OPERACIONES SEPROCAL S.A.

C CÓDIGO REG-OS-GLO-04-08

VERSIÓN 00
TÍTULO:

CHECK LIST PRE USO AUTORESCATADOR PÁGINAS 1 de 2

Unidad Operativa Apellidos y Nombres

Código de Autorescatador Fecha

Área Hora

VERIFICACIÓN
CRITERIOS
BIEN MAL NA RECOMENDACIONES

0.1 Precinto de plomo y mecanismo de cierre.

0.2 Pinza de nariz.

0.3 Bolsa de tela recubierta.

0.4 Abrazadera de conexión del cartucho y funda de la abrazadera.

0.5 Atalaje: cinta de cuello y cinturón.

0.6 Limpieza externa del autorescatador.

0.7 Cambio de filtro (luego de su primer uso). CUMPLE NO CUMPLE

INICIO GUARDIA FIN GUARDIA INICIO GUARDIA FIN GUARDIA

Firma trabajador: V°B° Supervisor

OPERACIONES SEPROCAL S.A.C CÓDIGO REG-OS-GLO-04-08

VERSIÓN 00
TÍTULO:

CHECK LIST PRE USO AUTORESCATADOR PÁGINAS 1 de 2

Unidad Operativa Apellidos y Nombres

Código de Autorescatador Fecha

Área Hora

VERIFICACIÓN
CRITERIOS
BIEN MAL NA RECOMENDACIONES

0.1 Precinto de plomo y mecanismo de cierre.

0.2 Pinza de nariz.

0.3 Bolsa de tela recubierta.

0.4 Abrazadera de conexión del cartucho y funda de la abrazadera.

0.5 Atalaje: cinta de cuello y cinturón.

0.6 Limpieza externa del autorescatador.

NO
0.7 Cambio de filtro (luego de su primer uso). CUMPLE
CUMPLE

INICIO GUARDIA FIN GUARDIA INICIO GUARDIA FIN GUARDIA

Firma trabajador: V°B° Supervisor