HISTORIA CLINICA

FECHA 7/24/2020
NOMBRE:
EDAD: 120 años 6 meses 24 días FECHA DE NACIMIENTO SEXO:
ESTADO CIVIL: RELIGION: ESCOLARIDAD:
NOMBRE DE LA MADRE O ENCARGADO:

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES
FAMILIARES: no refiere
MEDICOS: no refiere
QUIRURGICOS: no refiere
TRAUMATICOS: no reifere
GINECO-OBSTERICOS:
TOXICOLOGICOS: no refiere
ALERGICOS: no refiere

REVISION POR SISTEMAS

PERFIL SOCIAL

EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL:
PESO: Kg TALLA: mts IMC: #DIV/0!
TEMPERATURA: C.C
 HISTORIA CLINICA
P/A: FC FR

CABEZA: Normocefalo, no protuberancias. OJOS: movimientos visuales normales.

conductos auditivos permeables,

Vibrisas presentes, narinas permeables,
OÍDOS: membrana timpanica gris perla, triangulo NARIZ Y BOCA:
mucosa nasal y oral humeda.
luminoso de pulitzer presente

simetrico, no protuberancias, no
CUELLO: movil, simetrico, no adenopatias TORAX:
depresiones

buena entrada de aire bilateral, no ruidos

MAMAS: adeacuadas para la edad PULMONES:
patologicos.

Blando, depresible, ruidos gastro

ritmico, sincronico con el pulso radial, S1 y ABDOMEN:
CORAZÓN: intestinales positivos, sin signos de
S2 auscultables
irritacion peritoneal

GENITAL: adecuados para la edad ENDOCRINO: sin diaforesis, no sed

extremidades moviles y simetricas, ROT

OSTEOMUSC: 2/4 en las 4 extremidades, Fuerza NEUROLOGICO: conservado
muscular 4/4 en las 4 extremidades

LISTA DE PROBLEMAS

HUGO GALLARDO
FECHA: //15
HORA: hrs

PLAN TERAPEUTICO
HISTORIA CLINICA
 HISTORIA CLINICA

uales normales.

s, narinas permeables,
ral humeda.

tuberancias, no

e aire bilateral, no ruidos

le, ruidos gastro

tivos, sin signos de
eal

aforesis, no sed
 NOMBRE:
EDAD: FECHA DE NACIMIENTO SEXO:
ESTADO CIVIL: RELIGION: ESCOLARIDAD:
NOMBRE DE LA MADRE O ENCARGADO

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

REVISION POR SISTEMAS

EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL:
PESO: Kg TALLA: mts IMC: #DIV/0!
TEMPERATURA: C.C
P/A: FC FR

Normocefalo, no
CABEZA: protuberancias. OJOS: movimientos visuales normales.
permeables, membrana Vibrisas presentes, narinas
NARIZ Y
OÍDOS: timpanica gris perla, permeables, mucosa nasal y oral
BOCA:
triangulo luminoso de humeda.
movil, simetrico, no simetrico, no protuberancias, no
CUELLO: TORAX:
adenopatias depresiones
buena entrada de aire bilateral, no
MAMAS: adeacuadas para la edad PULMONES: ruidos patologicos.
ritmico, sincronico con el Blando, depresible, ruidos gastro
CORAZÓN: pulso radial, S1 y S2 ABDOMEN: intestinales positivos, sin signos de
auscultables irritacion peritoneal
ENDOCRINO
GENITAL: adecuados para la edad : sin diaforesis, no sed
simetricas, ROT 2/4 en las
OSTEOMUS NEUROLOGI
4 extremidades, Fuerza CO: conservado
C:
muscular 4/4 en las 4
 LISTA DE PROBLEMAS

HUGO
GALLARDO
FECHA: //15
HORA: hrs

PLAN TERAPEUTICO