UNIDAD EJECUTORA FIS - 028

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MINISTERIO DE TRANSPORTE DEPENDENCIA FECHA
DIA MES AÑO

SOLICITUD DE
ADICIÓN PRÓRROGA

A. ANTECEDENTES

CONTRATO No. DE
(Número de contrato) (Año de suscripción)

OBJETO DEL CONTRATO (Indique el objeto del contrato suscrito) :

PLAZO DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO

(Indique el plazo inicial del contrato suscrito) :

FECHA DE INICIACIÓN CONTRATO : DE DE

(Día) (Mes) (Año)

PRÓRROGAS
CONTRATO ADICIONAL No. FECHA DE SUSCRIPCION TIEMPO

SUSPENSIONES Y AMPLIACIONES DE SUSPENSIÓN

ACTAS No. TIEMPO

FECHA DE TERMINACIÓN ACTUAL DEL CONTRATO: DE DE

(Día) (Mes) (Año)

VALOR INICIAL CONTRATO(Indique el valor inicial del contrato en números)

: $

(Escriba el valor inicial del contrato en letras)

VALOR ADICIONES
CONTRATO ADICIONAL No. FECHA DE SUSCRIPCION VALOR ($)

VALOR ACTUAL DEL CONTRATO : $

(Valor en números)

CONTRATISTA:
(Escriba el nombre o razón social del contratista)

INTERVENTOR:
(Escriba el nombre o razón social del interventor)

B. OBJETO
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DIA MES AÑO

El presente documento tiene por objeto solicitar al Ordenador del gasto una _____________________________ al contrato
anteriormente citado de _________________________________.
(Indique si es solicitud de adición o prórroga) (Indique el valor de la adición o el plazo de la prórroga solicitada)

ESTADO FÍSICO
Hasta el _______ de _______ de _______ el proyecto presentaba un avance de ejecución __________
(Día de corte) (Mes de corte) (Año de corte)

del ________%_____________ contra un avance programado del ___________________ %.

(Indiqueen este espacio el porcentaje de (Indique el porcentaje de avance físico
avance físico real a la fecha de corte) programado a la fecha de corte)

C. ESTADO FINANCIERO

Valor actual del contrato $ Valor anticipo amortizado $

Valor facturado a _________ de
___________
$ Valor anticipo por amortizar $
(Indique el mes y año de corte respectivamente)

Valor anticipo $

D. CAUSALES DE LA SOLICITUD

Nota 1: Si es solicitud de adición, se anexa el acta de modificación de cantidades No._______ del _____ de ____________ y
los análisis de precios unitarios si se requieren.
Para el trámite de la presente solicitud se cuenta con el certificado de disponibilidad presupuestal No. ______ aprobada del
____________.

Nota 2: Si es solicitud de prórroga, se anexa la reprogramación de ejecución.

(Firma)
Nombre)

Contratista

CONCEPTO DE LA INTERVENTORÍA ACERCA DE LA SOLICITUD

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DIA MES AÑO

(Firma)
___________________________________________________________
(Nombre) Interventor

Original: Oficina Jurídica

copia: Interventor
copia: Contratista
copia: Unidad Ejecutora