ANEXO II

Oficio IVE Núm. 0000-2015

No. cuenta o identificación
Número o Código de Cliente:
del producto o servicio:
ANEXO A.V

ANEXO DE CONTRATISTAS O PROVEEDORES DEL ESTADO -CPE-

1. LUGAR: 2. FECHA (dd/mm/aaaa):

3. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

3.1 Razón Social y Nombre Comercial:
3.2 Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio: 3.2.1 Código de agencia o sucursal:

4. DATOS PERSONALES DE1/

4.1 Solicitante (Persona Individual): 4.2 Entidad Solicitante:
4.3 Otros firmantes (y/o tarjetahabientes adicionales): 4.4 Representante Legal:
4.5 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre: Otros nombres:

4.6 Razón Social/Nombre Comercial:

5. DATOS RELACIONADOS CON LA PERSONA QUE SE INDICÓ EN EL PUNTO ANTERIOR

5.1 Es Contratista o Proveedor del Estado (CPE): SI NO 5.2 Condición: Nacional Extranjero
5.3 Nombre de la(s) institución(es) del Estado con quien ha 5.4 Tipo de bien, suministro, obra, servicio o 5.5 Categoría(s) a la(s) que pertenece(n) el
obtenido adquisiones públicas arrendamiento que provee o vende bien o servicio 2/

5.6 El producto o servicio está asociado a la cuenta declarada en la Tesorería del Ministerio de Finanzas: SI NO
5.7 Cuenta con otros productos y servicios con la persona obligada: SI NO
5.8 Su estatus actual en GUATECOMPRAS es inhabilitado 3/: SI NO
1/ En caso de existir más de una persona, consignar los datos para cada una de ellas, utilizando el presente Anexo.
2/ De acuerdo a las categorías establecidas en el Sistema de Adquisiciones y Contrataciones del Estado denominado "GUATECOMPRAS".
3/ Según el Portal de GUATECOMPRAS, la inhabilitación es un mecanismo por el cual el Estado penaliza a las personas (individuales o jurídicas) con el impedimento de presentar propuestas, celebrar
contratos o proveer de bienes o servicios a las entidades públicas.

6. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR

6.1 Fotocopia de los documentos de identificación de los firmantes de la cuenta, producto o servicio. En caso de ser extranjeros, documento que acredite su condición
migratoria, cuando sea aplicable (pasaporte, tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.).

Firma de quien presenta el anexo según numeral 4.

Firma y código del empleado que asistió en Firma y código del empleado responsable de la Firma y código de quien autoriza la operación
consignar la información del formulario verificación de la información

BASE LEGAL: Artículos 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República de Guatemala, 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo
Gubernativo Número 118-2002 y 15 de la Ley para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Número 58-2005.

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