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Universidad Inca Garcilaso de La Vega: Facultad de Estomatología
Universidad Inca Garcilaso de La Vega: Facultad de Estomatología
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
LIMA-PERÚ
2010
1
DEDICATORIA
A Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer
mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi
camino a aquellas personas que han sido mi soporte y
compañía durante todo el periodo de estudio.
2
AGRADECIMIENTOS
Con gran admiración y por ser un ejemplo a seguir al Dr. Javier Moncada Ameghino,
por su amistad, motivación y guía en la culminación de la presente Investigación.
3
INDICE
PÁGINAS PRELIMINARES
Hoja de Respeto i
Dedicatoria ii
Agradecimiento iii
Indice iv
Resumen viii
Palabras Clave viii
INTRODUCCION 1
4
A) Complicaciones infecciosas 25
a) Pericoronaritis 25
B) Complicaciones tumorales 30
a) Granuloma 30
b) Quistes paradentales 30
c) Quistes radiculares 31
d) Quistes foliculares o dentígeros y Queratoquistes 31
e) Ameloblastomas y tumores malignos 32
C) Complicaciones mecánicas 33
a) Ulceración yugal o lingual 33
b) Lesiones en el segundo molar 33
c) Desplazamientos dentarios 34
d) alteraciones de la articulación temporomandibular 38
D) Complicaciones Nerviosas 39
a) Alteraciones sensitivas 39
b) Alteraciones motoras 40
c) Trastornos secretores 41
d) Trastornos trófico cutáneo-mucoso 41
E) Correlación clínica con la posición del tercer molar 41
2.2.7) Estudio Radiológico 42
A) Acceso 42
B) Posición y profundidad 43
C) Estudio de las raíces 45
D) Estudio de la corona 47
E) Estudio del hueso 48
F) Segundo molar 51
G) Conducto dentario inferior 52
2.2.8) Tratamiento quirúrgico de terceras molares inferiores 54
A) Indicaciones para la extracción de terceros molares inferiores 56
B) Preparación del entorno operatorio 57
c) Anestesia local 59
D) Técnicas de incisión y preparación del colgajo 61
a) Prevención de isquemia 61
b) Prevención del desgarro del colgajo 62
c) Prevención de dehiscencia 64
E) Despegamiento del colgajo sobre un plano óseo 64
F) Osteotomía 65
G) Ostectomía 65
H) Odontosección y extracción 66
I) Revisión del campo operatorio 69
J) Hemostasia 70
K) Reposición del colgajo y sutura 71
2.2.9) prevención y tratamiento de las complicaciones
más comunes en cirugía oral 76
A) Complicaciones postoperatorias 77
a) Hemorragias 78
b) Parestesia 80
5
c) Hematoma 84
d) Alveolitis 85
e) Formación de secuestros 90
f) Trismus 91
g) Patología periodontal 92
2.3) Definiciones Conceptuales 94
2.4) Formulación de Hipótesis 95
2.4.1) Hipótesis General 95
2.5) Variables y Operacionalización de Variables 95
CAPITULO III: METODOLOGIA 98
3.1) Diseño Metodológico 98
3.1.1) Diseño 98
3.1.2) Nivel 98
3.1.3) Enfoque 98
3.2) Población y muestra 98
3.2.1) Población 98
3.2.2) Muestra 99
3.2.3) Criterios de selección de muestra 100
3.3) Técnica de recolección de datos 101
3.3.1) Descripción de instrumentos 103
A) Recursos humanos 103
B) Recursos materiales 104
C) Recursos institucionales 104
3.3.2) Validez de los instrumentos 104
3.4) Técnica para procesar la información 105
6
• Gráfico N° 5: Frecuencia de complicaciones postoperatorias
según la clasificación de Winter 114
ANEXOS 140
Ficha de Recolección de datos
Hoja de codificación
Tablas y Gráficos secundarios
Consentimiento informado
7
RESUMEN
Se determinó la frecuencia de las posiciones del tercer molar inferior según las
clasificaciones de Winter y de Pell y Gregory en pacientes de 17-27 años de
edad atendidos en el servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital
central de la Fuerza Aérea del Perú durante el período Mayo-Julio 2010.
Siguiendo los criterios de inclusión y exclusión del estudio se seleccionaron y
revisaron 41 Historias Clínicas y se estudiaron sus respectivas radiografías
panorámicas de donde se obtuvieron 55 terceras molares inferiores para medir
las variables de la investigación.
8
INTRODUCCIÓN
El problema planteado en la presente investigación fue la falta de conocimiento
sobre la prevalencia de complicaciones postoperatorias en exodoncia de terceras
molares inferiores según la clasificación de Pell y Gregory y Winter en pacientes
de 17 a 27 años de la sección de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del
Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú en el período Mayo- Julio 2010.
9
La frecuencia de estas complicaciones aumenta, si la posición del diente
representa mayor dificultad quirúrgica, como en pacientes mayores de
veinticinco años, cuando la realización del procedimiento toma mayor tiempo
quirúrgico y si se requiere hacer un colgajo muy amplio.
Por tanto, es preciso extremar las medidas para evitarlas, resolverlas cuando
ocurran y que en ningún momento pongan en riesgo la vida del paciente.
10
CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.2.1 General:
1.2.2 Específicos:
12
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
13
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
14
1.5.2 Limitaciones de recursos humanos:
No existieron por contar con la amplia colaboración del personal
odontológico del Servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del
Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.
1.5.3 Limitaciones económicas:
No hubo mayor requerimiento y las que se presentaban fueron asumidas
por la investigadora.
El hecho de contar con total apoyo del servicio de Medicina Oral y Cirugía
Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú, el acceso de la
investigadora a las instalaciones, ambientes y servicios del hospital y estar
realizando una pasantía contribuyeron a la factibilidad de la investigación.
Los operadores que realizaron la cirugía fueron los especialistas del servicio
de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial y el procedimiento quirúrgico se realizó
en un ambiente adecuado con el instrumental necesario y respetando las
normas de bioseguridad.
15
Asimismo se garantizó la confidencialidad de los resultados y proteger su
identificación e imágenes en caso de proceder a su publicación.
16
Como resultado de la misma encontraron que el sexo femenino con 53,7%
predominó en la muestra; la intervención quirúrgica que más se realizó en el
tratamiento de dientes retenidos fue la exéresis quirúrgica con un 95,6%; los
terceros molares retenidos y las complicaciones postoperatorias más
frecuentes encontradas en su estudio fueron: trismo mandibular (10.3%),
disfunción de ATM (7.4) y alveolitis (3%). 4.
17
QUIJADA F. (2006) Estudiaron las complicaciones postoperatorias dentro de
la primera semana, donde a las 24 horas observaron un caso de parestesia, a
los 07 días 3 casos de alveolitis y dolor post operatorio estuvo ausente en la
mayoría de los procedimientos.7.
18
PÉREZ S. et al. (2005) Examinaron a 1172 pacientes donde presentaron
complicaciones tras la extracción quirúrgica de terceros molares en un
15.93%; siendo 13.3% en terceras molares inferiores y 2.6% en terceras
molares superiores, dichas complicaciones fueron dolor 4.35%, tumefacción
4.35%, infección 2.9%, trismo 2.1%, hematoma 1.8%, parestesia 0.5%.
Dentro de sus resultados también encontraron que según la clasificación de
Winter la posición II presentó complicación postoperatoria en un 10.7%, la
posición III 5.5%, la posición I 3%, mientras que según la clasificación de Pell
y Gregory el grado de inclusión C presentó complicación postoperatoria en un
11.1%, el grado B 6.6%, el grado A 1.5%.10.
19
ARTEAGOITIA et AL. (2002). Identificaron 64 artículos, seleccionaron 29
publicaciones y de ellas 11 respondieron al criterio de ensayos clínicos
aleatorizados, En su grupo de estudio se concluyó que la alveolitis seca es
una de las complicaciones infecciosas precoces más frecuentes de la cirugía
del tercer molar inferior. 13
20
frecuente. Los estudios epidemiológicos realizados sobre dientes
incluidos relevan una incidencia media del 20% en las poblaciones
desarrolladas, con una ligera preponderancia en el sexo femenino. El
tercer molar inferior es el diente que con más frecuencia se presenta
incluido, seguido por el tercer molar superior y por el canino superior,
con menor frecuencia les siguen los caninos inferiores y los otros
dientes.17.
21
La edad media de erupción de los cordales en los varones es de 19,9
años y de 20,4 años en las mujeres. Se acepta como normal que
pueda existir un retraso de la erupción de aproximadamente dos años.
2.2.2. ETIOPATOGENIA.
Las inclusiones dentarias son debidas, desde el punto de vista
etiopatogénico, a factores locales y sistémicos.
A) Factores locales.
Extracción de los dientes deciduos. Si las extracciones son
efectuadas muy precozmente (dos años antes de la fecha fisiológica
de erupción del diente permanente correspondiente), pueden
ocasionar retrasos en la erupción de los dientes permanentes, como
una reducción de sus longitudes radiculares.
22
Secuelas de caries en los dientes deciduos.
Si existe un proceso carioso sin signos de Inflamación periapical se
produce un retraso de exfoliación. Si, por el contrario, existe una
lesión periapical, esta se retrasa en el 75% de los casos la
exfoliación, mientras en el 25% de los casos, si el techo óseo sobre
el diente permanente es destruido por el proceso inflamatorio, la
acelera.
En los molares deciduos superiores, el área de osteólisis secundaria
a un proceso inflamatorio periapical puede crear un lugar de
resistencia ósea que con frecuencia causa la erupción ectópica del
diente permanente.
23
inclusiones dentarias. También la situación de macrodoncia, que
acentuará la discrepancia dentoalveolar, puede predisponer a la
inclusión dentaria.
C) Factores sistémicos
Genéticos. Los gemelos monocigóticos presentan una concordancia
del 90 % en sus características de erupción. Además, se ha
demostrado que los retrasos de erupción superiores a dos
desviaciones estándar están relacionados con un carácter
autosómico dominante. Las enfermedades genéticas que implican el
24
catabolismo óseo, y en particular la actividad osteoclástica, como la
osteopetrosis y la displasia cleidocraneal, están caracterizadas por
graves retrasos y defectos en los procesos de erupción.
2.2.3. ETIOLOGÍA
La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y
en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones
embriológicas y anatómicas singulares.
A) Condiciones Embriológicas
Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la
característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del
segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La
calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no
termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de
sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un
espacio muy limitado, El hueso, en su crecimiento, tiene, tendencia a tirar
hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la
oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal
del segundo molar. El tercer molar inferior normalmente evoluciona
siempre de abajo arriba y de atrás hacia delante, siguiendo la dirección
del "gubernaculum dentis". Así pues, la evolución normal se hace según
una línea curva de concavidad posterior.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria.
Esta región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación
del molar, por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando
con él las partes del diente que aún no se han calcificado. Este
25
fenómeno acentúa su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su
lugar normal en la arcada por detrás del segundo molar, a efectuar una
curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba (curva de
enderezamiento de Capdepont). La evolución de este diente se efectúa
en un espacio muy limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de
la rama ascendente y entre las dos corticales óseas, de las cuales la
externa es espesa y muy compacta, por lo que se desvía más bien hacia
la cortical interna, con lo que termina implantándose hacia lingual, si es
que lo logra. El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los
18 años; sin embargo, estos obstáculos suelen ser origen de
impactaciones y anomalías de posición en la arcada dentaria. Así, la
corona del cordal debe normalmente reflejarse en la cara distal del
segundo molar, enderezarse y seguir su erupción hasta llegar al plano
oclusal. Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones
de todo tipo.
Para Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupción a partir
de 25-30° de inclinación respecto al eje vertical, presentando buen
pronóstico mientras la inclinación no sobrepase los 5-10°.
Sewerin y Von Wowern demostraron que los terceros molares inferiores
suelen cambiar su posición entre los 18 y 25 años.
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta
aproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes dependiendo de la
raza. Esto debe considerarse como una disminución de su potencial vital,
es decir que el tercer molar inferior podría considerarse como un órgano
vestigial sin propósito o función.24, 20, 22, 25.
B) CONDICIONES ANATÓMICAS
26
dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los
orígenes. Así, en la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio
importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de
la rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido
completamente y por ello el tercer molar inferior no tiene espacio
suficiente para erupcionar queda parcialmente enclavado en la rama
ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica,
generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular.
Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con
el paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior.
Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
27
de saco donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una
infección.
Por detrás: espacio temporal, región pterigomaxilar, pilar anterior del velo
del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar. 20, 22, 23, 25, 26.
28
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la
mandíbula.17, 20, 21, 24, 44,
B) CLASIFICACIÓN DE WINTER
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en
relación con el eje longitudinal del segundo molar:
a) Mesioangular.
b) Horizontal.
c) Vertical.
d) Distoangular.
e) Invertido.
29
Para autores como Licdholm y cols., y Krutsson y cois, los terceros
molares inferiores en posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces más
posibilidades de provocar patología que un tercer molar erupcionado o
en inclusión intraósea completa. La posición distoangular tiene un riesgo
de 5 a 12 veces mayor de dar patología.
2.2.5 PATOGENIA
A) TEORÍA MECÁNICA
La irritación y la inflamación son debidas a la falta de espacio, a la dureza
de la encía y a la resistencia del hueso.
Esta patogenia mecánica explica también que las presiones del tercer
molar contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino
produzcan desplazamientos dentarios (apiñamiento anterior) y
alteraciones de la oclusión (contactos prematuros y patología
disfuncional de la articulación temporomandibular).20, 26.
B) TEORÍA DE CAPDEPONT
Esta teoría atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad
pericoronaria y a la retención microbiana que se produce en el interior de
esta cavidad.
30
de inclusión. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no está en
comunicación con la cavidad bucal, después de la edad normal de
erupción. Si existe esta comunicación, se habla entonces de inclusión
submucosa.
C) TEORÍA NEUROLÓCICA
El tercer molar inferior evoluciona cerca del conducto dentario inferior y
es responsable de los accidentes reflejos por irritación del nervio
trigémino, y de los problemas vasomotores secundarios por las
importantes conexiones del sistema simpático que acompañan al nervio
alveolar inferior y los vasos en el conducto dentario inferior.20, 26.
A) COMPLICACIONES INFECCIOSAS
31
Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar
pueden ser locales como la pericoronaritis que es la más frecuente,
regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistémicas.
Tanto las complicaciones regionales como las sistémicas suelen ser un
estadio posterior a la pericoronaritis del tercer molar inferior, es decir,
son una secuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso,
disminución de las defensas del paciente, etc.17, 20, 44.
a) Pericoronaritis
Es posible definir la pericoronaritis como la infección que afecta los
tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente
erupcionado; la inflamación resultante puede ser aguda, subaguda o
crónica.
32
La pericoronaritis es una situación muy común que aparece por igual en
ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar a pacientes
de cualquier edad; pero lo más frecuente es entre los 16 y 30 años de
edad y la incidencia máxima es entre los 20 y 25 años.
33
largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamación puede evolucionar
hacia una pericoronaritis supurada. 17, 20, 28, 29, 44.
34
La evolución puede seguir dos caminos:
Pericoronaritis crónica
La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje,
producirá una pericoronaritis crónica en la que los síntomas están
atenuados, aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor,
con irradiación hacia la zona auricular, y con algunos períodos de
limitación de la apertura bucal. La exploración nos muestra una mucosa
eritematosa y la supuración (seropurulenta) del capuchón es crónica, al
igual que la adenopatía submaxilar que además es indolora. Existe un
dolor sordo o molestias leves que duran más o menos un día y que se
espacian con remisiones a lo largo de varios meses.
Es muy raro que un paciente presente pericoronaritis bilateral por lo que
deben descartarse, ante esta eventualidad, otros cuadros como una
gingivitis ulcerativa.
35
En la pericoronaritis crónica juegan un papel muy importante la
persistencia en la impactación de restos alimenticios y el traumatismo
dentario durante la masticación o al cerrar la boca. En estas
condiciones tenemos un nicho ecológico favorable para el desarrollo de
ciertos microorganismos de la cavidad bucal, especialmente
estreptococos, estafilococos, etc. 17, 20, 28, 29, 44.
Esta pericoronaritis crónica puede acarrear distintos problemas, de los
que destacamos los siguientes:
Gingivitis crónica.
Alteraciones periodontales del segundo molar.
Halitosis.
Alteraciones digestivas.
Astenia.
Hiperplasia amigdalina con faringitis crónica.
Amigdalitis.
B) COMPLICACIONES TUMORALES
Se deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco
pericoronario, a la infección apical, a la periodontitis y a la aparición de
quistes del folículo dentario, porque el tercer molar no ha podido
erupcionar correctamente.20, 24, 27, 44.
Por orden de importancia, distinguiremos:
a) Granulomas
El proceso infeccioso crónico local puede inducir la formación de tejido
de granulación que se encuentra sobre todo en la cara posterior del
tercer molar aunque también puede aparecer en sus caras vestibular,
mesial y lingual.
En la radiografía se evidencia un simple engrosamiento del saco
pericoronario que traduce la existencia de este espesamiento o
membrana, más o menos gruesa, de tejido de granulación que deberá
36
ser eliminada al hacer la extracción del tercer molar. Es también
frecuente la aparición de granulomas apicales en el tercer molar,
cuando éstos están afectados por caries extensas.20, 27, 30, 44.
b) Quistes paradentales
Pueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o
posterior que son considerados por algunos autores como quistes
laterocoronarios, quistes inflamatorios colaterales o paradentales.
Se trata de procesos osteolíticos que producen imágenes
radiotransparentes, como se creía hasta hace pocos años, a expensas
de la vascularización o proliferación epitelial de los restos celulares del
saco pericoronario.
Actualmente se acepta que el origen de estos quistes paradentales es
el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malassez) del tercer
molar. En la radiografía veremos una rarefacción ósea bien delimitada
que cubre el borde anterior de la rama ascendente, dando el aspecto de
"croissant" alrededor de la cara distal del tercer molar inferior. Esta
imagen radiotransparente puede estar situada en la cara mesial del
tercer molar, cuando está en mesioversión.
Estas lesiones anteriores pueden destruir el hueso alveolar interdentario
situado por detrás del segundo molar.
Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a quísticas,
que, según su situación, serán quistes posteriores, laterales o
anteriores.
Estos últimos pueden producir la rizolisis de la raíz distal del segundo
molar.
Estos quistes y granulomas son indicación formal para la exodoncia,
puesto que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar la
boca, dolor, trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer
molar superior, etc. 20, 27, 30, 31, 44.
37
c) Quistes radiculares
La infección puede propagarse al ápice dentario y provocar la formación
de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden aparecer
quistes directamente o sobre un granuloma previo. El estímulo de los
restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparición de un quiste
que rodea la raíz dentaria. 20, 27, 30, 31, 44.
d) Quistes foliculares o dentígeros y queratoquistes
El tercer molar inferior es el diente que participa con mayor frecuencia
en la formación de quistes foliculares.
Cuando el tercer molar inferior está completamente incluido, pueden
aparecer quistes a expensas del folículo dentario. Estos quistes pueden
alcanzar dimensiones considerables, llegar al ángulo y a la rama
ascendente mandibular, e intruir o distalizar el cordal. La mayoría de
autores consideran que un folículo dentario de 2-3 mm de grosor con
bordes bien definidos en la radiografía periapical o de 5 mm en la
ortopantomografía, nos debe orientar al diagnóstico de quiste dentígero.
La prevalencia de quistes foliculares en dientes incluidos varía entre el
0,81% (Stanley y cois.), el 4,5% (Nordenram y cois.), hasta el 10 o 20%
de imágenes radiolúcidas compatibles con este diagnóstico. En
cualquier caso es imprescindible el estudio histopatológico para
establecer el diagnóstico de certeza. Los quistes foliculares pueden
infectarse y dar procesos supurativos de gravedad variable, capaces
incluso de producir osteítis y osteomielitis. Muchas veces estas lesiones
permanecen asintomáticas largo tiempo y mientras tanto van creciendo.
A menudo se descubren en un examen radiográfico de rutina, pero en
otros casos pueden causar tumefacción intrabucal o facial, dolor, etc.
Está indicado extirpar el quiste folicular del tercer molar inferior y
extraer el molar incluido. No se recomienda en estos casos efectuar
técnicas de marsupialización del quiste.
38
En algunas ocasiones el tejido dentario que debe formar el tercer molar
evoluciona hacia la formación de un quiste primordial. En estos casos
no observaremos la presencia del tercer molar inferior en la placa
radiográfica sino que veremos una imagen quística radiotransparente.
Los quistes primordiales presentan una importante queratinización por
lo que se conocen como queratoquistes. Otros quistes maxilares como
el quiste dentígero o el quiste radicular pueden tener también una
membrana quística más o menos queratinizada. 20, 27, 30, 32.
39
traumatismo de los tejidos blandos y del hueso, y con una prolongada y
potente cobertura antibiótica pre y postextracción. 20, 27, 30, 33, 44.
C) COMPLICACIONES MECÁNICAS
40
de los pacientes. Este tipo de problemas, en especial en las
destrucciones por debajo del cuello dentario, puede comportar la
extracción de este segundo molar y del tercer molar inferior que, por su
inclinación no podrá ser aprovechado; no obstante, en los pacientes
jóvenes si el tercer molar no está demasiado inclinado, puede dejarse
que siga su evolución a la espera de que su fuerza eruptiva le haga
adoptar una posición funcional en la cavidad bucal. 20, 27, 30
c) Desplazamientos dentarios
Los desplazamientos dentarios son producidos por la presión y empuje
que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en especial
en el sector anterior (llamado apiñamiento terciario por Van der
Linden). Cuando todos los dientes están erupcionados en la arcada
dentaria, la presión de los terceros molares inferiores es bilateral y
perturba la correcta alineación del grupo incisivo- canino, al separar los
puntos de contacto, si bien este hecho es motivo de gran controversia.
Pueden existir distintos tipos de movimientos:
• Rotación de los incisivos.
• Malposición de todo el grupo incisal.
• Acabalgamiento de los incisivos.
• Retrusión de los incisivos con respecto a los caninos que están
en vestibuloversión.
Estas anomalías incisivo-caninas favorecen la aparición de caries
interproximales y de enfermedad periodontal.
41
la cirugía estaba indicada, utilizaba un complicado sistema de medidas
obtenidas a partir de radiografías.
Otros autores matizan esta idea como Dowey que expuso que hay más
apiñamiento en el área incisal cuando el tercer molar está erupcionado
que cuando está incluido.
42
molares inferiores, sino que están motivados por el patrón
morfogenético, los cambios evolutivos de la forma y tamaño mandibular,
por su posición incremental y su crecimiento direccional. Hay que contar
además con que el desplazamiento anterior es normal y se debe a la
fuerza de la oclusión sobre los dientes inclinados en dirección mesial y
no a la fuerza de la erupción.
43
tres grupos. Para estos autores el apiñamiento terciario o tardío de los
incisivos inferiores en antiguos pacientes ortodóncicos es un problema
casi generalizado que no se puede relacionar con técnicas terapéuticas,
procedimientos retentivos, extracciones terapéuticas o factores
eruptivos de los terceros molares.
44
del tercer molar, la reducción de la longitud de arcada, la acción de los
tejidos blandos perfórales, etc. En las conferencias de consenso del
National Instituto of Dental Research (1979) y de la American
Association of Oral and Maxillofacial Surgery (1993) se destaca que la
extracción de los terceros molares inferiores no puede justificarse como
prevención o disminución del apiñamiento incisivo-canino inferior
terciario. 20, 27, 30.
D) COMPLICACIONES NERVIOSAS
45
a) Alteraciones sensitivas
Algias faciales
La aparición de dolor en la región del tercer molar o referido a otras
zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de
pericoronaritis, reabsorción radicular, patología periapical, etc. Sin
embargo, algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen
clínico y radiológico no se evidencia otra anormalidad que la presencia
de un tercer molar inferior incluido que no tiene comunicación con la
cavidad bucal. Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores
bucofaciales:
Dolor mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irritación del
nervio dentario inferior con aparición de dolores vivos en el ángulo
mandibular a la presión de la zona.
46
Alteraciones de la sensibilidad
Disminución de la sensibilidad pulpar a los agentes térmicos, en
comparación con el lado que no presenta un tercer molar incluido.
b) Alteraciones motoras
c) Trastornos secretores
Suelen tener un origen vasomotor y están en relación normalmente con
las glándulas salivales; pueden aparecer:
• Sialorrea, hiposialia o asialia.
•
Tumefacción de las glándulas salivales, preferentemente de la
parótida y/o la submaxilar. 20, 27, 30.
47
E) CORRELACIÓN DE LA CLÍNICA CON LA POSICIÓN DEL TERCER
MOLAR
Todos estos datos clínicos expuestos pueden relacionarse con la
posición del tercer molar inferior:
Cuando el saco pericoronario del tercer molar está por debajo del cuello
anatómico del segundo molar pueden aparecer trastornos reflejos y
patología referida a la ATM.
Si el saco pericoronario del tercer molar está en contacto con la corona
del segundo molar, produce principalmente problemas infecciosos.
Cuando el tercer molar está erupcionado pero está cubierto en mayor o
menor grado por el capuchón de encía, aparecen fundamentalmente
problemas del tipo de pericoronaritis.
Si el tercer molar está bien erupcionado pero con lesión del rodete
gingival, existirá patología en el fondo de saco retromolar. 20, 27.
48
Con una correcta interpretación de las radiografías podemos diagnosticar
la mayoría de los factores locales que intervienen en la mayor o menor
dificultad de la extracción del tercer molar inferior.
A) ACCESO
B) POSICIÓN Y PROFUNDIDAD
Se establece la posición y profundidad del tercer molar incluido en la
mandíbula con el método descrito por George Winter en 1926. Se trazan
tres líneas imaginarias sobre una radiografía estándar; para facilitar su
estudio, las líneas imaginarias reciben los nombres de colores diferentes
y se llaman "blanca u oclusal", "ámbar o alveolar" y "roja o
perpendicular", respectivamente:
a) Línea blanca
Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares
erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la región del
tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinación de la
inclusión; así, la superficie oclusal del cordal incluido en posición
vertical es paralela a la línea "blanca" y cuando la inclusión es
distoangular, la superficie oclusal del diente incluido y la línea "blanca"
49
convergen por delante del tercer molar. También es posible calcular la
relación de la superficie oclusal del diente incluido con las de los
molares erupcionados utilizando la línea "blanca", la cual nos
proporcionará una indicación de la profundidad a la que se encuentra el
diente en el maxilar.20
b) Línea ámbar
Se traza la segunda línea imaginaria, llamada por conveniencia
"ámbar", desde la superficie del hueso localizado por distal del tercer
molar inferior a la cresta del tabique interdentario entre el primer y
segundo molar. Para evitar errores al trazar la línea, es indispensable
diferenciar la sombra producida por la cresta oblicua externa y la que
resulta del hueso situado por distal del tercer molar. La línea "ámbar"
indica la zona de hueso alveolar que encierra o cubre al tercer molar
incluido.20
c) Línea roja
Se utiliza la tercera línea o línea "roja" para medir la profundidad a la
que está el diente incluido en la mandíbula y corresponde a una
perpendicular trazada hacia abajo desde la línea "ámbar" hasta un
punto imaginario de aplicación para un botador. Con la única excepción
de las inclusiones distoangulares, se utiliza la unión amelocementaria
de la cara mesial del diente incluido para ese fin. Conforme aumenta la
profundidad del diente en el hueso, la línea "roja" es más larga y más
complicada será la extracción.
50
perpendicular "roja" hacia la unión amelocementaria de la cara distal del
molar incluido.
51
C) ESTUDIO DE LAS RAÍCES
Ningún molar tiene características parecidas a las que presenta el tercer
molar inferior, en lo que respecta a número, forma, tamaño, disposición y
anomalías de las raíces. En su conjunto, las raíces del tercer molar
pueden asemejarse a un cono de base superior, que coincide con el
cuello dentario.
Por lo general el tercer molar inferior es birradicular. La raíz mesial
puede ser bífida y está aplastada en sentido mesiodistal; es algo más
ancha en su porción vestibular que en la lingual. La raíz distal tiene
características parecidas, aunque por lo general su dimensión
mesiodistal es menor que la de la raíz mesial.
Son también frecuentes los terceros molares con ambas raíces unidas o
fusionadas formando una única raíz de forma cónica. Pero en algunos
casos nos encontramos con tres, cuatro y cinco raíces que dan lugar a
una disposición radicular caprichosa que escapa a toda norma. Es
posible encontrar raíces supernumerarias, con enanismo o gigantismo,
que se acoplan a cualquiera de las raíces.
El estudio radiográfico de la dirección y tamaño radicular configura un
problema importante, puesto que las maniobras destinadas a la
extracción del tercer molar tienen que vencer el anclaje de las raíces en
el hueso y por tanto las fuerzas y movimientos que apliquemos deben
hacerles recorrer la vía de menor resistencia. Es necesario examinar la
radiografía con una buena fuente de luz para poder establecer la
cantidad y forma de las raíces y detectar la posible existencia de
hipercementosis. Es posible localizar pequeñas raíces secundarias con
inclinación vestibular o lingual con el uso de una lupa de mano; no
obstante estas pequeñas raíces pueden estar superpuestas y no ser
visibles en la placa radiográfica.
D) ESTUDIO DE LA CORONA
La corona del tercer molar incluido puede presentar distintas variedades
de forma, tamaño y estado que es preciso conocer. A pesar de que la
forma de la corona del tercer molar inferior incluido raras veces es
motivo de dificultades para su extracción, es más difícil extraer molares
53
con coronas cuadradas grandes y cúspides prominentes que los que
tienen coronas cónicas pequeñas y cúspides planas. La corona del tercer
molar puede ser tri, tetra o multicuspídea y poseer lóbulos, tuberculoso
cúspides adicionales.
Cuando existe torsión del tercer molar, éste presentará una cavidad
pulpar más pequeña u obliterada, y el esmalte perderá su contorno nítido
en comparación con las características de otro molar que se encuentre
en posición normal.20
54
a) Hueso mesial
Es la porción ósea que se encuentra entre la cara distal del segundo
molar y la cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubre
parcial o totalmente esta última haciéndola accesible o inaccesible al
instrumental de extracción.
b) Hueso vestibular
Es el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido,
representa una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la
cortical externa, es sumamente sólido y resistente, y de distinto espesor
dependiendo del tipo de inclusión del tercer molar inferior; su
eliminación exige el uso de fresa quirúrgica.
c) Hueso distal
Es la porción de hueso que cubre la cara distal del tercer molar;
mediante el estudio radiológico es posible determinar su forma,
55
dimensión, extensión y consistencia, todo ello de gran interés para la
cirugía de la zona.
d) Hueso lingual
Es el hueso que cubre la cara lingual del tercer molar; tiene una
consistencia débil por su escaso espesor y poca resistencia, por lo que
es fácil que se fracture. En ocasiones, como consecuencia de procesos
patológicos, el hueso lingual ha desaparecido, y ha sido reemplazado
por el saco pericoronario o por tejido de granulación. Este
adelgazamiento o fragilidad del hueso lingual explica la alta frecuencia
de complicaciones en esta zona: fractura ósea, lesión del nervio lingual,
desplazamiento de raíces o del tercer molar al suelo de la boca por
debajo de la inserción del músculo milohioideo, etc.
e) Hueso oclusal
Es la porción ósea que cubre la cara oclusal del tercer molar inferior
incluido en mayor o menor grado, dependiendo del tipo de inclusión. Su
forma, consistencia y extensión pueden ser estudiadas
radiográficamente. Está formado por dos corticales de hueso compacto
56
que contienen una cantidad variable de hueso esponjoso. El hueso
oclusal puede estar íntegro, o sea cubrir totalmente al tercer molar, o
bien estar abierto en parte, en cuyo caso presenta una fenestración que
relaciona el saco pericoronario con el tejido gingival.20
f) Hueso basal
Es la porción ósea situada por debajo del tercer molar; su consistencia
y extensión son variables según el tipo de inclusión. Está constituido por
hueso esponjoso de trama amplia y suele ser asiento de diversos
procesos dependientes de infecciones del saco pericoronario o de
problemas apicales del tercer molar inferior. Este hueso basal está
surcado de distal a mesial a una altura variable por el conducto dentario
inferior, y puede establecerse distintas relaciones con el tercer molar
incluido. Es también importante valorar la cercanía del diente incluido
con el borde inferior de la mandíbula, dado que la cantidad de hueso
existente debajo de las raíces podrá implicar una conducta quirúrgica
muy cuidadosa o podrá hacernos prever posibles complicaciones
(fracturas óseas) en el postoperatorio. Esta valoración del espesor de la
mandíbula debe hacerse especialmente en los pacientes ancianos que
presentan una mandíbula delgada, desdentada y con un tercer molar
incluido, y que al efectuar la intervención quirúrgica pudiera fracturarse
si se realizan maniobras violentas.20
g) Hueso interradicular
El tabique óseo interradicular, denominado "septum" por Winter; es la
porción de hueso situado entre las raíces del tercer molar incluido Es
hueso esponjoso, de forma variable en relación directa con la posición y
disposición de sus raíces y representa un sólido anclaje del tercer molar
inferior que es preciso considerar al planear su extracción. Debe
valorarse adecuadamente la posible existencia de trastornos del hueso
como osteodistrofias o neoplasias óseas lo cual complicaría aún más la
57
intervención quirúrgica, pero generalmente este tipo de patología es
muy rara y fácilmente demostrable en las radiografías.20
F) EL SEGUNDO MOLAR
Es muy importante estudiar la posición y disposición radicular del
segundo molar pues estas características pueden dificultar la extracción
del tercer molar incluido. La inclinación distal del eje longitudinal del
segundo molar puede crear o incrementar la retención del tercer molar
inferior incluido. Si el segundo molar sólo tiene una raíz cónica, es
posible luxarlo con facilidad durante la extracción del tercer molar
utilizando un botador aplicado en su cara mesial, sobre todo si falta en
la arcada dentaria el primer molar. 20
Sicher y Dubrul han señalado tres tipos de relación del conducto dentario
inferior con las raíces de los molares inferiores:
58
• Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.
En muchas ocasiones, las raíces del tercer molar incluido están en íntimo
contacto con el conducto, presentando incluso un surco en su cara
vestibular o en la superficie radicular lingual. Esta última posibilidad es
destacada por Howe, como la más frecuente.
59
con alteraciones más o menos importantes en la sensibilidad labial.
Igualmente este dato nos hará adoptar una serie de medidas quirúrgicas
encaminadas a evitar la lesión del paquete vasculonervioso como puede
ser realizar mayor ostectomía vestibular, efectuar odontosección
estratégica, legrado cuidadoso del fondo del alvéolo, no usar la
electrocoagulación, etc.20
60
Algunos autores llegan a afirmar que en estos días de excelente
asistencia dental, el individuo que recibe buena terapéutica odontológica
debería tener todos los cordales extraídos antes de los 18 años. Para
este paciente no importa si el tercer molar está impactado o retenido; es
simplemente buena Odontología preventiva. No es común que los
terceros molares adopten una oclusión adecuada y en cambio
frecuentemente son foco de todo tipo de complicaciones. Es más fácil
extraer un cordal en un individuo joven, puesto que tolera mejor la
intervención quirúrgica, la cirugía es menos extensa que en el adulto, se
recupera más rápidamente y la posibilidad de complicaciones por la
cirugía es muy pequeña.20
61
ejecución es menor y sobre todo las complicaciones postoperatorias
disminuyen.24.
62
• Antes de la cirugía ortognática (osteotomías sagitales de la
mandíbula o extracción de los terceros molares superiores en el
caso de osteotomía de Lefort I).
• En algunos casos ante la existencia de una fractura del ángulo
mandibular, cuando el molar se encuentra en la línea de fractura, y
no sea necesario para la fijación de los fragmentos.
• Cuando el tercer molar inferior está involucrado en el área de
extirpación de una lesión tumoral.21, 24, 34.
La exodoncia en terceros molares inferiores sintomáticos se realiza en:
• Aparición de accidentes infecciosos reiterados (mucosos,
celulares o ganglionares).
• Caries profundas en el propio diente o en distal del segundo
molar.
• Lesión periodontal acusada entre segundo y tercer molar.
• Presencia de quistes pericoronarios, dentígeros, queratoquistes o
ameloblastomas.
• Ante procesos neurológicos o febriles de origen desconocido que
no obedecen a otro tipo de tratamiento. 21, 24, 34.
63
Impedir la aportación desde el exterior de gérmenes a través de los
cirujanos o el instrumental quirúrgico.
El distinto riesgo infeccioso en casos de preparaciones preoperatorias
iguales depende también del tipo de intervención a realizar. Las
intervenciones superficiales y de corta duración exponen, obviamente, a
riesgos infecciosos menores que las intervenciones más invasivas y
prolongadas.
a) Preparación limpia
64
nebulizaciones que se dispersan en el ambiente hasta un radio de 3 mt.
alrededor del paciente.17, 24.
65
a) Anestesia por contacto: consiste en la aplicación de la sustancia
anestésica directamente sobre la mucosa en forma de pomada o
aerosol.
b) Anestesia por refrigeración: consiste en la aplicación de sustancias
hipotermizantes, como el cloruro de etileno, directamente sobre la
mucosa en forma de aerosol.
c) Anestesia por infiltración: consiste en la inyección de anestésico por
debajo de la mucosa.
66
En particular, el uso de adrenalina es generalmente desaconsejable en
pacientes que presentan riesgo de isquemia cardíaca y en
hipertiroideos. En realidad, se ha observado que la presencia de dolor
relacionado con la utilización de anestésicos sin vasoconstrictores a
causa de su más corto tiempo de acción, puede provocar la secreción
de unas dosis de catecolaminas endógenas superiores a las que se
pueden inyectar con las soluciones anestésicas locales. El efecto final
sobre el paciente podría ser, por tanto, peor. Según las actuales
orientaciones, el uso de una mezcla de anestésicos y
vasoconstrictores resulta indicado en la mayoría de los casos. En
pacientes de riesgo (hipertiroideos, que padecen o predispuestos a la
isquemia miocárdica), el vasoconstrictor debe ser utilizado a dosis
moderadas y posiblemente asociado a ansiolíticos.17, 35,
a) Prevención de la isquemia
67
Los colgajos tienen una vascularización axial cuando su aportación
hemática está sustentada por un vaso arterial principal que penetra
directamente en el colgajo a través del pedículo y después se ramifica.
En estos casos, el pedículo puede ser estrecho y el colgajo muy largo
sin riesgos de isquemia y la consiguiente necrosis. En la cavidad oral
este tipo de colgajo está limitado prácticamente al colgajo del
mucoperiostio palatino realizado sobre la arteria palatina mayor.
68
en un lado, pero presentan mayor dificultad en su abertura con respecto
a los colgajos con incisiones de descarga: por tanto, necesitan de un
trazo más largo para obtener la misma amplitud de campo operatorio.
Están particularmente indicados sobre superficies cóncavas, como la
vertiente palatina del maxilar o la lingual de la mandíbula. Las ventajas
son una sutura más fácil y, generalmente, un sangrado menor.
69
Colgajo semilunar
Se obtiene mediante una incisión lineal en semicírculo con el pedículo
hacia arriba en el maxilar y hacia abajo en la mandíbula. Es un colgajo
utilizado, aunque raramente, en cirugía endodóntica para el tratamiento
de lesiones periapicales de pequeñas dimensiones. 17, 24,35, 36, 37, 44.
c) Prevención de la dehiscencia
Con el fin de prevenir la dehiscencia del colgajo (separación entre los
márgenes de la herida quirúrgica) durante la fase de curación, es muy
importante:
• Suturar por encima de un tejido sano y bien vascularizado.
• Obtener una sutura sin tensiones.17, 24, 44.
a) El despegamiento subperióstico:
Corresponde a la realización de un colgajo en espesor total: es el
colgajo clásico para acceder a las estructuras óseas subyacentes. El
despegamiento subperióstico protege de las lesiones neurovasculares y
permite obtener un colgajo bien vascularizado y resistente al desgarro.
Además, el campo operatorio será más limpio, con una mayor
visibilidad. Para realizar correctamente el despegamiento de los tejidos,
es posible empezar por las papilas interdentales, o bien insertar el
70
despegador en la incisión y levantar el tejido mucoso utilizando el tejido
óseo como punto de apoyo. Este detalle es muy importante cuando la
cortical ósea está erosionada, como puede ocurrir durante la
intervención. 17, 24, 44.
F) Osteotomía:
Una operación en la que se practican cortes en un hueso, de forma que
el cirujano puede efectuar cambios en su posición.
G) Ostectomía
Durante las intervenciones de cirugía oral puede ser necesario eliminar el
tejido óseo con el fin de acceder al área a tratar, por ejemplo, un quiste
intraóseo o un elemento dentario incluido.
71
Este procedimiento, llamado Ostectomía, debe ser realizado minimizando
él traumatismo al tejido óseo circundante.
H) Odontosección y Extracción:
No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta que tengamos la
seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo
que se habrá logrado con una ostectomía adecuada. Pero esto también
se puede facilitar con la odontosección.55
72
La odontosección consiste en la separación de las distintas partes de un
diente (corona, cúspides, raíces), incluido o erupcionado, con el fin de
facilitar la avulsión reduciendo el traumatismo sobre el tejido óseo.
73
realizar la odontosección en la cara distal del molar y una amplia
ostectomía del hueso distal.
Los cordales inclinados hacia distal suelen ser los que más
inconvenientes acarrean, sobre todo cuando no existe espacio suficiente
para la introducción del elevador entre la cara distal del segundo molar y
la mesial del tercero. En estos casos, la ostectomía distal en plena rama
ha de ser mayor. La odontosección de la superficie distal no siempre es
suficiente, puesto que el diente, al ser luxado, tiende a ir hacia atrás y a
introducirse cada vez más contra la rama. Por ello, la mayoría de las
veces es necesaria la odontosección transversal del molar. Si las raíces
están separadas, conviene dividirlas y extraerlas independientemente.
74
distoangular, horizontal, etc.), la técnica variará y exigirá odontosección o
no. Debe seguirse siempre la sugerencia de que «es más conveniente
dividir el diente que se debe extraer mediante las odontosecciones
oportunas que abusar de una amplia ostectomía». La falta de la
adecuada ostectomía mínima indispensable y de la odontosección
necesaria implica la realización de apalancamientos bruscos y fuertes
presiones, con los accidentes que esto conlleva.
75
Por último, y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y
alisados, se irrigará generosamente la herida con suero fisiológico o agua
destilada estériles, con aspiración constante. Se revisará especialmente
el fondo vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar donde es frecuente
el acumulo de desechos óseos (virutas de la ostectomía, fragmentos de
hueso sueltos, etc.). Numerosos autores discuten la cuestión de saber si
es necesario colocar algún tipo de material o medicamento dentro del
alvéolo tras la extracción del tercer molar. Algunos preconizan colocar un
relleno con gasas impregnadas con yodo u otros desinfectantes, otros
depositan antibióticos en su interior, etc. Nuestra posición es contraria a
esta actitud y recomendamos no colocar nada dentro del alvéolo, salvo
en el caso que exista un sangrado importante.
J) Hemostasia
El sistema más sencillo es la compresión o taponamiento del área
sangrante con gasas estériles mojadas en solución fisiológica. No se
deben utilizar gasas secas, ya que al retirarlas absorberían la sangre
removiendo el coágulo en fase de formación.
La compresión debe ser mantenida por lo menos durante dos minutos
para conseguir la formación del coágulo. Esta maniobra es
especialmente eficaz en el caso de sangrado venoso o de pequeños
vasos arteriales. Representa de todas formas una operación
indispensable para maniobras de electrocoagulación o de ligadura de un
vaso, para conseguir la identificación de éste.
76
En el caso de que la compresión resulte insuficiente, se puede proceder
al taponamiento con materiales hemostáticos reabsorbibles, como la
esponja de fibrina o la celulosa oxidada y regenerada. Estos materiales
son particularmente útiles para la hemostasia de vasos intraóseos (por
ejemplo; en el sangrado de la arteria alveolar inferior), donde la
diatermocoagulación o la ligadura están desaconsejadas o no son
realizables. En el caso de sangrado más abundante, un sistema muy
eficaz es la diatermocoagulación del vaso. Disponemos de dos sistemas:
Coagulación monopolar.
Coagulación bipolar. 17, 24, 44.
77
Los hilos pueden ser de origen animal (como el catgut) o sintéticos
(como el ácido poliglicólico, los copolímeros del ácido glicólico y láctico):
cada uno presenta características particulares relacionadas
principalmente con el tiempo de reabsorción y la tensión del nudo.
78
También las suturas no reabsorbibles determinan cierto grado de
actividad tisular. La seda provoca una reacción inflamatoria más intensa
que el poliéster, el nailon y, seguramente, el e-PTFE, que tal vez es el
menos reactivo. En las situaciones en las que sea importante minimizar
la reacción inflamatoria de los tejidos, el nailon o el polipropileno son los
materiales de elección. 17, 24, 41, 44.
b) Diámetro de hilo
Los hilos de sutura presentan distintos diámetros (habitualmente,
fracciones de milímetros).La codificación internacional actual de los
diámetros, expresada en números ceros, prevé un incremento de sus
números al disminuir el diámetro (por ejemplo; un hilo de 0,3 mm
corresponde al código 3/0, mientras el hilo de 0,2 mm al código 4/0).
La curvatura puede ser más o menos acentuada (1/4, 3/8, 1/2 o 5/8 de
círculo). Una curvatura más acentuada simplifica la sutura de los tejidos
blandos; una curvatura reducida está Particularmente indicada en el
caso de puntos interdentales. 17, 24, 41, 44.
79
d) Sección de la aguja
Las agujas de sección circular (agujas no traumáticas) o triangular
agujas traumáticas. Las circulares son menos traumáticas para los
tejidos pero penetran con menos facilidad en los tejidos blandos;
obviamente las de sección triangular presentan características
contrarias.
e) Técnicas de sutura
Los tejidos y la aguja se manejan utilizando, respectivamente, una pinza
quirúrgica o anatómica y una porta agujas. Para obtener un mejor
control de la aguja y una correcta inserción en el tejido es necesario
coger la aguja con el porta agujas aproximadamente a dos tercios de
distancia desde la punta, de modo que la inserción en el tejido sea lo
más perpendicular posible.
80
mantenimiento del nudo (p. ej., la seda), son suficientes tres nudos (los
dos primeros en el mismo sentido y el tercero en sentido contrario). Si
se emplean hilos con una menor estabilidad del nudo (hilos
monofilamento, corno el nailon), puede estar indicado realizar 4 o 5
nudos, siempre alternando el sentido del nudo.
81
Consiguen no sólo el acercamiento de las papilas de los colgajos en los
espacios interdentales, sino también el mantenimiento de estas últimas
estrictamente en contacto con el plano óseo subyacente. 17, 24, 44.
f) Eliminación de la sutura
En la cavidad oral, las suturas suelen mantenerse in situ en la gran
mayoría de las intervenciones durante un periodo medio de 6-8 días.
82
pacientes de más de 24 años la frecuencia aumentaba hasta el 7,4%. En
un estudio que hemos efectuado nosotros (Pons y cois.) observamos un
6,4% de complicaciones tras la extracción del tercer molar en pacientes
entre 13 y 16 años de edad.20.
A) Complicaciones postoperatorias
Desencadena tanto una serie de alteraciones locales, originadas en los
tejidos directamente afectados por la intervención, como una respuesta
general, proporcional a la intensidad de la intervención efectuada. La
cirugía bucal no es inocua, ni está exenta de complicaciones; por tanto,
es preciso extremar las medidas para evitarlas, resolverlas cuando
ocurran y que en ningún momento pongan en riesgo la vida del
paciente.
El tratamiento no puede representar para el sujeto un daño mayor que el
beneficio. El profesional tiene que conocer lo que debe hacer, lo que no
debe hacer y el momento adecuado, de ahí que una historia clínica
exhaustiva, las pruebas pertinentes, la preparación del paciente y una
técnica quirúrgica meticulosa ayudarán a limitar en gran medida el riesgo
83
de complicaciones o posibles fenómenos adversos que sobrevienen
durante un acto operatorio o después de éste.
a) Hemorragias
Es una de las principales causas por las que acude el paciente a la
urgencia hospitalaria, en especial tras la realización de una exodoncia;
por ello es necesario comprender cómo responde el organismo frente a
la agresión, desde el momento en que perforamos la mucosa para
realizar la anestesia hasta finalizar la cirugía.
84
El sistema hemostásico normal previene la pérdida de sangre tras una
lesión, asegurando, por una parte, la formación del tapón hemostásico
y, por otra, que éste no perdure más tiempo del necesario para
restablecer la continuidad del vaso, arterial o venoso.
85
En el caso de sangrado arterial prolongado, se debe reabrir el
acceso quirúrgico, localizar la fuente del sangrado y proceder a las
maniobras de hemostasia más adecuadas.
b) Parestesia
86
Es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede
dar sobre todo en la región del nervio dentario inferior. El traumatismo
operatorio puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del
tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las
regiones inervadas por dichos troncos nerviosos.
87
Este tipo de accidente es generalmente previsible por los datos
radiográficos, pero en algunos casos es inevitable; por ello debe
prevenirse al paciente antes de la intervención quirúrgica, la cual
deberá ejecutarse con la máxima prudencia. Esto se puede producir
porque a veces los datos radiográficos son contradictorios o la posición
presumible de las raíces respecto al nervio dentario inferior no
coinciden con la situación real.
88
pronunciado, lo que demuestra que conservan su vitalidad, y con el
tiempo hasta recobran su sensibilidad normal.20, 21, 42, 43.
Nervio lingual
89
En ningún caso existirá trastorno alguno de la movilidad, ya que
básicamente ésta se debe al nervio hipogloso, prácticamente imposible
de dañar en cualquier técnica de Cirugía Bucal. Tampoco habrá
trastornos de tipo trófico asimismo propios de la lesión del nervio
hipogloso.20, 21, 42, 43.
c) Hematoma
90
sus tejidos son más laxos. En estos casos la equimosis o coloración de
la piel producida por la infiltración de sangre en el tejido celular
subcutáneo puede llegar a ser muy aparatosa. 17, 24, 40.
d) Alveolitis
La alveolitis u osteítis alveolar es una infección reversible y localizada
de forma superficial; es de aparición tardía (de 2 a 4 días después de la
extracción).58.
Diagnóstico
Se realiza mediante el interrogatorio y el examen clínico y se confirma
al pasar una cureta dentro del alvéolo seco y encontrar hueso desnudo
con gran sensibilidad o coágulo necrótico, que al ser irrigado y
desplazado, muestra las paredes desnudas e hipersensibles.
Etiología
Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cuál es la
etiología del proceso.46.
91
Se considera como una afección multifactorial. Definirla es difícil, pero
se consideran algunos factores que aumentan su frecuencia como:
aporte vascular disminuido del hueso, pacientes, con hueso esclerótico,
traumas excesivos de los bordes del alvéolo, de la encía y
aplastamiento óseo, extracción de dientes con procesos periodontales o
periapicales agudos, mala higiene bucal, permanencia de cuerpos
extraños en el alvéolo, restos radiculares, de quistes y granulomas.45, 49.
92
del paciente, tabaquismo, etilismo, entre otros, que pueden influir en la
formación de una alveolitis.
Alveolitis seca
La alveolitis seca es una infección postextracción que presenta una
incidencia variable, entre el 1 y el 5 %, con cierta preferencia en las
mujeres.
El alveolo se presenta abierto sin coágulo y con paredes óseas
totalmente desnudas, de color grisáceo, en ocasiones .ocupado por
residuos alimentarios. El cuadro clínico de la alveolitis comprende
dolor violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que se
93
exacerba con la masticación y que impide en la mayoría de los casos la
actividad normal del paciente, especialmente el sueño. Es un proceso
inflamatorio agudo, no purulento localizado en el alvéolo, que determina
un retraso en la curación de la herida que se reagudiza al tercer o
cuarto día, acompañado por mal aliento y afección de los ganglios
regionales.
La alveolitis parece producida por una alteración de la fibrinólisis
precoz del coágulo, probablemente como consecuencia de su
contaminación bacteriana. Numerosos factores se han
correlacionado positivamente con la presentación de una alveolitis:
entre éstos se encuentran el envejecimiento, el uso de
anticonceptivos orales, el ciclo menstrual, el tabaco, el escaso nivel
de higiene oral y el aumento de dificultad de la extracción. 17, 24, 42, 51,
52.
94
Enjuagues con soluciones de clorhexidina realizados 2 veces al día
hasta la remoción de la sutura.
Suministro de antibióticos (dosis máxima de un único día en una
única solución) 1 hora antes de la cirugía. 17, 21, 24, 42, 44, 51, 52.
Tratamiento
La primera fase consiste en la irrigación del alveolo con suero
fisiológico estéril, con el fin de eliminar posibles residuos
alimentarios colonizados por placa bacteriana: en algunos casos
puede estar indicado, generalmente previa anestesia local, un
curetaje de la cavidad alveolar. En el alveolo se inserta después un
desinfectante tópico, por ejemplo una gasa yodofórmica vaselinada
o unas fibras vegetales empapadas con eugenol.
95
El término "dry socket" fue usado la primera vez por Drawford en 1896.
Desde entonces se han propuesto varios nombres para la misma
entidad nosológica, tales como alveolalgia, alveolitis fibrinolítica, osteítis
alveolar, etc. 17, 21, 24, 42, 44, 51, 52.
Tratamiento
Anestesia.
Lavado con suero fisiológico.
Eliminar coágulos con cucharetas.
Eliminar espículas óseas.
Provocar sangrado para formación de coágulo.
Sutura.
AINES, ATB en caso de ser necesario.
e) Formación de secuestros
Si la herida quirúrgica no se desbrida correctamente, se puede formar
un secuestro que puede a su vez infectarse y ocasionar supuración y/o
la formación de tejido de granulación.
El riesgo de formación de secuestros alveolares es mayor para la
extracción de los terceros molares inferiores que para otro tipo de
intervenciones.
Diversos factores lo explican:
Las dificultades técnicas obligan a amplias ostectomías.
96
El tratamiento consistirá en abrir los márgenes de la herida para que
drene, y la eliminación del secuestro mediante un curetaje suave e
irrigando la cavidad.
f) Trismus
Es la incapacidad o dificultad de apertura normal de la boca que se
produce en algunas ocasiones después de la cirugía, en especial la del
tercer molar inferior, debido, fundamentalmente, a cuatro factores:
Técnica de anestesia inadecuada con lesión del músculo pterigoideo
interno.
Espasmo muscular debido a la inflamación producida por la
intervención quirúrgica.
Reflejo antiálgico que, debido al dolor, limita la función muscular.
Lesiones de la articulación temporomandibular por maniobras
intempestivas.
También puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por vía
refleja limita la función de la musculatura de la mandíbula (reflejo
antiálgico).
97
También se puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e índice,
colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y el índice sobre
los dientes inferiores. Podemos también fabricar distintos aparatos
protésicos con esta finalidad y que forman parte de la prótesis
maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos
otros medios fisioterapéuticos como el TENS, los ultrasonidos, el láser
blando, etc. 20, 24, 53.
g) Patología Periodontal
La extracción de los cordales incluidos puede provocar secuelas
periodontales para el segundo molar (pérdida de inserción distal),
dependiendo de los factores predictivos de riesgo periodontal descritos
por Kugelberg:
98
menos posible el margen gingival del segundo molar, separar
cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesión periodontal
preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos, la
osteoplastia y el cierre adecuado con la sutura.
99
parte esencial de ella, y puede ser el resultado de dicha enfermedad o de
causas independientes”. 61
100
• SESGO: Es todo aquello que puede interferir en la interpretación correcta de
los resultados de un estudio.64
retenido.
101
VARIABLE DIMENSION INDICADOR VALOR ESCALA
Presenta:
Hemorragia secundaria
DEPENDIENTE No presenta:
Presenta:
Parestesia
No presenta:
Presenta:
Complicaciones Tercer Molar Hematoma
No presenta:
Postoperatorias Presenta:
Alveolitis seca
No presenta:
Presenta:
Alveolitis húmeda
No presenta:
Trismus Presenta:
No presenta:
Patología Periodontal Presenta:
No presenta:
Clase I Grado A Presenta:
INDEPENDIENTE
No presenta:
Clase I Grado B Presenta:
No presenta:
Clase I Grado C Presenta:
Clasificación de Pell y
No presenta:
Gregory Clase II Grado A Presenta:
No presenta:
Posición del Tercer
Presenta:
Clase II Grado B
Molar Inferior No presenta:
Presenta:
Clase II Grado C
No presenta:
102
VARIABLE DIMENSION INDICADOR VALOR ESCALA
INDEPENDIENTE Presenta:
Mesioangular
No presenta:
Presenta:
Horizontal
No presenta:
Presenta:
Distoangular
No presenta:
Presenta:
Invertido
No presenta:
103
CAPITULO III: METODOLOGIA
3.1.1 Diseño:
A) En cuanto a su finalidad:
Aplicada
B) Según el tipo de diseño de investigación:
No experimental
C) Según su prolongación en el tiempo:
Transversal
D) Según ocurrencia de hechos y registro de la información:
Prospectivo
3.1.2 Nivel:
Descriptivo
3.1.3 Enfoque:
Mixto o Cualicuantitativo
104
Para hallar la muestra teórica y real del estudio se usó la fórmula de la
muestra no Probabilística por conveniencia aplicando la siguiente
fórmula:
MUESTRA TEORICA:
2
n0= z .p . q
e
Donde:
n0= Cantidad teórica de elementos de la muestra
z (Confiabilidad) = 95% =1.96
e (Margen de error) si N ≥ 10 = 0.05
q (Probabilidad de que la población no presente características del
estudio) Si N ≥ 160 q = 0.05
p (Probabilidad de que la población presente características del estudio)
Si p+q = 1 p = 0.95
Aplicación de la fórmula:
2
n0= 1.96 × 0.95 ×0.05
0.05
n0= 72.9
MUESTRA REAL:
n= n0
1+n0
N
105
Donde:
N= Población
n0= Cantidad teórica de elementos de la muestra
n= Cantidad real de elementos de la muestra
Aplicación de la fórmula:
72.9 72.9
n0= 72.9 = 1 = 1 = 9185.4 = 46.18
1+72.9 126 + 72.9 198.9 198.9
126 126 126
n= 46.18
106
5. Pacientes embarazadas.
6. Historias clínicas donde radiográficamente se evidencie que la tercera
molar inferior sea un remanente radicular, o que presente lesión cariosa
con destrucción de toda la corona.
7. Pacientes con disfunción de ATM.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Se consideró la presencia de complicaciones postoperatorias de la exodoncia
de terceros molares inferiores, cuando se observó la presencia clínica de:
1. Hemorragia secundaria.
2. Parestesia.
3. Hematoma.
4. Alveolitis seca.
5. Alveolitis Húmeda.
6. Formación de secuestros.
7. Trismus.
8. Patología periodontal.
108
Pendiente: Lo que se hizo en los controles postoperatorios.
B) Recursos materiales:
1. Fichas de recolección de datos:
• Complicaciones postoperatorias.
• Clasificación de pell y Gregory y Winter.
2. Historia clínica para la detección de datos personales, antecedentes
personales y patológicos.
3. Instrumental y equipo de examen
• Unidad Dental.
• Negatoscopio.
• Esterilizador.
• Autoclave.
109
• Instrumental quirúrgico completo para la exodoncia de terceros molares
inferiores y control postoperatorio: espejo bucal, pinza, cárpule, hoja de
bisturí, mango de bisturí, legra, botadores, fórceps.
• Pieza de Mano.
• Fresas quirúrgicas.
• 55 pares de guantes quirúrgicos.
• 55 mascarillas.
• Campos quirúrgicos.
• 02 lapiceros
• 02 rotuladores indelebles
• Computadora
• 01 algodonero
C) Recursos institucionales:
El estudio se realizó en el Servicio de Medicina Oral y Cirugía
Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.
110
1. Se verificó la ficha de recolección de datos para identificar respuestas falsas,
contradictorias, incompletas y aquellas que no siguieron las pautas
establecidas antes de la recolección de datos con el fin de evitar sesgos de
información.
2. La información real del estudio, debidamente verificada fueron transportados a
una hoja de codificación utilizando el programa Microsoft Excel.
3. El procesamiento estadístico de los datos obtenidos se hizo utilizando el
programa estadístico SPSS versión 18.
111
CAPITULO IV: RESULTADOS
112
Gráfico N° 1-A Complicaciones postoperatorias al 100%
113
Gráfico N° 1-B Distribución del 25.5% de complicaciones postoperatorias
114
Tabla N° 2: Frecuencia según clasificación de Pell y Gregory
115
Tabla N° 3: Frecuencia según clasificación de Winter
Porcentaje Porcentaje
Clasificación de Winter Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Mesioangulada 34 61,8 61,8 61,8
Gráfico N° 3
116
Tabla N° 4: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según clasificación de Pell y Gregory
sin complicaciones 3 2 21 10 4 1 0 41
Total 4 3 26 14 6 1 1 55
117
Gráfico N° 4
118
Tabla N° 5: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según la clasificación de Winter
Clasificación de Winter
Complicaciones post-
operatorias mesioangulada horizontal vertical Total
hemorragia secundaria 1 0 0 1
un día
Hematoma segundo 2 0 0 2
día
Hematoma tercer día 2 1 1 4
sin complicaciones 24 4 13 41
Total 34 6 15 55
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 5 se observa que el 25.5% de terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente presentaron
algún tipo de complicación postoperatoria de los cuales, el 18.18% de éstas complicaciones pertenecen a la
posición mesioangulada según la clasificación de Winter.
119
Gráfico N° 5
120
Tabla N°6: Frecuencia de terceros molares inferiores según clasificación de Pell y Gregory y grupo etareo
Total 4 3 26 14 6 1 1 55
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N°6 se observa que el 47,3% de terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente
pertenecen a la clase IIA según la clasificación de Pell y Gregory y de éstas el 36.4% se presenta en una
población de 17-21 años
Pruebas de chi-cuadrado
Sig. asintótica
Valor gl (bilateral)
a
Chi-cuadrado de Pearson 69,332 54 ,078
Razón de verosimilitudes 49,560 54 ,646
N de casos válidos 55
a. 70 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,02.
121
Gráfico N°6
122
Tabla N° 7: Frecuencia de terceros molares inferiores según la clasificación de
Winter y grupo etareo
Clasificación de Winter
123
Tabla N°8: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo
Complicaciones post-operatorias
Equimosis Hematoma alveolitis trismus sin
secundaria segunda Hematoma Hematoma húmeda trismus tercer trismus complicacio
Edad un día día tercer día sétimo día dos días un día día sétimo día nes Total
17 0 0 1 0 0 0 0 0 8 9
18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
19 0 1 2 0 0 0 0 0 7 10
20 0 0 0 0 0 0 0 1 7 8
21 0 0 0 0 0 0 2 0 7 9
22 0 1 1 0 0 0 0 0 5 7
23 1 0 0 1 0 0 0 0 1 3
24 0 0 0 0 1 0 0 0 3 4
25 0 0 0 0 0 1 0 0 2 3
26 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Total 1 2 4 1 1 1 3 1 41 55
Pruebas de chi-cuadrado
124
Gráfico N°8
125
Tabla N°8-A: frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo:
17-21 años
126
Tabla N°8-B: frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo:
22-27 años
127
Tabla N° 9: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según sexo
trismus un día 0 1 1
sin complicaciones 24 17 41
Total 27 28 55
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 9 se observa que el 25.5% de terceras molares inferiores intervenidas
quirúrgicamente presentaron algún tipo de complicación postoperatoria de los
cuales, el 20% de estas complicaciones pertenecen al sexo femenino
Pruebas de chi-cuadrado
128
Gráfico N° 9
129
CAPITULO V: DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
5.1 DISCUSION
i
trismus, hemorragia, hematoma y equimosis, lo cual coincide con lo
encontrado en esta investigación donde se encontraron 14 casos (25.5%) de
complicaciones siendo la más frecuente; equimosis 7 casos (12.7%) seguida
de trismus en 5 casos (9.1%), hemorragia en 1 caso (1.8%) y alveolitis en 1
caso (1.8%). Por otra parte estos resultados también coinciden con los
estudios realizados por Morejon1, lopez4, Torres5, Micó8, Pérez 10
,
Hernandez12, Peñaloza14, Ramos16, Casas del valle13.
5.2 CONCLUSIONES
ii
1. El 25.5% de los terceros molares inferiores intervenidas quirúrgicamente
presentaron algún tipo de complicación.
iii
5.3. RECOMENDACIONES
iv
FUENTES DE INFORMACIÓN
v
9. Chaparro A, Pérez S, Valmaseda E, Berini L, Gay C. Morbidity of third
molar extraction in patients between 12 and 18 years of age. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2005; 10: 422-431.
10. Pérez S et al. Cirugía bucal ambulatoria en pacientes pediátricos,
casuística del año 2000 en la clínica de la Universidad de Barcelona. med
Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005; 10:221-230.
11. Torres D, Rosende O, González M. Terceros Molares Inferiores
Retenidos. Técnicas Quirúrgicas menos invasivas. Universidad Nacional
del Nordeste. Comunicaciones Científicas y tecnológicas. [Revista en
internet]. 2004 [acceso 30 de Abril del 2010].Disponible en:
http://www.unne.edu.ar/web/cyt/com2004/3-Medicina/M-043.pdf.
12. Lopez M, Siam R, Santiesteban M, Lorenzo D, Rodríguez G. Aspectos
clínicos más relevantes de la cirugía de terceros molares incluidos. Correo
Científico Médico de Hoguín. 2003; 7 (3).
13. Artegoita M. et al. Antibioterapia sistémica preventiva de la alveolitis seca
en la exodoncia del tercer molar inferior: revisión sistemática. RCOE.
2002; 7(6):603-611.
14. Peñarrocha D. et al. Estudio de las complicaciones postoperatorias tras la
extracción quirúrgica de 190 terceros molares mandibulares incluidos. Av.
Odontoestomatol. 2000; 16: 435-441.
15. Morejon F. López H. Morejon T. Corbo M. Presentación de un estudio en
680 pacientes operados de terceros molares retenidos. Rev. Cubana de
estomatol. 2000; 37,2:102-105.
16. Ramos B, Neto A. Considerations of mandibular angle fractures during and
after surgey for removal of third molars. A review of the literature. Oral and
Maxillofacial Surgery. 2010; 14 (2): 71-80.
17. Chiapasco M. Cirugía Oral. Texto y Atlas en color. 1° Ed. Barcelona. 2004.
18. Canut J. Ortodoncia Clínica y Terapéutica. Masson. 2° Ed. Barcelona-
España. 2005:pág. 39.
19. Cortell I, Silvestre F. Factores predictivos de dificultad en la extracción del
tercer molar incluido: revisión de la literatura. Artículo Científico.
vi
20. Gay C, Pirera M, Velasco V, Berini L. Tratado de Cirugía Bucal tomo I.
Ergón. 2003:pág. 359.
21. Navarro C. Cirugía Oral y Maxilofacial.1° Ed. Madrid. 2004:pág. 3.
22. Venta I, Murtomaa H, Turtola L, Meurman J, Ylipaa P. Clinical follow-up
study of third molar eruption from ages 20 to 26 years. Oral Surg Med Oral
Pathol. 1991; 72:150-153.
vii
32. Tami M, Lopez T, Moustarih Y, Moretta N, Montilla G, Rivera H. Quiste
dentígero: revisión bibliográfica y presentación de un caso. Acta Odontol.
Venez.2000; 38(2): 61-67.
33. Torres D, Infant P, Hernández J, Gutiérrez J. Mandibular ameloblastoma.
A review of the literature and presentation of six cases. Med. Oral Patol.
Oral Cir. Bucal. 2005; 10: 231-238.
34. Mateos I., Hernández F. Prevalencia de inclusión dental y patología
asociada en pacientes de la clínica de la facultad de Odontología Mexicali
de la UABC. Revista Odontológica mexicana. 2005: 9(2): 84-91.
35. Gonzáles J. Estudio de la técnica de anestesia troncular convencional y la
técnica de anestesia de Akinosi en relación a la efectividad en la
extracción de los terceros molares inferiores. Acta Odontológica
Venezolana. 1999; 37(1).
36. Macias E, Cobo J, Carlos F, Pardo B. Abordaje ortodóncico quirúrgico de
las inclusiones dentarias. RCOE. 2005; 10(1): 69-82.
37. Infante P. Comparación del postoperatorio de dos colgajos en cirugía de
terceros molares inferiores. Rev Esp Cir Oral Maxilof. 2009; 31 (3): 193-
195.
38. Hupp J, Ellis E, Tucker M. Cirugía Oral y Maxilofacial. 5° Ed. España.
2009: pág. 169-173.
39. Olivera J, Tranzo J, Beltrán B. Estudio comparativo entre ibuprofeno
dexametasona y dexametasona en el control del edema postoperatorio en
cirugía de terceros molares retenidos. Revista ADM. 1997; 54 (2): 88-91.
40. Echevarria J, Pumarola J. El manual de Odontología. Edit. Masson. 2002:
pág. 246-248.
41. Cortesi V. Manual práctico para el auxiliar de odontología. Edit. Masson. 1°
Ed. 2008: pág. 420-422.
42. Sequeira C, Marín A. Relación entre los factores anatómicos, fisiológicos,
higiénicos y patológicos no personales y la alveolitis en pacientes
sometidos a cirugía de terceros molares en el servicio de cirugía
maxilofacial del hospital México en el período Abril-Julio
viii
2006.SACDET.[Revista en internet].2007 [acceso 30 de Agosto del 2010].
Disponible en:
http://www.congresoacco.com/artículos/2008/INVEST%20PURA%20preco
ngrado/1.B%20Catherine%20Sequeira.pdf.
43. Cadavid A, Estupinan J, Vargas J.Fundamentos de medicina. Dolor y
cuidados paliativos.1° Ed. Medellin-Colombia; 2005. 184.
44. Medeiros P. Cirugía de dientes incluidos. Extracción del tercer molar.1°
Ed. sao Paulo Brasil. 2006: pág. 147.
45. Dolci E, Gay Escoda C, Arnabat Domínguez J. La prevención de la
alveolitis seca. Rev Eur Odontol Estomatol 1992; (5): 261-70.
46. Amado PA, Muñoz DI. Incidencia de la alveolitis después de la extracción
de terceros molares mandibulares. CES Odontol. 1993; 6(2):127-131.
47. Oviedo Montes A, Ramblas Ángeles MP. Guía diagnóstica del dolor
orofacial. Rev ADM 1994; 51(6): 333-338.
48. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de patología bucal. 4° Ed.
México- DF: Nueva Editorial Interamericana; 1993: p. 627-628.
49. Egas C. Osteítis alveolar. Rev Fac Odontol Univ Valparaíso. 1994;
1(4):168-172.
50. Aliaga L, Baños JE, Barutel C de, Molet J, Rodríguez de la Serna.
Tratamiento del dolor: teoría y práctica. Barcelona: Editorial MCR. 1995. p.
193.
51. Santiago R, Sampayo Y, Menéndez J, Expósito J, Castro D. Evaluación de
pacientes afectados de alveolitis. Uso de metronidazol tópico en dosis
única. Gaceta médica espirituana. 2009; 11 (1).
52. Martín D, Lima M, Zulueta M. Alveolitis. Revisión de literatura y
actualización. Rev Cubana Estomatol. 2001; 38 (3): 176-180.
53. López C, Martínez J, Rodríguez M. The use of methylprednisolone versus
diclofenaco in the tratment of inflammation and trismus after surgical
removal of lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006; 11:
440-445.
ix
54. Llerena G, Arrascue M. Tiempo de cirugía efectiva en la extracción de
terceras molares realizados por un cirujano oral y maxilofacial con
experiencia. Rev. Estomatol Herediana. 2006; 16(1): 40-45.
55. Quek S, Tay C, Tay k, Toh S, Lim K. Pattern of Third molar impaction: a
retrospective radiographic survey. Int J OralMaxillofac Surg. 2003; 32(5):
548-552.
56. Mier G. Comparación entre el índice de dificultad con el tiempo de cirugía
efectiva en la exodoncia del tercer molar inferior realizada por residentes
en el servicio de Cirugía oral y maxilofacial de la universidad Peruana
Cayetano Heredia en el período Febrero-Marzo. 2002 [tesis]. Lima.
Universidad Cayetano Heredia; 2002.
57. Hattab F, Alhaija E. Radiographic evaluation of mandibular third molar
eruption space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;
88(3): 285-291.
58. Batineh A, Albashaireh Z, Hazza´a A. the Surgical removele of mandibular
third molars: a study in decidion making. Quintessence Int. 2002; 33(8):
613-617.
59. Chiapasco M, Decicco L, Marrone G. Side effects and complications
associated with third molae surgery. Oral Sur Oral Med Oral Pathol. 1993;
76:412-420.
60. Estévez J, Martínez M, Seguí M. Epidemiología aplicada. 2° Edición.
España. 2008: pág. 116.
61. Pera C. Cirugía, fundamnetos, indicaciones y opciones técnicas. 2°
Edición. España. 1996: pág. 253-254.
62. Laso J. Diagnóstico diferencial en medicina interna.2° Edición. España.
2005; pág. 157.
63. Friedman H. Manual de diagnóstico médico. 5° Edición. México.2004.
pág.4.
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
17. Chiapasco M. Cirugía Oral. Texto y Atlas en color. 1° Ed. Barcelona. 2004.
x
18. Canut J. Ortodoncia Clínica y Terapéutica. Masson. 2° Ed. Barcelona-
España. 2005:pág. 39.
20. Gay C, Pirera M, Velasco V, Berini L. Tratado de Cirugía Bucal tomo I.
Ergón. 2003:pág. 359.
21. Navarro C. Cirugía Oral y Maxilofacial.1° Ed. Madrid. 2004:pág. 3.
24. Donado M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. 3° Ed. Barcelona-España.
2005: pág. 396-398.
38. Hupp J, Ellis E, Tucker M. Cirugía Oral y Maxilofacial. 5° Ed. España.
2009: pág. 169-173.
40. Echevarria J, Pumarola J. El manual de Odontología. Edit. Masson. 2002:
pág. 246-248.
41. Cortesi V. Manual práctico para el auxiliar de odontología. Edit. Masson. 1°
Ed. 2008: pág. 420-422.
43. Cadavid A, Estupinan J, Vargas J.Fundamentos de medicina. Dolor y
cuidados paliativos.1° Ed. Medellin-Colombia; 2005. 184.
44. Medeiros P. Cirugía de dientes incluidos. Extracción del tercer molar.1°
Ed. sao Paulo Brasil. 2006: pág. 147.
48. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de patología bucal. 4° Ed.
México- DF: Nueva Editorial Interamericana; 1993: p. 627-628.
50. Aliaga L, Baños JE, Barutel C de, Molet J, Rodríguez de la Serna.
Tratamiento del dolor: teoría y práctica. Barcelona: Editorial MCR. 1995. p.
193.
60. Estévez J, Martínez M, Seguí M. Epidemiología aplicada. 2° Edición.
España. 2008: pág. 116.
61. Pera C. Cirugía, fundamnetos, indicaciones y opciones técnicas. 2°
Edición. España. 1996: pág. 253-254.
62. Laso J. Diagnóstico diferencial en medicina interna.2° Edición. España.
2005; pág. 157.
63. Friedman H. Manual de diagnóstico médico. 5° Edición. México.2004.
pág.4.
xi
FUENTES HEMEROGRÁFICAS
xii
13. Artegoita M. et al. Antibioterapia sistémica preventiva de la alveolitis seca
en la exodoncia del tercer molar inferior: revisión sistemática. RCOE.
2002; 7(6):603-611.
14. Peñarrocha D. et al. Estudio de las complicaciones postoperatorias tras
la extracción quirúrgica de 190 terceros molares mandibulares incluidos.
Av. Odontoestomatol. 2000; 16: 435-441.
15. Morejon F. López H. Morejon T. Corbo M. Presentación de un estudio en
680 pacientes operados de terceros molares retenidos. Rev. Cubana de
estomatol. 2000; 37,2:102-105.
16. Ramos B, Neto A. Considerations of mandibular angle fractures during
and after surgey for removal of third molars. A review of the literature.
Oral and Maxillofacial Surgery. 2010; 14 (2): 71-80.
22. Venta I, Murtomaa H, Turtola L, Meurman J, Ylipaa P. Clinical follow-up
study of third molar eruption from ages 20 to 26 years. Oral Surg Med Oral
Pathol. 1991; 72:150-153.
xiii
31. Philpsen H, Reichart A, Ogawa I, Suei Y, Takota T. The inflammatory
paradental cyst: a critical review of 342cases from a literature survey,
including 17 new cases from the author”s files. J. Oral Pathol Med. 2004;
33: 147-155.
32. Tami M, Lopez T, Moustarih Y, Moretta N, Montilla G, Rivera H. Quiste
dentígero: revisión bibliográfica y presentación de un caso. Acta Odontol.
Venez.2000; 38(2): 61-67.
33. Torres D, Infant P, Hernández J, Gutiérrez J. Mandibular ameloblastoma.
A review of the literature and presentation of six cases. Med. Oral Patol.
Oral Cir. Bucal. 2005; 10: 231-238.
34. Mateos I., Hernández F. Prevalencia de inclusión dental y patología
asociada en pacientes de la clínica de la facultad de Odontología Mexicali
de la UABC. Revista Odontológica mexicana. 2005: 9(2): 84-91.
35. Gonzáles J. Estudio de la técnica de anestesia troncular convencional y la
técnica de anestesia de Akinosi en relación a la efectividad en la
extracción de los terceros molares inferiores. Acta Odontológica
Venezolana. 1999; 37(1).
36. Macias E, Cobo J, Carlos F, Pardo B. Abordaje ortodóncico quirúrgico de
las inclusiones dentarias. RCOE. 2005; 10(1): 69-82.
37. Infante P. Comparación del postoperatorio de dos colgajos en cirugía de
terceros molares inferiores. Rev Esp Cir Oral Maxilof. 2009; 31 (3): 193-
195.
39. Olivera J, Tranzo J, Beltrán B. Estudio comparativo entre ibuprofeno
dexametasona y dexametasona en el control del edema postoperatorio en
cirugía de terceros molares retenidos. Revista ADM. 1997; 54 (2): 88-91.
45. Dolci E, Gay Escoda C, Arnabat Domínguez J. La prevención de la
alveolitis seca. Rev Eur Odontol Estomatol 1992; (5): 261-70.
46. Amado PA, Muñoz DI. Incidencia de la alveolitis después de la extracción
de terceros molares mandibulares. CES Odontol. 1993; 6(2):127-131.
47. Oviedo Montes A, Ramblas Ángeles MP. Guía diagnóstica del dolor
orofacial. Rev ADM 1994; 51(6): 333-338.
xiv
49. Egas C. Osteítis alveolar. Rev Fac Odontol Univ Valparaíso. 1994;
1(4):168-172.
51. Santiago R, Sampayo Y, Menéndez J, Expósito J, Castro D. Evaluación de
pacientes afectados de alveolitis. Uso de metronidazol tópico en dosis
única. Gaceta médica espirituana. 2009; 11 (1).
52. Martín D, Lima M, Zulueta M. Alveolitis. Revisión de literatura y
actualización. Rev Cubana Estomatol. 2001; 38 (3): 176-180.
53. López C, Martínez J, Rodríguez M. The use of methylprednisolone versus
diclofenaco in the tratment of inflammation and trismus after surgical
removal of lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006; 11:
440-445.
54. Llerena G, Arrascue M. Tiempo de cirugía efectiva en la extracción de
terceras molares realizados por un cirujano oral y maxilofacial con
experiencia. Rev. Estomatol Herediana. 2006; 16(1): 40-45.
55. Quek S, Tay C, Tay k, Toh S, Lim K. Pattern of Third molar impaction: a
retrospective radiographic survey. Int J OralMaxillofac Surg. 2003; 32(5):
548-552.
57. Hattab F, Alhaija E. Radiographic evaluation of mandibular third molar
eruption space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;
88(3): 285-291.
58. Batineh A, Albashaireh Z, Hazza´a A. the Surgical removele of mandibular
third molars: a study in decidion making. Quintessence Int. 2002; 33(8):
613-617.
59. Chiapasco M, Decicco L, Marrone G. Side effects and complications
associated with third molae surgery. Oral Sur Oral Med Oral Pathol. 1993;
76:412-420.
xv
FUENTES ELECTRÓNICAS
xvi
ANEXOS
xvii
ANEXO N° 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Examinador: ____________________________________________________
ESTUDIO PRE-OPERATORIO
xviii
ESTUDIO POSTOERATORIO
Hemorragia secundaria
Parestesia
Hematoma
Alveolitis seca
Alveolitis húmeda
Formación
de secuestros
Trismus
Patología periodontal
xix
ANEXO N°2
HOJA DE CODIFICACIÓN
xx
36 20 1 32 1 1 3 9
37 17 1 17 2 1 1 9
38 17 1 32 2 1 1 9
39 25 2 17 2 2 2 71
40 26 2 17 1 1 3 73
41 22 1 17 2 3 3 9
42 22 1 32 2 3 3 9
43 21 1 17 2 1 3 9
44 21 1 32 2 2 1 9
45 20 1 17 2 2 1 9
46 20 1 32 2 2 3 9
47 22 2 17 2 2 1 32
48 21 1 32 2 1 2 9
49 19 2 17 2 2 1 9
50 19 2 32 2 2 1 32
51 17 2 17 2 2 1 9
52 17 2 32 2 2 1 9
53 21 2 17 2 1 1 9
54 21 2 32 2 1 1 9
55 25 1 17 2 1 3 9
xxi
Claves:
sexo masculino 1
femenino 2
nupiedent numer de pieza dental
clasipell clasificación de pell clase I 1 clase II 2 clase III 3
clasificación de posición posición
clasigregor gregory posición A 1 B 2 C 3
clasiwin clasificación de Winter
Mesioangulada 1
Horizontal 2
Vertical 3
Distoangulada 4
Invertido 5
compospe complicaciones posoperatorias
hemorragia secundaria 1 un dia 11 dos dias 12 13, 17
Parestesia 2 un dia 21 dos dias 22 23, 27
Hematoma 3 un dia 31 dos dias 32 33, 37
alveolitis seca 4 un dia 41 dos dias 42 43, 47
alveolitis humeda 5 un dia 51 dos dias 52 53, 57
formación de
secuestros 6 un dia 61 dos dias 62 63, 67
Trismus 7 un dia 71 dos dias 72 73, 77
patología periodontal 8 un dia 81 dos dias 82 83, 87
Sin Complicaciones 9
xxii
ANEXO N° 3
TABLAS Y GRAFICOS
Porcentaje Porcentaje
Edad Frecuencia Porcentaje válido acumulado
17 9 16,4 16,4 16,4
18 1 1,8 1,8 18,2
19 10 18,2 18,2 36,4
20 8 14,5 14,5 50,9
21 9 16,4 16,4 67,3
22 7 12,7 12,7 80,0
23 3 5,5 5,5 85,5
24 4 7,3 7,3 92,7
25 3 5,5 5,5 98,2
26 1 1,8 1,8 100,0
Total 55 100,0 100,0
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 10 se aprecia que el 67.3% de la población estudiada se
encuentra entre 17-21 años
Gráfico N° 10
xxiii
TablaN°11: Frecuencia según sexo
Porcentaje Porcentaje
Sexo Frecuencia Porcentaje válido acumulado
masculino 27 49,1 49,1 49,1
Gráfico N°11
xxiv
Tabla N° 12: Frecuencia según pieza dental intervenida
Gráfico N° 12
xxv
ANEXO N° 4
Consentimiento Informado
• Marly Grisel Céspedes Herrera, Bachiller de Odontología y pasante del servicio de
Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú, ha
solicitado mi participación en el estudio de su institución.
• El nombre del proyecto es Prevalencia de Complicaciones Postoperatorias en la
Exodoncia de Terceros Molares Inferiores según la Clasificación de Pell y Gregory y
Winter en Pacientes de 17-27 años de la sección de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial
De La FAP
• Me han informado de que el objetivo de la investigación es analizar la Prevalencia de
complicaciones después de la extracción quirúrgica de terceros molares inferiores en
pacientes de 17 a 27 años de edad y valorar la asociación entre la aparición de
complicaciones y la edad, el sexo, la posición, la angulación y el grado de inclusión del
tercer molar inferior.
• Mi participación incluirá; evaluación, exodoncia del tercer molar inferior y control
postoperatorio a las 24, 48, 72 horas y a los 07 días.
• Tengo conocimiento de la existencia de riesgo de efectos indeseables o malestar si
acepto participar en el estudio. Los riesgos posibles son; la instalación de algunas
complicaciones postoperatorias, tales como: hemorragia, parestesia, hematoma, alveolitis
seca, alveolitis húmeda, formación de secuestros, trismus y patología periodontal
• Tengo conocimiento de que se publicarán los resultados del estudio pero sin revelar mi
nombre o identidad.
• Tengo conocimiento, que en caso de lesiones recibiré el tratamiento o los cuidados
adecuados.
• Me han informado, que no recibiré compensación económica alguna por mi colaboración”.
• Me han informado, que cualquier pregunta sobre el proyecto de investigación o sobre mi
colaboración en él, antes o después de mi consentimiento, será respondida por la
Bachiller Marly Grisel Céspedes Herrera y/o Dr. Javier Moncada Ameghino.
xxvi