DATOS PARA LA CERTIFICACIÓN DE ORIGEN O DOCUMENTACIÓN

DE SOPORTE DEL ORIGEN BAJO EL TRATADO DE LIBRE COMERCIO ENTRE

REPÚBLICA DOMINICANA - CENTROAMÉRICA - ESTADOS UNIDOS

Lista de Datos:

1.- Nombre y Dirección del lmportador:

EI nombre legal, dirección, teléfono, e-mail y número de Registro Nacional de Contribuyente (RNC)
para personas jurídicas, y No. De Cédula de Identidad para personas físicas, del importador de la
mercancía.

2.- Nombre y Dirección del exportador:

EI nombre legal, dirección, teléfono, y e-mail del exportador de la mercancía (si es diferente del
productor).

3.-Nombre y Dirección del Productor:

EI nombre legal, dirección, teléfono, y e-mail del productor de la mercancía (Si se conoce).

4.- Descripción de la mercancía:

La descripción de una mercancía será detallada suficientemente para relacionarlo con la factura y la
Nomenclatura del Sistema Armonizado (SA).

5.- Número de Clasificación Arancelaria:

EI Sistema de clasificación arancelaria, de seis o mas dígitos, será especificado para cada mercancía
en la Regla de Origen en la 4ta Enmienda del Sistema Armonizado.

6.- Criterio Preferencial:

EI criterio preferencial aplicable a cada mercancía en la manera prevista en las reglas del origen. Las
reglas de origen se encuentran en el Cap. 4, en el Anexo 4.1 (Reglas específicas de origen) del Tratado
o en el apéndice 3.3.6.

Nota: A cada criterio para trato Preferencial agregar la codificación siguiente:

CAFTA: Si se solicita la preferencia del régimen CAFTA.-Anexo 4.1-Reglas de Origen específicas

CA-RD: Si se solicita la preferencia del régimen Centroamérica - Republica Dominicana.-Apéndice

3.3.6-Reglas de Origen Especiales.
7.- Un Solo envío:

Proporcione el número de factura comercial

8.- Envíos múltiples de mercancías idénticas:

Proporcione el período en "___________ / _________ / ___________ a

Mes Día Año
_________ / __________ / __________"(12 meses máximo).
Mes Día Año

9.- Firma Autorizada, Compañía, Cargo, Teléfono, Fax, E-mail, y Certificación de datos según
anexo.

La firma autorizada debe tener acceso a los expedientes y la autoridad legal para representar a la
compañía. Este campo incluirá la firma, nombre compañía, cargo de la firma autorizada, teléfono, fax,
y e-mail.

10.- Certificación:

Declaro bajo juramento que:

- La información contenida en este documento es verdadera y exacta y asumo la responsabilidad de

comprobar lo aquí certificado. Entiendo que soy responsable por cualquier declaración falsa u omisión.

- Me comprometo a conservar y presentar a requerimiento, la documentación necesaria para apoyar

esta certificación, y de informar, por escrito, a todas las personas a quienes el certificado fue entregado,
de cualquier cambio que pudiera afectar la exactitud o la validez del mismo.

- Las mercancías son originarias del territorio de una o ambas Partes, y cumplen con los requisitos
de origen que les son aplicables conforme al Tratado de Libre Comercio entre República Dominicana,
Centroamérica y Estados Unidos - DR-CAFTA, y que no han sido objeto de procesamiento ulterior o
de cualquier otra operación fuera de los territorios de las Partes, con excepción de descarga, de la
recarga, o de cualquier otra operación necesaria para preservarla en buenas condiciones durante el
transporte, que estén permitidos en el Artículo 4.12, el Anexo 4.1, o en el Apéndice 3.3.6.

Este Certificado consiste de ________________________ páginas, incluyendo todos los anexos.

A CONTINUACIÓN UN EJEMPLO DE CERTIFICACIÓN DE ORIGEN SIN LLENAR. ESTE FORMATO

NO ES OBLIGATORIO, PERO ES UNA ILUSTRACIÓN DE LOS DATOS QUE DEBE CONTENER.
SI DESEA USARLO SOLO DEBE LLENAR E IMPRIMIR.
 REPÚBLICA DOMINICANA

Certificación de Origen
Fecha: 02/07/2020
Período que cubre: Desde 02/07/2020 Hasta 31/07/2021
Tipo: Unico
Emite: Importador

IMPORTADOR

Nombre: BRIANNY AUTO SRL

Identificación Fiscal: 131923879

EXPORTADOR

Nombre: 1 MOTOR SPORT AUTO IMPORT CORP

Dirección: 4111 NW 132ND ST NY ESTADOS UNIDOS
Teléfono: (646) 258-6548
Fax: (646) 258-6548
Email: MOTORSPORTAUTO@HOTMAIL.COM
Identificación Fiscal: 0522584547

PRODUCTOR

Nombre: HONDA AMERICAN CORPORATION

Dirección: 1919 TORRANCEL BL VD usa usa
Teléfono: (310) 783-3140
Fax: (310) 783-3140
Email: hondacorporation.com
Identificación Fiscal: 95204100-6

DECLARACIONES DE ADUANAS PARA LAS CUALES SE SOLICITA ESTA PREFERENCIA (OPCIONAL)

COLECTURÍA AÑO DECLARACIÓN

HAINA ORIENTAL (10030) 2020 10030-IC01-2007-00042C

 DETALLES
Código Arancel Descripción Criterio Método País Origen

8703.23.91 SERIE: EX || TIPODECOMBUSIBLE: C - Valor de contenido regional

VCR1 - ValorEstados UnidosRegional - Métod
de Contenido
GASOLINA || CANTIDADDECILINDROS:
4 || CILINDRAJECC: 2,400 || A - Totalmente obtenido
VCR1 o Estados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
CANTIDADDEPASAJEROS: 5 ||
CANTIDADDEPUERTAS: 4 || A - Totalmente obtenido
VCR1 o Estados
- Valor UnidosRegional - Métod
producido
de Contenido
TIPODETRACCION: 4WD || A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
de Contenido
UnidosRegional - Métod
A - Totalmente obtenido
VCR1 o Estados
- Valor UnidosRegional - Métod
producido
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Méto
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valor UnidosRegional - Méto
producido
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Méto
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 o Estados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 o Estados
- Valor UnidosRegional - Méto
producido
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
de Contenido
UnidosRegional - Méto
A - Totalmente obtenido
VCR1 o Estados
- Valor UnidosRegional - Méto
producido
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Méto
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valor UnidosRegional - Méto
producido
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Méto
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
de Contenido
UnidosRegional - Métod
A - Totalmente obtenido
VCR1 o Estados
- Valor UnidosRegional - Métod
producido
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Métod
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
de Contenido
UnidosRegional - Méto
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valor UnidosRegional - Méto
producido
de Contenido
A - Totalmente obtenido
VCR1 oEstados
- Valorproducido
UnidosRegional - Méto
de Contenido

NOTA: Para que la preferencia pueda ser aplicada, la clasificación arancelaria y la descripción de la mercadería deben ser idénticas a la declarada en
la Certificación de Origen.

Declaro bajo juramento que:

- La información contenida en este documento es verdadera y exacta y asumo la responsabilidad de comprobar lo aquí certificado. Entiendo que soy responsable
por cualquier declaración falsa u omisión.

- Me comprometo a conservar y presentar a requerimiento, la documentación necesaria para apoyar esta certificación, y de informar, por escrito, a todas las personas
a quienes el certificado fue entregado, de cualquier cambio que pudiera afectar la exactitud o la validez del mismo.

- Las mercancías son originarias del territorio de una o ambas Partes, y cumplen con los requisitos de origen que les son aplicables conforme al Tratado de Libre
Comercio entre República Dominicana, Centroamérica y Estados Unidos - DR-CAFTA, y que no han sido objeto de procesamiento ulterior o de cualquier otra
operación fuera de los territorios de las Partes, con excepción de descarga, de la recarga, o de cualquier otra operación necesaria para preservarla en buenas
condiciones durante el transporte, que estén permitidos en el Artículo 4.12, el Anexo 4.1, o en el Apéndice 3.3.6.
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Este Certificado consiste de ________________________ páginas, incluyendo todos los anexos.