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I. DATOS DE FILIACIÓN
Observación Psicológica
Entrevista Psicológica
Test de Karen Machover
Test de la persona, la casa y el árbol
Test de Matrices progresivas de Raven
Test de Benton
Test de personalidad de Millon
V. RESULTADOS
ÁREA INTELECTUAL
El evaluado de 16 años obtuvo un puntaje de 29, percentil 50, con categoría diagnóstica
término medio, posiblemente inferior al término medio.
En cuanto a esta área no se han encontrado perturbaciones emocionales que puedan influir
significativamente en la realización de la evaluación.
Miguel se evidencia como una persona con categoría intelectual disminuida, el cual puede
estar relacionado con la situación actual del paciente y el abandono de los estudios; el
evaluado se caracteriza por ser una persona reflexiva cuando realiza sus actividades, así
mismo se concentra en los problemas planteados pero siempre actuando de manera lenta
cuando requiere la habilidad intelectual. En cuanto a la disposición del evaluado se evidenció
que es una persona predispuesta e interesada en las actividades que se le plantean, sin
embargo la rapidez con la que las realiza genera que no se puedan terminar estas actividades
de manera correcta generando inconvenientes para el evaluado.
ÁREA DE PERSONALIDAD
Además se encontró rasgos del trastorno de tipo agresivo – sádico, el cual indica que Miguel
es una persona violenta, ya que hace referencia a que en algún momento de su vida diaria ha
empleado crueldad o violencia física a fin de lograr su cometido, en su caso el acto de hurtar a
las personas transeúntes.
En cuanto a sus relaciones personales y emocionales, se presenta como una persona con
frustraciones intelectuales, esto se evidencia por la situación actual que vive el evaluado al
estar encerrado en un centro de rehabilitación y pensar mucho en sus familiares; además se
encontraron rasgos de hostilidad y resistencia a la autoridad, esto hace referencia a que se
dedicó al robo en varias oportunidades, es una persona que se deja llevar por lo que sus pares
le puedan decir, mostrando un alto grado de dependencia emocional de estos, esto se verifica
que ingreso en el mundo de las drogas por amistades que le ofrecieron las drogas; así
también evidencia débil control de impulsos dejándose llevar en muchas oportunidades, ya
que siente inestabilidad en sus relaciones interpersonales necesitando soporte emocional de
las personas que se encuentran con él.
Dentro de su entorno familiar muestra una débil presencia del padre, sin embargo para el
paciente la imagen paterna genera mucha preocupación ya que para él no está totalmente
fuera del círculo familiar, por lo que existe un anhelo de retomar la relación afectiva con él;
evidencia dependencia a la madre y anhelo por estar con ella, esto se debe a que el menor se
desarrolló con la madre y que en la actualidad no se encuentran juntos; se muestra ansioso e
inseguro ante situaciones que se presentan dentro del ámbito familiar, es muy susceptible a
las ofensas o a las críticas por lo que prefiere abandonar la zona de conflicto la cual esta
generada dentro de su propio hogar y recluirse en las drogas.
El paciente muestra rudeza en las relaciones interpersonales, prefiere mantenerse solo sin
comentar los conflictos internos que presenta, existe una necesidad de madurez apresurada,
de ser adulto y abandonar el seno familiar, sin embargo existe el sentimiento de inmadurez
en el menor por lo que le causa conflicto y frustración ante los demás.
VI. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
Miguel ha tenido un hogar disfuncional desde que era infante, lo cual, en una etapa de su vida
tuvo que enfrentarse a vivir en diversos hogares, evidenciando sentimientos de no
pertenencia a ninguno de ellos; en el que ha influido en él para que desarrollo conductas
inadecuadas con la figura paterna; así mismo esto acarrea ciertas consecuencias generando
así en él una autoestima inadecuada y pensamientos negativos sobre la vida que ha estado
llevando a lo largo de los años.
Su consumo de marihuana radica desde hace poco tiempo producto de las malas relaciones
interpersonales que presentaba, incrementándose las dificultades que este presentaba con su
entorno familiar. Siendo la ingesta de esta sustancia el principal factor del rompimiento de las
relaciones familiares y sociales del paciente, por lo que se presenta en él sentimientos de
culpa por no poder mantener adecuadas relaciones con su entorno familiar y social.
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
VII. RECOMENDACIONES
Dentro de las recomendaciones que se plantea para este caso específico se planearon las
siguientes actividades:
- Terapias de desintoxicación
- Derribar ideas y pensamientos sobre las drogas
- Identificación de valores personales
- Identificación de factores desencadenantes internos
- Identificación de factores desencadenantes externos
- Terapia conductual, para generar el autocontrol del paciente mediante la valoración de
consecuencias negativas y positivas del uso continuado
- Terapia racional – emotiva, enfatizando en la conexión entre lo que se piensa y lo que se
siente, ayudando a incrementar la autoestima del paciente.
- Terapia ocupacional, el paciente será capaz de realizar diversas actividades para favorecer
a la fuga de ideas negativas en relación a las drogas
VIII. PRONÓSTICO
Sin embargo, si el paciente no sigue con las recomendaciones propuestas, a corto plazo se
evidencia deterioro emocional, falta de relaciones interpersonales y probable reincidencia en
la adicción presentada, y a corto plazo no podrá abandonar el centro de rehabilitación ya que
no ha mejorado y no se ha trabajado completamente con los síntomas afectivos que
presenta.
ANEXO
ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Miguel relata que tiene una familia disfuncional, ya que vive con su madre, su padrastro, su
hermano de 14 años y 3 hermanastros más de 10 años, 7 años y 1 año. Su padre se separó de
su esposa hace ya casi 14 años, por lo que Miguel no ha tenido una figura paternal, ya que
siempre ha sabido que la actual pareja de su madre no es su padre y ello hace que no le haga
caso a él. Además manifiesta el paciente que no tiene un control en casa; por lo que es el hijo
mayor, no existe preocupación alguna; así mismo, afirma que él ha visto a su padre en
muchas ocasiones pero que ya no desea ir a verlo a Lima, ya que la actual pareja de él los
trata mal (Miguel y su hermano de 14 años) y siempre los vota de su casa.
Miguel indicó que su padre Miguel de 41 años de edad nacido en Chiclayo, es comerciante,
desempeñando su labor en la ciudad de Lima, afirma que en lo poco que lo conoce, él es una
persona que no demuestra sus sentimientos, pese a que sus 2 hijos realizaban llamadas
constantes para saber de él, además afirma que él siempre ha sido distante, no conversaba
con sus hijos en casi ningún momento, es más, ni les preocupa por lo que suceda.
Señala que su madre Isabel de 33 años de edad nacida en Tumán, de secundaria completa es
ama de casa; ya que además que su pareja actual no deja que trabaje, tiene que cuidar de los
últimos hijos, los cuales tienen que tener un mayor cuidado, manifiesta que no existe una
buena relación entre ellos dos pese a que viven en la misma casa, Miguel señala que desearía
que su madre fuese su amiga para que pueda contarle todas sus vivencias.
El paciente afirma que su hermano Luis de 14 años de edad, nacido en Tumán, estudia en un
colegio nacional en Tumán, él no tiene problemas ni en casa ni en los estudios, es diferente a
mí, señala Miguel. Luis es una buena persona, le gusta jugar con sus amigos y ayudar en las
cosas del hogar, se lleva bien con todos y es muy amable y cariñoso. Existe confianza entre los
dos y siempre están en constante comunicación, él siempre viene a visitar a su hermano junto
con su tío.
Miguel señala que desde que nació ha vivido siempre con su madre pero al principio viviían
en Jaén y luego pasaron a vivir a Tumán, presenta estudios secundarios incompletos; además
el paciente considera que es trabajador, no muy estudioso pero que debía cumplir con sus
trabajos siempre. Además de no tener figura paternal y ha conllevado este problema durante
toda su vida. Es amable y alegre, le gusta jugar fútbol y tiene los mejores deseos para poder
salir de este problema lo más rápido porque no tiene planes para seguir ahí en el centro.
V. NIÑEZ
Miguel señala que cuando era un niño fue tímido, callado, nervioso; respetaba a su madre y le
obedecía en lo que ella quería. Añade que comenzó a hablar sus primeras palabras antes del
primer año de edad y que camino cuando se acercaba al primer año.
Así mismo el paciente afirma que su niñez le ha quedado muy marcada en su vida, debido a
los problemas constantes que suscitaban en su hogar, cuando él apenas tenía 2 años su padre
abandono el hogar y los dejó solos, debido a que tenía una relación con otra mujer, teniendo
así su familia en Lima, de los cuales a sus hermanos por parte de padre no los conoce pero a
su pareja sí.
Señala también que vivió su niñez muy bonita, salía con su mamá y su tío siempre, la llegada
de su hermano menor le alegró y se llevan bien ellos.
VI. EDUCACIÓN
El paciente acudió al colegio a los 3 años de edad, asistiendo al jardín desde el primer día de
clase junto con su madre, luego solo la llevaba su madre pero cuando tenía 5 años iba sola al
colegio; Miguel era poco sociable y le costaba hacer amigos, afirma que nunca ha llorado en
la escuela. Así mismo, indica que le gustaba ir al colegio, y su curso preferido era
comunicación. A partir de la primaria, él siempre ha salido a participar en deportes.
En cuanto a los colegios en los que estudió, fueron 2 durante la primaria y que su secundaria
lo hizo en uno, en Tumán. Y hoy en día está en Cuarto año de Secundaria, teniendo inconcluso
su formación académica
VII. TRABAJO
El paciente indica que en toda su vida el sólo ha trabajado desde el año pasado, prestando
servicio al público en mototaxi allí en su ciudad, esta movilidad la alquilaba todos los días y
tenía casi un ingreso de 20 soles diarios y este dinero era para comprar su ropa y también
para comprar la droga que él consumía. Además aduce que el dinero que el tenía en algunas
ocasiones le regalaba a su madre para la comida, pero no era constante.
Miguel nació en Jaén, donde ha trascurrido gran parte de su vida, luego casi hace 3 años pasó
a vivir a Tumán, debido a que la actual pareja de su madre vive allí. N o ha tenido problemas
trascendentales con sus vecinos y se llevaba bien con ellos, a los cuales describe como
personas tranquilas; pero las personas de otros sectores de la ciudad lo conocían y tenían un
mal concepto de él, debido a que les robaba y por ahí siempre lo veían. Los dos lugares donde
vivió durante su vida contaron con las comodidades necesarias que favorecían su desarrollo.
Actualmente se encuentra recluido en el centro de rehabilitación el Buen Samaritano.
El paciente relata que no ha tenido ninguna enfermedad que haya sido de consideración, ni
tampoco ningún accidente.
X. VIDA SEXUAL
El paciente refiere que a los 6 años le preguntaba siempre a su madre para que sirviera su
pene y si tanto su mama como su papa tenía el miembro. Además refiere haberse
masturbado a la edad de 12 años hasta casi los 15 años; actualmente lleva una vida sexual no
muy activa pero si trata de satisfacer sus impulsos sexuales casi siempre.
El paciente señala que le gusta mucho jugar partido, y salir con sus amigos a realizar esta
actividad, ahora en el centro ya no lo hace, pero le gusta jugar cartas allí y mirar la televisión
cada vez que hacen una tarde de cine. Además le gusta limpiar su cuarto y mantenerlo
ordenado. Así mismo afirma que cada vez que salía con sus amigos, luego ellos se iban a
consumir marihuana juntos, no todos, pero gran parte sí; después de eso ya cada uno iba a su
casa y en ciertas ocasiones volvían a salir al parque para fumar nuevamente. Así mismo indica
que también salía a fiestas con sus amigos, pero que más se dedicaba a tomar que a bailar, ya
que no le gustaba mucho.
El paciente consumía marihuana con mucha frecuencia, es el motivo por el cual está
internado en el centro de rehabilitación.
El evaluado vive con su madre y sus 4 hermanos, y la actual pareja de su madre hace ya más
de 10 años. Le gusta estar allí en casa pese a que no tiene una buena relación su madre por lo
que parece que ella no se preocupara por él, pero que anhela que su relación mejore
bastante porque ya está comprometido por mejorar. Su casa es de material noble, se
considera una persona que no derrocha su dinero ya que ha sufrido carencias económicas.
El paciente señaló que en su vida no ha sufrido ninguna enfermedad que haya sido de
consideración, solo fueron enfermedades producto del desarrollo y de tipo viral.
XIV. SUEÑOS
Miguel señala que duerme bien aproximadamente 7 horas diarias, sin embargo refiere que
cuando consumía drogas muy seguido no podía dormir, pasando 4 o 5 días solo durmiendo 2
horas diarias sin que esto le pudiera afectar. Relata que hoy en día, dentro de la casa hogar
tiene pesadillas casi 3 veces por semana, y cree que es debido a que está en proceso de
adaptación y además por lo que no desea estar allí sino con su familia, demostrando en
algunas ocasiones miedo.
EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
1. Descripción General
1.1.Aspecto
El evaluado colaboró en todo lo que se le pedía mostrando interés por responder las
preguntas, no presentó mayor limitación en brindar la información que se le era
requerida; durante el transcurso de la evaluación evidenció no decaer en las ganas de
seguir contestando las interrogantes que se le formulaban, respondía con fluidez y
coherencia. Al finalizar las sesiones mostraban gentileza, se despedía con amabilidad,
extendiendo la mano.
2. Humor y afecto
2.1.Humor
Durante la entrevista el evaluado mostró tener sentido del humor para afrontar sus
problemas, reía al momento de relatar las situaciones que había vivido; sin embargo
no lo hacía de manera desbordante ni exagerada, sonreía de manera recatada y en
algunas ocasiones solo lo hacía disimuladamente; evidenciaba su sentido del humor
en periodos prolongadas, sin fluctuaciones demasiadas pronunciadas
2.2.Afecto
2.3.Propiedad
3. Lenguaje
El paciente se vislumbra como una persona que tiene coherencia al hablar, es poco
comunicativo, ya que solo responde de manera muy puntual y de forma rígida;
además su discurso es lento, pausado en algunas ocasiones; el paciente muestra su
lenguaje en ocasiones dramático, pero con mucho contenido de calidad para la
evaluación. No evidencia alteraciones del lenguaje relevantes.
4. Trastornos de Percepción
5. Pensamiento
5.1.Proceso o curso
En referencia al curso del pensamiento el paciente refleja ilación en sus ideas, las
respuestas a cada interrogante planteada son relevantes. No se ha manifestado como
una persona de pensamiento vago o dubitativo.
6. Sensorio y Cognición
El evaluado es una persona que se puede orientar en tiempo, espacio y lugar, por lo
que no presenta inconvenientes en la orientación ni problemas en el área parietal.
6.3.Memoria
6.4.Atención y concentración
6.6.Capacidad visoespacial
6.7.Pensamiento Abstracto
El paciente se muestra como una persona capaz de controlar sus impulsos agresivos y
sexuales; evidencia comportamiento socialmente correcto y no supone peligro latente
para los demás ni para sí mismo.
8. Juicio e insight
Con respecto al Insight, el paciente reconoce estar enfermo y acepta las consecuencias de
sus actos, sin embargo aduce que el consumo de marihuana siempre se dio de manera
esporádica y controlada, sin embargo después de cada consumo mantenía problemas
interpersonales con sus familiares.
RESULTADOS TEST DE MILLON
PERFIL DE RESULTADOS
120
100 99
92 92
86 78
80 82
77 79
75 73 75
70 71
68 68
65
60
Puntaje 61 62 60
56 58 58
Final
51 53
48
40
20
0
X Y Z 1 2 3 4 5 6A 6B 7 8A 8B S C P A H N D B T SS CC PP
ESCALAS
PUNTAJE FACTOR AJUSTES PUNTAJE
Bruto BR X X1/2 DA DD DC-1 DC-2 Pac. FINAL
Patrones clínicos de personalidad
1 Esquizoide 33 96 92 92 1
2 Evitativo 37 103 99 99 99 2
3 Dependiente 31 74 70 70 3
4 Histriónico 30 66 62 62 4
5 Narcisita 38 75 71 71 5
6A Antisocial 37 81 77 77 6A
6B Agresivo-sádico 42 96 92 92 6B
7 Compulsivo 47 90 86 86 7
8A Pasivo-agresivo 28 69 65 65 8A
8B Autoderrotista 29 77 73 73 73 8B
Síndromes severos
SS Desorden del pensamiento 30 77 75 75 75 SS
C
Depresión mayor 11 60 58 58 58 CC
C
PP Desorden delusional 27 80 78 78 78 PP