FORMATO 3

PLAN DE DISTRIBUCIÓN CASA X CASA DE ALIMENTOS DE PRIMERA NECESIDAD

CENSO DETALLADO DE HOGARES
I. DATOS TERRITORIALES DEL COMITÉ DE ABASTECIMIENTO Y PRODUCCIÓN - CLAP - :
1.1. MUNICIPIO: GUACARA 1.2. PARROQUIA: CIUDAD ALIANZA 1.3. CONSEJO COMUNAL: 1.4. SECTOR: AGUA SAL 1.4. COMUNA:

1.5. NOMBRE DE LA COMUNIDAD: CONJUNTO RESIDENCIAL BRISAS DEL LAGO, ETAPA II, CASA 25 1.6. MANZANA 1.7. IDENTIFICACIÓN DE LA CALLE SEGÚN ORGANIZACIÓN DEL CLAP: CALLE ROBLE
(SEGÚN MAPA
COMUNITARIO)

II. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN COMUNITARIA: Comité Local de Abastecimiento y Producción - CLAP -

2.1. JEFE DE COMUNIDAD: (DEBE VIVIR EN LA COMUNIDAD. NO DEBE REPETIRSE EN OTRA COMUNIDAD NI PUEDE SER AL MISMO TIEMPO JEFE DE CALLE) 2.2. JEFE DE CALLE: (DEBE VIVIR EN LA COMUNIDAD, NO DEBE REPETIRSE PARA OTRA CALLE)
2.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS: JHONNY JOSE VIELMA ANGULO 2.1.2. CÉDULA: 14.392.646 2.1.3.FIRMA: 2.2.1. NOMBRES Y APELLIDOS: NILIBETH ESCANDELA CALLE ROBLE 2.2.2. CÉDULA: 16.850.300 2.2.3. FIRMA:

III. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (Conjunto de personas que comparten los mismos alimentos)
3.1. IDENTIFICACION DE LA VIVIENDA: 25 3.2. BRISAS DEL LAGO 3.3. PISO: 3.4. CONDICIÓN DE OCUPACIÓN EN LA VIVIENDA: 3.5. CANTIDAD DE 3.6. CANTIDAD DE HOGARES EN LA 3.7. VIVIENDA PRODUCTIVA:
PERSONAS EN LA VIVIENDA: 1 (SÍ/NO)
PROPIETARIO __X___ INQUILINO ____ PRESTADA ____ VIVIENDA: 3
INVADIDA ____ OTRO:______________________________

3.8. MIEMBROS DE LOS HOGARES: (DEBEN VIVIR EN LA VIVIENDA Y NO PUEDE REPETIRSE LA MISMA PERSONA EN OTRA VIVIENDA NI OTRO HOGAR. TAMPOCO DEBEN SUBDIVIDIRSE LOS HOGARES QUE COMPARTEN LOS MISMOS ALIMENTOS)

FUENTE DE INGRESOS:
IDENTIFIC. HOGAR

DISCAPACIDAD
EMBARAZADA
NACIONALIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS (A) Trabaja por cuenta propia. ENFERMEDAD CRÓNICA CON TRATAMIENTO

ESTUDIA
NÚMERO

IGUAL A LA CÉDULA U OTRO DOCUMENTO DE IDENTIDAD PARENTESCO CON (B) Empleado dependiente.
NÚMERO DE TELÉFONO

(SI / NO)

(SI / NO)

(SI / NO)
FECHA DE

SEXO
COMPROBABLE

(M / F)
(V / E)

COLOCAR NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CÉDULA DE

SI ES CASADA: 1RO. APELLIDO DE SOLTERA Y LUEGO "DE" INICIAL DEL FIJO Y CELULAR NACIMIENTO EL (C) Pensionado, Jubilado. (HIPERTENSIÓN, DIABETES, CANCER, ACV, OSTEOPOROSIS, ARTROSIS,
IDENTIDAD
APELLIDO DE CASADA (COD - NÚMERO) (DÍA / MES / AÑO) JEFE DE HOGAR (D) Desempleado. ARTRITIS, INSUFICIENCIA RENAL, CARDIOPATÍA, ASMA, EPILEPSIA,
ENFERMEDADES MENTALES Y DEL SISTEMA NERVIOSO, ETC.)
EMPIECE POR EL JEFE DE HOGAR (E) Otro. ¿Cuál?
(F) No Aplica.

1 EDGAR ALEXANDER MOTA QUINAL V 14,752,998 0412-6778669 5/17/1979 M JEFE DE HOGAR EMPLEADO DEPENDIENTE NO NO NO

2 NIKOL YADIR MONTENEGRO DE MOTA V 21,241,868 0412-6731115 5/26/1989 F ESPOSA TRABAJA POR CUENTA PROPIA NO NO NO

3 MARCELA MOTA MONTENEGRO V NO NO 1/23/2017 F HIJA NO APLICA NO NO NO

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4. OBSERVACIONES REFERENTES AL HOGAR:

IV. RESPONSABLES DE LA EXACTITUD DE LOS DATOS:

5.1. DATOS DE QUIEN SUMINISTRA LA INFORMACIÓN (MIEMBRO DEL HOGAR ENTREVISTADO)
NOMBRE Y APELLIDO: EDGAR MOTA CEDULA: 14.752.998 PARENTESO CON EL JEFE DE HOGAR: JEFE DE HOGAR TELÉFONOS FIJO Y/O CELULAR: FECHA: 16/07/18 FIRMA:

5.2. RESPONSABLE POLÍTICO: UBCH, FRENTE FRANCISCO DE MIRANDA, UNAMUJER O CONSEJO COMUNAL.
NOMBRE Y APELLIDO: CEDULA: TELÉFONOS: ORGANIZACIÓN O INSTITUCIÓN: FECHA: FIRMA:

5.2. PROMOTOR RESPONSABLE POR INSTITUCIÓN

NOMBRE Y APELLIDO: CEDULA: TELÉFONOS: ORGANIZACIÓN O INSTITUCIÓN: FECHA: FIRMA:

Gobierno Bolivariano del Estado Carabobo - Secretaría de Seguridad Alimentaria y Desarrollo Agrario del Estado Carabobo. Sistema Popular de Distribución de Alimentos Casa x Casa. Formato 3: Censo detallado del Plan de Distribución. Versión 4. Miércoles 22-07-2016.