ESCALA DE EPWORTH

NOMBRE ___________________________________________ N° DNI: __________________________

¿Con qué frecuencia está somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones durante el día?

No se refiere a sentirse cansado debido a actividades físicas. Use la siguiente escala y marque con una X la opción más apropiada para cada situación:

 Nunca se ha dormido.

 Poca probabilidad de quedarse dormido.

 Moderada probabilidad de quedarse dormido.

 Alta probabilidad de quedarse dormido.

PROBABILIDAD DE QUEDARSE DORMIDO

N° SITUACIÓN
NUNCA POCA MODERADA ALTA

0 1 2 3

1 Sentado leyendo un periódico o un libro.

2 Viendo televisión durante el día.

3 Sentado en una reunión o en una conferencia laboral.

4 Viajando como pasajero en un transporte público durante un recorrido de menos de 1 hora.

5 Recostado descansando en la tarde, cuando las circunstancias lo permiten.

6 Sentado y conversando con alguien.

7 Sentado después del almuerzo (sin tomar alcohol).

8 Conduciendo el automóvil (cuando se detiene algunos minutos por razones de tráfico).

¿Cuál es su hora de ingreso y salida del trabajo?

¿Cuántas horas como máximo trabaja al día?:

¿Su horario es rotativo? Sí o No. Especifique.

¿Cuántas horas duerme diariamente?:

Presenta dificultad para conciliar el sueño.

Sí o No. ¿Por qué?

¿Suele despertarse mientras duerme? Sí o No. Especifique la cantidad de veces.

Se siente con suficientes energías para iniciar

el día.

¿Necesita de algún medicamento para dormir? Sí o No ¿Cuál?