los revista New England de medicina

establecida en 1812 31 de de enero de, 2019 vol. 380 hay. 5

Parcial oral versus intravenosa Tratamiento antibiótico

de endocarditis
Kasper Iversen, MD, DMSc., Nikolaj Ihlemann, MD, Ph.D., Sabine U. Gill, MD, Ph.D., Trine Madsen, MD, Ph.D., Hanne
Elming, MD, Ph.D., Kaare T. Jensen, MD, Ph.D., Niels E. Bruun, MD, DMSc., Dan E. Hofsten, MD, Ph.D., Kurt Fursted,
MD, DMSc., Jens J. Christensen, MD, DMSc ., Martin Schultz, MD, Christine F. Klein, MD, Emil L. Fosbøll, MD, Ph.D.,

Flemming Rosenvinge, MD, Henrik C. Schønheyder, MD, DMSc., Lars Kober, MD, DMSc., Christian TorpPedersen, MD,
DMSc., Jannik HelwegLarsen, MD, DMSc., Niels Tønder, MD, DMSc.,
Claus Moser, MD, Ph.D., y Henning Bundgaard, MD, DMSc.

resumen

FONDO
Los pacientes con endocarditis infecciosa en el lado izquierdo del corazón se tratan típicamente con agentes antibióticos por Afiliaciones de los autores están listados en el

vía intravenosa para un máximo de 6 semanas. Ya sea un cambio de la vía intravenosa a los antibióticos orales una vez que el Apéndice. Solicitudes de reimpresión al Dr. Bundgaard
en el Departamento de coche diology B 2141, el Centro
paciente se encuentra en condición estable resultaría en eficacia y seguridad similares a los con el continuo tratamiento
del Corazón, plataformas hospitalet, Hos pital
intravenoso es desconocido.
Universitario de Copenhague, Blegdamsvej 9, 2100

MÉTODOS Copenhague, Dinamarca, o por lo Henning. Bundgaard

En un estudio aleatorizado, de no inferioridad, ensayo multicéntrico, que asigna 400 adultos en condición estable con @ regionh. dk. Dres. Iversen, Ihlemann, Hofsten,
Fosbøll, Kober, y Bundgaard son miembros de
endocarditis en el lado izquierdo del corazón causada por estreptococos,
Copenhague Salud Science Partners. Este artículo fue
Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, o estafilococos coagulasa negativos y que estaban siendo tratados con
publicado el 28 de agosto
antibióticos intravenosos para continuar el tratamiento intravenoso (199 pacientes), o para cambiar al tratamiento antibiótico

oral (201 pacientes). En todos los pacientes, el tratamiento antibiótico se administró por vía intravenosa durante al menos 10
2018, en NEJM.org.
días. Si es factible, los pacientes en el grupo tratado por vía oral fueron dados de alta al tratamiento ambulatorio. El resultado

primario fue un compuesto de la mortalidad por todas las causas, la cirugía cardíaca no planificada, eventos embólicos, o la N Engl J Med 2019; 380: 415-24. DOI:
10.1056 / NEJMoa1808312
recaída de la bacteriemia con el patógeno primario, desde el momento de la aleatorización hasta 6 meses después de que se
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completó el tratamiento con antibióticos.

RESULTADOS

Después de la aleatorización, el tratamiento antibiótico se completó después de una mediana de 19 días (rango
intercuartil, 14 a 25) en el grupo tratado por vía intravenosa y 17 días (rango intercuartil, 14 a 25) en el grupo tratado por
vía oral (P = 0,48). El primario compuesto OUT- vienen ocurrió en 24 pacientes (12,1%) en el grupo tratado por vía
intravenosa y en 18 (9,0%) en el grupo tratado por vía oral (diferencia entre los grupos, 3,1 puntos porcentuales; 95%
intervalo de confianza, -3.4 a 9,6; P = 0,40), que cumplieron con los criterios de no inferioridad.

CONCLUSIONES

En pacientes con endocarditis en el lado izquierdo del corazón que estaban en ción condi- estable, cambiando al
tratamiento antibiótico oral no fue inferior a la continua tratamiento biótico contra intravenosa. (Financiado por la
Fundación danesa del corazón y otros;. POET número ClinicalTrials.gov, NCT01375257)

med j N Engl 380; 5 nejm.org 31 de de enero de, 2019 415

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centro, aleatorizado, no ciego, de no inferioridad tri- al realizaron

PAG tis en el lado izquierdo del corazón se tratan típicamente con

agentes bióticos anti-administrados porinfecciosa
os pacientes con vía intravenosa durante hasta 6
endocardi-

semanas, de acuerdo con las líneas directrices de la Sociedad Europea

en los centros cardíacos en Dinamarca. El diseño del ensayo ha
sido publicado previamente. 17 El ensayo fue supervisado por una
junta de vigilancia de datos y de seguridad independiente. El
de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón. 1,2 Durante la fase protocolo es capaz dispo- con el texto completo de este artículo en
Una toma rápida
está disponible en
ini- cial después de la admisión, a menudo se necesitan cuidados NEJM.org. El ensayo fue aprobado por el comité de ética regional
NEJM.org intensivos y vigilancia estrecha. La mortalidad hospitalaria se informó en científicas para la región de la capital de Dina- marca y por la
un rango de 15% a más del 45%, dependiendo del patógeno y en Agencia Danesa de Protección de Datos y se llevó a cabo de
factores de complicación, y la mitad de los pacientes se someten a conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki.
cirugía cardíaca-válvula. 3-5 La mayoría de las complicaciones, incluyendo Todos los participantes dieron su consentimiento informado por
la muerte, son vistos durante la fase inicial. 6-8 Para una gran proporción escrito. Todos los autores dan fe de la integridad y exactitud de los
de pacientes, la razón principal para alojarse en el hospital después de datos y análisis presentados y por la fidelidad de la prueba para el
la fase inicial es completar el tratamiento con antibióticos por vía protocolo.
intravenosa. Por lo tanto, si el tratamiento antibiótico por vía oral podría
ser segura y eficiente, parte del período de tratamiento para los
pacientes en condición estable podría tener lugar fuera de hospitales,
sin la necesidad de un catéter intravenoso. Los pacientes

Los pacientes elegibles fueron adultos, de 18 años de edad o mayores,

en condición estable que estaban recibiendo tratamiento con antibióticos
intravenosos in- de endocarditis en el lado izquierdo del corazón (en

El tratamiento intravenoso durante largas estancias en el hospital válvulas nativas o prótesis), que cumplían los criterios de Duke

puede estar asociada con un mayor riesgo de complicaciones, mientras modificados, 19

que una menor duración de la estancia en el hospital se ha asociado con y que tenían cultivos de sangre que fueron positivos para el estreptococo, Enterococcus
mejores resultados en los estudios de otras enfermedades. 9-11 Esto forma faecalis, Staphylococcus aureus, o estafilococos coagulasa negativos. deci-
la base para las recomendaciones en las directrices europeas y siones sobre si se debe ofrecer la cirugía o para volver a mover un
americanas para el tratamiento ambulatorio parenteral de endocarditis en marcapasos o un cardio-desfibrilador implantable Verter se hicieron en las
pacientes que cumplen con ciertos criterios, un régimen de uso común en reuniones del equipo multidisciplinario de acuerdo con las normas
los Estados Unidos. 1,2,12,13 establecidas y no eran una parte de la prueba. Sólo se inscribieron

pacientes en estado estable (es decir, los pacientes que habían tenido

Sin embargo, cuando se le da el tratamiento parenteral ambulatoria, respuestas clínicas satisfactorias al tratamiento inicial, incluyendo el
problemas logísticos son críticos, y la educación de los pacientes y el tratamiento antibiótico admi- istradas por vía intravenosa durante al menos
personal es necesaria para garantizar que los pacientes cumplan con 10 días y, entre los pacientes que tuvieron válvula ciru- gía sometido,
el régimen, estén adecuadamente supervisados ​para la eficacia y los durante al menos 7 días después de la cirugía). En DICIÓN ad-, la
efectos adversos, y recibir paramédico y apoyo social , así como un ecocardiografía transesofágica per- formado antes de la aleatorización tuvo
fácil acceso a la asistencia médica. tratamiento antibiótico oral puede que no muestran signos de la formación de abscesos o la válvula de
reducir estos problemas y puede ser una alternativa apropiada. Sin anormalidades que requerirían cirugía (una lista completa de los criterios de
embargo, la evidencia clínica de la seguridad y eficacia del conclusión y exclusión in- se proporciona en Ta- bla S1 en el
tratamiento biótico anti- oral de endocarditis es limitado. 14-18 complementaria Apéndice, disponibles en NEJM.org). En el momento de la

aleatorización, al menos 10 días de tratamiento con antibióticos

programado debían permanecer. Los pacientes asignados a recibir

En el estudio actual, la hipótesis de que, en pacientes en estado tratamiento por vía intravenosa se mantuvieron en el hospital hasta que se

clínicamente estables que tienen la endocarditis en el lado izquierdo completó el tratamiento con antibióticos. Si es factible, los pacientes

del corazón, un cambio de la vía intravenosa para el tratamiento asignados a recibir tratamiento por vía oral fueron tratados en los

administrado por vía oral antibi- ótica resultaría en eficacia y consultorios de atención ambulatoria y se observaron dos a tres veces por

seguridad que sería similar a los que tienen continuada tratamiento semana. Dentro de 1 a 3 días antes de la finalización del tratamiento con

con antibióticos intravenosos in-. antibióticos asignado, la ecocardiografía transesofágica se realizó para

confirmar que el paciente tenía una suficiente- los pacientes asignados para

recibir tratamiento por vía oral fueron tratados en los consultorios de

atención ambulatoria y se observaron dos a tres veces por semana. Dentro

métodos
de 1 a 3 días antes de la finalización del tratamiento con antibióticos
Diseño de ensayos y Supervisión asignado, la ecocardiografía transesofágica se realizó para confirmar que el

El tratamiento oral parcial de endocarditis ensayo (POET) era un paciente tenía una suficiente- los pacientes asignados para recibir

nacional iniciada por el investigador, multi- tratamiento por vía oral fueron tratados en los consultorios de atención ambulatoria y se observaro

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respuesta ciente al tratamiento. Todos los pacientes fueron dados de
alta del hospital en el día se dio por terminado el tratamiento anti-
biótico (determinado aleatorización proa BE-); todos los pacientes
fueron atendidos en la consulta externa a 1 semana y a 1, 3 y 6 meses
después de la finalización del tratamiento antibiótico. Inscripción y la
asignación de tratamiento se llevaron a cabo por los investigadores
locales con un sistema de casos-report-formulario basado en Web.
Elección de los antibióticos
tratamiento con antibióticos por vía intravenosa se administró de
acuerdo con las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología,
con modificaciones aprobadas por la Sociedad Danesa de
Cardiología. 2,20 Los investigadores del ensayo desarrollaron los
regímenes de tratamiento con antibióticos orales como parte de la
prueba (Tabla S2 en el anexo complementario). Antibióticos para la
que se publicaron los datos mostraron moderada a alta fueron
elegidos biodisponibilidad. Los regímenes orales se basan en
cálculos farmacocinéticos y ex sospecha vienen concentraciones
inhibitorias mínimas (CIM) para cada especie bacteriana publicados
por el Comité Pean Euro en Pruebas de Susceptibilidad
Antimicrobiana (EUCAST). 21 En todos los casos, las pruebas de
sensibilidad por medio de la difusión en disco se formó per- de
conformidad con las directrices EUCAST. MICs se determinaron con
el uso de Etest o VITEK2 (bioMérieux), y la elección de ics antibiot-
para cada paciente se ajustó en consecuencia. En todos los casos,
los regímenes orales consistieron de dos antibióticos de diferentes
clases de fármacos con diferentes mecanismos antimicrobianos de
acción y diferentes procesos de metabolización para reducir el
riesgo de la monoterapia de facto (por ejemplo, en el caso de
reducción de la absorción gastrointestinal o metabolización rápida
de un fármaco).
farmacocinética
Para asegurarse de que los pacientes recibieron dosis suficientes de
antibióticos, muestras de sangre para la medición de la los niveles
plasmáticos de los antibióticos administrados por vía oral se obtuvieron
en el día 1 después de la adminis- tración de una dosis única (30
minutos y 1,
2, 4, y 6 horas después de la administración) y en el día 5,
después de la administración de dosis múltiples (con la
suposición de que un estado estacionario se habría logrado por
este tiempo). Las muestras también se obtuvieron de los
pacientes en el grupo tratado por vía intravenosa en el día 1. Las
muestras se analizaron con el uso de alta presión raphy
chromatog- líquido. Por motivos de seguridad, la primera dosis y
en estado estacionario farmacocinética fue eva-
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ado (Tabla S3 en el anexo complementario). dosis de
antibióticos se ajustaron según los resultados
farmacocinéticos, si es necesario.
Procedimientos de prueba
Los participantes se asignaron al azar en una relación 1: 1 para el
tratamiento continuado de antibióticos administrados por vía intravenosa
o a un cambio a administrarse por vía oral el tratamiento con antibióticos.
La aleatorización se realizó con el uso de un sistema basado en la Web,
en bloques permutados de 2 a 6, con estratificación según el sitio de la
aleatorización.
los resultados
El resultado primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier
causa, la cirugía cardíaca no planificada, clin- eventos camente
evidentes embólicos, o recaída de bacteriemia con el patógeno
primario (detectada en cultivos de sangre obtenidos durante el
seguimiento o por razones clínicas) desde la aleatorización a través
de 6 meses después del tratamiento antibiótico fue ed complet-. Un
comité de adjudicación clínico-evento, cuyos miembros eran
conscientes de las asig- de tratamiento, adjudicada el OUT- clínico
predefinido viene. El comité estaba formado por cardiólogos
experimentados y un especialista en enferme- dades infecciosas.
Análisis estadístico
El ensayo se diseñó como un estudio de no inferioridad; es decir, que
fue diseñado para determinar, con el uso de un margen de no
inferioridad, si el tratamiento oral parcial no fue inferior al tratamiento
intravenosa convencional. Nosotros, las tasas de eventos estimados
para los cuatro componentes del resultado primario compuesto de la
literatura 17; se estimó el riesgo de mortalidad por todas las causas a ser
de 2 a 5%, el riesgo de la cirugía no planificado a ser de 1 a 3%, el
riesgo de eventos embólicos a ser de 1 a 2%, y el riesgo de re-lapso
de bacteriemia a ser de 1 a 3%. Por lo tanto, el exceso de todo el
riesgo de resultado primario fue de 5 a 13%. Se eligió una diferencia
de riesgo (es decir, un margen de no inferioridad) de 10 puntos
porcentuales (véase el SUP- complementario Apéndice). Bajo el
supuesto de una tasa de eventos 10% y un 5% de pérdida durante el
seguimiento, se determinó que la inclusión de 400 pacientes se
requeriría para proporcionar una potencia de 90% para confirmar la
no inferioridad, con una confianza unilateral inter-val de 97,5%. Las
variables continuas se presentan como medias y desviaciones
estándar o medianas y rangos intercuartiles, según proceda, y se En
comparación con el uso de la prueba t de Student o la prueba de
Mann-Whitney U. Las variables categóricas se expresan
417
 Los New Engl y el diario de medicina

con el principio de intención de tratar. También se presenta un

análisis por protocolo para el primario OUT- venir; en el análisis por
fueron evaluados para la elegibilidad
protocolo, los pacientes que cruzaron desde su tratamiento
asignado al otro tratamiento fueron excluidos. las incidencias
1554 Se excluyeron 428 no cumplieron con Duke acumuladas se calcularon para eventos con riesgo competitivo
modificados
(muerte) de los resultados de la cirugía cardiaca no planificado,
Había 174 criterios
endocarditis eventos embólicos, y la recaída de la bacteriemia primaria con el
por otras bacterias 3 fueron febril
patógeno. se consideraron los valores de dos caras de P de menos
(temperatura ≥38.0 ° C) 132 tenían altos
niveles de C-reactiva de 0,05 para indicar la significación tical estadís-. Los análisis se
realizaron con el uso del software SPSS, versión 22.0 (IBM), y el
proteínas, células blancas, o ambos 130
signos HAD del absceso software R, versión 3.3.3 (R Fundación para la estadís- tica
formación 13 no tenía TEE disponible <48 Computing). 22-24
hr 3 fueron severamente obesos (IMC> 40) 64
tenían otras infecciones que requieren

tratamiento intravenoso 22 no se
esperaba que se adhieran
al régimen asignado 14 había
sospechado reducida
absorción gastrointestinal 303 no
estaban dispuestos o capaces
para dar una cirugía de
corazón-válvula Tenía consentimiento 18
planeado 25 habían deteriorado
inmune
respuesta
4 había tenido endocarditis dentro de los
anteriores otros criterios de exclusión yr 150
Met 71 murieron
400 se sometieron a aleatorización 1954 pacientes
199 fueron asignados a intravenosa 201 fueron asignados a un cambio a la vía oral
tratamiento antibiótico tratamiento antibiótico
Figura 1. Inscripción y aleatorización de los pacientes.
Los criterios de inclusión y exclusión se enumeran en la Tabla S1, y los detalles adicionales sobre los motivos de
exclusión se proporcionan en la Tabla S4, en el anexo complementario. Los signos de la formación de abscesos
fueron identificados por la ecocardiografía transesofágica (TEE) inmediatamente antes de la aleatorización.
Ninguno de los pacientes se perdieron durante el seguimiento. El índice de masa corporal (IMC) es el peso en
gramos por kilo dividido por el cuadrado de la estatura en metros.
resultados
Los pacientes
A partir del 15 de julio de 2011 al 30 de agosto de 2017, un total de
1954 pacientes que fueron remitidos a un cen- tro cardiaca debido a la
sospecha de endocarditis fueron seleccionados para su inclusión; 400
pacientes (20%) con endocarditis en el lado izquierdo del corazón que
cumplen se inscribieron los criterios de Duke modificados para
endocarditis definida; 199 pacientes fueron aleatoriamente AS
firmaron con el tratamiento continuado intravenosa convencional, y
201 pacientes a un cambio a tratamiento oral (Fig. 1). Los motivos
más frecuentes de ex- clusión fueron un diagnóstico confirmado
(22%), una falta de voluntad o incapacidad para dar consentimiento
informado enviado (16%), o una infección que fue causada por otras
bacterias (9%) (Tabla S4 en el Suplementarios Apéndice tario). En
general, los dos grupos estaban bien equilibrados con respecto a
carac- terísticas de línea base (Tabla 1). La mayoría de los pacientes
eran hombres (77%), y la edad media fue de 67 años. Un total de 139
pacientes (35%) tenían por lo menos un importante coex- isting
condición médica. En el momento de ización aleatorios, los resultados
de los análisis de sangre de rutina fueron similares en los grupos,
excepto que el nivel de proteína C reactiva fue ligeramente mayor en
el grupo tratado nously intrave-. El patógeno más frecuentemente
iden- tificado fue estreptococos, seguida de

como números absolutos y frecuencias y se compararon con la

prueba de ji cuadrado, incluyendo corrección de yates. -Regresión
logística análi- sis se utilizó para calcular los odds ratios para el
resultado mary pri- en subgrupos preespecificados. Se utilizó el
análisis progresión Cox re- para evaluar los componentes del
resultado primario compuesto para tratar los riesgos que compiten
(por ejemplo, muerte). El supuesto peligro de proporcionalidad se
evaluó con residuos de Schoenfeld. Todos los análisis se
realizaron de acuerdo
S. aureus, E. faecalis, y coagulasa-negativos estafilococos (Tabla
1 y la Tabla S5 en el Suplementarios tario Apéndice).
La válvula aórtica se vio afectada en la mayoría de los casos, y en
27% (107 pacientes), una válvula protésica previamente in- serted se
vio afectada (los detalles se proporcionan en la Tabla S6 en el Appen-
complementario
Dix). Antes de la aleatorización, 152 de los 400 pacientes incluidos
(38%) tenían cirugía de válvula sometido (Ta-

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bles S7 y S8 en el anexo complementario), incluyendo 22

Tabla 1. Características de los pacientes al inicio del estudio. *
pacientes con prótesis de válvulas carditis endo- (12 pacientes en
el grupo tratado por vía intravenosa y 10 en el grupo tratado por Tratamiento Tratamiento
intravenoso (N oral (N = 201)
vía oral). Un total de 35 pacientes tenían un dispositivo cardíaco
Característica = 199)
implantado; 14 pacientes con endocarditis marcapasos tenían su
La media de edad - año 67,3 ± 12,0 67,6 ± 12,6
marcapasos elimina durante el curso de la enfermedad
El sexo femenino - no. (%) 50 (25.1) 42 (20.9)
endocarditis actual (Tabla S9 en el Suple- mentaria Apéndice). No
La temperatura corporal - ° C 36,9 ± 0,45 37,0 ± 0,44
hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a
Coexistiendo condición o factor de riesgo - no. (%)
la frecuencia de la implicación de la válvula aórtica, la válvula
Diabetes 36 (18.1) 31 (15.4)
mitral, o aórtica combinada y de la válvula mitral; miento sobre la
participación de la válvula nativa como En comparación con la Insuficiencia renal 25 (12.6) 21 (10.4)

válvula protésica; o en cuanto al número de pacientes que se Diálisis 13 (6.5) 15 (7.5)

sometieron a cirugía de la válvula antes de la aleatorización (Tabla EPOC 17 (8.5) 9 (4,5)

1). Enfermedad del higado 7 (3,5) 6 (3,0)

Cáncer 14 (7.0) 18 (9.0)

uso de drogas intravenosas 3 (1,5) 2 (1,0)

Patógeno - no. (%) †

El momento de la aleatorización y el tiempo de
Estreptococo 104 (52.3) 92 (45.8)
estancia en el hospital
Enterococcus faecalis 46 (23.1) 51 (25.4)
La mediana de tiempo desde el diagnóstico de Ditis endocar- del
Staphylococcus aureus ‡ 40 (20.1) 47 (23.4)
lado izquierdo del corazón a ción randomiza- fue de 17 días (rango
estafilococos coagulasa 10 (5.0) 13 (6.5)
intercuartil, 13 a 23) en el grupo tratado por vía intravenosa y 17
Los resultados de laboratorio en la aleatorización
días (rango intercuartil, 12 a 24) en el grupo tratado por vía oral.
La hemoglobina - mmol / litro 6.3 ± 1.1 6,5 ± 1,0
Después de la aleatorización, los pacientes fueron tratados de
Los leucocitos - 10 × -9 / litro 7,6 ± 3,6 7,2 ± 2,6
acuerdo con el régimen asignado para una mediana de 19 días
(rango intercuartil, 14 a 25) en el grupo tratado por vía intravenosa y proteína C reactiva - mg / litro 24,3 ± 18,4 19,9 ± 16,7

17 días (rango intercuartil, 14 a 25) en el grupo tratado por vía oral. Creatinina - mol / litro 124 ± 112 141 ± 164

En el grupo tratado por vía oral, 160 pacientes (80%) fueron Preexistente, prótesis, implantes, o cardiaca
enfermedad - no. (%) De
parcialmente o completamente tratados como pacientes
ambulatorios. AF aleatorización ter, la mediana de duración de la válvula cardiaca protésica 53 (26.6) 54 (26.9)

estancia en el hospital (no un resultado preespecificado) fue de 19 Marcapasos 15 (7.5) 20 (10.0)

días (rango intercuartil, 14 a 25) en el grupo tratado nously intrave- y Otra enfermedad válvula conocida 82 (41.2) 90 (44.8)

3 días (rango intercuartil, de 1 a 10) en el grupo tratado por vía oral La afectación cardíaca en la aleatorización
- no. (%) § Mitralvalve
(P <0,001). endocarditis
65 (32.7) 72 (35.8)

La endocarditis Aorticvalve 109 (54.8) 109 (54.2)

Mitralvalve y aorticvalve 23 (11.6) 20 (10.0)

endocarditis
El tratamiento con antibióticos
Endocarditis en otra locations§ 2 (1,0) 0
regímenes de tratamiento con antibióticos para las 201 pacien- tes
en el grupo tratado por vía oral que tenía infecciones mono- endocarditis del marcapasos 6 (3,0) 8 (4,0)

microbianas en la aleatorización se enumeran en la Tabla S10 en tamaño de la vegetación> 9 mm 7 (3,5) 11 (5.5)

el anexo complementario (MICs y puntos de ruptura se regurgitación de la válvula moderada o grave 19 (9.5) 23 (11.4)

proporcionan en la Fig. S1, y la susceptibilidad a la penicilina y cirugía de la válvula durante la enfermedad actual 75 (37.7) 77 (38.3)
meticilina en la Tabla S11, en el anexo complementario). Cuatro curso

pacientes cruzaron del grupo tratado por vía oral al grupo tratado
por vía intravenosa (1 debido a las náuseas, 1 debido a un nuevo
incidente de bacteriemia con un patógeno diferente, y 2 debido a
la preferencia del paciente). Ningún paciente cruzaron del grupo
tratado por vía intravenosa para el grupo tratado por vía oral.
Desde el momento de la aleatorios
* Más-menos los valores son medias ± SD. Para convertir los valores de creatinina a miligramos por
decilitro, se divide por 88,4. No hubo diferencias significativas entre los grupos, excepto para el nivel de
proteína C reactiva, que fue ligeramente superior en el grupo tratado por vía intravenosa. EPOC denota
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
† Los pacientes podrían haber tenido una infección con más de un patógeno. ‡ Ningún paciente
tuvo una infección con una cepa de meticilina S. aureus.
§ Un paciente tenía un defecto septal ventricular infectado, y un paciente tenía un mixoma infectado en la
aurícula izquierda.

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Tabla 2. Distribución de los cuatro componentes del resultado primario compuesto. *

Tratamiento Tratamiento
intravenoso (N oral (N = 201) Cociente de riesgos
Componente = 199) Diferencia (95% CI)

puntos de porcentaje
número (porcentaje) (CI 95%)

Mortalidad por cualquier causa 13 (6.5) 7 (3,5) 3,0 (-1,4 a 7,7) 0,53 (0,21 a 1.32)

cirugía cardíaca no planificado 6 (3,0) 6 (3,0) 0 (-3,3 a 3.4) 0,99 (0,32 a 3,07)

evento embólico 3 (1,5) 3 (1,5) 0 (-2,4 a 2,4) 0,97 (0,20 a 4,82)

La recaída del cultivo de sangre positivo † 5 (2,5) 5 (2,5) 0 (-3,1 a 3,1) 0,97 (0,28 a 3,33)

* Seis pacientes, tres en cada grupo, tuvieron dos resultados.

† Para obtener detalles sobre la recaída del hemocultivo positivo, véase el anexo complementario.

se completó ización hasta que la terapia con antibióticos, 43
pacientes (22%) en el grupo tratado por vía intravenosa se
cambiaron a un régimen de antibióticos por vía intravenosa
diferente, y 24 (12%) en el grupo tratado por vía oral se cambiaron con el patógeno fueron similares en los dos grupos. Hubo menos
a un régimen oral diferente (P <0,01) .
Resultado primario
Todos los pacientes incluidos fueron seguidos durante 6 meses
después de finalizar el tratamiento antibiótico o hasta la muerte.
Ninguno de los pacientes se perdieron durante el seguimiento. El
resultado primario compuesto se produjo en un total de 42 pacientes
(10,5%) - en 24 pacientes (12,1%) en el grupo tratado por vía
intravenosa y en 18 (9,0%) en el grupo tratado por vía oral (odds ratio,
0,72; 95% intervalo de confianza [IC], 0,37 a 1.36). La
diferencia entre los grupos fue de 3,1 puntos por- centaje (IC
95%, -3,4 a 9,6; P = 0,40) en favor del tratamiento oral, y por lo
tanto se cumpla el criterio de RIORIDAD noninfe-. En el
Tabla 2 (con detalles adicionales en la Tabla S12 en el anexo
complementario). La incidencia de episodios embólicos, cirugía
cardíaca no planificada, y la recaída de la bacteriemia primaria
muertes en el grupo tratado por vía oral que en el grupo tratado
in- vía endovenosa. parcelas de incidencia acumulada para el
resultado primario compuesto y sus cuatro componentes se
muestran en la Figura 2, y en la Figura S2 en el anexo
complementario. Un desglose de las especies bacterianas para
cada com- ponente del resultado primario se proporciona en la
Tabla S13 en el anexo complementario.
se observó Los resultados del subgrupo preespecificado anal- yses
del resultado primario se muestran en la Fig- ure 3. La homogeneidad
para todos los subgrupos, y todas las interacciones no fueron
significativas.
La seguridad

análisis por protocolo, el resultado primario compuesto OC- En siete pacientes en el grupo tratado por vía oral, la concentración
curred en 24 de 199 pacientes (12,1%) en el grupo tratado en plasma de uno de los dos antibióticos istradas y administrativas
intravenosa intra y en 18 de 197 (9,1%) en el grupo tratado por no estaba en el nivel más eficaz, tal como se evaluó por los niveles
vía oral (entre grupos dife- ferencia, 3,0 puntos porcentuales; de pico y el tiempo por encima de la MIC (rifampicina en el caso de
IC del 95%, -3,2 a tres pacientes, moxifloxacino en dos pacientes, linezolid en un
paciente, y dicloxacilina en un paciente) (Fig. S3 en el anexo
9.2). En un análisis de sensibilidad en las que se examinaron complementario). En todos los siete pacientes, la concentración
los 4 pacien- tes que cambiaron desde oral a intrave- terapia plasmática del otro antibiótico administrado simultáneamente era
nous haber tenido trata- fracaso ment, todavía se cumple el apro- AP-. El resultado primario no ocurrió en ninguno de estos
criterio de no inferioridad. En este análisis, el resultado primario pacientes. No hay regímenes de antibióticos fueron cambiados
se produjo en 24 de 199 pacientes en el grupo tratado nously sobre la base de los resultados farmacocinéticos.
intrave- y en 22 de 201 pacientes en el grupo tratado por vía
oral (ENCE entre grupos diferen-, 1,2 puntos porcentuales; IC
del 95%, -5,6 a 7.5). Los efectos adversos de los antibióticos fueron ed informe- en 22
pacientes (6%) después de la aleatorización - en 12 pacientes (6%)
El número de eventos para cada componente del resultado en el grupo tratado por vía intravenosa y en 10 (5%) en el grupo
primario compuesto se proporciona en tratado por vía oral

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(P = 0,66). Los efectos adversos más frecuentes fueron la

1.0
alergia (50%), la médula ósea supre- sión (27%), y los 0.15
0.9
efectos gastrointestinales (14%), sin diferencias significativas El tratamiento intravenoso

0.8
entre los grupos (TA S14 ble en el anexo complementario). 0.10

Probabilidad de resultado primaria

0.7
El tratamiento oral
0.6
0.05
0.5

Discusión 0.4
0.00 0
0.3
30 60 90 180 210 240 150 120
En los pacientes con endocarditis en el lado izquierdo del corazón
0.2
causadas por estreptococos, E. faecalis, S. aureus,
0.1
o estafilococos coagulasa negativos, que estaban en condición
0.0 0
clínicamente estables y que habían tenido una respuesta adecuada al 30 60 180 210 240

tratamiento inicial, un cambio de la vía intravenosa inicial al tratamiento Días desde la aleatorización
188 90 184 120 183 150
antibiótico oral no fue inferior a la continua tratamiento con antibióticos No. en Riesgo

El tratamiento oral tratamiento 199 192 186 183 181 176 174 28 0
por vía intravenosa. Los pacientes en el grupo tratado por vía oral se
intravenoso 201 197 196 191 36 0
cambiaron de la vía intravenosa para el tratamiento oral de
aproximadamente el día 17, el punto medio del período de tratamiento. Figura 2. De Kaplan-Meier gráfico de la probabilidad del resultado primario compuesto.
Por lo tanto, durante la mitad del periodo de tratamiento, los pacientes
en el grupo tratado por vía oral fueron elegibles para el tratamiento El resultado compuesto primario fue la mortalidad muerte por todas, la cirugía cardíaca no planificada, eventos

parcial o completa ambulatorios tient. embólicos, o la recaída de la bacteriemia con el patógeno primario, desde la aleatorización hasta 6 meses
después del tratamiento antibiótico se completó. El grupo de tratamiento oral se desplazó de antibióticos
administrados por vía intravenosa contra a administrar por vía oral antibióticos en una mediana de 17 días
después del inicio del tratamiento. El recuadro muestra los mismos datos en un eje y ampliada.
Los resultados parecían consistente a través de los subgrupos
Fied prespeci-, incluyendo los subgrupos definidos según el tipo de
válvula afectada (válvula nativa o válvula protésica) y según el tipo de
tratamiento (cirugía durante el curso de la enfermedad o el antibióticos cluded generalmente conocido por tener
tratamiento conservadora). También hay que señalar que el resultado mode- rada a alta biodisponibilidad, y los antibióticos
primario parecía similar a través de los cuatro tipos diferentes de fueron cuidadosamente seleccionado para cada paciente
bacterias. Sin embargo, el estudio no fue diseñado para evaluar el (Tabla S10 en el anexo complementario). Para hacer
resultado primario en cualquiera de los subgrupos pre-especificados. frente al riesgo de los niveles de antibióticos
La alta tasa del resultado primario en pacientes con co-agulase subterapéuticos relacionados con potencialmente
estafilococos negativos probablemente refleja los retrasos de reducción de la absorción gastrointestinal, así como el
diagnóstico junto con el hecho de que a menudo se produjo en los riesgo de variaciones en ics pharmacokinet- de los
pacientes de mayor edad y más frágiles que tenían enfermedades antibióticos administrados por vía oral, todos los
concomitantes graves. regímenes orales incluyen dos antibióticos de diferentes
clases de fármacos y con diferentes efec- tos
antibacterianos y diferentes procesos de metabolización.
La razón de este ensayo fue que en pacien- tes con función Además, se realizaron mediciones farmacocinéticas. No
gastrointestinal normal, la absorción de los antibióticos fue necesario cambiar la terapia anti-bióticos en ninguno
administrados por vía oral puede permitir suficientes de los pacientes sobre la base de los resultados
concentraciones plasmáticas de antibióticos para lograr la farmacocinéticos. Por lo tanto,
destrucción bacteriana. 10 Como parte de la prueba, se han
desarrollado regímenes orales, y combinaciones específicas de
antibióticos orales fueron elegidos para cada régimen (Tabla S2 en
el anexo complementario). La principal preocupación en relación
con la administración de antibióticos por vía oral en comparación
con la administración intravenosa es si la absorción gastrointestinal
es suficiente. En este ensayo, sólo los pacientes considera que
tienen clínicamente nor- mal absorción gastrointestinal se Recomendaciones para la duración de la terapia ótica antibi-
inscribieron. Los regímenes que se han desarrollado para el ensayo y para adminis- tración intravenosa en el hospital en pacientes
in- con endocarditis se basan principalmente en estudios de
observación. 25,26 lon-

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El tratamiento El Valor P para la

Subgrupo intravenoso tratamiento oral Odds Ratio (95% CI) interacción

no. de eventos / Nº total. (%)

Todos los 24/199 (12,1) 18/201 (9,0) 0,72 (0,37 a 1,36)

pacientes Edad 0.34

≤65.5 año 9/83 (10,8) 7/91 (7,7) 0,68 (0,23 a 1,93)

> 65,5 años 15/116 (12,9) 11/110 (10,0) 0,75 (0,32 a 1,70)

Sexo 0,19
La 5/50 (10,0) 6/42 (14,3) 1,50 (0,42 a 5,59)

diabetes 19/149 (12,8) 12/159 (7,5) 0,56 (0,26 a 1,18)

Hombre 0.51
Mujer Sí No 8/36 (22,2) 4/32 (12,5) 0,50 (0,12 a 1,78)

16/163 (9,8) 14/169 (8,3) 0,83 (0,39 a 1,76)

La enfermedad renal 0.40

Sí No Bacterias 5/25 (20,0) 5/21 (23,8) 1,25 (0,31 a 5,24)

19/174 (10,9) 13/180 (7,2) 0,64 (0,30 a 1,32)

0.94
Estreptococos 10/104 (9,6) 7/46 8/92 (8,7) 4/51 0,90 (0,33 a 2,37)

Enterococcus faecalis (15,2) 3/40 (7,8) 3/47 0,47 (0,12 a 1,69)

Staphylococcus aureus (7,5) 4/10 (6,4) 3/13 0,84 (0,15 a 4,78)

El tratamiento quirúrgico (40,0) (23,1) 0,45 (0,07 a 2,72)

estafilococos coagulasa

negativos Sí No 0,47 (0,10 a 1,84) 0.50

6/75 (8,0) 3/77 (3,9) 0,81 (0,39 a 1,69)

18/124 (14,5) 15/124 (12,1)

Tipo de válvula 0,48 (0,15 a 1,37) 0.35
Participa válvula de la válvula 11/53 (20,8) 6/54 (11,1) 0,92 (0,40 a 2,09)

cardíaca nativa de válvula 13/146 (8,9) 12/146 (8,2)

cardiaca protésica de la válvula 0,65 (0,28 a 1,47) 0.56
aórtica de la válvula mitral 16/109 (14,7) 11/109 (10,1) 0,73 (0,20 a 2,56)

6/65 (9,2) 5/72 (6,9)

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0

Oral Mejor Tratamiento Mejor Tratamiento intravenosa

Figura 3. Precios del resultado primario en diferentes subgrupos.

ger estancias hospitalarias pueden ser una psicológica y una carga escaso. En un pequeño estudio realizado en pacientes con
física, 27-30 mientras que las estancias más cortas se han asociado con endocarditis en el lado izquierdo del corazón (12 pacientes con una
mejores resultados en los estudios de otras enfermedades 9-11 y puede edad media de 66 años, de los cuales el 75% eran hombres), se
reducir los costos. tratamiento antibiótico oral también puede informó de que un cambio a una terapia oral fue eficaz y seguro. 17

minimizar los retos asociados con parenteral ambulatoria trata-

miento, 1,2,12,13 incluyendo la logística, el seguimiento, y los riesgos de
complicaciones asociadas con catéteres intravenoso (por ejemplo,
sangrado, infecciones locales y sistémicas, y trombosis venosa).
Varios estudios observacionales 16-18 y una revisión sistemática
por Al-Omari et al. 14 han abordado la seguridad y eficacia de un
cambio de la vía intravenosa a la terapia oral en el tratamiento de
endocarditis. En general, se ha demostrado que el tratamiento oral
parcial tiene una tasa de curación aceptable en casos
seleccionados de endocarditis en el lado derecho del corazón,
mientras que la literatura sobre el tratamiento oral para la
endocarditis en el lado izquierdo del corazón es
Nuestro ensayo tiene varias limitaciones. Sólo los pacientes con
endocarditis en el lado izquierdo del corazón se inscribieron; sin
embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes con infección
simultánea de un dispositivo electrónico implantable cardiovascular o
endo- carditis en el lado derecho del corazón no se excluyeron. Sólo
los pacientes con endocarditis causada por determinadas especies
bacterianas eran elegibles, y los resultados pueden no ser aplicables a
la del 25 al 30% restante de los pacientes que tienen la endocarditis
causada por otras bacterias o para pacientes con endocarditis con
cultivo negativo. Además, sólo cinco usuarios de drogas intravenosas
fueron matriculados, sólo el 22% de los pacientes incluidos tenía S.
aureus, y, a pesar de que no era una

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criterio de exclusión, ningún paciente con methi- cillin resistente S. Por lo tanto, la duración del tratamiento ambulatorio puede haber
aureus o se inscribieron otros fenotipos tantes antibiótico-tencia. el sesgo sido subestimado. Sólo el 20% de la población filtrada se sometió a
de referencia puede haber afectado nuestros resultados, debido a que la aleatorización. Teniendo en cuenta las razones de exclusión
algunos pacientes (Fig. 1), parece probable que una fracción mayor de pacientes con
- la mayoría de los pacientes de edad avanzada probables que son endocarditis en el lado izquierdo del corazón pueden ser
frágiles y tienen enfermedades concomitantes graves - no se hayan candidatos para la terapia oral parcial.
referido a uno de los centros participantes. Los criterios para la inclusión
en el ensayo eran estrictas, y los médicos deben utilizar estos criterios En conclusión, en pacientes que tenían Ditis endocar- en el lado
en la decisión de cambiar de un paciente desde intravenosa a la terapia izquierdo del corazón causada por estreptococos, E. faecalis, S.
oral (véase la Fig. S4 en el Suple- mentaria Apéndice). En las zonas aureus, tratamiento con antibióticos o estafilococos coagulasa
geográficas con índices más altos de resistencia a los antibióticos, estos negativo y que estaban en condición estable, un cambio de la
criterios también serían aplicables, ya que se basan en el tratamiento administrada por vía intravenosa a administrarse por vía oral no fue
con antibióticos guiado por las pruebas de susceptibilidad del estado de inferior a la continua tratamiento con antibióticos por vía
la técnica. Sin embargo, el número más pequeño de antibióticos intravenosa.
eficaces que se pueden utilizar en áreas con un mayor grado de
Con el apoyo de subvenciones sin restricciones de la Fundación danesa del
resistencia antibacteriana puede representar una limitación.
corazón, el Consejo de Investigación Regiones capitales, Fundación de la Hart- mann,
Fundación Svend Aage Andersen, y la Fundación Novo Nordisk (camaradería
Borregaard científico clínico en la investigación traslacional; concesión no
NNF17OC0025074.).
El Dr. Torp-Pedersen declara haber recibido el apoyo de subvención de Bayer. No se
Una limitación adicional es que la descarga de los informó de otro posible conflicto de intereses respecto de este artículo.
pacientes que estaban recibiendo tratamiento oral para el
tratamiento ambulatorio no era obligatorio y se decidió de formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo

de este artículo en NEJM.org.

acuerdo a la preferencia del paciente y del criterio del Una declaración de intercambio de datos proporcionada por los autores está disponible con el texto

médico tratante. completo de este artículo en NEJM.org.

Apéndice
afiliaciones de los autores son los siguientes: el Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Herlev-Gentofte (KI, MS, CFK), Departamento de Cardiología, el Centro del Corazón,
Rigshospitalet, Hospital de la Universidad de Copenhague (NI, DEH, ELF, LK, HB) , los Departamentos de Enfermedades Infecciosas (JH-L.) y Microbiología clínica (CM), Rigshospitalet, el
Departamento de Cardiología, hospital de Hill- Eröd (NT), y el Departamento de Microbiología clínica, hospital de Slagelse y el Instituto de Medicina clínica (JJC ), Universidad de Copenhague,
Copenhague, los Departamentos de Cardiología (SUG) y Microbiología clínica (FR), hospital de la Universidad de Odense, Odense, los Departamentos de Cardiología (TM) y Cardiología y
Epidemiología y Bioestadística (CT-P.), hospital de la Universidad de Aalborg, el Departamento de Microbiología clínica,Hospital de la Universidad de Aalborg, Universidad de Aalborg (HCS), y el
Departamento de Ciencias de la Salud y Tecnología, Universidad de Aalborg (CT-P.), Aalborg, el Departamento de Cardiología del Hospital Universitario Zelanda, Roskilde (HE), el Departamento de
Cardiología , hospital de la Universidad de Aarhus, Aarhus (KTJ), el Departamento de Cardiología del hospital Universitario de Copenhague, Gentofte (NEB), y el Departamento de bacterias, parásitos y
hongos, Statens Serum Institut, Copenhague (KF) - todo en Dinamarca.EB), y el Departamento de bacterias, parásitos y hongos, Statens Serum Institut, Copenhague (KF) - todo en Dinamarca.EB), y el
Departamento de bacterias, parásitos y hongos, Statens Serum Institut, Copenhague (KF) - todo en Dinamarca.

referencias
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. La
endocarditis infecciosa en adultos: diag- nóstico,
tratamiento antimicrobiano, y agement-hombre de
complicaciones: una declaración científica para los
profesionales sanitarios de la Asociación Americana del
Corazón. Circulation 2015; 132: 1435-1486.
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015
directrices ESC para el manage- ment de la
endocarditis infecciosa: el Grupo de Trabajo para la
Gestión de la endocarditis infecciosa de la Sociedad
Europea de Cardiología (ESC). Respaldado por:
Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica
(EACTS), la Asociación Europea de Medicina
Nuclear (EANM). Eur Heart J 2015; 36: 3075-128.
3. Delahaye F, Alla F, Béguinot I, et al. La mortalidad
intrahospitalaria de endocar- infecciosa
Ditis: factores de pronóstico y evolución a lo largo de un
período de 8 años. Scand J Infect Dis 2007; 39: 849-57.
4. Mistiaen WP. ¿Cuáles son los principales predictores de
mortalidad intrahospitalaria en pacien- tes con
endocarditis infecciosa: una visión re. Scand J Cardiovasc
2018; 52: 58-68.
5. Sy RW, Kritharides L. Salud preocupan ex posure y la
edad en la endocarditis infecciosa: resultados de un perfil
basado en la población contemporánea de 1536 pacientes
en Austra- lia. Eur Heart J 2010; 31: 1890-7.
6. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, et al. La relación 2008; 371: 791-3.
entre el inicio de la terapia antimicrobiana y la
incidencia de accidente cerebrovascular en la
endocarditis infecciosa: un análisis del Estudio Co-
hort prospectivo ICE (ICE-PCS). Am J Corazón 2007;
154: 1086-1094.
7. Martín-Dávila P, Navas E, Fortún J, et al. El análisis de
mortalidad y factores de riesgo asociados con endocarditis
sobre válvula nativa en usuarios de drogas: la importancia del
tamaño de la vegetación. Am J Corazón 2005; 150: 1099-106.
8. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. La
presentación clínica, la etiología y OUT- llegado de la
endocarditis infecciosa en el siglo 21: la Colaboración
Internacional de Estudio de cohortes
prospectivo-endocarditis. Arch Intern Med 2009; 169:
463-73.
9. Kehlet H. vía rápida colorrectal ciru- gía. The Lancet
10. Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth N, Vinall NS,
Eyre-Brook IA. Un aleatorio prospectivo zado ensayo
controlado de protocolo de gestión de erativa periop-
multimodal en pacientes sometidos a resección
colorrectal electiva para el cáncer. Ann Surg 2007; 245:
867-72.

med j N Engl 380; 5 nejm.org 31 de de enero de, 2019 423

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 El tratamiento antibiótico de la endocarditis

11. Viento J, Polle SW, Fung Kon Jin PH, et al. revisión
sistemática de los programas de recupera- ción mejoradas
en la cirugía de colon. Br J Surg 2006; 93: 800-9.
12. Andrews MM, von Reyn CF. criterios de selección de
pacientes y líneas de gestión de guía- para la terapia
antibiótica parenteral ambulatorio para válvula nativa Ditis
endocar- infecciosa. Clin Infect Dis 2001; 33: 203-9.
13. Lacroix A, Revest M, Patrat-Delon S, et al. Pacientes
ambulatorios terapia antimicrobiana parenteral para la
endocarditis infecciosa: una estrategia rentable. Med Mal
Infect 2014; 44: 327-30.
14. Al-Omari A, Cameron DW, Lee C, Corrales-Medina
VF. antibiótico oral ter- APY para el tratamiento de Ditis
endocar- infecciosa: una revisión sistemática. BMC
Infect Dis 2014; 14: 140.
y rifampicina. The Lancet 1989; 2: 1071-3.
17. Iversen K, Høst N, Bruun NE, et al. tratamiento oral
parcial de endocarditis. Am J Corazón 2013; 165:
116-22.
18. Mzabi A, Kerneis S, Richaud C, Podg- Laion I,
Fernandez-Gerlinger MP, Mainar- di JL. Cambiar a
antibióticos por vía oral en el tratamiento de la
endocarditis infecciosa no está asociado con un mayor
riesgo de dad mortal- en pacientes no gravemente
enfermos. Clin Micro- biol Infect 2016; 22: 607-12.
19. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Pro- puesto
modificaciones a los criterios de Duke para el
diagnóstico de los tis endocardi- infecciosa. Clin Infect
Dis 2000; 30: 633-8.
20. La endocarditis infecciosa. líneas directrices danesas.
2017. (En danés) (http: // www .nbv
. .dk cardio / endocarditis).
21. El Comité Europeo de Antimi- página de inicio
análisis en R con el paquete metafor. J Stat Softw
2010; 36 (3): 1-48.
25. Thomas DJ. El estado actual de la terapia de la
penicilina en el tratamiento de endocarditis bacteriana
subaguda. Med J Aust 1949; 1: 377-9.
26. Bloomfield AL. El estado actual de tratamiento de
subaguda Ditis endocar- bacteriana. Circulation 1950;
2: 801-10.
27. Berg SK, Preisler P, Pedersen BD. pacien- tes
perspectiva sobre la endocarditis - un intermezzo en la
vida. Eur J Cardiovasc Nurs 2010; 9: 126-31.
28. Verhagen DW, Hermanides J, Korev- aar JC, et al.
salud de la calidad de vida y el trastorno de estrés
postraumático entre los supervivientes de la válvula
nativa endocarditis del lado izquierdo. Clin Infect Dis
2009; 48: 1559-
sesenta y cinco.

15. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, et al. tratamiento
antibiótico oral de endocarditis estafilocócica del lado
derecho en usuarios de drogas inyectables: prospectivo
aleatorizado com- paración con la terapia parenteral. Am
J Med 1996; 101: 68-76.
dieciséis. Dworkin RJ, Lee BL, MA Sande, Chambers HF. El
tratamiento del derecho unilateral endocarditis por
Staphylococcus aureus en usuarios de drogas intravenosos
con in- loxacin ciprof
microbianas pruebas de sensibilidad (EUCAST). 2017
(http: // EUCAST .org).
22. Gerds TA. Prodlim: producto límite Timation es- para el
historial de eventos censurado análi- sis. 2017 (https: //
rDRR .IO / cran / prodlim /).
23. Equipo Central Desarrollo R. R: un len- guaje y el
medio ambiente para el cálculo estadístico. Viena: R
Foundation for Statistical Computing Sta-2017.
24. La realización de meta-Viechtbauer W.
29. de Saint-Hubert M, Schoevaerdts D, Poulain G, Cornette
P, porcina C. Riesgo fac- tores que predicen disminución
más tarde funcional en pacientes hospitalizados mayores.
Acta Clin Belg 2009; 64: 187-94.
30. Isaia G, Maero B, Gatti A, et al. Los factores de riesgo de
deterioro funcional durante hos- hospitaliza- en los más
ancianos. Envejecimiento Clin Exp Res 2009; 21: 453-7.
Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.

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