuncional, 574
y participación comunitaria, 729 energía de la comunidad, 89, 156, 576,
y redes, 405 616
Alianzas, 156, 391, 421, 484, 564, 730 escolar, 686
APOC, 5 estratificación de la comunidad, 138
Apoyo social, 338, 386 evaluación de la comunidad, 156
Aprendizaje geográfica, 572
reflexivo, 548 intervención en la comunidad
Atención geográfica, 639
domiciliaria, 361 necesidades de la comunidad, 145, 155
familiar, 10 relacional, 75
individual, 10 sana, 574
Autoayuda, 160, 339, 383 segmentación de la comunidad, 140, 671
Autocuidado, 382 unidades de identidad, solución y
Ayuda mutua, 259, 335, 390 práctica en la comunidad, 144
Concienciación, 601
Consejo de Salud, 258, 735
Biopsicosocial, 11, 17, 118, 191, 237, 265, Consultas, 264, 271,571
591 alternativas, 259
Contextos, 7, 19, 103, 119-124, 156
Calidad relacional, 81 creación de contextos, 80, 110, 120
Capital social, 112, 258, 413, 576, 625 de intervención, 120
Cartera de servicios de promoción, 259, social, 119
265, 268, 364 terapéuticos, 122
Casos clínicos, 11 Cooperación, 484
742 ÍNDICE ANALÍTICO
Creatividad, 158, 171,711 crisis de la familia, 287

Creencias, 15, 42, 189, 197, 221, 227, 282, Feedback, 78
424 Fenomenología, 11-16
Cualitativo. 12, 14, 188, 193 Fiesta de la Salud, 260, 624, 710
técnicas cualitativas, 200, 467, 715
Grupos, 106, 227, 259, 321, 599

DAFO, 474, 542 de apoyo, 88
Descontextualización, 122 de ayuda mutua, 259, 335, 391, 624
Desigualdad social, 381 de cuidadores de enfermos, 349
Diagnóstico, 10, 11, 47, 136, 187, 238, de enfermos crónicos, 343, 734
253 de médicos y pacientes, 343
y clasificación, 189 de pacientes, 340
emocional, 194 receptores de intervenciones, 141
integral, 110 técnicas de trabajo en grupo, 327
relacional, 83 tipos, 326
Diagramas familiares, 297
Habilidades sociales, 516

Ecología, 78, 397 Historia
modelo ecológico educativo, 224, 225 clínica, 18, 185
Educación natural de las enfermedades, 189
informal, 328, 329 Holismo, 6, 10, 11, 85, 91, 154, 156, 188,
liberadora, 261 225,424,550,711
Empatia, 14, 194, 235, 386, 519, 552 Hospitalización a domicilio, 366
Empowerment, 6, 42, 45, 53, 154, 164,
230, 390, 511, 523, 565, 575, 587, 689,
710,728 Imaginación sociológica, 9
Entrevista Investigación-acción, 201, 473, 526, 542,
capacitadora, 291 711
contextualizada, 201
familiar, 291
EpS, 5, 6, 9, 40, 41, 118, 138, 142, 158,
Jurado ciudadano, 258, 737
160, 342
actividades, 256
basada en la autoayuda, 393
capacitadora, 215, 217, 591 Liderazgo
comunitaria, 521 facilitador, 110,262,331
contextualizada, 224 y coaliciones, 440, 620
en la escuela, 685
grupal, 322, 347
informativa, 219, 667 Macroprocesos comunitarios, 517
métodos, 526 Marketing social, 669
modelos, 216 Médico de familia contextualizado, 253
papel del sanitario, 527 Medios de comunicación, 642, 657, 694
persuasiva, 222, 642 Métodos cuantitativos, 641
Estados de cambio, 140 Microprocesos comunitarios, 513
Etnología, 187 Narración, 17, 194
Familia Organización comunitaria, 260, 599, 602,

con energía positiva, 281 642, 728
ÍNDICE ANALÍTICO 743
Parque Temático de la Salud, 260 Reflexión crítica, 173

Participación, 270, 392, 426, 564, 593, 619 Relaciones, 80, 193, 397, 575
comunitaria, 296, 523, 710, 727 de alianzas, 89
Pensamiento positivo, 172 médico-paciente, 114-118, 168, 187,
Planificación estratégica, 253, 461, 627, 193,231
719 significativas-capacitadoras, 82, 255
Poder, 225 Salud, 3, 18,50,226
Política, 11 comunitaria, 18, 560, 566
Proceso determinantes, 48, 121, 153, 225,
hipotético-deductivo, 188 562
inductivo, 188 indicador, 158
Promoción de la salud, 5, 6, 10, 41, 87, 91, individual, 159
138, 145, 154, 163, 414, 513, 563 necesidades, 153
y calidad, 716 positiva, 52, 161, 235, 566
Protocolos, 267 y apoyo social, 338, 406, 409
Psicología positiva, 50 y autorresponsabilidad, 590
Psicosocial, 110,509 y capital relacional, 415
asma bronquial, 116 y creatividad, 711
enfermedades cardiovascualres, 114 y empowerment, 588
enfermedades digestivas, 117 y escuela, 689
hipertensión arterial, 115 y tensión social crónica, 405
y cardiopatía coronaria, 112 Satisfacción, 10
y redes, 408 Síndromes comunitarios, 76, 135
Punto de partida, 565, 615, 647 Sinergia, 55, 154, 235, 422, 552
Sistema, 46, 55, 76, 90, 121, 279, 711
ecosistema, 154
Recursos, 121, 145, 153, 195, 197 familiar, 280
de resistencia general contra la relaciónales, 88, 398
enfermedad, 169
de salud positiva, 161
del contexto, 160 Terapia familiar, 296
individuales, 158, 160 Tratamiento, 10, 11, 47, 122, 145, 238,
inespecíficos de salud, 164 408, 476, 542
interacción entre recursos, 157 integrador, 266
potenciales, 156 Tutor (mentor, entrenador), 551, 596,
Red Social, 399 615
y comunidad, 404
y familia, 409
y comunidades religiosas, 411 Valores femeninos, 447
Redes, 78. 81, 88, 113, 123, 145, 154, 160- Visión panorámica, 7, 56, 60, 225
163, 241, 271, 302, 387, 397, 523, 541, Voluntariado, 389
572 Voluntarios, 445
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ACTIVIDADES COMUNITARIAS

- Un nuevo enfoque práctico -

- Un nuevo enfoque práctico -

Benjamín Pérez Franco: Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Autor de

© José Luis Turabián y Benjamín Pérez Franco, 2001

Reservados todos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Diseño de cubierta: A. Calvete

AGRADECIMIENTOS ......................................................................................... XVII

SUGERENCIAS DE LECTURA DE ESTE LIBRO.......................................................XVIII

ABREVIATURAS ............................................................................................... XIX

PARTE PRIMERA: Nivel básico o «microprocesos». La contextualización

PARTE SEGUNDA: Nivel avanzado o «macroprocesos». La contextualización

ÍNDICE ANALÍTICO ............................................................................................. 741

— Ejercicio 2. Metodología de la investigación-acción ................................ 555

— Ejercicio 5. La perla olvidada................................................................... 701

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