Revista Colombiana de Anestesiología

ISSN: 0120-3347
publicaciones@scare.org.co
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación
Colombia

Rincón, David A.; Navarro, J. Ricardo

Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea
Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 2, 2004, pp. 89-104
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Bogotá, Colombia

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 Entubación
Rev. Col. Anest.
de secuencia
32: 89,rápida
2004

ARTÍCULO ORIGINAL

Entubación con Inducción de Secuencia

Rápida: Recomendaciones para el
manejo de la Vía Aérea

David A. Rincón1, J. Ricardo Navarro2, MD

RESUMEN
El manejo básico y avanzado de la vía aérea es uno de los pilares de la Reanimación Cerebro-Cardio-Pulmonar
(RCCP) y como tal, todo el personal que esté potencialmente involucrado en dicha situación, debe estar familia-
rizado con los términos y procedimientos necesarios para cumplir este objetivo. Por esta razón los médicos
clínicos y los especialistas deben estar en capacidad no sólo de conocer el procedimiento de entubación
endotraqueal, sino también de realizarlo con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de supervisar
su correcta realización actuando como líderes en una RCCP. La inducción de secuencia rápida es sin lugar a
dudas la mejor aproximación para el manejo avanzado de la vía aérea en casos de entubación no programada
en el entorno de un paciente con sospecha o certeza de estómago lleno, ya que asegura la vía aérea previniendo
la regurgitación y broncoaspiración.
Palabras Clave: Inducción de Secuencia Rápida, Reanimación Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estómago Lleno,
Anestesia, Vía Aérea Difícil.

SUMMARY
The basic and advanced airway management is one of the pillars of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation
(CPCR) and like so, all the personnel that potentially is involved in this situation, must be familiarized with the
terms and procedures necessary to fulfill this objective. Therefore the clinicians and specialists must be in
capacity to not only know the procedure and advanced skill required to place an endotracheal tube and the
possibility of complications but also to make it with certain degree of ability and to be in the capacity to
supervise their correct accomplishment acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction (Crash
Induction) the most common method of securing the airway in the patients with a full stomach, minimizes the
chances of regurgitation and aspiration.

Una intubación endotraqueal (IET) es el acto de
introducir un tubo a través de la glotis hasta hacer
que su extremo distal sobrepase las cuerdas voca-
les1,2. Esto se puede conseguir por medio de una
laringoscopia rígida directa3, por una laringoscopia
1
Interno especial, Unidad de Anestesiología y Reanima-
ción, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico:
davidarincon@yahoo.com
2
Anestesiólogo, Profesor asistente, Unidad de
Anestesiología y Reanimación, Departamento de Ciru-
gía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Vicepresidente del Comité de Reanimación
Cerebro-Cardio-Pulmonar de la Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación (SCARE). Correo electró-
nico: navarrop@express.net.co.
Aceptado para publicacion, junio 06, 2004.
con fibra óptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante un
estilete luminoso3, de manera retrograda6, o inclu-
so a ciegas 1 . Según el abordaje utilizado la
intubación endotraqueal se clasifica en intubación
orotraqueal (IOT), si es a través de la boca o
intubación nasotraqueal (INT), si es a través de una
fosa nasal.
La inducción de secuencia rápida (ISR) es un
procedimiento con una duración menor de un mi-
nuto, en el cual se induce inconciencia y bloqueo
neuromuscular por medios farmacológicos, y se aís-
la la vía aérea de la vía digestiva, a través de una
IET realizada en el primer intento bajo laringoscopia
rígida directa2,7.

89
Rincón D., Navarro JR.

Por definición en la ISR se usan bloqueadores
neuromusculares. Este aspecto es discutido ya que
se considera que un médico que administre este
tipo de medicamentos en una intubación
endotraqueal, se expone a tener complicaciones
cuando la vía aérea es o se torna difícil, y por tanto
debe asumir la responsabilidad legal de todas las
complicaciones que de este acto médico deriven,
incluso la muerte del paciente8. Sin embargo la
condición en la que se pone en riesgo la vida del
paciente es lo que se ha denominado “no intubación
– no ventilación”9, que implica, además de la difi-
cultad para intubar, una ventilación inadecuada
con máscara facial. En conclusión, la persona que
realiza una ISR, debe estar en capacidad de venti-
lar adecuadamente con máscara facial al pacien-
te. Finalmente, el uso adecuado de bloqueadores
neuromusculares ha demostrado disminuir la in-
cidencia de laringoscopia difícil y de lesiones de la
vía aérea10-12.
INDICACIONES DE LA ISR
Para hablar de las indicaciones de ISR, es nece-
sario enumerar primero las indicaciones de
intubación endotraqueal, las cuales se pueden cla-
sificar en tres grupos con el fin de facilitar su re-
cordación. Estos tres grupos se han clasificado de
manera similar a la nemotecnia de la Reanima-
ción Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP). Ver tabla 1.

Tabla No.1 Indicaciones de Intubación Endotraqueal (IET)

Grupo Definición Ejemplos

A - Airway (Vía aérea)
B - Breathing (Respiración)
C - Circulación
Abreviaturas: PaO2, Presión arterial de oxigeno; FiO2, Fracción inspirada de oxigeno; PaCO2, Presión
arterial de bióxido de carbono.
Incapacidad de mantener
la vía aérea permeable
Incapacidad de mantener
la homeostasis del proceso
de oxigenación y ventilación
Paro cardiaco y estado
pos-paro
Escala de Coma de Glasgow ≤ 8/15
Glositis
Epiglotitis
Trauma facial
Apnea obstructiva supraglótica
Hipoxia (PaO2/FiO2 < 180)
Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
Apnea central
Apnea periférica no obstructiva
(parálisis muscular)
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
Fibrilación ventricular (FV)
Asistolia Ritmo de salida

En aquellas circunstancias en las que coexista un retardo en el vaciamiento gástrico (gestación,

una indicación de IOT con la sospecha o la certeza
de una condición de estómago lleno, está indicada
la ISR.
Aunque los términos estómago lleno y falta de
ayuno, con frecuencia se entienden como sinóni-
mos, lo cierto es que el segundo término está in-
cluido en el primero. Esto quiere decir que todo pa-
ciente con falta de ayuno se clasifica como estó-
mago lleno, pero no todos los pacientes clasificados
como estómago lleno, lo son, por no cumplir con un
tiempo mínimo de ayuno13. Las condiciones que
determinan un estado de estómago lleno se clasifi-
can en tres grupos: el primer grupo (el más frecuen-
te) se da por falta de ayuno; En el segundo grupo se
incluyen todas aquellas condiciones que induzcan
politraumatismo, obstrucción intestinal, etc.); En
el tercer grupo se incluyen aquellas condiciones
que induzcan un aumento en la producción del
contenido gástrico (hemorragia de vías digestivas
altas, Síndrome Zollinger-Ellison, etc.).14
PRECAUCIONES
Antes de proceder a la inducción farmacológica
de la inconsciencia y del bloqueo neuromuscular,
es necesario evaluar minuciosamente ciertos as-
pectos de la historia clínica y del examen físico del
paciente15-17. La evaluación de éstos aspectos re-
sumidos en la tabla 2, está encaminada a determi-
nar cuándo y qué hacer ante una vía aérea difícil.

90
 Entubación de secuencia rápida

El análisis estadístico de estos factores permite la clasificación de Cormack y Lehane18 de la vi-

apreciar que un paciente que presente al menos
uno de éstos, tiene una alta probabilidad de pre-
sentar una laringoscopia difícil, sin embargo el no
tener ninguno de estos factores, no descarta que la
pueda presentar, una vez inducidos la inconciencia
y el bloqueo neuromuscular. Para entender el con-
cepto de laringoscopia difícil es necesario conocer
sualización de la apertura glótica con laringoscopia
rígida directa (Figura 1). Un paciente que presente
una laringoscopia grado III o IV se considera que
tiene una laringoscopia difícil y por lo tanto con una
alta probabilidad de difícil manejo de la vía aérea (vía
aérea difícil).19,20

Figura No. 1 Graduación de la Visión Laringoscópica Según Cormack y Lehane18

Grado I: Visualización completa de la glotis. Grado II: Visualización de la porción posterior de la glotis únicamente. Grado
III: Visualización de la epiglotis únicamente. Grado IV: Visualización del paladar duro únicamente.

Tabla No. 2 Rendimiento Diagnóstico de Algunos Factores Predictores de Laringoscopia Difícil *

Parámetro Exactitud Global % Sensibilidad % Especificidad % LR+ LR-

(IC 95%) † (IC 95%) ‡ (IC 95%) § !!
(IC 95%)!! (IC 95%) ¶

Apertura 90.7 26.3 94.9 5.13 0.78

oral < 4 cm (90.1 - 91.2) (22.9 - 29.7) (94.4 - 95.3) (4.51 - 5.84) (0.68 - 0.88)
Distancia tiro- 93.6 7.0 99.3 9.60 0.94
mentoniana (93.2 - 94.1) (5.0 – 9.0) (99.1 - 99.4) (7.25 - 12.73) (0.71 - 1.24)
< 6 cm
Mallampati 86.3 44.7 89.1 4.08 0.62
III (III y IV) (85.7 - 87.0) (40.9 - 48.6) (88.4 - 89.7) (3.75 - 4.45) (0.57 - 0.68)
Movilidad 93.0 10.4 98.4 6.43 0.91
cervical < 80º (92.5 - 93.5) (8.1 – 12.8) (98.1 - 98.6) (5.13 - 8.07) (0.73 - 1.14)
Incapacidad 91.0 16.5 95.9 3.98 0.87
de subluxar (90.5 - 91.6) (13.6 - 19.4) (95.5 - 96.2) (3.35 - 4.74) (0.73 - 1.04)
la ATM
Peso > 110 Kg 89.5 11.1 94.6 2.05 0.94
(88.9 - 90.1) (8.6 – 13.5) (94.2 - 95.1) (1.65 - 2.55) (0.75 - 1.17)
Antecedente de 94.0 4.5 99.9 34.28 0.96
vía aérea difícil (93.6 - 94.5) (2.9 – 6.1) (99.8 - 99.9) (24.02 - 48.92) (0.67 -1.36)
Incapacidad de 88.0 76.5 88.7 6.76 0.27
morder el labio (84.3 - 91.7) (56.3 - 96.6) (85.0 - 92.4) (5.18 - 8.83) (0.20 - 0.35)
superior (MLS
Grado III) (20)

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Rincón D., Navarro JR.

Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; LR, razón de probabilidad (del ingles, likellyhood ratio); ATM, articulación
temporo-mandibular; MLS, mordida del labio superior. * La incidencia (probabilidad pre-prueba) de Cormack III y IV según
El-Ganzouri y cols es de 6.1 % - IC 95 % (5.7 - 6.6), y según Khan y cols es de 5.7 % - IC 95 % (3.1 – 8.3). Para revisar
conceptos estadísticos tales como el uso de los LR, se recomiendan textos especializados.57,58† Exactitud global: Porcentaje
de pacientes correctamente clasificados, ya sea como vía aérea fácil o difícil.‡ Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con vía
aérea difícil, correctamente clasificados como tal.§ Especificidad: Porcentaje de pacientes sin vía aérea difícil, correctamen-
te clasificados como tal.<†LR+: Razón en la cual aumenta la probabilidad de tener laringoscopia grados III y IV, en aquellos
pacientes con el parámetro evaluado.¶ LR-: Razón en la cual disminuye la probabilidad de tener laringoscopia grados III y
IV, en aquellos pacientes sin el parámetro evaluado.Modificado de El-Ganzouri y cols19 y Khan y cols20. Estudios basado en
10507 y 300 pacientes, respectivamente.

Ante la indicación de una ISR en un paciente
con vía aérea difícil, se recomienda no realizarla y
proceder según el algoritmo propuesto por la Socie-
dad Americana de Anestesiólogos (ASA - American
Society of Anesthesiologists) para el manejo de la
vía aérea difícil21,22. La mayoría de las alternativas
aquí propuestas entre las cuales se destaca la
intubación con paciente despierto23 requieren ser
realizadas por un experto en el manejo de la vía
aérea (persona con 2 o más años de entrenamien-
to supervisado y experiencia continua en el mane-
jo de la vía aérea)19.
CONTRAINDICACIONES Y
ALTERNATIVAS DE LA ISR
Según los protocolos de RCCP (24), con relación
al manejo avanzado de la vía aérea, la IOT es una
intervención clase I, es decir definitivamente útil,
pero en los últimos años se ha insistido en el he-
cho de que la intubación en manos de una persona
sin el adecuado entrenamiento puede llegar a ca-
talogarse como una intervención clase III, es decir
posiblemente peligrosa, y aun más, contraindicada.
Por esta razón la única contraindicación de la isr
es la falta de experiencia de quien realiza el
procedimiento.
Ante tal circunstancia es necesario tener en
cuenta que en los últimos años se han introducido
al mercado nuevos dispositivos para el manejo de
la vía aérea, entre los cuales se encuentran: la
máscara laringea25-27, el combitubo25,28, el obtura-
dor esofágico (EOA), el neumotaponador orofaríngeo
(COPA), el dispositivo COBRA, y algunos otros29,30
cuya descripción sobrepasan los objetivos de esta
revisión.
MATERIALES
Para realizar una ISR hay que tener siempre
disponibles y funcionando adecuadamente todos los
materiales que se requieran. La mejor estrategia
es tener diseñado un carro de vía aérea, que debe
ser revisado periódicamente con el fin de actuali-
zar su inventario, las fechas de vencimiento de los
medicamentos y realizar el mantenimiento de sus
elementos. Tanto este inventario como la revisión
de los dispositivos de un carro de vía aérea se de-
ben realizar de una manera ordenada y sistemáti-
ca para evitar omisiones que puedan interferir con
el procedimiento de urgencia, e incluso llegar a
producir morbilidad y mortalidad. A continuación
se explican cada uno de los materiales. (Nota: Los
elementos de esta lista son una recomendación, y
se consideran elementos mínimos, es decir que un
carro de vía aérea debe contenerlos pero no nece-
sariamente estar limitado a éstos. Además, cada
carro debe ajustarse a las necesidades y a los re-
cursos disponibles).
Elementos de bioseguridad: Uno de los
paradigmas de la RCCP es: “primero la seguridad
del reanimador”. Entre los dispositivos de
bioseguridad están incluidos: guantes de manejo,
tapabocas, gafas o caretas protectoras, batas, etc.
Almohadilla: Es necesaria para elevar la cabe-
za con el fin de alinear los tres ejes anatómicos
relacionados con la vía aérea: ejes laríngeo, faríngeo
y oral31.
Ambu®: Aunque es una marca comercial de dis-
positivos máscara-balón-reservorio, es ampliamen-
te conocida con este nombre en nuestro medio. Es
recomendado tener a disposición varios tamaños
tanto de bolsas como de máscaras32. También se
puede disponer de circuitos del estilo Mapleson F y
D (Jackson y Bain) que son más versátiles sobre
todo para ventilación asistida manual. El uso de
estos dispositivos tiene que ser dominado a la per-
fección por parte de quien realice la ISR, ya que en
caso de una intubación difícil o fallida, la ventila-
ción asistida o controlada con máscara facial se
convierte en la única alternativa de oxigenación
de rescate para el paciente.

92
 Entubación de secuencia rápida

Oxígeno: Es imprescindible. Se debe usar al ma-
yor flujo disponible (± 15 L/min), para proporcionar
una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) lo más cer-
cana a 1, en lo posible.
Cánulas: Estos dispositivos pueden ser de dos
tipos: cánulas orofaríngeas (Guedel y Mayo) y
cánulas nasofaríngeas, ambas permiten
permeabilizar la vía aérea32. Deben estar disponi-
bles en varios tamaños. El tamaño ideal para cada
paciente en particular se determina midiendo des-
de la comisura labial o el ala de la nariz hasta el
lóbulo de la oreja según sea cánula orofaríngea o
nasofaríngea, respectivamente. Estas cánulas, es-
tán diseñadas para evitar que la lengua obstruya
la vía aérea por un tono disminuido, secundario a
un estado de conciencia deteriorado. Esto implica
que su uso puede ser contraproducente, y por lo
tanto está contraindicado en pacientes con un ni-
vel de conciencia aceptable, ya que además de no
tener utilidad, pueden desencadenar reflejo
nauseoso y aumentar el riesgo de regurgitación y
secundariamente de broncoaspiración.

Tabla No. 3 Medicamentos Utilizados en la Entubación de Secuencia Rápida (ISR) *

Fármaco y presentación comercial Dosis † Comentario

GRUPO 1 – CO-INDUCCIÓN (OPCIONAL)
Midazolam (Dormicum®) Ampolla de 0.01 - 0.03 mg/Kg Disminuye la dosis y la latencia del
5 mg en 5 mL (1 mg/mL) (1 mg = 1 mL) inductor.
GRUPO 2 - CEBADO O PRECURARIZACIÓN (OPCIONAL)
d-tubocurarina (Tucurín®) Frasco 0.05 - 0.07 mg/Kg Disminuye la latencia del BNM (Gru-
de 30 mg en 10 mL (3 mg/mL) (3 mg = 1 mL) po 6). Suprime las fasciculaciones
por succinilcolina.
Vecuronio (Norcurón®) Vial de 10 mg 0.01 - 0.02 mg/Kg Disminuye la latencia del BNM (Gru-
para reconstituir. Al 1:1000 con (1 mg = 1 mL) po 6). Suprime las fasciculaciones
10 mL ‡ (1 mg/mL) por succinilcolina.
Rocuronio (Esmerón®) Frasco de 50 mg 0.06 - 0.12 mg/Kg Disminuye la latencia del BNM
en 10 mL (5 mg/mL) (5 mg = 1 mL) (Grupo 6). Suprime las fasciculaciones
por succinilcolina.
GRUPO 3 - CONTROL HEMODINÁMICO (OPCIONAL)
Esmolol (Brevibloc®) Frasco de 100 mg 0.5 - 1 mg/Kg Betabloqueador de duración corta.
en 10 mL(10 mg/mL) § (60 mg = 6 mL) Disminuye respuesta simpática a la
laringoscopia.
Lidocaina (Xylocaina®) Frasco de 0.5 - 1 mg/Kg Disminuye respuesta simpática a
20 y 50 mL la laringoscopia.
A. Al 1% (10 mg/mL) (A. 60 mg = 6 mL)
B. Al 2% (20 mg/mL) (B. 60 mg = 3 mL)
Atropina (Atropina) Ampolla de 0.01 - 0.04 mg/Kg Disminuye respuesta vagal a la
1 mg en 1 mL(1 mg/mL) (1 mg = 1 ampolla laringoscopia y a otros
= 1 mL) medicamentos vagotónicos.
GRUPO 4 – ANALGESIA (OBLIGATORIO)
Fentanilo (Fentanyl®) Ampolla 2 - 5 µg/Kg Puede producir depresión respiratoria
de 0.5 mg en 10 mL (150 µg = 3 mL) sobre todo si se usa con midazolam
(50 µg/mL) en la premedicación. La dosis se
administra en ± 1 minuto. Infusiones
más rápidas se asocian a tórax en leño.
Remifentanil (Ultiva®) Frasco Ampolla 0.5 - 1 µg/Kg Opioide sintético de acción ultra
de 2 mg para reconstituir. Al 1:20000 (50 µg = 1 mL) corta, derivado del fentanilo. La dosis
con 40 mL ‡ (50 µg/mL) se administra en ± 1 minuto.

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Rincón D., Navarro JR.

GRUPO 5 - INDUCCIÓN (OBLIGATORIO)

Tiopental (Pentotal®) Vial de 1 g para 3 - 5 mg/Kg Inductor estándar en la ISR. Se
reconstituir cristaliza en contacto con la succinil-
A. Al 2.5% con 40 mL ‡ (25 mg/mL) !! (A. 300 mg = 12 mL) colina. Libera histamina. Se
B. Al 5% con 20 mL ‡ (50 mg/mL) (B. 300 mg = 6 mL) ¶ contraindica en paciente asmático o
hipotenso (PAM < 60 mmHg). Produce
hangover (resaca).
Ketamina (Ketalar®) Frasco de 500 mg 1 - 2 mg/Kg Aumenta PIC, contraindicado en TCE.
en 10 mL(50 mg/mL) (100 mg = 2 mL) Aumenta PAM y FC, está indicado en
paciente hipotenso
Midazolam (Dormicum®) Ampolla 0.1 - 0.3 mg/Kg Fácil de usar. Buena alternativa
de 15 mg en 3 mL(5 mg/mL) (15 mg = 1 ampolla cuándo el tiopental y ketamina están
= 3 mL) contraindicados. El inductor con ma-
yor poder amnésico
Propofol (Dipriván®) Ampolla de 1 - 2 mg/Kg Disminuye la PIC, la PAM y la FC.
200 mg en 20 mL(10 mg/mL) (100 mg = 10 mL) Inductor de elección en TCE.
Etomidato (Amidate®) Ampolla de 0.2 - 0.3 mg/Kg El inductor que produce la mayor
20 mg en 10 mL(2 mg/mL) (18 mg = 9 mL) estabilidad hemodinámica. Puede
inhibir la esteroidogénesis.
GRUPO 6 - BLOQUEO NEUROMUSCULAR (OBLIGATORIO)
Succinilcolina (Quelicín®) Frasco 1 - 2 mg/Kg BNM-D, estándar en ISR. Contraindi-
de 1 g en 10 mL (100 mg/mL) (100 mg = 1 mL) cado en hipercalemia, pacientes que
mados, politraumatizados, pacientes
postrados en cama, parapléjicos,
hemipléjicos. Produce fasciculaciones
en el 70% de los pacientes.
Rocuronio (Esmerón®) Frasco de 0.6 - 1.2 mg/Kg BNM-ND, alternativa en ISR. Útil
50 mg en 10 mL (5 mg/mL) (50 mg = 10 mL) cuándo la succinilcolina está
contraindicada, porque tiene latencia
corta (40 a 60 segundos).
* Todos son para uso intravenoso, su uso presupone la disponibilidad de una vía venosa en buen estado. Solo se usa un
medicamento de cada grupo. Su aplicación debe ser en estricto orden ascendente según el numero del grupo farmacológico.
† En paréntesis la dosis estándar para un adulto de 65 Kg.‡ De SSN o lactato de Ringer.§ También en presentación de 2500
mg en 10 mL (250 mg/mL) para infusión en unidad de cuidados intensivos.<†Es la concentración ideal por que no produce
irritación (flebitis), si el frasco no permite reconstituir a esta concentración es recomendable hacerlo en la jeringa antes de
la inyección.¶ Una vez este volumen se halla tomado en la jeringa, se puede llevar al doble de volumen.
Abreviaturas: BNM, bloqueador neuromuscular; PAM, presión arterial media; PIC, presión intracraneana; TCE, trauma
craneoencefálico; FC, frecuencia cardiaca; BNM-D, bloqueador neuromuscular despolarizante; BNM-ND, bloqueador
neuromuscular no despolarizante; SSN, solución salina al 0.9%.

Medicamentos: Se dividen en seis grupos (Ver un bloqueo neuromuscular evidente clínicamente

tabla 3). Su uso presume la disponibilidad de una
vía venosa en buen estado. El grupo 1 (co-induc-
ción) se utiliza para disminuir la ansiedad del pa-
ciente y para disminuir la dosis y la latencia del
fármaco inductor 33 . El grupo 2 (cebado o
precurarización), es usado para disminuir el tiem-
po de latencia del bloqueador neuromuscular y tam-
bién para disminuir la incidencia de fascicu-
laciones secundarias al uso de succinilcolina; aun-
que la precurarización o cebado se realiza con
bloqueadores musculares no despolarizantes, las
dosis administradas son tan bajas que no producen
(34). El grupo 3 (control hemodinámico) se usa para
disminuir la respuesta hemodinámica a la
laringoscopia, que puede ser simpática o vagal
(parasimpática), la primera más común en pacien-
tes adultos, y la segunda más común en pacientes
pediátricos, y aunque esta respuesta cesa al reti-
rar el estímulo, en algunos casos puede ser
devastadora, por lo que se debe prevenir al máximo
35-40
. El grupo 4 (analgesia) contrarresta el dolor que
genera la laringoscopia y que a su vez es responsa-
ble de la respuesta simpática que presentan los
adultos durante el procedimiento, por esta razón

94

en aquellos casos en los cuales no se dispone de
los fármacos del grupo 3 se puede recurrir a dosis
suficientes de analgésicos opioides41. El grupo 5
(inducción) se requiere para inducir un estado de
inconciencia que permita realizar la ISR sin que
el paciente tenga memoria del procedimiento, ya
que todos los inductores tienen en mayor o menor
grado la propiedad de producir amnesia42. El grupo
6 (bloqueo neuromuscular) se usa básicamente para
conseguir una relajación muscular que permita
una laringoscopia cómoda, que disminuya la ma-
nipulación que requiere la hoja del laringoscopio
dentro de la cavidad oral para permitir la mejor vi-
sión glótica posible43. El uso de los grupos 1, 2 y 3 es
opcional pero recomendado, mientras que el uso
de los fármacos de los grupos 4, 5 y 6 es obligatorio.
Se debe utilizar solo un medicamento por grupo. La
latencia farmacológica (definida como el tiempo
trascurrido entre la administración y el inicio de
la acción clínica) de los grupos 1, 2, 3 y 4 es de ± 4
minutos, mientras que la latencia de los grupos 5 y
6 es de ± 30 segundos.
Monitoría: La ISR requiere una monitorización
hemodinámica y respiratoria. Esta incluye: presión
arterial no invasiva, cardiografía continua en DII,
pulsoximetría, detección de CO2 o capnografía y fo-
nendoscopio precordial, principalmente. Este últi-
mo nos permite monitorizar la correcta posición del
tubo endotraqueal.
Tubos endotraqueales con estilete (guía): El
carro de vía aérea debe contener tubos de todos los
tamaños, que permitan la elección del diámetro
más adecuado para cada paciente. También se debe
disponer de estiletes o guías, para darle a los tubos
una forma en “palo de golf”, la cual facilita su in-
serción en casos de laringoscopias grados III y IV
según Cormack. Además en la ISR y en la
intubación durante el paro cardiorrespiratorio es
mandatorio el uso de una guía. Los tubos están dis-
ponibles en una numeración consecutiva con in-
tervalos de 0.5 mm, según su diámetro interno (DI),
desde DI 2.5 mm hasta DI 10.0 mm. Todos los tu-
bos, independientemente de su DI, tienen en su
extremo proximal un empate universal de 15 mm;
La mayoría de ellos tienen en su extremo distal un
balón inflable (manguito neumotaponador) de alto
volumen y baja presión, que permite sellar hermé-
ticamente el espacio entre el tubo y la traquea. Para
la intubación del paciente adulto se ha tomado como
estándar, el tubo DI 7.5 mm. En el paciente
pediátrico entre 1 y 14 años para determinar el tubo
endotraqueal adecuado para la edad se utiliza la
siguiente fórmula: (Años / 4) + 4 = DI. Pero se reco-
mienda tener a la mano un tubo con DI 0.5 mm
Entubación de secuencia rápida
menor con neumotaponador (CN) y otro con DI 0.5
mm mayor sin neumotaponador (SN), con respecto
al tubo calculado. Es decir, que un niño de seis años
según la fórmula, requeriría un tubo DI 5.5 mm,
pero también se tendrán a la mano un tubo DI 5.0
mm CN y otro DI 6.0 mm SN. En los neonatos pre-
maturos se puede usar un tubo DI 2.5 mm SN, en
un neonato a término y hasta los seis meses de
vida un tubo DI 3.0 mm SN, y desde los 6 meses
hasta el año de vida un tubo DI 3.5 o 4.0 mm SN.
Una vez escogido el tubo es necesario hacerse una
idea de cuántos centímetros se debe introducir,
esto se calcula según la formula: (Años / 2) + 13 =
profundidad, si se trata de una IOT, o (Años / 2) +
16 = profundidad, si se trata de una INT. En los pa-
cientes mayores de 14 años el tubo se introduce 20
cm por convención. Estas formulas en ningún mo-
mento pretender remplazar al examen físico de
verificación de la IET.31
Laringoscopio: Un laringoscopio es un disposi-
tivo compuesto por dos partes: un mango estándar,
que contiene las baterías (en buen estado) y en al-
gunos casos la fuente de luz, y una hoja que puede
ser recta (Miller, Wisconsin) o curva (Macintosh,
McCoy). La hoja debe ser montada sobre el mango
en un ángulo de 45º, y posteriormente asegurarla
a 90º para su uso. Aunque con respecto a la utili-
dad de cada tipo de hojas se recomienda el uso de
hojas rectas en pacientes pediátricos y el uso de
hojas curvas en pacientes adultos44, lo más reco-
mendado es que cada persona use la hoja con la
cual tenga mejor desempeño durante la intubación,
según el tipo de paciente.
Succión (Cánula de Yankauer): Esta es una
cánula rígida para succionar las secreciones o flui-
dos (contenido gástrico, sangre, etc.) que puedan
interferir con la adecuada visión laringoscópica de
la glotis, o que por su cantidad (³ 0.25 mL/Kg) o ca-
lidad (pH £ 2.5 o residuos sólidos) puedan derivar
hacia la vía aérea causando un síndrome aspirativo
de la vía aérea (neumonitis y neumonía por aspi-
ración).45
Pinzas de Magill: Dispositivo especialmente di-
señado para facilitar la extracción de cuerpos ex-
traños de la cavidad oral y faríngea. Usado para
manipular el tubo durante la INT bajo visión
laringoscópica rígida directa.
Lazadas para fijación: Se usan con el fin de
impedir tanto el avance como el retroceso del tubo
endotraqueal, evitando la intubación selectiva y la
extubación respectivamente. Actualmente se dis-
pone de sujetadores especialmente diseñados para
tal fin.
95
Rincón D., Navarro JR.
Jeringa de 10 mL: Utilizada para insuflar el
manguito neumotaponador. Durante la RCCP se ha
estandarizado la insuflación con 10 mL de aire24.
Pero en los casos en los que el tiempo lo permita,
se debe insuflar el volumen mínimo con el que se
evite la fuga de aire. Se debe tener precaución con
el llenado excesivo del manguito neumotaponador,
ya que su diseño le permite ser insuflado en condi-
ciones experimentales hasta con 250 mL de aire
sin reventarse, lo que podría causar graves lesio-
nes si de manera inadvertida se usaran volúme-
nes incluso menores, dentro de la vía aérea de un
paciente. Se recomienda no exceder 30 cmH2O de
presión.
Además de los 13 elementos mencionados arri-
ba es necesario recordar que para una ISR se re-
quiere de la colaboración de personal médico y
Figura No. 2 Cronología de la Intubación de Secuencia Rápida (ISR)
En la parte superior los procedimientos que debe realizar el ayudante. En la parte inferior los que debe
realizar el intubador.
96
paramédico. La ISR debe ser un procedimiento rea-
lizado por un equipo y no por una sola persona.
PROCEDIMIENTO
El procedimiento para realizar una ISR se puede
dividir en tres partes. Uno que antecede a la ISR
(Pre-ISR), la ISR propiamente dicha (ISR), y por úl-
timo el que sigue inmediatamente a la ISR (Pos-
ISR) (Figura 2). Antes de proceder con la ISR, se
deben haber valorado los predictores de
laringoscopia difícil (tabla 2), y todos los materiales
necesarios deben estar dispuestos para el procedi-
miento, incluida la succión. Además el paciente
se debe encontrar en decúbito supino, con la cabe-
za sobre la almohadilla, y en posición de olfateo,
esto último habiéndose previamente descartado
trauma de columna cervical.

Pre-ISR
La pre-ISR tiene una duración aproximada de 4
minutos (desde –4:00 hasta 0:00), en los cuales se
realizan dos actividades paralelas: la
preoxigenación, y la premedicación.
Preoxigenación o desnitrogenación (intu-
bador1): Consiste en proporcionar oxigeno al 100%,
por un tiempo determinado con el objeto de
remplazar el aire (nitrógeno al 78%) que se encuen-
tra en los alvéolos pulmonares. Esto permite utili-
zar la capacidad residual pulmonar como un
reservorio de oxígeno para el momento en el que
se produce la apnea, y de esta manera prolongar el
tiempo que se requiere para que la hemoglobina
del paciente no se desature. Existen dos técnicas
de preoxigenación22, una habitual y otra rápida. La
preoxigenación habitual consiste en suministrar
oxígeno al 100% durante 4 minutos, a un paciente
respirando espontáneamente con volumen corrien-
te. Y la preoxigenación rápida se consigue con oxí-
geno al 100% suministrado a un paciente durante
4 ciclos respiratorios con capacidad inspiratoria
forzada. De estas dos técnicas la más eficaz es la
preoxigenación habitual, ya que permite más tiem-
po de apnea sin desaturación, motivo por el cual se
deja la preoxigenación rápida solo para aquellos
casos en los que el estado clínico del paciente no
permite el transcurso de 4 minutos para
preoxigenación, por ejemplo, el paro cardiorres-
piratorio. En ningún caso se omite la pre-
oxigenación.
Premedicación (ayudante): Consiste en admi-
nistrar los medicamentos de los grupos 1, 2, 3 y 4
(tabla 3). El uso de los medicamentos del grupo 1
(co-inducción), grupo 2 (cebado o precurarización),
y grupo 3 (control hemodinámico) es opcional, mien-
tras que el uso de los medicamentos del grupo 4
(analgesia) es obligatorio. Su aplicación debe ser
en orden ascendente según el número del grupo.
La latencia farmacológica de estos cuatro grupos
es de aproximadamente 4 minutos, por esta razón
la administración de estos medicamentos se reali-
za simultáneamente con el inicio de la
preoxigenación.
ISR
La ISR propiamente dicha no puede tener una
duración mayor a un minuto. Es decir que si tras-
curridos 60 segundos no se ha logrado el objetivo
primario de introducir el tubo correctamente, el
procedimiento se debe manejar como una ISR fa-
llida (ver adelante). Durante el minuto que se es-
Entubación de secuencia rápida
pera dure la ISR se deben realizar 4 acciones: ad-
ministrar la medicación, realizar las maniobras
laríngeas externas, hacer la laringoscopia e intro-
ducir el tubo, insuflar el manguito neumotaponador
y verificar la correcta colocación del tubo. En el pri-
mer intento de la ISR no se da soporte ventilatorio
con máscara facial, ya que esta es una medida de
rescate ante una ISR fallida (ver adelante).
Medicación (ayudante): La administración de
la medicación es lo que determina el momento 0:00.
En este momento se inyectan los medicamentos
del grupo 5 (inducción) y grupo 6 (bloqueo
neuromuscular) de manera simultanea sin que su
infusión dure más de 5 segundos; esto se ha deno-
minado “Crash Induction” en la literatura norte-
americana, y permite condiciones de inconciencia
y bloqueo neuromuscular adecuados para IET en ±
20 a 30 segundos. El uso de los fármacos de los gru-
pos 5 y 6 es obligatorio, y el no usarlos convierte a
este procedimiento en una intubación con pacien-
te despierto, que como se dijo antes, debe ser reali-
zada únicamente por un experto en el manejo de la
vía aérea.
Maniobras laríngeas externas (ayudante): Es-
tán descritas tres maniobras laríngeas externas:
maniobra de Sellick46, maniobra BACK y maniobra
BURP47. La Maniobra de Sellick consiste en una
presión posterior sobre el cartílago cricoides, con
el objeto de sellar el esófago contra los cuerpos ver-
tebrales de la columna cervical y así disminuir el
riesgo de regurgitación. La Maniobra Back se rea-
liza mediante una presión posterior sobre el cartí-
lago tiroides, y la Maniobra Burp (del inglés, Back
Upper Right Pressure) se realiza también sobre el
cartílago tiroides pero la presión se hace posterior,
superior, y a la derecha, en estricto orden. El obje-
tivo de las maniobras BACK y BURP es mejorar la
visión laringoscópica de la glotis mediante la ma-
nipulación externa de la laringe, siendo más efec-
tiva la maniobra BURP, ya que disminuye la inci-
dencia de Cormack III y IV de 14.6% a 0.7%, mien-
tras que la maniobra BACK la reduce solo hasta el
2.1%47. La maniobra de Sellick es obligatoria du-
rante la ISR, pero las maniobras BACK y BURP se
pueden realizar según se requiera. Las maniobras
laríngeas externas se inician 15 segundos después
de la medicación, ya que estas maniobras pueden
ser molestas en el paciente despierto y este es el
momento en el cual el medicamento inductor ini-
cia su efecto.
Laringoscopia e intubación (intubador): Este
procedimiento se inicia 30 segundos después de la
medicación, porque es el momento en el que el in-
ductor y el bloqueador neuromuscular han inicia-
97
Rincón D., Navarro JR.

do su acción farmacológica, se realiza en cinco pa-
sos y no debe durar más de 20 segundos. Los cinco
pasos son: Alinear los tres ejes (oral, faríngeo,
laríngeo) con la posición de olfateo, esto se facilita
con el uso de una almohadilla para levantar la ca-
beza; abrir la boca, usando los dedos pulgar y me-
dio de la mano derecha, el dedo índice queda dispo-
nible para manipular los labios; es una mala prác-
tica abrir la boca del paciente con la hoja del
laringoscopio; comprimir la lengua contra el piso
de la boca y subluxar la mandíbula (mediante una
laringoscopia rígida directa), introduciendo la hoja
del laringoscopio por la comisura labial derecha con
el mango a 45º con respecto a la línea media, y así
hasta el pilar anterior de la faringe, de donde se
lleva el mango hacia la línea media y la punta de la
hoja se ajusta (en la vallécula si es hoja curva o
sobre la epiglotis si es hoja recta), se realiza trac-
ción perpendicular al eje oral y se lleva la base de
la hoja hacia la comisura izquierda; observar la
glotis de la mejor manera posible, condición sine
qua non, en laringes grados I y II, para continuar
con el quinto paso (En laringes grado III y IV, no se
observa el paso del tubo a través de la vía aérea);
introducir el tubo endotraqueal, hasta la distan-
cia previamente calculada. Hay que recordar que
el tubo debe tener la guía, que le da forma de palo
de golf, y ésta debe ser retirada por un ayudante
apenas el tubo entre a la laringe.
Insuflación y verificación (intubador): Prime-
ro se insufla y después se verifica. La insuflación
del manguito neumotaponador se hace por conven-
ción con 10 mL de aire durante la RCCP. También
se puede insuflar con el mismo numero del DI del
tubo en mL, es decir un tubo DI 7.5 mm CN se
insufla con 7.5 mL. Lo ideal es insuflar con la mí-
nima cantidad que evite fugas de aire. La verifica-
ción de la correcta colocación del tubo se realiza
desde el mismo momento de la intubación, al ver
pasar el tubo a través de las cuerdas vocales, pero
además se usa de manera rutinaria la ausculta-
ción gástrica y pulmonar para una verificación se-
cundaria, al igual que otros métodos clínicos y
paraclínicos (tabla 4). La auscultación se realiza
primero en el epigastrio, después en ambas bases
y por último en ambos ápices (verificación en z o
maniobra del zorro, si se mira desde la cabecera
del paciente)

Tabla No. 4 Métodos de Verificación de la Intubación Endotraqueal (IET)

Método Falsos positivos * Falsos negativos †

Ver pasar el tubo ‡ No No (Raro §)
Auscultación gástrica ausente ‡ Posible No
Auscultación pulmonar simétrica ‡ No Posible
Condensación en tubo Posible Raro
Rellenado del balón < Posible Raro
CO2 espirado (Capnometría o capnografía) Posible Raro
Radiografía de tórax ¶ No No
Fibrobroncoscopia a través del tubo ¶ No No
* Falsos positivos: parámetro presente en intubación esofágica.† Falsos negativos: parámetro ausente
en intubación endotraqueal.‡ Se usan rutinariamente durante la Intubación de Secuencia Rápida (ISR).
§ Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o IV según Cormack y Lehane.<†Este
parámetro solo se puede utilizar con balón colapsable, no con Ambu®.¶ No se usan de manera rutinaria
en la clínica, por ser métodos costosos y poco prácticos.

Pos-ISR selectiva y la extubación respectivamente, previe-

Una vez realizada la IET exitosamente, se de-
ben asegurar sus buenos resultados a largo plazo,
esto se logra con la adecuada fijación del tubo y con
la planeación del manejo ventilatorio para el pa-
ciente, según los recursos disponibles y la indica-
ción de la IET.
Fijación: Se hace con lazadas que pueden ser
adhesivas o no adhesivas. La fijación debe impedir
tanto el avance como el retroceso del tubo dentro
de la traquea, esto además de impedir la intubación
ne ulceraciones de la mucosa laringea y traqueal.
Manejo ventilatorio: El manejo ventilatorio48 se
divide en tres tipos generales según el nivel de in-
tervención en: espontánea, asistida y controlada.
Y estas dos últimas se dividen cada una según el
origen de la intervención en manual y mecánica.
Es decir que se debe escoger el manejo ventilatorio
de 5 opciones generales, que son: Espontánea (tubo
en T), asistida manual (circuitos Jackson o Bain),
asistida mecánica (ventilación mecánica SIMV),
controlada manual (dispositivo balón-máscara-

98

reservorio, Ambu®), controlada mecánica (venti-
lación mecánica).
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la IET49,50 se dividen en
tempranas y tardías. Y cada una de estas se subdi-
vide en traumáticas y no traumáticas. Las compli-
caciones tempranas no traumáticas son quizás las
más serias, ya que en este grupo se incluyen la
intubación fallida de una vía aérea difícil no adver-
tida, la intubación esofágica, la regurgitación y
broncoaspiración de contenido gástrico, y las res-
puestas hemodinámicas indeseables. Las compli-
caciones tempranas traumáticas son producidas
por el laringoscopio y por el tubo, y pueden ser
nasales cuando se realiza una INT (laceraciones
de la mucosa nasal, epistaxis, trauma de cornetes),
orales (laceración del labio superior, trauma den-
tal, luxación de la articulación temporomandibular,
laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), o
laríngeas (laceraciones de la mucosa, luxación de
aritenoides), estas dos últimas se pueden producir
sin importar la vía de la intubación. Dentro de las
complicaciones tardías no traumáticas se encuen-
tran sinusitis51, disfunción laringea y deglutoria 45,
estenosis laringotraqueal y granulomas laríngeos.
Y como complicación tardía traumática está la pa-
rálisis de cuerdas vocales, entre otras.
SITUACIONES ESPECIALES
ISR Fallida
Se denomina así la situación en la cual después
de 60 segundos de administrada la medicación, y
30 segundos de laringoscopia, no se ha logrado in-
troducir el tubo correctamente o cuando se ha rea-
lizado una intubación esofágica advertida después
de la verificación auscultatoria. En el caso de una
intubación fallida se tiene que asumir inmediata-
mente un soporte ventilatorio controlado manual
con máscara facial, proporcionando bajo volumen
corriente y alta frecuencia, evitando presiones
inspiratorias > 15 cmH2O. Después de 30 segundos
de oxigenación de rescate, se realiza un segundo
intento de laringoscopia e intubación que no debe
extenderse por más de 30 segundos. Si el segundo
intento también es fallido se procede nuevamente
con oxigenación de rescate, pero si el tercer inten-
to de laringoscopia e intubación también es fallido,
se asume una ventilación controlada manual con
máscara facial, hasta cuando el paciente reasuma
su ventilación espontánea, o cuando se disponga
de alguno de los dispositivos alternativos para ma-
nejo de vía aérea difícil, o cuando personal experto
Entubación de secuencia rápida
en control de la vía aérea asuma el manejo del pa-
ciente 22 .
Cada intento de laringoscopia e intubación ge-
nera edema faríngeo y laríngeo en el paciente, y
estrés en el intubador, hechos que dificultan la
intubación exitosa y disminuyen la probabilidad de
éxito con cada intento52.
En caso de una intubación esofágica se debe
suspender de inmediato la presión positiva a tra-
vés del tubo y de esta manera evitar el llenado gás-
trico de aire. Cuando se retira el tubo se debe te-
ner en mente que éste ha eliminado la eficacia del
esfínter esofágico superior, y además que el tubo
dentro de la luz esofágica podría derivar el conteni-
do gástrico regurgitado hacia el exterior y no hacia
la cavidad oral, disminuyendo así el riesgo de
broncoaspiración. Por lo anterior, en lo posible se
debe realizar la oxigenación de rescate y el segun-
do intento de laringoscopia e intubación sin reti-
rar el tubo del esófago, siempre y cuando no se obs-
taculicen ni la ventilación con máscara facial, ni
el campo visual. El tubo esofágico también sirve
como indicador del sitio por donde NO se debe
intubar.
IET Durante el Paro Cardiorrespiratorio
El paro cardiorrespiratorio es quizás la única
ocasión en la que se justifica una IET sin
premedicación ni medicación farmacológica24. El
procedimiento de IET durante este evento difiere
de la ISR en algunos aspectos. En la pre-ISR se
omite la premedicación, pero se mantiene la
preoxigenación rápida; en la ISR se omite la medi-
cación, pero se mantienen las maniobras laríngeas
externas, la laringoscopia e intubación, y la insu-
flación y verificación; la pos-ISR se realiza igual.
En el paro cardiorrespiratorio se incluye el paro
respiratorio secundario a: fibrilación ventricular,
taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléc-
trica sin pulso y asistolia. El paro respiratorio puro
se puede manejar con la ISR clásica.
ISR y Trauma Cervical
Si ante la sospecha o la certeza de trauma de la
columna cervical, o ante la imposibilidad de des-
cartarlo, hay que realizar una IET, se debe proce-
der de la misma manera que con un ISR en un
paciente no traumatizado, excepto por la omisión
de la posición de olfateo que en dichos casos está
contraindicada53. Por esta razón se realiza una ISR
a seis manos, es decir, dos manos del intubador,
dos manos (colaborador #1) que se encargan de fi-
99
Rincón D., Navarro JR.

jar la cabeza, mientras que las otras dos manos (co-
laborador #2) se encargan de retirar y volver a colo-
car el collar cervical.
Entubación de Secuencia Inversa
La intubación de secuencia inversa (ISI) se rea-
liza en aquellos casos en los que no se dispone o
está contraindicada la succinilcolina como fárma-
co del grupo 6, y está indicado el uso de rocuronio
(Esmerón®) o vecuronio (Norcurón®). La ISI se rea-
liza invirtiendo el orden de aplicación de los
fármacos en la medicación, es decir se aplica pri-
mero el bloqueador neuromuscular (grupo 6) y des-
pués el inductor (grupo 5). Esto se hace con el fin
de igualar el inicio de acción en dos fármacos con
latencia diferente.
EXTUBACIÓN
Si la intubación es un proceso complejo la
extubación lo es más. Por esta razón la extubación
siempre debe estar en manos de un experto, ya que
toda extubación es una potencial reintubación de
urgencia, y probablemente en condiciones menos
favorables que la intubación original54. Aunque exis-
ten criterios basados en la clínica55, en la mecáni-
ca respiratoria y en la gasimetría arteriovenosa56,
su discusión sobrepasa los objetivos de esta revi-
sión.
ENTUBACIÓN Y VÍA AÉREA DIFÍCIL
Revisando el Algoritmo de la Sociedad America-
na de Anestesiología (ASA) sobre el manejo de la
vía aérea difícil (figura 3) 59, la conclusión que salta
a la vista es que éste se debe tomar como una re-
comendación de manejo y de ninguna manera
como un estándar o guía rígida y absoluta; el docu-
mento es claro en anotar que el seguimiento de
las guías de práctica clínica no garantiza un resul-
tado específico. El propósito de las guías clínicas es
el de facilitar el manejo de la vía aérea difícil y re-
ducir la probabilidad de que se presenten eventos
adversos, ver tabla 5.

ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL (VAD)

1. Valore la probabilidad e impacto clínico de los problemas básicos

a. Ventilación difícil
b. Intubación difícil
c. Paciente cooperador y conciente, con VAD
d. Traqueostomía difícil
2. Busque activamente las oportunidades de proporcionar oxígeno
suplementario a través de todo el proceso del manejo de la VAD
3. Considere los méritos y facilidades de realizar las siguientes alternativas:

Intubación Intentos de intubación

A. endotraqueal (IET) VS
después de inducción
paciente despierto anestésica

Técnica no invasiva Técnica invasiva

B. para el abordaje VS para el abordaje
de la intubación de la intubación

Preservación
Ventilación
C. de la ventilación VS controlada
espontánea

100
 Entubación de secuencia rápida

4. Desarrollo de estrategias primarias y de alternativas:

A. INTUBACIÓN DESPIERTO

B. INTENTOS DE INTUBACIÓN DESPUÉS DE INDU CCIÓN CON ANESTESIA GENERAL

Intubación inicial exitosa Intentos de intubación inicial no exitosa.

Desde este punto hacia adelante considerar:
1. Pedir ayuda

Tabla No. 5

101
Rincón D., Navarro JR.
4. Algoritmode vía aérea difícil - ASA - (59)
Tabla No. 5. (59)
Principales efectos adversos asociados
con la vía aérea difícil
1. Muerte
2. Lesión cerebral
3. Paro cardiorrespiratorio
4. Traqueostomía innecesaria
5. Trauma de la vía aérea
6. Lesión dental
La evaluación científica de las guías de práctica
clínica en el manejo de la vía aérea difícil, tuvie-
ron en cuenta el cuidado, evolución y resultado clí-
nico final del paciente. Las principales recomen-
daciones basadas en la evidencia actual fueron las
siguientes:
1. Realizar una adecuada evaluación de la vía aé-
rea (con historia clínica, examen físico y si es
el caso, toma de radiografías diagnósticas, con
el fin de detectar una vía aérea difícil y reducir
los eventos adversos por el mal manejo de la
misma) (60)
2. Disponer de una preparación básica para el
manejo de la vía aérea difícil (partiendo del con-
sentimiento informado, disponibilidad de un
BIBLIOGRAFÍA
1. Ariza MR. Recomendaciones practicas de manejo de la
vía aérea [guías]. Universidad Nacional de Colombia,
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Uni-
dad Especializada de Anestesiología 2002.
2. Alikhani S, Roberts JT. Evaluación y asistencia de las
vías aéreas. En: Hurford WE, Bailin MT, Davison JK,
Haspel KL, Rosow C. Massachussets General Hospital
Procedimientos en Anestesia. 5ª ed. Madrid: Marban,
2000:204-22.
3. Minkowitz HS. Airway gadgets. En: Hagberg CA.
Handbook of difficult airway management. Philadelphia:
Churchill Livingstone, 1999:149-169.
4. Ovassapian A, Wheeler M. Flexible fiberoptic tracheal
intubation. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway
management. Philadelphia: Churchill Livingstone,
1999:83-114.
5. Stackhouse RA. Fiberoptic airway management.
Anesthesiology Clin N Am 2002;20:933-51.
6. Sánchez AF, Morrison DE. Retrograde intubation. En:
Hagberg CA. Handbook of difficult airway management.
Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:115-148.
7. Baker GS, Duke J. Manejo de las vías respiratorias. En:
Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia. Méxi-
co: McGraw Hill Interamericana; 1997:50-61.
102
adecuado equipo de vía aérea difícil, disponibi-
lidad de personal idóneo que esté listo para asis-
tir en el procedimiento y preoxigenación con
máscara facial antes de iniciar los fármacos de
inducción anestésica)
3. Establecer estrategias para la ventilación y la
intubación (intubación con paciente despierto;
ventilación adecuada con máscara facial des-
pués de la inducción; Intubación guiada con
fibrobroncoscopio; intubación con estilete
laríngeo u otro dispositivo similar; intubación
retrógrada; uso de la máscara facial etc)
4. Preveer el manejo de la situación: No ventila-
ción – no intubación (61), para la cual se debe
contar con el recurso de un conjunto de másca-
ras laríngeas, un broncoscopio rígido, el
combitubo y la ventilación jet transtraqueal.
5. Disponer de y realizar siempre pruebas
confirmatorias de intubación traqueal:
Capnografía; bulbos autoinflables o detectores
esofágicos, confirmación fibroóptica, etc.
6. Proporcionar oxigenación suplementaria en
cada paso del algoritmo de manejo de la VAD.
7. Mantener un cuidadoso seguimiento del pacien-
te con VAD: Cuidados postextubación; registros
en el récord anestésico del episodio, resaltando
las características de la vía aérea; reporte de la
emergencia al servicio de anestesia, para dis-
cusión posterior.
8. Caplan RA. The ASA Closed Claims Project: Lessons
Learned. 54th annual refresher course lectures, clinical
updates and basic science reviews; 2003 Octubre 11-
15; San Francisco. California: American Society of
Anesthesiologists (ASA), 2003.
9. Benumof JL. Obstructive sleep apnea in the adult obese
patient: implications for airway management.
Anesthesiology Clin N Am 2002;20:789-811.
10. Marvez-Valls E, Houry D, Ernst AA, Weiss SJ, Killeen
J. Protocol for rapid sequence intubation in pediatric
patients: a four-year study. Med Sci Monit 2002;8:CR229-
34.
11. Whyte S, Birrell G, Wyllie J. Premedication before
intubation in UK neonatal units. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2000;82:F38-F41.
12. Lockey D, Davies G, Cotas T. Survival of trauma patients
who have prehospital tracheal intubation without
anaesthesia or muscle relaxants: observational study.
BMJ 2001;323:141.
13. Cuervo JH. Ayuno preoperatorio: tiempos de cambio. Rev
Col Anest 1996;24:167-70.
14. Stevens A, Lowe J. Texto y atlas de anatomia patológi-
ca. Barcelona: Mosby-Doyma; 1996:221-5.
15. Wheeler M, Ovassapian A. Prediction and evaluation of

the difficult airway. En: Hagberg CA. Handbook of difficult
airway management. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 1999:15-30.
16. Doyle DJ, Arellano R. Medical conditions affecting the
airway: a sinopsis. En: Hagberg CA. Handbook of difficult
airway management. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 1999:227-56.
17. Behringer EC. Approaches to managing the upper airway.
Anesthesiology Clin N Am 2002;20:813-32.
18. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in
obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105.
19. El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN,
Ivankovich AD. Preoperative airway assessment:
predictive value of a multivariate risk index. Anesth
Analg 1996;82:1197-204.
20. Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E. A comparison of
the upper lip bite test (a simple new technique) whit
modified Mallampati classification in predicting difficulty
in endotracheal intubation: a prospective blinded styudy.
Anesth Analg 2003;96:595-9.
21. Benumof JL. ASA difficul airway algorithm: new
thoughts and considerations. En: Hagberg CA. Handbook
of difficult airway management. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 1999:31-48.
22. American Society of Anesthesiologists (ASA) - Task for-
ce on management of the difficult airway. Practice
guidelines for management of the difficult airway.
Anesthesiology 2003;98:1269-77.
23. Sánchez AF, Morrison DE. Preparation of the patient
for awake intubation. En: Hagberg CA. Handbook of
difficult airway management. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 1999:49-82.
24. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
(SCARE) - Comité de Reanimación Cerebro-Cardio-
Pulmonar. Manual de reanimación avanzada. Bogotá: La
Sociedad, 2002.
25. Minkowitz HS. Laryngeal mask airway and esophageal
tracheal combitube. En: Hagberg CA. Handbook of difficult
airway management. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 1999:171-183.
26. Bogetz MS. Using the laryngeal mask airway to manage
the difficult airway. Anesthesiology Clin N Am
2002;20:863-70.
27. Brimacombe JR, Keller C. The ProSeal laryngeal mask
airway. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:871-91.
28. Gaitini LA, Vaida SJ, Agro F. The esophageal-tracheal
combitube. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:893-906.
29. Hagberg CA. Special devices and techniques.
Anesthesiology Clin N Am 2002;20:907-32.
30. Neira VM. Manejo de la vía aérea en anestesia pediátrica.
En: Jaramillo J, Reyes G, Gómez JM. Anestesiología
pediátrica. Bogota: Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación (SCARE), 2003: 220-46.
31. Redden RJ. Anatomic airway considerations in
anesthesia. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway
management. Philadelphia: Churchill Livingstone,
1999:1-13.
32. Greenberg RS. Facemask, nasal, and oral airway devices.
Anesthesiology Clin N Am 2002;20:833-61.
33. Winkelmann G. Benzodiacepinas y otros amnésicos. En:
Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia. Méxi-
co: McGraw Hill Interamericana; 1997:84-8.
34. Wimberly JS. Bloqueo neuromuscular. En: Hurford WE,
Entubación de secuencia rápida
Bailin MT, Davison JK, Haspel KL, Rosow C.
Massachussets General Hospital Procedimientos en
Anestesia. 5ª ed. Madrid: Marban, 2000:181-203.
35. Millar C, Bissonnette B. Awake intubation increases
intracranial pressure without afecting cerebral blood flow
velocity in infants. Can J Anaesth 1994;41:281-7.
36. Raju TNK, Vidyasagar D, Torres C, Grundy D, Bennett
EJ. Intracranial pressure during intubation and
anaesthesia in infants. J Pediatr 1980;96:860-2.
37. Kelly MA, Finer NN. Nasotracheal intubation in the
neonate: Physiologic responses and efects of atropine
and pancuronium. J Pediatr 1984;105:303-9.
38. Friesen RH, Honda AT, Thieme RE. Changes in ante-
rior fontanel pressure in preterm neonates during
tracheal intubation. Anesth Analg 1987;66:874-8.
39. Stow PJ, McLeod ME, Burrows FA, Creighton RE. Ante-
rior fontanelle pressure responses to tracheal intubation
in the awake and anaesthetized infant. Br J Anaesth
1988;60:167-70.
40. Barrington KJ, Finer NN, Etches PC. Succinylcholine
and atropine for premedication of the infant before
nasotracheal intubation: a randomised, controlled trial.
Crit Care Med 1989;17:1293-6.
41. Hatheway JA. Opiaceos. En: Duke J, Rosembreg SG.
Secretos de la anestesia. México: McGraw Hill
Interamericana; 1997:76-83.
42. McDowell II GC. Agentes inductores intravenosos. En:
Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia. Méxi-
co: McGraw Hill Interamericana; 1997:70-5.
43. Hudson D, Warnecke D. Bloqueadores neuromusculares.
En: Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia.
México: McGraw Hill Interamericana; 1997:89-101.
44. Arino JJ, Velasco JM, Gasco C, Lopez-Timoneda F.
Straight blades improve visualization of the larynx while
curved blades increase ease of intubation: a comparison
of the Macintosh, Miller, McCoy, Belscope and Lee-
Fiberview blades. Can J Anesth 2003;50:501-6.
45. Marik PE. Aspiration pneumonitis ans aspiration
pneumonia. N Engl J Med 2001;344:665-71.
46. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of
stomach contents during induction of anæsthesia. Lancet
1961;2:404-6.
47. Takahata O, Kubota M, Mamiya K, Akama Y, Nozaka T,
Matsumoto H, et al. The efficacy of the «BURP» maneuver
during a difficult laringoscopy. Anesth Analg
1997;84:419-21.
48. Celis E, Guerrero C. Principios de ventilación mecáni-
ca. En: Ministerio de la protección social - Republica de
Colombia. Guías para manejo de urgencias. Bogotá: El
ministerio;610-6.
49. Loh KS, Irish JC. Traumatic complications of intubation
and other airway management procedures.
Anesthesiology Clin N Am 2002;20:953-69.
50. Weber S. Traumatic complications of airway management.
Anesthesiology Clin N Am 2002;20:503-12.
51. Marik PE. Fever in the ICU. Chest 2000;117:855-69.
52. Perez A, Gutierrez LE, Garcia VH. Atlas de procedimientos
en urgencias. Bogotá: Celsus; 1996:44-55.
53. Bowman-Howard M. Management of the traumatized
airway. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway
management. Philadelphia: Churchill Livingstone,
1999:319-45.
54. Doyle DJ, Arellano R. The airway and clinical
103
Rincón D., Navarro JR.
postoperative conditions. En: Hagberg CA. Handbook of
difficult airway management. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 1999:219-225.
55. Hagberg CA, Regan T. Extubation of the difficult airway.
En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway
management. Philadelphia: Churchill Livingstone,
1999:373-387.
56. Price JA, Rizk NW. Postoperative Ventilatory
Management. Chest 1999;115:130S-137S.
57. Echeverri J, Ardila E. Pruebas diagnósticas y diagnósti-
co. En: Ardila E, Sánchez R, Echeverri J. Estrategias de
investigación en medicina clínica. Bogotá: Manual Mo-
derno, 2001:135-68.
104
58. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W,
Haynes RB. Medicina basada en la evidencia: como prac-
ticar y enseñar la MBE. 2ª ed. Barcelona: Harcourt,
2001:57-81.
59. Practice Guidelines for Management of the Difficult
Airway. An Updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the
Difficult Airway. Anesthesiology, 2003; 98:1269-77
60. Chan L. The Difficult Airway: Causes and Predictive
Tests. An Overview. ASEAN Journal of Anesthesiology
2000;1:1. 32-39
61. Capan LM. Airway Emergencies.NYSSA 57th Postgraduate
Assembly. Dec 13, 2003, 9 AM.