Caso clínico

Radio anatomo patológico

06/06/2013

R1CG Edgar Vargas

 Historia clínica
• AFRO.
• Masculino 77 años de edad
• APP: Alergias: negadas
• Quirúrgicos: apendicectomía a los 27 años.
• Transfusionales: negados.
• DM2 de 40 años de evolución en tratamiento con insulina
glargina, HAS en tratamiento con captopril y clortalidona.
Tabaquismo por 35 años a base de 20 cigarros al día hasta
hace 10 años. Portador de marcapasos por bradiarritmia
sinusal de 10 años.
• APNP: Albañil, con exposición diaria a materiales de
construcción.
 Padecimiento actual
• Inicia en diciembre del 2012 con tos y
expectoración hialina agregándose disnea de
esfuerzo que se exacerbó en semanas
posteriores refiriéndo pérdida ponderal de 10
kg en 2 meses así como astenia, adinamia e
hiporexia, por lo cual acude a urgencias.
 Exploración física
• Se encuentra paciente con signos vitales de
TA 116/63, FC 105 LPM, FR 22, TEMP 36ºC,
SAT 85% adecuada coloración e hidratación,
cuello sin adenomegalias palpables,
cardiopulmonar con presencia de ruidos
cardiacos rítmicos, disminución de aereación a
nivel de base pulmonar izquierda, con
disminución de vibraciones vocales en mismo
nivel.
 Exploración física
• Abdomen con normoperistalsis audible,
blando, depresible sin organomegalias, sin
dolor, sin datos de irritación peritoneal,
extremidades sin datos que comentar.
• Gasometría arterial del 19/01/13 reporta:
– pH: 7. 46
– PaO2: 67 mmHg
– pCO2: 33 mmHg
– Sat O2: 82%
– HCO3: 18 mEq/L
• Se obtiene RX de tórax…
19/01/13
• Se realiza toracocentesis diagnóstica con envío
para análisis citoquímico reportando el
22/01/13:
– GLU 132
– DHL 671
– LEU 600
– ERITR 5550
– XANTOCRÓMICO
– Presencia de coágulo
 Laboratorios

19/01/2013 20/01/2013 21/01/2013 23/01/2013 24/01/2013 04/02/2013 07/02/2013 09/02/2013

LEU 6.1 10.9 12.9 9.7 9.2 12.9 10.6
HB 13.6 13.1 13.9 14.3 13.6 13.6 13.7
HTO 42.2 40.1 42.3 43.2 41.1 42.5 42.1
PLA 272 275 267 278 241 288 320
GLU 391 316 170 168 167 159 189 165
CREA 1.7 1.5 1.4 1.4 1.5 1.3 1.2 1.3
NA 138 137 135 136 136 135 144 141
K 3.8 3.9 3.8 4.1 4.2 4.5 4 3.5
CL 102 102 101 101 102 1.3 109 103
• Se realiza TAC de tórax 24/02/13…
 Reporte de TAC
• Tejidos blandos sin lesiones evidentes
• Derrame pleural bilateral de predominio
izquierdo.
• Lesión lobulada bien definida de aspecto
homogéneo localizada en lóbulo superior
segmento apical posterior de pulmón
izquierdo que mide 3.2 x 3.5 cm.
• Adenopatías subcarinales
 Diagnósticos
• Presuncionales
• Diferenciales
• Neumonía
• Bronquitis
• Neoplasias benignas pulmonares
• Tuberculosis
• Edema pulmonar
• Insuficiencia cardiaca congestiva
 Reporte de patología
• Citología de liquido de toracocentesis 27/02/13:

• “Sobre fondo hemorrágico se identifican

incontables células mesoteliales con cambios
reactivos con hendiduras intercelulares bordes
lobulados y nucleolo poco evidente alternan con
numerosas células en grupos, cohesivas, ovoides
con núcleolo evidente, vacuolas
intracitoplasmáticas, pérdida de la relación
núcleo-citoplasma, alterna con pérdida de la
arquitectura y mitosis atípica”
Reporte de patología

• “Citología de líquido toracocentesis

compatible con Carcinoma
bronquioloalveolar”
 Carcinoma
Bronquioloalveolar
• En el sexo masculino, el cáncer pulmonar es la
primera causa de defunción (15.6%), seguido
muy de cerca por el de próstata (15.5%) y más
abajo el gástrico;
• En el sexo femenino predominan útero y
mama.

Ortega FG, García RF. Carcinoma bronquioloalveolar: patrones radiológicos y

crecimiento histológico.Reporte de un caso y revisión de la literatura. NEUMOLOGÍA
Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009
 Carcinoma bronquioloalveolar
• Subtipo de Adenocarcinoma pulmonar
• Crecimiento de células neoplásicas en
estructuras alveolares existentes (crecimiento
lepídico) sin evidencia de invasión pleural,
vascular o estromal.
• 4% de todos los cánceres de células pequeñas

Deepali Jain , Lung tumor. 25 de enero 2013. monografía en internet.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungtumorBAL.html
Deepali Jain , Lung tumor. 25 de enero 2013. monografía en internet.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungtumorBAL.html
 Factores de riesgo
• Tabaquismo
• Sexo femenino
• Etnia asiática

Ortega FG, García RF. Carcinoma bronquioloalveolar: patrones radiológicos y

crecimiento histológico.Reporte de un caso y revisión de la literatura. NEUMOLOGÍA
Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009
 FACTORES ETIOLÓGICOS EN CARCINOMA BRONCOGÉNICO
• Tabaquismo
- Varios carcinógenos, incluyendo nicotina y
nitrosaminas

• Carcinógenos ocupacionales
- Arsénico
- Asbestos
- Cromatos
- Radiación ionizante
- Níquel
- Clorovinil

Ortega FG, García RF. Carcinoma bronquioloalveolar: patrones radiológicos y

crecimiento histológico.Reporte de un caso y revisión de la literatura. NEUMOLOGÍA
Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009
 FACTORES ETIOLÓGICOS EN CARCINOMA BRONCOGÉNICO
• Factores Ambientales
- Gas radón
- Humo de cigarrillo del fumador pasivo
- Polución urbana

• Deficiencias nutricionales
- Deficiencia de beta-caroteno
- Deficiencia de vitamina E

• Condiciones genéticas
- Historia familiar de cáncer broncogénico
- Imposibilidad genética para metabolizar carcinogénos ( por ejemplo, sistema
citocromo p-450)
- Fenotipo metabólico para hidroxilasa 4-debrisoquina
- Deficiencia genética de glutación s-transferasa

• Condiciones misceláneas
- Enfisema pulmonar
- Infección VIH
- Radioterapia previa por enfermedad de Hodgkin, o por carcinoma de cabeza y
cuello y carcinoma de glandula mamaria

Ortega FG, García RF. Carcinoma bronquioloalveolar: patrones radiológicos y

crecimiento histológico.Reporte de un caso y revisión de la literatura. NEUMOLOGÍA
Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009
 Subtipos
• Adenocarcinoma in situ (seroso o mucinoso):
<3 cm, sin invasión estromal, vascular,
linfática, pleural sin necrosis.
• Adenocarcinoma mínimamente invasivo: <3
cm, con <5mm de invasión estromal.
• Adenocarcinoma mucinoso invasivo: >3 cm
con invasión estromal, vascular o pleural o con
datos de necrosis.

Deepali Jain , Lung tumor. 25 de enero 2013. monografía en internet.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungtumorBAL.html
• El CBA s disemina localmente a través de la vía
aérea pero la diseminación linfohematógena
ocurre en más del 50% de casos

Ortega FG, García RF. Carcinoma bronquioloalveolar: patrones radiológicos y

crecimiento histológico.Reporte de un caso y revisión de la literatura. NEUMOLOGÍA
Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009
 Clasificación OMS
• No mucinoso
• Mucinoso
• Mucinoso y no mucinoso mezclados

Brambilla C, Spiro S. The new WHO classification of Lung tumors. Eur Respir J 2001;
18: 1059–1068.
 CLASIFICACIÓN HISTÓLOGICA.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
• Displasia / carcinoma in situ
• Carcinoma de célula pequeña
a. Carcinoma de células en avena
b. Tipo celular intermedio
c. Carcinoma de célula en avena combinado
• Carcinoma de células escamosas (epidermoide) con una variante llamada de célula fusiforme
• Adenocarcinoma
a. Tipo acinar
b. Tipo papilar
c. Bronquioloalveolar
a. Mucinoso
b. No mucinoso
c. Mucinozo mezclado con no mucinoso
d. Tumor sólido con mucina
• Carcinoma de célula grande, con dos subtipos
a. De células gigantes
b. De células gigantes
• Carcinoma adenoescamoso
• Tumor carcinoide
• Carcinoma de glándulas bronquiales
Brambilla C, Spiro S. The new WHO classification of Lung tumors. Eur Respir J 2001;
• Carcinoma adenoide quístico 18: 1059–1068.
 Presentación radiográfica
• Nódulo solitario (50 – 85%)
• Múltiples nódulos (29%)
• Consolidación difusa semejando neumonía
(peor pronóstico)

Yousem S. Beasley M, Bronchioloalveolar Carcinoma A Review of Current Concepts

and Evolving Issues. Arch Pathol Lab Med—Vol 131, July 2007
 Presentación tomográfica
• Nódulo solitario
• Patrón de vidrio deslustrado
• Consolidación
• Areas de pseudocavitación (50%)

Yousem S. Beasley M, Bronchioloalveolar Carcinoma A Review of Current Concepts

and Evolving Issues. Arch Pathol Lab Med—Vol 131, July 2007
 Presentación clínica
• 1/3 asintomáticos
• Tos irritativa
• Esputo
• Taquipnea
• dolor torácico
• Hemoptisis
• Fiebre y pérdida de peso

Yousem S. Beasley M, Bronchioloalveolar Carcinoma A Review of Current Concepts

and Evolving Issues. Arch Pathol Lab Med—Vol 131, July 2007
 Diagnóstico
• Usualmente asintomático 65%
• Invasión mediastinal en 10-25%
• Metástasis a distancia 5%

• Rx
• TAC
• BRONCOSCOPÍA
• MEDIASTINOSCOPÍA
• BIOPSIA CON AGUJA PERCUTÁNEA

Jarrell B. Carabasi RA, NMS. National Medical Series for independent study.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
Tumor (T)

T0 Sin evidencia de tumor

TX Tumor demostrado por la presencia de células malignas en secreciones o lavado

bronquial, pero no visible en estudios de imagen.
Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor menor de 3 cm de diámetro rodeado de parénquima pulmonar normal y que

no invade pleura visceral o bronquios principales.
T2 Tumor > 3 cm de diámetro, o que invade bronquio principal a mas de 2 cm de carina
, o produce atelectasia o neumonitis que no es de pulmón completo.
T3 Tumor que invade bronquio principal < de 2 cm de carina, invade pared torácica,
diafragma, pleura parietal, pleura mediastinal o pericardio. Puede producir
atelectasia o neumonitis de todo el pulmón.
T4 Tumor que invade traquea, estructuras vasculares mediastinales, corazón, esófago,
traquea, vértebras; tumor asociado a derrame pleural maligno, o tumor asociado a
nódulo maligno satélite en el mismo lóbulo.

Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
Ganglios (n)
N0 Ganglios negativos
N1 Ganglios interlobales, lobares y/o hiliares ipsilaterales positivos.

N2 Ganglios mediastinales ipsilaterales o subcarinales positivos

N3 Ganglios mediastinales contralaterales, o supraclaviculares o escalénicos positivos.

Metástasis
(M)
M0 Sin metástasis

M1 Con metástasis

Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
T1 Tumor menor de 3 cm de diámetro rodeado de parénquima pulmonar normal y que
no invade pleura visceral o bronquios principales.
T2 Tumor > 3 cm de diámetro, o que invade bronquio principal a mas de 2 cm de carina
, o produce atelectasia o neumonitis que no es de pulmón completo.

Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
T3 Tumor que invade bronquio principal < de 2 cm de carina, invade pared torácica,
diafragma, pleura parietal, pleura mediastinal o pericardio. Puede producir
atelectasia o neumonitis de todo el pulmón.
T4 Tumor que invade traquea, estructuras vasculares mediastinales, corazón, esófago,
traquea, vértebras; tumor asociado a derrame pleural maligno, o tumor asociado a
nódulo maligno satélite en el mismo lóbulo.

Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
 Etapa T N M

I Ia Tis-1 N0 M0

Ib T2 N0 M0

II IIa T! N1 M0

IIb T2 N1 M0
T3 N0
III IIIa T3 N1 M0
T1-3 N2
IIIb T1-3 N3 M0
T4 N0-3
IV T1-4 N0-3 M1

Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.
Springer. New York 2006.
 Tratamiento
• Quirúrgico
• Radio y quimioterapia

Jarrell B. Carabasi RA, NMS. National Medical Series for independent study.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
 Tratamiento quirúrgico
• Resección pulmonar

– Lobectomía
• Localizada a un lóbulo
– Lobectomía extendida
• Cisura pulmonar o hilio pulmonar
– Segmentectomía bronquial
• Enfermedad localizada a segmentos pulmonares

Jarrell B. Carabasi RA, NMS. National Medical Series for independent study.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
 Tratamiento quirúrgico
• Contraindicaciones para toracotomía
• Hasta 50% de pacientes no son candidatos

– Involucro de ganglios mediastinales ipsilaterales

(paratraqueales y subcarinales)
– Involucro de ganglios contralaterales
– Metástasis a distancia
– Derame pleural maligno
– Síndrome de vena cava superior
– Involucro del nervio laríngeo recurrente
Jarrell B. Carabasi RA, NMS. National Medical Series for independent study.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
 Tratamiento adyuvante
• Enfermedad avanzada

– Quimioterapia (Cisplatino + Etoposido)

• Estadio Ib y mayores (T2 N0 M0)
– Quimioterapia + radioterapia
• Estadio IIIa. (T3 N1 M0)

Jarrell B. Carabasi RA, NMS. National Medical Series for independent study.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
 Pronóstico
• De acuerdo al tipo celular: al momento del
diagnóstico.

– Bronquioloalveolar: 30-35%
– Carcinoma de células escamosas 8 – 16%
– Adenocarcinoma: 5-10%
– Células pequeñas: <3%

Jarrell B. Carabasi RA, NMS. National Medical Series for independent study.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
 Recidivas
• De acuerdo al estadio:

– IB: 50%
– II: 70%
– IIIB: 75- 82%

Deepali Jain , Lung tumor. 25 de enero 2013. monografía en internet.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungtumorBAL.html
 Pronóstico
• De acuerdo al estadio pos operatorio.

– Estadio I: 60 -80%
– Estadio II: 40 – 55%
– Estadio IIIa: 10 – 35%

Jarrell B. Carabasi RA, NMS. National Medical Series for independent study.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
GRACIAS