Título: Síndrome de Abdomen Agudo Quirúrgico en el niño

Forma organizativa docente: Conferencia.

Método: Expositivo oral.

Función didáctica principal: Introducción de nuevos conocimientos.

Duración: 50 min.

Medios de enseñanza: transparencias, pizarrón.

Asignatura: Pediatría.

Tema: Cirugía pediátrica.

Asunto: Síndrome de abdomen agudo quirúrgico en el niño.

Sumario: Concepto. Clasificación. Causas más frecuentes. Cuadro clínico. Complementarios. Conducta
a seguir por el médico general básico.

Introducción

En la clase anterior ustedes trataron el tema de la convulsión aguda. Recordemos que las causas de la
convulsión aguda se dividen por grupo de edades y si son intracraneal o extracraneal y que la más
frecuente es la convulsión febril seguida de la epilepsia.

Preguntas de comprobación.

1. Cuáles son los criterios para hacer el diagnostico de una convulsión febril simple?.

2. Usted es el médico de guardia en la posta médica de la sierrita y le llega un paciente con una
convulsión aguda. ¿Cual es la conducta a seguir ante una convulsión aguda.?

Al igual que la convulsión aguda ocasiona alarma en la familia, nos vamos a referir hoy al síndrome
de abdomen agudo quirúrgico, que ocasiona también gran preocupación familiar por el hecho de que su
hijo tenga que ser llevado a un salón de operaciones.

Desarrollo.
Motivación
Rolandito es un niño de 10 años de edad que acudió a su consultorio refiriendo la mamá que desde la
madrugada comenzó con dolor abdominal y tuvo 1 vomito. Cuando su médico lo examina le constata
febrícula y decide remitirlo al hospital pediátrico donde después de haber sido examinado por el
cirujano pediatra se decide operarlo de urgencia.
¿Cuál es el diagnostico del paciente?
¿Qué criterios tuvo el médico de la familia para remitirlo al hospital pediátrico?
¿Cómo y por que el cirujano llega a la conclusión de que el paciente necesita operación de urgencia?

Objetivos

1. Enunciar el concepto y la clasificación del síndrome de abdomen agudo quirúrgico.

2. Señalar las causas más comunes según grupo de edades.

3. Describir los síntomas y signos más frecuentes.

4. Mencionar complementarios que deben indicarse.

5. Señalar la conducta médica ante un cuadro de abdomen agudo quirúrgico en pediatría.

Epígrafe 1: Concepto del Síndrome de Abdomen Agudo Quirúrgico.

Se considera Abdomen Agudo Quirúrgico (AAQ) a toda afección abdominal aguda, de evolución
rápida, que requiere para su solución de una intervención quirúrgica, que de no practicarse de forma
inmediata, puede provocar la muerte o condicionar la aparición de graves complicaciones en el
paciente.

Se diferencia del Abdomen Agudo Médico en que en este caso no se requiere de una intervención
quirúrgica para su solución.

Este concepto pudiéramos denominarlo clásico. Modernamente se han modificado muchas de las
conductas iniciales ante el AAQ, y en ocasiones el tratamiento ya no es quirúrgico, sino “médico,
ejemplo, el tratamiento conservador ante pacientes con ruptura de vísceras macizas.

Epígrafe 2: Clasificación del Síndrome de Abdomen Agudo Quirúrgico.

El Abdomen Agudo Quirúrgico se clasifica de varias formas. En nuestro país rige hace varios años una
clasificación “clínica”, de acuerdo a las características de los síntomas y signos presentes en los
pacientes.
1. Síndromes de sintomatología definida: también llamados puros, porque sus síntomas son
característicos de ese síndrome y no suelen verse en los demás.

1.1. Síndrome inflamatorio peritoneal.

1.2. Síndrome oclusivo.

1.3. Síndrome hemorrágico.

2. Síndromes de sintomatología mixta o indefinida: también llamados no puros, porque agrupa

síntomas de cualquiera de los precedentes.

2.1. Síndrome perforativo.

2.2. Síndrome de torsión.

3. Grandes dramas abdominales: denominados así por el dramatismo de su presentación y

consecuencias para el paciente. En general son raros en edad pediátrica.

3.1. Pancreatitis aguda hemorrágica.

3.2. Vólvulo total de intestino medio.

3.3. Trombosis venosa mesentérica.

3.4. Enterocolitis necrotizante complicada.

Los grandes dramas abdominales son raros en pediatría, y no nos referiremos a ellos en esta
conferencia.

Sobre la pancreatitis aguda y trombosis mesentérica, se profundizara en la rotación de cirugía general.

A diferencia del adulto, en el niño predominan uno u otro síndrome de AAQ atendiendo a la edad:

 Neonatos: síndrome oclusivo por enfermedades congénitas, le sigue el síndrome hemorrágico y

después el peritoneal inflamatorio

 Lactantes: síndrome oclusivo por enfermedades adquiridas, seguido del hemorrágico y

peritoneal

 Preescolares y escolares: síndrome peritoneal inflamatorio (igual al adulto), síndrome oclusivo

y hemorrágico.

 De manera general es el síndrome peritoneal inflamatorio el más frecuente.

 Epígrafe 3: Síndrome peritoneal inflamatorio. Causas frecuentes, diagnóstico positivo. Conducta.

Comprende el conjunto de síntomas que aparecen en el uso de la infamación de la serosa que recubre
las paredes y vísceras abdominales cualquiera que sea su causa, intensidad y extensión.
Causas

Recién nacidos: Es infrecuente. Mayores de 28 días.

1. Peritonitis meconial: Grave, con frecuencia
fatal.
2. Enterocolitis necrotizante complicada: por
necrosis con microperforaciones, o por
translocación bacteriana.
3. Afecciones médico quirúrgica que como
complicación ocasionan peritonitis.
1. Apendicitis aguda: la más frecuente, lo
mismo en niños que en adultos. En
mayores de 3 años. 4 de cada 1000 niños
tiene apendicitis aguda.
2. Afecciones médico quirúrgica que como
complicación ocasionan peritonitis
3. Diverticulitis de Meckel.
4. Salpingitis aguda: más frecuente en la
adolescente que ha iniciado relaciones
sexuales.
5. Colecistitis aguda.
6. Epiploitis aguda.
7. Adenitis mesentérica supurada.
8. Peritonitis primaria: poco frecuente.

Sintomatología

La enfermedad más típica de este síndrome es la apendicitis aguda. Su cuadro clínico tampoco difiere
del adulto, sólo que en niños pequeños evoluciona más rápidamente a la perforación y peritonitis

 Dolor. Es el primer síntoma a describir siempre en el abdomen agudo quirúrgico, es de

comienzo difuso o epigástrico (dolor visceral), que migra al cuadrante inferior derecho (dolor
referido)(reflejo peritoneo-parieto-motor), de aparición brusca o insidiosa que aumenta su
intensidad a medida que progresa en el tiempo, puede irradiarse o permanecer fijo, es
generalmente constante.

 Vómitos (al inicio reflejos, después por el íleo paralítico), náuseas o simplemente anorexia.

 Febrículas o fiebre poco importante. La fiebre alta suele indicar peritonitis.

Este orden de dolor-vómitos y fiebre constituyen la tríada y secuencia de Murphy, y puede estar
alterada su cronología en los preescolares.
Al examen físico encontramos:

 Claudicación de la marcha por dolor en fosa ilíaca derecha. El niño prefiere el decúbito lateral
derecho con flexión del muslo sobre el abdomen.

 Taquicardia (en ausencia de fiebre).

 Abdomen doloroso a la palpación, con grados variables de defensa (contractura, espasmo de los
músculos del abdomen) en fosa ilíaca derecha, dolor a la descompresión (maniobra de
Blumberg positiva) y a la percusión (signo de Holman, muy específico en niños, de más valor
que la decomprensión). La maniobra de Blumberg debe ser cuidadosa y suave. La palpación es
la “exploración reina”.

 Tacto rectal: aumento de temperatura rectal, dolor a la palpación del receso lateral derecho del
fondo de saco de Douglas (excavación rectouterina o rectovesical). Es un proceder que siempre
debe realizarse, aún más si hay dudas diagnósticas.
En el recién nacido y lactantes.

 Constituye un cuadro grave, con deterioro de las funciones vitales del neonato.

 Distensión abdominal, edema y eritema de la pared abdominal,

 El recién nacido y lactante pequeño no tiene reacción peritoneal.

El cuadro peritoneal en los niños evoluciona más rápidamente hacia la peritonitis que en los adultos
debido a la cortedad del omento mayor que lo hace incapaz en la mayoría de los casos de englobar el
proceso inflamatorio.

Contrariamente a lo que se cree se puede en algunos casos administrar analgésicos para examinar
adecuadamente a un paciente.

Complementarios

El diagnóstico suele poder hacerse sin ayuda de exámenes complementarios.

 Hemograma es necesario si se decide la intervención quirúrgica, para corregir anemia si

existiese.

 Leucograma puede indicar presencia de complicaciones (leucocitosis en peritonitis).

 Radiografía de abdomen simple. Separación de las asas por líquido intraperitoneal,

neumoperitoneo, niveles hidroaéreos.
  Ecografía y Laparoscopia suele emplearse en casos con dudas diagnósticas.

Tratamiento: Es quirúrgico.

 Antibióticos preoperatorios, como profilaxis de la infección de la herida quirúrgica. Usamos

frecuentemente la cefazolina o gentamicina, unido al metronidazol cuando se sospecha la
presencia de gérmenes anaerobios.

 Hay que cerciorarse de que el paciente no esté deshidratado, en cuyo caso debe rehidratarse por
vía parenteral antes del acto quirúrgico.

 Tratamiento de las complicaciones.

Resumen parcial. Hasta ahora hemos visto que las causas de abdomen agudo en pediatría dependen
de la edad que tenga el paciente, así tenemos que en el recién nacido y lactante predomina el
síndrome oclusivo y en el niño mayor el peritoneal. Que dentro del síndrome peritoneal la
enfermedad más frecuente es la apendicitis aguda.

Pregunta de comprobación

1. ¿Cómo usted identifica un paciente con una apendicitis aguda?

Epígrafe 4: Síndrome oclusivo. Causas más frecuentes, diagnóstico positivo y conducta.

Anatómicamente se considera oclusión cuando hay detención u obstáculo al libre tránsito intestinal, en
algún punto o segmento entre el duodeno y el ano (ambos inclusive).

Clasificación

 altas (1ª porción de duodeno hasta ángulo duodenoyeyunal o ángulo de Treitz),

 intermedias (ángulo de Treitz hasta vávula ileocecal).

 bajas (válvula ileocacal al ano).

Causas

Recién nacidos: Lactantes y preescolares:

Niños de edad escolar y
Es la urgencia quirúrgica más Es el síndrome más frecuente en el adolescentes:
frecuente en el recién nacido. lactante. Sus causas más frecuentes Sus causas más
son: frecuentes son:
Sus causas más frecuentes son
congénitas: 1. Invaginación intestinal: las más 1. Oclusión por bridas
1. Malformaciones anorrectales. frecuente.. Sobre este tema postoperatorias.
existe una discusión diagnóstica 2. Oclusión por áscaris
2. Agangliosis del colon o
en su rotación por la sala donde
enfermedad de Hirschprung. lumbricoides.
se profundizará en el tema.
3. Atresias intestinales Anomalías de 3. Hernia inguinal
2. Hernia inguinal complicada
la rotación intestinal. complicada
3. Oclusión por bridas congénitas (atascada).
4. Páncreas anular.
o postoperatorias 4. Invaginación
5. Íleo meconial.
4. Oclusión por áscaris intestinal.
6. Duplicidad intestinal. lumbricoides.
7. Síndrome del tapón de meconio. 5. Agangliosis del colon.
8. Enterocolitis necrotizante 6. Anomalías de la rotación
complicada. intestinal (malrotación).

Síntomas:

 Dolor o irritabilidad por los cólicos intestinales. Es intermitente, se debe a las contracciones
violentas del intestino tratando de vencer un obstáculo. Si el dolor se vuelve constante indica
compromiso vascular.

 Vómitos biliosos (en las atresias o estenosis de 1ª o 2ª porción de duodeno supravateriana, los
vómitos no son biliosos). Mientras más alta la oclusión, más vómitos.

 No expulsión de gases ni heces por el ano.

Examen físico:

 Distensión abdominal. Mayor en las oclusiones bajas

 En la inspección del abdomen ver cicatrices abdominales, aumento de volumen de las regiones
inguinales.

 Aumento de ruidos hidroaéreos al auscultar el abdomen.

 Puede no haber dolor a la palpación o ser poco intenso. En la percusión aumento del
timpanismo.

 Tacto rectal: los hallazgos dependen de la causa. En malformaciones anorrectales no hay ano, o
hay estenosis, o hay atresia del recto. En invaginación, hay sangre. En agangliosis del colon, el
recto tiene cierta hipertonicidad y se “ajusta” al dedo examinador.
 Recién nacido que no ha expulsado meconio en las primeras 24 horas de vida y tiene más de 30ml
de contenido gástrico aspirado por sonda nasogastrica está ocluido.

Complementarios

1. El principal examen complementario es la radiografía simple de abdomen, donde se encuentran:

Distensión de asas delgadas y/o gruesas (en neonatos y lactantes no se pueden diferenciar).
Niveles hidroaéreos. Imagen de “doble burbuja” en atresias altas. Ausencia de gas en recto.

2. Gasometría e ionograma

3. Estudios contrastados de tracto digestivo, en casos específicos como la invaginación intestinal.

4. Ecografía abdominal.

5. Otros. Invertograma distal

Tratamiento: Es quirúrgico

 Corrección de deshidratación y desequilibrios ácido básicos.

 Antibióticos preoperatorios, según las normas de prevención de la infección e herida quirúrgica.

 Sonda de aspiración nasogástrica.

En algunos casos el tratamiento puede ser médico:

 Invaginación intestinal en que puede realizarse la desenvaginación mediante un colon por

enema bajo visión en circuito cerrado de TV.

 Oclusión por bridas y por áscaris.

Epígrafe 5: Síndrome hemorrágico. Causas más frecuentes, diagnóstico positivo y conducta.

Se debe al derrame de sangre en cavidad peritoneal.

Causas

Recién nacidos: Mayor de 28 días:

Se produce casi siempre como consecuencia de Causado casi siempre por accidentes de tránsito o
traumatismos obstétricos. caídas de alturas. Recordar que los accidentes son
unas de las principales causas de muerte en nuestro
Sus causas más frecuentes son:
1. Hematoma subcapsular hepático: es el más país y en los países desarrollados.
frecuente. 1. Rotura esplénica.
2. Rotura hepática. 2. Rotura hepática.
3. Rotura esplénica. 3. Rotura suprarrenal.
4. Rotura suprarrenal. 4. Desgarros mesentéricos.
5. Lesiones de grandes vasos (cava y aorta).
6. Rotura renal.
7. Rotura pancreática.

Clínicamente se caracteriza por: signos de hipovolemia aguda.

1. Taquicardia. 8. Distensión abdominal. Abdomen tenso.

2. Palidez cutáneo mucosa. 9. Irritabilidad o adinamia.
3. Hipotermia. 10. Distress respiratorio.
4. Sudoración. 11. Matidez en declive.
5. Hipotensión. 12. Choque hipovolemico.
6. Pulsos periféricos débiles. No hay reacción peritoneal. La sangre tiende a
7. Cianosis, retardo del llene capilar, livedo alcaliniza
reticularis.

Complementarios

 Ecografía abdominal. También importante para el seguimiento.

 El hemograma es necesario: cifras inferiores a 135 g/l indican anemia aguda en el neonato.

 TAC.

 La punción abdominal está contraindicada en los niños, solo se realiza cuando no se puede usar
un proceder menos invasivo.

Tratamiento

El tratamiento es casi siempre conservador.

 Vía venosa. En muchas ocasiones ante un trauma abdominal nos preocupamos rápidamente en
remitir al paciente a un hospital. Lo primero que tenemos que hacer ante un paciente con
 sospecha de víscera maciza es lograr una vía venosa y administrar volumen, de esta forma se
puede salvar una vida.

 Transfusiones repetidas y pequeñas de glóbulos.

 Monitorización cardiorrespiratoria.

 Administración de vitamina K.

 El paciente se trata en la UCI pediátrica o neonatal.

 Evitar el enfriamiento.

El síndrome perforativo y de torsión se orienta como estudio independiente y se encontrará en la

bibliografía que se dará al final de la clase.

Resumen parcial.

En esta segunda parte de la conferencia hemos visto las características del síndrome oclusivo y
hemorrágico. Que el síndrome oclusivo se caracteriza por dolor abdominal a tipo cólico, vómitos,
constipación y distensión abdominal, y que el síndrome hemorrágico se caracteriza por signos de
anemia aguda.

Pregunta de comprobación

1. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de síndrome oclusivo en el niño?

Conclusiones.

En el día de hoy hemos tenido la oportunidad de debatir los aspecto más generales sobre el síndrome de
abdomen agudo quirúrgico en pediatría, que se presenta a cualquier edad cuyos síndromes más
importantes son el inflamatorio peritoneal, el oclusivo y el hemorrágico, donde el síntoma más
importante a señalar es el dolor abdominal y que requiere para su solución de tratamiento quirúrgico.
En nuestro país los servicios de salud están estructurados para que todo paciente con esta afección sea
remitido sin dificultad al nivel secundario de atención médica (ambulancias, SIUM, medibus).
También existe en cada policlínico equipo de UTS abdominal que puede en ocasiones ayudar con el
diagnóstico de estas entidades. En Cuba pese a que el abdomen agudo es muy frecuente en la práctica
médica no constituye un problema como causa de muerte por la accesibilidad que tiene toda la
población a los servicios de salud y por la preparación y la labor de nuestros médicos que están
preparados para identificar y manejar esta enfermedad ya sea en nuestro país o en cualquier otro lugar
del mundo en que se encuentre prestando sus servicios, donde todos sabemos que la medicina en Cuba
se reconoce mundialmente por su internacionalismo y por la prestación de servicios médicos a
cualquier país que lo necesite.

Preguntas de comprobación

1. ¿Qué entiende usted por Síndrome de abdomen agudo quirúrgico?

2. ¿Por qué todo médico general básico debe saber identificar un paciente con este síndrome?

Orientación de la bibliografía.

1. Tratado de Pediatría de Nelson, 1997, 15ª ed. Es el texto básico de la asignatura T-II. En la
parte XVIII. Aparato digestivo. 1348 a la 1381.

2. Tratado de Pediatría de M. Cruz, 1994. 7ma edición. Capitulo 85. dolor abdominal. 1089-1105.

3. Pagina web del hospital pediátrico. En el sitio de docencia, en trabajo de los alumnos.

4. Folleto de urgencias pediátricas. Pág. 70.

5. Pediatric Surgery, O:Nelly. T-II. Parte VII. Abdomen. 1998.

Motivación de la siguiente actividad.

Esta imagen que ustedes ven es una masa abdominal palpable, esta es la forma más común de
presentación de los tumores abdominales en pediatría y cuyo tema será abordado en la próxima
conferencia.