CUADERNOS DE

A PROPÓSITO DE UN CASO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

Diagnóstico, evolución y tratamiento de una

adolescente con Trastorno Límite de la Personalidad
Diagnosis, development and treatment of an adolescent with
borderline personality disorder
M. Corchero, C. Balés, C. Oliva, C. Puig

Resumen

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza principalmente por desregulación

emocional, pensamiento polarizado, relaciones interpersonales caóticas y otras características
muy marcadas que pueden llevar a periodos de disociación. Con todo, se ha convertido en un
constructo muy discutido, por la diversidad de rasgos e indicadores. En este artículo se hace
una descripción del TLP y se presenta un caso clínico de una paciente de 15 años diagnosticada
de TLP y tratada a partir de la Terapia Dialéctica Conductual (TDC) de Marsha M. Linehan,
donde se utilizaron además estrategias del modelo cognitivo y de la terapia de aceptación y
compromiso (ACT).

Pal abras cl av e:Trastorno límite de la personalidad (TLP). Origen del TLP, Etiología TLP. Tratamiento
TLP. Terapia Dialéctica Conductual (TDC). Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT).

Summary

Borderline personality disorder (BPD) is mainly characterized by emotional deregulation,

polarized thinking, chaotic relationships and other characteristics that may lead to periods of
dissociation. However, because of its diversity of characteristics and indicators, it has become a
construct widely discussed. This article describes BPD and shows a case of a 15 years old
patient diagnosed and treated of BPD with Dialectical Behaviour Therapy (DBT) by Marsha M.
Linehan, cognitive strategies and acceptance and commitment therapy (ACT) strategies where
also used.

Key wo rds : Borderline Personality Disorder (BPD). BPD Origin. Etioloty BPD. BPD treatment.
Dialectical Behaviour Therapy (DBT). Aceptance and Commitment Therapy (ACT).

Co rres po ndenci a: Dra. C. Puig

Centre de Psiquiatria i Psicología CCP
C. Bruc, 123
08037 Barcelona. Spain
http://www.c-p-p.org/
cpp@c-p-p.org

C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012 55

INTRODUCCIÓN
El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)
o “borderline” también ha recibido otros nombres,
como limítrofe o fronterizo. Actualmente, está defi-
nido por el DSM-IV como un trastorno de la per-
sonalidad que se caracteriza principalmente por
desregulación emocional, pensamiento polarizado
y relaciones interpersonales caóticas. Otras carac-
terísticas muy marcadas del trastorno son la ines-
tabilidad del estado de ánimo, de la autoimagen y
de la conducta, así como del sentido de identidad,
que puede llevar a periodos de disociación. El tér-
mino “borderline” lo popularizó en psiquiatría CH
Hughes y lo adoptó el psicoanalista Harold Stern
en 1938, al caracterizar el límite entre la neurosis
y la psicosis. El TLP no apareció en el Manual
Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM)
hasta 1980, en su tercera revisión. Con esta defi-
nición se constituyó como un cuadro con entidad
propia y no como un límite entre dos trastornos.
La personalidad límite se ha convertido en un
constructo muy discutido, porque todos los pacien-
tes son distintos. Incluso a lo largo del historial del
propio paciente, varían las manifestaciones del tras-
torno. Aunque esto es válido para otros muchos tras-
tornos, lo es mucho más para el TLP. El diagnós-
tico suele ser un proceso largo y complejo que a
menudo dura años y se realiza tras diagnósticos an-
teriores erróneos o incompletos.
Epidemiología
Se estima que las cifras de prevalencia del TLP
son las siguientes:
• 0,2 – 1,8% de la población general
• 10 – 20% de pacientes ambulatorios
• 15 – 20% de pacientes ingresados
• 50% de los pacientes ingresados por Trastorno
de la Personalidad
• 76% son mujeres. Algunas de las razones que ex-
plican esta prevalencia son el abuso sexual, muy
común en los historiales de TLP, el hecho de que
las mujeres suelen educarse para ser más depen-
dientes o la tendencia de éstas a buscar más ayuda
psiquiátrica
Criterios del DSM-IV TR
La última versión del DSM-IV define el TLP
como un patrón general de inestabilidad en las re-
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laciones interpersonales, en la autoimagen y en la
afectividad, y una notable impulsividad que comien-
za al principio de la edad adulta y se da en diver-
sos contextos. Para realizar un diagnóstico de TLP
se necesitan al menos 5 de los 9 criterios siguientes:
Síntomas Afectivos
1. Inestabilidad afectiva debido a una notable
reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios
de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que sue-
len durar unas horas y rara vez unos días).
2. Ira inapropiada o intensa, o dificultades para
controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal ge-
nio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
3. Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.
Síntomas Impulsivos
4. Comportamientos, intentos o amenazas suici-
das recurrentes o comportamiento de automutila-
ción.
5. Patrón de relaciones interpersonales inesta-
bles e intensas, caracterizado por extremos de idea-
lización y devaluación.
6. Impulsividad en al menos 2 áreas, que es po-
tencialmente dañina para sí mismo (p. ej, gastos, se-
xo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atra-
cones de comida).
Síntomas Interpersonales
7. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono
real o imaginado.
8. Alteración de la identidad: autoimagen o sen-
tido de sí mismo acusada y persistentemente ines-
table.
Síntomas Cognitivos
9. Ideación paranoide transitoria relacionada
con el estrés o síntomas disociativos graves.
Diagnóstico diferencial
Al realizar un diagnóstico de TLP debemos di-
ferenciarlo de otros trastornos que cursan con sin-
tomatología similar, como por ejemplo, trastor-
nos de la afectividad, Trastorno por Déficit de Aten-
ción con Hiperactividad (TDA-H) y otros trastornos
de la personalidad, como el Trastorno Histrióni-
co, Esquizotípico, el Trastorno Paranoide, el Tras-
torno Narcisista y el Trastorno de la Personalidad
por Dependencia.
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Comorbilidad
Del TLP se ha dicho en ocasiones, que es el
“paradigma de la comorbilidad” (Martínez Raga y
otros, 2005). Los trastornos comórbidos más
comunes suelen ser los trastornos de ansiedad, los
de afectividad (incluyendo depresión clínica — del
80 al 100%— y Trastorno Bipolar), el Trastorno
Narcisista, trastornos de la alimentación (anorexia
nerviosa y bulimia) y, con menos frecuencia, los
trastornos somatomorfos. El abuso de sustancias
también es un problema común en los pacientes
TLP y se estima que entre un 50 – 70% de éstos
cumplen criterios de un trastorno por abuso de
sustancias.
Investigaciones recientes indican que la mitad
de los pacientes con TLP muestran antecedentes
de TDA-H (Bohus, 2004). En estos casos, la ca-
pacidad para la integración social y profesional se
ve gravemente afectada. Los pacientes TLP tam-
bién presentan normalmente diferentes afecciones
psicosomáticas. Entre las más típicas se encuen-
tran los dolores de cabeza, trastornos gástricos y
numerosos síntomas orgánicos.
Otras características de la personalidad límite
Además de los criterios clínicos anteriormente
mencionados, las personas con TLP presentan otras
características muy marcadas:
• Aversión — tienden a experimentar sentimien-
tos negativos de malestar, de larga duración, a me-
nudo desencadenados por el miedo al rechazo, real
o imaginado.
• Labilidad — su estado de ánimo puede oscilar
entre la ira (o la depresión) y la ansiedad.
• Estados emocionales negativos — presentan sen-
timientos de auto-destructividad, fragmentación o
ausencia de identidad, victimización.
• Extrema sensibilidad hacia el trato que reci-
ben de los demás — tienen reacciones extremas an-
te la crítica negativa.
• Ambivalencia hacia el entorno — muestran
cambios muy rápidos en la valoración que se hace
de los demás y de sí mismos, pasando del aprecio,
al rechazo en muy poco tiempo.
• Conductas impulsivas — relacionadas con el abu-
so de sustancias, la sexualidad, la ludopatía, etc.
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• Manipulación — presentan conductas que pue-
den describirse como manipuladoras hacia los de-
más, pero que también pueden verse como meca-
nismos de autodefensa para librarse del sufrimien-
to interno.
• Relaciones caóticas con familiares y pareja
— sus relaciones suelen estar marcadas por el con-
flicto, la insatisfacción y los abusos.
Origen del TLP
La literatura especializada en el TLP coincide
en señalar que existen muchos factores de tipo bio-
lógico, psicosocial y de aprendizaje que interac-
túan en el trastorno (MC Zanarini y FR Franken-
burg, 1997). La diversidad de la población límite
ha dado pie a varias teorías que explican su origen.
El modelo biológico considera que el trastor-
no representa un conjunto de síndromes clínicos,
cada uno con origen, curso y pronóstico propios.
Esta teoría propone 3 subtipos de borderline: el
relacionado con la esquizofrenia, el relacionado con
los trastornos afectivos y el relacionado con los
trastornos cerebrales orgánicos. El modelo ecléc-
tico-descriptivo, seguido por el DSM, cuyo autor
principal es Gunderson (1984), que desarrolló la
entrevista diagnóstica del trastorno límite DIB.
Este modelo se basa en la descripción de sínto-
mas que se dan conjuntamente en un sujeto. El
modelo cognitivo, cuyo mayor representante es Ro-
bert J Beck (1990), considera el trastorno como el
resultado de esquemas y patrones cognitivos dis-
funcionales.
La teoría bio-social del aprendizaje, propuesta
por Millon (1897), según la cual la personalidad
borderline resulta del deterioro de patrones previos
no tan graves. Millon propone la interacción recí-
proca de factores biológicos y aprendizaje social
en el origen del trastorno; M. Linehan (1993) de-
sarrolló el modelo dialéctico, a partir del anterior.
Según éste, la mayoría de los comportamien-
tos del TLP se pueden explicar como resultado de
errores dialécticos entre los polos opuestos, en
los que a menudo se mueve el paciente border-
line. Se considera que el ambiente invalidante es
uno de los factores principales que contribuyen al
desarrollo del TLP. La invalidación, es la respues-
ta inapropiada o extrema a la comunicación de ex-
periencias privadas por parte del niño. Dichas ex-
57
periencias suelen ser ignoradas, castigadas o mini-
mizadas por parte del adulto.
Etiología
Factores Psicoambientales
El principal factor ambiental es el entorno fa-
miliar. Los casos de TLP suelen darse en dos ti-
pos de familias: caótico-inestables y negligentes-
abusivas (Cierpka, Reich, 2001). Pero hay que
destacar que también existen pacientes proceden-
tes de familias responsables y estructuradas (Ruiz
Sancho, Gunderson, 2001).
Factores biogenéticos
Las evidencias científicas muestran que estos
factores podrían ser cruciales en el origen del TLP
(Bockian.N 2007). Entre estos factores se dan los de
tipo traumático, genético y fisiológico.
Los factores fisiológicos principales serían la
desregulación del sistema límbico y de algunos neu-
rotransmisores, en especial de los sistemas coli-
nérgico y serotoninérgico (Gurvits, I., H. Koenigs-
berg, L. Siever, 2000).
Otros estudios sugieren que los mecanismos
cerebrales subyacentes a la impulsividad, inesta-
bilidad emocional, agresividad, ira y emociones ne-
gativas, se podrían encontrar en una desregulación
de los circuitos neuronales que modulan las emo-
ciones.
Curso y pronóstico
El TLP se puede manifestar en la infancia, en
la adolescencia o en el inicio de la edad adulta, y
su curso es crónico. Los casos más precoces sue-
len tener peor pronóstico, sobre todo si van acom-
pañados de abuso de sustancias y conductas auto-
destructivas durante la adolescencia. Los años más
virulentos del trastorno suelen ser entre los 20 –
35 años, que es el periodo en que el individuo tie-
ne que hacerse adulto e independiente y construir-
se un futuro.
En la mayoría de los casos, el trastorno se es-
tabiliza a partir de los 35-40 años y sus síntomas
se suavizan, especialmente la impulsividad. Pero
esta mejoría no se produce de forma automática,
ni de igual modo en todos los casos, y depende mu-
cho del deterioro que la persona haya sufrido a lo
largo de los años.
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Una buena adherencia al tratamiento, no tener
conductas adictivas o suicidas, son también facto-
res de buen pronóstico para el TLP.
Tratamiento
Medicación
Puesto que el TLP se ha considerado tradicio-
nalmente un trastorno psicosocial, la medicación
va destinada principalmente a tratar los síntomas
comórbidos (ansiedad, depresión, etc.). Se utili-
zan los antidepresivos para tratar los síntomas de
desregulación afectiva y también los estabilizado-
res del estado de ánimo. Si la afección comórbida
principal es la ansiedad, pueden prescribirse ben-
zodiacepinas, y para tratar los síntomas de desre-
gulación y alteración de la conducta se prescriben
neurolépticos (nueva generación de antipsicóticos
atípicos).
Psicoterapia
En los últimos años se han desarrollado tipos
de terapia específicos para el TLP, que pueden im-
plicar años de tratamiento. Un estudio reciente con-
cluye, que cualquiera de los 4 tipos más habituales
de terapia produce mejorías sustanciales en los pa-
cientes con TLP. Estas modalidades son la terapia
dialéctico-conductual, la terapia enfocada a la transfe-
rencia, la terapia focal de esquemas y la terapia ba-
sada en la mentalización (Clarkin, J, 2007).
La terapia dialéctico-conductual (TDC) se es-
tableció como nuevo tratamiento en la década de
1990. Esta terapia deriva de las técnicas cogniti-
vo-conductuales, pero se centra en la negociación
entre el terapeuta y el paciente. Los objetivos de la
terapia son acordados, aunque se prioriza la elimi-
nación de las conductas autolesivas y suicidas. El
componente principal es el aprendizaje de nuevas
habilidades, incluyendo la conciencia plena, aser-
tividad y habilidades sociales, manejo adaptativo
de la ansiedad y regulación de las reacciones emo-
cionales. La TDC reduce significativamente las
autolesiones y la conducta suicida.
La terapia cognitiva focal de esquemas, es una
intervención integradora que se basa en técnicas
cognitivo-conductuales o de adquisición de com-
petencias, junto con la teoría de la relación de ob-
jeto. La desarrolló Jeffrey Young durante los años
80 y se centra directamente en los aspectos más
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profundos de la emoción, la personalidad y los es-
quemas (modos de categorización y respuesta frente
al mundo). Este tratamiento se centra también en
la relación con el terapeuta, la vida diaria y las ex-
periencias traumáticas infantiles.
La terapia enfocada a la transferencia (PET),
es un tipo de psicoanálisis que data de la década de
1960, y se basa en los conceptos de Otto Kernberg
sobre el TLP y su estructura subyacente sobre la
personalidad borderline. Esta aproximación, se di-
ferencia del psicoanálisis tradicional en que el te-
rapeuta desarrolla un papel muy activo, trabajan-
do en su relación con el paciente, tratando de ex-
plorar y aclarar algunos aspectos de la misma. La
PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC,
–mejorando la conducta suicida– y ha demostrado
mejores resultados en el alivio de la ira y la re-
ducción de conductas agresivas.
La terapia basada en la mentalización (TBM)
la desarrollaron Peter Fonagy y Anthony Bateman,
basándose en que los afectados del trastorno tie-
nen una distorsión del apego debido a problemas
en las relaciones con sus padres durante la infan-
cia. Fonagy y Bateman, plantean la hipótesis de
que una empatía y sintonía inadecuadas con los
padres durante la primera infancia producen un dé-
ficit de mentalización, que definen como la capa-
cidad de comprender intuitivamente los pensamien-
tos, intenciones y motivación de los demás, así
como las conexiones entre los pensamientos pro-
pios con los sentimientos y actos. Se cree que el
fracaso en la adquisición de la mentalización es la
base del problema con el control de impulsos, la
inestabilidad emocional y las dificultades afectivas.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se trata de M., paciente de 15 años. Sus padres
acuden a la consulta porque desde hace unos me-
ses su hija presenta un cambio de comporta-
miento muy importante. M. está agresiva verbal
y físicamente. Los padres dicen que han intentado
llegar a pactos respecto a la hora de volver a casa.
Los pactos no se han cumplido nunca, en ocasio-
nes se ha escapado de casa y M. pide repetida-
mente que no le pongan límites, porque su inten-
ción es llevar los horarios que le parezcan, en cada
momento. Refieren, que en dos ocasiones su hija
ha tenido graves crisis de ira y de rabia como con-
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secuencia de desengaños amorosos. La describen
como una chica muy poco tolerante a las frustra-
ciones.
Respecto a su rendimiento académico, siem-
pre ha sido muy bueno con resultados de notables
y excelentes. En el último trimestre de 4º de ESO
su rendimiento ha bajado notablemente y obser-
van que deja los trabajos para terminar en el últi-
mo momento.
Entre los antecedentes de M. cabe destacar que
los padres están separados desde hace seis años.
Su desarrollo motriz y cognitivo fue normal y no
ha padecido enfermedades importantes. Actualmen-
te, refieren que duerme inquieta y que suele desper-
tarse todas las noches. Además, acostumbra a estar
hablando por teléfono hasta muy tarde, con lo que
acaba durmiendo pocas horas (5-6 horas diarias).
En el último año ha dejado todas las actividades
extraescolares de música y danza, que venía reali-
zando hasta entonces.
Durante la entrevista, M. reconoce que está más
discutidora con los demás, especialmente con sus
padres. Se reconoce irritable, apática y triste.
Padece cambios en sus hábitos alimentarios y
de sueño y dice tener problemas de insomnio de
conciliación. Se siente cansada durante todo el día
y tiene dolores de cabeza también a diario. Dice
que no se encuentra a gusto en ningún sitio y que
le gustaría desaparecer, aunque no ha pensado en
el suicidio. Tiene bastantes problemas para con-
centrarse en los estudios. Reconoce que a menudo
miente a sus padres, pero lo justifica porque pien-
sa que la controlan en exceso. Les recrimina que
no se muestran correctos con el chico con el que
sale; y éstos a su vez, piensan que los problemas
de comportamiento de su hija, se deben a la in-
fluencia negativa que el chico ejerce sobre ella.
Niega cualquier consumo de sustancias adictivas,
aunque nos consta que ha probado el cannabis.
Evaluación
Se le explora mediante el test de personalidad
para adolescentes de Millon: MACI (Inventario
Clínico para adolescentes de Millon), que es un in-
ventario de autoinforme, compuesto por 160 ítems
y 31 escalas, diseñado específicamente para eva-
luar las características de personalidad, las preocu-
paciones y los síndromes clínicos de los adoles-
centes.
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 Resultados
El código del perfil es: 98B**2B*//_**_*GAB//
_**_*BBDD.
Son significativas las puntuaciones de las esca-
las prototipo de personalidad autopunitiva y pesi-
mista.
Puntúa significativamente la escala de Tenden-
cia Límite.
Entre las preocupaciones, puntúa por encima
del punto de corte la escala de discordancia fami-
liar, difusión de la identidad y desvalorización de
sí mismo.
Con respecto a los síndromes clínicos, aparece
una inclinación a abusos de sustancias y propen-
sión a la impulsividad.
Validez del perfil
La puntuación en fiabilidad es cero, por lo tanto
el test es válido. La paciente ha respondido de for-
ma no aleatoria.
La puntuación en transparencia indica que ha
respondido con sinceridad y dispuesta a darse a co-
nocer.
La elevada puntuación en la escala de Altera-
ción nos indica que ha querido expresar desaproba-
ción o desvalorización de sí misma, presentando
más problemas y dificultades de los que experi-
menta.
Descripción del perfil. Prototipos de
personalidad:
El estilo de personalidad es autopunitivo y pe-
simista, con una elevada tendencia límite. La
paciente puede actuar de forma lesiva para ella
misma y, a veces, puede dar la sensación de que su
estado de ánimo es bueno ante el sufrimiento. En
ocasiones, parece que ella pone impedimentos a
los esfuerzos de ayuda de las personas de su alre-
dedor. Puede negarse al placer a sí misma y sabo-
tear sus propios esfuerzos para lograr el éxito.
Con frecuencia, se puede sentir abatida y desani-
mada. Tiene una perspectiva vital pesimista, vien-
do el futuro como algo amenazador y triste. Desa-
rrolla con facilidad sentimientos de culpa y remor-
dimientos, viéndose a sí misma como inadecuada
o incluso inútil.
La elevada puntuación en la escala tendencia lí-
mite indica inestabilidad afectiva, relaciones inter-
60
personales erráticas, comportamientos capricho-
sos, hostilidad impulsiva, temor al abandono y
acciones autodestructivas. Las personas que pun-
túan alto en esta escala se caracterizan por la ina-
daptación, la dificultad en relacionarse socialmen-
te y la inestabilidad emocional.
Preocupaciones:
En las preocupaciones expresadas destacan, la
discordancia familiar, la difusión de la identidad y
desvalorización de sí misma. Refiere que su fami-
lia es una fuente de tensión. Cree que tiene poco
apoyo y existe un distanciamiento con sus pa-
dres. Se muestra confusa acerca de quién es y de
lo que quiere. Insegura de su propia identidad, pa-
rece descentrada en cuanto a metas futuras y sus
valores. Parece desorientada y no está segura de la
clase de persona que le gustaría ser. Se muestra in-
satisfecha con la imagen de sí misma. Encuentra
que hay muy poco que admirar de ella y teme que
se quedará muy lejos de aquello que querría ser.
Síndromes clínicos:
Las puntuaciones obtenidas en las escalas clí-
nicas indican una propensión a la impulsividad y
una inclinación al abuso de sustancias. Aparece
un pobre control de sus impulsos sexuales y con-
ductuales, los cuales emergen como fuertes emo-
ciones. Puede ser fácilmente excitable por cues-
tiones menores, descargando sus tensiones de for-
ma repentina, impetuosa y frecuentemente temeraria.
Puede presentar un patrón inadecuado de abuso de
alcohol o de drogas que le lleva a un deterioro en su
rendimiento o conducta.
A lo largo del tratamiento también se realiza-
ron pruebas de capacidades intelectuales, con un re-
sultado global de 120; y pruebas de atención y con-
centración, en las que obtuvo un resultado dentro
de la normalidad.
Inicialmente se propone tratamiento con fárma-
cos antidepresivos y psicoterapia.
INTERVENCIÓN
El programa de intervención se centró en un
tratamiento ambulatorio individual y semanal de
una hora, debido a la sintomatología poco intensa
de la paciente y a su adecuado nivel funcional. El
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tratamiento elegido fue la Terapia Dialéctica Con-
ductual (TDC) de Marsha M. Linehan, aunque se
utilizaron estrategias de otros enfoques, como el mo-
delo cognitivo o la terapia de aceptación y com-
promiso (ACT).
La primera fase de tratamiento se centró en es-
tablecer una relación terapéutica centrada en la va-
lidación de sus pensamientos, sentimientos y accio-
nes, con el objetivo de promover una actitud de
colaboración y de cumplimiento regular con las
sesiones de intervención; la alianza terapéutica y
la constancia en el tratamiento, tanto por parte del
paciente, como por parte del terapeuta fueron los
objetivos principales para el desarrollo de la inter-
vención, ya que son dos aspectos fundamentales
en casos de TLP. En este mismo sentido, desde
un inicio se empezó a trabajar la reducción y con-
trol de conductas que pudieran interferir en el tra-
tamiento, como la puntualidad en las sesiones,
la realización de la ficha de control diario y la
adherencia al tratamiento farmacológico.
Los objetivos generales durante la primera fa-
se se centraron en la psicoeducación del trastorno
límite de la personalidad, tanto con la paciente co-
mo con sus padres, y la detección de situaciones
concretas y reales que le provocaban inestabilidad,
tanto emocional como conductual. Así como en el
control de conductas impulsivas y estrategias de
regulación emocional, la mejoría y control de há-
bitos, el restablecimiento y cumplimiento de ruti-
nas diarias, y el entrenamiento, puesta en práctica
de las estrategias básicas de tratamiento y cumpli-
miento de las tareas para casa.
La segunda fase de tratamiento, se centró en
reforzar el uso de las habilidades trabajadas du-
rante la primera fase y aplicarlas a situaciones con-
cretas de la paciente, así como alcanzar la máxi -
ma estabilidad emocional y conductual en su día a
día.
En la última fase, el objetivo principal es el de
mantener la estabilidad y revisar el uso de estrate-
gias.
El abordaje de los primeros objetivos se rea-
lizó en función de la importancia y mayor interfe-
rencia en su vida diaria, de modo que en la pri-
mera fase de intervención se priorizó el control de
las conductas impulsivas, concretamente, en la
reducción de las conductas suicidas y parasuicidas,
y el consumo de tóxicos. En su caso, nunca ha exis-
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tido una ideación suicida recurrente, aún así, al ini-
cio del tratamiento se produjo una tentativa auto-
lítica con alta rescatabilidad y baja letalidad. Una
de las técnicas utilizadas para el control de con-
ductas impulsivas fue el análisis conductual, con
el objetivo de identificar aquellas situaciones que
desencadenaban la desregulación emocional y sus-
tituir las estrategias inadecuadas que ella utiliza-
ba, por otras alternativas eficaces y no perjudicia-
les. En este sentido, trabajamos sobre acciones
con las que pudiera experimentar sensaciones inten-
sas para interferir en el componente fisiológico de
la emoción y centrar la atención en algo diferente
al malestar, como morder un limón, ducharse con
agua fría o apretar fuertemente hielo con la mano.
De la misma forma, se facilitó el número de telé-
fono personal del terapeuta y se establecieron unas
normas de actuación frente a situaciones de crisis,
en las que la paciente no podía realizar ninguna
acción hasta no hablar antes con las personas
acordadas.
Habilidades básicas de conciencia
Como parte fundamental y básica de la inter-
vención, las habilidades básicas de conciencia fue-
ron las primeras en ser entrenadas, puesto que es
necesario practicarlas durante todo el tratamiento.
El objetivo principal fue desarrollar y motivar un
estilo de conducta consciente y reflexivo, obser-
vando, describiendo sin juzgar y actuar con aten-
ción. De esta forma, trabajamos en atender a sus
emociones, a los hechos y a las respuestas conduc-
tuales, sin la intención de cambiarlos y sin juz-
garlos como “buenos o malos”, así como centrar
la atención sólo en la actividad que se está reali-
zando en ese preciso momento y en la efectividad
de la acción. El entrenamiento de estas habilida-
des básicas de consciencia quedó registrado en la
ficha de control diario, en la que la paciente tenía
que anotar qué habilidades había practicado du-
rante la semana y explicar en qué situaciones. En
este primer entrenamiento, la paciente fue siendo
consciente de la diferencia entre su estilo impul-
sivo de interpretar y actuar delante de aconteci-
mientos diarios, y un estilo consciente y reflexi-
vo, en el que las consecuencias no le generaban
malestar, a diferencia del anterior. A menudo, la
paciente discutía y tenía importantes problemas
con su primera pareja; estas situaciones le genera-
61
ban rabia e impotencia intensas, por lo que gene-
ralmente se autolesionaba con pequeños cortes en
la muñeca o consumía alcohol para dejar de sentir
malestar. Al cabo de unas horas, la paciente sen-
tía fuertes sentimientos de culpa por haberse cor-
tado o por haber consumido.
El entrenamiento en este tipo de habilidades
redujo de forma significativa este tipo de conduc-
tas impulsivas, puesto que si centraba la atención
en la eficacia de sus acciones, se daba cuenta de que
éstas no reducían su malestar a medio plazo, sino
que le generaban aún más malestar.
Habilidades de regulación emocional
De forma complementaria, se enseñaron y prac-
ticaron habilidades de regulación emocional. Des-
de nuestro enfoque, las conductas disfuncionales
de la paciente, como el consumo de tóxicos, esca-
parse de casa o las autolesiones eran intentos de
soluciones frente a emociones intensas y desagra-
dables. En un primer momento, dedicamos diferen-
tes sesiones a aprender a identificar y etiquetar
emociones, así como a detectar la función de las
conductas emocionales. La paciente tuvo grandes
dificultades para reconocer emociones, tanto pro-
pias como ajenas, así como para identificar la in-
tención de sus respuestas emocionales. General-
mente, la función de sus conductas emocionales
se dirigía a influenciar y controlar las conductas
de los demás, sobre todo con su pareja y con sus
padres.
En esta misma línea, una de las estrategias de
regulación emocional que se ha ido trabajando du-
rante toda la intervención, ha sido la de reducir
y/o controlar las situaciones que producen estrés
o vulnerabilidad emocional. La paciente presenta
una desregulación emocional mayor en situacio-
nes de exámenes, durante los días previos a la mens-
truación, durante la época de vacaciones, cuando
existe un consumo excesivo de alcohol, así como
en cambios en el ritmo de sueño y vigilia. De es-
ta forma, gran parte de la intervención se ha cen-
trado en el auto cuidado personal, por lo que se
establecieron desde un principio horarios de sue-
ño, un control en el consumo de tóxicos, y ruti-
nas o actividades que incrementasen aconteci-
mientos emocionales positivos, como realizar ejer-
cicio físico de forma regular o planificar actividades
durante las vacaciones.
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Habilidades de tolerancia al malestar
A diferencia de otros enfoques de intervención,
la TDC se centra en aceptar sin juzgar la situa-
ción actual y tolerar el malestar. El objetivo prin-
cipal del entrenamiento en habilidades de toleran-
cia al malestar, es el de sobrevivir a las crisis y
aceptar el momento actual tal y como es, llevan-
do a cabo estrategias distractoras, generar emocio-
nes opuestas a las que generan malestar, hacer com-
paraciones o experimentar sensaciones intensas,
como las que se han presentado previamente; este
tipo de habilidades son la continuación de las ha-
bilidades básicas de conciencia.
Con la paciente, también se realizaron ejerci-
cios de mindfulness, centrados en la observación
de la respiración y la consciencia del cuerpo, que
debía realizar en casa cada día. Según informaban
los padres, la paciente presentaba importantes di-
ficultades para tolerar la frustración, sobre todo en
el ámbito familiar, relacionándose con los límites
marcados por los padres, por lo que el entrenamien-
to de estas habilidades se centró en casa.
Habilidades de efectividad interpersonal
Una de las principales quejas de la paciente du-
rante el tratamiento, siempre han sido los proble-
mas relacionados con su interacción con los de-
más, ya sea con sus relaciones de pareja, como
con sus amigos o sus padres. Sus interacciones vie-
nen marcadas por el conflicto intenso, así como
por una elevada ansiedad social que la conduce a
evitar algunas situaciones sociales o bien a reali-
zar conductas perjudiciales: como consumir gran-
des cantidades de alcohol; con el fin de sentirse más
segura y poderles hacer frente.
De esta forma, se entrenó a la paciente en ha-
bilidades sociales y estrategias de solución de pro-
blemas, con ensayos conductuales o role playing
y tareas de práctica en situaciones reales. La pa-
ciente presentaba ansiedad elevada cuando salía
con los compañeros de clase, ya que pensaba de for-
ma reiterada en su fracaso en las intervenciones
que podría tener con ellos, así, consumía grandes
cantidades de alcohol con el fin de reducir su an-
siedad, pero sus intervenciones bajo los efectos del
alcohol eran inadecuadas, de modo que los días si-
guientes sentía fuertes sentimientos de vergüenza
y culpa que aumentaban su ansiedad social. Se es-
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cogieron situaciones concretas, con el objetivo de
representar diferentes alternativas de interacción y
entrenar habilidades y respuestas sociales adecua-
das a la situación, que redujesen la ansiedad y evi-
taran consecuencias negativas que aumentaran el
malestar durante los días posteriores.
Esta parte, permite reducir la pasividad caracte-
rística de los pacientes con TLP en el momento de
resolver problemas interpersonales, de modo que
se incrementa la actitud activa y la sensación de
competencia y de eficiencia, respecto a las relacio-
nes con los demás.
En la última fase de mantenimiento, uno de los
puntos principales a trabajar con la paciente, ha
sido el de cambiar el centro de su atención; ella
tiende a focalizarse sólo en aquello de lo que no
se siente satisfecha, de modo que su percepción de
la realidad es completamente negativa. Por ello,
un ejercicio, que se ha ido realizando durante toda
esta última fase del tratamiento, ha sido el de plas-
mar en un papel todos y cada uno de los aspectos
que forman parte de su vida en este momento, y
realizar una valoración subjetiva en función de su
satisfacción. La paciente deja de focalizarse sólo
en uno de los aspectos de su vida actual, y se plan-
tea objetivos y acciones concretas para mejorar su
satisfacción en ellos. De este modo, la paciente
da mucha importancia a sus estudios universita-
rios actuales, pero no se siente satisfecha con ellos,
ya que quiere mejorar su nota media. Ella es cons-
ciente de que sus esfuerzos para mejorar esta si-
tuación provocarán un cambio, de tal forma que
planteamos acciones concretas, como planificar más
horas de estudio y aumentar sus intervenciones en
clase. Ello le permite alcanzar su objetivo, incre-
mentar su participación activa en la solución de
sus problemas y aumentar su percepción de efec-
tividad personal. Cabe señalar, que como la pa-
ciente presenta elevada ansiedad social, que inter-
fiere en su participación activa en las clases, se-
guimos entrenando en habilidades de efectividad
interpersonal, de tolerancia al malestar, así como
en habilidades básicas de conciencia y de regula-
ción emocional, aplicadas a situaciones concretas.
En el momento actual, la paciente es capaz de
elaborar estrategias de afrontamiento y solución de
problemas por ella misma, aunque requiere de la
supervisión del terapeuta para su cumplimiento; en
el último mes se ha apuntado a clases de teatro,
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con el objetivo de desarrollar habilidades de comu-
nicación y exponerse a situaciones en las que tenga
que hablar en público. A pesar del malestar que le
generan las clases de teatro, asiste de forma regular
y realiza los ejercicios que le proponen.
Actualmente, la paciente presenta un nivel fun-
cional conservado; mantiene sus estudios universita-
rios sin dificultades académicas, que combina reali-
zando clases particulares a un adolescente por las tar-
des. Por otro lado, ha establecido una relación
sentimental nueva estable, y los padres confirman
que la relación con su hija ha mejorado significa-
tivamente. La paciente ha conseguido restablecer una
rutina diaria y cumplir con sus responsabilidades,
aunque sigue presentando cierta inestabilidad emo-
cional que puntualmente interfiere en su día a día.
DISCUSIÓN
En el caso de M. ha habido una evolución po-
sitiva del trastorno, ya que M. sabe reconocer sus
reacciones emocionales, entendiendo que es una
persona inestable emocionalmente, aunque sin cen-
surarse por ello.
Ha aprendido a cuidarse, tanto física, como psi-
cológicamente y a buscar alternativas de solución
de problemas. También es capaz de plantearse hacer
cosas para mejorar sus recursos psicológicos, co-
mo empezar clases de teatro.
La mayoría de pacientes con TLP presentan
evoluciones más complicadas, y a menudo, con ma-
yor grado de conflictividad familiar, social y con
mayor grado de deterioro funcional.
El tratamiento farmacológico no incluyó más
que fármacos antidepresivos, aunque en algún mo-
mento se planteó la necesidad de administrar neu-
rolépticos, debido a las conductas impulsivas de
M. y a la dificultad que presentaba para tolerar las
frustraciones.
La poca tolerancia a la frustración, provocaba
en M. conductas de dependencia y sumisión, en la
relación con su pareja y al consumo de cannabis y
alcohol.
Creemos que la buena evolución del trastorno
está relacionada, fundamentalmente, con la buena
adherencia al tratamiento y al inicio precoz de es-
te. M. ha seguido psicoterapia durante dos años
con frecuencia semanal y, actualmente, mantiene se-
siones mensuales.
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 Estos dos aspectos son el reto principal en el
tratamiento de las personas con TLP, en las que
los abandonos de la terapia son la tónica general.
También es importante el valor que los dos pa-
dres han dado al seguimiento de las sesiones, ya
que han facilitado el apoyo y seguimiento de las
mismas.
Se realizaron, también, sesiones informativas y
de asesoramiento a los padres.
Por otra parte, el trabajo de potenciación de su
capacidad de introspección y aumentar la toma de
conciencia de sus reacciones emocionales, ha sido
posible gracias al buen nivel cognitivo de la pa-
ciente, ya que la terapia dialéctica exige una ele-
vada capacidad de abstracción.
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