Sistema XXXX 00 Edición

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Formulario de Investigación de Incidentes 00 FORM XXX-XX

Fecha
Planta Investigador/Cargo
Área Revisor Jefe Área
Revisor 1 CPHS
Fecha de Revisor 2 CPHS
Investigación
Revisor P. de Riesgos

Identificación de Afectado
Nombre Edad
Run Código
Área de pertenencia Cargo
Temporada/Planta Tiempo en la empresa

Tipo de Incidente Concecuencia del daño Detalle

x Incidente con daño
(ACCIDENTE)
Incidente sin daño
(CUASI-ACCIDENTE)
Cod. Salud
4 Alta
Cod. Propiedad
2 Baja
Cod. Proceso
1 Sin daño

Detalles del Incidente Descripción del Incidente

Área del Incidente Actividad realizada Fecha/Hora del Incidente

Maquina(s) Involucrada(s)

Herramienta(s) / Parte(s) de Maquina Involucrada(s)

Forma del Incidente

Cod. Incidente Detalle
#N/A
#N/A

Antecedentes del Incidente

Cod. Parte del Cuerpo afectada Cod.Naturaleza de la Lesión Cod. Energía involucrada Cod.Agente Involucrado Detalle
### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###

Causas Inmediatas
Actos Subestandares
Cod. Actos Detalle
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
Condiciones Subestandares
Cod. Condiciones Detalle
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

Causas Básicas o Reales

 Factores Personales
Cod. F. Personales Detalle
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

Factores de Trabajo
Cod. F. del Trabajo Detalle
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

Fallas de Control
Cod. Falla Detalle

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Medidas de Control
Inmediatas Responsable/Cargo Fecha ejecución

Correctivas Responsable/Cargo Fecha ejecución

4
Preventivas Responsable/Cargo Fecha ejecución

4
 Consecuencia del daño
Cod. Salud Criterio
0 Nada
1 Sin daño Sin daño a personas.
2 Baja Lesiones
Lesiones leves no incapacitantes.
incapacitantes temporales. Persona con daño a la salud de tipo temporal y/o
3 Media diagnosticada con restricción medica.
inevitable, definitivo y permanente, puede considerar repercusión medico-legal sancion
4 Alta por COMPIN (Incapacidad).
Cod. Propiedad Criterio
0 Nada
1 Sin daño Sin daño a la propiedad
2 Baja Daño
Dañosmaterial mínimo,
materiales perdida
parciales menor
que se a $50.000
pueden reparar, posible perdida de producción. Perd
3 Media entre $50.000 y $200.000
Daños materiales de alto costo o de mucho tiempo de reparaciones. Perdidas superiore
4 Alta $200.000
Cod. Proceso Criterio
0 Nada
1 Sin daño Sin daño ni detención de proceso.
2 Baja Daño con tiempo perdido en proceso, no altera normal funcionamiento.
3 Media Fallas operacionales, detención mayor de proceso.
4 Alta Falla operacional alta, alto tiempo de detención
 Consecuencia del daño

Sin daño a personas.

Lesiones
Lesiones leves no incapacitantes.
incapacitantes temporales. Persona con daño a la salud de tipo temporal y/o parcial
diagnosticada con restricción medica.
inevitable, definitivo y permanente, puede considerar repercusión medico-legal sancionada
por COMPIN (Incapacidad).

Sin daño a la propiedad

Daño
Dañosmaterial mínimo,
materiales perdida
parciales menor
que se a $50.000
pueden reparar, posible perdida de producción. Perdida
entre $50.000 y $200.000
Daños materiales de alto costo o de mucho tiempo de reparaciones. Perdidas superiores a
$200.000

Sin daño ni detención de proceso.

Daño con tiempo perdido en proceso, no altera normal funcionamiento.
Fallas operacionales, detención mayor de proceso.
Falla operacional alta, alto tiempo de detención
 Forma de Incidente
Cod. Incidente
0
1 Golpeado por
2 Golpeado contra
3 Atrapado en/entre
4 Atrapado por
5 Proyección de Partícula sólida
6 Proyección de partícula liquida
7 Caída mismo nivel
8 Caída distinto nivel
9 Contacto con químicos
10 Contacto con electricidad
11 Contacto con calor
12 Contacto con frío
13 Contacto con vibración
14 Contacto con ruido
15 Contacto con elemento corto punzante
16 Contacto biológico
17 Contacto con Radiación
18 Sobre-esfuerzo
19 Sobrecarga postural
20 Trabajo Repetitivo
21 Exposición a diferencias de temperatura
22 Exposición a gases o vapores
23 Exposición a partículas en suspensión
24 Incendio
X Otro
 Antecedentes del Incidente

Parte del Cuerpo afectada Naturaleza de la Lesión Energía Involucrada

Cod. Parte del Cuerpo Cod. Naturaleza Cod. Energía
0 Ninguno 0 Sin Lesión 0 Sin energía
1 Cabeza 1 Herida 1 Eléctrica
2 Cara 2 Corte/Contusión 2 Cinética
3 Ojos 3 Fractura 3 Potencial
4 Brazos 4 Amputación 4 Química
5 Manos 5 Lumbago 5 Térmica
6 Dedos 6 Conjuntivitis Química 6 Acústica
7 Tronco 7 Conjuntivitis actínica 7 Solar
8 Piernas 8 Quemaduras x Otra
9 Pies 9 Asfixia
10 Múltiples 10 Colapso
11 Lesiones internas 11 Esguince
x Otro 12 Dermatitis
13 Torceduras
14 Intoxicación
15 Lesión Acústica
16 Tendinitis
x Otro
Agente Involucrado
Cod. Agente
0 Sin agente
1 Aire comprimido
2 Vehículo y equipo
3 Elemento de izar
4 Herramientas de mano
5 Partículas
6 Gases
7 Superficie de trabajo
8 Sustancias peligrosas
9 Temperaturas extremas
10 Radiaciones ionizantes
11 Radiaciones no ionizantes
12 Materiales
13 Partes móviles
14 Residuos
x Otro
 Causas Inmediatas o Directas

Actos Subestandares Condiciones Subestandares

Cod. Actos Cod.
0 0
1 Manejo de equipo sin autorización 20
2 Falta de advertencia 21
3 Falta asegurar 22
4 Manejo a velocidad inadecuada 23
5 Hacer inoperable los instrumentos de seguridad 24
6 Uso de equipo defectuoso 25
7 Uso inapropiado del EPP 26
8 Carga Inadecuada 27
9 Almacenamiento Inadecuado 28
10 Levantamiento inadecuado 29
11 Posición de tarea inadecuada 30
12 Mantención de equipo en operación x
13 Bromas
14 Bajo influencia de alcohol o drogas
15 Uso inapropiado del equipo
16 No seguir procedimiento
17 EPP inadecuado o impropio
18 Congestión o acción restringida
x Otro
usas Inmediatas o Directas

Condiciones Subestandares
Condiciones

Protecciones y barreras inadecuadas

Herramientas, equipos o material defectuoso
Sistema de advertencia inadecuado
Peligro de explosión o incendio
Desorden, aseo deficiente
Exposiciones al ruido
Exposiciones a radiación
Exposiciones a temperaturas extremas
Iluminación inadecuada
Ventilación inadecuada
Espacio, área inadecuada
Otro
 Factores Personales
A Capacidad física/fisiológica inadecuada
B Capac. Mental/sicológica inadecuada
C Tensión física o fisiológica
D Tensión mental o sicológica
E Falta de conocimiento
F Falta de conocimiento
G Falta de habilidad/entrenamiento
H Motivación inadecuada
0 Sin Factores personales

0
Capacidad 1
A física/fisiológica
inadecuada 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Capac. 12
B Mental/sicológica
inadecuada 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Tensión física o 23
C
fisiológica 24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
Tensión mental o 34
D
sicológica 35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
F Falta de conocimiento
46
47
48
49
Falta de 50
G habilidad/entrenamien
to 51
52
53
54
55
H Motivación inadecuada
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
x
 Causas Básicas
Factores Personales
fisiológica inadecuada
cológica inadecuada

/entrenamiento

Nada
Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inapropiados
I
Movimiento corporal limitado
Capacidad limitada para sostener posiciones corporales
Sensibilidad de substancias o alergias
Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.)
Deficiencia visual
Deficiencia auditiva
Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Incapacidad respiratoria
Otras incapacidades físicas permanentes
Incapacidades temporales
Temores y fobias
Disturbios emocionales
Enfermedad mental
J
Nivel de inteligencia
Incapacidad de comprender
Mal juicio
Mala coordinación
Reacción lenta
Poca aptitud mecánica
Poca aptitud de aprendizaje
Falla de memoria
K
Lesión o enfermedad
Fatiga por carga o duración de tarea
Fatiga por falta de descanso
Fatiga por sobrecarga sensitiva
Exposición a riesgos contra la salud
Exposición a temperaturas extremas
Insuficiencia de oxigeno
Variación de presión atmosférica
Movimiento restringido
Insuficiencia de azúcar en la sangre
Drogas
Sobrecarga emocional
Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
L
Demandas extremadas de opinión/decisión
Rutina, monotonía de trabajos
Demandas extremadas de concentración
Actividades "sin sentido" o "degradantes"
Direcciones y demandas confusas
Peticiones conflictivas
Preocupación por problemas
Frustración
M
Enfermedad mental
Falta de Experiencia
Orientación deficiente
Adiestramiento inicial inadecuado
Adiestramiento actualizado deficiente
Direcciones malentendidas
Instrucción inicial deficiente
Practica insuficiente
N
Ejecución poco frecuente
Falta de preparación/asesoramiento
Revisión inadecuada de instrucciones
Premiación (tolerancia) desempeño inadecuado
Castigo del desempeño adecuado
Falta de incentivos
Frustración excesiva
Agresión inapropiada
O
Intento inapropiado ahorrar tiempo/esfuerzo
Intento inapropiado de evitar la incomodidad
Intento inapropiado de captar la atención
Disciplina inadecuada
Presión inapropiada de compañeros
Retroalimentación decifiente del desempeño
Presión inapropiada de los compañeros
Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado
Incentivo de producción inadecuado
Otro

P
Causas Básicas o reales
Factores del Trabajo
I Liderazgo/supervisión inadecuada
J Ingeniería inadecuada (diseño)
K Adquisición inadecuada (especificaciones)
L Herramientas/equipos inadecuados
M Uso y desgaste excesivo
N Mantenimiento inadecuado
O Estándares de trabajo inadecuados
P Abuso o mal uso
0 Sin Factores del Trabajo

0 Nada
Liderazgo/supervisión 1 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
inadecuada 2 Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva
3 Delegación insuficiente o inadecuada
4 Dar políticas, procedimientos, practicas o pautas de acción inadecuadas
5 Dar objetivos, metas, normas contradictorias
6 Programación o planificación inadecuada de trabajar
7 Instrucciones/orientación y /o preparación deficiente
8 Doc. Refer., instrucciones, publicaciones de asesoramiento inadecuadas a nuestr
9 Identificación y evaluación deficiente de exposiciones de perdida
10 Conocimiento inadecuado del trabajador, a las exigencias de la tarea
11 Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea
12 Medición y evaluación deficiente del desempeño
13 Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño
14 Evaluación inadecuada de la exposiciones a perdidas
Ingeniería inadecuada (diseño)
15 Consideración deficiente de factores ergonómicos humanos
16 Estándares, especificaciones y /o criterios diseños deficientes
17 Control inadecuado de la construcción
18 Evaluación inadecuada de condiciones operacionales
19 Controles inadecuados
20 Monitoreo u operación inicial inadecuada
21 Evaluación inadecuada del cambio
Adquisición inadecuada 22 Especificaciones deficientes de ordenes de pedido
(especificaciones) 23 Investigación inadecuada del material/equipo
24 Especificaciones inadecuadas a vendedores
25 Modalidad o ruta de reembarque inadecuada
26 Inspección de recepción deficiente
27 Comunicación inadecuada (información de salud y seguridad)
28 Manejo inadecuado de materiales
29 Almacenamiento inadecuado de materiales
30 Identificación deficiente de materiales peligrosos
31 disposición inadecuada de residuos y desperdicios
32 Selección inadecuada de contratistas
 31 disposición inadecuada de residuos y desperdicios
32 Selección inadecuada de contratistas
Herramientas/equipos 33 Evaluación deficiente de necesidades y riesgos
inadecuados 35 Consideración inadecuada de factores ergonómicos humanos
37 Estándares o especificaciones inadecuadas
39 Disponibilidad inadecuada
41 Ajuste/reparación/mantenimiento deficiente
43 Salvamento y reclamación inadecuada
45 Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes

46 Planificación inadecuada de uso

Uso y desgaste excesivo
47 Extensión inadecuada de vida útil
48 Inspección y/o control deficiente
49 Carga o proporción de uso deficiente
50 Mantenimiento deficiente
51 Uso por personas no calificadas
52 Uso para propósitos indebidos

53 Prevención inadecuada 53.1

Mantenimiento inadecuado
53.2
53.3
53.4
54 Reparación inadecuada 54.1
54.2
54.3
54.4
Estándares de trabajo 55 Desarrollo inadecuado de estándares para; 55.1
inadecuados 55.2
55.3
55.4
56 Comunicación inadecuada de estándares para; 56.1
56.2
56.3
56.4
56.5
57 Mantencion inadecuada de estándares para; 57.1
57.2
57.3
58 Monitoreo inadecuado del cumplimiento 0
59 Conducta inapropiada censurada 58.1
Abuso o mal uso
58.2
60 Conducta inapropiada permitida
x Otro
Trabajo

tas de acción inadecuadas

esoramiento inadecuadas a nuestra disposición

iciones de perdida
exigencias de la tarea
gencias de la tarea

desempeño

cos humanos
ños deficientes

ud y seguridad)
micos humanos

deficientes

Evaluar necesidades
Lubricación y servicio
Ajuste/ensamble
Limpieza o pulimento
Comunicar necesidades
Planificación del trabajo
Examinacion unidades
Sustitución de partes
Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades
Coordinación en el diseño del proceso
Involucramiento del empleado
Estándares, procedimientos, reglas
Publicaciones
Distribución
Traducción a idiomas apropiados
Entrenamiento
Reforzamiento/símbolos, códigos, colores y ayudas de trabajo
Seguimiento del flujo de trabajo
Actualización
Monitoreo del uso de estándares, procedimientos y reglas
nada
Internacional
No internacional
 Fallas de Control
Cod. Fallos en;
0
1 Planificación
2 Entrenamiento de la administración (Jefatura, Supervisión)
3 Identificación de peligros y evaluación de riesgos
4 Inspecciones Planeadas y no planeadas
5 Análisis de procedimiento de trabajo
6 Investigación de Incidentes
7 Procedimientos planeados del trabajo
8 Preparación para emergencias
9 Reglamentos de la organización
10 Sistemas de formación y capacitación de los trabajadores
11 Procedimientos de vigilancia de salud
12 Controles de Ingeniería
13 Consulta y participación de Trabajadores
14 Consulta y participación de involucrados en las actividades
15 Procedimientos de comunicación
16 Coordinación de actividades entre departamentos
17 Contratación y colocación
18 Controles de adquisición de equipos
x Otra