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Fobia a las alturas

Nombres y apellidos: _____________________________________________ N° ficha: _____________

A continuación se presenta una lista de situaciones que tiene relación con las alturas. Marcar sí o no.

PREGUNTAS SI NO
1. Si subiera en una escalera caracol puede mirar hacia abajo desde una
altura de varios pisos.
2. Puede estar de pie cerca de una ventana abierta de un cuarto piso a más.
3. Puede utilizar el puente peatonal que se encuentra encima de la autopista
y ver hacia abajo los carros que transitan.
4. Puede subir en un ascensor hasta el piso 10 a más.
5. Subiría a la azotea de un edificio de más de 05 pisos.
6. Viajaría en avión

1. ¿Cuántos metros o pisos ha sido lo máximo que ha subido al realizar trabajos en alturas? Especificar si
ha sido en interiores o en exteriores de la construcción, edificios, entre otros.

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2. ¿Cuáles son los Equipos de Protección Personal que se utilizan al laborar en altura?

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3. ¿Usted se siente capacitado para laborar en alturas? Sí o No ¿Por qué?

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4. Si tu superior a cargo te pide realizar trabajos en altura sin tus Equipos de Protección Personal ¿Lo

realizarías? Sí o No ¿Por qué?

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PREGUNTAS PREGUNTAS
Cuando he subido a………… Cuando he subido a…………
SI NO SI NO
metros o …………pisos (en metros o …………pisos (en
interiores) he presentado: exteriores) he presentado:
1. Palpitaciones 1. Palpitaciones
2. Sudoración excesiva 2. Sudoración excesiva
3. Mareos 3. Mareos
4. Náuseas 4. Náuseas
5. Dificultad para respirar. 5. Dificultad para respirar.
6. Dificultad para ver. 6. Dificultad para ver.
7. Dificultad para moverse. 7. Dificultad para moverse.
8. Problemas para concentrarse 8. Problemas para concentrarse
TODA LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO
EN ESTE CUESTIONARIO ES VERÍDICA.

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FIRMA DEL TRABAJADOR