ACSO.F.

385
Versión: 0 / 21-04-10

VERSION CODIGO
GESTION TALENTO HUMANO
FOR-GTH-004
2
Página 1 de 1
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO LABORAL FECHA
SISTEMA SSOMA
4/25/2015

ALTA GERENCIA
Fecha de la valoración: Ciudad: Area:
Nombres y apellidos del evaluado: Cargo:
Nombres y apellidos del evaluador: Cargo:

A continuación encontrará las variables que permitiran analizar como el colaborador contribuye con el sistema SSOMA. Por favor marque
con una X la alternativa que más se ajuste al comportamiento de la persona o al cumplimiento de los objetivos del sistema

1. DEFICIENTE 2. REGULAR 3. ACEPTABLE 4. BUENO 5. EXCELENTE

ITEMS NOTA
Conoce y lidera el desarrollo del sistema 1 2 3 4 5

Evalua periodicamente el cumplimiento de los objetivos, indicadores y metas del sistema 1 2 3 4 5

Realiza o designa las Inspecciones Gerenciales a los diferentes puestos de trabajo para evaluar las condiciones de 1 2 3 4 5
Salud Ocupacional, Manejo Ambiental y determina acciones de control y seguimiento de las situaciones halladas
Brinda los recursos necesarios para establecer, implementar, mantener y mejorar el sistema 1 2 3 4 5

Vela porque se divulguen las acciones correctivas, preventivas y de mejora que se originan de los resultados de las
1 2 3 4 5
reuniones, revisiones e inspecciones gerenciales realizadas
Vela porque se reporte e investigue todo incidente o accidente de trabajo inmediatamente se presente 1 2 3 4 5

Informa al responsable de SSOMA ó comité Paritario sobre las condiciones o acciones inseguras en los lugares de 1 2 3 4 5
trabajo y presentar sugerencias de corrección
Revisa y aprueba las políticas del sistema y estándares de seguridad que se generen 1 2 3 4 5

Lidera las reuniones y revisiones gerenciales del sistema 1 2 3 4 5

Cumple las politicas, normas y procedimientos de salud ocupacional, seguridad industrial y medio ambiente 1 2 3 4 5
establecidos por la ley y la empresa

La NOTA DE DESEMPEÑO se obtiene del promedio total de los items RESULTADO DEL DESEMPEÑO

MEJORAMIENTO Y DESARROLLO

Fortalezas:

Competencias a fortalecer:

Recomendaciones para la mejora:

PLAN DE MEJORAMIENTO
No. Descripción Responsable Fecha

FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR

ACSO.F.385
Versión: 0 / 21-04-10
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GESTION TALENTO HUMANO
FOR-GTH-004
2
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EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO FECHA
LABORAL SISTEMA SSOMA 4/25/2015

GERENCIAL
Nombres y apellidos del evaluado: Cargo:
Nombres y apellidos del evaluador: Cargo:

A continuación encontrará las variables que permitiran analizar como el colaborador contribuye con el sistema SSOMA. Por favor marque
con una X la alternativa que más se ajuste al comportamiento de la persona o al cumplimiento de los objetivos del sistema

1. DEFICIENTE 2. REGULAR 3. ACEPTABLE 4. BUENO 5. EXCELENTE

ITEMS NOTA
Promueve la participación activa del personal en reuniones, charlas, capacitaciones y entrenamientos que programa la 1 2 3 4 5
empresa.
Exige que el personal informe al responsable de SSOMA ó comité Paritario sobre las condiciones o acciones inseguras 1 2 3 4 5
en los lugares de trabajo y presenta sugerencias de corrección.
Participa en los grupos de salud ocupacional que se conforman en la organización como son: comité paritario de salud
1 2 3 4 5
ocupacional, brigadas de emergencias.
Exige el reporte e investigación de todo casi-accidente o accidente de trabajo del personal a su cargo, inmediatamente 1 2 3 4 5
se presente.
Implementa las acciones resultantes de las investigaciones de los accidentes de trabajo y casi-accidentes de su 1 2 3 4 5
personal a cargo.
Facilita el tiempo para que el personal asista a todas las charlas, capacitaciones o entrenamientos de SSOMA que se
1 2 3 4 5
programan.
Conserva el sitio de trabajo en optimas condiciones de orden y aseo. 1 2 3 4 5

Aplica procedimientos seguros para desarrollo de sus actividades, diariamente. 1 2 3 4 5

Usa adecuadamente los elementos de protección personal que le son asignados para la actividades que desarrolla. 1 2 3 4 5

Se evidencia la aplicación en su puesto de trabajo de las normas de seguridad, capacitaciones, charlas y

1 2 3 4 5
entrenamientos dados por la organización.
Cumple y exige el cumplimiento de las politicas, normas y procedimientos de salud ocupacional, seguridad industrial y 1 2 3 4 5
medio ambiente establecidos por la ley y la empresa.
Sugiere ideas de mejora, acciones preventivas o acciones correctivas en materia de salud ocupacional, seguridad 1 2 3 4 5
industrial y medio ambiente.

La NOTA DE DESEMPEÑO se obtiene del promedio total de los items RESULTADO DEL DESEMPEÑO

MEJORAMIENTO Y DESARROLLO

Fortalezas:

Competencias a fortalecer:

Recomendaciones para la mejora:

PLAN DE MEJORAMIENTO
No. Descripción Responsable Fecha
FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR
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GESTION TALENTO HUMANO FOR-GTH-004
2
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EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO FECHA
LABORAL SISTEMA SSOMA 4/25/2015

REPRESENTANTE DEL SISTEMA

Nombres y apellidos del evaluado: Cargo:
Nombres y apellidos del evaluador: Cargo:

A continuación encontrará las variables que permitiran analizar como el colaborador contribuye con el sistema SSOMA. Por favor marque
con una X la alternativa que más se ajuste al comportamiento de la persona o al cumplimiento de los objetivos del sistema

1. DEFICIENTE 2. REGULAR 3. ACEPTABLE 4. BUENO 5. EXCELENTE

ITEMS NOTA
Establece y diseña campañas de motivación y divulgación de normas y conocimientos técnicos tendientes a mantener
1 2 3 4 5
un interés activo por la salud ocupacional y el medio ambiente
Propone objetivos, metas e indicadores para el mejoramiento del sistema 1 2 3 4 5

Recopila y registra los datos de los indicadores establecidos para el sistema 1 2 3 4 5

Coordina el sistema y asesora a la gerencia en la elaboración e implementación de procedimientos seguros para el 1 2 3 4 5

desarrollo de las actividades
Verifica el cumplimiento de la Política de Gestión en Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente, por parte de
1 2 3 4 5
todos los miembros de la empresa y su responsabilidad en Salud Ocupacional y medio ambiente
Propone soluciones para los problemas en materia de Medicina Preventiva y del Trabajo, Higiene y Seguridad 1 2 3 4 5
Industrial
Asegura la implementación de las acciones resultantes de las investigaciones de casi-accidentes, accidentes, 1 2 3 4 5
condiciones inseguras, actos inseguros e inspecciones de seguridad en los tiempos establecidos
Reporta, participa, investiga y analiza todo casi-accidente o accidente de trabajo inmediatamente se presente; así 1 2 3 4 5
mismo propone medidas de prevención
Divulga las acciones correctivas, preventivas y de mejora que se originan de los resultados de las reuniones, revisiones 1 2 3 4 5
e inspecciones gerenciales realizadas
Realiza inspecciones de seguridad en todos los puestos de trabajo, elabora los informes de las condiciones 1 2 3 4 5
encontradas y presenta a los responsables de tomar las acciones pertinentes
Informa a la gerencia sobre las actividades y situaciones de Salud Ocupacional y medio ambiente que se desarrollan 1 2 3 4 5
en la empresa
Mantiene, coordina y promueve el programa de charlas, capacitación y/o entrenamiento en seguridad industrial, salud 1 2 3 4 5
ocupacional y medio ambiente para el personal en general
Conserva su sitio de trabajo en optimas condiciones de orden y aseo 1 2 3 4 5

Aplica las recomendaciones que orienten a mejorar el medio ambiente en concordancia con las normas legales 1 2 3 4 5
vigentes
Aplica procedimientos seguros para desarrollo de sus actividades diariamente 1 2 3 4 5

Ejecuta las charlas pre-operacionales en los puestos de trabajo 1 2 3 4 5

Conoce, interpreta, analiza y comunica leyes, directivas y ordenanzas de las entidades oficiales relacionadas con 1 2 3 4 5
Salud Ocupacional y medio ambiente

Genera el informe de entrada para la revisión gerencial y hace seguimiento a las acciones resultantes 1 2 3 4 5

Propone temas de seguridad industrial, salud ocupacional y medio ambiente para analizar en las reuniones gerenciales 1 2 3 4 5

Promove actividades y reuniones donde se traten temas de salud ocupacional y medio ambiente 1 2 3 4 5

Diseña e implementa campañas de manejo y protección ambiental 1 2 3 4 5

Verifica el cumplimiento de las responsabilidades del comité paritario de salud ocupacional y participa de las reuniones 1 2 3 4 5
ejecutadas por este
Verifica la ejecución del presupuesto designado para establecer, implementar, mantener y mejorar el sistema 1 2 3 4 5

Vela por el cumplimiento de los procedimientos establecidos para los subcontratistas y proveedores 1 2 3 4 5

Vela por la entrega oportuna de los elementos de protección personal requeridos para el personal 1 2 3 4 5

Cumple las politicas, normas y procedimientos de salud ocupacional, seguridad industrial y medio ambiente 1 2 3 4 5
establecidos por la ley y la empresa

Realiza los permisos de trabajo para tareas de alto riesgo 1 2 3 4 5

La NOTA DE DESEMPEÑO se obtiene del promedio total de los items RESULTADO DEL DESEMPEÑO
 MEJORAMIENTO Y DESARROLLO

Fortalezas:

Competencias a fortalecer:

Recomendaciones para la mejora:

PLAN DE MEJORAMIENTO
No. Descripción Responsable Fecha

FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR

 VERSION CODIGO
GESTION TALENTO HUMANO FOR-GTH-004
2
Página 1 de 1
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO FECHA
LABORAL SISTEMA SSOMA 4/25/2015

COORDINADOR SISTEMA
Nombres y apellidos del evaluado: Cargo:
Nombres y apellidos del evaluador: Cargo:

A continuación encontrará las variables que permitiran analizar como el colaborador contribuye con el sistema SSOMA. Por favor marque
con una X la alternativa que más se ajuste al comportamiento de la persona o al cumplimiento de los objetivos del sistema

1. DEFICIENTE 2. REGULAR 3. ACEPTABLE 4. BUENO 5. EXCELENTE

ITEMS NOTA
Establece y diseña campañas de motivación y divulgación de normas y conocimientos técnicos tendientes a mantener 1 2 3 4 5
un interés activo por la salud ocupacional y el medio ambiente
Propone objetivos, metas e indicadores para el mejoramiento del sistema 1 2 3 4 5

Verifica el cumplimiento de la Política de Gestión en Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente, por parte de 1 2 3 4 5
todos los miembros de la empresa y su responsabilidad en Salud Ocupacional y medio ambiente
Propone soluciones para los problemas en materia de Medicina Preventiva y del Trabajo, Higiene y Seguridad
1 2 3 4 5
Industrial
Asegura la implementación de las acciones resultantes de las investigaciones de casi-accidentes, accidentes, 1 2 3 4 5
condiciones inseguras, actos inseguros e inspecciones de seguridad en los tiempos establecidos
Reporta, participa, investiga y analiza todo casi-accidente o accidente de trabajo inmediatamente se presente; así 1 2 3 4 5
mismo propone medidas de prevención
Divulga las acciones correctivas, preventivas y de mejora que se originan de los resultados de las reuniones, revisiones 1 2 3 4 5
e inspecciones gerenciales realizadas
Realiza inspecciones de seguridad en todos los puestos de trabajo y elabora los informe de las condiciones
1 2 3 4 5
encontradas
Mantiene, coordina y promueve el programa de charlas, capacitación y/o entrenamiento en seguridad industrial, salud 1 2 3 4 5
ocupacional y medio ambiente para el personal en general
Conserva su sitio de trabajo en optimas condiciones de orden y aseo 1 2 3 4 5

Aplica las recomendaciones que orienten a mejorar el medio ambiente en concordancia con las normas legales vigentes 1 2 3 4 5

Aplica procedimientos seguros para desarrollo de sus actividades diariamente 1 2 3 4 5

Ejecuta las charlas pre-operacionales en los puestos de trabajo 1 2 3 4 5

Conoce, interpreta, analiza y comunica leyes, directivas y ordenanzas de las entidades oficiales relacionadas con
1 2 3 4 5
Salud Ocupacional y medio ambiente

Promove actividades y reuniones donde se traten temas de salud ocupacional y medio ambiente 1 2 3 4 5

Diseña e implementa campañas de manejo y protección ambiental 1 2 3 4 5

Verifica el cumplimiento de las responsabilidades del comité paritario de salud ocupacional y participa de las reuniones 1 2 3 4 5
ejecutadas por este
Vela por el cumplimiento de los procedimientos establecidos para los subcontratistas y proveedores 1 2 3 4 5

Vela por la entrega oportuna de los elementos de protección personal requeridos para el personal 1 2 3 4 5

Cumple las politicas, normas y procedimientos de salud ocupacional, seguridad industrial y medio ambiente
1 2 3 4 5
establecidos por la ley y la empresa

Realiza los permisos de trabajo para tareas de alto riesgo 1 2 3 4 5

La NOTA DE DESEMPEÑO se obtiene del promedio total de los items RESULTADO DEL DESEMPEÑO

MEJORAMIENTO Y DESARROLLO

Fortalezas:

Competencias a fortalecer:

Recomendaciones para la mejora:

PLAN DE MEJORAMIENTO
No. Descripción Responsable Fecha

FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR

 VERSION CODIGO
GESTION TALENTO HUMANO FOR-GTH-004
2
Página 1 de 1
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO FECHA
LABORAL SISTEMA SSOMA 4/25/2015

OPERATIVOS ADMINISTRACIÓN
Nombres y apellidos del evaluado: Cargo:
Nombres y apellidos del evaluador: Cargo:

A continuación encontrará las variables que permitiran analizar como el colaborador contribuye con el sistema SSOMA. Por favor marque con una
X la alternativa que más se ajuste al comportamiento de la persona o al cumplimiento de los objetivos del sistema

1. DEFICIENTE 2. REGULAR 3. ACEPTABLE 4. BUENO 5. EXCELENTE

ITEMS NOTA
Reporta todo casi-accidente, condición y acto inseguro a los responsables de SSOMA 1 2 3 4 5
Participa en los grupos de salud ocupacional que se conforman en la organización como son: comité paritario de salud
1 2 3 4 5
ocupacional, brigadas de emergencia.
Reporta los accidentes de trabajo inmediatamente se presentan 1 2 3 4 5

Participa y asiste a todas las charlas, capacitaciones o entrenamientos de SSOMA que se programan 1 2 3 4 5
Conserva el sitio de trabajo en optimas condiciones de orden y aseo 1 2 3 4 5

Aplica procedimientos seguros para desarrollo de sus actividades, diariamente 1 2 3 4 5

Fomenta el consumo racional de agua, energia e insumos de la empresa 1 2 3 4 5

Participa en las campañas de reciclaje que realiza la organización 1 2 3 4 5

Usa adecuadamente los elementos de protección personal que le son asignados para la actividades que desarrolla 1 2 3 4 5

Participa en los simulacros y actividades del plan de emergencias que se programan en la empresa. 1 2 3 4 5

Cumple las politicas, normas y procedimientos de salud ocupacional, seguridad industrial y medio ambiente establecidos por
1 2 3 4 5
la ley y la empresa
Sugiere ideas de mejora, acciones preventivas o acciones correctivas en materia de salud ocupacional, seguridad industrial 1 2 3 4 5
y medio ambiente

La NOTA DE DESEMPEÑO se obtiene del promedio total de los items RESULTADO DEL DESEMPEÑO

MEJORAMIENTO Y DESARROLLO

Fortalezas:

Competencias a fortalecer:

Recomendaciones para la mejora:

PLAN DE MEJORAMIENTO
No. Descripción Responsable Fecha

FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR

 VERSION CODIGO
GESTION TALENTO HUMANO FOR-GTH-004
2
Página 1 de 1
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO FECHA
LABORAL SISTEMA SSOMA 4/25/2015

SUPERVISIÓN
Fecha de la valoración: Ciudad: TAURAMENA Obra o area:
Nombres y apellidos del evaluado: MIGUEL ANGEL RODRIGUEZ Cargo: CONDUCTOR
Nombres y apellidos del evaluador: GILBERTH RAMIREZ Cargo: GESTION HSE

A continuación encontrará las variables que permitiran analizar como el colaborador contribuye con el sistema SSOMA. Por favor marque
con una X la alternativa que más se ajuste al comportamiento de la persona o al cumplimiento de los objetivos del sistema

1. DEFICIENTE 2. REGULAR 3. ACEPTABLE 4. BUENO 5. EXCELENTE

ITEMS NOTA
1 2 3 4 5
Reporta todo casi-accidente, condición y acto inseguro a los responsables de SSOMA X
Promueve la participación activa del personal en reuniones, charlas, capacitaciones y entrenamientos que programa la X
empresa
Participa en los grupos de salud ocupacional que se conforman en la organización como son: comité paritario de salud
X
ocupacional, brigadas de emergencia
Reporta e investiga los accidentes de trabajo y casi-accidentes del personal que tiene a su cargo inmediatamente se X
presentan
Implementa las acciones resultantes de las investigaciones de los accidentes de trabajo y casi-accidentes X

Formula recomendaciones que orientan a mejorar el medio ambiente en concordancia con las normas legales vigentes X

Asiste y facilita el tiempo para que el personal asista a todas las charlas, capacitaciones o entrenamientos de SSOMA X
que se programan
Socializa todos los comunicados que se emiten del sistema al personal que tiene a cargo X

Conserva el sitio de trabajo en optimas condiciones de orden y aseo X

Aplica procedimientos seguros para desarrollo de sus actividades, diariamente X

Informa al Responsable de SSOMA cuando se van a ejecutar trabajos especiales o esporádicos que varíen las X
condiciones normales de trabajo
Realiza reuniones con el personal a cargo en las que se traten temas referentes a salud ocupacional, seguridad
industrial y medio ambiente en mejora de las condiciones de trabajo; así mismo cuando se presenten accidentes o X
casi-accidentes de trabajo para evaluar las causas que los generaron
Lidera y fomenta el programa de seguridad y salud ocupacional con el personal que tiene a cargo X

Fomenta el consumo racional de agua, energia e insumos de la empresa X

Participa en las campañas de reciclaje que realiza la organización X

Da uso adecuado a los elementos de protección personal que le son asignados para la actividades que desarrolla X

Se evidencia la aplicación, en su puesto de trabajo, de las normas de seguridad, capacitaciones, charlas y X

entrenamientos dados por la organización
Diligencia adecuadamente las listas de verificación para trabajos de alto riesgo X

Realiza inspecciones de seguridad y seguimiento a las acciones que se generan en éstas X

Cumple las politicas, normas y procedimientos de salud ocupacional, seguridad industrial y medio ambiente
X
establecidos por la ley y la empresa
Sugiere ideas de mejora, acciones preventivas o acciones correctivas en materia de salud ocupacional, seguridad industrial y
X
medio ambiente

La NOTA DE DESEMPEÑO se obtiene del promedio total de los items RESULTADO DEL DESEMPEÑO 4

MEJORAMIENTO Y DESARROLLO

Fortalezas: trabajo en equipo, Da uso adecuado a los elementos de protección personal que le son asignados para la actividades
que desarrolla

Competencias a fortalecer:Lidera y fomenta el programa de seguridad y salud ocupacional con el personal que tiene a cargo
Recomendaciones para la mejora: Participar en las capacitaciones, Se evidencia la aplicación, en su puesto de trabajo, de las
normas de seguridad, capacitaciones, charlas y entrenamientos dados por la organización
 PLAN DE MEJORAMIENTO
No. Descripción Responsable Fecha

FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR

 VERSION CODIGO
GESTION TALENTO HUMANO FOR-GTH-004
2
Página 1 de 1
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO LABORAL FECHA
SISTEMA SSOMA 4/25/2015

OPERATIVOS
Fecha de la valoración: Ciudad: Obra o area:
Nombres y apellidos del evaluado: Cargo:
Nombres y apellidos del evaluador: Cargo:

A continuación encontrará las variables que permitiran analizar como el colaborador contribuye con el sistema SSOMA. Por favor marque con
una X la alternativa que más se ajuste al comportamiento de la persona o al cumplimiento de los objetivos del sistema

1. DEFICIENTE 2. REGULAR 3. ACEPTABLE 4. BUENO 5. EXCELENTE

ITEMS NOTA
Reporta todo casi-accidente, condición y acto inseguro a los responsables de SSOMA 1 2 3 4 5
Participa en los grupos de salud ocupacional que se conforman en la organización como son: comité paritario de salud 1 2 3 4 5
ocupacional, brigadas de emergencia.
Reporta los accidentes de trabajo inmediatamente se presentan 1 2 3 4 5

Participa y asiste a todas las charlas, capacitaciones o entrenamientos de SSOMA que se programan 1 2 3 4 5

Conserva el sitio de trabajo en optimas condiciones de orden y aseo 1 2 3 4 5

Aplica procedimientos seguros para desarrollo de sus actividades, diariamente 1 2 3 4 5

Fomenta el consumo racional de agua, energia e insumos de la empresa 1 2 3 4 5

Participa en las campañas de reciclaje que realiza la organización 1 2 3 4 5

Usa adecuadamente los elementos de protección personal que le son asignados para la actividades que desarrolla 1 2 3 4 5

Se evidencia la aplicación, en su puesto de trabajo, de las normas de seguridad, capacitaciones, charlas y entrenamientos 1 2 3 4 5
dados por la organización
Diligencia adecuadamente las listas de verificación para trabajos de alto riesgo 1 2 3 4 5

Cumple las politicas, normas y procedimientos de salud ocupacional, seguridad industrial y medio ambiente establecidos 1 2 3 4 5
por la ley y la empresa
Sugiere ideas de mejora, acciones preventivas o acciones correctivas en materia de salud ocupacional, seguridad industrial 1 2 3 4 5
y medio ambiente

La NOTA DE DESEMPEÑO se obtiene del promedio total de los items RESULTADO DEL DESEMPEÑO

MEJORAMIENTO Y DESARROLLO

Fortalezas:

Competencias a fortalecer:

Recomendaciones para la mejora:

PLAN DE MEJORAMIENTO
No. Descripción Responsable Fecha

FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR