Republica de Colombia

Gobernación de Santander

ACTA DE INSPECCIÓN OCULAR A LA FUENTE HIDRICA DE ABASTECIMIENTO DE

ACUEDUCTOS
FECHA: ______________________________________________________________________
INFORMACIÓN GENERAL
MUNICIPIO __________________________ LOCALIDAD _________________________
NOMBRE DE LA PERSONA PRESTADORA: _________________________________________

NOMBRE DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO: _____________________________________

REPRESENTANTE LEGAL________________________________________________________

POBLACIÓN TOTAL ______________________ POBLACIÓN SERVIDA ________________

CAUDAL:_________ _____________________________________________________________
FUENTE DE AGUA
MANANTIAL ___ LAGO ____ RÍO _____ QUEBRADA _____ POZO _____ OTROS:______
NOMBRE DE LA FUENTE: _______________________________________________________
NOMBRE DEL PREDIO O FINCA: _________________________________________________
VEREDA Y/O CORREGIMIENTO: _________________________________________________
EXISTEN ZONAS PROTECTORAS EN LAS ÁREAS DE CAPTACIÓN:
________________________________________________________________________________
EXISTE PROGRAMA DE REFORESTACIÓN: ________________________________________
AGUA SUPERFICIAL:
LONGITUD DE LA FUENTE: __________________ ALTITUD DE LA FUENTE: ___________

AGUA SUBTERRANEA:

PROFUNDIDAD: ________________________________________________________________

DESCRIPCION TOPOGRAFICA DEL LUGAR:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

TIPO DE SUELO: ________________________________________________________________

CARACTERISTICAS FISICAS DE LA FUENTE:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EXISTE AFECTACION A LA FUENTE: SI____ NO____

QUE TIPO DE AFECTACION:

A) INDUSTRIAL:____ B) AGRICOLA: ____ C) PECUARIA: ____ ASENTAMIENTO

HUMANO: ______ E) OTRAS: ___

A) INDUSTRIAL:

NOMBRE DE LA INDUSTRIA: _________________________________________

ACTIVIDAD INDUSTRIAL: ____________________________________________

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DISTANCIA A LA FUENTE: ____________________________________________

POSIBLES AFECTACIONES: SOLIDOS: SI ____ NO____ LIQUIDOS: SI ____ NO____

CUALES?:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EXISTE TRATAMENTO PRELIMINAR: SI___ NO____QUE TIPO DE TRATAMIENTO:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B) AGRICOLAS:

TIPO DE CULTIVO: ______________________________________________________________

DISTANCIA A LA FUENTE: _______________________________________________________

POSIBLES AFECTACIONES: SOLIDOS: SI ____ NO____ LIQUIDOS: SI ____ NO___

CUALES?:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EXISTE TRATAMENTO PRELIMINAR: SI___ NO____QUE TIPO DE TRATAMIENTO:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C) PECUARIA

TIPO DE EXPLOTACION: __________________________________________________

DISTANCIA A LA FUENTE: ____________________________________________

POSIBLES AFECTACIONES: SOLIDOS: SI ____ NO____ LIQUIDOS: SI ____ NO___

CUALES?:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

EXISTE TRATAMENTO PRELIMINAR: SI___ NO____QUE TIPO DE TRATAMIENTO:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

D) ASENTAMIENTO HUMANO:

SI______ NO_________

NUMERO DE VIVIENDAS: ___________________________

POSIBLES AFECTACIONES: SOLIDOS: SI ____ NO____ LIQUIDOS: SI ____ NO___

CUALES?:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

EXISTE TRATAMENTO PRELIMINAR: SI___ NO____QUE TIPO DE TRATAMIENTO:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

E) OTRAS:____________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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ASPECTOS A VERIFICAR SI NO NA
CAPTACIÓN
AGUAS SUPERFICIALES
La captación esta alejada con respecto a las descargas contaminantes
El Sistema de captación esta funcionando adecuadamente
Existe cerco de protección
La Bocatoma esta libre de residuos sólidos o basuras
La estructura esta en buen estado, libre de daños y fugas de agua
Las rejillas se encuentran libres de material sólido
La cámara de recolección tiene tapa de protección
Existe tubo de drenaje
Se encuentra protegida todas las entradas contra ingreso de animales y
personas
Cuenta con tubería de rebose
La tubería de rebose tiene malla
Ausencia alrededor de residuos líquidos, residuos sólidos o aguas estancadas
AGUAS SUBTERRANEAS
POZOS PERFORADOS Y POZOS EXCAVADOS
El punto de extracción esta alejado de fuente de contaminación
El sistema de elevación del agua esta fuera del alcance de personas,
animales, etc.
Existe una plataforma impermeable que impida el paso del agua superficiales
al pozo

OBSERVACIONES:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

POR PARTE DE LA ENTIDAD DE SALUD:

FIRMA ________________________________ FIRMA _______________________________

NOMBRE ______________________________ NOMBRE _____________________________
CC ___________________________________ CC __________________________________
CARGO _______________________________ CARGO ______________________________
INSTITUCIÓN _________________________ INSTITUCIÓN _________________________

POR PARTE DEL PRESTADOR O SOLICITANTE:

FIRMA ________________________________ FIRMA _______________________________

NOMBRE ______________________________ NOMBRE _____________________________
CC ___________________________________ CC ___________________________________
CARGO _______________________________ CARGO _______________________________
INSTITUCIÓN __________________________ INSTITUCIÓN _________________________