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Diverticulitis aguda colónica: El tratamiento médico

Autor: John H Pemberton, MD

Editor de la Sección: Martin Weiser, MD

Editor Adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo.

Revisión de la literatura corriente a través de: Octubre de 2019. | En este tema se actualizó por última vez: 30 de Jul, año 2019.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad diverticular del colon es una causa importante de ingresos hospitalarios y un contribuyente importante a los costos de

salud en las sociedades industrializadas occidentales y [ 1,2 ]. En los Estados Unidos, la diverticulitis aguda es la tercera enfermedad

gastrointestinal más común que requiere hospitalización y la principal indicación para la resección electiva de colon [ 3,4 ].

El manejo de los pacientes con diverticulitis aguda colónica se explica en este tema. La discusión se refiere principalmente al

tratamiento de la diverticulitis sigmoidea; una breve discusión de la diverticulitis del colon derecho se puede encontrar al final del

tema (ver 'En el lado derecho (ciego) diverticulitis' abajo). La epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, el

diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis se discuten en otra parte:

● (Ver "Diverticulosis colónica y la enfermedad diverticular: Epidemiología, factores de riesgo, y la patogénesis" .)

● (Ver "manifestaciones clínicas y diagnóstico de la diverticulitis aguda en adultos" .)

● (Ver "Diverticulitis aguda de colon: Tratamiento quirúrgico" .)

● (Ver "fístulas diverticular" .)

Hospitalario versus el tratamiento ambulatorio

Aguda diverticulitis se sospecha en pacientes con dolor abdominal bajo (típicamente en el cuadrante inferior izquierdo), sensibilidad

abdominal en el examen físico, y leucocitosis en pruebas de laboratorio. Para excluir condiciones alternativas (por ejemplo, cáncer de

colon, síndrome del intestino irritable), el diagnóstico se confirma generalmente por una tomografía computarizada abdominopélvica

(TC), que también distingue complicado de la enfermedad sin complicaciones.

En la ausencia de complicaciones (por ejemplo, perforación franca, obstrucción, fístula, absceso), diverticulitis aguda no complicada puede ser tratada

sin cirugía en la mayoría de los pacientes (de 70 a 100 por ciento) [ 514 ], Independientemente del ajuste del tratamiento (OUT- frente a pacientes

internos) [ 15-19 ]. En un ensayo aleatorizado de 132 pacientes que recibieron una primera dosis de antibióticos por vía intravenosa en el servicio de

urgencias, el tratamiento de pacientes hospitalizados para calles y posterior resultó en tasas similares de fracaso y la calidad de vida [ 20 ].

Aguda diverticulitis complicada requiere tratamiento tanto de la inflamación del colon (diverticulitis) y la complicación específica (por

ejemplo, perforación franca, obstrucción, fístula, absceso), que normalmente requiere hospitalización y / o cirugía. (Ver 'El tratamiento

hospitalario de complicaciones' abajo.)

En base a los hallazgos de la historia, examen físico y exploración CT, los pacientes son triaged para recibir ya sea paciente interno o

externo tratamiento como se discute a continuación y se ilustra por el algoritmo de acompañamiento ( algoritmo 1 ).

Criterios para el tratamiento de pacientes hospitalizados - Los pacientes con diverticulitis aguda deben recibir tratamiento hospitalario si [ 16.18.21 ]:

● espectáculos CT Complicado diverticulitis definido por la presencia de perforación franca (por ejemplo, aire libre bajo el

diafragma con o sin extravasación de contraste o fluido), absceso, obstrucción o fistulización.

● espectáculos CT sin complicaciones diverticulitis pero el paciente tiene una o más de las siguientes características:

• Sepsis (ver "síndromes sepsis en adultos: Epidemiology, definiciones, presentación clínica, el diagnóstico y el
pronóstico", sección en 'Definiciones' )

• Microperforación (por ejemplo, unos pocos burbujas de aire en las afueras de colon, o confinado a la pelvis) o flemón

• La inmunosupresión (por ejemplo, un mal control de la diabetes mellitus, crónica de dosis alta el uso de corticosteroides, el uso de
otros agentes inmunosupresores, infección por VIH avanzada, B o T de leucocitos de células deficiencia)

• fiebre alta (> 102.5 ° F / 39 ° C)

• leucocitosis significativa

• dolor abdominal intenso o difusa peritonitis

• Edad> 70 años

• comorbilidades significativas

• Intolerancia de la ingesta oral

 • El incumplimiento / falta de fiabilidad de las visitas de retorno / falta de sistema de apoyo

• tratamiento ambulatorio Error

Aunque la fiebre, leucocitosis, dolor abdominal severo, o la edad avanzada no se han encontrado para ser asociado con el fracaso

del tratamiento ambulatorio [ 21 ], Tales características de los pacientes deben ser tomadas en cuenta como parte de la evaluación

global del paciente para decidir si él / ella debe ser tratado como un paciente interno o externo.

Criterios para el tratamiento ambulatorio - Los pacientes pueden ser capaces de recibir tratamiento ambulatorio de la diverticulitis si no cumplen ninguno

de los criterios para el tratamiento de pacientes hospitalizados que aparece arriba. (Ver

'Criterios para el tratamiento de pacientes hospitalizados' encima.)

TRATAMIENTO AMBULATORIO

El tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda colónica típicamente consiste en antibióticos orales para el 7 a 10 días. Los pacientes se

evalúan clínicamente dos o tres días después de la iniciación de la terapia con antibióticos y después semanalmente hasta la resolución completa

de todos los síntomas. Repita los estudios de imagen son

no indicado a menos que el paciente no mejora clínicamente. Los pacientes que no son admitidos en tratamiento ambulatorio para el tratamiento de

pacientes hospitalizados. (Ver 'El tratamiento hospitalario' abajo.)

atención ambulatoria inicial

Los antibióticos orales - Los pacientes con diverticulitis aguda se tratan típicamente con un curso de orales

antibióticos para 7 a 10 días. Este enfoque se basa en gran medida en los estudios retrospectivos y la experiencia clínica en lugar de alta

calidad de la evidencia [ 22,23 ].

Los antibióticos usados ​para tratar diverticulitis deben cubrir la flora gastrointestinal habituales de bacilos Gram-negativos y anaerobios,

sobre todo Escherichia coli y Bacteroides fragilis [ 9,24 ]. Utilizamos uno de los regímenes de antibióticos siguiente ambulatorios por vía

oral en pacientes adultos con función renal y hepática normal:

● ciprofloxacina (500 mg cada 12 horas) más metronidazol (500 mg cada 8 horas)

● levofloxacino (750 mg al día) más metronidazol (500 mg cada 8 horas)

● Trimetoprim-sulfametoxazol (1 tableta de doble potencia [sulfametoxazol 800 mg;

trimetoprim 160 mg] cada 12 horas) más metronidazol (500 mg cada 8 horas)

● Amoxicilina-clavulánico (1 comprimido [875 mg amoxicilina ; 125 mg de ácido clavulánico] cada 8 horas) [ 20,24,25 ] O Augmentin XR

(2 comprimidos [cada comprimido que contiene 1 g de amoxicilina; 62,5 mg ácido clavulánico] cada 12 horas)
 ● moxifloxacina (400 mg al día; uso en pacientes intolerantes de ambos metronidazol y agentes lactámicos beta)

El antibiograma local debe ser consultado para evitar la prescripción de un régimen a la que la resistencia bacteriana excede

10 por ciento. Como un ejemplo, en zonas donde la prevalencia de E. coli

resistencia a las fluoroquinolonas excede 10 por ciento, amoxicilina-clavulánico o trimetoprim más metronidazol son

los agentes preferidos.

dieta para pacientes externos - No hay evidencia de restricciones dietéticas en aguda no complicada

diverticulitis. Algunas pautas permiten dieta regular en pacientes que lo puede tolerar, mientras que otros apoyan una dieta "modificado" [ 26 ].

Un enfoque consiste en pacientes límite a una dieta líquida clara hasta que puedan ser reevaluados en dos a tres días, después de lo cual

su dieta puede ser liberalizado a suave o regular si demuestran una mejoría clínica.

atención ambulatoria posterior - Los pacientes ambulatorios deben ser reevaluados clínicamente dos a tres días después de la iniciación de la

terapia con antibióticos y después semanalmente hasta la resolución de todos los síntomas.

Los pacientes que mejoran - Repetir los estudios de imagen son no en pacientes que continúan necesarias para demostrar la

mejoría clínica. Una vez finalizado el curso de antibióticos por vía oral, los pacientes deben ser monitorizados para cualquier

reaparición de los síntomas y someterse a una colonoscopia en seis a ocho semanas si no lo han hecho en el año anterior. (Ver 'El

tratamiento a largo plazo' abajo.)

Los pacientes que no mejoran - En pacientes que no mejoran después de dos a tres días de orales

la terapia con antibióticos, la tomografía computarizada abdominopélvica se puede repetir para descartar una nueva complicación. Los pacientes

que tienen dolor abdominal persistente, fiebre, o la incapacidad de tolerar líquidos por vía oral a pesar de dos a tres días de tratamiento antibiótico

ambulatorio, y que recaen después de una mejoría inicial, debe ser admitido para el tratamiento de pacientes hospitalizados. (Ver 'El tratamiento

hospitalario' abajo.)

Tratamiento hospitalario

El tratamiento hospitalario de la diverticulitis aguda varía dependiendo de si el paciente ha complicado o enfermedad no complicada. Los

pacientes con diverticulitis complicada deben someterse a un tratamiento específico a sus complicaciones. Todos los pacientes se

someten a tratamiento para la diverticulitis con antibióticos por vía intravenosa, fluidos y medicamentos para el dolor.

atención hospitalaria inicial

El tratamiento hospitalario de complicaciones

Perforación - La diverticulitis aguda puede conducir a la perforación franca o microperforaciones en el

inflamado segmento del colon.

 perforación franca - Demostrado por aire libre bajo el diafragma con o sin

extravasación de contraste o fluido, perforación franca de los resultados de colon en peritonitis difusa de propagación intra-abdominal de

organismos de fluidos y bacterianas feculentas. Diverticulitis aguda que se presenta con perforación franca es la cirugía en peligro la vida

y los mandatos de emergencia [ 27-30 ]. (Ver "Diverticulitis aguda de colon: Tratamiento quirúrgico", en la sección 'Libre (franca) de

perforación' .)

microperforado - microperforación, también llamado perforación contenida, sólo es evidente

por la presencia de burbujas de aire fuera de la pared intestinal en las imágenes abdominopélvica tomografía computarizada (CT). Los

pacientes que tienen microperforaciones deben ser tratados con antibióticos por vía intravenosa en una manera que es similar a los pacientes

con diverticulitis no complicada. (Ver 'Tratamiento hospitalario de diverticulitis' abajo.)

Absceso - abscesos en el 16 a 56 por ciento de los pacientes con aguda diverticulitis,

dependiendo de la agudeza de la presentación [ 31,32 ]. Antes de la disponibilidad de drenaje percutáneo, la cirugía es el

único tratamiento para los abscesos diverticular. tratamiento contemporáneo de pacientes con diverticulitis aguda con

formación de abscesos depende de si el absceso es susceptible de drenaje percutáneo.

Los abscesos susceptibles de drenaje percutáneo - drenaje guiada por TC es típicamente

realizado para los abscesos que son susceptibles de drenaje percutáneo. Un enfoque anterior a través de la pared abdominal anterior se ve

favorecida por la mayoría de los abscesos, mientras que los abscesos profundo en la pelvis o oscurecidas por otros órganos se drenan

transgluteally. Transrectal o enfoques transvaginal para el drenaje de abscesos también se han descrito, pero se usan muy poco [ 33,34 ].

Una vez que se coloca un catéter de drenaje, se deja hasta que la salida es mínimo, un proceso que podría tardar hasta 30 días [ 35 ].

Durante este tiempo, sinogramas de catéter pueden llevarse a cabo para examinar la cavidad del absceso y para descartar comunicaciones

persistentes entre la cavidad del absceso y el intestino.

Después de drenaje percutáneo de un absceso diverticular, los pacientes típicamente defervesce dentro de 24 a 48 horas. Para los

pacientes que no mejoran dentro de ese marco de tiempo, está indicada la cirugía. (Ver "Diverticulitis aguda de colon: Tratamiento

quirúrgico", en la sección 'calados distribuidos' .)

Los abscesos no susceptibles de drenaje percutáneo - Los abscesos pueden no ser

susceptibles de drenaje percutáneo porque son demasiado pequeño (es decir, <3 cm) o hay estructuras importantes (por ejemplo,

intestino delgado) adyacentes a los que se oponen acceso percutáneo [ 36-38 ].

Los pacientes con tales abscesos son mejor tratados inicialmente con antibióticos por vía intravenosa [ 36 ]. Los pacientes que responden

a los antibióticos se siguen con TC seriadas hasta la resolución del absceso; los pacientes que no mejoran después de dos a tres días de

tratamiento con antibióticos requieren cirugía. (Ver

"Diverticulitis aguda de colon: Tratamiento quirúrgico", en la sección 'calados distribuidos' .)

Los pacientes con abscesos drenados por vía percutánea o tratados con antibióticos, pero que todavía tienen síntomas residuales

deben ser referidos para cirugía [ 36 ]. Si todos los pacientes asintomáticos con una
sanado absceso diverticular requiere cirugía electiva es controvertido y discutido en otra parte. (Ver "Diverticulitis aguda de

colon: Tratamiento quirúrgico", en la sección 'Sanada diverticular absceso' .)

Obstrucción - En pacientes con sospecha de obstrucción colónica de la diverticulitis,

diferenciación radiográfica de la diverticulitis aguda de cáncer de colon puede ser difícil ( imagen 1 ). Por lo tanto, la resección quirúrgica del

segmento de intestino afectado es obligatoria para descartar el cáncer. (Ver "Diverticulitis aguda de colon: Tratamiento quirúrgico", en la

sección de 'obstrucción' .)

Fístula - Una fístula puede desarrollar entre el colon y la vejiga, la vagina, el útero, intestino otro

segmentos, y la pared abdominal. fístulas diverticular rara vez cierre espontáneamente y una resección del segmento intestinal

afectado generalmente se requiere. La gestión de una fístula diverticular se examina por separado. (Ver "fístulas diverticular" .)

tratamiento hospitalario de diverticulitis - tratamiento hospitalario de colónica aguda no complicada

diverticulitis comienza típicamente con la administración de antibióticos por vía intravenosa, fluidos y medicamentos para el dolor. Los pacientes

pueden hacer nada por vía oral (NPO) para permitir el reposo intestinal completa o se ofrecerá una dieta líquida clara dependiendo de su estado

clínico. Los pacientes sin complicaciones suelen mostrar una respuesta clínica dentro de dos o tres días, momento en el que su dieta puede ser

más avanzada. Los pacientes que continúan mejorando son descargados a completar un curso de antibióticos orales; aquellos que no pueden

mejorar son referidos para cirugía.

Los antibióticos intravenosos - Los pacientes que requieren hospitalización deben comenzar intravenosa

antibióticos con actividades contra bacilos gramnegativos y organismos anaerobios. La elección de los agentes depende de la gravedad

de la enfermedad ( tabla 1 y Tabla 2 ). En raras ocasiones en que la diverticulitis aguda se desarrolla en pacientes que ya están

hospitalizados, cobertura antibiótica debe ampliarse para incluir también organismos nosocomiales ( Tabla 3 ). Si un cultivo se ha tomado

en el momento de drenaje del absceso percutánea o cirugía, el régimen antibiótico debe ser revisado basado en los resultados de

susceptibilidad. la cobertura anaeróbica se debe continuar si se identifica la infección polimicrobiana. discusión detallada de la terapia

con antibióticos para las infecciones intra-abdominal se puede encontrar en otro tema. (Ver "Enfoque antimicrobiana a las infecciones

intra-abdominales en adultos" .)

Los antibióticos intravenosos deben continuarse hasta que se estabilizó la inflamación, evidenciado por resolver el dolor abdominal y

la sensibilidad. Este proceso suele durar de tres a cinco días. El paciente es entonces la transición a los antibióticos orales (más

comúnmente ciprofloxacina más metronidazol o

amoxicilina-clavulánico ) Para completar un curso de 10 a 14 días (inclusive de la terapia con antibióticos por vía intravenosa y oral). La

duración de la terapia con antibióticos por vía intravenosa en los pacientes que se someten a procedimientos de control de fuente definitiva

(drenaje absceso percutánea o cirugía) se examina por separado. (Ver "Enfoque antimicrobiana a las infecciones intra-abdominales en

adultos", sección en 'Duración de la terapia' y '' Los antibióticos orales encima.)

líquidos por vía intravenosa - Los pacientes que son admitidos para el tratamiento hospitalario de la diverticulitis aguda

se debe dar líquidos por vía intravenosa (por ejemplo, lactato de Ringer o solución salina normal) a déficit de volumen correctos.
líquidos por vía intravenosa es típicamente continuó hasta que los pacientes toleran líquidos claros.

Control de dolor - Los pacientes que son admitidos para la diverticulitis aguda a menudo tienen graves

dolor abdominal de peritonitis localizadas. Para tales pacientes, analgésicos parenteral (por ejemplo,

acetaminofeno , ketorolaco , morfina o hidromorfona ) Se administran cuando los pacientes están tomando nada por la boca, mientras que los

analgésicos orales (por ejemplo, acetaminofeno, ibuprofeno , oxicodona ) Son apropiadas cuando los pacientes están consumiendo una

dieta oral.

la dieta de pacientes hospitalizados - Los pacientes que requieren hospitalización pueden tratarse con líquidos claros o

reposo intestinal completa con la hidratación intravenosa, dependiendo de la severidad de los síntomas. Los pacientes sin

complicaciones suelen mostrar una respuesta clínica dentro de dos o tres días, momento en el que su dieta es más avanzada.

atención hospitalaria posterior - Los pacientes son evaluados diariamente y por lo general muestran una mejoría después de dos a tres días de

antibióticos. Fracaso en la mejora de imagen debe llevar a repetir. Los pacientes que muestran una mejora continua pueden ser dados de alta.

Repetir imagen - Progresión de la enfermedad con o sin nuevas complicaciones deben ser

sospecha en pacientes con deterioro clínico y los que no mejoran después de dos a tres días de tratamiento con antibióticos por vía

intravenosa. Se requiere la repetición de imágenes en dichos pacientes.

El propósito de las imágenes de repetición, por lo general con una tomografía computarizada abdominopélvica, es la búsqueda de nuevas complicaciones (por

ejemplo, absceso o perforación) que pueden requerir la intervención adicional (por ejemplo, el drenaje percutáneo o cirugía).

Criterios de alta - La mayoría de los pacientes con diverticulitis no complicada tienen una significativa

mejoría clínica después de dos a tres días de antibióticos por vía intravenosa. A continuación, se revisan a diario para determinar si son elegibles

para ser dado de alta del hospital. El paciente debe cumplir con todos los criterios enumerados a continuación antes de que él / ella puede ser dado

de alta:

hipotensión)
●

● La resolución del dolor abdominal severo

● Resolución de leucocitosis significativa

● La tolerancia de la dieta oral

aguda
Los de colon:
pacientes Tratamiento
son dados quirúrgico"
de alta con .) Normalización
antibióticos de los un
orales para completar signos
cursovitales
de 10 (es
a 14decir, resolución
días (inclusive dede la fiebre
ambos alta, taquicardia,
antibióticos oy
intravenosos

orales). Después del alta, los pacientes deben ser reevaluados dentro de una semana, y luego semanalmente hasta que los síntomas hayan

desaparecido. (Ver 'Tratamiento ambulatorio' encima.)

Fracaso del tratamiento médico para pacientes internados - La cirugía está indicada en cualquier punto durante el ingreso si

se deteriora el estado del paciente (por ejemplo, aumento del dolor abdominal o leucocitosis, o el desarrollo de difusa peritonitis). (Ver "Diverticuliti
Los pacientes que no mejoran con dos o tres días de antibióticos por vía intravenosa deben ser sometidos a la repetición de imágenes para

identificar las complicaciones de la diverticulitis, si los hubiere. Ciertas complicaciones pueden requerir cirugía. (Ver 'Repetir imagen' arriba y 'El

tratamiento hospitalario de complicaciones' encima.)

Además, la cirugía puede estar justificada en pacientes que no mejoran después de otro de uno a dos días de tratamiento médico, incluso

si no hay complicaciones se identifican con la imagen de repetición.

Son antibióticos RUTINA NECESARIO PARA NO COMPLICADA la diverticulitis?

A pesar de la falta de evidencia directa de alta calidad para su eficacia, los antibióticos han sido la piedra angular del tratamiento

sin respuesta diverticulitis. Tratamos a todos los pacientes con diverticulitis aguda colónica con antibióticos.

Algunos clínicos (principalmente en Escandinavia), aguda sin embargo, son el tratamiento de sin complicaciones

Diverticulitis sin antibióticos basados ​en los resultados de dos ensayos que demostraron la seguridad y eficacia de este

enfoque [ 39 ]:

● Un ensayo aleatorizado realizado en Suecia sugiere que los antibióticos intravenosos pueden no ser necesarios para los pacientes

hospitalizados hospitalizados con diverticulitis aguda no complicada [ 40 ]. En este estudio, 623 pacientes con tomografía computarizada

(TC) -confirmada del lado izquierdo diverticulitis fueron tratados con o sin antibióticos. Las tasas de complicaciones (1,9 frente a 1,0 por

ciento), duración de la hospitalización (tres días en ambos grupos), y las tasas de recurrencia (16 por ciento en ambos grupos) fueron

similares. pacientes Diez tratados inicialmente sin antibióticos posteriormente recibido antibióticos debido a aumento del dolor abdominal,

fiebre, o el aumento de la proteína C reactiva (CRP).

● Un segundo ensayo (DIÁBOLO) llevado a cabo en los Países Bajos asignó al azar a 528 pacientes con un primer episodio,

CT-probada, del lado izquierdo, diverticulitis aguda a la observación o 10 días de antibióticos (Augmentin en la mayoría, ciprofloxacina

más metronidazol en descanzo) [ 41 ]. Los pacientes con, con la excepción de un absceso pequeña (<5 cm) diverticulitis complicada,

fueron excluidos, al igual que los que tienen una o más características que obligaría a tratamiento hospitalario. La mediana del

tiempo para la recuperación con (14 [rango intercuartil 6 a 35] día) o sin antibióticos (12 [7 a 30] días) fueron similares. A los seis

meses, no hubo diferencias significativas en términos de diverticulitis complicada (3.8 por ciento observación frente a 2,6 por ciento

de los antibióticos), humeante diverticulitis (7,3 frente a 4,1 por ciento), diverticulitis recurrente (3,4 frente a 3 por ciento), necesidad

de resección sigmoide (3,8 frente a 2,3 por ciento), necesidad de readmisión (17,6 frente a 12,0 por ciento), eventos adversos (48,5

frente a 54,5 por ciento) y la mortalidad (1,1 frente a 0,4 por ciento).

Un examen más detenido de los dos ensayos, sin embargo, reveló que pocos, si alguno, los pacientes cumplían los criterios para el tratamiento hospitalario

como se describe anteriormente (véase 'Criterios para el tratamiento de pacientes hospitalizados' encima). Por lo tanto, los resultados de estos estudios no

pueden ser generalizados a los pacientes que son admitidos para

diverticulitis debido a las complicaciones, la enfermedad grave (por ejemplo, pacientes inmunocomprometidos, fiebre alta, leucocitosis

significativa), o porque no pudieron terapia ambulatoria. Ni son estos resultados aplicables al tratamiento ambulatorio de la diverticulitis

aguda, como todos los participantes en el estudio sueco y 93 por ciento de los pacientes en el estudio holandés fueron admitidos en el

hospital y dan líquidos intravenosos. Se queda por demostrar si los pacientes ambulatorios, que no tienen acceso a la hidratación intravenosa

y reevaluación clínica OnDemand, se pueden tratar de forma segura sin ningún antibiótico.

De acuerdo con una revisión sistemática 2014, antibióticos de rutina para la diverticulitis no complicada fueron recomendados

por la Sociedad Americana de Colon y Recto Cirujanos (ASCRS), la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES), y la

Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES), no mas por la Asociación de Cirujanos de la Netherland (ASN) o la

danesa Surgical Society (DSS) [ 26 ]. La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) 2015 directrices recomiendan

selectiva, en lugar de la rutina, el uso de antibióticos para los pacientes con diverticulitis aguda no complicada [ 42,43 ].

Gestión a largo plazo

En alrededor de seis semanas, los pacientes con diverticulitis aguda que tienen la resolución de todos los síntomas deben someterse a

una colonoscopia para descartar cáncer de colon si no han tenido una colonoscopia en el año anterior. Los que tienen cáncer de colon

requerir una evaluación y tratamiento (ver

"Visión general de la gestión del cáncer de colon primario" ). Los pacientes con síntomas persistentes o recurrentes requieren

evaluación quirúrgica, ya que pueden tener diverticulitis crónica ardiente.

Los pacientes sintomáticos después del ataque inicial - Una pequeña proporción de pacientes que desarrollan la diverticulitis aguda

no sigue el patrón clásico de la progresión de la enfermedad. Tales pacientes se han descrito como teniendo "latente" diverticulitis [ 44,45 ].

Los pacientes que tienen ardiente crónica suelen tener diverticulitis subaguda pero los síntomas prolongados de dolor abdominal en el

cuadrante inferior izquierdo, alteración en los hábitos intestinales, y / o sangrado rectal. Estos síntomas son crónicos y pueden durar más

de seis meses.

Los pacientes con diverticulitis crónica humeantes son referidos para cirugía electiva para tratar sus síntomas, en lugar de prevenir un

ataque recurrente. En una serie de 47 pacientes que se sometieron a resección sigmoidea para humeante diverticulitis, 77 por ciento

logra la completa resolución de sus síntomas (por ejemplo, dolor abdominal, crónica) después de la cirugía [ 44 ].

En un estudio longitudinal de dos años de los pacientes participantes en el ensayo DIÁBOLO [ 41 ], Más de un tercio informó de síntomas

persistentes, tales como flatulencia (39 por ciento), y voces (31 por ciento), muchas deposiciones (30 por ciento), distensión abdominal (28 por

ciento), sensación de plenitud (28 por ciento), y la urgencia grave para la defecación (27 por ciento) [ 46 ]. Sin embargo, los absolutos de la calidad de

vida calificaciones de varios de estos síntomas eran realmente comparables a los de los individuos sanos en otros estudios, y sólo el 22 por ciento

de los pacientes con molestias abdominales curso experimentaron un episodio recurrente de la diverticulitis dentro
24 meses. Por lo tanto, para los pacientes con quejas persistente después de la diverticulitis aguda, es importante distinguir entre la verdadera diverticulitis y

otras entidades de enfermedades tales como la enfermedad inflamatoria del intestino o el síndrome del intestino irritable (por ejemplo, con formación de

imágenes), antes de continuar con la intervención quirúrgica. (Ver

"manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome del intestino irritable en adultos" y "Diverticulitis aguda de colon: Tratamiento

quirúrgico", en la sección 'síntomas persistentes' .)

Los pacientes asintomáticos después del ataque inicial - Los pacientes que están libres de síntomas en alrededor de seis a ocho semanas debe

someterse a una colonoscopia para descartar el cáncer de colon. La mayoría de los pacientes asintomáticos que no tienen cáncer de colon no requieren

ningún tratamiento adicional. Algunos pacientes, sin embargo, pueden beneficiarse de la cirugía electiva, ya que están en un alto riesgo de desarrollar

complicaciones graves o de morir de un ataque de diverticulitis recurrente.

Colonoscopia para todos los pacientes - Después de la resolución completa de los síntomas asociados con

diverticulitis aguda (por lo general en seis a ocho semanas), se realiza una colonoscopia, a excepción de aquellos que han tenido

una colonoscopia durante el año anterior. Una colonoscopia evalúa el grado de la enfermedad y excluye un cáncer de colon

concomitante, que puede imitar la presentación y / o características radiográficas de diverticulitis diverticular de un paciente. (Ver "Las

manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la diverticulitis aguda en adultos", sección en 'Exclusión de una neoplasia subyacente' .)

En un estudio retrospectivo de 319 pacientes diagnosticados originalmente con diverticulitis del lado izquierdo, una colonoscopia de seguimiento diagnostica

el cáncer en un 2,8 por ciento [ 47 ]. Las probabilidades de encontrar un cáncer de colon fueron mayores en los pacientes que tenían un absceso, perforación

o fístula.

En un gran estudio de base de datos administrativa de más de 445.000 pacientes, los que habían sido hospitalizados por diverticulitis

eran más propensos a tener cáncer de colon (odds ratio [OR] CI 2,20, 95%

2,08 a 2,32; 4,3 frente a 2,3 por ciento) que los que no habían sido hospitalizados por diverticulitis durante un período de estudio de 18

años [ 48 ]. El análisis multivariado mostró una mayor asociación entre cáncer de colon y la diverticulitis con la colonoscopia (OR 3.86,

95% CI 3,56 a 4,14), indicando que las influencias de endoscopia la tasa de detección del cáncer de colon. Sin embargo, la asociación

también estaba presente en el grupo sin colonoscopia (OR 2,72, IC del 95% 2,64 a 2,94), lo que indica una asociación entre cáncer de

colon diverticulitis y. Este informe pone de relieve la importancia de la endoscopia en la gestión global de los pacientes con enfermedad

diverticular. Es interesante observar que entre los 1723 pacientes que tenían tanto la diverticulitis y cáncer de colon, el 57 por ciento

tenía los dos diagnósticos plazo de un año de diferencia.

En un meta-análisis de 17 estudios de observación de la colonoscopia después de la diverticulitis aguda, se detectó el cáncer

colorrectal en 2,1 (1,5 a 3,1) por ciento de todos los pacientes, y 0,5 (0,2 a 1,2) por ciento de las personas con diverticulitis sin

complicaciones [ 49 ]. Dado que la prevalencia de cáncer colorrectal en la población general (como se detecta por colonoscopia de

cribado) es entre 0,4 y 1,0 por ciento, los autores de la meta-análisis sugieren que la colonoscopia debe ser obligatorio después

complicado, pero no sin complicaciones, diverticulitis. Sin embargo, nosotros, junto con varias sociedades importantes [ 18,42 ],
continuará a recomendar una colonoscopia para todos los pacientes después de un episodio de diverticulitis, a menos que hayan tenido uno en el

año anterior.

La cirugía electiva para los pacientes de alto riesgo - Tras el éxito del tratamiento no quirúrgico

diverticulitis aguda, la cirugía electiva debe ofrecerse a los pacientes que están en un alto riesgo de desarrollar

complicaciones graves o de morir por diverticulitis recurrente, incluyendo aquellos con diverticulitis complicada y los

que están inmunodeprimidas.

Complicado primer ataque - Las directrices ASCRS 2014 [ 18 ] Recomendar la cirugía electiva para los pacientes con un episodio

previo de diverticulitis complicada debido a que algunos estudios muestran que estos pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar

complicaciones o morir de un ataque al recurrente y, por tanto, se beneficiarían de la cirugía electiva temprana [ 50,51 ].

Mientras que la cirugía es casi siempre indicado para complicaciones como fístulas, obstrucción, estenosis y perforación libre, la gestión

óptima de un absceso diverticular curado es menos cierto [ 52 ] Como algunas evidencias sugieren que no es tan importante factor de

riesgo para el futuro complicado recurrencia. Por lo tanto, para los pacientes con un absceso diverticular curado, se sugiere basar la

decisión de operar sobre la persistencia de los síntomas y el efecto sobre la calidad de vida, en lugar de la cirugía que obliga

únicamente para evitar ataques recurrentes. Esto es especialmente cierto si el paciente se complica por razones médicas. Esta zona,

sin embargo, es controvertido y en constante evolución [ 53 ]. (Ver

"Diverticulitis aguda de colon: Tratamiento quirúrgico", en la sección de los pacientes con ataque complicada antes ' .)

inmunosupresión - En comparación con la población general, los pacientes que están

inmunosuprimidos son más propensos a desarrollar diverticulitis aguda (0,02 frente a 1 por ciento), más propensos a requerir cirugía de

emergencia si desarrollaban diverticulitis (10 a 25 frente a 40 por ciento), y más probabilidades de morir si la cirugía de emergencia se

sometieron para diverticulitis (<5 frente 30 por ciento) [ 29,54,55 ].

La diverticulitis aguda es más grave en pacientes inmunocomprometidos debido a que su presentación es atípica y, a menudo con retraso. Por lo

tanto, la mayoría de los cirujanos ofrecen cirugía electiva para pacientes inmunocomprometidos que son médicamente apropiado después de un

solo ataque de diverticulitis porque la cirugía electiva lleva mucho más bajas tasas de morbilidad y mortalidad en comparación con la cirugía de

emergencia. La decisión de continuar con la cirugía electiva, sin embargo, tiene que ser individualizado ya que algunos pacientes

inmunodeprimidos son malos candidatos quirúrgicos debido a las condiciones comórbidas. (Ver "Diverticulitis aguda de colon: Tratamiento

quirúrgico", en la sección 'Los pacientes que están inmunocomprometidos' .)

Los pacientes pueden llegar a ser inmunocomprometido de la quimioterapia, la inmunosupresión trasplante, tratamiento con glucocorticoides

a largo plazo, o de condiciones médicas crónicas tales como diabetes, insuficiencia renal, trastornos vasculares del colágeno, tales como

lupus, o desnutrición [ 56,57 ].

No hay pruebas suficientes para cirugía electiva de colon que ofrece apoyo a los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que puede

También es inmunocomprometidos. Los pacientes que están planeando someterse a un curso limitado de quimioterapia

deben tener su cirugía electiva retrasa hasta después de su finalización.

Observación para los pacientes de bajo riesgo - Los pacientes inmunocompetentes con antecedentes de

diverticulitis no complicada no requerir cirugía electiva, sin importar el número de ataques que han tenido en el pasado. Los pacientes

que viajan mucho, especialmente a nivel internacional, y los pacientes que viven en zonas remotas del país que no tienen acceso a la

atención médica se les debe ofrecer la resección de la enfermedad con el fin de complicaciones que amenazan la vida se oponen

causados ​por no poder acceder rápidamente de buena calidad médica y la atención quirúrgica.

Sin embargo, estos pacientes pueden beneficiarse de las modificaciones dietéticas y conductuales para reducir el riesgo de recurrencia futura [ 42 ]:

modificación de la dieta y los suplementos - Con el fin de evitar la recidiva, los pacientes con una

historia de la diverticulitis colónica debe consumir una dieta alta en fibra [ 42 ]. Sin embargo, no es necesario para evitar semillas, maíz y

frutos secos. Se requieren más estudios antes mesalamina o otros agentes antiinflamatorios pueden ser recomendados para el uso de

rutina en pacientes con diverticulitis [ 42 ].

● Fibra - Los pacientes deben ser advertidos de que consumir una dieta alta en fibra una vez que la fase aguda de la diverticulitis se haya

resuelto. Esta recomendación se basa en estudios de observación que la administración de suplementos de fibra sugerido a largo plazo puede

reducir la incidencia de diverticulitis recurrente [ 10,58-60 ]. El apoyo indirecto para la administración de suplementos de fibra también proviene

de estudios que demostraron un efecto protector de una dieta alta en fibra en el desarrollo de la enfermedad diverticular [ 61 ].

● Semillas, maíz y frutos secos - históricamente han sido advertidos Los pacientes con enfermedad diverticular para evitar que consumen

semillas, maíz, frutos secos y fuera de la preocupación de que los fragmentos digeridos de tales alimentos podrían quedar atrapados dentro de

un divertículo y la diverticulitis incitan. Sin embargo, esta teoría es completamente sin probar. En un gran estudio prospectivo de 47,228

pacientes, nuez, maíz, y el consumo de palomitas de maíz no aumentó el riesgo de diverticulitis desarrollo o sus complicaciones asociadas

(por ejemplo, sangrado) [ 62 ]. Por lo tanto, no aconsejar a los pacientes con antecedentes de diverticulitis contra las semillas que consumen,

maíz y frutos secos.

● mesalamina - En base a la teoría de que la inflamación crónica juega un papel en diverticulitis, agentes anti-inflamatorios, tales

como mesalamina, se han utilizado para tratar diverticulitis [ 63-65 ]. A 2.017 Cochrane revisión sistemática y meta-análisis de siete

ensayos aleatorios, sin embargo, encontrado ninguna evidencia de un efecto al comparar la mesalamina con el control para la

prevención de diverticulitis recurrente (31,3 frente a 29,8 por ciento; riesgo relativo 0,69, IC del 95% 0,43 a 1,09; muy baja calidad

de la evidencia) [ 66 ].

En un ensayo aleatorizado, 117 pacientes con diverticulitis aguda recibieron placebo, mesalamina O mesalamina más un probiótico durante

tres meses y fueron seguidos durante los próximos nueve meses. Los pacientes que recibieron mesalamina tuvieron puntuaciones de los

síntomas más bajos durante todo el período de estudio

 en comparación con los pacientes que recibieron placebo, con las diferencias de las puntuaciones a las 6 y 52 semanas alcanzando

significación estadística [ sesenta y cinco ]. Se requieren estudios adicionales antes de mesalamina u otros agentes anti-inflamatorios

pueden recomendarse para su uso rutinario en pacientes con diverticulitis [ 42 ].

diverticulitis recurrente - Tras el tratamiento no quirúrgico de un primer ataque, aproximadamente un tercio de los pacientes tendrá un

segundo ataque, después de lo cual un tercio tendrá un tercer ataque [ 67 ]. Sin embargo, los ataques anteriores sin complicaciones ni predicen

una mayor incidencia, ni una mayor gravedad de la recurrencia. Por lo tanto, el número de ataques anteriores ya no se utiliza como criterio

para la cirugía [ 18,42 ]. En cambio, la cirugía debe ofrecerse a los pacientes con diverticulitis recurrente que desarrollan síntomas que pueden

ser atribuidos de forma convincente a la enfermedad, ya los que corren un mayor riesgo de desarrollar complicaciones o morir de ataques

recurrentes. (Ver 'La cirugía electiva para los pacientes de alto riesgo' encima.)

En general, entre 16 y 42 por ciento de los pacientes tienen una o más recurrente ataque (s) después de tratamiento no quirúrgico de la

diverticulitis aguda [ 50,68-70 ]. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes (58 a 84 por ciento) no se desarrollan diverticulitis recurrente. Dos grandes

estudios de cohortes siguieron decenas de miles de pacientes durante cuatro años después de su primer episodio de diverticulitis aguda y las

bajas tasas de documentados tanto readmisión hospitalaria y cirugía:

● En un estudio de Inglés de más de 65.000 pacientes de forma conservadora para su primer episodio de diverticulitis, la tasa de

reingreso por diverticulitis recurrente después de un seguimiento mínimo de cuatro años fue de 11,2 por ciento; 0,9 y 0,75 por ciento

requerido de emergencia y la colectomía electiva. El sexo femenino, edad joven, el tabaquismo, la obesidad y la enfermedad inicial

complicado eran factores de riesgo para la readmisión y la cirugía de emergencia por análisis de regresión [ 71 ].

● En un estudio canadiense de más de 14.000 pacientes seguidos durante una media de casi cuatro años, la tasa de reingresos fue del 9

por ciento, y 1,9 y 1,7 por ciento requerido de emergencia y la colectomía electiva. En los análisis de regresión, la enfermedad inicial

complicado fue un factor de riesgo tanto para la readmisión y cirugía de emergencia, mientras que la edad <50 fue un factor de riesgo

para la readmisión pero no cirugía de emergencia [ 72 ].

Los estudios demuestran que la diverticulitis recurrencia normalmente no más grave, o "virulenta", que el episodio inicial:

● En una serie de 110 pacientes que fueron seguidos durante 10,5 años después de un primer episodio de diverticulitis, 18 por ciento se repitió

una vez y 6 por ciento se repitió dos veces [ 73 ]. La mayoría de los pacientes que desarrollaron la diverticulitis recurrente fueron tratados con

éxito como pacientes ambulatorios (92 por ciento), y sólo el 2 por ciento finalmente requieren cirugía no de emergencia.

● En 672 pacientes que fueron seguidos durante cinco años después del tratamiento no quirúrgico de la diverticulitis, el 36 por ciento tuvo una

recaída a los cinco años, pero sólo el 4 por ciento tuvieron una recurrencia complicado (por ejemplo, absceso, perforación o fístula) [ 68 ].
 ● En un estudio retrospectivo de 1300 pacientes con diverticulitis aguda, perforación franca se produjo en el 25 por ciento de los

pacientes con su primer episodio, el 12 por ciento con su segundo episodio, 6 por ciento con su tercer episodio, y sólo 1 por

ciento de allí [ 74 ].

● En otro informe, los pacientes con más de dos ataques de diverticulitis anteriores habían tasas de morbilidad y mortalidad similares en comparación

con los pacientes con un menor número de ataques previos [ 75 ].

Aunque la cirugía fue una vez aconsejó a los pacientes que han tenido dos o más ataques de diverticulitis no complicada, existe una

creciente evidencia de que tales directrices arbitrarias deben ser abandonados [ 76-78 ]. Los parámetros 2014 Práctica de la Sociedad

Americana de Cirujanos de Colon y Recto pidieron un enfoque individualizado para recomendar una colectomía sigmoidea electiva

tras la recuperación de la diverticulitis no complicada. Las tasas de complicaciones y de colostomía asociados con la cirugía después

de cuatro episodios no fueron mayores que después de un episodio [ 18 ]. Además, más episodios de diverticulitis no se asociaron

con una mayor tasa de conversión de laparoscópica a cirugía abierta [ 79 ].

La cirugía, sin embargo, puede estar indicado en pacientes con diverticulitis recurrente que desarrollan síntomas. En una revisión sistemática de

80 estudios, 20 a 35 por ciento de los pacientes de forma conservadora desarrollado dolor abdominal crónico, en comparación con 5 a 25 por

ciento de los pacientes tratados quirúrgicamente [ 28 ]. En general, aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con diverticulitis aguda

requerirá una intervención quirúrgica en algún momento durante el curso de su enfermedad [ 28 ], Casi todos los cuales han tenido ya sea un

episodio complicado o varios episodios de diverticulitis no complicada [ 18 ]. La recurrencia después de la cirugía por diverticulitis no complicada

ocurre en el 5 por ciento de los pacientes a los cinco años; pacientes con una anastomosis colosigmoid tenían cuatro veces el número de

recurrencias como aquellos con una anastomosis colorrectal [ 80 ]; por lo tanto, es extremadamente importante que el nivel distal de la resección

sea en el recto y no el colon sigmoide.

Grupos especiales de pacientes

Los pacientes jóvenes (edad <40) - Aunque algunos estudios informaron más frecuente y grave

recurrencias en pacientes menores de 40 años de edad, y por lo tanto defendido principios de la cirugía electiva en estos pacientes [ 81-86

], Otros estudios sugieren que el riesgo de recurrencia es mejor predicha por la gravedad del ataque inicial de la edad de [inicio 87-90 ].

En nuestra práctica, no ofrecemos una cirugía electiva para los pacientes que tienen antecedentes de diverticulitis, simplemente porque

son jóvenes, lo cual está en concordancia con la Sociedad Americana de colon y rectales parámetros de la práctica de los cirujanos por

diverticulitis sigmoide [ 18 ].

La cirugía fue ofrecido tradicionalmente a los pacientes jóvenes después de un episodio de diverticulitis aguda basa en dos premisas: que los

pacientes jóvenes tienen una enfermedad más virulenta, y que los pacientes jóvenes son más propensos a desarrollar diverticulitis recurrente que

en última instancia requiere una intervención quirúrgica. Ambas instalaciones han sido refutada por los datos contemporánea [ 32,81-84,87,88,91-94

].
 ● la virulencia de la enfermedad - En una revisión de 1019 pacientes consecutivos con diverticulitis aguda, pacientes de 40 años o

menos tenían un riesgo similar de la presentación con un contenido (30,4 frente

29,5 por ciento) o perforación Frank (26,1 frente a 23,9 por ciento) en comparación con los pacientes de mayor edad [ 88 ]. Un

porcentaje similar de pacientes jóvenes y mayores requieren cirugía de emergencia (26,1 frente a 23,9 por ciento) o después de

no manejo médico inicial (3,4 frente a 4,9 por ciento).

● El riesgo de recidiva - También se debate La historia natural de la diverticulitis con tratamiento médico en pacientes jóvenes. Mientras que

algunos estudios informaron las tasas de reingreso de hasta el 55 por ciento [ 85,86 ] Y las tasas operativas del 20 al 41 por ciento para los

ataques recurrentes [ 85,89,90 ], Otro estudio informó que no requiere cirugía posterior durante un seguimiento de cuatro años [ 95 ]. En general,

aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes jóvenes requerirá cirugía en o después de su primer ataque. Mientras que algunas series

reportan una alta tasa operativa inicial [ 81,82,93 ], Otros informan de una tasa operativa inferior durante la primera admisión (por ejemplo, de 15

a 25 por ciento), pero una velocidad operativa más alta con ataques posteriores (por ejemplo, 30 por ciento) [ 84,90,96 ].

En el lado derecho (ciego) diverticulitis - En los países occidentales, se produce diverticulitis aguda colónica

principalmente en el colon sigmoide. En el lado derecho (ciego) divertículos representan sólo el 5 por ciento de la diverticulosis y el 1,5 por

ciento de los casos de diverticulitis en los países occidentales [ 97,98 ], Pero hasta el 20 por ciento de diverticulosis y 75 por ciento de

diverticulitis en Asia [ 99,100 ].

Los pacientes con diverticulitis del lado derecho tienden a ser más jóvenes que aquellos con enfermedad del lado izquierdo [ 99,100 ]. El diagnóstico

clínico correcto se hace sólo en el 4 a 16 por ciento de los casos, como los pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho más a menudo son

diagnosticados con apendicitis aguda [ 100-102 ]. diverticulitis del lado derecho se asocia con un menor riesgo de recurrencia que la diverticulitis del lado

izquierdo [ 68 ].

La gestión de diverticulitis del lado derecho se extiende de la terapia médica de la cirugía, dependiendo de la presentación del paciente.

Cuando el diagnóstico se realiza sin cirugía, el tratamiento médico con antibióticos suele ser suficiente. En una revisión retrospectiva de

41 pacientes con diverticulitis del lado derecho con tratamiento médico, sólo cinco pacientes desarrollaron síntomas recurrentes y dos

requirieron cirugía electiva tras 11 años de seguimiento [ 103 ].

Los pacientes que son diagnosticados con diverticulitis del lado derecho durante las operaciones de exploración de molestias

abdominales pueden someterse a una apendicectomía si la base del apéndice y el ciego no se inflama [ 99,100 ]. Esto es seguido

por la terapia con antibióticos. Diverticulectomía puede llevarse a cabo si hay una perforación localizada del divertículo

involucrados, aunque esta práctica es muy controvertido [ 99 ]. Más comúnmente, una hemicolectomía derecha se lleva a cabo si

hay inflamación de la zona o una sugerente masa de un carcinoma [ 102 ].

SOCIEDAD DE LA GUÍA DE ENLACES

Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se

proporcionan por separado. (Ver "enlaces directriz Sociedad: diverticular colónica

enfermedad" y "enlaces únicamente Sociedad: infecciones intraabdominales en adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

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pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente" y

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● Conceptos básicos de los temas (véase "La educación del paciente: La diverticulitis (Conceptos básicos)" )

● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La educación del paciente: La enfermedad diverticular (aparte de las básicas)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Aguda diverticulitis se sospecha en pacientes con dolor abdominal bajo (típicamente en el cuadrante inferior izquierdo), sensibilidad

abdominal en el examen físico, y leucocitosis en pruebas de laboratorio. El diagnóstico se confirma generalmente por una

exploración abdominopélvica tomografía computarizada (TC), que también distingue complicado de la enfermedad sin

complicaciones. Basándose en los hallazgos en la historia clínica, examen físico, y la TC, los pacientes son triaged para recibir ya

sea hospitalizado o tratamiento ambulatorio. (Ver 'Para pacientes hospitalizados versus tratamiento ambulatorio'

encima.)

● El tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda colónica típicamente consiste en antibióticos orales para el 7 a 10 días. Algunos

practicantes comienzan pacientes con una dieta restringida (por ejemplo, líquidos claros) antes de avanzar a una dieta blanda o regular cuando

muestran una mejoría clínica. Otros no limitan la dieta del paciente. Los pacientes se evalúan clínicamente dos o tres días después de la

iniciación de la terapia con antibióticos y después semanalmente hasta la resolución completa de todos los síntomas. Repita los estudios de

imagen son por lo general no necesario a menos que el paciente no progresa clínicamente. Los pacientes que no son admitidos en tratamiento

ambulatorio para el tratamiento de pacientes hospitalizados. (Ver 'Tratamiento ambulatorio' encima.)

● El tratamiento hospitalario de la diverticulitis aguda varía dependiendo de si el paciente ha complicado o diverticulitis sin

complicaciones. Los pacientes con diverticulitis complicada deben someterse

 Los tratamientos específicos para sus complicaciones (por ejemplo, perforación, absceso, obstrucción, fístula). (Ver

'El tratamiento hospitalario de complicaciones' encima.)

● tratamiento hospitalario de aguda no complicada diverticulitis colónica comienza típicamente con la administración de antibióticos por vía

intravenosa, fluidos intravenosos, y medicamentos para el dolor parenterales. Los pacientes pueden hacer nada por vía oral (NPO) para

permitir el reposo intestinal o se ofrecerá una dieta líquida clara dependiendo de su estado clínico. Los pacientes sin complicaciones

suelen mostrar la respuesta clínica dentro de dos o tres días, momento en que su dieta puede ser más avanzada. Los pacientes que

continúan mejorando son dados de alta con antibióticos orales para completar un total de 10 a 14 días de terapia antibiótica. Los pacientes

que no requieren tratamiento hospitalario de la cirugía. (Ver 'Tratamiento hospitalario de diverticulitis' encima.)

● Tras el éxito del tratamiento hospitalario de OUT- o diverticulitis aguda, los pacientes son reevaluados en seis a ocho semanas. Los que

tienen síntomas persistentes pueden tener diverticulitis crónica combustión sin llama y se hace referencia a la evaluación quirúrgica. Los

que están libres de síntomas deberían someterse a una colonoscopia para descartar el cáncer de colon, a menos que se realiza en el

año anterior. En general, los pacientes que han tenido diverticulitis complicada (con la excepción de algunos pacientes con un absceso

diverticular curado y no presenta síntomas) o que están inmunodeprimidos deben ser referidos para cirugía electiva, mientras que otros

pueden ser observados con modificaciones en la dieta y de comportamiento para reducir el riesgo de recurrencia. Además, los

pacientes que residen o viajan frecuentemente a zonas remotas que carecen de recursos médicos pueden beneficiarse de la cirugía

electiva para reducir el riesgo de recurrencias. (Ver 'El tratamiento a largo plazo' encima.)

● Después de tratamiento no quirúrgico de la diverticulitis aguda, los pacientes tienen riesgo es 16 a 42 por ciento de desarrollar

diverticulitis recurrente. Sin embargo, los ataques sin complicaciones previas no predicen una mayor incidencia, ni una mayor gravedad

de la recurrencia. Por lo tanto, el número de ataques anteriores ya no se utiliza como único criterio para la cirugía. En general,

aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con diverticulitis aguda requerirá una intervención quirúrgica en algún momento

durante el curso de su enfermedad debido a los síntomas, casi todos los cuales han tenido ya sea un episodio complicado o varios

episodios de diverticulitis no complicada. (Ver 'Diverticulitis recurrente' encima.)

RECONOCIMIENTO

El equipo editorial de Al Dia desea reconocer Tonia Young-Fadok, MD, que contribuyó a las versiones

anteriores de esta revisión tema.

El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia .

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Tema 1380 Versión 63.0

GRÁFICOS

Gestión de la diverticulitis aguda de colon

CT: tomografía computarizada.
* Criterios para la gestión de pacientes hospitalizados (sólo deben cumplir con uno):
La diverticulitis complicada (se refiere a la nota al pie ¶ abajo) La
inmunosupresión Fiebre alta

Dolor abdominal severo edad

avanzada significativa
leucocitosis
Significativo comorbilidades
Intolerancia de la ingesta oral
El incumplimiento / falta de fiabilidad de las visitas de retorno / falta de fallo del sistema de soporte del

tratamiento ambulatorio ¶ Las complicaciones de la diverticulitis aguda:

Perforación
Absceso (pacientes asintomáticos con un absceso diverticular curado puede no necesitar cirugía debido a un menor riesgo de recurrencia complicado)
fistulización Obstrucción

Criterios para la descarga delta (todos deben cumplirse):

La normalización de los signos vitales de la Resolución

severo dolor abdominal Resolución de leucocitosis
significativa tolerancia de la dieta oral

Gráfico 107 989 Versión 3.0

diverticular obstrucción en enema Hypaque

Un enema Hypaque en una mujer de 74 años de edad con hinchazón y similar a una cinta taburetes para varios años
revela un área persistente de estrechamiento (flecha) en el colon midsigmoid de 2 cm de longitud. No es posible distinguir
entre una estenosis diverticular y carcinoma radiográficamente; resección del segmento afectado es obligatoria.

Gráfico 67258 Versión 2.0

regímenes de antibiótico empírico para infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo en adultos

Dosis

régimen de agente único

ertapenem 1 g IV una vez al día

Piperacilina-tazobactam 3,375 g IV cada 6 horas

Combinación régimen con metronidazol *

Uno de los siguientes:

cefazolina 1 a 2 g IV cada 8 horas

cefuroxima 1,5 g IV cada 8 horas

o ceftriaxona

2 g IV una vez al día

cefotaxima 2 g IV cada 8 horas

ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas o 500 mg PO

cada 12 horas

levofloxacina 750 mg IV o PO una vez al día

MÁS:

metronidazol * 500 mg IV o PO cada 8 horas

El tratamiento empírico de las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo, cubrimos los estreptococos, enterobacterias y anaerobios. adquirida en
la comunidad de bajo riesgo de infecciones intra-abdominales son aquellos que son de leve a moderada severidad (incluyendo apéndice perforado o absceso apendicular) en
ausencia de factores de riesgo para resistencia a antibióticos o fracaso del tratamiento. Tales factores de riesgo incluyen el reciente viaje a las zonas del mundo con tasas
elevadas de antibióticos resistentes a la colonización de organismos, conocido con tales organismos, la edad avanzada, enfermedades de inmunodepresión, u otras
comorbilidades médicas importantes. Consulte otros contenidos UpToDate en el tratamiento antimicrobiano de infecciones intra-abdominales para una mayor discusión de estos
factores de riesgo.

Las dosis de antibióticos enumeradas son para pacientes adultos con función renal normal. IV: intravenosa; PO: por

vía oral.
* Para la mayoría de las infecciones biliares sin complicaciones de leve a moderada gravedad, la adición de metronidazol no es necesario.

Gráfico 106.948 Versión 10.0

regímenes de antibiótico empírico para infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de alto riesgo en adultos

Dosis

régimen de agente único

Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada seis horas

meropenem 1 g IV cada ocho horas

doripenem 500 mg IV cada ocho horas

Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas

régimen de combinación con metronidazol

Uno de los siguientes:

cefepima 2 g IV cada ocho horas

ceftazidima 2 g IV cada ocho horas

MÁS:

metronidazol 500 mg IV o PO cada ocho horas

adquirida en la comunidad de alto riesgo de infecciones intra-abdominales son los que son graves o en pacientes con alto riesgo de resultados adversos o resistencia a los
antimicrobianos. Estos incluyen pacientes con reciente viaje a las zonas del mundo con tasas elevadas de antibióticos resistentes a la colonización de organismos, conocido
con tales organismos, la edad avanzada, enfermedades de inmunodepresión, u otras comorbilidades médicas importantes. Consulte el tema en el tratamiento antimicrobiano
de infecciones intra-abdominales para una mayor discusión de estos factores de riesgo.

Para el tratamiento empírico de las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de alto riesgo, cubrimos estreptococos, Enterobacteriaceae resistentes
a cefalosporinas de tercera generación, Pseudomonas aeruginosa, y anaerobios. terapia antifúngica empírica es por lo general no justificado, pero es razonable para
los pacientes críticamente enfermos con una fuente gastrointestinal superior.

tarifas locales de resistencia deben informar a la selección de antibióticos (es decir, agentes para el que no es> 10 por ciento resistencia entre Enterobacteriaceae debe
evitarse). Si el paciente está en riesgo de infección con un espectro extendido beta-lactamasa (ESBL) organismo -producir (por ejemplo, la colonización conocido o infección
previa con un organismo productoras de ESBL), un carbapenem debe ser elegido. Cuando los betalactámicos o carbapenems son elegidos para los pacientes que están
gravemente enfermos o que están en alto riesgo de infección con patógenos resistentes a los medicamentos, estamos a favor de una estrategia de dosificación de infusión
prolongada. Consulte a otros contenidos UpToDate en infusiones prolongadas de antibióticos beta-lactámicos.

La combinación de vancomicina, aztreonam, y metronidazol es una alternativa para aquellos que no pueden utilizar betalactámicos o carbapenems (por ejemplo, a causa de
reacciones graves).

Las dosis de antibióticos enumeradas son para pacientes adultos con función renal normal. IV: intravenosa; PO: por

vía oral.

Gráfico 106949 Versión 6.0

regímenes de antibiótico empírico para infecciones intra-abdominales asociados de atención sanitaria en los adultos

Dosis

régimen de agente único

Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada seis horas

meropenem 1 g IV cada ocho horas

doripenem 500 mg IV cada ocho horas

Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas

régimen de combinación

Uno de los siguientes:

cefepima 2 g IV cada ocho horas

ceftazidima 2 g IV cada ocho horas

MÁS:

metronidazol 500 mg IV o PO cada ocho horas

Más uno de los siguientes (en algunos casos *):

ampicilina 2 g IV cada cuatro horas

vancomicina 15 a 20 mg / kg IV cada ocho a doce horas

El tratamiento empírico de las infecciones intraabdominales asociadas al cuidado de la salud, cubrimos los estreptococos, enterococos, enterobacterias que son resistentes a
las cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas, Pseudomonas aeruginosa, y anaerobios. Se incluye la cobertura contra resistente a la meticilina Staphylococcus
aureus ( MRSA) con vancomicina en los que se sabe que son colonizados, aquellos con fracaso del tratamiento previo, y aquellos con la exposición a antibióticos antes
significativa. cobertura antifúngica empírica es apropiado para los pacientes con riesgo de infección con Candida spp, incluyendo aquellos con perforaciones superiores
gastrointestinales, perforaciones intestinales recurrentes, pancreatitis tratados quirúrgicamente, la colonización pesado con Candida spp, y / o levadura identificado en la
tinción de Gram de muestras de fluido peritoneal infectado o tejido. Consulte otros contenidos UpToDate sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva.

Si el paciente está en riesgo de infección con un espectro extendido beta-lactamasa (ESBL) organismo -producir (por ejemplo, la colonización conocido o infección previa con
un organismo productoras de ESBL), un carbapenem debe ser elegido. Para los pacientes que se sabe que están colonizados con bacterias gram-negativas altamente
resistentes, la adición de un aminoglucósido, polimixina, o combinación novedosa beta-lactama (ceftolozane-tazobactam o ceftazidima-avibactam) a un régimen empírico
puede estar justificada. En tales casos, se recomienda consultar con un experto en enfermedades infecciosas.

Cuando los betalactámicos o carbapenems son elegidos para los pacientes que están gravemente enfermos o que están en alto riesgo de infección con patógenos resistentes a los

medicamentos, estamos a favor de una estrategia de dosificación de infusión prolongada. Consulte a otros contenidos UpToDate en infusiones prolongadas de antibióticos beta-lactámicos.

La combinación de vancomicina, aztreonam, y metronidazol es una alternativa para aquellos que no pueden utilizar betalactámicos o carbapenems (por ejemplo, a causa de
reacciones graves).

Las dosis de antibióticos enumeradas son para pacientes adultos con función renal normal. IV: intravenosa; PO: por

vía oral.
* Añadimos ampicilina o vancomicina a un régimen basado en la cefalosporina que proporcionemos cobertura por enterococos, particularmente en aquellos con infección
postoperatoria, el uso previo de antibióticos que seleccione para Enterococcus, condición inmunocompromiso, enfermedad cardíaca valvular, o materiales intravasculares
protésicos. Generalmente no se recomienda la cobertura contra enterococos resistentes a vancomicina (VRE), aunque es razonable en pacientes que tienen una historia de
VRE la colonización o en receptores de trasplante de hígado que tienen una infección de origen hepatobiliar.

Gráfico 106 950 Versión 7.0

colaborador Revelaciones

John H Pemberton, MD No hay nada que divulga Martin Weiser, MD Subvención / Investigación / Clinical Trial Soporte: Clinical Genomics [El cáncer

colorrectal (ctDNA)]. Wenliang Chen, MD, PhD Nada que revelar las revelaciones del contribuyente son revisados ​por los conflictos de intereses por parte del

grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de requisitos de las

referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las

normas Dia de pruebas.

Política de conflicto de intereses