Werner Schneider

Jifí Dvorák
Václav Dvofák
Thomas Tritschler

Editado por
Wolfgang G. Gilliar y
Philip E. Greenman

¿ EDICIONES SCRIBA,SA
Medicina manual
Terapéutica

Werner Schneider, Jirí Dvofák,

Václav Dvorák y Thomas Tritschler

Editado por
Wolfgang G. Gilliar y Philip E. Greenman
Prólogo de Mark Mumenthaler
327 ilustraciones

VERSIÓN ESPAÑOLA POR EL DOCTOR

OSCAR MARTÍNEZ ARBEX

'~"-,

Jiiip EDICIONES SCRIBA,SA -BARCELONA

 Doctor Werner Schneider
FMH de Medicina física. Reumatología especial
Hauptstr. 39
CH-8280 Kreuzlingen
Suiza

Doctor Jirí Dvoi'ák

Departamento de Neurología
Wilhelm Schulthess Hospital
Neumünsterallee 3
CH-8008 Zurich
Suiza

Doctor Václav Dvoi'ák

Medicina general
Bahnhofstr. 10

~IEDICIONES
CH-7402 Bonaduz
Suiza

·SCRIBA,sA Doctor Thomas Tritschler

Director de la Escuela de Terapéutica física
Kantonsspital
CH-8208 Schaffhausen
Título de la obra original Suiza
MA UELLE MEDIZl:\ - Therapie
5 Georg Thieme Verlag. Stu([gart Traductores y editores de la edición inglesa:
Wolfgang G. Gilliar, DA
Versión espaflola por el National Rehabilitaton Hospital
Doctor Oscar Martínez Arbex 102 Irving Street, NW.
Washington, D.e. 20010, USA
Título de la versión española
MEDICINA MANUAL· Terapéutica Philip E. Greenman, 0.0.
Profesor
ISBN: 84-85835-13-1 College of Osteopathic Medicine
La edición española 1989 Michigan State University
© EDICIONES SCRIBA. S.A. East Lansing, 48823, USA
Rambla de Cataluña, 60 - pral. 1a
08007 - Barcelona (España)
Tel. (93) 215 20 89 Nota importante: La medicina es una ciencia en constante evolu-
ción. La investigación y la experiencia clinica amplian sin cesar
nuestros conocimientos, en especial los relativos a la terapéutica
y la farmacologia. El lector puede tener la seguridad de que,
Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción, siempre que en este libro se cita una dosis o forma de administra-
total o parcial. en ninguna forma y por ningún medio, ya sea ción, ha sido revisada por los autores y editores con el fin de
mecánico o electrónico, fotocopiado,grabación,o cualquier procurar que el dato responda al nivel científico del momento de
otro, sin la previa autorización escrita del editor. finalización de la obra. Sin embargo, se invita al lector a que,
basandose en el prospecto adjunto al preparado en cuestión,
decida si la información en él facilitada referente a las dosis y
Fotocomposición: Ormograf S.A. contraindicaciones difiere de la que consta en este libro. Esto es
especialmente importante cuando se trata de farmacos poco fre-
Impreso en España por: cuentes o de comercialización reciente.
Offset Dos. S.A.
Luis Millet, 63 En este libro se aconseja sobre las indicaciones. 105 efectos
08950 - Esplugues de Uobregat !Barcelonai secundarios y las dosis de 105 fármacos; sin embargo pueden
variarse. Se insta al lector para que revise la información
Depósito Legal: B. 4714-1989 facilitada por los laboratorios de los citados medicamentos.

IV
Prólogo
L\.,s fundamentos anatómicos y fisiopatológicos de la
m di ~ina manual ya fueron descritos por los autores
n u anterior libro (Medicina manua/- Diagnóstico).
El presente libro sobre la terapéutica en la medicina
manual constituye una continuación de la obra ante-
rior y, al igual que ella, presenta de forma convincente
una modalidad de tratamiento reconocida, compren-
sible, completa, cuantificable y reproducible.
En primer lugar, los conceptos y mecanismos básicos
de la terapéutica manual, así como las indicaciones
prácticas, han sido sometidos previamente a un análi-
sis crítico. A esto sigue una descripción de las técnicas
terapéuticas referidas a cada uno de los segmentos
espinales y de las articulaciones.
La claridad de la estructura global de este libro, la lúci-
da organización de sus distintas secciones, así como la
manera lógica y sistemática con que los autores enfocan
los diversos procedimientos terapéuticos,son sin duda
ejemplares. Esta obra demuestra una vez más que un
método descubierto empíricamente puede llegar a ser
científico mediante el análisis sistemático. Sólo enton-
ces es posible transmitir el método, hacerlo compren-
sible y, por tanto, susceptible de ser enseñado. Los auto-
res han empleado su inteligencia para que el deseo de
curar pueda canalizarse a través de la medicina manual.
"El deseo de curar sólo puede ser el motivo y el
impulso elemental que mueve nuestros actos; la direc-
ción de los mismos, la decisión sobre el dónde y el
cómo es únicamente una cuestión de entendimiento."
(E. Bleuler: "Das autistisch-undisziplinierte Denken
in der Medizinen und seine Überwindung", 1921).
Nuestro deseo es que este libro sea útil a médicos,
quiroprácticos y fisioterapeutas,y sirva como ejemplo
a otros autores. Sin embargo, confiamos en que el
lector tendrá la paciencia y la humildad necesarias
para practicar de forma disciplinada y autocrítica los
métodos aprendidos teóricamente, consiguiendo de
esta forma perfeccionar las técnicas terapéuticas de la
medicina manual.
Berna Mark Mumenthaler
v
Prefacio
en e\-i y de ;::ue r primeras obras nos advirtió
que_ 'omo p~ ;:: icante de la medicina manual, no
deberiamo- -~~ ~x e i\-amente explícitos al expresar
el tefiOr a en Tal' en ontacIO con la medicina tradicio-
nal y representante . Siempre ha sido nuestra in-
ten ión el presentar los principios elementales de la
medi ina manual. ya que forman parte de la diagnosis
y terapia. \- por tanto, son comprensibles e incluso
'amiliares a aIraS médicos de distintas especialidades.
La documentación de nuestra obra pretende acabar
con las desconfianzas existentes entre quienes se dedi-
an a la medicina manual. a la tradicional y a la quiro-
práctica. y cuyas raíces pueden encontrarse, al menos
en Suiza. en las in\-estigaciones sobre quiropráctica
realizadas en las facultades de Zurich y Berna (1936,
193-. respectiyamente).
La medicina manual se ha desarrollado a un ritmo
espectacular durante los últimos veinte años. Los mé-
dicos. fisioterapeutas y quiroprácticos reciben actual-
mente una formación más cualificada y especializada.
El enorme interés manifestado por muchos de ellos
no e debe únicamente a la calidad de la formación en
el ampo de la medicina manual, sino también a los
re ultado terapéuticos obtenidos con esta modalidad
de tratamiento. La medicina manual es aplicable en la
práctica general. la fisioterapia y la rehabilitación,
la reumarologia. la ortopedia y la neurología.
Junto con el volumen anterior (Medicina manual- Diag-
nóstico). esta obra pretende dar a conocer los concep-
tos actuales relativos a la práctica de la medicina
manual.
Desearíamos no obstante resaltar que la terapia ma-
nual -aun siendo un capítulo importante en lo refe-
rente al tratamiento global de desórdenes funcionales
y degeneratiyos que afectan a la columna, las articula-
ciones y los músculos- debería considerarse en el
contexto de un marco más amplio de tratamiento.
Cada terapeuta deberá tener presente su propia for-
mación especializada. para que el paciente pueda reci-
VI
bir un tratamiento que abarque todos los conocimien-
tos del practicante, incluidas la psicología y la medicina
manual.
El lema de la práctica médica ideal debe ser: "Primum
nihil nocere": ante todo, no causar daño.
Llegados a este punto, deseamos expresar nuestro más
sincero agradecimiento a los maestros y amigos que
nos introdujeron en el campo de la medicina manual y
en las especialidades estrechamente relacionadas con
ésta, como la fisioterapia y la rehabilitación, la reuma-
tología, la neurología y la ortopedia. Estamos en deu-
da con quienes apoyaron esta empresa. También que-
remos manifestar nuestro especial agradecimiento al
doctor H. Cavizel, que nos introdujo en la medicina
manual. Asimismo, damos las gracias a nuestros maes-
tros los doctores K. Lewit y V. Janda, por sus ideas y
por habernos introducido en este campo.
Además, nuestro agradecimiento a los doctores Ph.
Greenman y W. Gilliar, por su diligencia y su crítica
constructiva durante la preparación de la edición
inglesa.
Damos también las gracias a la señora 1. Reichert, por
el trabajo de secretariado, y a las señoras 1. Hannwe-
ber y B. Schneider, por su colaboración en las revisio-
nes y correcciones del manuscrito. Rezila Medical
Furniture Limited y Franco & Ca. Ltd. nos facilitaron
las mesas de tratamiento y nos ayudaron a realizar la
parte fotográfica.
Nuestro más sincero agradecimiento una vez más a la
editorial Georg Thieme, en particular al señor A. Men-
ge, por su colaboración en el diseño gráfico de este
libro.
Kreuzlingen y Bernp, Suiza W. Schneider
Enero, 1988 J. Dvorák
V. Dvorák
T. Tritschler
índice general

1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción . . . . 1

1.1 Introducción y definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Técnicas de tratamiento 6
1.2.1 Movilización sin impulso ......................... 6
1.2.2 Movilización con impulso 6
1.2.3 Terapia neuromuscular 8
1.2.3.1 TNM 1: movilización utilizando los músculos agonistas 9
1.2.3.2 TNM 2: movilización utilizando la relajación postisométrica de
los músculos antagonistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2.3.3 TNM 3: movilización utilizando la inhibición recíproca de los
antagonistas 13

2 Indicaciones sobre terapéutica manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3 La respuesta del paciente a la terapéutica manual 16

4 Contraindicaciones de la terapéutica manual ... . . . . . . . . . . . . 17

5 Terapéutica manual 22
CO a C1 Movilización sin impulso: restricción de la inclinación/reclinación 24
COa C3 Movilización sin impulso: tracción axial 25
C1 a C2 Movilización sin impulso: restricción de la rotación 26
COa C3 Movilización con impulso: restricción de la reclinación 27
CO a C3 Movilización con impulso: tracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
C1 a C2 Movilización con impulso: restricción de la rotación 31
CO a C1 TNM 1 Y automovilización: restricción de la inclinación/recli-
nación 32
C1 a C2 TNM 1 Yautomovilización: restricción de la rotación. . . . . . . . 33
C1 a C2 TNM 2: restricción de la rotación 34
COa C3 TNM 2: restricción de la inclinación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
C2 a D3 Movilización sin impulso: restricción de la rotación 37
C2 a D3 Movilización con impulso: restricción de la rotación 38
C2aD3 Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la fle-
xión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
C2 a D3 TNM 1 Yautomovilización: restricción de la rotación. . . . . . . . 42
C2aD3 TNM 2: restricción de la rotación 43
C2 a D3 TNM 2 YTNM 3: restricción de la flexión lateral 44
C5 a D4 Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la fle-
xión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
C6 aD4 TNM 1, automovilización, movilización sin impulso: restricción
de la extensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
C6a D4 Movilización con impulso: restricción de la rotación 47

VII
Indice general

C6 a D4 Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la fle-

xión lateral en la extensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
D3 a DIO Movilización sin impulso: restricción de la rotación 49
D3 a DIO Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la extensión 50
D3 a DIO Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación 52
D3 a DIO Movilización con impulso: restricción de la flexión. . . . . . . . . . 53
D3 a 010 Movilización con impulso: restricción de la extensión-rotación 54
D3 a DIO Movilización con impulso: restricción de la rotación 55
D8 a D 12 Movilización con impulso: restricción de la rotación 57
DIO al sacro Movilización sin impulso: restricción de la rotación 59
D12 al sacro Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación 60
DlO al sacro Automovilización y TNM 1: restricción de la rotación 61
L1 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación 62
L1 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la flexión 66
L2 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la fle-
xión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
L5 a S Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la flexión . . . . 69
ASI Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento
anterior 70
ASI Movilización sin impulso y TNM 2: restricción del movimiento
anterior 71
ASI Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior
e inferior 72
ASI Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior 74
ASI Movilización con impulso (superior-axial): restricción del movi-
miento de flexión 76
ASI Movilización con impulso: restricción de la extensión 78
ASl TNM 1: restricción de la nutación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ASI TNM 1 YTNM 2: restricción de la nutación 81
Costilla 1: Movilización sin impulso: restricción de la espiración (inferior) 82
Costillas VI a XII: Movilización sin impulso: restricción del movimiento anterior
de la costilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Costilla 1: Movilización con impulso: restricción del movimiento inferior-ante-
terior de la costilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Costillas II a VI: Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior 86
Costillas VI a XII: Movilización con impulso: restricción del movimiento ante-
rior y lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Costillas Va XII: Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior-
inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Costillas 1I a XII: Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento
anterior de la costilla .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Costillas IV a XII: Movilización sin impulso y TNM 1 restricción del movimiento
anterior 90
Costillas IV a XII: TNM 2: restricción del movimiento anterior. . . . . . . . . . . . 91
Músculo esternocleidomastoideo: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Músculos escalenos: TNM 2 93
Músculo trapecio; porción descendente: TNM 2 94
Músculo angular del omoplato: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Músculo pectoral mayor: TNM 2 96
Músculo paravertebral en la zona lumbar: TNM 2 97
Músculo cuadrado lumbar: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Músculo tensor de la fascia lata: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Músculo psoasiliaco: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100
Músculo piriforme: TNM 2 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 102
Músculo recto anterior: TNM 2 103

VIII
 Indice general

Músculos aductores y recto interno del muslo: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 104

Músculos bíceps crural, semi tendinoso y semimembranoso del muslo: TNM 2 105
Músculos gemelos y sóleo (músculo tríceps sural): TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . .. 106
Articulación de la muñeca: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107
Articulación del hombro. Movilización sin impulso: tracción . . . . . . . . . . . . .. 108
Articulación del hombro. Movilización sin impulso: dirección inferior. . . . . . . 109
Articulación del hombro. Movilización sin impulso: dirección posterior 110
Articulación del hombro. Movilización sin impulso: dirección anterior 111
Articulación esternoclavicular. Movilización sin impulso: dirección posterior
(inferior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 112
Articulación acromioclavicular. TNM 1: dirección superior. . . . . . . . . . . . . . . 113
Articulación escapulohumeral. Movilización sin impulso: dirección superior o
inferior, medial o lateral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Articulación del codo. Movilización sin impulso: tracción 115
Articulación radiocubital proximal. Movilización sin impulso: dirección poste-
rior-cu bital 117
Articulación radiocubital distal. Movilización sin impulso: dirección posterior-
cubital 118
Articulación proximal-distal de la muñeca. Movilización sin impulso: tracción 119
Articulación proximal distal de la muñeca. Movilización sin impulso: dirección
palmar (dorsal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 120
Articulación proximal de la muñeca. Movilización sin impulso: dirección cubital
(radial) 121
Huesos carpianos. Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal) 122
Articulación de los dedos. Movilización sin impulso: tracción 123
Articulación de los dedos. Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal) 124
Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: tracción inferior. . . . . .. 125
Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: dirección posterior. . . .. 126
Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: dirección anterior. . . . . . 127
Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: tracción lateral . . . . . . .. 128
Juego articular femororrotular. Movilización sin impulso: dirección distal. . .. 129
Articulación de la rodilla. Movilización sin impulso: tracción. . . . . . . . . . . . .. 130
Articulación de la rodilla. Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior) 131
Articulación tibioperoneal proximal. Movilización sin impulso: dirección an-
tero posterior 132
Articulación del tobillo. Movilización sin impulso: tracción 133
Articulación del tobillo. Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior) 134
Articulaciones de la parte posterior del pie. Movilización sin impulso: dirección
plantar (posterior) 135
Articulaciones de los dedos de los pies. Movilización sin impulso: tracción. . . .. 136
Articulaciones de los dedos de los pies. Movilización sin impulso: dirección
plantar-dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 137

6 Programa de ejercicios para realizar en casa 138

índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 147

IX
1 La terapéutica manual:
conceptos y mecanismos de acción
Como es sabido, la medicina manual es un comple-
mento eficaz y útil de otras especialidades médicas,
sobre todo en campos como la ortopedia de conserva-
ción, la fisioterapia y la rehabilitación neurológica y
reumatológica. Dentro del mismo campo de la fisiote-
rapia, se han diferenciado varios tipos de tratamiento
que, debido a sus conocidos riesgos potenciales, exi-
gen una atención especial y, en consecuencia, sólo
deben ser realizados por personal especializado, como
los quiroprácticos y los médicos alópatas y osteópatas.
En particular, entre las técnicas que entrañan cierto
riesgo se encuentran los procedimientos clásicos de
manipulación, también conocidos como técnicas
de impulso, y que actualmente reciben el nombre de
movilización con impulso. Corresponde únicamente
al personal especializado enjuiciar las contraindica-
ciones, relativas o no, de la terapéutica manipulativa.
El fisioterapeuta no tiene la formación ni la facultad
de discernir las contraindicaciones de cada caso, toda
vez que, en ocasiones, no basta una valoración clínica
en profundidad. Sólo el médico puede juzgar si un
diagnóstico es correcto y adoptar las medidas necesa-
rias para confirmarlo (radiografías, pruebas de labora-
torio, etc.). Por otro lado, las técnicas sin impulso,
también conocidas en general como técnicas de los
tejidos blandos y denominadas recientemente técni-
cas de movilización sin impulso, han demostrado su
utilidad en el campo de la terapéutica física. Las técni-
cas de movilización con o sin impulso requieren un
conocimiento profundo de la anatomía, la biomecáni-
ca y la neurofisiología del sistema locomotor.
Durante los últimos decenios, la terapéutica manipu-
lativa ha experimentado en Europa un importante
crecimiento. Este desarrollo puede atribuirse en parte
al vivo interés de un reducido grupo de médicos por
esta modalidad de tratamiento. También ha sido fun-
damental para este avance el hecho de que los médi-
cos osteópatas de Estados Unidos hayan obtenido los
mismos privilegios que sus colegas alópatas.
La medicina manual que se practicaba en Europa
-:!:.r~ante
las décadas de los cincuenta y los sesenta se
. -aba principalmente en la técnica que presentaron
John )'lenell y los quiroprácticos formados en Estados
Lnido.... El público en general y los médicos más escép-
ti os se referian a estas técnicas clásicas de manipula-
ción con el término "rompehuesos". Sin embar~o,cada
vez con más frecuencia, los pacientes que sufrían do-
lores de espalda empezaron a confiarse a los quiro-
prácticos y a los médicos que practicaban la técnica
manual; este hábito se extendió cuando el empleo
exclusivo de tratamientos miotonolíticos y analgési-
cos había satisfecho las expectativas iniciales.
Aunque la eficacia de la terapéutica manipulativa no
ha sido demostrada en estudios de doble ciego, existen
indicios de que esta forma de terapéutica puede ali-
viar la dolorosa exacerbación producida por los tras-
tornos de las funciones locomotrices, lo que a su vez
reduce de forma considerable el índice de absentismo
laboral. En Suiza, por ejemplo, se pierden anualmente
un millón y medio de días laborales a causa única-
mente del dolor de espalda. Así, el dolor de espalda o
los cambios degenerativos que afectan a la columna
vertebral constituyen la segunda causa más frecuente
de invalidez parcial o total en ese país.
En la década de los setenta, y especialmente en la de
los ochenta, el campo de la medicina manual empezó
a analizar sus éxitos y fracasos en busca de las razones
neurofisiológicas que pudieran explicar el efecto del
tratamiento manipulativo. Por otra parte, términos
como "subluxación" o "lesión somática" ya no se
aceptaban en el lenguaje científico, por lo que era
necesario introducir cambios específicos. A medida
que se realizaban las manipulaciones, se hizo evidente
que los síntomas podían mejorarse de forma inmedia-
ta. Sin embargo, en muchos casos, éstas no tenían una
incidencia en el grado de recurrencia de los síntomas.
Se cree que una estimulación importante de los meca-
norreceptores, como la que parece producirse con la
manipulación, provoca una inhibición presináptica de
los impulsos aferentes nociceptivos en el nivel del cuer-
no posterior de la médula espinal. Se han realizado
algunos estudios científicos que hacen suponer que las
encefalinas desempeñan una función en dicho proce-
so inhibidor. Hoy por hoy, sin embargo, no es posible
dar una respuesta satisfactoria a la cuestión de si en el
raquis cervical, por ejemplo, los actuales procedimien-
tos clásicos de manipulación liberan realmente un
meniscoide obstruido, o si ciertos movimientos de
rotación desplazan el núcleo bulboso al descargar las
articulaciones de las apófisis y las raíces nerviosas. Se
desconoce asimismo en qué medida la manipulación
hace aumentar la presión intradiscal.
1
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
Por consiguiente, es necesario plantear las siguientes
cuestiones:
- ¿Con qué frecuencia debería realizarse la mani pula-
ción de las apófisis'?
- ¿Es posible prevenir las recaídas') Y. de ser así,
¿cuáles son los procedimientos específicos'?
Aun cuando actualmente no es posible obtener una
respuesta definitiva a estas preguntas, parece ser que,
para evitar la recurrencia. es esencial establecer un
cierto equilibrio muscular. En el tratamiento muscu-
lar son importantes diversos aspectos, como el estira-
miento del músculo tónico contraído y el fortaleci-
miento de los grupos fásicos débiles, así como un
programa específico de ejercicios para realizar en
casa.
Algunas de las técnicas clásicas de impulso, como la
movilización con impulso. necesitan ser modificadas,
pues con el paso del tiempo se han detectado ciertas
reacciones adversas e, incluso, algunas complicacio-
nes importantes. Afortunadamente, los permanentes
contactos entre las escuelas europeas y los médicos
osteópatas de Estados Unidos han contribuido a intro-
ducir e integrar en Europa las técnicas de moviliza-
ción sin impulso. Dichas técnicas pretenden adoptar
el estiramiento en ciertas estructuras no contráctiles,
como los ligamentos y las cápsulas articulares. Es
probable que estas técnicas de movilización puedan
desplazar también el núcleo bulboso.
Más recientemente ha surgido una corriente que tien-
de a conceptualizar el sistema locomotor como el
sistema neuro-músculo-esquelético, concepto que se
refleja también en el campo de la terapéutica manual.
La terapéutica neuromuscular (TNM), por ejemplo,
+y +z
+x -------cl---:_~.,....,....,.,..:--\-_I------x
-z
-y
Figura 1 Movimiento angular:
+x deslizamiento
+0z rotación (sobre el eje z)
2
que utiliza los mecanismos reflexogénicos de la relaja-
ción postisométrica de los músculos agonistas y la
inhibición recíproca de los antagonistas, ha encontra-
do un lugar permanente en la medicina manual mo-
derna. También es positivo que el paciente participe
activamente en el tratamiento.
Dada la complejidad de los movimientos anormales y
de las pautas motrices de las articulaciones de la co-
lumna vertebral y de las extremidades, es preciso apli-
car en cada caso concreto un tratamiento diferente,
haciendo uso de los conocimien tos de la biomecánica
y de la anatomía funcional.
1.1 Introducción y definiciones
- Movimiento angular. Durante el movimiento, ya
sea activo o pasivo, el deslizamiento es el movimien-
to fisiológico de un segmento espinal o de la articu-
lación. La anatomía de la articulación, junto con
la disposición de los ligamentos y músculos, deter-
mina la dirección y extensión del deslizamiento
(fig. 1). Mediante un sistema tridimensional de co-
ordenadas, podemos construir tres ejes sobre los
que se produce la rotación y que designaremos
como x, y, z.
Flexión, extensión = rotación sobre el eje x.
Inclinación, reclinación (CO-C2) = rotación so-
bre el eje x (términos específicos para designar la
flexión o extensión en CO-Cl-C2).
Rotación = rotación sobre el eje y.
Flexión lateral = rotación sobre el eje z.
Abducción, aducción.
Elevación, depresión.
+y +z
+x------f. .~~~~~.----_f_-----x
-z
-y
Figura 2 Movimiento traslatorio:
+y tracción +x, -x deslizamiento lateral
-y compresión +z, -z deslizamiento anteroposterior
 1.1 Introducción y definiciones
- Movimiento de traslación. Un segmento espinal o
A
de la articulación puede experimentar un ligero
movimiento pasivo sin la presencia de un compo- 1....,
I " PH
nente angular. I
La separación de las superficies articulares se defi- I
ne como tracción, en contraste con el movimiento I
I
de las superficies articulares entre sí, que recibe el I
nombre de deslizamiento (fig. 2). El movimiento de
traslación también puede definirse como movimien- Ángulo normal
to de tracción sobre los ejes x, y, z. de movimiento
-Juego articular. El juego articular es la suma de
los movimientos angular y de traslación pasivos
(fig. 3). El tacto final relacionado con el movimien-
to angular es de gran importancia para el diag-
nóstico y definición de la terapéutica a seguir.
- Barrerafisiológica. Ángulo activo máximo de movi-
miento de una articulación sobre uno de los tres Figura 4 Ángulo normal de movimiento de una articulación:
ejes principales (tres sistemas de coordenadas x, PH barrera fisiológica
A barrera anatómica de movimiento
y, z) (fig. 4).
- Barrera anatómica de movimiento. Ángulo pasivo
máximo de movimiento de una articulación sobre
uno de los tres ejes principales, x, y, z (fig. 4). El
movimiento que traspase esta barrera anatómica
PB
siempre dará lugar a cambios estructurales.
- Barrera patológica de movimiento. Movimiento ac-
tivo y pasivo provocado por procesos patológicos:
disfunción segmental y periférica articular (fig. 5)
(Convención de Zurich). Ángulo
disminuido de \
- Tacto .final duro en la barrera. El movimiento se \
movimiento
halla limitado por los cambios articulares artróti- \
coso Un tacto final duro puede estar provocado por \
\ /
un espasmo repentino,como el que se puede encon- \#' PH
X
A

+y +z

Figura 5 Ángulo de movimiento patol6gico de una articulaci6n:

PB barrera patol6gica de movimiento
A barrera anat6mica de movimiento
PH barrera fisiol6gica de movimiento

+x---_~""""'-_.I'-~;.¡", ..._J...._----x
trar en la prueba de Lasegue positiva al examinar un
disco lumbar quebrado (fig. 6).
- Tacto final blando en la barrera. En este caso el
movimiento suele estar restringido por los múscu-
los tónicos acortados y. ocasionalmente. por una
-z efusión articular (fig. 7).
- Posición anatómica. Es la posición del cuerpo hu-
mano. El paciente se halla de pie con las palmas de
las manos hacia delante, los brazos a los lados del
-y cuerpo y los pies ligeramente separados entre sí y
mirando al frente. Las medidas angulares se deter-
::: ~_ -" 3 Juego articular:
minan tomando como referencia dicha posición
:::esllzamiento lateral
- - :::es' zamiento anteroposterior
anatómica.
¡raCClon - Posición neutral presente. La posición neutral pre-
-1 compresion sente ele un segmento espinal o articular es aquella
-Oz rotación sobre el eje z posición en la que el juego de la articulación es

3
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción

Figura 6 Tacto final duro: Figura 7 Tacto final blando:

PB barrera patológica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

mayor. La restricción patológica de la articulación

y el desequilibrio muscular provocan cambios en la +z
posición neutral presente. Además, la posición neu- +y
tral presente es aquella posición en la que el volu-
men de la articulación es mayor. Normalmente, la

-
intensidad del dolor es menor en dicha posición.
Articulación en la barrera. Con el segmento articu-
lar o espinal en la barrera, el juego articular es
mínimo. La estabilidad articular es máxima en esta
. . . .·..·.,' ',--t···.
\,-:'-
BII
1:" ~ -- -',: :'.:.' -••
r'B I11

-
posición.
Plano de tratamiento de una articulación o segmen-
+x
.'
-x
-- -;:.-.-" ..
to espinal. El plano de tratamiento es perpendicular ' ..,."
a la dirección de la tracción. La movilización de
deslizamiento se efectúa en el plano de tratamiento
siguiendo las reglas convexa y cóncava. -z
- Niveles de movilización y tracción (fig. 8):
Nivel J. Tracción de la mínima intensidad para con- -y
seguir una presión cero entre las dos superficies
11
articulares.
Nivel JI. Tracción superior a la del nivel l, pero sin 111 IV
estiramiento de las estructuras elásticas.
Nivel JI!. Las estructuras elásticas son tensadas has-
ta sus respectivos límites fisiológicos. Figura 8 Niveles de tracción y de movilización:
Nivel IV. Estiramiento excesivo e irreversible, rup- AB posición neutral AB'" nivel 111
AB' nivel I ABx nivel IV
tura o compresión de ligamentos, tendones, cápsu-
AB" nivel II
las articulares, huesos o músculos, causantes de un
daño estructural (dislocaciones, luxaciones, frac-
turas). misma articulación, se emplea la movilización sin
- Regla convexa (fig. 9). Esta regla se aplica a las impulso, siendo la dirección de la movilización
articulaciones en las que la pareja articular distal opuesta a la de la movilidad restringida.
tiene una superficie articular convexa. Si el movi- - Regla cóncava (fig. 10). Se refiere a una articula-
miento angular se ve restringido por cambios en la ción en la que una pareja articular distal tiene su-

4
 1.1 Introducción y definiciones

PH -""t----..:::

PB

Figura 9 Regla convexa: Figura 10 Regla cóncava:

R posición de apoyo (posición neutral presente) R posición de apoyo (posición neutral presente)
PH barrera fisiológica de movimiento PH barrera fisiológica de movimiento
A barrera anatómica de movimiento A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

perficie cóncava. Si la movilización angular se ve

~
AP
restringida por cambios en la misma articulación,se Zl +0y z
', __ J
emplea la movilización sin impulso, siguiendo la
dirección de la restricción articular. ZI
-Incremento de la movilidad. Se define como un SP
aumento de la movilidad angular producido por el
estiramiento de los músculos. Generalmente, cuan- x
do un músculo abarca dos o más articulaciones, es
conveniente fijar una articulación mientras se esti-
ran los músculos por encima de la otra, lo que
permite a la articulación estacionaria una mayor
movilidad.
- Prueba provocativa (fig. 11). La presión inducida y
perfectamente localizada sobre partes específicas
del sistema locomotor puede causar reacciones no-
ciceptivas. Éstas pueden cambiar cualitativa y cuan-
titativamente la percepción de dolor del paciente y
alterar el tono muscular o las funciones autónomas.
ZI±
Algunos de los términos utilizados en medicina ma- Pruebas
nual han adquirido significados muy específicos, pero ZI:¡:
provocativas
\arían según el país donde se emplean. Por ejemplo,
los términos "manipulación" y "movilización" se utili- Figura 11 Pruebas provocativas; cambios cuantitativos en la zona
zan en diversos países, aunque con un sentido diferen- de irritación:
te en cada uno de ellos. ZI zona de irritación
SP apófisis espinosa
- . ¡,lluj1 ulación. En Estados Unidos, la "manipula- AP pilar articular
ión" e un término bastante general que hace refe- PB barrera patológica de movimiento
ren ia a cualquier procedimiento terapéutico en el z - z' = + 0y
que se empleen las manos para curar al paciente. En x - x' = + 0y

5
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
Europa. "manipulación" se refiere a lo que en in-
;I¿~.o según la terminología osteopática norteame-
ricana. Se denomina "impulso de alta velocidad y
baja amplitud".
- .\10 ri!i:.a ció 1/. En Estados Unidos, la movilización
es el tipo de tratamiento de los tejidos blandos y las
articulaciones, incluidas las técnicas de energía mus-
cular: por el contrario, en Europa, con este término
se alude a los diversos tipos de movilización arti-
cular sin fuerza de impulso.
- Técnicas de impulso. Thmst o impulse describen la
misma entidad; no obstante, en inglés se prefiere
el primer término, mientras que el segundo es más
frecuente en las escuelas europeas. En este manual.
las expresiones "movilización con impulso" y "mo-
vilización sin impulso" se refieren respectivamente
a las técnicas de manipulación (Thrust) y de movi-
lización.
1.2 Técnicas de tratamiento
- Movilización sin impulso.
- Movilización con impulso (las técnicas clásicas de
impulso).
- Terapia neuromuscular (TNM).
- TNM 1 (movilización empleando directamente
los músculos).
- TNM 2 (movilización utilizando las fases de rela-
jación postisométrica).
- TNM 3 (movilización que utiliza la inervación
recíproca).
- Ejercicios en casa.
- Estiramiento de los músculos.
- Movilización autónoma.
- Ejercicios de estiramiento muscular isométrico.
1.2.1 Movilización sin impulso
En las técnicas de movilización sin impulso,se aplican
los siguientes principios:
Columna vertebral
- Los segmentos espinales contiguos al segmento es-
pinal restringido son llevados hasta su barrera (con
tensión).
- El practicante debe establecer contacto óseo sólo
con aquellas estructuras localizadas fuera de una
zona de irritación.
- La movilización debe realizarse en dirección distin-
ta a la dolorida.
- La dirección de la movilización viene determinada
por los resultados obtenidos en la prueba provocati-
va. La movilización se realiza en la dirección en que
el dolor y las reacciones nociceptivas son menores.
- La duración de esta técnica de movilización oscila
entre tres y diez segundos.
-Para aliviar el dolor, puede emplearse la tracción
6
(niveles T-Il). antes de la aplicación de la técnica de
movilización específica.
-Para reducir el dolor, se puede empezar con la
tracción (nivel de movilización T-Il).
- La movilización de una articulación periférica no
debe provocar una movilidad más allá de la barrera
anatómica (nivel de movilización lIT).
- La movilización no debe trasladar un segmento más
allá de su barrera anatómica de movimiento (nivel
de movilización lIIl.
Articulaciones penféricas
- La articulación periférica se desplaza hasta su posi-
ción neutral presente.
- Las manos se colocan lo más cerca posible de la
articulación, y, en la mayoría de los casos, ésta se
halla fija, mientras que la distal se desplaza.
- La dirección de la movilización se elige según la
regla convexa o cóncava que. permita una mayor
movilidad en esa articulación.
El diagrama fuerza-tiempo (fig. 12) demuestra que ~
ªplica la mínima fuerza cuando el paciente es coloca-
do en la posición adecuada. Durante el procedimiento
de movilización, la fuerza aumenta gradualmente, y
luego se reduce también del mismo modo (tres a diez
~gundos).
Como puede verse en el diagrama distancia-tiempo
(fig. 13), la movilización se inicia desde la barrera
patológica, y el movimiento obtenido no debe sobre-
pasar la barrera anatómica de movimiento (fig. 14).
Este procedimiento se repite varias veces, con lo que
se consigue una mejora del movimiento en la direc-
ción de la barrera fisiológica y anatómica de movi-
miento.
Los procedimientos de movilización sin impulso ,han
de er suaves y no deben producir dolor al paciente.
1.2.2 Movilización con impulso
(manipulación, técnicas clásicas
con impulso)
Las consideraciones siguientes son importantes a la
hora de aplicar las técnicas de movilización con im-
pulso:
Columna vertebral
-Se procede a tensar los segmentos espinales proxi-
males a la articulación restringida (segmentos conti-
guos en sus barreras).
- Este procedimiento no debe ser doloroso para el
paciente.
- La manipulación (movilización con impulso) se efec-
túa en la dirección libre de dolor.
- La elección de la dirección para la movilización con
impulso está determinada por los resultados de la
prueba provocativa. La movilización se efectúa en
aquella dirección en que disminuye el dolor y las
reacciones nociceptivas (fig. 11).
 1.2 Técnicas de tratamiento

A A
:sro
'0
e
ro
g PB
,
\ ,,
,,
" ....
'"-----------.L-------l.----.Tiempo (t E:-------.L-------l.--------'~Tiempo (t)
Colocación Movilización Moviliz3rCion

Figura 12 Diagrama fuerza/tiempo de la movilización sin impulso: Figura 13 Diagrama distancia/tiempo de la movilización sin impulso:
A barrera anatómica de movimiento A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

A
Movilizaciór,
A Incremento de
movilidad PB
(1 Ángulo de
movimiento)

PB

~---+---------++-+Tiempo (t)
Colocación Impulso (,M)
1.. - .. Bilrrera alcanzada
- ....
Impulso

Figura 14 Movilización sin impulso/incremento de movilidad: Figura 15 Diagrama fuerza/tiempo de la movilización con impulso
A barrera anatómica de movimiento (thrust). Es importante en el tiempo corto ~t (alta velocidad):
PH barrera fisiológica de movimiento A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento PB barrera patológica de movimiento

A -La fuerza del impulso debe alcanzar la suficiente

magnitud para inducir movimiento en la articula-
ción restringida, pero sin sobrepasar la barrera ana-
PB tómica (nivel de movilización TIll.
Articulaciones periféricas
- La articulación restringida se lleva a su posición
neutral presente.
- El practicante sitúa sus manos cerca de la articu-
lación, fijando la otra articulación proximal. El
·------++--.Tiempo (t) impulso es normalmente perpendicular al plano ele
Colocación Impulso tratamiento.
1.. -1 ..
- ....
- El tratamiento de manipulación (movilización con
Barrera alcanzada
impulso) va del nivel de movilización 1I al 111.

Figura 16 Diagrama distancia/tiempo de movilización con impulso

El diagrama fuerza-tiempo (fig. 15) demuestra que 1!
(thrust). Es importante en la corta distancia ~d (baja amplitud): mínima fuerza sólo se aplica durante la colocación del
A barrera anatómica de movimiento paciente. El diagrama distancia-tiempo (fig. 16) mues-
PB barrera patológica de movimiento tra que la fuerza de impulso se mueve más allá de la

7
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
conectan el aspecto lateral del tórax con la cresta
pélvica del otro lado.
La musculatura abdominal ejerce una gran flexión en
la columna espinal, que debe ser compensada por los
músculos extensores posteriores. Por lo qu~ respecta a
los músculos del cuello, se debe distinguir entre fun-
ción postural y de movimiento. Se requieren músculos
fuertes para estabilizar la cabeza en su posición, ya
que de otro modo se hallaría en un estado completa-
mente lábil. La rotación de la cabeza hacia la derecha,
por ejemplo,se efectúa por la acción del sistema trans-
versospinoso derecho, el músculo esternocleidomas-
toideo y el músculo esplenio de la cabeza que va a la
izquierda (de nuevo sólo se mencionan los músculos
más importantes). La restricción de la rotación hacia
la izquierda puede ser ocasionada por un esternocleido-
mastoideo acortado por la izquierda, o por los múscu-
los rotatorios y multífidos (fig. 18). Así pues, es impor-
tante examinar cada región de la columna teniendo en
cuenta estos conceptos de perturbación funcional,
con el fin de poder elegir el procedimiento de trata-
miento apropiado.
Figura 17 Movilización con impulso:
z - z' =+Oy
x - x' =+ Oy
PB barrera anatómica de movimiento
A barrera patológica de movimiento

M. sternocleidomastoideus
~. transversospinalis
barrera patológica. pero sin sobrepasar la barrera ana-
tómica. El impulso (manipulación o técnica de impul-
so) se caracteriza por una fuerza de alta velocidad y
º-ªja amplitud que sobrepasa la barrera a~ológica
(fig. 17).

1.2.3 Terapia neuromuscular

La TNM consiste en una serie de procedimientos de
tratamiento ue mejoran la movilidad y tensan los
músculos, utilizando la acción muscular directa y los
mecanismos rene'os neuromusculares (véase Dvorák
Mm. iliocostalis
\ --:':'::-i.
et longissimus \
y Dvorák, Medicina manual- Diagnóstico).
Es indispensable un profundo conocimiento de la ana- M. obliquus -----,
tomía funcional para realizar un tratamiento neuro- internus
muscular adecuado. En relación a las áreas espinales, abdominis
es importante tener en cuenta que la rotación lateral
está producida por el sistema transversospinoso con-
tralateral, pero también puede estar limitada por los
músculos transversospinosos ipsilaterales acortados.
La rotación del tronco se efectúa por músculos obli-
cuos o incluso perpendiculares al eje longitudinal de
la columna vertebral. Ello se debe principalmente a la
acción de los músculos transversospinosos de longitud
corta y mediana, especialmente los músculos rotato-
rios o multífidos. No obstante, una rotación importan-
te del tronco requiere la acción de otros músculos del Figura 18 Diagrama anatómico: rotación del tronco hacia la izquierda
tronco, como los músculos laterales abdominales, que y los músculos que se contraen.

8
 1.2 Técnicas de tratamiento

1.2.3.1 TNM 1: Movilización utilizando te aprender estos nuevos movimientos, el terapeuta

los músculos agonistas
Partienclo (h:~ la barrera patol,\gi\2a.el pacÍcntt: realiza
la movilización contrayendo los músculos agonistas
apropiados, con lo cual el movimiento sobrepasa la
barrera patológica. Esta tensión se efectúa en los seg-
mentos espinales proximales a las articulaciones res-
tringidas. Dado que a menudo es difícil para el pacien-
puede ayudarle cuantitativa y cualitativamente, pal-
pando las zonas y atendiendo a su respuesta.
La TNM 1 enseúa al paciente aquellas técnicas de
movilización que a menudo puede realizar por sí
mismo.
Cuando se utiliza la TNM 1, son importan tes las si-
guientes consideraciones:

+Zl +0y +z

-Xl

+X
+0y -X
~
+x l

+y

2 ---' L-
I-y ~b

~;--~19 TNM1: b paso de la movilización

= -
_sculos agonistas (músculos rotatorios), músculos tónicos. +x' - (+x") = -0y' ~ . ..
_ - _s::ulos antagonistas (músculos rotatorios), +z' - (+z") = -0y' í Incremento de movilidad
s-_~::- :::omprometida: A vértebra movilizada
-: - -: = -Oy B,e vértebras fijas
-, - -, = -Oy dirección de la movilización
_ :,,"8-e patológica de movimiento
:C'l2. 08 irritación

9
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción

Incremento gradual del ángulo

de movimiento utilizando la +Zl +0y'+z
contrac~ón agonist] (movilización)

PH

PB

+x
-x
~
+x l
-z
Figura 20 TNM l' Obsérvese el incremento gradual de la movilidad
(ángulo aumentado de movimiento), provocada por la repetida con-
tracción de los músculos agonistas hasta la barrera fisiológica:
A barrera anatómica de movimiento
PH barrera fisiológica de movimiento
+y
PB barrera patológica de movimiento

- La articulación restringida debe llevarse primero

a su barrera patológica presente. En el resto de
la columna vertebral, se fijan los segmentos dista-
les a las articulaciones restringidas (estiramiento)
(fig. 19 a).
- El paciente realiza algún movimiento más allá de la
barrera patológica de movimiento contrayendo gru-
pos de músculos específicos (fig. 19 b). Aumento
gradual del movimiento (fig. 20).
- La duración de la contracción muscular oscila entre
dos y cinco segundos.
- Dado que este tipo de movimiento suele ser nuevo
para el paciente y a veces difícil de aprender, puede
ser beneficioso usar el movimiento pasivo para guiar '---
-y
'---- 8
la articulación hasta la barrera patológica.
-Cuando se enseñan ciertos movimientos, puede ser Figura 21 a
beneficioso estimular por el tacto los componen-
tes cutáneos y musculares en el área de aquellos
músculos que necesitan ser contraídos.
- Este tipo de procedimiento debe repetirse varias con frecuencia, los músculos vuelvan a su longitud
veces en una sesión bajo la supervisión del terapeu- normal. El estiramiento muscular moviliza pasivamen-
ta. Conviene también que el paciente lo realice te la correspondiente articulación o segmento espinal.
varias veces por su cuenta en el mismo día. Sin embargo, también puede movilizarse indepen-
dientemente.
1.2.3.2 TNM 2: Movilización utilizando No obstante, en muchos casos se produce un debilita-
la relajación postisométrica miento de los músculos fásicos además de la contrac-
ción muscular, por lo que,generalmente, los músculos
de los músculos antagonistas deberían ser tensados antes de ser re/orzados.
Si el examen del músculo revela la presencia de múscu-
La TNM 2 puede ser muy beneficiosa en aquellos
los tónicos contraídos, siempre existirá una dismi-
casos en que se realiza un tacto final suave en el
nución de la movilidad, ya sea en las áreas espinales o
examen del movimiento angular.
en las articulaciones periféricas (fig. 21 a). La contrac-
ción isométrica y el subsiguiente estiramiento durante Cuando se utiliza la TNM 2, son importantes las si-
la fase de relajación postisométrica puede hacer que, guientes consideraciones:

10
 1.2 Técnicas de tratamiento

-X"

+X
-x
---
+X"

=-
+X

-0 y"

+X
l
l +X

-x
-Xiii
l

+X"

-y i-y
b'-- ---.J L- L-L- ...-Jc
Figura 21 TNM2 (la rotación a la derecha [-0y] esta restringida por el acortamiento del sistema muscular transversospinoso derecho).

a situación comprometida: e paso de la movilización:

+z - (+z') = +0y +z' - (+z"') = -0y" } . ..
, (''') 0" Incremento de movilidad
+x - (+x') = +0y +x - +x = - y
Rojo: músculos antagonistas de rotación acortados (músculos Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios)
rotatorios) Amarillo: músculos agonistas de rotación que producen el estira-
Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios) miento (músculos rotatorios)
PB barrera patológica de movimiento. A vértebra fija
B, e vértebra movilizada
b contracción isométrica PB barrera patológica de movimiento

-z' - (+z") = +00Y' } grado de contracción isométrica

-x' - (+x") = + y'
:::3 barrera patológica de movimiento
resistencia
dirección de la contracción isométrica

11
 1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción

+0Y +z

+x
-x
+0y

+x l

+y

aL- _ L- ------'b

Figura 22 TNM 3 (la rotación axial hacia la derecha está limitada por el acortamiento del sistema muscular transversospinoso derecho):
a situación comprometida:
+z - (+z') = +0y ~ restricción del movimiento
+x - (+x') = +0y f
Rojo: músculos antagonistas de rotación acortados (músculos rotatorios)
Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios)
PB: barrera patológica de movimiento

b contracción isométrica:
, (") 0'}
+X, - (+X") = -oY'
+z - +z = - y
grado de contracción isométrica

Verde: contracción isométrica de los músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios)

dirección de la contracción isométrica
resistencia
PB barrera patológica de movimiento

e movilización pasiva:
+z" - (+z''') = -Oy" ~ .. .. .
" ", O " I grado de movlllzaclon pasiva
+x - (+X ) = - y ,
Movilización más allá de la barrera patológica
Amarillo: músculos antagonistas de rotación inhibidos reciprocamente
Azul: músculos agonistas de rotación relajados postisométricamente

12
 1.2 Técnicas de tratamiento

1.2.3.3 TNM 3: Movilización utilizando

la inhibición recíproca
de los antagonistas
La contracción isométrica está en la dirección de la
restricción de movimiento. Los músculos antagonistas
de aquellos que necesitan ser relajados se contraen
isométricamente, a la vez que se fija la articulación
restri ngida. Esto la diferencia de la TNM 1, en la que se
fijan los segmentos espinales contiguos a la articula-
ción restringida. Esta técnica se utiliza cuando la con-
tracción isométrica de la musculatura tónica acortada
es dolorosa. Este estado aparece frecuentemente jun-
to con síndromes radiculares.
Son importantes las siguientes consideraciones:
-Se lleva el segmento espinal restringido a la barrera
patológica (fig. 22 a).
-Se fija el segmento espinal restringido o la articula-
ción periférica, evitando su posterior movimiento.
- El primer paso del tratamiento consiste en la simple
contracción isométrica en la dirección de la restric-
ción de movimiento (fijación exacta/inhibición re-
cíproca lo La contracción isométrica se prolonga
entre cinco y diez segundos (Fig. 22 b).
- En el segundo paso, se realiza una cuidadosa movili-
zación pasiva más allá de la barrera patológica de
movimiento (figs. 22 e~ 23). Este movimiento requie-
re una fuerza considerablemente más pequeña que
la que se aplica en los procedimientos de estira-
miento gradual durante la fase de relajación postiso-
métrica de la TNM 2.

CL- _

Figura 22 e

-Se tensa el músculo afectado hasta casi su punto

máximo y, en ese momento, se realiza la contracción
isomélrica óptima lejos de la barrera patológica
Ifig. 21 b).
- El músculo es tensado posteriormente durante un
tiempo de tres a diez segundos en la fase de relaja-
ción postisométrica (fig. 21 e).
- Estiramiento gradual. Partiendo de esta nueva posi-
'ión. el músculo vuelve a estirarse de forma maxi-
~'dl e isométrica.
- E' ¡,¡ mayoría de los casos el paciente necesita
.. ~él1Jcr un programa de ejercicios de estiramien- Figura 23 TNM 3:
, . ue seguirá por su cuenta en casa de forma re- A barrera anatómica de movimiento
;J:.¡r I \'¿ase el apartado "Programa de ejercicios"). PB barrera fisiológica de movimiento

13
2 Indicaciones sobre terapéutica manual

La terapéutica manual se utiliza en el tratamiento de
las perturbaciones funcionales de las articulaciones
de la columna vertebral o de las extremidades, yen los
trastornos de las funciones musculares, como la
contracción, debilitamiento y desequilibrio de los
músculos.
Con un buen historial y mediante un examen funcio-
nal y palpatorio del sistema locomotor, se pueden
utilizar ciertos criterios que ayudan a determinar el
tratamiento de manipulación apropiado.
Los criterios seguidos para la indicación de la terapéu-
tica manual incluyen el dolor localizado y referido,
las anormalidades del tejido blando local, como la
zona de irritación, la barrera patológica de movimien-
to (también designada como restricción de movi-
miento o hipomovilidad en los segmentos espinales,
en regiones espinales enteras o en las articulaciones
de las extremidades) y el desequilibrio muscular, ya
sea regional (contracción o debilitamiento muscular)
o general (miotendinosis espondilea).
Otros criterios opcionales son el desequilibrio muscu-
lar. tanto el tipo regional (contracción y debilitamien-
to muscular) como el tipo general (miotendinosis es-
pondílea), y una prueba positiva de tratamiento ma-
nual (tabla 1).
Sin embargo, la prueba de tratamiento provisional es
muy importante. Una vez que el terapeuta haya des-
cartado posibles contraindicaciones, podrá hacer un
diagnóstico provisional y establecer un plan de trata-
miento adecuado. Mediante un tratamiento manipula-
tivo de prueba, será posible evaluar la validez del
diagnóstico y del tratamiento elegido. En los casos en
que no se aprecie una mejoria subjetiva ni objetiva
con el procedimiento de tratamiento provisional, y
suponiendo que el procedimiento escogido se haya
realizado correctamente, será necesario considerar
un nuevo diagnóstico. El tratamiento provisional o de
prueba es especialmente importante cuando se está
trabajando con casos de desequilibrio muscular y per-
turbaciones de articulaciones mecánicas. Usando la
exploración manual como instrumento de diagnósti-
co, una zona de irritación deberia mejorar con el
tratamiento de prueba, y durante el mismo, tanto des-
de el punto de vista cuantitativo como cualitativo. Por
el contrario, la tendinosis sólo mejora en algunas oca-
siones tras cierto período latente.

-abla 1 Indicaciones sobre terapéutica manual

Tratamiento de

Articulaciones Músculos

Movilización Movilización Terapéutica Estiramiento/ Programa de

con impulso sin impulso neuromuscular fortalecimiento ejercicios en
("Thrust") (TNM) casa
DOlor agudo +++ +
Dolor crónico + ++ +++ +++ +++
Dolor localizado +++ +
DOlor re:endo ++ ++ + +++ ++
Restncclón segmental con tacto final duro +++ +
Restricción segmental con tacto final blando +++ +++ +++
Restricción segmental con dolor +++ +++ +++
Restricción segmental sin dolor +++ + + +
Hipermovilidad segmental +++ +++
Zona de irritación pronunciada +++ ++
Zona de irritación leve + ++
Desequilibrio muscular notable +++ +++ +++
Desequilibrio muscular leve +++

14
 Indicaciones sobre terapéutica manual
Los diversos criterios se diferencian además a la hora
de elegir los procedimientos de tratamiento individua-
les o combinados. La tabla 1 resume los criterios segui-
dos y su aplicación en las diversas modalidades de
tratamiento. Esta lista, sin embargo, sólo es una simple
guía, ya que a menudo no existen límites claros y
precisos. Cuanto más exacto sea el diagnóstico del
terapeuta, mejor podrá aplicarse un procedimiento de
tratamiento específico y apropiado.
La elección del tratamiento depende también del ini-
cio y la duración del dolor del paciente; en este aspec-
to se distingue entre un comienzo agudo (O a 14 días) y
el dolor crónico (más de 30 días). Tampoco en este
punto existe un límite preciso; no obstante, el tiempo
entre 14 y 30 días puede designarse como estado "sub-
crónico". Para facilitar el seguimiento de la explica-
ción, los términos "agudo" y "crónico" se usarán en
este texto con un sentido exclusivo. El paciente puede
describir el dolor como localizado o referido. El tera-
peuta debe estudiar y analizar diferencialmente el
complejo de síntomas del paciente, ya que pueden
coexistir correlaciones espondíleas o artrogénicas con-
fusas. El característico dolor a lo largo de la línea de
una raíz nerviosa o el que sigue la distribución periféri-
ca de ésta debe ser considerado como el resultado de
una compresión radicular.
Se ha comprobado empíricamente que los pacientes
que sufren un dolor agudo y localizado responden
mejor a la movilización con impulso cuando se ha
llegado a la barrera patológica sin dificultad durante
la posición de tratamiento. Los pacientes con dolor
crónico o referido (en correlación con el síndrome de
reflejos espondíleos) deberían ser tratados inicialmen-
te mediante la movilización sin impulso o con una
terapia neuromuscular.
El examen de la movilidad articular (amplio ángulo de
movimiento) y la evaluación del juego articular fija el
ángulo tridimensional de movimiento y la extensión
del movimiento deslizante al menos en dos direccio-
nes. Además, la evaluación del tacto final es asimismo
muy importante. Un tacto final duro se asocia con
cambios articulares en la misma articulación, mien-
tras que un tacto final blando a menudo se debe a
músculos contraídos o, en algunos casos, a una efusión
articular. Un dolor reactivo, agudo, como el que se
observa, por ejemplo, con una prueba de Lasegue posi-
tiva en la situación de un disco lumbar roto, O como el
que se produce en casos de herniación del disco cervi-
cal, también puede causar un tacto final duro.
La elección de la modalidad de tratamiento depende
de la presencia o ausencia de dolor durante el examen.
Los pacientes con hipomovilidad segmental sin dolor
y tacto final duro deberían ser tratados mediante la
movilización con impulso. Los pacientes con hipomo-
vilidad segmental dolorosa y tacto rinal suave, median-
te la movilización sin impulso o la terapia neuro-
muscular.
En casos de hipennovilidad, la movilización, tanto con
impulso como sin él, está contraindicada, mientras
que la terapéutica neuromuscular puede ser parcial-
mente aplicable. Es posible que sea necesario estudiar
la utilización de procedimientos quirúrgicos de estabi-
lización o la ortótica, lo cual requiere una cuidado-
sa evaluación.
Otros resultados incidentales, como las disfunciones
quiescentes, sin dolor, en la columna o en las articula-
ciones de la extremidad, no deben ser tratados por
movilización. Si se aprecia también un desequilibrio
muscular, es conveniente que el paciente realice cier-
tos ejercicios específicos en casa, es decir, estiramien-
to muscular, automovilización, o entrenamiento de
fortalecimiento muscular isométrico.
15
3 La respuesta del paciente a la terapéutica manual
El paciente experimenta mejoría después del trata-
miento.
- El tratamiento se repite hasta que el paciente no
padezca los síntomas o hasta que se haya alcanzado
el objetivo del tratamiento.
Los sintomas del paciente se exacerban subaguda-
mente durante las horas posteriores al lratamiento.
pero muestran alguna mejoría al día siguiente del
tratamíen lo.
- Es necesario seguir con el régimen del tratamiento.
Los síntomas del paciente se exacerban inmediata-
mente después del tratamiento.
-Se debe tranquilizar al paciente.
- Tracción suave de los segmentos espinales tratados
(a lo largo del eje del cuerpo): posiblemente, masaje
suave de los músculos paravertebrales.
- Infiltración local con anestesia local.
- Revaluación de los resultados anteriores.
- Documen tación detallada de los hallazgos físicos,
incluido el examen neuroló.gico y el historial.
16
Los síntomas empeoran progresivamente (en días. se-
manas o meses).
-Se debe interrumpir el tratamiento manipulativo y
considerar el tratamiento médico o la infiltración
locaL etc.
- Revaluación de los anteriores resultados del diag-
nóstico.
- Pueden ser necesarias las consultas neurológicas,
rcumatológicas u ortopédicas, y no deben pospo-
nerse.
En caso de complicaciones neurológicas.
- Hospitalización inmediata.
- Documentación completa del incidente y de todos
los resultados (véase el apartado "Complicaciones").
El estado del paciente permanece invariable. ni mejo-
ría ni empeoramiento de los síntomas iniciales rSem-
pre-Io-stessos.l'ndrome ') después de l'((rias sesiones de
tratamienlo (tres a cinco tratamientos. máximo ocho).
- Interrumpir el tratamiento y revaluar la situación
psicosocial del paciente.
4 Contraindicaciones de la terapéutica manual

- Procesos inflamatorios agudos:

- Absolutos.
- Relativos.
- Procesos destructivos, como los tumores primarios
o metástasis.
- Osteoporosis acentuada.
-Cambios degenerativos importantes.
-Insuficiencia basilar verte bral.
-Síndrome de compresión radicular.
- Deformaciones.
- Lesiones de latigazo en el raquis cervical.
- Hipermovilidad.
-Cambios psicológicos, como neurosis, histeria,
depresión.

Diagnosis: hernia aguda del disco lumbar

Movilización con Movilización sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso

Esta técn ica casi La movilización sin No es aconsejable en la El estiramiento de los Frecuentemente, es el
siempre está impulso puede aplicarse mayoría de los casos, ya músculos tónicos único tratamiento
contraindicada. Si es en los siguientes casos: que el dolor es acortados con manipulativo posible en
posible aplicar el - Es posible una exacerbado. La frecuencia es casos agudos. La exacta
tratamiento, deben colocación contracción isométrica beneficioso. El localización y fijación es
seguirse los siguientes relativamente no óptima más allá de la estiramiento muscular de vital importancia.
criterios: dolorosa. barrera patológica no debe llegar a tensar
- Existe la posibilidad - La movilización no resulta frecuentemente la raíz del nervio.
de una colocación exacerba los síntomas imposible a causa del
relativamente no del paciente. excesivo dolor.
dolorosa.
- El tratamiento de
ensayo previo de
movilización sin
impulso tuvo éxito.
- Otras modalidades de
tratamiento no han
prosperado.
- El paciente se
encuentra informado
sobre el alto riesgo de
esta técn ica
terapéutica.
I

En lugar del tratamiento manipulativo, la principal modalidad de tratamienlo de la hernia aguda o subaguda del disco lumbar debe ser médica
o complementada con la fisioterapia pasiva. Remitimos al lector a los textos clásicos relativos a las indicaciones para cirugia o quimiconucleosis.

17
4 Contraindicaciones de la terapéutica manual
Diagnosis: hernia aguda del disco cervical

Movilización con Movilización sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso

Absolutamente Contraindicado en el
contrai nd icado en el raquis cervical. En el
raquis cervical. Existe un tratamiento de casos
gran riesgo de crónicos, se puede
compresión de la aplicar en las siguientes
médula espinal por un situaciones:
prolapso de masa. - La colocación del
pacíente reduce
el dolor.
- La técnica de
movilización no
exacerba el dolor.
Con frecuencia no A menudo es positivo Éste puede ser el único
resulta beneficiosa, ya realizar un estiramiento tratamiento manipulativo
que la contracción de los músculos aplicable en casos
isométrica óptima más contraídos, en especial agudos. La localización
allá de la barrera de los suboccipitales. y fijación exacfas y la
patológica es imposible, Dicho estiramiento no contracción isométrica
debido a que causa un debe tensar las raíces óptima son de extrema
dolor considerable. de los nervios. importancia.

El tratamiento de la hernia aguda del disco cervical debe ser fundamentalmente médico, complementado por una fisioterapia pasíva en lugar
de una terapéutica manipulativa. Por regla general, el tratamiento habria de iniciarse con TNM tipo 3. La movilización sin impulso deberá
aplicarse con extremado cuidado, y las fuerzas de movilización han de ser siempre las adecuadas. En cuanto a las indicaciones relativas a la
intervención quirúrgica, remitimos al lector a los textos clásicos sobre esta materia.

Diagnosis: lesión reciente del tejido blando del raquis cervical

Sin pruebas radiológicas de inestabilidad.
- Sin deficiencias neurológicas detectadas.

Movilización con Movilización sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso

No deben aplicarse las técnicas de manipulación en Tras la frase aguda (4-6 En la fase aguda, el El tratamiento de TNM
las primeras 4-6 semanas posteriores al accidente semanas), la técnica de tratamiento de TNM tipo tipo 3 puede utilizarse
con traumatismo importante. TNM tipo 1 puede estar 2 está contraindicado si poco después del
indicada en el al ser aplicado produce traumatismo, siempre y
La movilización con Para aplicar la tratamiento del tejido una fijación máxima de cuando la localización y
impulso puede aplicarse movilización sin impulso blando del raquis la zona afectada de la la fijación sean
en dos casos: es preciso considerar cervical en dos casos: columna. específicas.
- La movilización sin los siguientes puntos: - No existe
impulso ha tenido - La TNM tipo 1 tuvo inestabilidad
éxito. éxito. segmental.
- El terapeuta está bien - La fuerza de - No se producen
experimentado. movilización se ar>lica recaídas a las pocas
con suma preca" -;,'''1. horas de tratamiento.
I

En aquellos casos en que las lesiones del raquis cervical hayan sido provocadas por fuerzas traumáticas considerables, las modalidades de
tratamiento más aconsejables para las primeras 2-6 semanas son el reposo, la atención médica y la fisioterapia pasiva.
Cuándo las técnicas de movilización producen solamente una mejoria objetiva de corta duración, es posible que exista inestabilidad
segmental; en este caso, las técnicas de movilización están contraindicadas.

18
 Contraindicaciones de la terapéutica manual
Diagnosis: fase crónica de lesión del tejido blando en el raquis cervical
Sin inestabilidad segmenta!.
- Sin deficiencias neurológicas detectadas.

Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Las técnicas de movilización con impulso pueden ser Está recomendada en la La TNM tipo 2 puede Puede ser sólo
convenientes en los siguientes casos: preparación de las adquirir gran necesaria en casos de
- El tratamiento previo con la TNM tipo 1 tuvo éxito. técnicas de movilización importancia en casos de exacerbaciones agudas
- Existen resultados segmento-regionales con y sin impulso así considerable durante la fase crónica.
inequívocos. como en los programas desequilibrio muscular.
- La colocación del paciente puede ser llevada a de ejercicios.
cabo sin dificultad.

Es posible la aparición de inestabilidad si se producen recaidas poco después de conseguir la movilización. Las radiografias funcionales
pueden no detectar las barreras patológicas de movimiento debido a alguna disfunción muscular y ser interpretadas como normales, lo que
impedira un diagnóstico de la inestabilidad.
Con cierta frecuencia, se presentan síntomas típicos de reumatismo de los tejidos blandos después de producirse lesiones en el raquis
cervical ("fibrositis"). Cuando esto sucede, se elegira como tratamiento la terapéutica manipulativa con suma precaución, pues el paciente
puede exagerar los trastornos psicológicos (por ejemplo, neurosis).

Diagnosis: vértigo cervical (junto con jaqueca cervical)

TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

Movilización con Movilización
impulso (thrust) sin impulso

Una buena técnica para Esta técnica puede ser Esta técnica puede ser
Las técnicas de movilización con y sin impulso están
el tratamiento preliminar importante sobre todo empleada en aquellas
indicadas en los siguientes casos:
- La disfunción es inequívocamente segmental o e iniciación del en aquellos casos situaciones en que el
regional. programa de ejercicios crónicos en que existe vértigo es exacerbado
- Los síntomas neurológicos no aparecen si no se en casa. un desequilibrio en distintas posiciones.
realiza la prueba provocativa (colocación del muscular pronunciado. La inhibición reciproca
paciente, presión palpatoria). puede ser beneficiosa,
- El tratamiento de prueba con TNM tipo 1 tiene pero es indispensable
éxito. una localización y
fijación exactas

La evaluación del riesgo es difícil con frecuencia. A menudo sera necesario consultar a un especialista que se halle familiarizado con la
enfermedad funcional del raquis cervical y con las etiologías neurológicas y otológicas.
Las técnicas de movilización y la TNM tipo 1 se hallan absolutamente contraindicadas cuando el Vértigo esta provocado por el exceso de flujo
sanguíneo en el area basilar vertebral.

Diagnosis: espondilolistesis con espondilólisis en el raquis lumbar

Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Está contraindicada la movilización del segmento Esta técnica suele ser Las técnicas de Esta técnica puede ser
espinal afectado. Los segmentos próximos y las recomendable para los estiramiento muscular de utilidad en la fase
articulaciones sacroiliacas, sin embargo, deberían ser segmentos espinales suelen ser muy útiles en aguda siempre y
tratados con técnicas de movilización. próximos y para la el tratamiento de la cuando la prueba de
articulación sacroiliaca. espondilolistesis. movimiento revele un
Es necesaria la tacto final blando.
localización y fijación
exactas.

La terapéutica manipulativa pone su atención a menudo en los segmentos próximos a los afectados por la espondilolistesis y complementa
eficazmente otros procedimientos, como la ortótica y la cirugia. Remitimos al lector a los textos clasicos sobre ortopedia.

19
4 Contraindicaciones de la terapéutica manual
Diagnosis: malformaciones óseas de la columna vertebral, malformación de la médula espinal

t''i1Ct!~!jzac¡':)!I c·~jn \ '10"/1) ¡:~ ~'~G¡(~ri TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impu¡so (l:~~' ....2¡; ~:¡n ¡n~pu!so

Es ne'cesario un profundo conocimiento ortopédico y neurológico para diagnosticar las malformaciones en la médula espinal y en la columna
vertebral Con ayuda de los resultados patológicos funcionales, es posible determinar qué técnica manipulativa esta indicada o contraindica-
da en cada caso concreto.

Diagnosis: osteoporosis (con hernias vertebrales patológicas)

Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrusf) sin impulso

Ambas técnicas están contraindicadas en aquellos Esta técnica está Con frecuencia, es Frecuentemente, es la
casos en que el tratamienfo médico no haya contraindicada en la necesario realizar un única técnica posible en
conseguido la normalización del contenido mineral fase aguda, cualquiera estiramiento de los casos de hernia aguda
de los huesos. que sea la región músculos tónicos en la zona vertebral
espinal afectada. Puede afectados para que la afectada.
La movilización con ser beneficiosa como fisioterapia postural o
impulso puede aplicarse tratamiento de prueba los ejercicios sean
en los siguientes casos: anterior a la real izados con éxito.
- El contenido mineral del hueso es adecuado. movilización sin
- Se ha logrado la movilización sin impulso. impulsos.
- El paciente ha sido informado del alto riesgo de
fractura de costilla o de hernia vertebral

El tratamiento médico es la principal modalidad de tratamiento junto con la fisioterapia pasiva y la ortótica, sobre todo en situaciones de hernia
aguda. En casos crónicos, la terapéutica manipulativa debe complementarse con ejercicios de fisioterapia postural (En los casos de
osteoporosis avanzada sin hernias patológicas, se aplican las mismas consideraciones)

Diagnosis: espondilitis anquilosante (Morbus Bechterew) - estado inflamatorio agudo

Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Esta técnica se halla
absolutamente
contraindicada en las
siguientes regiones:
- Articulaciones
sacroiliacas.
- Regiones torácicas,
sobre todo las que
manifiestan una
exacerbación o
inflamación agudas.
La movilización sin impulso y la TNM tipo 1 son El desequilibrio Es una buena técnica
procedimientos que pueden utilizarse para mejorar muscular debe tratarse para relajar al paciente
el movimiento, pero solamente si el paciente puede con la TNM tipo 2, empleando la inhibición
ser colocado en una posición mínimamente dolorosa incluso en casos de reciproca.
y si la movilización no produce una exacerbación de inflamación aguda, con
dolor inmediata o duradera. objeto de evitar el
posterior deterioro del
deséquilibrio postural
Los resultados
patológicos funcionales,
sin embargo, deben ser
ineq u¡vocos.

La terapéutica manipulativa debe aplicarse con suma precaución cuando se produzcan procesos inflamatorios que afecten al raquis cervical
La inestabilidad segmental y regional en la articulación occipitoatloidea también debe ser excluida.
Para la espondilopatia acompañada de psoriasis se aplican analogas consideraciones.

20
 Contraindicaciones de la terapéutica manual
Diagnosis: espondilitis anquilosante (Morbus Bechterew) sin síntomas clínicos de inflamación aguda

Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

La movilización con El tratamiento de prueba Esta técn ica es Esta técnica es muy útil No tiene una
impulso sólo debe con TNM tipo 1 es una enormemente eficaz y en casos de importancia apreciable.
aplicarse si el técnica útil si se emplea específica, sobre todo desequilibrio muscular
tratamiento de prueba antes de iniciar la cuando se inicia el de los músculos del
de movilización sin movilización sin programa de ejercicios hombro, especialmente
impulso ha tenido éxito. impulso. en casa. cuando existe una
inflexibilidad progresiva
fórax.

Estas técnicas están absolutamente contraindicadas en las zonas espinales y en la articulación sacroiliaca donde se ha producido un
crecimiento óseo. Esto también se aplica en casos de espondilosis hiperostótica y de espondilopatia acompañada de psoriasis

Diagnosis: inflamación de la columna vertebral acompañada de artritis reumatoide

Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Si el raquis cervical está afectado, las técnicas de movilización sólo pueden aplicarse en casos muy especiales y con suma precaución. Si se
sospecha la existencia de una inestabilidad atloidoaxoidea o bien se ha probado clinica o radiológicamente, el tratamiento manipulativo de
esta zona estará contraindicado.

Diagnosis: hipermovilidad segmental o regional de la columna (congénita o adquirida)

Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Las técnicas de movilización y la TNM tipo 1 están contraindicadas. En ocasiones, Con frecuencia, las
las técnicas de movilización pueden ser recomendables en casos de restricción técnicas de TNM tipo 2
del movimiento segmental o regional (con tacto final blando). No obstante, en son indispensables en el
estas situaciones la fuerza de movilización así como el número de tratamientos tratamiento del
deben ser mínimos. desequilibrio muscular o
antes de iniciar los
programas de ejercicios
de estabilización.
La TNM tipo 3 con
inhibición recíproca es
muy apropiada como
terapéutica de relajación
regional. Estas técnicas
deben complementarse
con la terapéutica de
ejercicios de
estabilización.

21
5 Terapéutica manual

Documentación y resultados del examen

A continuación presentamos un esquema de los resul-

tados patológicos documentados, atendiendo a:
-la dirección del movimiento
RI~lln Rr
-la restricción del movimiento Re
-el acortamiento del músculo
-el debilitamiento del músculo
-el dolor.
RIIR'
SBI
E
SBr

In
Rc
Inclinación
Reclinación
IR
ER
Rotación Interna
Rotación Externa
RIIR'
SBI
E
SBr

RIIR'
F Flexión Ab Abducción
E Extensión Ad Aducción
SS Inclinación lateral
R Rotación UD Abducción Cubital
a la derecha RD Abducción Radial
a la izquierda S Supinación SBI SBr
P Pronación E
N Nutación
f en dirección la flexión
e en dirección la extensión Nf Nf
El Elevación

Ne Ne

b
Ad 0 E R
E Ab
+
Ad

IR~ER

F
Ab

E
E

U~D
S~P
A+b
S~P

22
 Documentación y resultados del examen

TNM 1 - Contracción
Signos de restricción de movimiento:
isométrica
- Dirección de la <t==n
Ángulo normal de movimiento
I movilización

Ligeramente restringido
r TNM 2 - Contracción
isométrica ~
Muy restringido
t
~'
- Dirección del
Casi completamente restringido (y anquilosis)
T estiramiento

Dolor al final del movimiento

t
~
TNM 3 - Contracción
isométrica
Signos para los músculos contra idos
(de origen a inserción)

Ligeramente débil
I - Dirección de la
movilización ~

Muy débil
I Movilización
sin impulso
- Dirección de la
movilización

Extremadamente débil

Signos para los músculos debilitados

I Movilización
sin impulso
- Dirección de la
movilización
~
(de origen a inserción)

Ligeramente débil ~ Signo de

la fijación - Terapeuta L
Muy débil
~ Signo de
la fijación - Paciente ~
Extremadamente débil
~
Signos para el dolor
Resistencia - Contra la barrera
isométrica -c::::::::J
Dolor localizado o difuso

Dolor en radiación

=:na de irritación
-/
O

23
ca a C1
Movilización sin impulso: restricción
de la inclinación/reclinación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: eo-el.
Prueba de movimiento: restricción de la inclinación/
reclinación, con tacto final duro.
Do/al': agudo o crónico; suboccipital; el dolor puede
extenderse hacia el occipucio y la región situada
entre las escápulas.
Prueba muscular: músculos suboccipitales contraidos.
Sintomas anatómicos: vértigo no sistemático, exacer-
bado por la presión palpatoria.

Posición
- El paciente se halla sentado.
-Se lleva el raquis cervical a su posición neutral
anatómica o neutral presente.
-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
lógica.
-Se fija el e2 en las columnas articulares, usando el
pulgar y el dedo índice.
-Se fija la cabeza del paciente en las regiones tempo- \
rales (fig. b).

Tratamiento
- Movilización pasiva pqra mejorar el movimiento de
inclinación/reclinación (fig. b).
Nota. Durante la reclinación se produce un movi-
miento de deslizamiento en una dirección interior;
por el contrario, durante la inclinación el deslizamien-
to se realiza en la dirección posterior. b

Observaciones
Esta técnica de movilización. aplicadajunto con los procedimientos
correspondientes de TNM. es muy adecuada para preparar al pa-
ciente para el movimiento de inclinación-reclinación; del mismo
modo. las técnicas de automovilización son también útiles. Si el
paciente sufre vértigo durante la movilización o después de ella,
puede ser debido a alguna de estas causas:
- La movilización ha sido demasiado fuerte.
- La presión palpatoria sobre la zona de irritación ha sido excesiva.
-Inestabilidad atloidoaxoidea (poliartritis crónica primaria postrau-
mática).
Si el empleo de esta técnica presenta dificultades,se deberá recurrir
a las técnicas de TNM 2 o de movilización sin impulso.
Naturalmente, en el momento de aplicar esta técnica, es importante
conocer las posibles contraindicaciones.

24
COaC3

Movilización sin impulso: tracción axial

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: ca, Cl, C2, C3,exacerbados por la
presión palpatoria.
Prueba de movimiento: movimiento doloroso y res-
tringido con hipomovilidad segmental y tacto final
reflexogénico duro.
Dolor: agudo en la región del cuello; más pronuncia-
do con el movimiento.

Posición
- El paciente se halla sentado.
-Se llevan los segmentos espinales ca a C3 hasta su
posición neutral presente.
-C3 a D3 están flexionados y "cerrados" en esa po-
sición.
-Con los codos apoyados sobre los hombros del pa-
ciente, el terapeuta coloca las dos manos extendidas
sobre los lados de la cabeza del paciente.
Nota. Es importante localizar previamente la posición
neutral presente del raquis cervical superior.

Tratamiento
-Se ejerce una tracción pasiva.
-Se inicia la tracción al mismo tiempo que se realiza
una espiración profunda.
- La fuerza de tracción se aumenta lentamente mien-
tras el paciente continúa respirando de forma regu-
lar y profunda.
-Se reduce lentamente y con cuidado la fuerza de b
tracción (fig. b).
Nota. Debe evitarse la respiración forzada.

Observaciones
Con el diagnóstico adecuado y un correcto tratamiento,el dolor del
paciente disminuirá durante y después del tratamiento. Este proce-
dimiento de tracción comporta un riesgo minimo para el paciente.

25
C1 a C2

Movilización sin impulso: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C ¡-e2.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación
segmental C ¡-C2; restricción ocasional de la incli-
nación/reclinación, con tacto final duro o blando.
Dolor: puede ser agudo o crónico. Localizado en la
región del cuello, puede extenderse al área tempo-
ral y a la región situada entre las escápulas.
Prueba muscular: los angulares del omoplato o la
porción descendente del músculo trapecio, o am-
bos al mismo tiempo. pueden estar contraídos.

Posición
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta coloca el pulgar y el dedo índice sobre
las apófisis articulares de C2, fijando así la vértebra
(fig. bJ.
- El terapeuta rodea con el brazo la cabeza del pa-
ciente de manera que pueda colocar su dedo meñi-
que y el metacarpiano del dedo meñique sobre el
occipucio y CI.
-Se lleva el raquis cervical hasta su posición neutral
presente.
- Se guía el segmento afectado hasta su barrera pato-
lógica.

Tratamiento
-Se realiza la movilización pasiva para mejorar la
rotación, y se pide al paciente que simultáneamente
b
dirija la vista en la dirección del movimiento de
rotación (fig. e).

Observaciones
El movimiento de la manipulación es leve. Junto con esta técnica de
movilización debc aplicarse una cicrta tracción en cl raquis cervical.
Debe evitarse la aplicación de una fuerza excesiva. ya que podría
provocar una compresión de la arteria vertebral. Si el paciente sufre
vértigo. este tratamiento deberá darse por terminado inmediata-
mente.
Si el vértigo sobreviene durante la fase de colocación. se aplicarán
en su lugar técnicas como la movilización sin impulso o TNM 2 para
el músculo angular del omoplato o la porción descendente del
trapecio.

26
COa C3

Movilización con impulso (Thrust):

restricción de la reclinación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: ca,
C 1, Cl, C3.
Prueba de movimiento: restricción de la reclinación
segmental, con tacto final duro.
Dolor: área suboccipital.

Posición
~ El paciente se halla en decúbito supino. El terapeuta
coloca la falange proximal de su dedo índice sobre
la apófisis mastoides del lado restringido.
-Con la otra mano se rodea el mentón del paciente,
apoyando la región temporal del paciente sobre el
antebrazo (fig. b).
- El raquis cervical se halla un tanto reclinado/exten-
dido y doblado hacia un lado, lo cual va emparejado
con un movimiento de rotación en este segmento
(rotación forzada del eje, movimientos de conexión
en el raquis cervical; véase Medicina manual- Diag-
nosis, pág. 8).

Tratamiento
- Este procedimiento de movilización pasiva emplea
un impulso dirigido desde arriba a lo largo del ángu-
lo sagital de las inclinaciones articulares. La fuerza
del impulso se dirige hacia la apófisis mastoides del
paciente (fig. b).

Observaciones
Debe evitarse cualquier rotación del eje que exceda el límíte nor- b
mal. ya que en este caso la arteria vertebral puede peligrar en la
unión craneocervical.

27
 COaC3

Movilización con impulso (Thrust): tracción

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: ca, Cl, C2, C3.
Prueba de movimiento: restricción del mOVImIento
segmental, con tacto final duro o blando.
Dolor: localizado; se extiende hacia el occipucio y
hacia la región situada entre las escápulas.

Posición
- El terapeuta se sitúa detrás del paciente, que se
encuentra sentado, colocando el pulgar sobre el
arco del atlas; de este modo se consigue un fulcro
(fig. b).
- El terapeuta rodea el mentón y la cabeza del pa-
ciente, alineando en un mismo plano la nariz, el
mentón y el propio codo (fig. e).
- Rotando su propio tronco, el terapeuta lleva el ra-
quis cervical del paciente hasta su barrera patalógi-
ca. Se ejerce la rotación pasiva y la tracción axial.

Tratamiento
-Se ejerce un impulso hacia arriba con el brazo que
sujeta el mentón y la cabeza del paciente. Sin em-
bargo, no debe aplicarse ninguna extensión del ra-
quis cervical (fig. d).

Observaciones
Una rotación pasiva maximal en la unión craneocervical puede
afectar negativamente a la arteria vertebral; también es necesario
tener en cuenta los siguientes puntos:
- El paciente debe estar totalmente relajado,
- El terapeuta ha de tener experiencia en esta técnica (véase "Com- b
plicaciones de la terapéutica manipulativa"),

d e

28
COaC3

Movilización con impulso (Thrust): tracción

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: ca, C 1, C2, C3.
Prueba de movimiento: restricción de la movilidad
regional, con tacto final duro.
Dolor: agudo; localizado o extendiéndose hacia el
área occipital.

Posición
- El terapeuta, situado de pie detrás del paciente,
coloca las manos extendidas sobre la cabeza de éste
en las regiones parietales.
-Con cuidado, apoya los antebrazos sobre los hom-
bros del paciente (fig. b).
-Se ejerce una inclinación pasiva hacia CO-e2.

Tratamiento
-Se ejerce una tracción a lo largo del eje del cuerpo.
-Cuando el paciente está relajado, puede aplicarse
un impulso dirigido hacia arriba (thrust).

Observaciones
Véase también el apartado "Movilización con impulso: tracción";
el paciente en posición supina (púg. 27).

29
COaC3

Movilización con impulso (Thrust): tracción

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: ca, C 1, C2, C3.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
regional, con tacto final duro.
Dolor: agudo; localizado o extendiéndose hacia el
OCCIpUCIO.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
- La cabeza del paciente se coloca fuera de la mesa de
reconocimiento y se apoya en su posición neutral
presente o anatómica normal sobre el muslo del
terapeuta, quien se halla sentado detrás del paciente.
-Se coloca el pulgar y el dedo indice de una mano
alrededor del occipucio, mientras con la otra se
rodea el mentón del paciente.
-Se aplica una inclinación pasiva de ca a C2 (fig. b).

Tratamiento
~ Tracción en una dirección superior a lo largo del eje
del cuerpo. Cuando el paciente se encuentre relaja-
do, se podrá aplicar el impulso directamente hacia
arriba (fig. b).

Observaciones
La tracción se dirige principalmente hacia los segmentos entre ea y
e3, pero también puede aplicarse en los segmentos espinales del
raquis cervical inferior.
Esta técnica es de gran utilidad para el paciente inquieto que padece
dolor agudo del cuello. b
En el caso del paciente con tortícolis, es importante determinar la
posición neutral presente.

30
C1 a C2

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C j-C2.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación, con
tacto final duro.
Do/al': área suboccipital; en ocasiones se extiende a la
región situada entre las escápulas.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabe-
za apoyada sobre el muslo del terapeuta, quien, a su
vez, se encuentra sentado detrás del paciente.
- El terapeuta coloca la falange proximal del dedo
índice de la mano móvil sobre la apófisis transversa
del atlas, en el lado restringido. Con la otra mano
sujeta el mentón del paciente (fig. b).
- Se lleva el segmento CI-C2 a la barrera patológica
de movimiento, aplicando una rotación pasiva, una
flexión lateral e inclinación.

Tratamiento
-Se ejerce una fuerza de impulso rotatorio hacia la
apófisis transversa del atlas (fig. b).

Observaciones
El impulso no debe llevar un componente de reclinación. ya que. de
lo contrario. repercutiría negativamente sobre la arteria verlebral.

31
COa C1

TNM 1 Y automovilización: restricción de inclinación/reclinación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: CO-C 1.
Prueba de movimiento: restricción segmental de incli-
nación/reclinación, con tacto final duro o blando.
D%r: crónico; ocasionalmente se extiende hacia el
occipucio y entre los omoplatos.

Posición
- El paciente se halla sentado.
- El raquis cervical se encuentra en su posición neu-
tral presente.
- TNM l: se fija suavemente el segmento espinal en
los pilares articulares de Cl, utilizando los dedos
(fig. b).

Automovi/ización. Se fija Cl con los dedos meñiques.

Los demás dedos se colocan extendidos sobre los res-
tantes segmentos del raquis cervical. Los dedos no
están colocados detrás del cuello, sino extendidos unos
sobre otros para evitar una inadecuada tracción ante-
rior (fig. e).
-Se lleva el segmento espinal a su barrera patológica.
Nota. La fijación debe ser suave en cualquier circuns-
tancia. En caso de autoestabilización, sólo se aplicará
una tracción anterior mínima.

Tratamiento
Se aplica una movilización activa para mejorar el
movimiento de inclinación/reclinación. b
El movimiento de inclinación se efectúa durante la
espiración con el paciente boca abajo, mientras que el
movimiento de reclinación se ejecuta durante la inspi-
ración con el paciente boca arriba.

Observaciones
Si el paciente sufre vértigo durante o después de la movilización,
puede estar provocado por las siguientes causas:
- Presión demasiado intensa en la zona de irritación.
- Tracción anterior excesiva durante la fijación.
- El procedimiento se ha realizado con excesiva rapidez (¿hiper-
ventilación'!).
- Inestabilidad atloidoaxoidea (poliartritis crónica primaria o pos-
traumática ).

32
C1 a C2

TNM 1 Y automovilización: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: Cl-C2.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación seg-
mental, con tacto final duro o blando.
Dolor: agudo o bien crónico; se extiende hacia el
occipucio, regiones temporales, o entre los omo-
platos.

Posición
- El paciente se halla sentado.
- Se lleva el raquis cervical a su posición neutral
presente o anatómica.
- TNM l: los pilares articulares de C2 se fijan con dos
dedos (fig. b).

Automovilización. Con la eminencia hipotenar, el

terapeuta fija el pilar articular C2 en el lado tratado
(fig. e).
-Se lleva el segmento espinal a su barrera patológica.
Nota. Los dedos deben colocarse suavemente sobre
los pilares articulares con el fin de evitar la posible
sensación de vértigo o de dolor.

Tratamiento
-Se emplea la movilización activa para favorecer la
rotación.
- Lentamente, el paciente sobrepasa la barrera pato-
lógica mientras su mirada se dirige hacia el lado de
la rotación (fig. 5). b

Nota. Deben evitarse los tirones y movimientos bruscos.

Observaciones
La zona tratada en cada acción manipulativa es bastante reducida.
Si al paciente le sobreviene el vértigo durante la movilización,
deberá emplearse la TNM 3 o, en lugar de la automovilización, será
necesario recurrir a la TNM 2 para la porción descendente del
trapecio.
Las causas posibles que deben excluirse antes de iniciar un trata-
miento alternativo son, entre otras, las siguientes:
- Movilización excesivamente fuerte.
- Inestabilidad.
- Presión excesiva sobre la zona de irritación.
Si esta técnica causa otros problemas, puede emplearse la movili-
zación con impulso. No obstante, será necesario tener en cuenta las
indicaciones y contraindicaciones de cada tratamiento especifico.
e

33
C1 a C2

TNM 2: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: CI-C2.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación seg-
mental, con tacto final blando.
Dolor: agudo o crónico. Localizado en la región del
cuello; en ocasiones se extiende hacia el occipucio,
región temporal o entre los omoplatos.
Prueba muscular: los músculos suboccipitales están
contraidos.
Síntomas autónomos: vértigo no sistemático, exacer-
bado cuando se aplica la presión.

Posición
- El paciente está sentado. El raquis cervical se lleva
hasta su posición neutral presente o anatómica.
- Los pilares articulares de C2 se fijan con dos dedos a
modo de torno.
- El terapeuta, situado de pie en el lado del segmento
que se va a movilizar, rodea con un brazo la cabeza
del paciente (fig. b).
- No se debe comprimir o inclinar lateralmente el
raquis cervical.
-Se lleva el segmento espinal a su barrera patológica
(fig. e).

34
C1 a C2

TNM 2: restricción de la rotación (cont.)

Tratamiento
-Concentración isométrica máxima lejos de la barre-
ra patológica (figs. b~ d).
- Durante la fase de relajación postisométrica y sin
reducir la fuerza de sujeción, se hace rotar pasiva-
mente la cabeza y el cuello más allá de la barrera
patológica (figs. b~ e).

Observaciones
La zona tratada en cada uno de los pasos de movilización es bastan-
te rcducida. Esta técnica es especialmente adecuada cuando existe
restricción dc movimiento con taclO final duro.
Si le sobreviene el vértigo al paciente durantc o después del trata-
miento. puede ser debido a las siguicntes causas:
l-- ---'c
- Presión indebida sobre la zona de irritación.
- Movilización forzada durante la fase de relajación poslisométrica.

'------------------------'d

~I

L- --'e

35
COa C3

TNM 2: restricción de la inclinación

in !ca .1" (fl .) Mm. suboccipitales

Zona de irrilacióll: CO, Cl, C2, C3.
Prueba de l11ol'imiento: restricción de la inclinación, I
con tacto final blando.
Dolor: crónico; se extiende hacia el occipucio y entre
los omoplatos.
Prueba muscular: contracción de los músculos rectos,
oblicuos, y semiespinosos de la cabeza. A menudo
existe una contracción simultánea en la porción
descendente del trapecio y de los músculos angula-
res del omoplato, y un debilitamiento de los múscu-
los que fijan el omoplato al tórax.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
- Los hombros del paciente están apoyados sobre la
mesa de reconocimiento.
- El terapeuta fija cuidadosamente con dos dedos el
pilar articular y la apófisis espinosa de C3.
-Se rodea la cabeza de manera que la frente del
paciente descanse sobre la región temporal del te-
rapeuta.
-Se coloca la mano, bien abierta, sobre el occipucio
(fig. h).
-Se llevan los segmentos espinales CO y C3 a sus
respectivas barreras patológicas.

Tratamiento
-Se extiende isométricamente la columna durante la
inhalación y se pide al paciente que al mismo tiem- b
po dirija la vista hacia arriba.
- Durante la espiración, se flexiona pasivamente la
columna y se pide al paciente que mire hacia abajo.
El terapeuta sigue entonces cuidadosamente el mo-
vimiento de flexión con la mano y el hombro (fig. h).

ObserVaciones
El paciente debe respirar profundamente.
Esta técnica no puede emplearse cuando hay tacto final duro con
restricción de la inclinación (flexión).

36
C2a D3
Movilización sin impulso: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3.
Prueba de movimiento: rotación regional o segmental
o restricción lateral; tacto final duro.
Dolor: crónico; la región del cuello. Ocasionalmente,
se extiende hacia los hombros, los brazos, el occipu-
cio y entre los omoplatos.
Prueba muscular: contracción de la porción descen-
dente de los músculos trapecio y angulares del omo-
plato, y debilitamiento de los músculos que fijan el
omoplato.

Posición
- El paciente está sentado. Se lleva el raquis cervical a
su posición neutral presente o anatómica.
- El terapeuta fija la vértebra por debajo del segmen-
to espinal intervenido, colocando dos dedos sobre
los pilares articulares (fig. b).
-Se lleva el segmento espinal a su barrera patológica.

Tratamiento
-Se efectúa una movilización pasiva de forma no
rotacional con el dedo meñique en el pilar articular
de la vértebra superior a ese segmento. Dicha rota-
ción se transmite al raquis cervical por encima del
segmento cervical intervenido.
-Con la otra mano, la de la movilización, se ejerce
una ligera tracción (fig. b).
b
Nota. El trecho que se cubre en cada movilización es
bastante reducido.

Observaciones
En casos de síndrome cervical radicular. esta técnica puede utilizar-
se cuando se intensifica la tracción superior. El dolor radicular. sin
embargo, no debe empeorar con este procedimiento de movilización.
Si se manifiesta un dolor localizado durante el tratamiento,se deben
considerar las siguientes causas:
- Movilización demasiado forzada.
- Presión excesiva sobre la zona de irrilación.

37
C2a D3
Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C2, CJ, C4, CS, C6, C7, DI, D2, DJ.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación seg-
mental o regional, con tacto final duro.
Do/al': distribución difusa en la región del cuello;
ocasionalmente, el dolor se extiende de manera
seudorradicular hacia los brazos y a la región en-
tre las escápulas.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino. El terapeu-
ta coloca la falange proximal de su dedo índice por
encima de la apófisis transversa de la vértebra supe-
rior al segmento que se va a movilizar.
-Con la otra mano rodea el mentón del paciente,
mientras apoya la cabeza de éste sobre su antebrazo
(fig. b).
-Se hace rotar pasivamente el segmento espinal afec-
tado, llevándolo hasta su barrera patológica.

Tratamiento
- Se aplica una ligera tracción a todo el raquis cervical.
- La dirección del impulso sigue el trayecto de rota-
ción y de la flexión lateral, que constituyen los
componentes de movimiento fisiológico de ese seg-
mento (fig. b).

Observaciones
La fuerza de movilización también se transmite a los segmentos
b
cervicales más inferiores: la intensidad disminuye a medida que se
sigue una dirección descendente.
Esta técnica puede afectar a la arteria vertebral. por lo quc es
necesaria una precisa y cuidadosa ejecución del tratamiento.

38
C2 a D3

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, DI, D2, D3.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación seg-
mental, con tacto final duro.
Dolor: localizado; se extiende de forma seudorradicu-
lar hacia los brazos o hacia la región situada entre
las escápulas.

Posición
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta coloca su segundo metacarpiano sobre
el pilar articular de la vértebra inferior al segmento
espinal que se va a movilizar.
-Con el otro brazo rodea la cabeza del paciente por
la región temporooccipital, y coloca el hipotenar y
el dedo meñique sobre la vértebra superior al seg-
mento espinal que se va a movilizar.
-Se aplica una rotación pasiva desde la parte supe-
rior, llevando el segmento espinal afectado hasta la
barrera patológica.

Tratamiento
~ Se dirige un impulso rotatorio hacia la vértebra
inferior del segmento espinal restringido en una
dirección superior y en ángulo de 4S grados.
- El impulso se aplica durante la espiración (fig. b).

Observaciones
Ésta es la técnica de elección para el tratamiento de los problemas
b
del raquis medio cervical.
Es necesario tener en cuenta que:
- El paciente debe estar completamente relajado.
- El terapeuta debe estar muy familiarizado con esta técnica.

39
C2a D3
Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación seg-
mental, con tacto final duro.
Dolor: localizado; se extiende en ocasiones hacia los
brazos o hacia la región entre los omoplatos.

Posición
- El paciente está sentado.
- El terapeuta rodea la cabeza del paciente con la
mano y el antebrazo. Se coloca el hipotenar y el
dedo meñique sobre el pilar articular de la vértebra
que se halla por encima del segmento espinal afec-
tado.
- El segundo metacarpiano y el pulgar de la otra
mano se colocan sobre el pilar articular de la vérte-
bra que se halla por debajo del segmento espinal
afectado.
-Se aplica una rotación pasiva de la cabeza llevando
el segmento espinal restringido a su barrera patoló-
gica (fig. b).

Tratamiento
-Se dirige el impulso rotatorio hacia la vértebra con-
tigua al segmento espinal restringido por la parte
superior; este impulso se ejerce cuando el paciente
realiza el movimiento de espiración (fig. b).

Observaciones
b
Ésta es una técnica bastante eficaz, sobre todo en el tratamiento del
raquis medio torácico. No obstante,sólo deben practicarla personas
con gran experiencia en este tipo de técnicas.

40
 C2a D3

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

y de la flexión lateral

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl, D2,D3.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación re-
gional o segmental o lateral, con tacto final duro.
Dolor: localizado; ocasionalmente se extiende de for-
ma seudorradicular hacia los brazos y hacia la zona
comprendida entre las escápulas.

Posición
- El paciente está sentado y el terapeuta se encuentra
situado de pie a su lado.
- El terapeuta fija con una mano la cabeza del pacien-
te por la región temporal. Los dedos corazón e
índice de la otra mano se colocan sobre el pilar
articular de la vértebra superior al segmento que se
va a movilizar (fig. b).
- Se aplica una flexión lateral y una rotación, llevan-
do el segmento espinal a su barrera patológica. Tam-
bién se aplica una ligera tracción (fig. e).

Tratamiento
- El impulso se efectúa a través del pilar articular,
ejerciendo la fuerza en dirección anterosuperior a
lo largo de los planos de las facetas (fig. d).
Nota. La mano de sujeción no debe ejercer ningún
tipo de impulso adicional.

Observaciones
Esta técnica es excelente en el tratamiento de pacientes inquietos o
no relajados. b

d e

41
C2a D3
TNM 1 Y automovilización: restri .;ción de la rotación

Indicación (Fig. a)
Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl, D2,D3.
Prueba de movimiento: rotación segmental o regional
y restricción d.: la flexión lateral. con tacto final
duro.
Doior' crót,;,::o en la región del cuello; se extiende
hacia ios hombros y brazos, y ocasionalmente hacia
el occipucio y la región entre los omoplatos.
Prueba muscular: contracción de la región descen-
dente del trapecio y los músculos angulares del
omoplato; debilitamiento ocasional de los múscu-
los que fijan el omoplato.
Posición
- El paciente está sentado.
- Las apófisis articulares de la vértebra que está por
debajo del segmento espinal restringido se fijan uti-
lizando el dedo índice y el dedo corazón de una
mano y extendiendo el resto de la mano sobre el
raquis cervical inferior.
- Los segmentos espinales por encima del segmen-
to afectado son inclinados (CO-Cl) y flexionados
(C2-D2) hasta que se localiza el segmento afectado
(fig. b).
AulomovilizaGÍón. El terapeuta fija con el quinto me-
tacarpiano la vértebra inferior del segmento espinal
restringido y aplica el dedo meñique en el lado donde
se realice la movilización. Los segmentos del raquis
cervical por encima del segmento restringido son in-
clinados o flexionados hasta localizar el segmento
afectado (fig. e).
Nota. Si el dolor se manifiesta durante la localización
del segmento espinal restringido, deberán examinarse
primero los segmentos CO y C3 y, si es conveniente,
también deberán ser tratados.
b
Tratamiento
-Se realiza una movilización de rotación activa mien-
tras el paciente mira en la misma dirección que la de
la rotación.
Observaciones
Las técnicas de automovilización son muy apropiadas para aquellos
pacientes que sufren reiteradas disfunciones somáticas y dolor,
debidos posiblemente al tipo de movimientos que realizan y a las
posiciones que adoptan en el trabajo. por ejemplo. las mecanógrafas
("'posición estereotipada")'
La movilización debe realizarse casi siempre antes de que elmúscu-
lo trapecio pueda estirarse.
La aparición del dolor durante la movilización puede ser atribuida a
una presión indebida sobre la zona de movilización.
Si la mejoría a corto plazo es seguida de un empeoramiento signifi-
cativo.debe considerarse la posibilidad de que exista una inestabili-
dad postraumática. e

42
C2a D3
TNM 2: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irrit~lción: C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación seg-
mental, con tacto final blando.
Dolor: crónico en la región del cuello; ocasionalmen-
te se extiende hacia los brazos.
Prueba muscular: contracción de la región descen-
dente del trapecio y de los músculos angulares del
omoplato; debilitamiento de los aspectos mediales
de los músculos que fijan el omoplato y de los
músculos paravertebrales de la región torácica.

Posición
- El paciente está sentado.
- El raquis cervical se halla en la posición neutral
presente o anatómica.
- La vértebra inferior del segmento espinal restringi-
do se fija suavemente con el pulgar y el dedo índice
a través de los pilares articulares.
-Se rodea la cabeza y la zona cervical superior. El
quinto metacarpiano y el dedo meñique se colocan
sobre las apófisis articulares de la vértebra por enci-
ma del segmento espinal afectado (fig. b).
-Se lleva el segmento espinal restringido a su barrera
patológica.

Tratamiento
-Contracción del músculo isométrico lejos de su ba-
rrera patológica, con la mirada del paciente en la
dirección de la rotación (fig. b).
-Se aplica una movilización pasiva, junto con una b
tracción axial, durante la fase de relajación postiso-
métrica, para que el movimiento sobrepase la barre-
ra pato.lógica.

Observaciones
La zona tratada en cada movimiento manipulativo es bastante
reducida.
Si existen varios segmentos restringidos al mismo tiempo, será
necesario empezar con el segmento que presente la zona de irrita-
c:ión más pronunciada.
Si se produce un dolor radicular durante la movilización, el procedi-
miento debe ser abandonado inmediatamente y sustituido por otras
¡¿cnicas, por ejemplo:
- la movilización sin impulso.
- TNM 1.
-la movilización con impulso (en ciertos casos).
Si se aplica una presión excesiva sobre la zona de irritación, puede
producirse un dolor localizado.

43
C2a D3
TNM 2 Y TNM 3: restricción de la flexión lateral
Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl,D2,D3.
Prueba de movimiento: restricción de la flexión late-
ral segmental, con tacto final blando.
Dolor: localizado o extendiéndose hacia los brazos.
Prueba muscular: contracción de las porciones des-
cendentes del trapecio y de los músculos angulares
del omoplato. Debilitamiento de los aspectos me-
diales de los músculos que fijan el omoplato.
Síntomas independientes: vértigo no sistemático en
función de la posición.
Nota. Cuando se trata de una restricción aislada de la
flexión lateral, cabe pensar en cambios espondilogéni-
cos que afectan a las porciones laterales de los límites
de las vértebras. Debido a la proximidad de la arteria
vertebral y del nervio espinal, existe la posibilidad de
que intervenga un factor mecánico local.

Posición
- El paciente está sentado.
-Se lleva el raquis cervical del paciente a su posición
neutral presente o anatómica.
- Se fija la más baja de las dos vértebras del segmento
espinal restringido, colocando el pulgar y el dedo
índice sobre los pilares articulares.
- El terapeuta rodea la cabeza del paciente y el raquis
cervical superior, mientras el quinto metacarpiano
rodea la cabeza del paciente y el raquis cervical
superior; al mismo tiempo, el quinto metacarpiano
y el dedo meñique se colocan sobre el pilar articular
de la vértebra directamente superior al segmento
espinal afectado (fig. b).
-Se lleva el segmento espinal restringido a su barrera
patológica. '"

Tratamiento b
- TNM 2: contracción isométrica lejos de su barrera
patológica.
-Se aplica un movimiento pasivo de flexión lateral
durante la fase de relajación postisométrica a través
del pecho del terapeuta y con la parte superior de la
mano,junto con una ligera tracción (fig. b).
- TNM 3: contracción isométrica hacia la barrera
patológica de movimiento. Se aplica un movimiento
pasivo de flexión lateral durante la fase de relajación.

Observaciones
Si el paciente experimenta vértigo durante el tratamiento, se aban-
donará éSle y se sustituirá por una de las siguientes técnicas:
-tracción,
-movilización con y sin impulso,
-TI\M 1. e

44
eSa D4

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

y de la flexión lateral

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: CS, C6, C7, DI, Dl, D3, D4.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
segmental, con tacto final duro.
Dolor: regiones cervical y torácica; se extiende en
ocasiones hacia los brazos y hacia la zona compren-
dida entre las escápulas.

Posición
- El paciente está sentado en poslclon ligeramente
inclinada hacia delante y con el raquis cervical
flexionado.
- El terapeuta, situado de pie detrás del paciente,
coloca su pulgar lateralmente sobre la apófisis espi- '--_LC..-_ _«=L.-_..L--==-- J a
nosa de la vértebra, por encima del segmento espinal
que se va a movilizar. En ningún caso debe tocarse
el triángulo lateral del cuello con los otros dedos.
- A contin uación, se rodea la cabeza del paciente con
el otro brazo, y se coloca el hipotenar sobre el pilar
articular de la vértebra superior al segmento que se
va a movilizar (fig. b).
- A través del brazo que rodea la cabeza, el terapeuta
aplica una rotación pasiva, llevando el segmento
espinal hasta su barrera patológica.

Tratamiento
- Durante la fase de espiración se efectúa el impulso,
presionando con el pulgar contra la apófisis espino-
sa (figs. b\ e).
b
Observaciones
El triángulo lateral del cuello no debe comprimirse bajo ninguna
circunstancia.

Nota. Por razones técnicas, las dorsales han sido identificadas en las
ilustraciones mediante la abreviatura T (torácica), que se correspon-
de con la D (dorsal) del texto. En lo sucesivo, T = D. '------ '""""'_=>.UllL::::::>OO'---- --l e

45
e6a D4
TNM 1, automovilización, movilización sin impulso:
restricción de la extensión

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C6, C7, DI, 02,03,04.
Prueba de movimiento: restricción de la extensión
segmental, con tacto final duro.
D%r: localizado.
Prueba muscular: contracción del músculo angular
del omoplato.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con las pier-
nas flexionadas.
-Se fija con la mano o con una almohadilla la vérte-
bra situada debajo del segmento espinal en la apófi-
sis espinosa. l-.--JLE::..._----""=:>._-----'=-'= --'a
- Se pide al paciente que cruce las manos por detrás
del cuello para que sujete el raquis cervical superior.

Tratamiento
- TNM I, automovilización: movilización activa de la
extensión durante la fase de inspiración (fig. b).
- Movilización sin impulso: movilización pasiva uti-
lizando la fuerza de gravitación. El terapeuta pue-
de proporcionar un soporte adicional, ejerciendo
una presión contra los codos del paciente.

T = D (véase nota pago 45)

'-- c

46
e6a D4

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C6, C7, DI, D2, D3, D4.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
segmental, con tacto final duro.
Dolor: regiones cervical y torácica; se extiende hacia
los brazos y la zona comprendida entre las escápulas.

Posición
~ El paciente está sentado, con los dedos de las manos
entrelazadas por detrás del cuello, pero sin ejercer
fuerza hacia delante.
- De pie, aliado del paciente, el terapeuta coge los
brazos desde la parte inferior (fig. b).
- El terapeuta coloca el pulgar de la otra mano late- L-..---J.r:::-_--"'~_-----'="""" ___.J a
ralmente sobre la apófisis espinosa de la vértebra
inferior al segmento espinal que va a ser movilizado.
- A través de los brazos del paciente, aplica una rota-
ción pasiva, llevando el segmento hasta la barrera
patológica.
- Se exagera la cifosis torácica (aplicación de la
flexión).

Tratamiento
- Durante la espiración el impulso se dirige hacia la
apófisis espinosa (fig. e).

T = D (véase nota pág. 45) e

47
 e6a D4

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

y de la flexión lateral en la extensión

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: C6, C7, O l, D2, D3, D4.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
regional o segmental, con tacto final duro.
Dolor: regiones cervical y torácica; se extiende hacia
los brazos y la zona comprendida entre las escápulas.
Posición
- El paciente se halla en decúbito prono,con el raquis
torácico y cervical ligeramente flexionado.
- El terapeuta se sitúa de pie al lado del paciente y
sujeta la cabeza de éste con las dos manos. A conti-
nuación ejerce una flexión sobre la cabeza y la hace
girar lateralmente hacia el lado en que se encuentra
(fig. b).
-Cambio de manos: mientras coloca una mano ex-
tendida sobre el hombro del paciente,la otra perma-
nece en contacto con la cabeza de éste. De este
modo, los brazos están cruzados al mismo tiempo
L--_LC-_-----"'=:1_~"-----'= __la
que los antebrazos se encuentran en posición para-
lela (fig. e).

Tratamiento
- Durante la espiración se ejerce un impulso lateral
inferior con la mano que está apoyada en el hombro
del paciente.
Nota. Es posible realizar una movilización específica,
mientras el pulgar de la mano que realiza la fuerza se
coloca lateralmente sobre la apófisis espinosa de la
vértebra inferior al segmento espinal que se va a movi-
lizar (fig. d).
Puede ser conveniente bajar el respaldo de la cabeza
de la mesa de tratamiento, ya que permitirá conseguir
una mayor flexión de la unión cervicotorácica.
b

d
T= o (véase nota pág. 45)
48
D3 a D10

Movilización sin impulso: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: DJ, D4, D5, D6, D7, DS, D9, DlO.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación seg-
mental, con tacto final duro o blando.
Dolor: localizado o segmental; se extiende hacia el
esternón.

Posición
- El paciente se halla sentado, con los brazos cruza-
dos delante del pecho y las manos apoyadas en el
hombro.
- El terapeuta coloca un brazo por el lado anterior
alrededor del paciente y apoya la mano sobre su
hombro. ~~.L-_--.JC.>L--LL.......:::It:~ -.J a
-Se hace girar el segmento restringido hasta alcanzar
su barrera patológica.
- El terapeuta coloca la otra mano sobre la apófisis
transversal de la pareja articular inferior (vértebra)
del segmento espinal restringido (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta aumen ta gradualmente la presión so-
bre la apófisis espinosa de la vértebra superior del
segmento espinal restringido, ejerciendo al mismo
tiempo una movilización pasiva. También se aplica
una cuidadosa rotación en todo el raquis torácico
(fig. b).

Observaciones
b
Esta técnica solamente podrá ser aplicada si se tratan restricciones
aisladas y bien localizadas.
Nunca debe utilizarse esta técnica si aparecen otros problemas
relacionados con:
-las articulaciones sacroiliacas.
-el raquis lumbar,
- presentaciones complejas en el raquis torácico

T = D (véase nota pago 45)

49
D3 a D10

Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la extensión

Indicación (fig. a) ;/"'=r----+""-~ M. levator scapulae

Zona de irritación: D3, D4, DS, D6, D7, D8, D9, DIO.
Prueba de movimiento: restricción de la extensión
regional o segmental, con posible restricción de
flexión lateral. Tacto final más bien duro.
Dolor: agudo o crónico; puede estar relacionado con
el movimiento respiratorio. El dolor se extiende en
un nivel segmental hacia el esternón o puede estar
localizado.
Prueba de movimiento: debilitamiento de la porción
torácica del músculo paravertebral y de los mús-
culos que fijan el omoplato medial mente. El múscu-
lo angular del omoplato está contraído.
L-<'--«----""""''--...L.J.--=:::>t::> -l a
Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con las
piernas flexionadas y los brazos cruzados delante
del pecho.
- El terapeuta hace que el paciente rote pasivamente
sobre sí mismo y fija la vértebra inferior al segmento
afectado con la eminencia tenar y el dedo corazón
flexionado sobre las apofisis transversas (fig. b).

_ _--'b

T = D (véase nota pág. 45)

50
D3 a D10

Movilización sin impulsoyTNM 2: restricción de la extensión (cont.)

Tratamiento
- Movilización sin impulso: se hace rotar al paciente
sobre su espalda. Durante la movilización se utiliza
la fuerza de la gravedad; al mismo tiempo, se aplica
una fuerza adicional contra los codos del paciente
para aumentar la extensión (fig. e).
- TNM 2: el segmento espinal restringido se extiende
hasta alcanzar la barrera patológica. Los músculos
responsables de la flexión se contraen isométrica-
mente hasta el punto óptimo.
- Durante la fase de relajación postisométrica, el seg-
mento espinal se moviliza pasivamente en la direc-
ción de la extensión, más allá de la barrera de movi-
miento (fig. d). L.m .............._ _......;. .....,j,.--........... c
Nota. La contracción isométrica se realiza durante la
fase de inspiración, mientras que la movilización se
efectúa durante la fase de espiración.

Observaciones
La vértebra inferior también puede ser fijada con una almohadilla.

51
D3 a D10

Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, DlO.
Prueba de movimiento: restricción de la rotación seg-
mental, con tacto final duro.
Dolor: agudo o crónico, segIllental; localizado o ex-
tendiéndose hacia el esternón.
Prueba de movimiento: contracción de los músculos
semiespinosos, multífidos y rotatorios.

Posición
- El paciente yace en decúbito lateral.
- La localización exacta y la preparación se consigue
en dos tiempos. En primer lugar,las vértebras que se
hallan por debajo del segmento espinal restringido '-=~L-_...c>L-...Ll---..:~~ ~a

se hacen rotar hasta alcanzar el segmento restringi-

do y se procede a efectuar la tensión. En segundo
Jugar, las vértebras superiores al segmento afectado
se rotan en dirección descendente hasta llegar al
segmento afectado.
- El terapeuta fija la vértebra superior del segmento
afectado con las yemas de los dedos. El punto de
fijación se halla en la apófisis espinosa, en el lado
más separado de la mesa.
- El terapeuta coloca las yemas de los dedos de la
mano opuesta sobre el lado de la apófisis espinosa
más cercana a la mesa (fig. b).
- Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
lógica.

Tratamiento _:...-..:.--..:.--_ _..:.--_---'b

- Movilización sin impulso: se realiza una rotación

pasiva mediante la movilización, aplicando una trac-
ción directa en la apófisis espinosa de la vértebra
inferior. Por otra parte, se hacen rotar al mismo
tiempo las vértebras inferiores (fig. b).
- TNM 2: rotación isométrica sin llegar a la barrera
patológica (inhalación).
- Durante la fase de relajación postisométrica, se mo-
viliza el segmento más allá de su barrera patológica
(exhalación) (fig. e).

Observaciones
El terapeuta procurará no apoyarse sobre el paciente.

T = D (véase nota pág. 45)

52
D3 a D10

Movilización con impulso (thrust): restricción de la flexión

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, DIO.
Prueba de movimiento: restricción regional o segmen-
tal, con tacto final duro.
Dolor: en la zona media del raquis torácico; radiación
circular.

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono.
- El segmento espinal restringido es localizado con
precisión, y se interviene sobre él aplicando una
flexión en el raquis torácico (cifosis exagerada).
- El terapeuta coloca las manos extendidas sobre las
dos apófisis transversales (eminencia tenar) y las L-<'--.L-_-"""""L---L.l----.:~~ __'a

costillas respectivas (la palma de la mano y el

hipotenar).
- Los antebrazos del terapeuta casi deben formar
tangente con la porción afectada del raquis (fig. b).

Tratamiento
-Se efectúa una movilización pasiva con las dos ma-
nos, ejerciendo una fuerza de impulso superior y
ligeramente anterior.

Observaciones
Si el terapeuta desliza la mano sobre el segmento contiguo. el
impulso recibe un componente suplementario de rotación.

T = D (véase nota pág 45) e

53
 D3 a D10

Movilización con impulso (thrust): restricción

de la extensión-rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: DJ, D4, DS, D6, D7, D8, D9, Dlü.
Prueba de movimiento: restricción segmental, con
tacto final duro.
Dolor: raquis torácico.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con las
manos entrelazadas por detrás del cuello.
- El terapeuta hace rotar pasivamente al paciente
hacia sí, y sujeta con una mano el cuello de éste para
seguir la flexión en la unión cervicotorácica (fig. b).
- El pulgar y el dedo índice de la otra mano están
extendidos, mientras que los dedos III a V se hallan
flexionados.
- La eminencia tenar de esa mano se coloca sobre la
apófisis transversa de la vértebra inferior a la apófi-
sis espinal que va a ser movilizada. Se coloca el dedo
L.-...o<'--""---_--=L.---'-J._-"""'~ _.I a
corazón doblado sobre la apófisis tranversa de la
vértebra superior al segmento espinal que se va a
movilizar (fig. e).
-Se hace girar al paciente hasta que se sitúa nueva-
mente en decúbito supino.

Tratamiento
-Durante la espiración, el terapeuta efectúa un im-
pulso a través de los brazos del paciente (fig. d).
- Debido a la forma en que se hallan colocados los
dedos, el impulso tiene un efecto rotacional de
extensión.

Observaciones
Otra alternativa a la posición del paciente con las manos entrelaza-
das por detrás del cuello es cruzar los brazos por delante del pecho.
b

dl-- -----.I -----.I ----l

T = O (véase nota pág. 45)

54
D3 a D10

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: D3, D4, D5, 06, 07, 08, 09, 010.
Prueba de movimiento: restricción regional o segmen-
tal, con tacto final duro.
Dolor: en la zona media del raquis torácico; el dolor
puede extenderse de forma circular.

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono.
- El segmento espinal que se va a movilizar se localiza
aplicando una flexión en el raquis torácico.
- El terapeuta se sitúa de pie alIado del paciente. Se
coloca el hueso pisiforme de una mano sobre la
apófisis transversa de la vértebra situada por enci-
ma del segmento espinal restringido.
- Los brazos están cruzados y los antebrazos forman
un ángulo de 45 grados con la columna vertebral
(fig. b).
- Ourante la espiración, se ejerce presión sobre la
apófisis transversa, deslizando el segmento espinal
hacia su barrera patológica.

Tratamiento
- Al final de la espiración, se aplica un impulso con
las dos manos en la dirección superior-anterior
(fig. b).

Observaciones
Adviértase que:
- El hueso pisiforme no debe hacer contacto con las costillas. ya
que. de lo contrario. podría exacerbar los sin tomas del paciente.
En los casos en que el dolor aumente con la aplicación de la presión
"b
anterior sobre las apófisis transversas. se interrumpirá el tratamiento.

T = D (véase nota pago 45)

55
 D3 a D10

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: D3, D4, D5, D6, D7, DS, D9, DlO.
Prueba de mo\'ilniento: restricción segmental, con
tacto final duro.
D%r: en la zona media torácica. extendiéndose de
forma circular.

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono. Se aplica la
flexión en.el raquis torácico, hasta que se localiza
el segmento afectado.
- El terapeuta cruza las manos de manera que la
tabaquera anatómica de la mano izquierda toque
la apófisis estiloides cu bita\. El extremo cubital de la
mano izquierda guía la mano, colocándola a lo largo
de las apófisis espinosas !fig. b). Los dedos apuntan
hacia arriba.
- El hueso pisiforme de la mano derecha se coloca
sobre la apófisis transversa de la vértebra torácica
por encima del lado opuesto (figs. e, d).

Tratamiento
- El impulso se realiza con el hueso pisiforme, mien-
tras que el terapeuta flexiona ligeramente los codos.
- En esta técnica, el impulso también se efectúa en el
momento en que el paciente ha espirado al máximo
(figs. e, d).

Observaciones
Esta técnica no deberá aplicarse cuando exisla un desplazamiento
anterior de algún segmento espinal. Por otra parte, debe tenerse
precaución cuando se utilice con pacientes de edad avanzada. b

d'--- ---'
T = O (véase nota pág. 45)

56
D8 a D12

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: D8, D9, DIO, Dil, D12.
Prueba de movimiento: restricción segmental, con
tacto final duro.
Dolor: localizado, con dolor lateral ocasional.
Posición
-El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- El terapeuta fija con una mano la pelvis del pacien-
te. mientras con la otra sujeta el antebrazo y lo
acerca a la mesa en su dirección. Se hace girar el
hombro opuesto (el más separado de la mesa) apli-
cando la rotación en el raquis torácico.
-Se gira el raquis torácico hasta la barrera patológica
del segmento espinal que va a ser movilizado.
- El paciente queda fijado en esta posición con una
acción estabilizadora sobre el hombro o apoyando
el codo en su axila.
-A partir de esta posición, ya es posible localizar
desde la parte inferior el segmento espinal afectado.
El terapeuta coloca la mano sobre la pelvis del
paciente, aplicando una flexión pasiva de la cadera
a través de la pierna situada encima (la más separa-
da de la mesa) y, por tanto, aplicando también una
flexión en el raquis lumbar. El pie de la pierna
superior se coloca entonces contra el músculo po-
pliteo de la pierna inferior. El terapeuta coloca su
rodilla contra la parte lateral del músculo poplíteo
de la pierna flexionada del paciente, con el fin de
controlar el movimiento posterior.
- El terapeuta fija la vértebra superior al segmento
que va a ser movilizado. El punto de fijación se
establece a través de la apófisis espinosa, en espe-
cial del lado más separado de la mesa.
-Se aplican las yemas de los otros dedos (parte supe-
rior del brazo) sobre la apófisis espinosa de la vérte-
bra inferior al segmento que se va a movilizar. Aho-
ra el contacto se efectúa con el lado de la apófisis
espinosa que apunta hacia la mesa,y el antebrazo se
apoya en la pelvis (fig. b).
Tratamiento
- A través de la mano del brazo situado más abajo, se
ejerce un impulso anteroinferior contra la apófisis
espinosa (fig. e).
Observaciones
Es importante que la localización sea exacta y que la fijación sea la
adecuada.
Si el paciente siente dolor durante la posición de tratamiento,
probablemente estará motivado por una flexión insuficiente del
raquis lumbar.

T = O (véase nota pág. 45)

57
D8 a D12

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: D8, D9, DIO, Dll, D12.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
segmental, con tacto final duro.
Dolor: localizado o extendiéndose hacia los costados.

Posición
- El paciente está sentado a horcajadas sobre la mesa
de tratamiento y con las manos cruzadas sobre el
pecho.
- El terapeuta, de pie detrás del paciente, rodea el
dorso de éste con un brazo y aplica una rotación
pasiva y una ligera flexión simultánea en las zonas
del raquis torácico. '- ---'-- ---'-- --' a
- El hueso pisiforme de la otra mano se coloca sobre
la apófisis transversa de la vértebra superior al seg-
mento espinal afectado (figs. b~ e).
~ La rotación continúa hasta que el segmento restrin-
gido alcance la barrera patológica.

Tratamiento
Durante la espiración se efectúa un impulso rotatorio
contra la apófisis transversa y con un ángulo corres-
pondiente al de la inclinación de las superficies articu-
lares (fig. e).

Observaciones
\lodificación: si el hueso pisiforme se halla colocado sobre el
ángulo costal, la costilla será movilizada, lo cual a su vez movilizará
indirectamente el correspondiente segmento torácico. b

T = O (véase nota pág. 45)

58
D10 al sacro

Movilización sin impulso: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: DlO, Dll, D12, Ll, L2, 13, L4, L5,
SI.
Prueba de movimiento: restricción segmental y res-
tricción del movimiento de flexión lateral, con tac-
to final duro.
Dolor: localizado y crónico.
Prueba muscular: la porción lumbar del músculo para-
vertebral y el músculo cuadrado lumbar están
contraídos.

Posición
- El paciente se halla sentado, con los brazos cruza- 81
dos por delante y las manos apoyadas en los hombros. L-_-'--_-'--'--'~____"''_L_--'- ___'a
- Las vértebras situadas por encima del segmento
restringido se flexionan y giran para llevar el seg-
mento espinal restringido a su barrera patológica
(fig. b).
- El terapeuta coloca el pulgar sobre la apófisis espi-
nosa de la vértebra inferior al segmento espinal
restringido.

Tratamiento
-Se efectúa una movilización haciendo rotar pasiva-
mente el hombro y el raquis torácico (fig. b).

Observaciones
Ésta es una técnica de movilización bastante general.

T = D (véase nota pág. 45)

59
D12 al sacro

Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: D 12, Ll, L2. LJ, L4, L5, S.
Prueba de mOl'imiento: restricción segmental y del
movimiento de flexión lateral, con tacto final duro
o blando.
Obselwlción: si el tacto final es duro, será necesario
emplear las técnicas de movilización sin impulso;
en caso contrario, se utilizará la TNM 2.
Dolor: crónico o agudo: localizado.
Prueba muscular: los músculos piriforme y paraverte-
bral (porción lumbar) están contraídos; el músculo
cuadrado lumbar también puede estarlo en algunos
casos.

Posición
- El paciente se halla en decúbito lateral.
-Se hacen rotar en primer lugar las vértebras inferio-
res y luego las superiores al segmento restringido, a
fin de localizar exactamente el segmento restringido.
- El terapeuta fija entonces la vértebra superior al
segmento restringido, colocando las yemas de los
dedos sobre la apófisis espinosa, la porción separa-
da de la mesa.
- A continuación, el terapeuta coloca las yemas de los
dedos de la otra mano sobre la apófisis espinosa de
la vértebra inferior al segmento restringido. El pun-
to de fijación se encuentra en el lado próximo a la
mesa (fig. b).
- Acto seguido, se lleva el segmento espinal hasta su
barrera patológica.

Tratamiento
- Movilización sin impulso: el terapeuta aplica una
tracción directa sobre la apófisis espinosa inferior;
de este modo ejerce una movilización pasiva de la
rotación. También se hacen rotar las vértebras infe-
riores mientras se realiza la tracción (fig. b).
- TNM 2: rotación iso métrica sin llegar a la barrera
restrictiva (durante la inspiración). Durante la fase
de relajación isométrica, se lleva el segmento más
allá de la barrera patológica mediante la moviliza-
ción (durante la espiración) (fig. e).

Observaciones
Dado que la zona de irritación se halla muy próxima al punto de
fijación. las manos deben colocarse bien extendidas sobre esa zona.
L~l rotación de las vértebras infcriores al segmento espinal restringi-
do puede ocasionar problemas. especialmente si la articulación
sacroiliaca también estú restringida. Sin embargo, esta situación
elebe distinguirse del caso c1elmúsculo piriforme contraielo.

T = O (véase nota pág. 45)

60
D10 al sacro

Automovilización y TNM 1: restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: DIO, Dll, DI2,Ll ,L2,L3,L4, L5,S.
Prueba de movimiento: restricción segmental y del
movimiento de flexión lateral. Tacto final duro o
blando durante la prueba de movimiento pasivo.
Dolor: crónico y localizado.
Prueba muscular: el músculo paravertebral está con-
traído en la zona lumbar. En ocasiones, el músculo
cuadrado lumbar también puede estarlo.

Posición
- El paciente se halla en decúbito lateral. La pelvis se
estabiliza flexionando la pierna superior. Se aplica
una rotación desde la parte superior hasta que se l..-_.L-_-'---'--'=------""eJ--L. ---.J a
localiza el segmento restringido.
- El terapeuta fija la vértebra inferior al segmento
espinal restringido, colocando las yemas de los de-
dos sobre la apófisis espinosa. El antebrazo se apoya
sobre la cresta pélvica y el trocánter mayor. lo cual
proporciona una mayor estabilidad (fig. b).

Tratamiento
- TNM 1 (fig. b) y automovilización (fig. e). Se lleva
el segmento restringido hasta su barrera patológica.
- Se efectúa una movilización activa de la rotación
más allá de la barrera patológica.
-La mirada del paciente debe seguir la misma direc-
ción de la rotación.

Observaciones - - -......... b

Al situar al paciente. es necesario asegurarse de que el raquis

lumbar se encuentra en la posición neutral presente o ligeramente
flexionado.
No debe haber extensión lumbar.

T = O (véase nota pág. 45)

61
L1 a L5

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: Ll, L2, LJ, L4, L5.
Prueba de movimiento: restricción regional del movi-
miento, con tacto final duro.
Dolor: localizado o extendiéndose hacia las piernas y
la zona de las nalgas.

Posición
- El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del
borde de la mesa de tratamiento. El terapeuta fija
con una mano la pelvis del paciente.
-Con la otra mano sujeta el brazo inferior del pacien-
te, tirando del hombro (más próximo a la mesa)
hacia sí. '--_-'---_--<--'---'=-----"':..1--'- --' a
-Se hace rotar el hombro más separado de la mesa y
al mismo tiempo se aplica la rotación del raquis
torácico.
-Se hacen rotar el raquis torácico y el lumbar hasta
que se alcanza la barrera patológica del segmento
espinal afectado. En ese momento el terapeuta fija
al paciente en esta posición a través del hombro o
colocando el codo contra la axila.
-A continuación, se pide al paciente que mueva los
ojos en la misma dirección de la rotación, lo que
permite una relajación reflexiva de los músculos
posteriores.
- Los segmentos espinales restringidos pueden locali-
zarse ahora desde la parte inferior de la siguiente
forma: con la mano sobre la pelvis del paciente, el
terapeuta aplica una flexión pasiva sobre la cadera,
y, al mismo tiempo, sobre la espina lumbar. El pie
del paciente se apoya sobre el músculo poplíteo de
la pierna inferior (la pierna próxima a la mesa).
- El terapeuta coloca la rodilla sobre la parte lateral
del músculo poplíteo de la pierna flexionada del
paciente. El raquis lumbar y la pelvis se hacen rotar
de manera que la espina iliaca anterior descanse
sobre la mesa de tratamiento. Para conseguirlo, es
preciso, en ocasiones, cambiar el sentido de la rota-
ción del raquis torácico y lumbar establecido ini-
cialmente.

62
L1 a L5

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación (cont.)

- La mano con la que se efectúa la movilización se

coloca ahora extendida sobre el sacro y la apófisis
espinosa de L5. El antebrazo se apoya sobre el glú-
teo. El terapeuta cambia su punto de gravedad ha-
cia la parte superior, con lo cual se aplica una ten-
sión mayor. La rodilla de fijación también se mueve
hacia arriba al mismo tiempo. Con la columna
en esta posición, se aplica un impulso dirigido hacia
el sacro y L5, siguiendo la dirección anteroinferior
(figs. b, e).

Tratamiento
-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
lógica.
b
- El impulso se realiza en dirección anterior (rota-
ción); para el segmento espinal L5-S 1, se dirige en
dirección inferior.

Observaciones
Es necesario tener en cuenta los siguientes factores:
- El paciente debe estar completamente relajado.
- El impulso debe ser aplicado siempre durante la espiración.
-Si el paciente padece artrosis en la cadera (coaxartrosis), no
podrá ser estabilizado flexionando su pierna derecha. Sin embar-
go, puesto que es importante conseguir una buena estabilización.
el terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente
con la máxima firmeza.

63
L1 a L5

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

Indicación (fig. a)
Z al/a de irriración: L1, L2, L3, L4, L5.
Prueba de 1Il0I"inz/en/o: restricción del
movimiento de
rotación segmental, con tacto final duro.
D%r: localizado o extendiéndose hacia las piernas y
a la zona de las nalgas.

Posición
- El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del
borde de la mesa.
- El terapeuta fija con una mano la pelvis del pacien-
te, mientras con la otra rodea el brazo de éste y tira
del hombro que se halla próximo a la mesa hacia sí.
-Se hace rotar en dirección opuesta al terapeuta el L--=-'--- ...I.-'"'-_---'"'--'- ......LC=- -->a
hombro que está más separado de la mesa, aplican-
do la rotación sobre el raquis torácico.
~ La rotación sobre el raquis torácico y lumbar se
lleva hasta su barrera patológica, localizando así
con precisión el segmento espinal restringido.
- El terapeuta fija al paciente en esta posición, ya sea
por el hombro o colocando el codo contra la axila
de éste.
- El paciente sigue con los ojos la dirección de la
rotación, permitiendo una relajación reflexiva de
los músculos de la espalda.
- En ese momento, ya es posible localizar el segmento
restringido desde la parte inferior:
Con la mano de sujeción, el terapeuta aplica una
flexión pasiva en la cadera, efectuando una flexión
en el raquis lumbar. El pie del paciente viene a b
apoyarse sobre el músculo poplíteo de la pierna
situada en la parte inferior.
- El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte del
músculo poplíteo de la pierna flexionada del pacien-
te. El raquis lumbar y la pelvis se rotan de manera
que la espina iliaca anterior se apoye sobre la mis-
ma mesa de tratamiento. En ocasiones, puede ser
necesario cambiar el sentido de la rotación torácica
y lumbar establecido inicialmente.
- El terapeuta coloca el hueso pisiforme de su mano
inferior sobre la apófisis espinosa de la vértebra
superior al segmento restringido. La localización
específica en la apófisis espinosa se encuentra en el
lado más separado de la mesa (figs. b\ e).

64
L1 a L5

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación (cont.)

Tratamiento
-Se lleva el segmento espinal basta su barrera pato-
lógica.
- Durante la espiración, se efectúa un impulso rotato-
rio mediante el hueso pisiforme contra la apófisis
espinosa (en dirección a la mesa de tratamiento)
(fig. e).

Observaciones
Si el paciente sufre artrosis dolorosa de la cadera (coaxanrosis), no
debe ser estabilizado mediante la flexión de la pierna situada enci-
ma. No obstante. como la estabilización es importante. el terapeuta
colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en
que la situación lo permita. L- ~ __' e

65
L1 a L5

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

y de la flexión

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: Ll, L2, LJ, L4, L5.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
segmental, con tacto final duro.
Dolor: local o radiación a la región glútea o a las
piernas.

Posición
- El paciente yace en decúbito lateral, cerca del bor-
de de la mesa.
- El terapeuta fija con una mano la pelvis del pacien-
te, mientras con la otra rodea su brazo inferior,
tirando hacia sí del hombro que se halla más próxi-
mo a la mesa. '---=.>...- --'--"'"'--_-""---L -L:.=-- --' a
- El hombro más separado de la mesa se hace rotar en
dirección contraria al terapeuta, aplicando una ro-
tación en el raquis torácico.
- La rotación del raquis torácico y lumbar se lleva
hasta su barrera patológica, localizando así el seg-
mento espinal restringido.
- El terapeuta fija al paciente en esta posición por el
hombro o apoyando el codo contra la axila del
paciente.
- El paciente sigue con los ojos la dirección de la
rotación, permitiendo una relajación reflexiva de
los músculos de la espalda.
- Ahora ya es posible localizar el segmento restringi-
do desde la parte inferior. Con la mano de fijación,
el terapeuta aplica una flexión pasiva sobre la cade-
ra, efectuando así una flexión del raquis lumbar. El
pie del paciente se apoya sobre el músculo poplíteo
de la pierna inferior.
- El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte del
músculo poplíteo de la pierna flexionada del pacien-
te. El raquis lumbar y la pelvis se rotan de manera
que la espina iliaca anterior se apoye sobre la misma
mesa de tratamiento. En ocasiones, puede ser nece-
sario cambiar el sentido de la rotación torácica y
lumbar establecido inicialmente.

66
L1 a L5

Movilización con impulso' (thrust): restricción de la rotación

y de la flexión (cont.)

- El terapeuta fija con las yemas de los dedos de su

mano superior la apófisis espinosa de la vértebra
superior al segmento que se va a movilizar. La locali-
zación en la apófisis espinosa se encuentra en el
lado más separado de la mesa.
- Las yemas de los dedos de la otra mano se colocan
sobre la apófisis espinosa de la vértebra inferior al
segmento espinal que se va a movilizar. La localiza-
ción en la apófisis espinosa está, en esta ocasión, en
el lado situado frente a la mesa. El antebrazo se
apoya en la pelvis del paciente.

Tratamiento
-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
b
lógica.
- Durante la espiración, el impulso se efectúa con la
mano inferior contra la apófisis espinosa en la direc-
ción lateral, así como en la inferior, siguiendo la
disposición espacial de las superficies articulares
(fig. e).

Observaciones
Puede emplearse la misma técnica cuando se tratan los segmentos
de la zona torácica inferior.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis). no
deberá realizarse la estabilización flexionando la pierna superior.
Sin embargo, como la estabilización es importante, el terapeuta
colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en
que la situación lo permita.

L..- c

67
L2 a L5

Movilización con impulso (thrust): restricción de la rotación

y de la flexión lateral

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: L2, L3, L4, L5.
Prueba de movimiento: restricción del movml1ento
segmental o regional, con tacto final duro.
Dolor: local o radiación a la región glútea o a las
piernas.

Posición
- El paciente yace en decúbito lateral, con el pecho
situado aproximadamente a unos diez centímetros
del borde de la mesa.
- La pelvis se sujeta momentáneamente con la mano
que luego efectuará la fuerza de impulso. Se hace
rotar el tronco del paciente de manera que los omo- '---="'-- -'--'''''-_--'"'---'- -LO=- --' a
platos se apoyen sobre la mesa.
- Una de las manos del paciente se coloca bajo su
cabeza, mientras que la otra se apoya sobre el pecho.
- El terapeuta presiona sobre la zona del hombro del
paciente, en especial sobre el músculo pectoral ma-
yor, fijando el tronco del pacien te contra la mesa de
tratamiento (se debe evitar presionar sobre la cabe-
za del húmero, ya que puede ser muy doloroso).
- La pierna superior del paciente se flexiona pasiva-
mente y la rodilla del terapeuta se coloca contra el
músculo poplíteo del paciente (fig. b). La rodilla del
terapeuta guía la rodilla del paciente hacia el suelo
hasta que se consigue la máxima rotación y la locali-
zación en el raquis lumbar (fig. b).
- En este punto, el terapeuta deja que el hombro rote
hasta que él mismo tome contacto con la pierna que '-- ....,¡, --' b
sujeta. En esta posición, el paciente puede ser movi-
do libremente en una y otra dirección sin necesidad
de aplicar una fuerza excesiva.
- El dedo corazón, sostenido por el dedo índice de la
mano del impulso,se coloca sobre la apófisis espino-
sa del segmento restringido lateralmente (figs. b~ e).

Tratamiento
- Antes de que el terapeuta aplique desde una posi-
ción lateral una fuerza de impulso dirigida hacia
la parte superior sobre la apófisis espinosa, rea-
liza una rotación máxima y flexión lateral ejercien-
do una fuerza cada vez mayor con la mano de fija-
ción (fig. e).

68
L5 a S

Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la flexión

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: L5-S.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
L5-S.
Observación: cuando exista un tacto final duro duran-
te la prueba de movimiento pasivo, se aplicará
la movilización sin impulso. En el caso de tacto
final blando durante la prueba pasiva, se aplicará la
TNM2.
Dolor: crónico y localizado.
Prueba muscular: el músculo paravertebral está con-
traído en la región lumbar.

Posición L-L-J_---L =- -==-__--'-_---'---l-.-Ja

-El paciente yace en decúbito lateral.
- El segmento restringido se localiza haciendo rotar
las vértebras dorsales y lumbares superiores al seg-
mento restringido (se realiza un estiramiento del
segmento restringido).
-Con los brazos, el terapeuta fija el raquis torácico y
lumbar, mientras coloca las yemas de los dedos so-
bre la apófisis espinosa de L5.
-Coloca la otra mano sobre la apófisis espinosa de SI
y sobre todo el sacro.
-Se flexiona la articulación de la cadera con objeto
de evitar cualquier tipo de movimiento posterior en
dicha articulación. Las piernas del paciente se apo-
yan sobre el cuerpo del terapeuta (fig. b).

Tratamiento
- Movilización sin impulso: el terapeuta aplica una
tracción en la apófisis espinosa de SI, efectuando
así una movilización pasiva y flexionando el seg-
mento espinal. Las articulaciones de las caderas se
flexionan también al mismo tiempo (fig. bL
- TNM 2: se lleva el segmento restringido hasta su
barrera patológica. Se efectúa una extensión isomé-
trica en dirección contraria a la barrera de movi-
miento durante la inhalación (fig. e).
- Durante la fase de relajación postisométrica, el seg-
mento se moviliza más allá de la barrera patológica
durante la espiración.

L.- ~ ..IZIi_ _ C

69
ASI

Movilización sin impulso y TNM 1: restricción

del movimiento anterior

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: SI, S2, S3.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
la articulación sacroiliaca (AS!).
Dolor: crónico o localizado; a veces se extiende hacia
la región de los glúteos y a la parte posterior de los
muslos.
Prueba muscular: a veces, el músculo piriforme o los
músculos del tendón de la corva están contraídos.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
- El terapeuta coloca la mano sobre la mitad del sacro
contiguo a la ASI restringida (fig. b). '--L-J'-------'-- -=- -==---__---'-_---'-----'--' a

Tratamiento
- Movilización sin impulso: movilización pasiva ante-
rior (fig. b).
- TNM 1: con el sacro estabilizado, el paciente levan-
ta la pelvis de la mesa por el lado restringido (la
articulación de la rodilla se extiende ligeramente)
(fig. e).

Observaciones
Cuando se aplica la técnica de movilización activa, debe evitarse
una curva lordótica excesiva en el raquis lumbar.

70
ASI

Movilización sin impulso y TNM 2: restricción

del movimiento anterior

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: SI, S2, S3.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
la articulación sacroiliaca (ASI).
Dolor: crónico y, en ocasiones, agudo. Localizado o
extendiéndose hacia la región de los glúteos y a la
parte posterior de los muslos.
Prueba muscular: el músculo piriforme a veces está
contraído.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
-Se flexiona y se hace la aducción de la articulación
de la cadera del lado restringido. '--"--''------'- --='-__--'-_---'----'--1 a
- El terapeuta coloca su mano extendida sobre el
sacro (fig. b).

Tratamiento
- Movilización sin impulso: el terapeuta moviliza in-
directamente la ASI, aplicando una fuerza sobre el
fémur del paciente (la fuerza se efectúa a lo largo
del eje del fémur) (fig. b).
- TNM 2: óptima contracción isométrica a lo largo
de la dirección del eje del fémur.
- Durante la fase postisométrica, la articulación se
lleva más allá de su barrera patológica (fig. e).

Observaciones
Sólo se utilizará esta técnica si no existe dolor en la articulación de ____ o
i
l
i_ ..I b
la cadera. Si el músculo piriforme está contraido significativamente,
deberá ser estirado antes de aplicar la movilización.

- - - . .. . ......"w-4-....~'.-:I- .,.-.-==*- e

71
ASI

Movilización con impulso (thrust): restricción

del movimiento anterior e inferior

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: sacro. toda la reglon del AS!,
exacerbado por la prueba provocativa.
Pmeha de lI1o\'il1liento: rcstricción del movimiento de
la articulación sacroiliaca (ASl),con tacto final duro.
Do/al': afecta a la baja espalda. extendiéndose a veces
a la región de los glúteos, músculo poplíteo y talón.

Posición
- El paciente yace en decúbito lateral. cerca del borde
de la mesa de tratamiento, y con la ASl separada de
ésta.
-El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano.
Coge el antebrazo inferior del paciente. tirando del ---==
L-L-JL---l.._ _ -==-__
---l._---L---Jl-J a
hombro de éste hacia sí. A continuación, hace rotar
el hombro superior aplicando la rotación al raquis
torácico, lo que relaja el raquis torácico y lumbar.
- El terapeuta estabiliza al paciente en esta posición,
fijando el hombro o colocando el codo contra la
axila de éste.
- El paciente sigue con la vista la dirección de la
rotación, lo que facilita la relajación reflexiva de los
músculos de la espalda.
- El segmento espinal restringido puede localizarse
ahora desde la parte inferior: la mano que está
apoyada sobre la pelvis del paciente aplica una
flexión pasiva sobre la cadera a través del muslo
superior, produciendo una flexión en el raquis lum-
bar. El pie y la pierna superior del paciente se colo-
can contra el músculo poplíteo inferior. b
- El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte lateral
de la rodilla flexionada del paciente.
- Con el antebrazo apoyado sobre el trocánter mayor
del paciente, la mano del brazo inferior de éste toma
contacto directo con la cresta ilíaca más separada
de la mesa (fig. b).

72
ASI

Movilización con impulso (thrust): restricción

del movimiento anterior e inferior (cont.)

Tratamiento
- El impulso se efectúa a través de la cresta iliaca y el
trocánter mayor en dirección anteroinferior (fig. e).

Observaciones
Esta técnica de movilización posee la ventaja de que la mano con la
que se ejerce el impulso no está en contacto con la zona de irritación.
Si el músculo piriforme está contraido. el dolor puede manifestarse
durante la posición de tratamiento. en cuyo caso el músculo pirifor-
me deberá ser tratado con la TNM 2. movilizando la AS!.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no
deberá realizarse la estabilización mediante la flexión de la pierna
superior (la que no está en contacto con la mesa).
El terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis e1el paciente en la
medida en que la situación lo permita. con el fin de asegurar la
máxima estabilización posible. L...... -----'c

73
ASI

Movilización con impulso: restricción del movimiento

anterior

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: S2, la porción central de la ASI,
exacerbada por la prueba provocativa.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
la articulación sacroiliaca (ASI), con tacto final
duro.
Dolor: afecta a la baja espalda, extendiéndose a veces
a la región de los glúteos, músculo poplíteo y talón.

Posición
- El paciente yace en decúbito lateral, cerca del bor-
de de la mesa de tratamiento. La ASI apunta hacia
la mesa.
- El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano. '-----'--'_----'- ----'-_---L.---J----'a

Coge el antebrazo inferior del paciente, tirando del

hombro de éste hacia sí.
- A continuación, hace rotar el hombro superior,apli-
cando la rotación al raquis torácico, lo que relaja el
raquis torácico y lumbar (se llega hasta la barrera).
-Se estabiliza al paciente en esta posición, fijando el
hombro o colocando el codo contra su axila.
- El paciente sigue con la vista la dirección de la
rotación, lo cual facilita la relajación reflexiva de los
músculos de la espalda.
- El segmento espinal restringido puede localizarse
ahora desde la parte inferior: la mano que está apo-
yada sobre la pelvis del paciente aplica una flexión
pasiva sobre la cadera, a través del muslo superior,
produciendo una flexión mínima, pero específica,
en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior del
paciente se colocan contra el músculo poplíteo
inferior.

74
ASI

Movilización con impulso: restricción

del movimiento anterior (cont.)

- El terapeuta coloca su rodilla contra la parte lateral

del músculo poplíteo del paciente.
-Se hacen rotar el raquis lumbar y la pelvis, con
objeto de que la espina iliaca anterior superior tome
contacto con la mesa de tratamiento.
- Para ello puede ser necesario cambiar el sentido
previo de la rotación de la espina iliaca superior.
- El terapeuta coloca el hipotenar de su mano inferior
sobre la mitad del sacro, que apunta en dirección a
la mesa (figs. b~ e).
- El hueso pisiforme se apoya sobre la zona de irri-
tación.

Tratamiento
- El impulso se efectúa en dirección anterior, y no
debe incidir en la dirección superior.

Observaciones
Si se produce dolor durante la posición de tratamiento, puede estar
motivado por alguna de estas causas:
- El raquis torácico y lumbar han sido girados en exceso.
-La fijación del raquis torácico es demasiado fuerte.
- Existe una significativa contracción del músculo piriforme, en
cuyo caso éste debe ser tratado con la técnica de TNM 2 antes de
emprender la movilización de la AS!.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no
deberá realizarse la estabilización flexionando la pierna superior. El
terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la
medida en que la situación lo permita, con el fin de asegurar la má-
xima estabilización posible.

75
ASI

Movilización con impulso (superior-axial):

restricción del movimiento de flexión

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: SI, en la porción superior de la
Asr, exacerbado por la prueba provocativa.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
la articulación sacroiliaca (ASI), con tacto final duro.
Dolor: afecta a la baja espalda, extendiéndose a veces
a la región de los glúteos, músculo popliteo y talón.

Posición
- El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- La ASr restringida apunta hacia la mesa.
- El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano.
Coge el antebrazo inferior del paciente, tirando del L-JL..-.l_---.L_ _~ = - _==--_ _._L._ ___L_______L__' a
hombro de éste hacia sí. A continuación, hace rotar
el hombro superior, aplicando la rotación al raquis
torácico, lo cual tensará el raquis torácico y lumbar.
-Se estabiliza al paciente en esta posición, fijando el
hombro o colocando el codo contra su axila.
- El paciente sigue con la vista la dirección de la
rotación, lo que facilita la relajación reflexiva de los
músculos de la espalda.
- El segmento espinal restringido puede localizarse
ahora desde la parte inferior: la mano que está
apoyada sobre la pelvis del paciente aplica una
flexión pasiva sobre la cadera, a través del muslo
superior, doblando la pierna; esto provoca una fle-
xión en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior
del paciente se colocan contra el músculo poplíteo
inferior.
- El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte lateral
de la rodilla flexionada del paciente.
-Se sigue con la rotación del raquis lumbar y la pelvis
hasta que la espina iliaca anterior superior se
apoye sobre la mesa.
- Puede ser necesario cambiar el sentido de la rota-
ción torácico-lumbar aplicada previamente.

76
ASI

Movilización con impulso (superior-axial): restricción del

movimiento de flexión (cont.)

- El terapeuta coloca entonces el hipotenar de su

mano inferior sobre la mitad del sacro, que apunta
hacia de la mesa de tratamiento (figs. b~ e).

Tratamiento
- La fuerza del impulso se guía entonces en dirección
más bien superior, y, frecuentemente. también en
sentido anterior (fig. e).

Observaciones
Si el paciente manifiesta dolor en esta posición, puede scr debido a
una de estas causas:
-Posición incorrecta o insuficiente del raquis lumbar. Es posible
que deba flexionarse todavía más.
-Contracción significativa del músculo piriforme. en cuyo caso b
éste debe ser tratado con la técnica de TNM 2 antes de empren-
der la movilización de la AS!.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosisl. no
debe realizarse la estabilización flexionando la pierna superior.
El terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en
la medida en que la situación lo permita. con el fin de asegurar la
máxíma estabilización posible.

L- c

77
ASI

Movilización con impulso (thrust): restricción de la extensión

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: S3, en la porción inferior de la
ASl; la prueba provocativa puede exacerbarlo.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
la articulación sacroiliaca (ASl), con tacto final duro.
Dolor: en ocasiones se extiende hacia la región de los
glúteos, el músculo poplíteo y el talón.

Posición
- El paciente se halla en decúbito lateral, cerca del
borde de la mesa de tratamiento. La ASI restringida
apunta hacia la mesa.
- El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano.
Coge entonces el antebrazo inferior del paciente, L-JL.J._----'- -=- -==--__---J.._-'---'--'a
tirando del hombro hacia sí.
- A contin uación, hace rotar el hombro superior, apli-
cando la rotación al raquis torácico, lo que relaja el
raquis torácico y lumbar.
-Se estabiliza al paciente en esta posición, fijando el
hombro o colocando el codo contra su axila.
- El paciente sigue con la vista la dirección de la
I
rotación, lo cual facilita la relajación reflexiva de los
músculos de la espalda.
- El segmento espinal restringido puede localizarse
ahora desde la parte inferior: la mano que está
apoyada sobre la pelvis del paciente ejerce una
flexión pasiva sobre la cadera, a través del muslo
superior, doblando la pierna; esto produce una fle-
xión en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior
del paciente se colocan contra la rodilla inferior.
- El terapeuta sitúa su rodilla sobre la parte lateral de
la rodilla doblada del paciente.
- El terapeuta coloca entonces el hipotenar de su
mano inferior sobre la mitad del sacro, que apunta
hacia la mesa de tratamiento, entre la cresta iliaca y
la espina sacra medial (figs. b~ el.

78
ASI

Movilización con impulso (thrust): restricción

de la extensión (cont.)

Tratamiento
- El impulso se aplica en dirección inferior y anterior.
La muñeca del terapeuta queda fijada al flexionar la
mano (fig. e).

Observaciones
Si el paciente manifiesta dolor en la posición de tratamiento, puede
ser debido a una de las siguientes causas:
-Se ha girado excesivamente el raquis torácico y lumbar.
- La fijación del raquis torácico en la rotación es excesiva.
- Existe una significativa contracción del músculo piriforme, en
cuyo caso éste debe ser tratado con la técnica del TNM 2 antes de
emprender la movilización de la ASl.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no
se realizará la estabilización flexionando la pierna superior. El '-- --....Jc
terapeuta colocará su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la
medida en que la situación lo permita, con el fin de asegurar la
máxima estabilización posible.

79
ASI

TNM 1: restricción de la nutación

Indicación (fig. a)
Zona de irrilación: 51,52.53.
Prueba de movimiento: restricción de movimiento de
la A5I, con tacto final duro. El hueso púbico del
mismo lado de la ASI restringida está más alto que
el opuesto.
Dolor: crónico y localizado; se extiende ocasional-
mente hacia la región de los glúteos y al muslo
medial y posterior.
Prueba de movimiento: el músculo piriforme está con-
traído, como puede suceder a veces con el músculo
psoas mayor.

Posición L-L....J'----......L = -==-__---'-_---L-..ll..-J8

- El paciente se halla en decúbito supino; la curvatura
lordótica se encuentra reducida.
- La pelvis se estabiliza en el lado no restringido,
aplicando una flexión maximal en las articulaciones
de la cadera y la rodilla.
- El terapeuta fija la pierna sobre el lado restringido,
facilitando la extensión del muslo y de la articula-
ción de la cadera (fig. b).

Tratamiento
- El paciente contrae isométricamente la pierna ex-
tendida frente a una resistencia igual, intentando
realizar la flexión y la aducción (fig. b).

Observaciones
b
Al tensar clll1úsculo del hueso púbico, se moviliza indirectamente
la articul;ll'iún 'ilcroiliaca.

80
ASI

TNM 1 Y TNM 2: restricción de la nutación

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: 5 1,52,53.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
de la A5l, con tacto final duro.
Dolor: puede ser tanto crónico como agudo, localiza-
do o extendiéndose hacia la región de los glúteos y
la parte posterior de los muslos.
Prueba muscular: el músculo pisiforme puede estar
contraído.

Posición
- El paciente se halla en decúbito lateral.
- La articulación sacroiliaca contraída apunta en di-
rección opuesta a la mesa. L-L-L---....J:....-_ _ -==- -==- -L...._...L..--'----'a

- La pelvis se estabiliza aplicando una flexión pasiva

en la pierna del lado restringido.
- El terapeuta fija el sacro con el borde lateral de la
mano.
Obserl'Clción: el raquis lumbar ha de estar ligeramente
flexionado. Debe evitarse su movimiento (fig. b).

Tratamiento
- TNM 1: exteflsión activa de la pelvis contra la fuer-
za de resist ,(lcia ejercida en el sacro (fig. b).
- TNM 2: contracción isométrica maximal en direc-
ción de la extensión (simultánea con la inspiración l.
- Durante la fase de relajación isométrica. se moviliza
pasivamente el sacro en dirección anteroinferior
(simultáneamente con la espiración) (fig. e). I-- ...;::......... __
...;:..;;-......;-=-.:;--"'_~ b

Observaciones
Si el paciente reacciona con dolor en el raquis lumbar ante este
procedimiento de movilización. puedc ser debido a una o varias de
las siguientes causas:
- Posición insatisfactoria del raquis lumbar.
-Insuficiente fijación del sacro.
- Músculo piriforme gravemente contra ido. en cuyo caso se deberú
estirar el músculo antes de iniciar este procedimiento de movi-
lización.
La extensión isomélrica de la pelvis requiere que el paciente apren-
da a ejecutar correctamente este movimiento. Con frecuencia es
necesario ense1'Hlr al paciente la técnica adecuada. empleando mo-
vimientos pasivos guiados por el terapeuta.

_____,_c

81
Costilla I

Movilización sin impulso: restricción de la espiración (inferior)

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: costilla I.
Prueba de movimiento: restricción del mOVimiento
de la costilla 1durante la espiración, con tacto final
duro.
Dolor: crónico en la región del hombro. Parestesias
M. scaleni
que afectan a los músculos escalenos durante el
sueño nocturno.
Prueba muscular: contracción de los músculos escale-
nos y, ocasionalmente, de la porción descendente
del músculo trapecio.

Posición
- El paciente se halla sentado. L-_-l...----'-_ _....L. ...-J~~""'-_..L-.J...L~L...__~a

-Con el muslo y el codo, el terapeuta estabiliza el

hombro del lado opuesto a la costilla afectada.
- Fija la cabeza del paciente y estabiliza el raquis
cervical en posición de flexión lateral hacia el lado
de movilización (fig. b).
-Coloca los dedos sobre la primera costilla, con el
pulgar en el cuello.

Tratamiento
- Movilización pasiva en dirección inferior y media
durante la espiración (fig. b).

Observaciones
Si se ejerce con la mano una presión excesiva sobre el plexo bra-
quial, pueden manifestarse parestesias en el brazo.
No se debe presionar contra las apófisis transversas de C7 y O l. b
No se debe aumentar la inclinación del raquis cervical durante la
movilización.
Si aparecen al mismo tiempo una hipomovilidad y una zona de
irritación en la unión cervicotorácica,será preciso tratarlas antes de
centrarse en la primera costilla, ya que la colocación del dedo para
el tratamiento de la primera costilla puede hacer que los dedos
entren en contacto con la zona de irritación en la unión cervico-
torácica.

82
Costilla I

Movilización sin impulso: restricción de la espiración (inferior)

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: costilla 1.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
la costilla 1 durante la espiración, con tacto final
duro.
Dolor: crónico en la región del hombro. Ocasional- Mm. scaleni '--+----1
mente, parestesias en el brazo durante el sueño
nocturno.
Prueba muscular: contracción de los músculos escale-
nos y de la porción descendente del músculo tra-
pecio.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
- Las piernas están flexionadas.
- La flexión lateral pasiva del raquis cervical se efec-
túa hacia el lado de la movilización.
- El pulgar y los restantes dedos, en forma de torno,
siguen el curso de la primera costilla (fig. b).

Tratamiento
- Movilización pasiva en dirección inferior y medial
durante la espiración (fig. b).

83
Costillas VI a XII

Movilización sin impulso: restricción del movimiento

anterior de la costilla

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: costillas VI, VII, VIII, IX, X, XI,
XII.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
la costilla. Posible restricción de la movilidad torá-
cica regional.
Dolor: agudo o crónico, asociado a menudo con el
movimiento respiratorio. El dolor puede estar loca-
lizado o extenderse a lo largo de la costilla hasta el
esternón.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
- El terapeuta fija la costilla afectada en el ángulo L-...L-_.JL_ _~~-l...L~~ --,a
costal con el hueso pisiforme.
- La otra mano se coloca sobre la espina anterior
iliaca (fig. b).

Tratamiento
- Se moviliza pasivamente la costilla afectada, hacien-
do rotar la pelvis del paciente y el raquis lumbar a la
altura de la costilla afectada.

Observaciones
Esta técnica puede ser de dificil aplicación cuando existen otras
disfunciones dolorosas en:
-el raquis lumbar
-las articulaciones sacroiliacas
- el raquis torácico inferior
b

84
Costilla I

Movilización con impulso (thrust): restricción del movimiento

inferior-anterior de la costilla

Indicación (Fig. a)
Zona de irritación: costilla 1.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
la primera costilla, con tacto final duro durante la
espiración.
Dolor: localizado o, posiblemente, extendiéndose ha-
cia los brazos, asociado con parestesias (durante la
noche).

Posición
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta estabiliza el hombro del lado no afecta-
do con el hombro y el codo.
- La cabeza del paciente se inclina hacia el lado afec- ' - - _ - ' - - ' - -_ _.1....- -'-.1....-~_-'-___'_'_~_~a

tado y se fija en esa posición.

- La cabeza del metacarpiano del segundo dedo de la
otra mano toma contacto con la primera costilla
(fig. b).

Tratamiento
- Durante la espiración, se dirige un impulso en di-
rección inferior y media (fig. e).

Observaciones
Advertencia:
- La mano con la que se efectúa el impulso puede provocar pareste-
sias cuando se ejerce una presión excesiva sobre el plexo braquial.
Con bastante frecuencia existe una restricción vertebral además de
la restricción costal. Si éste es el caso, será necesario movilizar el
segmento del raquis torácico antes de movilizar la costilla. b

T = D (véase nota pág. 45) e

85
Costillas 11 a VI

Movilización con impulso (thrust): restricción

del movimiento anterior

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: costillas ll, IIl, IV, V, VI.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
las costillas, con tacto final duro.
Dolor: relacionado con el movimiento respiratorio. El
dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el
esternón; puede ser localizado. En ocasiones, pue-
de aparecer dolor en el hombro o el brazo.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con los bra-
zos cruzados por delante del pecho.
- El terapeuta se sitúa ante el lado que se va a movili-
zar. Hace girar al paciente hacia sí, colocando la
eminencia tenar sobre el ángulo costal de la costilla
restringida (fig. b).
- Luego se hace girar al paciente hasta la posición
supina.

Tratamiento
- Durante la espiración, el terapeuta ejerce una fuer-
za de impulso anterior sobre la costilla restringida, a
través de los brazos cruzados del paciente.

Observaciones
Con cierta frecuencia,existe una hipermovilidad en el segmento del
raquis torácico cuando la costilla respectiva está restringida. En
este caso, será necesario movilizar el segmento del raquis torácico
antes de movilizar la costilla.
b

T = D (véase nota pág. 45)

86
CostiIlas VI a XII

Movilización con impulso (thrust): restricción del movimiento

anterior y lateral

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: costillas VI, VII, VIII, IX, X, XI,
XII.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
las costillas, con tacto final duro.
Dolor: relacionado con el movimiento respiratorio. El
dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el
esternón. Puede ser localizado. En ocasiones, pue-
de aparecer dolor en el brazo o en el hombro.

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono y con el ra-
quis torácico ligeramente flexionado.
~ El terapeuta, de pie alIado del paciente, fija con el '-- --'--=--=-'- ---J a
hipotenar la costilla afectada en la región del ángulo
costal.
- La otra mano se coloca sobre la espina iliaca ante-
rior en el lado de la costilla afectada.
- La espina ilíaca anterior se levanta de la mesa, apli-
cando la rotación del raquis lumbar para llevarlo
hasta su barrera patológica (fig. b).

Tratamiento
- Durante la espiración, la fuerza de impulso se ejerce
con el hipotenar en dirección anteroinferior (fig. b).

Observaciones
Si se produce dolor en la región del raquis lumbar o en la región
sacroiliaca, se abandonará esta técnica.
Con cierta frecuencia,existe una hipermovilidad en el segmento del
raquis torácico cuando la costilla respectiva está restringida. En
este caso. será necesario movilizar el segmento del raquis torácico
antes de movilizar la costilla.

T = O (véase nota pág 45)

87
Costillas V a XII

Movilización con impulso (thrust): restricción

del movimiento anterior-inferior

Indicación (fig. a)
Zona de irriración: costillas V, VI, VII, VIII,IX,X,XI,
XII.
Prueba de mo\'imiento: restricción del movimiento de
la costilla. con tacto final duro.
D%r: relacionado con el movimiento respiratorio. El
dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el
esternón. Puede ser localizado. Dolor ocasional en
el hombro o en el brazo.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con los bra-
zos girados hacia el interior y el raquis cervical
l- ~~~ _' a
ligeramente flexionado.
- El terapeuta coloca su eminencia tenar extendida
sobre el ángulo costal de la costilla afectada.
-Coloca la otra mano, también extendida, sobre el
tórax del paciente. frente a la costilla afectada, para
lograr un mejor seguimiento (fig. b).

Tratamiento
- Durante la espiración, se ejerce una fuerza de im-
pulso sobre la costilla (fig. b).

Observaciones
Con cierta frecuencia, se puede encontrar una restricción en el
movimiento asociado del segmento del raquis torácico cuando la
costilla está restringida. En este caso, será necesario movilizar el
segmento del raquis torácico antes de movilizar la costilla.

T = O (véase nota pág. 45)

88
Costillas 11 a XII

Movilización sin impulso y TNM 1: restricción

del movimiento anterior de la costilla

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: costillas Il a XII.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
las costillas, con posible restricción de la movilidad
regional del tórax.
Dolor: agudo o crónico, a menudo relacionado con el
movimiento respiratorio. El dolor puede ser locali-
zado o bien extenderse a lo largo de la costilla hacia
el esternón.

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono, con los bra-
zos girados internamente al máximo por los hom-
bros. El raquis torácico está ligeramente flexionado. '-- -'--.I..L.o'--- --.Ja
- El terapeuta coloca su mano sobre el ángulo costal
de la costilla afectada (fig. b).

Tratamiento
- Movilización sin impulso: movilización pasiva de la
costilla en dirección anterior (fig. b).
- TNM 1: mientras el paciente inhala profundamen-
te, se fija la costilla y se mantiene en ángulo costal,
aplicando la movilización (fig. e).

Observaciones
Para evitar fracturas de las costillas, especialmente en los pacientes
de edad más avanzada, debe controlarse en todo momento la fuer-
za de estabilización.

89
 Costillas IV a XII

Movilización sin impulso y TNM 1: restricción

del movimiento anterior

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: costillas IV a XII.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
las costillas, con tacto final más bien duro; la movili-
dad regional del tórax puede estar restringida regio-
nalmente.
Dolor: agudo o crónico, a menudo relacionado con el
movimiento respiratorio. El dolor se extiende a lo
largo de la costilla hacia el esternón.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con las
piernas flexionadas y los brazos cruzados sobre el
pecho. L- ....L.lLL --'a
-El terapeuta, situado de pie alIado del costado no
afectado, hace girar pasivamente al paciente, sepa-
rándolo de sí y colocando la eminencia tenar para
ejercer la fuerza de resistencia (fig. b).

Tratamiento
- Movilización sin impulso: el terapeuta moviliza las
costillas ejerciendo una rotación pasiva que aleja al
paciente de él, y con la eminencia tenar realiza la
fuerza de resistencia (fig. e).
- TNM 1: la costilla afectada se mantiene en su límite
de movimiento (barrera) por medio de la eminencia
tenar del terapeuta y se moviliza mientras el pacien-
te inhala profundamente (fig. d).

d e

90
Costillas IV a XII

TNM 2: restricción del movimiento anterior

Indicación (fig. a)
Zona de irritación: costillas IV a XII.
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
las costillas, con tacto final bastante duro.
Dolor: agudo o crónico y relacionado con el movi-
miento respiratorio. El dolor es localizado o se
extiende a lo largo de la costilla hacia el esternón.

Posición
~ El paciente se halla en decúbito lateral.
- El raquis torácico se hace rotar desde arriba hacia
abajo hasta la altura de la costilla afectada. El tera-
peuta coloca su dedo índice o su dedo corazón
sobre la costilla restringida, apoyando el resto de la l..- --"-1.L.L --Ja
mano sobre el tórax del paciente (fig. b).

Tratamiento
- Se lleva la costilla afectada hasta su barrera patoló-
gica y se mantiene en esa posición.
- El paciente primero inhala profundamente y des-
pués, mientras espira, la costilla se moviliza pasiva-
mente en dirección anteroinferior (fig. b).
- Durante la inhalación, la vista del paciente se dirige
hacia el lado restringido y, durante la espiración, en
dirección opuesta.

91
Músculo esternocleidomastoideo

TNM 2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la rotación e
inclinación lateral del raquis cervical; tacto final M. trapezius
blando. El movimiento "de bomba" del tórax en las
M. sternocleido-
costillas superiores con frecuencia se halla restrin-
mastoideus -I~H'VIc:~:::-~
gido, especialmente en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva o enfisema.
Dolor: ocasionalmente existe dolor en el raquis cervi-
cal y en el brazo (cervicobraquialgia), que, a menu-
do, aparece junto con disfunciones segmentales del
raquis cervical o torácico.
Prueba muscular: el músculo esternocleidomastoideo
está contraído. Con frecuencia, la porción descen-
dente del músculo trapecio y los músculos escale- L--L.l...-L-_ll.O~__ -==---'-_L- --' a
nos también lo están.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabe-
za fuera de la mesa de tratamiento y apoyada sobre
los muslos del terapeuta (que se halla sentado).
-Se estira el músculo al máximo aplicando una rota-
ción e inclinación lateral del raquis cervical en el
lado contrario (fig. b).

Tratamiento
\
- El músculo esternoc1eidomastoideo acortado se con-
trae isométricamente durante la inspiración, y al
mismo tiempo el paciente mira en dirección supe-
rior.
- Durante la fase de relajación isométrica, se estira
pasivamente el músculo, acentuando más la flexión
lateral que la rotación. Esto se realiza durante la
espiración, con el paciente mirando hacia abajo
(fig. b).

Observaciones
Cada uno de los estiramientos debe ser mínimo.
El tratamiento se abandonará inmediatamente cuando se presenten
síntomas de una posible compresión de la arteria vertebral, como
vértigo. náuseas o nistagmo.
Esta técnica de estiramiento sólo debe aplícarse una vez que haya
mejorado la disfunción segmental con las técnicas apropiadas, sin
que exísta tacto final duro.

92
Músculos escalenos

TNM 2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: movilidad restringida de la
primera costilla y de la parte superior del tórax
durante la espiración. Extensión e inclinación late-
ral restringida del raquis cervical, con tacto final
blando.
Dolor: cervicobraquialgia crónica con frecuentes pa-
restesias durante la noche. En ocasiones pueden
aparecer los clásicos síntomas del síndrome del
escaleno (tanto neurológico como muscular). sternocleido-
M
Prueba muscular: los músculos escalenos están con- mastoideus
traídos, y, con frecuencia, la porción descendente M.
del músculo trapecio y del músculo esternocleido-
mastoideo también lo está.
Nota. En muchos casos se presenta respiración promi-
nente del alto tórax (esternal) junto con enfermedades
pulmonares obstructivas o enfisema.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabe-
za fuera del borde de la mesa de tratamiento y
apoyada sobre los muslos del terapeuta (que está
sentado).
-Se efectúa un estiramiento máximo, extendiendo e
inclinando lateralmente el raquis cervical y hacien-
do rotar el cuello hacia el lado contrario (fig. b).

Tratamiento
- Los músculos escalenos se contraen isométricamen-
te al máximo (durante la inspiración, la vista se m til-
tiene hacia arriba).
- Durante la fase de relajación isométrica y con el
raquis cervical fijado, se empuja en dirección infe-
rior la primera costilla y la clavícula (durante la
espiración, la vista se mantiene hacia abajo).
- Esto permite una mayor extensión e inclinación
lateral del raquis cervical (fig. b).
Nota. El terapeuta, al mismo tiempo que estira el
músculo, debe ejercer una ligera tracción en el raquis
cervical.

Observaciones
El tratamiento deberá interrumpirse si durante la posición de trata-
miento o la movilización aparecen sintomas de posible compresión
de la vértebra arterial o irritación nerviosa simpática, con mareo,
náusea o nistagmo. Si además se produce una restricción de la
°
primera costilla una disfunción segmental del raquis cervicotorá-
cico, esas zonas habrán de ser tratadas en primer lugar, con objeto
de garantizar el adecuado estiramiento en ausencia de tacto final
reflexivo.
Si la porción descendente del músculo trapecio también está con-
traida, deberá ser estirada antes que los músculos escalenos.

93
Músculo trapecio; porción descendente

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: flexión lateral reducida del
raquis cervical, con tacto final blando.
Dolor: crónico en la región del cuello, que puede
extenderse hacia el occipucio y los brazos.
Prueba muscular: la porción descendente del músculo
trapecio está contraída, con dolor característico
cuando se tensa. Con frecuencia, los músculos me-
dios que fijan el omoplato están débiles.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabe-
za fuera de la mesa de tratamiento.
- El terapeuta coloca una mano sobre el occipucio, y
la otra sobre el hombro del paciente.
- Máxima flexión lateral pasiva, con rotación del ra-
quis cervical (normalmente en dirección contraria
aliado tratado) (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el
hombro del paciente.
-Óptima contracción isométrica del músculo trape-
cio, porción descendente.
- Durante la fase de relajación isométrica, el músculo
se estira pasivamente movilizando la articulación
del hombro en dirección inferior y lateral (fig. b).
-Se lleva el raquis cervical hasta su nueva barrera;
puede repetirse el tratamiento realizando el estira- _ _ _ _ _.... b
miento del músculo.
Nota. En este procedimiento es conveniente ejercer
una cierta tracción en el raquis cervical. Esta técnica
puede realizarse asimismo con el paciente sentado
(fig. el.

Observaciones
Si se produce mareo o dolor durante la colocación o durante el
mismo tratamiento. ckberá examinarse el raquis torácico y la pri-
mera costilla para determinar las posibles disfunciones y. si fuera
necesario. se tratarán estas zonas antes de aplicar la técnica.

94
Músculo angular del omoplato

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: flexión reducida del raquis
cervical superior, con tacto final blando. Distancia
aumentada entre mentón y esternón, a menudo
acompañada por una restricción de la rotación y
por una inclinación en los segmentos C ¡-e2 o C2-e3.
Dolor: crónico en la región del cuello. A menudo. el
dolor se extiende hacia el occipucio y la región
comprendida entre las escápulas.
Prueba muscular: el músculo angular del omoplato
presenta alteraciones en la tensión muscular (textu-
ra) y crepitaciones que pueden ser localizadas pal-
pando la porción muscular distal.

Posición '--_-'----'-_ _-'-- --L--'--"""""_--L.---Ll_"----':>o.J a

- El paciente se halla en decúbito supino, con la cabe-
za fuera de la mesa de tratamiento.
- El terapeuta extiende una mano sobre el occipucio
del paciente. Coloca la otra mano sobre el codo de
éste tras haber aplicado una abducción máxima y
rotación externa en el brazo, fijando la articulación
del hombro en esta posición.
- El raquis cervical se flexiona (inclina) y se hace
rotar hacia el lado opuesto, aplicando el máximo
estiramiento del músculo.

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el
codo del paciente.
- El paciente realiza una óptima contracción isomé- b
trica del músculo angular del omoplato.
- Durante la fase de relajación isométrica, se aplica
un estiramiento pasivo empujando las escápulas en
dirección inferior y lateral a través del brazo del
paciente.
- Tomando esta nueva barrera como punto de parti-
da, se repite la técnica de estiramiento.
Nota. Es conveniente ejercer una cierta tracción en el
raquis cervical durante la aplicación del procedimiento.

Observaciones
Si se produce mareo o dolor durante la colocación o durante el
mismo tratamiento. deberá examinarse el raquis torácico y. en caso
necesario. tratarlo previamente. frente a una disfunción segmental
del raquis cervical superior. ésta deberá tratarse antes de estirar el
músculo angular del omoplato.

95
Músculo pectoral mayor

TNM 2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: abducción y rotación externa
del brazo reducidas, con tacto final blando.
Dolor: en la axila, al final de la abducción y rotación
externa del brazo. Las inserciones en las costillas
son bastante blandas al tacto.
Prueba muscular: el músculo pectoral mayor está con-
traído, con dolor característico ante el estiramiento.
Con frecuencia se presenta una contracción simul-
tánea de la porción descendente del músculo trape-
cio y un debilitamiento de los músculos que fijan el
omoplato.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- El terapeuta se coloca de pie junto a la cabeza del
paciente,y fija el tórax y el antebrazo con una mano.
- La otra mano se coloca sobre el brazo del paciente,
aplicando una abducción y rotación externa con el
fin de estirar al máximo el músculo (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el
brazo del paciente.
- El paciente realiza una óptima contracción isomé-
trica del músculo pectoral mayor.
- Durante la fase de relajación isométrica, se lleva a
cabo una abducción del brazo, ejerciendo una lige-
b
ra tracción simultánea. El aumento de la movilidad
está en correlación con el grado de estiramiento del
músculo (fig. b).

Observaciones
Si se presenta una disfunción articular dolorosa que afecte a la
articulación humeroescapular, esta técnica deberá interrumpirse
hasta una fase posterior del tratamiento.
Modificación: El terapeuta coloca una mano extendida sobre el
músculo del estómago que, durante la fase de relajación postisomé-
trica. mueve a lo largo de su eje longitudinal (fig. cj, Aunque esta
técnica contradice los principios de tratamiento establecidos para
la TNM 2.es.aparte de la TNM 3.la única que permite el estiramien-
lO pectoral cuando existe una articulación del hombro dolorida
(fig. e),

96
Músculo paravertebral en la zona lumbar

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la flexión e
inclinación lateral del raquis lumbar, con tacto final
blando.
Dolor: localizado en la espalda del paciente; puede
ser crónico o agudo y extenderse hacia las piernas.
Prueba muscular: el músculo paravertebral está con-
traído y sus contornos sobresalen bastante. Los
músculos psoas mayor y cuadrado lumbar están a
menudo contraídos, y los músculos abdominales,
débiles. Además, puede coexistir una disfunción
segmental en la zona del raquis lumbar o de la
pelvis y una enfermedad de la articulación de
la cadera. '---=:.>-_ _-'--'-...>..L_---""'---L.-_ _~..c...:='__ ___' a

Posición
- El paciente se halla en decúbito lateral.
- El músculo se estira al máximo flexionando el ra-
quis lumbar y las articulaciones de la cadera y la
rodilla.
- El terapeuta extiende las manos sobre las apófisis
espinosas y sacro, en el raquis medio lumbar (fig. e).

Tratamiento
- Durante la inspiración, el músculo paravertebral se
contrae isométricamente hasta el máximo.
- Durante la fase de relajación postisométrica, se apli-
ca un estiramiento pasivo con una mayor flexión del
raquis lumbar (tracción en el sacro).
- Dado que las articulaciones de las caderas se flexio- o b
nan gradualmente, también se aplicará una flexión
pélvica, lo que, a su vez, proporcionará indirecta-
mente un estiramiento adicional (fig. b).

Observaciones
El paciente puede contraer fácilmente los músculos paravertebrales.
y, por tanto, es necesario que aprenda y practique el proceso de
contracción isométrica antes de que el terapeuta proceda al empleo
de la técnica aquí descrita. La simple extensión de la cadera o de la
pelvis no es suficiente.

97
Músculo cuadrado lumbar

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: inclinación lateral restringida
del raquis lumbar, con tacto final blando.
Dolor: en el costado, a veces crónico.
Prueba muscular: el músculo cuadrado lumbar y el
músculo paravertebral de la región lumbar están
contraídos; pueden presentarse disfunciones seg-
mentales en el raquis lumbar,la pelvis u otros desór-
denes de la cadera.

Posición
- El paciente yace sobre el lado no afectado. Se estira
el músculo al máximo flexionando lateral y pasiva-
mente al paciente (quien se coloca sobre una super-
ficie blanda).
- Se estabiliza la pelvis presionando la pierna que está
en contacto con la mesa.
- El terapeuta extiende las manos sobre la cresta
pélvica y la zona del tórax de las costillas VI-X, a lo
largo de la línea axilar (fig. b).

Tratamiento
- Mientras el paciente realiza una profunda inspira-
ción, el músculo cuadrado lumbar se contrae iso-
métricamente al máximo.
- Durante la fase de relajación postisométrica, el
músculo se estira pasivamente presionando sobre
la cresta pélvica y el tórax durante la inspiración
(fig. b).
b
Nota. Con cada acción de estiramiento se produce un
aumento gradual en el movimiento de inclinación late-
ral; el procedimiento se repite desde la nueva barrera
alcanzada.

98
Músculo tensor de la fascia lata

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: aducción reducida de la pier-
na, con tacto final blando (la piel de la porción
lateral del muslo también se retrae).
Dolor: en la parte lateral de la pierna. El dolor puede
comprobarse al palpar la inserción del músculo.
Prueba muscular: el músculo tensor de la fascia lata
está contraído, con dolor característico cuando se
estira.

Posición
- El paciente yace sobre el lado afectado.
-Se estabiliza la pelvis haciendo que el paciente fle-
xione la cadera y la rodilla del lado no afectado. Se L.-J.---'-------'_----l- ---'--'---- ---'a
aconseja la utilización de una correa para una mejor
fijación de la pelvis.
- El terapeuta coge la pierna extendida (la que apunta
hacia la mesa de tratamiento), colocando una mano
en el extremo distal del muslo y la otra en el extremo
distal de la pierna inferior.
- Se aplica una aducción pasiva hasta que el músculo
está estirado al máximo (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia con las
dos manos.
- El músculo tensor de la fascia lata se contrae isomé-
tricamente al máximo.
- Durante la fase de relajación postisométrica, el tera-
peuta sigue el recorrido de la máxima aducción b
posible.
- Tomando como punto de partida la nueva posición,
se repite la técnica; el aumento de movilidad es
proporcional al grado de estiramiento del músculo
alcanzado.

99
Músculo psoasiliaco

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la extensión de
la cadera, con tacto final blando, con la lordosis
lumbar neutralizada (lordosis reducida).
Dolor: más bien difuso en las regiones inguinal y baja
abdominal.
Prueba muscular: el músculo psoasiliaco está contra-
ído, con dolor característico cuando se estira. El
músculo paravertebral de la zona lumbar se halla a
menudo contraído, y los músculos abdominales sue-
len estar débiles.
Posición
- El paciente se halla de pie junto al extremo de la
mesa de tratamiento, que debe estar a la altura del '---__-'----'---'-_--==-_---=== --18
isquion de éste.
- El paciente flexiona al máximo la pierna no afecta-
da y la mantiene en esta posición.
-El raquis lumbar y el torácico se hallan flexionados
(fig. b).
- El terapeuta coloca entonces las manos sobre la
zona torácica del paciente y sobre la pierna flexio-
nada; acto seguido, lleva al paciente hasta la posi-
ción supina. El raquis torácico y cervical se apoyan
en una cabecera,mientras la lordosis lumbar perma-
nece neutralizada.
- El terapeuta fija la pierna flexionada con su cuerpo
y extiende la otra mano sobre la zona distal del
muslo del paciente.
- Se aplica una extensión pasiva de la cadera (fig. e).

100
Músculo psoasiliaco (cont.)

TNM2

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia en el
muslo del paciente.
- El músculo psoasiliaco se contrae isométricamente
al máximo. Durante la fase de relajación postisomé-
trica, se aplica un estiramiento pasivo aumentando
la extensión de la cadera (fig. e). Tomando como
punto de partida esta nueva posición, se repite la
técnica; el aumento de movilidad puede estar en
correlación con el estiramiento del músculo.

Observaciones
Si con este procedimiento aparece dolor en el raquis lumbar, puede
estar provocado por una posición incorrecta o bien debe aplicarse
e
el estiramiento con el paciente boca abajo (fig. d).

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono.
- El terapeuta fija la pelvis con ayuda de su mano y
una correa.
-Se aplica la extensión pasiva de la cadera hasta su
barrera.

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia sobre el
muslo del paciente.
-Se aplica la apropiada contracción isométrica del
músculo psoasiliaco. Durante la fase de relajación
postisométrica, se realiza un estiramiento pasivo
aumentando la extensión de la cadera (fig. d). ;.;.- --.; --Id

101
Músculo piriforme

TNM 2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: con la cadera flexionada, se
reduce la aducción del muslo y la rotación externa;
tacto final blando.
Dolor: crónico, localizado; a veces se extiende hacia
el muslo posterior. Aparece dolor al final de la
aducción y de la rotación interna de la pierna. El
dolor se produce también al palpar el músculo
piriforme.
Prueba muscular: el músculo piriforme está contraí-
do, con dolor característico cuando se estira.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino y la pelvis se --==-
l-l.-l.----lé.-_ _ --==- --'a
estabiliza con una correa o por la acción del tera-
peuta.
-Con la cadera flexionada en un ángulo aproximado
de 70 grados, se practica una aducción máxima, a
fin de evaluar el grado límite de estiramiento del
músculo piriforme (fig. e).

Tratamiento
- El cuerpo del terapeuta proporciona la fuerza de
resistencia ejercida sobre el muslo del paciente.
- El músculo piriforme se contrae isométricamente al
máximo.
- Durante la fase de relajación postisométrica, se lle-
va a cabo la aducción pasiva de la pierna (fig. e).
Tomando como punto de partida esta nueva posi-
ción, el procedimiento se repite; no obstante, el b
aumento de movilidad puede estar en correlación
con el grado de estiramiento alcanzado.

Observaciones
Si el paciente experimenta dolor en la región inguinal durante el
estiramiento del músculo. deberá reducirse la flexión de la cadera.
Si el dolor se produce en la región de la articulación sacroiliaca.
puede existir una disfunción de la misma. que será tratada antes de
aplicar el proceclimiento en cuestión. A menudo resulta difícil
diferenciar entre un músculo piriforme blando y el dolor provocaclo
por el nervio ciático.

102
Músculo recto anterior

TNM 2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: con el paciente boca abajo y
la articulación de la rodilla extendida al máximo, la
flexión de la rodilla se halla reducida, con tacto final
elástico y brusco. La flexión de la pelvis puede
aumentar con una mayor flexión pasiva de la rodilla.
Dolor: localizado en la porción anterior del muslo,
extendiéndose a veces hacia la rótula.
Prueba de movimiento: el músculo recto anterior se ha-
lla contraído, con dolor característico cuando se es-
tira. Con frecuencia, el músculo vasto interno está
debilitado, y el músculo paravertebral de la región
lumbar, contraído.
' - -_ _-L...l...........LL.. ---' a
Posición
- El paciente se halla en decúbito prono, con la pelvis
fijada por una correa.
- Mediante la flexión pasiva de la rodilla, se determi-
na el límite de estiramiento del músculo.
- Una de las manos del terapeuta sigue el movimiento
pélvico. La otra se coloca sobre la porción anterior
del muslo y el brazo sobre la antepierna del pacien-
te, estabilizando así la flexión y la rotación (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia hacia
la flexión de la cadera y extensión de la rodilla.
- El músculo recto anterior se contrae isométrica-
men-te al máximo.
________ b
- Durante la fase de relajación postisométrica, la ca-
dera se extiende pasivamente.
- De este modo, la flexión de la rodilla aumenta; el
proceso se repite tomando como punto de partida
esta nueva posición, aunque asegurándose de que
la extensión de la cadera se mantiene al mínimo
(fig. b).

Observaciones
En otro procedimiento alternativo, el recto anterior puede estirarse
directamente sobre la articulación ele la rodilla; sin embargo, esto
suele comportar un dolor provocado por la presión ejercida en la
articulación patelofemoral.

103
Músculos aductores largo, corto y mayor,
y recto interno del muslo

TNM 2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: la abducción de la pierna está
disminuida, con tacto final blando.
Dolor: se extiende hacia la zona inguinal en el lado
medial del muslo. Se produce dolor cuando se palpa
el punto de inserción del músculo.

±
Prueba muscular: los músculos aductores están con-
traídos, con dolor característico cuando son esti-
rados.

Posición
- El paciente yace en decúbito lateral no afectado.
- La pierna más próxima a la mesa de tratamiento
está flexionada para asegurar la estabilización de la L-_---l'-lll......Ll ---la
pelvis.
- El terapeuta fija con una mano la pelvis del paciente.
-Con la otra mano coge la pierna tratada, que ha
sido extendida tanto por la cadera como por la
rodilla.
(
Nota. Debe evitarse el contacto en la zona de pes
asperinus. Se aplica una abducción pasiva de la pierna
para tensada al máximo.

Tratamiento
- El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra
la aducción de la pierna. .
-Contracción isométrica máxima de los músculos
aductores.
- Durante la fase de relajación postisométrica, se lle- b
va a cabo una abducción pasiva de la pierna (fig. b).
Tomando como punto de partida esta nueva posi-
ción, se repite el procedimiento.

Observaciones
Con esta técnica, todo el grupo de músculos aductores se estira.
Cuando se aplica esta técnica con la articulación de la rodilla
flexionada. la acción del músculo recto interno del muslo queda
eliminada. y sólo son tratados los músculos aductores de las articu-
laciones uniarticulares (fig. e).
I
\(

Si existe una inestabilidad medial de la rodilla, esta técnica puede

ser de dificil aplicación y. en muchos casos, puede estar contrain-
dicada.

104
Músculos bíceps crural, semitendinoso
y semimembranoso del muslo

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de mOl'imiento: la flexión de la cadera está

±
disminuida (con la rodilla extendida); tacto final
brusco. (Una barrera reflexiva brusca indica una
señal patológica de Lasegue.)
Dolor: crónico. Localizado en el muslo posterior.
Prueba muscular: los músculos del tendón de la corva
están contraídos, con dolor característico cuando
se estiran.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
- La pierna no tratada y la porción de la pelvis del mis-
mo lado son estabilizadas con una correa. L- -LJL.llL.J ~a

-Con la rodilla del paciente extendida, se aplica una

flexión pasiva hasta la barrera.
- El terapeuta sujeta el tobillo y el pie del paciente
sobre su hombro,mientras con las manos se asegura
de la extensión de la rodilla y controla la rotación de
la pierna.

Tratamiento
- El terapeuta ejerce con el hombro la fuerza de
resistencia. Los músculos del tendón de la corva se
contraen isométricamente al máximo.
- Durante la fase de relajación postisométrica, los
músculos se estiran pasivamente aumentando la fle-
xión de la rodilla.
- El proceso se repite empezando desde la nueva
posición. b

Observaciones
Cuando aparece dolor en la articulación de la cadera, los músculos
que controlan la acción de la articulación de la rodilla deben ser
estirados.

105
Músculos gemelos y sóleo
(músculo tríceps sural)

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: con la articulación de la rodi-
lIa extendida, existe una dorsiflexión reducida en la
articulación del tobillo, con tacto final blando.
Dolor: el paciente sufre dolor en el talón cuando
soporta peso y durante el reposo.
Prueba muscular: los músculos gemelos y sóleo (mús-
culo tríceps sural) están contraídos, con dolor ca-
racterístico cuando se estiran.

Posición
r
- El paciente se halla en decúbito supino y la pierna
sometida a tratamiento está flexionada por la cade-
ra y la rodilla. L- .::....- --'a
- El terapeuta rodea con un brazo el muslo del pa-
ciente.
-Coloca el otro brazo sobre el calcáneo del paciente,
aplicando una dorsiflexión máxima (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra
el calcáneo y el empeine del pie.
-Contracción isométrica máxima del músculo geme-
lo y sóleo (fig. b).
- Durante la fase de relajación postisométrica, se ex-
tiende pasivamente la rodilla con el pie en dorsifle-
xión (fig. e).
- Desde esta posición, se repite el mismo procedi-
miento; el aumento de movilidad puede estar rela-
cionado con el grado de estiramiento realizado. b

106
Articulación de la muñeca

TNM2

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: con el codo extendido, la
flexión de la muñeca está reducida (flexión dismi-
nuida del dedo, con flexión de la articulación de la
muñeca); tacto final blando.
Dolor: los músculos extensores duelen con la palpa-
ción. El dolor se produce al final de la flexión de la
muñeca (flexión del dedo).
Prueba muscular: los extensores de la articulación de
la muñeca están contraídos (músculos extensores
de los dedos), con dolor característico cuando se
estiran.

Posición l- ---=~ ___Ja

- El paciente está sentado, con el codo flexionado en
un ángulo aproximado de 900.
- Mientras el terapeuta rodea con una mano el codo
del paciente, con la otra aplica la máxima flexión
pasiva de la muñeca (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra
la mano del paciente (mano, dedos).
- Máxima contracción isométrica de los extensores
de la muñeca.
- Durante la fase de relajación postisométrica, se apli-
ca una extensión pasiva del codo mientras se man-
tiene la flexión de la muñeca (fig. b), lo que provoca
el estiramiento del músculo. La flexión de la muñeca
se aumenta y, tomando como punto de partida esta b
nueva posición, se repite el procedimiento.

107
 Articulación del hombro

Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)
Prueba de mOl'imiento: restricción de la movilidad del
hombro, con tacto final duro. Movimiento de trasla-
ción disminuido, con tacto final elástico-duro.
Dolor: agudo o crónico. El dolor es localizado o puede
extenderse hacia la parte lateral del brazo. Presen-
cia del dolor con el movimiento o,significativamen-
te, durante el reposo. Ocasionalmente, el dolor pue-
de producirse al final del movimiento.
Prueba muscular: la porción descendente del músculo
trapecio y del músculo pectoral mayor se halla
,contraída y los músculos que fijan el hombro pue- ~~~~-';;~:U~-F--- M pectoralis
den estar debilitados.
_
L--'--'-----'--_LUl'---""~_-----==______'__ _'___ ---' a
Posición
- El paciente se halla en decúbito supino y cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- El hombro y el tórax del paciente se fijan mediante
una correa.
-Con otra correa se rodean la pelvis del terapeuta y
el brazo del paciente.
- El terapeuta coloca una mano sobre el lado medial
del brazo del paciente, cerca de la articulación y
debajo de la correa. La otra mano se coloca sobre el
codo flexionado, lo que proporciona una fijación
suplementaria.
-Se halla la posición neutral presente de la articula-
ción del hombro (fig. b).

Tratamiento b
-Se aplica una movilización pasiva perpendicu-
larmente al plano de tratamiento.
- Debe evitarse cualquier tipo de movimiento angu-
lar (fig. b).

Observaciones
Es una técnica adecuada para el tratamiento del dolor. pero sin
sobrepasar la aplicación de la tracción 11.
Es importante tener en cuenta que. si la porción anterior de la
cápsula está irritada. se puede causar dolor al paciente al colocar la
mano cerca de la articulación; esto se evitará situando la mano a
mayor distancia.

108
Articulación del hombro

Movilización sin impulso: dirección inferior

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la elevación-
abducción del hombro en la rotación interna y
externa, con tacto final duro. Movimiento de trasla-
ción inferior disminuido, con tacto final elástico-
duro.
Dolor: agudo o crónico. El dolor es localizado o puede
extenderse hacia la parte lateral del brazo. Aparece
con el movimiento o, más significativamente, du-
rante el reposo. Ocasionalmente, el dolor puede
producirse sólo al final del movimiento.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino y cerca del --==---'-_'--
L....:..-L...L..-L-_UDo-""_ _ ---l a
borde de la mesa de tratamiento.
-Se fija el hombro del paciente mediante una correa
o una barra de fijación.
- El terapeu ta coloca las dos manos sobre el brazo en
posición distal respecto a la articulación del hom-
bro, pero proximal respecto a la articulación del
codo (fig. b).
-Se determina la posición neutral presente de la
articulación del hombro.

Tratamiento
-Se aplica una movilización inferior pasiva parale-
lamente al plano de tratamiento (fig. b).

Observaciones
b
A menos que el movimiento de traslación inferior no esté restringi-
do, es imposible realizar un movimiento angular completo en la
articulación del hombro.
Así, si la movilidad angular se halla disminuida, esta técnica de
movílización reviste. en muchos casos, enorme importancia.

109
Articulación del hombro

Movilización sin impulso: dirección posterior

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la elevación o
rotación interna, con tacto final duro. Movimiento
de traslación posterior disminuido, con tacto final
elástíco-duro.
Dolor: agudo o crónico. Los componentes de las cáp-
sulas anteriores se resienten a menudo cuando se
ejerce presión.
Prueba muscular: se produce dolor con el movimiento
yen estado de reposo. El músculo pectoral mayor y
la porción descendente del músculo trapecio sue-
len estar contraídos, mientras que los músculos que
fijan el hombro frecuentemente se encuentran
debilitados. '-----L.J-....JL.-------J"""- ---lL.---L ----'a

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino y cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- El omoplato se apoya en un cojín o cuña.
- El terapeuta coge con una mano el codo flexionado
del paciente, sujetando todo el brazo contra su
cuerpo.
- Se determina la posición neutral presente de la
articulación del hombro.
I
- El terapeuta extiende la otra mano sobre la porción
anterior del brazo del paciente en posición proxi-
mal a la articulación (fig. b).

Tratamiento
b
- Tracción nivel r, mantenida a lo largo del trata-
miento.
- Movilización posterior pasiva, paralela al plano de
tratamiento (fig. b).

Observaciones
No debe aplicarse ningún tipo de movimiento angular.

110
Articulación del hombro

Movilización sin impulso: dirección anterior

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la extensión
M. trapezius
o rotación externa, con tacto final duro. Movimien-
to de traslación anterior disminuido, con tacto final
duro.
Dolor: agudo o localizado. Los componentes de las
cápsulas anteriores aparecen blandos ante la pre-
sión. El dolor se produce con el movimiento, aun-
que puede ser significativa su presencia en reposo.
Prueba muscular: El músculo pectoral mayor y la
porción descendente del músculo trapecio suelen
estar contraídos, mientras que los músculos que
fijan el hombro frecuentemente se encuentran
debilitados.

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono y cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- Se coloca una almohadilla o una cuña bajo la apófi-
sis coracoides del paciente, lo cual proporciona una
cierta estabilidad al omoplato.
- El terapeuta coloca una mano sobre la porción
distal del brazo del paciente.
-Se determina la posición neutral presente.
-Con frecuencia, el brazo se encuentra en la misma
línea que el raquis de la escápula.
- El terapeuta extiende la otra mano sobre la porción
anterior del brazo del paciente en posición proxi-
mal a la articulación (fig. b).
b
Nota. Es preciso asegurarse de que el coracoides sólo
está apoyado en el lado anterior. La cabeza del húme-
ro, que sufrirá una movilización anterior, no debe
tener apoyo. Si el soporte no es suficiente para estabili-
zar el omoplato, tam bién puede emplearse una correa.

Tratamiento
- Se man tiene a lo largo de todo el tratamiento la
tracción nivel 1
- Movilización anterior pasiva paralelamente al pla-
no de tratamiento (fig. b).

Observaciones
Deben evitarse los componentes adicionalesde movimiento angular.
Si el paciente experimenta dolor con este procedimiento. se volverá
a estudiar la posición de tratamiento y la posición neutral presente.

111
Articulación esternoclavicular

Movilización sin impulso: dirección posterior (inferior)

Indicación (fig. a)
Prueba de mOl'j¡l1ien{o: movimiento de traslación pos-
terior (o inferior) disminuido, con tacto final duro.
D%r: cuando se realiza un movimiento. La cápsula
de la articulación se presenta blanda al tacto.
Prueba muscular: los músculos esternocleidomastoi-
deo y escaleno pueden estar contraídos.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
t
-Para la movilización posterior, el terapeuta coloca
el hueso pisiforme de una mano sobre el extremo de
la clavícula. La otra mano se apoya sobre la mano de
la movilización. l-.....LL..J_-..J.lA..~_ _=----l_--L --'a
(Para la movilización inferior, la clavícula se fija
cranealmente con el dedo pulgar y el índice.)

Tratamiento
- Movilización posterior (o inferior) de la porción
media de la clavícula.
Nota. El procedimiento de movilización posterior pue-
de llevarse a cabo sincrónicamente con la espiración
del paciente. La presión ejercida en la zona que rodea
la cápsula debe ser mínima.

112
Articulación acromioclavicular

TNM 1, dirección superior

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: movimiento de traslación an-
teroinferior disminuido de la clavícula. La abduc- M. trapezius
ción del brazo está restringida y es dolorosa.
Dolor: crónico y localizado; exacerbado cuando se
provoca. La cavidad articular es blanda al tacto. En
algunas ocasiones el movimiento de abducción del
brazo puede causar dolor.
Prueba muscular: la porción descendente del músculo
trapecio puede estar contraída.

Posición
1
-El paciente está sentado con el tronco erguido y el
raquis torácico extendido.
- El terapeuta se sitúa detrás del paciente y fija la
clavícula de éste con el lado palmar de su antebrazo.
- Con la otra mano fija la cabeza, proporcionando
una cierta estabilización al raquis cervical (fig. b).

Tratamiento
-Se ejerce una mrwilización activa levantando el
omoplato del pacIente hacia la clavícula fijada.
- La movilizaCIón se ejecuta mientras el paciente es-
pira (fig. b).

Observacin ,les
En este pn)' f(iJmien'o el I("nnw)n experimenta un movimiento
traslalorio superior I 'e l '("0'1 "n la clavicula. SI con este procedi-
miento el dolor se· ", r . e'· ·1,. Iq" 15 ·efvi'·al.deberit se'r abandona-
do illmcdialame: t· ", ,·,a'llln.lrá el raquis cerVical y fll caso b
necesario. deberá apli"arse cllratamlellto adecuado

113
Articulación escapulohumeral

Movilización sin impulso: dirección superior o inferior,

medial o lateral

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: movimiento de deslizamiento
subescapular restringido de la escápula. A menudo,
el movimiento articular del hombro se halla asimis-
mo restringido.
Dolor: difuso, subescapular e interescapular.

Posición
- El paciente yace en decúbito lateral, con la cadera y
las rodillas flexionadas. El raquis torácico es ligera-
mente flexionado y estabilizado.
±
~ El terapeuta, situado de pie enfrente del paciente,
coloca las yemas de los dedos de una mano sobre el
ángulo inferior del omoplato, mientras la otra mano '-- _
....::>-__''~__"'____'>...Ll.L....JL.L _'____'__ _'__ __' a
se coloca extendida sobre el raquis de la escápula
(fig. b).

Tratamiento
- Movilización pasiva superoinferior y mediolateral
del omoplato (fig. b).

Observaciones
Con cierta frecuencia, los músculos fijadores del omoplato experi-
mentan una contracción reflexiva,lo que impide la colocación de la
mano descrita anteriormente. En el caso ele contracciones reflexi-
vas. el terapeuta extiende una mano, a moelo ele torno. sobre el
ángulo inferior y empuja sobre ella.

114
Articulación del codo

Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la extensión o
de la flexión angular, con tacto final duro. Movi-
miento de traslación disminuido, con tacto final
duro.
Dolor: crónico o localizado. Cuando se mueve o cuan-
do soporta la aplicación de fuerza.
Prueba muscular: el bíceps braquial o los extensores
de las muñecas pueden estar contraídos, y el tríceps
braquial, debilitado.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
L.- ---.1_--.la
-Se fija el brazo del paciente con una correa de tal
manera que el olécranon se apoye fuera de la mesa
de tratamiento.
-Se determina la posición neutral presente.
- El terapeuta coge con una mano la muñeca del
paciente y estabiliza el antebrazo de éste contra su
cuerpo. Coloca la otra mano extendida sobre el
antebrazo del paciente en posición proximal a la
articulación (fig. b).

Tratamiento
-Se aplica una tracción perpendicular al plano de
tratamiento, es decir, en ángulo recto respecto al eje
del antebrazo.
- Debe evitarse cualquier componente de movimien-
to angular.

Observaciones
La tracción en la articulación del codo es bastante reducida,ya que
los ligamentos colaterales están tensos y fuertes.

115
Articulación del codo

Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción del mOVIn11ento
angular de pronación o supinación, con tacto final
duro. Movimiento de traslación disminuido, con tac-
to final duro.
Dolor: crónico o localizado. La articulación humero-
rradial es blanda al tacto, así como el ligamento
anular del radio. El dolor puede manifestarse en
movimiento o en estado de reposo.
Prueba muscular: los extensores de las muñecas y los
dedos pueden estar contraídos.

Posición
-El paciente se halla en decúbito supino. L- -----''-----.....Ja

- El terapeuta fija con una mano el brazo del paciente

en posición proximal a la articulación.
- La otra mano se coloca a modo de torno sobre el
extremo distal del radio (fig. b).
-Se determina la posición neutral presente.
'¿
Tratamiento
-Se aplica una tracción a lo largo del eje del radio
(fig. b).
Nota. Debe evitarse cualquier componente de movi-
miento angular. La tracción de la articulación radio-
humeral siempre va acompañada de un deslizamiento
articular en la articulación radiocubital.

116
Articulación radiocubital proximal

Movilización sin impulso: dirección posterior-cubital

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
pronación o supinación, con tacto final duro. Movi-
miento de traslación posteroanterior disminuido,
con tacto final duro.
Dolor: crónico o localizado. La articulación humero-
rradial es blanda al tacto. El dolor puede manifes-
tarse en movimiento o en estado de reposo.
Prueba muscular: los músculos extensores de las mu-
ñecas y de los dedos pueden estar contraídos.

Posición
- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apo-
yado en la mesa de tratamiento. L-.l...--L--I---l.---I-_-L -4 a
-Se localiza la posición neutral presente de la articu-
lación.
- El terapeuta fija el cúbito del paciente con una
mano. Con la eminencia tenar de la otra mano, toma
contacto con la cabeza del radio (fig. b).
Nota. Para la movilización posterior, el terapeuta se
sitúa en el lado medial del brazo, mientras que para la
movilización anterior se coloca en la parte lateral.

Tratamiento
-Se aplica un movImIento de deslizamiento en la
dirección posterior (cubital).

Observaciones
El terapeuta debe comprobar que su mano está colocada suavemen-
le alrededor del codo del paciente para no producirle dolor, sobre
todo cuando existen tendinopatias de inserción.
La movilización radiocubilal siempre va acompafiada de la movili-
zación de la articulación raciiohumeral.

117
Articulación radiocubital distal

Movilización sin impulso: dirección posterior-cubital

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
pronación y supinación, con tacto final duro. En
ocasiones puede presentarse restricción del movi-
miento angular disminuido, con tacto final duro en
la muñeca. Movimiento de traslación posteroante- •
rior disminuido, con tacto final duro.
Dolor: crónico o localizado. El espacio articular es
blando al tacto. Ocasionalmente puede manifestar-
se dolor con el movimiento.

Posición
- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apo-
yado en la mesa de tratamiento, en posición supina.
L.- -=- ---'a
El terapeuta fija el cúbito distalmente de forma
suave (fig. b).
- El terapeuta coloca la otra mano distalmente sobre
el radio, también con suavidad (fig. b).

Tratamiento
- Movilización cubital, o posterior pasiva, del radio
(fig. b).

118
Articulación proximal-distal de la muñeca

Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
angular, al menos en un plano de la muñeca, con
tacto final duro. Movimiento de traslación dismi-
nuido, con tacto final duro.
Dolor: crónico y localizado. El dolor se produce con el
movimiento y, en ocasiones, sólo hacia el final de

x
éste.

Posición
- El paciente se halla sentado.
-Si la tracción va orientada a la articulación proxi-
mal de la muñeca, el antebrazo del paciente se fija
proximalmente. L.- --==--- ....J a

-Si la tracción va orientada a la porción articular

distal de la muñeca, también se fija la fila carpiana
proximal.
- El terapeuta coloca la otra mano, a modo de torno,
sobre los huesos proximales y distales de la muñeca,
respectivamente.
- Se localiza la posición neutral presente (fig. b).

Tratamiento
-Se ejerce una tracción sobre la articulación de la
muñeca, mientras el terapeuta mantiene el antebra-
zo de la mano de fijación hacia su tronco y mueve el
antebrazo de la mano de movilización en la direc-
ción de la tracción (fig. b).

Observaciones b

Esta técnica es especialmellle apropiada para el tratamiento del

dolor. pero se debe intentar no exceder el nivel II de tracción.
Deben evitarse otros componentes de movimiento angular.

119
Articulación proximal-distal de la muñeca

Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción del movimiento
angular de la flexión y extensión de la muñeca, con
tacto final duro. Movimientos de flexión y exten-
sión traslatorios de la muñeca disminuidos, con
tacto final duro.
Dolor: se produce al final del movimiento.

Posición
- El paciente se halla sentado.
/
- El antebrazo del paciente se apoya en la mesa de
tratamiento. El terapeuta fija el antebrazo del pa-
ciente en posición proximal a la articulación.
- El terapeuta coloca la otra mano de la siguiente L.- ---=:..-.- --'a
manera:
-Sobre los huesos carpianos proximales, para la
movilización de la articulación proximal de la
muñeca.
- Sobre los huesos carpianos distales, para la movi-
lización de la articulación distal de la muñeca. '.
-Se localiza la posición neutral presente (fig. b).
Nota. Es importante colocarse lo más cerca posible de
la articulación.

Tratamiento
- Tracción nivel 1.
- Movilización de flexión o extensión de la muñeca
en la articulación distal o proximal, respectivamen-
te (fig. b).

Observaciones
Si se produce dolor durante esta movilización, se recomienda tratar
primero la artic!!lación sólo con tracción. .

120
Articulación proximal de la muñeca

Movilización sin impulso: dirección cubital (radial)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: abducción cubital o de radio
angular disminuida, con tacto final duro. Movimien-
to de traslación restringido en la dirección del cúbi-
to (radio), con tacto final duro.
Dolor: aparece al final de la ejecución del movimiento.

Posición
- El paciente se halla sentado.
- El brazo del paciente se apoya con el cúbito o el
lado radial sobre la mesa de tratamiento.
- El terapeuta fija con una mano el antebrazo del
paciente en posición proximal a la articulación.
-Coloca la otra mano suavemente sobre la fila proxi- '-- ""-- ----'a
mal de huesos carpianos.
-Se deermina la posición neutral presente (fig. b).

Tratamiento
- Tracción nivel 1.
- Movilización pasiva en dirección del cúbito (fig. b)
o del radio.

.........._ _ ~ ~b

121
Huesos carpianos

Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la extensión
dorsal, flexión palmar y/o abducción cubital y ra-
dial. Movimiento de traslación restringido de la
muñeca en dirección dorsopalmar, con tacto final
duro.
Dolor: agudo o crónico; localizado. El dolor comienza
al final de la ejecución del movimiento.

Posición
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta rodea el antebrazo del paciente contra
su cuerpo y fija con el pulgar y el índice de una mano
el hueso indicado en la fila proximal de los huesos '-- -'--- ~a

carpianos.
-Con el pulgar y el índice de la otra mano, el terapeu-
ta fija el hueso carpiano distal de la articulación.
- La articulación intracarpiana se halla en su posición ( ,
neutral presente.

Tratamiento
- Tracción nivel I.
- Movilización del hueso carpiano distal en la direc-
ción dorsal (palmar).

122
Articulación de los dedos

Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción del movimiento de
extensión o flexión angular, con tacto final duro.
Movimiento de traslación disminuido, con tacto fi-
nal duro.
Dolor: agudo o crónico; localizado. El dolor puede
aparecer con el movimiento o en reposo.
I
Posición
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta estabiliza el antebrazo del paciente
colocándolo contra su cuerpo. Fija la articulación
restringida situando los dedos pulgar e indice de la
mano en posición proximal a la articulación, mien-
tras coloca el pulgar e índice de la otra mano en posi-
ción distal a la articulación restringida.
-Se determina la posición neutral presente (fig. b).
Nota. La colocación de la mano, lo más cerca posible
de la articulación, ha de ser suave.

Tratamiento
- Tracción pasiva, perpendicular al plano de trata-
miento (fig. b).

Observaciones
Esta técnica es adecuada para el tratamiento del dolor, pero no
debe sobrepasarse el nivel 2 de tracción.

123
Articulación de los dedos

Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la flexión (ex-
tensión), con tacto final duro. Movimiento palmar
de traslación disminuido, con tacto final duro.
Dolor: crónico y localizado. El dolor puede presentar-
I Mm. extensores digitorum
-r'7\r/.A

se durante el movimiento o en estado de reposo.

Prueba muscular: los músculos extensores de los de-
dos pueden estar contraidos.

Posición
- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apo-
yado sobre la mesa de tratamiento.
- El terapeuta fija la articulación restringida del pa-
ciente en posición proximal al espacio articular. L- --=:....- --==--- ---Ja
- A continuación coloca su eminencia tenar y el índi-
ce de la otra mano en posición distal al espacio
articular (fig. b).
-Se determina la posición neutral presente.

Tratamiento
- Tracción nivel 1.
- Movilización pasiva en la dirección palmar (dorsal),
paralelamente al plano de tratamiento.
Nota. La articulación carpometacarpiana se trata se-
gún los casos, es decir, en función de que exista una
restricción de la flexión o de la extensión.
Así, la restricción del movimiento de flexión se trata
mediante la movilización en dirección cubital, y la
restricción de la extensión, mediante la movilización b
en dirección radial. Si existe una abducción reducida,
deberá aplicarse una movilización dorsal, mientras
que en caso de aducción disminuida, la movilización
se realizará en dirección palmar.

124
Articulación de la cadera

Movilización sin impulso: tracción (inferior)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción del mOVimiento
angular, con tacto final duro. Movimiento traslato-
rio inferior restringido, con tacto final duro.
Dolor: puede estar localizado o extenderse hacia la
sínfisis púbica, así como hacia el muslo lateral. Pue-
de ser crónico o agudo. El dolor puede aparecer en
reposo o con movimiento, yen el momento en que
éste se inicia. Dolor al final del movimiento de
flexión o rotación interna.
Prueba muscular: a menudo, los músculos recto ante-
rior, piriforme e psoasiliaco están contraídos. Los
músculos glúteos se encuentran debilitados frecuen-
temente, así como los del tendón de la corva y el L-L-_---'--- --Ja
músculo tensor de la fascia lata.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
-Se fija la pelvis con una correa o una barra de
sujeción.
- El terapeuta coloca las dos manos extendidas sobre
los maléolos, con la rodilla del paciente extendida.
-Se lleva la articulación hasta su posición neutral
presente.
Nota. Dado que la cabeza femoral recibe una parte de
su suministro arterial a través del ligamento de la
cabeza principal, no debe aplicarse el nivel de trac-
ción 3 durante más de 10 o 15 segundos.
El terapeuta debe colocar las manos cerca de la articu- b
lación del tobillo. Es preciso colocar la articulación
exactamente en su posición neutral presente, lo que
exige que el paciente esté absolutamente relajado y no
sufra dolor (fig. b).

Tratamiento
- La tracción se realiza a lo largo del eje de la pierna.

Observaciones
-Si aparece dolor durante el procedimiento de movilización, se
debe situar de nuevo al paciente en posición neutral presente.
-Si existe una disfunción que afecte a la articulación de la rodilla,
este tratamiento puede resultar dificil de aplicar o incluso estar
contraindicado.

125
Articulación de la cadera

Movilización sin impulso: dirección posterior

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la flexión angu-
lar, con tacto final duro. Movimiento traslatorio
posterior restringido, con tacto final duro.
Dolor: crónico y localizado. Se produce cuando so-
porta una fuerza de carga o cuando inicia el movi-
miento.
Prueba muscular: frecuentemente, los músculos psoa-
siliaco y recto anterior están contraídos, mientras
que los músculos glúteos mayores y medianos y los
abdominales se encuentran debilitados.

Posición
l-l-_.l.---'....:... -----'a
- El paciente se halla en decúbito supino cerca de la
mesa de tratamiento.
- La pierna no afectada se flexiona al máximo y el
paciente mantiene en esta posición las articulacio-
nes de la cadera y rodilla. Esto también cambia el
sentido de la lordosis lumbar.
-Se lleva la pierna afectada hasta su posición neutral
presente.
- El terapeuta emplea una correa para contrarrestar
el peso de la pierna.
- La mano de fijación se coloca entre el lado posterior
del muslo y la correa, lo que permite una sujeción
suave y una tracción longitudinal (fig. b).

Tratamiento
- Movilización posterior pasiva.
b
,Vara.No debe olvidarse colocar la mano de la movili-
zación lo más cerca posible de la articulación y mover
todo el muslo de forma paralela, es decir, sin que se
produzca compresión angular.

Observaciones
Esta técnica exige un gran esfuerzo físico al terapeuta: así pues,si es
necesario aplicarla durante un largo período, se deberán usar tablas
y ayudas especiales.

126
Articulación de la cadera

Movilización sin impulso: dirección anterior

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la extensión
angular. Movimiento traslatorio anterior restringi-
do, con tacto final duro.
D%r: crónico y localizado. Se produce cuando so-
porta una fuerza de carga o cuando inicia el movi-
miento.
Prueba muscular: en la mayor parte de los casos, los
músculos psoasiliaco y recto anterior están contraí-
dos. mientras que los músculos glúteos mayores y
medianos se encuentran debilitados.

Posición
- El paciente yace en decúbito prono, con las dos L- --'-_--l.._-'- ---J a
piernas fuera de la mesa, aunque con la pelvis bien
apoyada. Las articulaciones de la cadera y de la
rodilla están ligeramente flexionadas y los pies to-
can el suelo.
- El terapeuta se sitúa de pie en el lado en que va a
trabajar.
-Se coloca una correa sobre el hombro del terapeuta
para mantener el muslo del paciente.
- El terapeuta coloca una mano sobre la pierna del
paciente y aplica una flexión de 90" a la rodilla,
mientras estabiliza la pierna del paciente con la
suya propia.
-Se lleva la articulación a su posición neutral presen-
te. El terapeuta extiende la otra mano sobre el mus-
lo del paciente cerca de la articulación.
b
Tratamiento
- Movilización anterior pasiva.
-Mientras realiza el proceso de tratamiento, el tera-
peuta dobla las rodillas ligeramente para "mover"
toda la pierna en dirección anterior y evitar cual-
quier tipo de movimiento angular.

127
Articulación de la cadera

Movilización sin impulso: tracción lateral

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción del mOVimiento
angular, con tacto final duro y elástico. Movimien-
to traslatorio lateral restringido, con tacto final
duro.
Dolor: agudo o crónico. Localizado o extendiéndose
hacia la región inguinal, el muslo lateral o medial.
Aparece cuando se inicia el movimiento.
Prueba muscular: frecuentemente, los músculos ten-
sor de la fascia lata, piriforme o aductor están con-
traídos, mientras que los músculos glúteos se en-
cuentran debilitados.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
- La articulación de la cadera se lleva a su posición
neutral presente.
-Se fija la pelvis con una correa para evitar el movi-
miento lateral.
- La mano de tratamiento se coloca cerca de la articu-
lación en el lado medial del muslo del paciente.
- Puede colocarse otra correa sobre la pelvis y la
mano del terapeuta, con objeto de facilitar la movi-
lización.

Tratamiento
- Movilización lateral pasiva.
Nota. Es muy importante en este procedimiento que
la mano del terapeuta encargada de la sujeción esté
colocada en posición distal, siguiendo todo el movi-
miento lateral. Esta técnica es especialmente útil para
el tratamiento del dolor.

128
Juego articular femororrotular

Movilización sin impulso: dirección distal (mediolateral)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: deslizamiento articular dismi-
nuido de la rótula, junto con extensión y flexión
restringidas de la articulación de la rodilla.
Dolor: crónico y retrorrotular. El dolor aumenta cuan-
do se soporta peso y con la flexión de la rodilla.
Prueba muscular: los músculos recto anterior y tensor
de la fascia lata están contraídos y el músculo vasto
interno se encuentra debilitado.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
!
-Se dobla ligeramente la rodilla y se apoya en una
almohadilla. L- .....L.L.....l.L-.....L-'--- --Ja
-Con el antebrazo apoyado sobre el muslo del pa-
ciente, e. terapeuta coloca una mano extendida so-
bre la rótula de éste.
-La otra mano se emplea como apoyo (fig. b).

Tratamiento
- Movilización distal pasiva de la rótula (medial y
lateral) (fig. b).
Nota. En esta técnica de movilización, la compresión
retrorrotular ejercida debe ser mínima.

129
Articulación de la rodilla

Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la extensión o
flexión angular, con tacto final duro. Ocasional-
mente, movimiento traslatorio disminuido, con tacto
final duro.
Dolor: localizado y subagudo. Se produce durante el
movimiento y en estado de reposo.
Prueba muscular: el músculo recto anterior está con-
traído y también pueden estarlo los músculos ten-
sor de la fascia lata y del tendón de la corva. El
músculo vasto interno se encuentra debilitado.

Posición
- El paciente está en decúbito prono y con el muslo L- .L.J---::lL----.L---.L ---.Ja

fijado con una correa.

- El terapeuta coloca suavemente las dos manos so·
bre el maleólo del paciente (fig. b).
-Se determina la posición neutral presente.

Tratamiento
- Se ejerce una tracción tirando de la pierna inferior
del paciente a lo largo del eje (fig. b).

Observaciones
Esta técnica es especialmente adecuada para tratar el dolor, pero la
fuerza no debe sobrepasar el nivel 2 de tracción.

130
Articulación de la rodilla

Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la extensión
(flexión) angular, con tacto final duro. Movimiento
traslatorio disminuido, con tacto final duro.
Dolor: crónico y localizado. Puede producirse duran-
te el movimiento y en estado de reposo.
Prueba muscular: el músculo recto anterior y, en oca-
siones, los músculos tensor de la fascia lata y del
tendón de la corva están contraídos. El músculo
vasto interno está débil.

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono (o en decúbi-
to supino). L- ...LJ~.L-___L_J_ __Ja
- La pierna del paciente se encuentra fuera de la mesa
de tratamiento.
- El terapeuta pone una mano sobre el extremo distal
de la pierna restringida y extiende la otra en posi-
ción proximal sobre la pierna del paciente (figs. b, e).
-Se localiza la posición neutral presente.

Tratamiento
-Tracción nivell.
- Movilización anterior pasiva (fig. b) Ymovilización
dorsal (fig. e).

Observaciones
No debe existir componente angular de movimiento. La posición
neutral puede variar durante el tratamiento, lo que exigirá una
nueva colocación del paciente, u b
Advertencia. Si la articulación de la rodilla está dañada, especial-
mente cuando el ligamento está seriamente lesionado, sólo podrá
utilizarse esta técnica si se pone especial cuidado en la intensidad de
la fuerza.

131
Articulación tibioperoneal proximal (distal)

Movilización sin impulso: dirección anteroposterior

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: movimiento traslatorio ante-
rior (o posterior) disminuido, con tacto final duro.
Dolor: en el lado de la rodilla. Se produce al final
del movimiento, cuando se lleva la articulación a su
máxima supinación.
M. biceps femoris
Prueba muscular: el bíceps crural está contraído.

Posición
- El paciente se coloca de pie aliado de la mesa, con
la pierna apoyada en la misma.
- El terapeuta extiende su eminencia tenar sobre la
cabeza del peroné, apoyada con la otra mano.
'-- ...LI::L---'.L----L-L I....-_ _......J a
Nota. Si el terapeuta realiza una movilización poste-
rior, el paciente habrá de colocarse en posición supina,
con las articulaciones de la cadera y la rodilla ligera-
mente flexionadas.

Tratamiento
- Movilización anterior (o posterior) pasiva (fig. b).

Observaciones
El dolor en la parte lateral de la rodilla se produce a veces cuando la
articulación tibioperoneal proximal está afectada.
Es importante que el terapeuta coloque las manos suavemente
sobre la zona afectada para no provocar dolor ni una compresión
del nervio peroneo.

132
Articulación del tobillo

Movilización sin impulso: tracción

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la dorsiflexión
angular o flexión plantar con tacto final duro. Movi-
miento traslatorio reducido, con tacto final duro. M. gastrocnemius
Dolor: agudo o crónico y localizado. Aparece al final
de la ejecución del movimiento.
Prueba muscular: el músculo gemelo puede estar

±
contraído.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino, con el pie
fuera de la mesa de tratamiento.
- La pierna del lado afectado se fija con una correa.
L- ---'::::- ~a

- El terapeuta coge plenamente el pie del paciente

(a modo de torno) y lo más cerca posible de la
articulación.
- Se determina la posición neutral presente.

Tratamiento
- Tracción a lo largo del eje de la pierna (fig. b).

Observaciones
Esta técnica es especialmente adecuada para el tratamiento del
dolor, pero la fuerza de tracción debe ejercerse con cuidado (no
debe sobrepasar el nivel de tracción 2).

133
Articulación del tobillo 1/ I I

Ir-"
~
Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la flexión
(o dorsoflexión) plantar angular, con tacto final duro.
Movimiento anterior (posterior) de traslación dis- M. triceps surae
minuido, con tacto final duro.
Dolo,.: crónico y localizado. Se produce al final de la
ejecución del movimiento.
p,.ueba muscular: los músculos gemelo y sóleo pueden
estar contraídos.

Posición
- El paciente se halla en decúbito prono (o en decú-
bito supino), con el pie fuera de la mesa de trata-
±
L- --=:::::.. --'a
miento.
- En la posición en que el paciente se halla boca
abajo, los maléolos se apoyan sobre una almohadilla.
- El terapeuta sujeta plenamente el pie del paciente
(a modo de torno) con una mano y con la otra coge
el empeine para mejorar la sujeción (figs. b, e).
-Se determina la posición neutral presente.

Tratamiento
- Tracción nivel l.
- Movilización pasiva del talón desde la parte ante-
rior (fig. b) o posterior (fig. e).

Observaciones
Debe evitarse cualquier componente angular de movimiento.
Ac/¡·erlencia. En aquellas situaciones en que exista una grave lesión
b
en el tendón de esta articulación, esta técnica debe aplicarse con
suma precaución, evitando tensar excesivamente los tendones.

134
Articulaciones de la parte posterior del pie \

Movilización sin impulso: dirección plantar (posterior)

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: movimiento de traslación dor-
sal (o plantar) disminuido, con tacto final duro.
Dolor: dolor estático del pie, agudo o crónico y
localizado.
Prueba muscular: los músculos inferiores con frecuen-
cia están debilitados.

Posición
-El paciente se halla en decúbito supino (o boca
abajo).
t
- La articulación restringida se fija proximalmente
con la mano del terapeuta.
- El terapeuta coloca la otra mano sobre los huesos
afectados. L- ---'a

Tratamiento
- Tracción nivel 1.
- Movilización plantar (dorsal) pasiva, paralela al pla-
no de tratamiento (fig. b).

135
Articulaciones de los dedos de los pies

Movilización sin impulso: tracción

r¡
J
~

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la flexión (ex-
tensión) angular, con tacto final duro. Movimiento
traslatorio disminuido, con tacto final duro.
Dolor: agudo o crónico y localizado. Se presenta
cuando soporta peso.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino.
- El terapeuta coloca una mano en posición proximal
a la articulación restringida (fijación), y los dedos
pulgar e índice de la otra mano en posición distal a
t
la articulación afectada.
L- ---...a
-Se localiza la posición neutral presente (fig. b).
i •
Tratamiento
- Se aplicará tracción perpendicular al plano de trata-
miento (fig. b).

Observaciones
La sujeción debe ser suave.

136
Articulaciones de los dedos de los pies

Movilización sin impulso: dirección plantar-dorsal

Indicación (fig. a)
Prueba de movimiento: restricción de la flexión o
\\
extensión angular, con tacto final duro. Movimien-
to traslatorio plantar o dorsal disminuido, con tacto
final duro.
Dolor: crónico y localizado. Se presenta cuando so-
porta algún peso.

Posición
- El paciente se halla en decúbito supino o en decú-
bito prono.
- El terapeuta coloca una mano en posición proximal,
y la otra en posición distal a la articulación afectada
t
'-- ---'8
(fig. b).
- Se localiza la posición neutral presente.

Tratamiento
- Tracción nivel 1.
- Movilización plantar o dorsal pasiva, paralelamente
al plano de tratamiento del pie (fig. b).

Observaciones
Debe aplicarse una sujeción suave.

137
6 Programa de ejercicios para realizar en casa
En la mayoría de los casos, la terapéutica manipulati-
va no basta por sí sola para producir una mejoría
duradera ni, en ocasiones, para eliminar los síntomas
del paciente. Por tanto, es importante que éste apren-
da un programa específico de ejercicios para realizar
en casa, que incluya la movilización, el estiramiento y
el fortalecimiento de los músculos. Por regla general,
los ejercicios se ejecutan empleando los procedimien-
tos de la TNM 1. Es un programa muy general y su
valor es limitado, ya que el propósito de estos ejerci-
cios es enseñar al paciente los tipos de movimientos
más indicados para su caso. En el presente programa
se describen la TNM 2 y los ejercicios de fortaleci-
miento isométrico.
Las siguientes consideraciones son necesarias para la
correcta realización del programa de ejercicios:
138
-Selección de los ejercicios específicos y esenciales.
- El programa de ejercicios para realizar en casa no
deberá estar compuesto por más de cinco partes.
- Es necesaria una constante evaluación para asegu-
rar su correcta ejecución.
- La motivación del paciente puede ser elevada si se
le explica el programa de forma objetiva.
Con mucha frecuencia, la terapéutica manipulativa y
los ejercicios a realizar en casa se complementan con
otros aspectos, como pueden ser:
- El régimen de alimentación.
- La forma física.
- La mejora de las condiciones de trabajo.
- La práctica de actividades deportivas y de esparci-
miento en general.
 Programa de ejercicios para realizar en casa

1 Estiramiento de los músculos de la parte posterior del muslo 2 Estiramiento de la parte posterior del muslo y la pantorrilla

Instrucciones Instrucciones
- Pasar la toalla alrededor del talón. - Pasar la toalla por el extremo del pie.
- Sin doblar la rodilla, levantar al maximo la pierna. - Sin doblar la rodilla, levantar al maximo la pierna.
- Oponiendo resistencia, empujar la pierna en la dirección contraria - Oponiendo resistencia, empujar la pierna en la dirección contraria
con maxima contracción. con maxima contracción.
- Levantar la pierna de nuevo. - Levantar la pierna de nuevo.

3 Estiramiento de los músculos de la parte posterior del muslo 4 Estiramiento de los músculos de la parte lateral del muslo

Instrucciones Instrucciones
- Doblar la pierna a la altura de la rodilla y mantenerla asi con la ayuda - Con la pierna colocada casi al mismo borde de la mesa, tenderse de
de las manos. lado y en angulo sobre la mesa.
- Enderezar la pierna hasta percibir una sensación dolorosa por esti- - Extender la otra rodilla y dejar caer la pierna tras el borde posterior
ramiento de los músculos posteriores. de la mesa.
- Relajación. - Volver a subir la pierna.
- Repetir el ejercicio. - Relajarse y volver a dejar caer la pierna.

139
Programa de ejercicios para realizar en casa
5 Estiramiento de los músculos mediales del muslo
Instrucciones
- Tenderse boca arriba con las nalgas y la parte posterior de los
muslos colocados contra la pared.
- Sin flexionar las piernas, separarlas lentamente.
- Contraer los músculos mediales del muslo (como si se intentara
juntar las piernas).
- Relajarse.
7 Estiramiento de los músculos glúteos profundos
Instrucciones
- Llevar la rodilla hacia la cadera contraria.
- Oponiendo alguna resistencia, empujar la rodilla hacia fuera.
- Relajarse.
- Acercar de nuevo la rodilla hacia la cadera contraria.
140
6 Estiramiento de los músculos mediales del muslo
Instrucciones
- Sin doblar la rodilla, llevar una pierna hacia el lado y empujar el
borde medial del pie contra el suelo.
- Relajarse.
- Deslizar la rodilla en dirección exterior.
8 Estiramiento de los músculos glúteos profundos
Instrucciones
- Llevar la rodilla con la mano hacia el hombro contrario.
- Oponiendo resistencia, contraer al maximo, como si se intentara
alejar la rodilla del hombro.
- Relajarse.
- Acercar de nuevo la rodilla hacia el hombro contrario.
 Programa de ejercicios para realizar en casa

9 Estiramiento de los músculos glúteos profundos 10 Estiramiento de los músculos f1exores de la cadera

Instrucciones Instrucciones
- Llevar la rodilla hacia la cadera contraria. - Mover la pelvis hacia delante sobre la pierna de apoyo extendida
- Enderezar la parte superior del cuerpo, realizando al mismo tiempo (que toca el suelo).
un movimiento de inspiración.
- Mientras se espira, inclinarse hacia delante con el tronco recto.
- Enderezar de nuevo el tronco, también durante la inspiración.
- Repetir el estiramiento.

11 Estiramiento del f1exor de la cadera y del extensor de la rodilla 12 Estiramiento del flexor de la cadera y del extensor de la rodilla

Instrucciones Instrucciones
- Doblar la pierna por detrás. - Doblar la pierna por detrás.
- Oponiendo resistencia, enderezar la pierna. - Deja caer la cabeza hacia delante.
- Relajarse. - Enderezar la pierna oponiendo resistencia.
- Doblar de nuevo la pierna. - Relajarse.
- Doblar de nuevo la pierna.

141
Programa de ejercicios para realizar en casa

13 Estiramiento del flexor de la cadera y del extensor de la rodilla 14 Estiramiento de los músculos de la pantorrilla

Instrucciones Instrucciones
- Adoptar una posición similar a la del inicio de una carrera de - Separar del suelo el talón de la pierna posterior.
velocidad. - Llevar de nuevo el talón hacia el suelo.
- Empujar la rodilla recta (posterior) hacia el suelo. - Con la espalda recta, adelantar lentamente el tronco.
- Relajarse. - Separar el talón del suelo y volver a bajarlo de nuevo.
- Extender de nuevo la cadera. - Repetir el estiramiento.

15 Estiramiento de los músculos extensores de la parte inferior de la 16 Estiramiento de los músculos extensores de la parte inferior de la
espalda espalda
Instrucciones
- Sentarse con las piernas ligeramente separadas y los pies elevados. Instrucciones
- Inclinar el tronco hacia delante. - Llevar las rodillas hacia el mentón, hasta que la pelvis empieza a
-Inspirar. levantarse del suelo.
- E:spirar mientras se pasan los brazos por debajo de la silla. - Presionar los muslos con los brazos e inspirar.
- Inspirar y espirar. - Espirar y relajarse.
- Pasar de nuevo los brazos bajo la silla. - Volver a llevar las rodillas hacia el mentón.

142
 Programa de ejercicios para realizar en casa
17 Estiramiento de los músculos pectorales
Instrucciones
- Posición de andar.
- Presionar con las manos el marco de la puerta.
- Relajarse
- Inclinar el tronco hacia delante.
19 Estiramiento de los músculos del cuello y de los hombros
Instrucciones
- Inclinar la cabeza hacia un lado.
- Rotar el brazo hacia fuera llevándolo hacia el suelo.
- Inspirar y levantar el hombro.
- Espirar y llevar el brazo hacia el suelo.
18 Estiramiento unilateral de los músculos pectorales
Instrucciones
- De pie y en posición lateral respecto al marco de la puerta, apoyar el
brazo sobre el mismo.
- Presionar con el antebrazo el marco de la puerta.
- Rotar el tronco hacia fuera (dando pequeños pasos) sin cambiar la
posición del antebrazo.
20 Estiramiento de los músculos del cuello y de los hombros
Instrucciones
- Inclinar la cabeza hacia un lado y mantenerla en esta posición.
- Coger una silla con la otra mano.
-Inclinar el tronco hacia el mismo lado (por ejemplo, la izquierda).
- Volver a la primera posición y colocar la mano de la silla más cerca
del suelo.
- Repetir la inclinación lateral del tronco.
143
Programa de ejercicios para realizar en casa

21 Fortalecimiento de los músculos de los omoplatos 22 Fortalecimiento de los músculos de los omoplatos

Instrucciones Instrucciones
- Inclinarse contra la pared con los omoplatos en ángulo. - Apoyar los dedos contra la pared a la altura de los hombros.
- Separar el tronco de la pared con los codos, manteniendo la lordo- - Separar el cuerpo lentamente.
sis lumbar normal (sin arquear la espalda). - Mantener la lordosis lumbar normal (no arquear la espalda).

23 Fortalecimiento de los músculos de los omoplatos 24 Fortalecimiento de los músculos de la parte anterior de los muslos

Instrucciones Instrucciones
- Apoyarse sobre las rodillas y las manos. - Girar la pierna ligeramente hacia fuera.
- Lentamente, bajar el tronco entre los brazos. - No flexionar las rodillas.
- Tirar del dedo grueso y del pie.
- Tirar de la rótula.
- Contraer los músculos de la parte anterior del muslo.

144
 Programa de ejercicios para realizar en ca a

25 Fortalecimiento de los músculos glúteos 26 Fortalecimiento de los músculos glúteos

Instrucciones Instrucciones
- Levantar una de las piernas (con la rodilla flexionada) hasta la posi- - Presionar un pie contra el otro.
ción horizontal, mientras se empuja la otra pierna por debajo de - Contraer al máximo los músculos glúteos.
la mesa.

27 Fortalecimiento de los músculos glúteos

Instrucciones
- Elevar los talones y apoyarlos sobre una superficie de soporte.
- Contraer los músculos glúteos y, al mismo tiempo, levantar la pelvis
y la región lumbar del suelo.

145
Programa de ejercicios para realizar en casa

28 Fortalecimiento de los músculos abdominales 29 Fortalecimiento de los músculos abdominales

Instrucciones Instrucciones
- Elevar las rodillas. - Tirar de los dedos de los pies mientras se empuja hacia el suelo con
- Simultaneamente, levantar ligeramente la pelvis del suelo. los talones.
- Girar los brazos ligeramente hacia dentro.
- Doblar las manos hacia arriba y empujar en dirección a los pies.
- Levantar la cabeza y los hombros del suelo.

30 Fortalecimiento de los músculos abdominales

Instrucciones
- Doblar la rodilla y presionar contra la mano que ofrece resistencia.
- Levantar ligeramente la cabeza del suelo.

146
Indice
A --movilización sin impulso y TNM 1 Y
Abdominales. músculos fortalecimiento 146
Abducción 2
Aducción 2
Aflojamiento 6,7
Agonista 9
Anatomía funcional 8
Ángulos de movimiento 3
Antagonistas I3
Articulación acromioclavicular. TNM 1: su-
perior 113
-de la cadera, movilización sin impulso:
anterior 127
- -movilización sin impulso: posterior 126
- -movilización sin impulso: tracción (in-
ferior) 125
- - movilización sin impulso: tracción (la-
teral) 128
-de la muñeca. movilización proximal sin
impulso: cubital (radial) 121
--movilización distal y proximal sin im-
pulso: palmar (posterior) 120
-de la rodilla. movilización sin impulso:
anterior (posterior) 131
- -movilización sin impulso: tracción 130
-de los dedos, movilización sin impulso:
palmar (posterior) 124
-del codo, movilización sin impulso: trac-
ción 116
-del hombro, movilización sin impulso: an-
terior 111
- -movilización sin impulso: inferior 109
- -movilización sin impulso: posterior 110
- -movilización sin impulso: tracción 108
-de la parte posterior del pie, movilización
sin impulso: plantar (posterior) 135
-del tobillo, movilización sin impulso: an-
terior (posterior) 134
- -movilización sin impulso: tracción 133
-esternoclavicular, movilización sin impul-
so: posterior/inferior 112
- periférica 6
-radiocubital, distal, movilización sin im-
pulso: posterior-cubitall18
-sacroiliaca, movilización con impulso. res-
tricción de la extensión 78
- - movilización con impulso, restricción
anterior 74
- -movilización con impulso, restricción
anterior-inferior 72
--movilización con impulso. restricción
de la flexión (superior-axial) 76
- -movilización sin impulso y TNM 1: res-
tricción anterior 70
- -movilización sin impulso y TNM 2: res-
tricción anterior 71
Costilla 1. movilización con impulso: infe-
T M 2: restricción, nutación 81 rior-anterior 85
-tibioperoneal proximal (distal), moviliza- -movilización sin impulso: inferior-anterior
ción sin impulso: anterior o posterior 132 85
-de los dedos de los pies, movilización sin Costillas II a VI. movilización con impulso:
impulso: planta dorsal 137 anterior 86
- -movilización sin impulso: tracción 136 Costillas II a XII. movilización sin impulso
- tarsales/tarso-metatarsales, movilización y TNM 1: anterior 89
sin impulso: plantar-dorsal 135 Costillas TI a XII, movilización sin impulso
Artritis reumatoide 21 y TNM 2: anterior 9J
Costillas V a XII. movilización con impul-
so: anterior e inferior 88
B
Costillas VI a X 11. movilización con impul-
Barrera anatómica de movimiento 3 so: anterior y lateral 87
- fisiológica 3 -movilización sin impulso: anterior 8-1
-patológica 3
Barrera, alcance 7
D
CI-C2, movilización con impulso: rotación
DIO a S. movilización sin impulso: rotación
31
59
-movilización sin impulso T M l y auto- - - T M l Y automovilización: rotación 61
movilización rotación 33 012 a S, movilización sin impulso y TNM 2:
-movilización sin impulso TNM 2 Y auto-
rotación 60
movilización rotación 34
O, a O 10, movilización con impulso. exten-
-movilización sin impulso: rotación 26
sión y rotación 54
C2 a O,. movilización con impulso: rota-
- - rotación 55
ción 38
-movilización sin impulso y TNM 2: exten-
-movilización con impulso: rotación y fle-
sión 50,51
xión lateral 41
- - rotación 49
-movilización sin impulso TNM 1 Y auto-
OB a 012, movilización con impulso: rota-
movilización rotación 42
ción 57
-movilización sin impulso TNM 2, rota-
OR a 012, movilización sin impulso: rota-
ción43
ción 58
-movilización sin impulso TNM 2 Y TNM
Desequilibrio muscular 14
3: flexión lateral 44
Diagrama distancia/tiempo 7
-movilización sin impulso: rotación 37
Dolor agudo 15
C5 a 04, movilización con impulso: rota-
-crónico 15
ción y flexión lateral 45
Dolor localizado 14
C6 a 04, movilización con impulso: restric-
-referido 14
ción de la rotación 47
-movilización sin impulso TNM 1, auto-
E
movilización. extensión 46
Eje x 2
-movilización con impulso: rotación y fle-
-y2
xión lateral, extensión 48 -z 2
Co a C" movilización con impulso TNM 2: Ejercicios para realizar en casa 138
restricción de la inclinación 36 Elevación 2
-movilización con impulso: reclinación 27 Espondilitis anquilosan te 21
-movilización con impulso: tracción 28 Espondiolisresis 19
-movilización con impulso: tracción axial Estiramiento 10. 13
25 Exploración 9
Co-C t' movilización sin impulso TNM 1 Y Extensores de la muñeca, TNM 2 107
automovilización: restricción de la incli- -de la rodilla largos. estiramiento 142
nación/reclinación 24 --estiramiento 141
e F
Columna hipermovilidad 21 Fase de relajación 13
Contracción isométrica 11 Flexión lateral 2
147
índice
Flexores de la cadera, estiramiento 140,142 -bíceps crural, TNM 2105 Programas de ejercicios 138
Fortalecimiento 10,14 -cuadrado lumbar, TNM 2 98 Proximal, movilización sin impulso, poste-
Fractura vértebra patológica 20 -del cuello y de los hombros, estiramiento rior-cubital 117
Fuerza muscular directa 9 143 Prueba provocativa 5
Ganancia de movilidad 5,7 - erector espinal, región lumbar, TNM 297
Hernia de disco cervical aguda 18 -esternocleidomastoideo, TNM 2 92 R
-lumbar 17 -gemelo, TNM 2 106 Raquis cervical, inestabilidad 18
Hipermovilidad espinal 21 -iliopsas, TNM 2 100 -lesión del tejido blando 18
-segmental 14 -pectoral mayor, TNM 2 96 Regla cóncava 4
-piriforme, TNM 2102 -convexa 4
H -rector anterior, TNM 2 103 Relajación postisométrica 10
Huesos del carpo, movilización sin impulso: -semimembranoso, TNM 2 105 Resultados del reconocimiento, documen-
posterior/palmar 122 -semitendinoso, TNM 2 105 tación 22
-sóleo, T M 2 106
I -tensor de la fascia lata, TNM 2 99 S
Impulso 6 - trapecio descendente, TNM 2 94 Sistema coordinado eje y 2
Indicaciones, terapéutica manual 14 - tríceps sural, TNM 2 106 -flexión/extensión 2
Inhibición reciproca 13 Músculos de los muslos, estiramiento late- -inclinación 2
ral 139 -reclinación 2
J ---medial 140 - tridimensional 2
Juego articular 3 - - - posterior 139
- femororrotular, movilización sin impulso: - -fortalecimiento 144 T
distal (medio-lateral) 129 -del hombro y del cuello, estiramiento 143 Tacto final blando 3,15
-del omoplato, fortalecimiento 144 -duro 3, 15
L -escalenos, TNM 293 Técnica de impulso 6
LI a Ls, movilización con impulso: rotación - -de la parte inferior, estiramiento 142 Técnicas de tratamiento 6
62,65 -gemelos, estiramiento 139,142 Terapéutica manual, conceptos 1
- -rotación y flexión 66 -glúteos, estiramiento 140 -contraindicaciones 17
--fortalecimiento 145 -documentación 22
M -pectorales, estiramiento 143 -indicaciones 14
Malformaciones óseas 20 - mecanismo de acción 1
N Terapia neoromuscular 8
Manipulación, definición 5
Médula espinal, malformaciones 20 Nivel de tracción 4 TNM 19
Migraña cervical 19 Niveles de movilización 4 TNM 1, nutación 80
Miotendinosis espondí1ea 14 TNM 210
Movilización 5, 14
o TNM 313
Omoplato, movilización sin impulso: supe-
Movilización con impulso 6 Tratamiento experimental 14
rior/inferior/medialllateraI114
-pasiva 12,13 - provisional, véase tratamiento experimen-
Ortótica 15
-sin impulso 6 tal 14
Osteópatas 2
-automovilización 9
Osteoporosis 20
Movimiento angular 2 V
Movimiento de deslizamiento y giro 2 p Vértigo cervical 19
-traslación 2 Plano de tratamiento 6
Músculos aductores, TNM 2 104 Posición anatómica 3 Z
-angular del omoplato, TNM 2 95 Posición neutral presente 3 Zona de irritación 5, 14

148