Guía Clínica de Hipertensión Arterial

10/11/2019 Guía clínica de Hipertensión arterial
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Hipertensión arterial
Fecha de la última revisión: 25/04/2014
¿De qué hablamos?
La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular (CV) parecen ser continuos, pero la práctica
asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definición operativa. Por ello, la definición de hipertensión arterial (HTA) es
convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos (De la Sierra A, 2008; ESH-ESC, 2013).
Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la presión arterial sistólica (PAS) y/o las de la presión arterial diastólica (PAD), medidas en la
consulta, son de forma mantenida iguales o mayores a 140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años (NICE, 2011; CHEP, 2013;
ESH-ESC, 2013; JNC-8, 2014) o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los menores de 18 años (ESH
2010).
El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada [ver técnica Toma de la
presión arterial e instrumentos de medida] en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas (ESH-ESC,
2007; De la Sierra, 2008; CHEP, 2013). Si en las visitas iniciales la PAD ≥130 mmHg (CHEP, 2013) o la PA ≥180/120 mmHg, dentro del cuadro de
una emergencia hipertensiva (ESH-ESC, 2013), se diagnostica HTA y se procede a su tratamiento inmediato.
Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias a la toma de la presión en la consulta (PAC), como son la
automedida de la presión arterial (AMPA) [ver guía Automedida de la presión arterial (AMPA)], efectuada en el domicilio por el paciente o sus
allegados, o la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), en la que un dispositivoautomático toma la PA al paciente de forma
programada durante sus actividades habituales (tabla 1, figura 1) [ver guía Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)]. La técnica
más precisa es la MAPA, pero tanto ésta como la AMPA son más representativas de los valores de PA, más reproducibles y presentan una mejor
correlación con la afectación de los órganos diana y la mortalidad cardiovascular que la PA medida en la consulta (NICE, 2011; ESH-ESC, 2013).
Para confirmar el diagnóstico de HTA se recomienda ofrecer la realización de MAPA (o AMPA cuando la MAPA se rechace o no se tolere) a todos
los pacientes con PA en la consulta ≥140/90 mmHg (NICE, 2011; CHEP, 2013).
Tabla 1. Definiciones de HTA según los valores de la PA en la consulta y fuera de la consulta.

(CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013)
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
PA en la consulta (PAC) ≥140 y/o ≥90
MAPA
Diurna (o cuando el paciente está despierto) ≥135 y/o ≥85

Nocturna (durante el descanso) ≥120 y/o ≥70
PA de 24 horas ≥130 y/o ≥80
AMPA ≥135 y/o ≥85
Figura 1. Contribución de la AMPA y la MAPA al diagnóstico de HTA

(CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013) modificadas
LOD: lesión de órgano diana.
Otras definiciones de HTA

(NICE, 2011; ESH-ESC, 2013)
HTA en el embarazo (ESC, 2011). Existencia en una gestante, previamente normotensa, de valores de PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg
partir de la semana 20 de embarazo en dos tomas separadas al menos 6 horas, con o sin proteinuria. La PA puede estar aumentada de form
moderada (PAS de 140-159 mmHg/PAD de 90-109 mmHg) o grave (PAS/PAD ≥160/110 mmHg). Suele resolverse en la mayoría de los casos
dentro de los 42 días siguientes al parto.
HTA aislada en la consulta o clínica aislada o normotensión enmascarada (antes denominada “de bata blanca”). HTA hallada
únicamente en la consulta (PA ≥140/90 mmHg), con PA normal en la MAPA (media de 24 horas y media diurna) o en la AMPA. En los
pacientes con HTA clínica aislada son hasta dos veces más frecuentes que en los normotensos el daño orgánico, los factores de riesgo CV y
metabólicos y la aparición de diabetes e HTA persistente, pero todavía se debate si ocasiona mayores complicaciones CV a largo plazo que
normotensión. El daño orgánico y las complicaciones CV son menos prevalentes en la HTA aislada en la consulta que en la HTA persistente
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(ESH-ESC, 2013).
HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mmHg), pero sus valores están elevados
en la MAPA o en la AMPA. Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesión en los órganos diana y de factores de riesgo
metabólicos que la población normotensa. La incidencia de complicaciones CV en la HTA enmascarada es el doble que en los sujetos
normotensos y similar a la de los pacientes con HTA persistente (ESH-ESC, 2013).
HTA resistente. PAS ≥140 y/o PAD ≥90 mmHg en pacientes con un buen cumplimiento del tratamiento y que reciben triple terapia
farmacológica a dosis adecuada, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético.
Cribado de la HTA: ¿a quién tomar la PA?
Se aconseja el cribado de la HTA mediante una estrategia oportunista (toma de la PA en la consulta a los pacientes que acudan por cualquier
motivo) con la periodicidad recomendada en el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la salud español (PAPPS, 2012):
Cada 4-5 años: en personas de 14-40 años.

Cada 2 años: en personas >40 años.
El cribado poblacional (realización de campañas para la toma sistemática de PA en la población general) no aumenta la cobertura de la población
valorada ni la detección de personas con HTA (GPCO, 2008).
¿Qué estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?
La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos (De la Sierra A, 2008):
Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.

Valorar la presencia de afectación de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares (ECV).
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
Buscar la existencia de causas tratables de HTA.
Evaluar el estilo de vida del paciente.
Para ello se recomienda realizar (CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013):
Anamnesis:
Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte súbita, enfermedad renal, diabetes, dislipemia, gota.
Hábitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, café, tabaco; ejercicio físico.
Toma de medicamentos y/o drogas.
Historia previa de HTA: motivo de diagnóstico, duración, evolución, cifras más altas de PA, tratamientos previos (tolerancia, cumplimiento,
eficacia).
Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA [ver guía Hipertensión arterial
secundaria].
Síntomas de afectación de órganos diana:
Neurológica: cefalea, mareos, disminución de la libido, déficit sensorial o motor.
Cardiovascular: síncopes, dolor torácico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, claudicación intermitente, frialdad en las
extremidades.
Renal: sed, poliuria, nicturia, hematuria.
Ocular: alteraciones de la visión.
Exploración física:
Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro abdominal.

Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.
Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3er y 4º tonos, localización del latido de la punta.
Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edemas, lesiones cutáneas por isquemia, frialdad, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.
Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.
Exploraciones complementarias básicas:
Análisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total, LDL y HDL, triglicéridos, creatinina, tasa de filtrado glomerular estimado (calculado
preferentemente según la fórmula MDRD o más recientemente por la de la CKD-EPI), ácido úrico, sodio y potasio.
Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del
ritmo, de la conducción o de la repolarización. Hipertrofia de ventrículo izquierdo:
R en AVL >11 mm.
Criterios de Cornell:
R en AVL + S en V3 >28 mm (hombres).
R en AVL + S en V3 >20 mm (mujeres).
Criterio de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 >35 mm.
Criterio de Sokolow modificado: onda S más amplia + onda R más amplia >35 mm.
Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, aunque la presencia de uno solo de ellos es suficiente.
Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell [(R en AVL + S en V3
en hombres y + 6 en mujeres) × duración del QRS >2.440 mm × ms], con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.
Exploraciones complementarias opcionales según los hallazgos previos:
HbA1c: si la glucemia en ayunas es ≥100 mg/dl o hay diagnóstico previo de diabetes mellitus.
Índice tobillo-brazo: al menos en pacientes con síntomas de isquemia arterial durante el ejercicio o cuando hay alguna alteración en la
palpación de los pulsos periféricos.
Fondo de ojo: debe considerarse su exploración en las siguientes situaciones: pacientes jóvenes; HTA de grado 3; HTA resistente; cuando se
asocia diabetes a la HTA.
Radiografía de tórax.
Ecografía abdominal.
Ecocardiografía.
Ecografía de carótidas.
Ecografía de arterias periféricas.
Clasificación de la HTA
Después del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:
1. Las cifras de HTA: tabla 2 (ESH-ESC, 2013). Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la
categoría más elevada para clasificar el estado de la PA. La HTA sistólica aislada debe clasificarse en grados 1, 2 ó 3, según sus valores.
2. Su etiología: en esencial (90-95%) o secundaria [ver guía Hipertensión arterial secundaria].
3. El riesgo cardiovascular del paciente: tablas 3 y 4 (ESH-ESC, 2013).
Tabla 2. Clasificación de la HTA por sus cifras.

(ESH-ESC, 2013)
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Óptima <120 y <80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal-alta 130-139 y/o 85-89
HTA grado 1 140-159 y/o 90-99
HTA grado 2 160-179 y/o 100-109
HTA grado 3 ≥180 y/o ≥110
HTA sistólica aislada ≥140 y <90
Tabla 3. Riesgo cardiovascular del paciente hipertenso.

(ESH-ESC, 2013)
Niveles de PAS y PAD.

Presión del pulso (en ancianos) ≥60 mmHg.
Hombres >55 años.
Mujeres >65 años.
Tabaquismo.
Dislipemia:
Colesterol total >190 mg/dl y/o
C-LDL >115 mg/dl.
C-HDL en hombres <40 mg/dl, en mujeres <46 mg/dl y/o
Factores de riesgo TG >150 mg/dl.
cardiovascular (FRCV) Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de 1er
grado:
En familiares hombres <55 años.
En familiares mujeres <65 años.
Obesidad (IMC ≥30).
Obesidad abdominal (perímetro abdominal):
En hombres ≥102 cm.
En mujeres ≥88 cm.
Glucosa basal alterada en ayunas: 100-125 mg/dl.
Prueba de tolerancia a la glucosa alterada.
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma).

Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media >0,9 mm) o
placa aterosclerótica.
Deterioro orgánico Velocidad onda de pulso carótida-femoral >10 m/s.
asintomático (DO) Índice tobillo/brazo < 0,9.
Disminución del filtrado glomerular (30-60 ml/min/1,73 m2).
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albumina/creatinina (30-
300 mg/g) (preferiblemente en muestra de orina matinal).
Glucosa plasmática basal ≥126 mg/dl en dos mediciones repetidas y/o

Diabetes HbA1c ≥6,5% y/o
Glucosa plasmática postsobrecarga oral ≥200 mg/dl.
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,

accidente isquémico transitorio.
Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina, revascularización
coronaria mediante intervención coronaria percutánea o cirugía.
Enfermedad Insuficiencia cardíaca, incluida la insuficiencia cardiaca con fracción de
cardiovascular o renal eyección conservada.
establecida
Enfermedad renal crónica con filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2;
proteinuria (>300 mg/24 h).
Enfermedad arterial periférica sintomática en extremidades inferiores.
Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados; edema de papila.
Tabla 4. Clasificación de la HTA según la estratificación del riesgo CV.

(ESH-ESC, 2013)
Presión arterial (mmHg)
Otros Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

factores de PAS: 130-139 PAS: 140-159 PAS: 160-179 PAS ≥180
riesgo (FR) PAD: 85-89 PAD: 90-99 PAD: 100-109 PAD ≥110
Riesgo
Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo alto
moderado
Riesgo Riesgo
1-2 FR Riesgo bajo Riesgo alto
moderado moderado a alto
Riesgo Riesgo
≥3 FR Riesgo alto Riesgo alto
bajo a moderado moderado a alto
Riesgo Riesgo alto a

DO, ERC grado 3 o diabetes Riesgo alto Riesgo alto
moderado a alto muy alto
Enf CV o ERC grado ≥4 o DM

Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
con DO/FR
DM: diabetes mellitus.

DO: daño orgánico.
ERC: enfermedad renal crónica.
FR: factores de riesgo cardiovascular.
La clasificación de riesgo CV en bajo, moderado, alto y muy alto se refiere al riesgo de muerte por enfermedad CV en los siguientes 10 años, que
es equivalente al nivel de riesgo cardiovascular estimado por el sistema SCORE, tal como aparece definido en la guía europea sobre prevención d
la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (tabla 5).
Tabla 5. Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares mortales en los siguientes 10 años.
Enfermedad CV mortal
Riesgo
(tabla SCORE)
Bajo <1%
Moderado >1% y <5%
Alto ≥5% y <10%
Muy alto ≥10%
¿Cuáles son los objetivos de PA?
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; JNC-8, 2014):
En la población general <140/90 mmHg.

En los pacientes <80 años con PAS inicial ≥160 mmHg:
PAS: 140-150 mmHg. En ancianos <80 años con buena forma física, se puede considerar alcanzar cifras de PAS <140 mmHg.
En los pacientes ≥80 años con buen estado físico y mental, que tengan PAS inicial ≥160 mmHg:
PAS: 140-150 mmHg.
En pacientes diabéticos (ESH-ESC, 2013): PAS/PAD <140/85 mmHg.
Valores de PAD de 80-85 mmHg son seguros y bien tolerados.
La recomendación de guías previas para bajar el objetivo de PAS (<130 mmHg) en diabéticos y en pacientes de muy alto riesgo CV (con eventos
CV previos o enfermedad renal) puede ser acertada, pero no está apoyada de modo consistente por ensayos clínicos aleatorizados (ESH, 2009;
CEIPC, 2013).
¿Cómo tratar y controlar la hipertensión?

(De la Sierra, 2008; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC-8, 2014)
Modificaciones del estilo de vida
Deberían recomendarse a todos los hipertensos, aunque no existen estudios que demuestren que sean capaces de prevenir el desarrollo de
complicaciones cardiovasculares. Las que han demostrado reducir la presión arterial son las siguientes:
Reducción del peso hasta llegar a un IMC aproximado de 25 y a una circunferencia de cintura <102 cm en los hombres y <88 cm en las
mujeres.
Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g al día en hombres y de 20 g en mujeres.
Reducción de la ingesta de sodio (de 5-6 g de sal común al día).
Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, al
menos 30 minutos al día, 5 ó 7 días a la semana.
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): se basa en un consumo elevado de frutas, vegetales, lácteos bajos en grasa,
cereales integrales, fibra dietética y soluble y proteínas de origen vegetal, con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de
grasas saturadas. Es conveniente el consumo de pescado al menos dos veces por semana. Se ha confirmado el efecto cardioprotector de la
dieta mediterránea.
La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.
Con respecto al consumo de café, una revisión sistemática (Steffen M, 2012) mostró que los estudios disponibles no tenían suficiente rigor
para establecer recomendaciones a favor o en contra del mismo.
Tratamiento farmacológico
En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jóvenes con HTA
sistólica y diastólica, como en pacientes de edad avanzada con HTA sistólica aislada. El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y
se ha demostrado con las principales clases terapéuticas de antihihipertensivos (De la Sierra A, 2008).
Tabla 6. Inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo.

(ESH-ESC, 2013)
Presión arterial (mmHg)
Otros Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

factores de PAS: 130-139 PAS: 140-159 PAS: 160-179 PAS ≥180
riesgo (FR) PAD: 85-89 PAD: 90-99 PAD: 100-109 PAD ≥110
CEV varios CEV varias

No intervención meses semanas CEV +
Sin otros FR
sobre la PA Fármacos si PA Fármacos si PA Fármacos
elevada elevada
CEV varias CEV varias

CEV
semanas semanas CEV +
1-2 FR No intervención
Fármacos si PA Fármacos si PA Fármacos
sobre la PA
elevada elevada
CEV varias
CEV
semanas CEV +
≥3 FR No intervención CEV + Fármacos
Fármacos si Fármacos
sobre la PA
PA elevada
CEV
CEV +
DO, ERC grado 3 o diabetes No intervención CEV + Fármacos CEV + Fármacos
Fármacos
sobre la PA
CEV
Enf CV o ERC grado ≥4 o DM CEV +
No intervención CEV + Fármacos CEV + Fármacos
con DO/FR Fármacos
sobre la PA
CEV: cambios en el estilo de vida.

DM: diabetes mellitus.
DO: daño orgánico.
ERC: enfermedad renal crónica.
FR: factores de riesgo cardiovascular.
Aunque las pruebas derivadas de ensayos clínicos son escasas, parece razonable recomendar en los pacientes con HTA de grado 1 con bajo
moderado riesgo el inicio de la terapia medicamentosa después de un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida (ESH-ESC, 2013). Podría
ser tiempos de espera límite aceptables antes de iniciarlo 3 meses (AHA/ACC/CDC, 2014) ó 6 meses (De la Sierra A, 2008), si no tienen otros
factores de riesgo cardiovascular y 6 semanas, si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados (De la Sierra A, 2008).
a) Monoterapia:
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).

Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II) (si existen contraindicaciones o intolerancia a los IECA).
Calcioantagonistas (CA).
Diuréticos (D).
Beta bloqueantes (BB).
Todas estas clases de medicamentos pueden considerarse adecuadas para el inicio y el mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya que no
difieren de forma significativa en su capacidad para reducir la PA y tampoco hay todavía pruebas indiscutibles de que difieran en su capacidad
protectora del riesgo CV o de eventos CV específicos, pues ésta depende fundamentalmente del descenso de la PA al margen del mecanismo por
que se consiga. Cada clase tiene contraindicaciones y también efectos favorables en situaciones clínicas específicas y su elección debe hacerse
teniendo en cuenta estos factores (tabla 7). La elección del fármaco no debe basarse en la edad o el sexo (aunque es preciso tomar precauciones
se emplean bloqueadores de renina-angiotensina en mujeres en edad fértil, por sus posibles efectos teratogénicos)(ESH-ESC, 2013).
Las guías NICE, 2011, CHEP, 2013 y JNC-8, 2014 no recomiendan los IECA/ARA II en el tratamiento inicial de las personas de raza negra (que no
tengan enfermedad renal crónica).
Según las recomendaciones del JNC-7 (2003), las recomendaciones conjuntas de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (WHO/ISH, 2003), y
las del comité conjunto de AHA/ACC/CDC (2014), los diuréticos deberían ser considerados los medicamentos de primera elección en la mayoría de
los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de fármacos, basándose en los resultados de los ensayos
clínicos, la disponibilidad y el coste. Los diuréticos de elección son las tiazidas a dosis bajas.
Aunque la mayoría de las Sociedades científicas consideran que los betabloqueantes no deben ser fármacos de primera elección en cualquier eda
(NICE, 2011; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC-VIII, 2014) o en mayores de 60 años (CHEP, 2013), la guía europea de las ESH-ESC de 2013 los sigue
manteniendo en este nivel porque, si bien protegen menos frente a los ictus, son tan efectivos como las otras clases de antihipertensivos para la
prevención de complicaciones coronarias, y muy eficaces para la prevención de complicaciones CV en pacientes con infarto de miocardio reciente
en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Podría iniciarse el tratamiento farmacológico con monoterapia en las siguientes situaciones (ESH-ESC, 2013; AHA/ACC/CDC, 2014):
HTA de grado 1.
Bajo-moderado riesgo CV.
Si no se obtiene control de la PA en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al medicamento, puede aumentarse la dosis o añadirse otro fármaco
dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta al fármaco inicial (descenso de PA <10 mmHg), podría repetirse el ciclo con un fármaco de otra clas
distinta (ESH-ESC, 2007).
La adición de un fármaco de otra clase al inicialmente prescrito podría ser la opción más recomendable, ya que al obtenerse con la terapia
combinada a dosis bajas un descenso mayor y más rápido de las cifras de PA que con la monoterapia a dosis plenas, se estimula la adherencia de
paciente al tratamiento y, además, se alivia un gran número de efectos secundarios, muchos de ellos dependientes de las dosis (ESH-ESC, 2013).
Tabla 7. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA según las situaciones clínicas.
(ESH-ESC, 2013)
HVI. IECA, CA, ARA II.

Daño
Aterosclerosis asintomática. IECA, CA.
orgánico
Microalbuminuria. IECA, ARA II.
asintomático
Disfunción renal. IECA, ARA II.
Ictus previo. Cualquier antihipertensivo que reduzca eficazmente la PA

Infarto de miocardio previo. BB, IECA, ARA II.
Angina de pecho. BB, CA.
Insuficiencia cardíaca. Diuréticos, BB, IECA, ARA II, antialdosterónicos.
Eventos CV
Aneurisma de aorta. BB.
clínicos
Fibrilación auricular (prevención). ARA II, IECA, BB, antialdosterónicos.
Fibrilación auricular (control de la frecuencia ventricular). BB, CA no dihidropiridínico.
Enfermedad renal terminal/Proteinuria. IECA, ARA II.
Enfermedad arterial periférica. IECA, CA.
HSA (anciano). Diuréticos, CA.

Síndrome metabólico. IECA, ARA II, CA.
Otras
Diabetes mellitus. IECA, ARA II.
situaciones
Embarazo. Metildopa, BB CA.
Raza negra. Diuréticos, CA.
ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II.

BB: betabloqueantes.
CA: calcioantagonistas.
HSA: hipertensión sistólica aislada.
IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.
b) Terapia combinada (tabla 8):
Sea cual sea el fármaco utilizado, la monoterapia sólo puede reducir eficazmente la PA en un pequeño número de pacientes hipertensos, y la
mayoría de los pacientes requiere una combinación de al menos dos fármacos para controlar la PA (ESH-ESC, 2013).
Podría iniciarse el tratamiento farmacológico con terapia combinada en las siguientes situaciones (ESH-ESC, 2013):
HTA de grado 2 o 3.
Alto-muy alto riesgo CV.
Tabla 8. Combinaciones de medicamentos antihipertensivos.

(ASH, 2010; ACCF/AHA, 2011; NICE, 2011; semFYC, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC-8, 2014)
De elección:
IECA + Diurético tiazídico.
ARA II + Diurético tiazídico.
IECA + CA.
ARA II + CA.
CA dihidropiridínico + Diurético tiazídico.
CA dihidropiridínico + Beta-bloqueante.
Aceptables:
Diurético tiazídico + Betabloqueante.
Diurético tiazídico + Diurético ahorrador de potasio.
Inhibidor de la renina + Diurético tiazídico.
Menos efectivas:
IECA + Beta-bloqueante.
ARA II + Beta-bloqueante.
Agentes de acción central + Betabloqueante.
No recomendadas (su empleo requiere mucha precaución):
IECA + ARA II.
IECA/ARA II + Diurético ahorrador de potasio.
IECA/ARA II + Inhibidor de la renina.
CA no dihidropiridínico + Betabloqueante.
En pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular la terapia combinada inicial de un IECA y un CA sería preferible a la de un IECA y un
diurético tiazídico (Jamerson K, 2008).
Dado que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetabólicos, que son más pronunciados cuando se administran en
combinación, ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes (De la Sierra A,
2008; ESH-ESC, 2013). La asociación sí puede ser adecuada en combinación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de
pacientes con enfermedad cardiovascular.
Los fármacos que actúan en la vía de la inhibición directa de la renina son los últimos antihipertensivos nuevos disponibles para su uso
clínico. El único fármaco de esta clase aprobado actualmente para su utilización en España es el aliskiren. Reducen la PA en monoterapia,
pero son especialmente útiles en combinación con otros agentes antihipertensivos, aunque no tenemos datos todavía de prevención de
eventos cardiovasculares con su uso en monoterapia ni en terapia combinada (ASH, 2010; ESH-ESC, 2013). En 2011 se suspendió el estud
ALTITUDE, ensayo clínico controlado frente a placebo que incluía a pacientes con diabetes tipo 2 y alteración renal y/o enfermedad
cardiovascular. En los que recibieron aliskiren asociado a IECA o ARA II se observó un aumento de la incidencia de ictus no mortales,
complicaciones renales (enfermedad renal terminal y muerte de causa renal), hiperpotasemia e hipotensión. Por lo tanto, esta estrategia de
tratamiento está contraindicada en dichas entidades (ESH-ESC, 2013).
La asociación de BB e IECA o ARA-II no es sinérgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos d
insuficiencia cardiaca o de prevención secundaria de cardiopatía isquémica (De la Sierra A, 2008).
Los diuréticos ahorradores de potasio, los α-bloqueantes adrenérgicos periféricos y los agentes centrales (del tipo de los α2-bloqueantes
adrenérgicos y de los moduladores del receptor I2 de la imidazolina) pueden ser útiles en las terapias combinadas (De la Sierra A, 2008; ESH
ESC, 2013; JNC 8, 2014), pero no son de elección en la monoterapia.
No se recomienda la asociación IECA/ARA II dado que en el estudio ONTARGET la combinación de ramipril y telmisartán se acompañó de
un exceso significativo de casos de enfermedad renal terminal (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; JNC 8, 2014).
La asociación de IECA/ARA II + Diurético ahorrador de potasio puede conllevar riesgo de hiperpotasemia (SEH-LELHA, 2005) y la de CA no
dihidropiridínico + Betabloqueante puede ocasionar bradicardia importante (ASH, 2010).
La modificación cronoterapéutica de la administración de medicamentos antihipertensivos utilizados en combinación, con la toma de al meno
uno de los antihipertensivos al acostarse, en comparación con la toma convencional de todo el tratamiento por la mañana, ha demostrado qu
disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular (Hermida RC, 2010; ADA, 2014).
c) Tres fármacos: diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas.
La asociación de un IECA o ARA II, con un CA y un diurético tiazídico puede ser una combinación razonable de tres fármacos, aunque pueden
incluirse medicamentos de otras clases, como los beta y alfabloqueantes, en algunas circunstancias clínicas (NICE, 2011; ESH-ESC, 2013;
AHA/ACC/CDC, 2014; JNC 8, 2014).
Si no se logra el control de la HTA mediante el empleo de tres fármacos asociados, estaríamos ante una HTA resistente cuya causa debe
estudiarse.
Para aumentar las dosis: esperar al menos 4-6 semanas. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 (SEH-LELHA, 2005).
Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año (JNC 6,
1997; MSC, 1996), particularmente cuando el control de la PA se acompaña de cambios saludables en el estilo de vida, como pérdida de peso,
hábito de ejercicio físico y dieta baja en grasas y sal. La reducción de la medicación debe hacerse gradualmente y debe examinarse al paciente co
frecuencia, por el riesgo de reaparición de la HTA (ESH-ESC, 2013).
Tabla 9. Medicamentos antihipertensivos más utilizados.

(JNC 7, 2003; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007; GPCO, 2008; JNC 8, 2014)
Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II): candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán,

olmesartán, telmisartán, valsartán
Bloqueadores adrenérgicos:
Alfa: doxazosina
Beta:
Cardioselectivos: atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebivolol
No cardioselectivos: propranolol
Alfa-beta: carvedilol, labetalol
Bloqueadores de los canales del calcio:
Dihidropiridínicos: amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, manidipino, nifedipino,

nitrendipino
No dihidropiridínicos: diltiazem, verapamilo
Diuréticos:
Tiazídicos: clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida

De asa: furosemida, torasemida
Ahorradores de potasio: amilorida, eplerenona, espironolactona
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA): captopril, enalapril, fosinopril,

lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril
Inhibidores directos de la renina: aliskiren
Moduladores de los receptores imidazólicos II: moxonidina
Simpaticolíticos de acción central: clonidina, metildopa
Vasodilatadores arteriales: hidralazina, minoxidilo
Seguimiento del paciente hipertenso

(SEH-LELHA, 2005; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013)
Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga el objetivo de l
PA.
Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 o 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan
repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta médica.
La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA de
grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.
Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC 6, 1997; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002)
Consulta de enfermería:
Anamnesis:
Síntomas de HTA y/o sus complicaciones.
Otros factores de riesgo cardiovascular.
Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio.
Cumplimiento del tratamiento.
Efectos secundarios de la medicación.
Toma de medicamentos que eleven la PA.
Examen físico:
PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardíaco (especialmente cuando se tomen fármacos
que puedan modificarlos).
Educación sanitaria.
Consulta médica:
Igual a la de enfermería.
Exploración física, como en la valoración inicial, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de posible repercusión visceral:
soplos carotídeos y abdominales, auscultación de extratonos o soplos cardíacos, signos de insuficiencia cardíaca, ausencia de pulsos
distales, retinopatía hipertensiva, etc.
Valoración de cambio de tratamiento.
Petición de pruebas complementarias periódicas: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la
necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:
Creatinina sérica anual.
Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si
HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.
Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con diuréticos, IECA o ARA II.
Sistemático de orina y microalbuminuria anuales.
ECG cada dos años, si el previo es normal.
Remisión al nivel secundario

(SEH-LELHA, 2005; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013)
Consulta externa especializada:
Hipertensos <30 años.

Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal (creatinina ≥2 mg/dl o filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2 si edad <70 años) y/o anomalías de la función rena
(hematuria, proteinuria >0,5 g/l).
HTA en el embarazo.
Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.
HTA resistente al tratamiento.
Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.
Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento.
Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.
Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva:
[ver guía Urgencias y emergencias hipertensivas]

Son situaciones en las que hay una elevación muy marcada de la PA (>180/120 mmHg), junto con daño orgánico inminente o progresivo, que
exigen una actuación rápida (ESH-ESC, 2013).
Cardíacas:
Aneurisma disecante de aorta.
Insuficiencia cardíaca grave o edema agudo de pulmón.
Síndrome coronario agudo.
Poscirugía de revascularización coronaria.
Cerebrovasculares:
Encefalopatía hipertensiva.
Hemorragia intracraneal.
Infarto cerebral.
Traumatismo craneal o medular.
Renal: insuficiencia renal aguda.
Exceso de catecolaminas circulantes:
Crisis de feocromocitoma.
Interacción de IMAOs con alimentos ricos en tiramina o fármacos.
Abuso de drogas simpaticomiméticas (anfetaminas, LSD, cocaína, éxtasis).
Eclampsia.
HTA perioperatoria.
Quemaduras graves.
Epistaxis graves.
Tratamiento de otros factores de riesgo asociados
Hiperlipidemia. Se recomienda el uso de estatinas para pacientes hipertensos con el fin de lograr los siguientes objetivos en las cifras de
colesterol-LDL (GEPECV, 2012; ESH-ESC, 2013):
Riesgo CV moderado-alto: c-LDL <115 mg/dl.
Riesgo CV alto: c-LDL <100 mg/dl.
Riesgo CV muy alto: c-LDL <70 mg/dl o una reducción ≥50% del c-LDL cuando no se logre alcanzar el objetivo recomendado.
Antiagregantes plaquetarios. Ácido acetilsalicílico (AAS) u otros, a dosis bajas (75-100 mg de AAS/día). Indicados en (GEPECV, 2012;
ESH-ESC, 2013):
Prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.

Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento antiagregante para pacientes hipertensos con
Función renal disminuida.
Riesgo CV alto.
Sólo se podrán emplear antiagregantes plaquetarios cuando se tenga un buen control de la PA.
Control de la glucemia. Debe instaurarse tratamiento dietético y con medicamentos, si se precisan, para obtener los siguientes niveles de
control de la diabetes (ADA/EASD, 2012; ESH-ESC, 2013; ADA, 2014):
HbA1c <6,5%: podría intentarse esta meta en pacientes seleccionados, siempre que pueda lograrse sin producir hipoglucemias ni otro
efectos adversos. Los pacientes apropiados podrían ser aquellos con diabetes de diagnóstico más reciente, con expectativa de vida
larga y sin enfermedad cardiovascular significativa.
HbA1c <7%: la consecución de este objetivo ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y si se logra pronto tras el
diagnóstico de la diabetes, pueden reducirse las enfermedades macrovasculares a largo plazo. Podría ser un objetivo razonable para
mayoría de los diabéticos.
HbA1c <8%: objetivo a conseguir en pacientes complicados y frágiles, particularmente ancianos, con historia de hipoglucemias,
esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares, más comorbilidades y en aquellos pacientes con diabetes de
larga evolución, en los que el objetivo es difícil de alcanzar a pesar de utilizar múltiples hipoglucemiantes incluida la insulina.
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Autores
José Ramón Moliner de la Puente Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
Carmen Castiñeira Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
Manuel Domínguez Sardiña Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
María Teresa Rios Rey Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
Luisa Chayán Zas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)
Jaime Gil Teijeiro Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (5)
Concepción González Paradela Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (6)
Almudena Leiro Manso Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (7)
María Luisa Marín Sánchez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (8)
(1) Servicio de Atención Primaria de Sárdoma. Servicio Galego de Saúde. Vigo. España.
(2) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
(3) Servicio de Atención Primaria de A Doblada. Servicio Galego de Saúde. Vigo. España.
(4) Servicio 061. Servicio Galego de Saúde. Orense. España.
(5) Server d'urgencies médicas. Andorra.
(6) Servicio de Atención Primaria de Beiramar. Servicio Galego de Saúde. Vigo. España.
(7) Servicio de Atención Primaria de Ribadavia. Servicio Galego de Saúde. Orense. España.
(8) Servicio de Atención Primaria de Cariño. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.
Grupo de Trabajo sobre Hipertensión Arterial de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
© Descargado el 10/11/2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.

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10/11/2019 Guía clínica de Hipertensión arterial

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¿De qué hablamos?

Tabla 1. Definiciones de HTA según los valores de la PA en la consulta y fuera de la consulta.

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

PA en la consulta (PAC) ≥140 y/o ≥90

Diurna (o cuando el paciente está despierto) ≥135 y/o ≥85

AMPA ≥135 y/o ≥85

Figura 1. Contribución de la AMPA y la MAPA al diagnóstico de HTA

Otras definiciones de HTA

Cribado de la HTA: ¿a quién tomar la PA?

Cada 4-5 años: en personas de 14-40 años.

¿Qué estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?

Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.

Para ello se recomienda realizar (CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013):

Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro abdominal.

Exploraciones complementarias básicas:

Exploraciones complementarias opcionales según los hallazgos previos:

Tabla 2. Clasificación de la HTA por sus cifras.

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal-alta 130-139 y/o 85-89

HTA grado 1 140-159 y/o 90-99

HTA grado 2 160-179 y/o 100-109

HTA grado 3 ≥180 y/o ≥110

HTA sistólica aislada ≥140 y <90

Tabla 3. Riesgo cardiovascular del paciente hipertenso.

Niveles de PAS y PAD.

Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma).

Glucosa plasmática basal ≥126 mg/dl en dos mediciones repetidas y/o

Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,

Tabla 4. Clasificación de la HTA según la estratificación del riesgo CV.

Presión arterial (mmHg)

Otros Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

Riesgo Riesgo alto a

Enf CV o ERC grado ≥4 o DM

DM: diabetes mellitus.

Tabla 5. Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares mortales en los siguientes 10 años.

Moderado >1% y <5%

Alto ≥5% y <10%

Muy alto ≥10%

¿Cuáles son los objetivos de PA?

En la población general <140/90 mmHg.

¿Cómo tratar y controlar la hipertensión?

Modificaciones del estilo de vida

Tabla 6. Inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo.

Presión arterial (mmHg)

Otros Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

CEV varios CEV varias

CEV varias CEV varias

CEV: cambios en el estilo de vida.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).

HVI. IECA, CA, ARA II.

Ictus previo. Cualquier antihipertensivo que reduzca eficazmente la PA

HSA (anciano). Diuréticos, CA.

ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II.

b) Terapia combinada (tabla 8):

Tabla 8. Combinaciones de medicamentos antihipertensivos.

c) Tres fármacos: diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas.

Tabla 9. Medicamentos antihipertensivos más utilizados.

Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II): candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán,

Bloqueadores de los canales del calcio: