Fecha: 22/06/2020

Hora: 12:43 PM
Proceso de Renovación Masivo por Intermediario
Pag: 1 de 2
Pólizas Renovadas por Intermediario
Lote: 50295

INTERMEDIARIO: 100909 SOLIS YASMIN .

DIRECCIÓN DE ENVÍO DE CORRESPONDENCIA

AVENIDA / CALLE: MAIQUETÍA

EDIFICIO / QUINTA / CASA: EDIF. 37
PISO: PB
APARTAMENTO / OFICINA: B1
MUNICIPIO: CIUDAD GUAYANA
ESTADO: ESTADO BOLIVAR
TELEFONO: 5148065
 Fecha: 22/06/2020
Hora: 12:43 PM
Proceso de Renovación Masivo por Intermediario
Pag: 2 de 2
Pólizas Renovadas por Intermediario
Lote: 50295

Año: 2020 Mes: 7 Centro Servicio/Atención: 000601 PUERTO ORDAZ

Intermediario: 100909 SOLIS YASMIN .

Documento Póliza C.I/R.I.F. Cliente Vigencia Prima Comisión Impr.
00001 AUTO-000601-34561 V 11173314 JOSE CRISTOBAL CASTILLO GAR 15/07/2020 15/07/2021 902,415.00 90,241.50 S

Total General: 1 Total Impresas: 1

Yo, SOLIS YASMIN ., Cod. 100909, certifico por medio de este documento haber recibido toda la documentación asociada a la renovación de las pólizas
descritas en la relación anexa.

Fecha : Firma: Observaciones:

 Fecha: 22/06/2020
Hora: 12:43 PM
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Pólizas Renovadas por Intermediario
Lote: 50295

INTERMEDIARIO: 100909 SOLIS YASMIN .

DIRECCIÓN DE ENVÍO DE CORRESPONDENCIA

AVENIDA / CALLE: MAIQUETÍA

EDIFICIO / QUINTA / CASA: EDIF. 37
PISO: PB
APARTAMENTO / OFICINA: B1
MUNICIPIO: CIUDAD GUAYANA
ESTADO: ESTADO BOLIVAR
TELEFONO: 5148065
 Fecha: 22/06/2020
Hora: 12:43 PM
Proceso de Renovación Masivo por Intermediario
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Pólizas Renovadas por Intermediario
Lote: 50295

Año: 2020 Mes: 7 Centro Servicio/Atención: 000601 PUERTO ORDAZ

Intermediario: 100909 SOLIS YASMIN .

Documento Póliza C.I/R.I.F. Cliente Vigencia Prima Comisión Impr.
00001 AUTO-000601-34561 V 11173314 JOSE CRISTOBAL CASTILLO GAR 15/07/2020 15/07/2021 902,415.00 90,241.50 S

Total General: 1 Total Impresas: 1

Yo, SOLIS YASMIN ., Cod. 100909, certifico por medio de este documento haber recibido toda la documentación asociada a la renovación de las pólizas
descritas en la relación anexa.

Fecha : Firma: Observaciones:

 CUADRO RECIBO

*34857860*
Ramo Póliza Recibo de Prima Total a Pagar
AUTO AUTOMOVIL INDIVIDUAL AUTO-000601-34561 34857860 891,165.00

Asegurado 00000011173314 CASTILLO GARCIA JOSE CRISTOBAL Cedula/R.I.F V 11173314

Oficina 000601 Tipo Recibo: RENOVACION Tipo Vigencia A ANUAL
Intermediario 100909 . SOLIS YASMIN Fecha Emisión Recibo: 11/06/2020
Grupo Emp. Vigencia Poliza: 15/07/2020 15/07/2021
Cod. Interno Vigencia Recibo: 15/07/2020 15/07/2021

Certificado 1 A70AA6K Cliente 00000011173314 CASTILLO GARCIA JOSE CRISTOBAL

Marca MAZDA Modelo BT Color BEIGE Placa A70AA6K
Año 2011 Ingreso 15/07/2020 Motor F2-A01769 Carrocería 8LFUNY022CMG05977
Puestos 5 Tipo PICK - UP 2 Clase 000008 Tons 0
Versión 50 - 2200 Dob. Cab. - Si Uso CARGA < 8 TONELADAS Origen Importado por el Concesionario
Tomador 00000011173314 CASTILLO GARCIA JOSE CRISTOBAL Control 8911700
Dirección Cobro CAMPO A-2, CALLE VALENCIA, CASA N-15-38 CIUDAD PIAR, . . Teléfono 8891394

Coberturas Deducible Suma Asegurada Primas

3002 RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULOS
0001 DAÑOS A COSAS 468,750.00 .00
0002 DAÑOS A PERSONAS 625,500.00 11,250.00
0003 EXCESO DE LIMITE 250,000,000.00 825,915.00
0004 DEFENSA JUDICIAL 10,000,000.00 54,000.00
Total Descuentos: .00

Total Prima Anual: 891,165.00

Total Prima a Pagar en el Período: 891,165.00

CANCELACION:
Todo pago con cheque NO ENDOSABLE debe estar a nombre de C.N.A. de Seguros
La Previsora. Este recibo deberá cancelarse antes de / /

Cancelado con Banco Cheque Firma de Cobrador

Mediante el pago del presente recibo y según lo indicado en la póliza, el contrato de Seguro en él señalado, estará vigente por el lapso de tiempo comprendido entre las 12m.
horas oficiales de los días indicados en éste recibo. No obstante, es expresamente convenido que los pagos efectuados mediante cheques, seran recibidos por la compañia sin
que ello produzca novación de obligación alguna y en el entendido que el pago efectuado por este medio solo obligará a la Compañía a partir de la fecha en que se hizo efectivo el
importe del cheque y es a partir de esa fecha cuando a todos los efectos legales se entenderá efectuado el pago de la prima. La cancelación del presente recibo en ningún caso
acredita solvencia o cancelación de la(s) prima(s) de éta póliza, correspondiente(s) a recibo(s) anterior(es), distinto(s) del indicado en este recibo. En consecuencia, la entrega del
presente recibo no significa renuncia a ninguno de los derechos que puedan corresponder a la Compañía según la póliza y según lo previsto en la Ley. Este recibo pagado, anula
cualquier recibo provisional que se hubiese emitido para los mismos conceptos y datos
 CUADRO RECIBO

*34857860*
Ramo Póliza Recibo de Prima Total a Pagar
AUTO AUTOMOVIL INDIVIDUAL AUTO-000601-34561 34857860 891,165.00

Asegurado 00000011173314 CASTILLO GARCIA JOSE CRISTOBAL Cedula/R.I.F V 11173314

Oficina 000601 Tipo Recibo: RENOVACION Tipo Vigencia A ANUAL
Intermediario 100909 . SOLIS YASMIN Fecha Emisión Recibo: 11/06/2020
Grupo Emp. Vigencia Poliza: 15/07/2020 15/07/2021
Cod. Interno Vigencia Recibo: 15/07/2020 15/07/2021

Certificado 1 A70AA6K Cliente 00000011173314 CASTILLO GARCIA JOSE CRISTOBAL

Marca MAZDA Modelo BT Color BEIGE Placa A70AA6K
Año 2011 Ingreso 15/07/2020 Motor F2-A01769 Carrocería 8LFUNY022CMG05977
Puestos 5 Tipo PICK - UP 2 Clase 000008 Tons 0
Versión 50 - 2200 Dob. Cab. - Si Uso CARGA < 8 TONELADAS Origen Importado por el Concesionario
Tomador 00000011173314 CASTILLO GARCIA JOSE CRISTOBAL Control 8911700
Dirección Cobro CAMPO A-2, CALLE VALENCIA, CASA N-15-38 CIUDAD PIAR, . . Teléfono 8891394

Coberturas Deducible Suma Asegurada Primas

3002 RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULOS
0001 DAÑOS A COSAS 468,750.00 .00
0002 DAÑOS A PERSONAS 625,500.00 11,250.00
0003 EXCESO DE LIMITE 250,000,000.00 825,915.00
0004 DEFENSA JUDICIAL 10,000,000.00 54,000.00
Total Descuentos: .00

Total Prima Anual: 891,165.00

Total Prima a Pagar en el Período: 891,165.00

CANCELACION:
Todo pago con cheque NO ENDOSABLE debe estar a nombre de C.N.A. de Seguros
La Previsora. Este recibo deberá cancelarse antes de / /

Cancelado con Banco Cheque Firma de Cobrador

Mediante el pago del presente recibo y según lo indicado en la póliza, el contrato de Seguro en él señalado, estará vigente por el lapso de tiempo comprendido entre las 12m.
horas oficiales de los días indicados en éste recibo. No obstante, es expresamente convenido que los pagos efectuados mediante cheques, seran recibidos por la compañia sin
que ello produzca novación de obligación alguna y en el entendido que el pago efectuado por este medio solo obligará a la Compañía a partir de la fecha en que se hizo efectivo el
importe del cheque y es a partir de esa fecha cuando a todos los efectos legales se entenderá efectuado el pago de la prima. La cancelación del presente recibo en ningún caso
acredita solvencia o cancelación de la(s) prima(s) de éta póliza, correspondiente(s) a recibo(s) anterior(es), distinto(s) del indicado en este recibo. En consecuencia, la entrega del
presente recibo no significa renuncia a ninguno de los derechos que puedan corresponder a la Compañía según la póliza y según lo previsto en la Ley. Este recibo pagado, anula
cualquier recibo provisional que se hubiese emitido para los mismos conceptos y datos
 Puerto Ordaz,22/06/2020

DECLARACION DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS

Yo, Jose Cristobal Castillo Garcia, en mi carácter de tomador, declaro: que el

dinero que será utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita
y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes,
valores o títulos, producto de las actividades o acciones derivadas de
operaciones ilícitas, a las que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia
Organizada y Financiamiento al Terrorismo u otras leyes de la República
Bolivariana de Venezuela.

Póliza: AUTO-000601-34561
Recibo: 34857860

En_______________________ , en fecha __________de ___________de __________

Nombre y apellido del Tomador o Representante Legal:

C.I.:

Firma: Huella dactilar

GENE0107