CASO CLÍNICO

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON EL SÍNDROME
HEMOLÍTICO URÉMICO. PRESENTACIÓN DE UN CASO
Parra Velasco–Pedro1,4, Buitrago-Natalia2 , Gonzalez-Danna3
1
.Residente tercer año medicina interna - Universidad Libre Cali, Colombia
2
.Médica interna. Universidad Libre Cali, Colombia
3
.Estudiante de quinto año medicina. Universidad Libre Cali, Colombia
4
.Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe

CIMEL 2015; 20(1):20-24

RESUMEN
La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) pertenece a las microangiopatías trombóticas (MAT); un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia
de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y trombosis microvascular. Ésta última característica, es causante de isquemia que puede manifestarse a
diferentes niveles tales como el riñón y sistema nervioso central. Las MAT incluyen varias patologías dentro de las cuales se destacan además de la PTT, el síndrome
hemolítico urémico (SHU) y el síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa), cuyas alteraciones fisiopatológicas difieren de acuerdo a la enfermedad. La pentada
clásica de la PTT describe trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, fiebre, síntomas neurológicos y falla renal. A pesar de que en la PTT la afectación
neurológica es más frecuente que la disfunción renal, los síntomas pueden solaparse entre las 3 enfermedades, dificultando un diagnóstico preciso. Es por ello que
en la actualidad se observa más casos de PTT con manifestaciones atípicas, como lo son la disfunción renal como manifestación principal, en ausencia de sintoma-
tología neurológica. Esto ha llevado a que las pruebas moleculares se vuelvan imprescindibles para un diagnóstico preciso. A continuación, se describe el caso de un
paciente con PTT y déficit severo de ADAMTS 13, quien debutó con disfunción renal, sin afectación neurológica, respondiendo al tratamiento con plasmaferesis.
Palabras Clave: Púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome hemolítico urémico, anemia hemolítica.

THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS WITH HEMOLYTIC UREMIC SINDROME. CASE REPORT
ABSTRACT
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) belongs to thrombotic microangiopathy (TMA), which is a group of disorders characterized by microangiopathic
hemolytic anemia, thrombocytopenia and microvascular thrombosis. This last feature causes ischaemia at different levels, such as the kidney and central nervous
system. The TMA syndromes comprise a variety of conditions besides TTP. Including hemolytic uremic syndrome (HUS), atypical hemolytic uremic syndrome
(aHUS), whose physiopathological characteristics differ according to the pathology. The classic pentad of TTP is formed by thrombocytopenia, microangiopathic
haemolytic anemia, fever, neurological symptoms and renal dysfunction. Even though the neurological affectation is more common in TTP than renal dysfunction,
the symptoms can be intermixed among these diseases, making an accurate differential diagnosis difficult. Therefore, cases of TTP with atypical manifestations like
renal dysfunction as the main manifestation, without neurological affectation are becoming more frequently described today. This has made the molecular test
fundamental in making an accurate diagnosis. Below is described a patient with TTP and severe ADAMTS13 deficiency who debuted with renal dysfunction, no
neurological deficit and an appropriate response to plasma exchange therapy.
Keywords: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, hemolytic-Uremic Syndrome, hemolytic Anemia.

INTRODUCCIÓN cual se ha reducido al 20% con las terapias actuales2. De aquí

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) descrita por
primera vez por Moschowitz en 1925, pertenece al conjunto
de microangiopatías trombóticas (MAT); definido como un
síndrome clínico que incluye: anemia hemolítica no inmune,
presencia de esquistocitos en el extendido de sangre periférica
y trombocitopenia1. La lista de entidades asociadas a la apari-
ción de una MAT es amplia e incluye el Síndrome hemolítico
urémico SHU, el síndrome hemolítico urémico atípico SHUa
y las MAT secundarias a exposición a medicamentos o enfer-
medades subyacentes2. La causa de las manifestaciones de la
enfermedad tanto la PTT como el SHU son entidades poco
frecuentes. Se estima que la incidencia de la PTT es de 4.5
por millón de personas anualmente, con una presentación
mayor en la raza negra y una relación 2:1 respecto al género
predominando en el sexo femenino3. Históricamente, se ha
descrito una mortalidad sin tratamiento cercana al 100%, la
la importancia de realizar un diagnóstico oportuno ya que la
instauración rápida de tratamiento es un factor pronóstico
para la enfermedad. La etiología de la PTT esta relacionada
con un déficit parcial o absoluto de una enzima denominada
ADAMTS13, la cual se encargada de la escisión del factor de
Von Willebrant (FvW) que es secretado por las células en-
doteliales vasculares, lo cual genera que la molécula de FvW
conserve multímeros grandes que provocan adhesión pla-
quetaria al complejo glucoprotéico desencadenando trom-
bosis microangiopática y altas velocidades en la sangre que
desencadenan la hemolisis10.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 41 años de edad, con cuadro clínico de
2 días de evolución de dolor lumbar de instauración gradual
no irradiado, intensidad 4/10, fiebre no cuantificada, malestar

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TABLA 1: Paraclínicos de ingreso

Paraclínico Resultado Valor de referencia

Fosfatasa alcalina UI/L 57 40 - 190
Creatin Kinasa (mcg/L) 162 32- 162
Bilirrubina total (mg/dl) 1.79 Hasta 1.0
Bilirrubina indirecta (mg/dl) 1.25 Hasta 0.6
Bilirrubina directa (mg/dl) 0.54 Hasta 0.4
Tiempos de coagulación PT-PTT (seg) 15- 30 14/31
Creatinina (mg/dL) 2,37 Hasta 1.3
Nitrógeno Ureico (mg/dL) 34 7.0 – 20.0

general y hematuria; sin síntomas irritativos de la vía urinaria. con lo cual se confirma el diagnostico de PTT.
Sin antecedentes patológicos ni epidemiológicos relevantes,
niega antecedentes familiares de cualquier tipo. No refiere La función renal se recupera de forma satisfactoria así como
ingesta de fármacos ni patologías asociadas. normalización de la hematuria y proteinuria en los controles
posteriores; los niveles de LDH se normalizan tras el trata-
Al examen físico de ingreso: regular estado general, obeso con miento con 5 sesiones de plasmaféresis. Se continuó manejo
signos vitales normales sin otras alteraciones. con prednisona oral a dosis de 10 mg día y durante un perio-
do de 6 meses de seguimiento no hubo evidencia de recaída
Exámenes de laboratorio: hemograma con anemia de volú- de la enfermedad.
menes normales, trombocitopenia severa (20.000 plaquetas);
extendido de sangre periférica con esquistocitos, linfocitos atí-
picos y metamielocitos; coombs directo negativo; orina com- DISCUSIÓN
pleta con proteinuria de 300 mg/24 horas, hematuria con 250
eritrocitos por campo y cilindruria de características dismór- En los últimos años las MAT han sido uno de los campos de
ficas; elevación de lactato deshidrogenasa (LDH) y azoados la medicina más estudiados, donde se han generado cambios
(Creatinina de 2.37 mg/dl con depuración de creatinina de importantes para el conocimiento de estas enfermedades.
32.33 mL/min/1.73 m2); además de disminución de la hapto- Esto ha llevado a establecer diferencias muy importantes en
globina con serología para dengue y prueba de VIH negativa. su patología que han permitido evolucionar en el tratamiento
(Tabla 1). de las mismas.

Basados en la presencia de anemia hemolítica, trombocito-
penia, alteración de la función renal y elevación de LDH se
diagnostica microangiopatía trombótica (MAT).Se solicita
prueba para detección de la toxina Shiga cuyo resultado es
negativo.
Se inicia tratamiento esteroide endovenoso con metilpredni-
solona dosis de 1 g/día x 3 días, previa desparasitación; segui-
do de dosis de mantenimiento con prednisona a dosis de 1
mg/kg/día con reducción progresiva. Ante la mala respuesta
al tratamiento al tercer día se inicia plasmaféresis con plasma-
filtro. La evolución de las pruebas de función renal, LDH y
plaquetas tras el inicio del tratamiento con plasmaféresis se
muestran en la tabla 2.
Se envía muestra para realización de niveles de actividad de
ADAMTS 13, cuya medición se reporta inferior al 5% y an-
ticuerpos inhibidores de la actividad ADAMTS13 negativos
La PTT es una rara enfermedad caracterizada por trombo-
sis diseminada de la microcirculación. La forma congénita y
adquirida aparece como consecuencia de un déficit o disfun-
ción de una proteína denominada ADAMTS13, una desinte-
grina y metaloproteasa con motivo trombospondina tipo1,13;
encargada de la escisión del factor de Von Willebrant (FvW) .
Dicho defecto ya sea congénito o adquirido, genera que la mo-
lécula de FvW conserve multímeros grandes que provocan
adhesión plaquetaria al complejo glucoproteico. Las formas
congénitas se ocasionan, bien por mutación homocigota o
heterocigota del gen que codifica para ADAMTS 13, mientras
que las formas adquiridas se generan por acción de autoanti-
cuerpos ya sean IgG, IgM o IgA que son dirigidos contra la
enzima, ocasionando que su actividad en plasma descienda
por debajo de niveles entre 5 – 10% del valor normal. Dichos
anticuerpos pueden aparecer sin una causa desencadenante o
pueden estar asociados a factores precipitantes como cáncer,
gestación o algunos fármacos2. En contraste a esto, el SHU

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es más común en niños y su aparición está relacionada con Así los hallazgos descritos estos hallazgos descritos en el pa-
toxinas secretadas por microorganismos tales como E.coli ciente sugerirían una PTT congénita, cuyo espectro clínico
O157:H7 y el serotipo 1 de Shigella dysenteriae (S. dysente- es amplio desde el inicio neonatal hasta el adulto, con formas
riae) generando una disrupción en el epitelio gastrointestinal únicas o crónicas recidivantes7. Adicionalmente, el valor diag-
lo que permite el paso de neutrófilos, monocitos y plaquetas nóstico de los anticuerpos anti-ADAMTS13, varían amplia-
que van a transportar estas toxinas hasta la microcirculación mente en diferentes estudios desde 38% a 95% con una alta
renal, generando un estado proinflamatorio que conlleva a prevalencia en pacientes con deficiencia severa de esta enzi-
inhibición de la síntesis proteica, apoptosis y lesión renal4. Esma (67%-87%)8. Los autoanticuerpos, predominantemente
por esto que en contexto de una MAT, la diarrea sanguinolen- ya sean IgG,IgA e IgM están presentes en la mayoría de TTP
ta tradicionalmente se ha relacionado con SHU; sin embar- adquirida pero no en todas9. Por ende, para tener certeza de
go, en la actualidad se describen casos de PTT y SHUa con que el presente caso fue congénito, hubiese sido necesario es-
este tipo de manifestaciones. tudio genético el cual no estuvo disponible en su momento.
Sin embargo la respuesta a la plasmaféresis habla a favor de
En el proceso diagnóstico de este síndrome, existen pruebas una PTT adquirida que es lo más probable en un paciente de
específicas que contribuyen con el diagnóstico como lo es la esta edad.
determinación de toxina Shiga tipo 1 y 2 que puede ser detec-
tada por PCR o en la actualidad, mediante prueba rápida, lo En la práctica clínica, se observa con mayor frecuencia un sín-
cual contribuye con un diagnóstico oportuno5. drome de superposición clínica de las MAT en especial PTT
y SHUa, que ha hecho indispensable el uso de pruebas mole-
En contraste a lo anterior y mucho más agresivo; en el SHUa culares como ADAMTS13 para su diferenciación. Debido a
la injuria microvascular es mediada por una activación des- la poca disponibilidad y rapidez de estas pruebas, los criterios
controlada de la vía alternativa del complemento que resulta clínicos se hacen fundamentales en el momento de decidir el
en una hidrolisis espontanea de C3 a C3b resultando en un inicio de tratamiento, ya que esto influye directamente en el
incremento en la formación del complejo de ataque a la mem- pronóstico10.
brana, manifestándose con injuria renal e hipertensión y con
pruebas diagnósticas específicas que muestran actividad de Por otro lado, la severidad y frecuencia de alteraciones renales
ADAMTS13 mayor o igual a 5% con prueba para infección en la PTT, permanece controversial y aunque no sean muy
por toxina Shiga negativa6. típicas; se han descrito la hematuria, proteinuria y leve alte-
ración de la filtración glomerular, como las manifestaciones
El caso presentado, nos muestra una manifestación atípica de renales más comunes en esta patología6. Si bien, en el caso ex-
PTT caracterizado por disfunción renal y sin manifestación a puesto el grado de alteración de la función renal podría suge-
nivel de sistema nervioso central, que suele ser la presentación rir la presencia de una glomerulopatía primaria, llama la aten-
más usual de la enfermedad, en presencia de deficiencia seve- ción que estas desaparecieron con el tratamiento instaurado y
ra de actividad de ADAMTS13 (menor a 5%), sin una causa los estudios complementarios para establecer glomerulopatía
desencadenante. Además, da a conocer la importancia de ins- fueron negativos. No obstante, a pesar de que la injuria renal
taurar una terapia oportuna con plasmaferesis, lo que permi- es común, el requerimiento de diálisis es un evento infrecuen-
tió la adecuada evolución clínica y el pronóstico favorable para te que se describe en <10% de pacientes11.
el paciente. Los Anticuerpos contra la actividad de ADAMTS
13 negativos permitieron descartar una PTT adquirida que En el momento del proceso diagnóstico, es importante tener
es uno de los diagnósticos diferenciales que solo este examen en cuenta la hipertensión maligna, septicemia, desórdenes
ayuda a diferenciar. No obstante, en indispensable reconocer autoinmunes, infecciones por S. Pneumoniae en niños, en-
la clínica como elemento valioso para el enfoque diagnóstico fermedad de la cobalamina C, glomerulopatías, infecciones
de estos pacientes. virales (VIH, influenza) y neoplasias12. Algunas drogas rela-
TABLA 2. Evolución de función renal y LDH posterior al inicio de la terapia

Día 1 2 3 4 5 6
LDH (U/L) 719 269 248 243 226 203
Plaquetas 20000 21000 31000 84000 84000 149000
Cr (mg/dL) 2,37 2,14 1,82 1,59 1,56 1,38

CIMEL 2015, Volumen 20, Número 1 22

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cionadas a MAT, son aquellas que generan reacción inmune
como la quinina u otras como agentes inmunosupresores,
quimioterápicos, inhibidores del factor de crecimiento en-
dotelial vascular o inhibidores de la calcineurina (tales como
ciclosporina y tacrolimus)13. En el caso presentado, el paciente
negaba antecedentes familiares de patologías similares corres-
pondientes a MAT, negaba antecedentes patológicos y consu-
mo de medicamentos relacionados; lo cual, ayudo a excluir el
diagnóstico de MAT secundaria.
El paciente del presente caso mostró un marcado beneficio
con el inicio de la plasmaféresis, el cual fue evidente tras la pri-
mera sesión, requiriendo de tan solo 5 sesiones para lograr la
normalización de la LDH y resolución de la falla renal. La du-
ración de la plasmaféresis es variable, pero se sugiere realizar
hasta dos días después de lograr la remisión completa de la
enfermedad14, de acuerdo a la mejoría clínica, recuento pla-
quetario y normalización de valores de LDH; mostrando una
reducción en la mortalidad hasta del 80%15. En los casos don-
de no hay remisión de la enfermedad, el tratamiento con ritu-
ximab está indicado, mostrando disminución de recidivas, de
la duración de la plasmaféresis; siendo el agente de elección en
la enfermedad refractaria16,17.
Recibido: 11-05-2015
El paciente con dosis bajas de esteroide no presentó recaída en Aprobado: 01-09-2015
los 6 meses siguientes tomando en cuenta que se reportan re-
cidivas entre 20-50% con un porcentaje estimado de 36% a 10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
años y una tasa de respuesta a la plasmaféresis al final del pri-
mer ciclo de tratamiento de 47% y a los seis meses de 78%10. 1. Peyvandi F, Palla R, Lotta LA. Pathogenesis and treatment of acqui-
En relación con otros reportes de casos clínicos, un artículo
publicado por Olaya et al en Colombia, reporta dos casos, uno
que cumple la pentada completa y otro concordante con el
presente sin manifestaciones neurológicas, demostrando que
el tratamiento con plasmaféresis puede ser refractario en algu-
nos casos, cuando posterior a 7 días de tratamiento el recuen-
to de plaquetas persiste <150.000, la LDH se mantiene eleva-
da y hay deterioro clínico; sugiriendo el uso de medicamentos
de segunda línea18. Adicionalmente, en una serie de 18 casos
publicada en Chile, se destaca como principal síntoma neu-
rológico el compromiso de conciencia; la presencia de fiebre
en el 28% de pacientes y la péntada clásica manifestada en tan
sólo el 20% de ellos. En todos los casos reportados, tomando
en cuenta el mal pronóstico de la enfermedad, la alta mortali-
dad y que solo el 20% de los pacientes clasificados como PTT
cumplen con la pentada, se consideró que con tener anemia
hemolítica microangiopáitca asociada a trombocitopenia se
podría iniciar manejo19.
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Se puede concluir que, la PTT a pesar de ser una enfermedad
poco frecuente, tiene una alta fatalidad sin tratamiento opor-
tuno. Sin embargo, la plasmaféresis que es el tratamiento de
primera elección, ha logrado disminuir esta mortalidad de
forma significativa. En la práctica clínica se observa con ma-
yor frecuencia un síndrome de superposición clínica de las
MATs en especial PTT y SHU atípico, lo cual, ha llevado con
mayor frecuencia a hacer indispensable la ADAMTS 13 para
su diagnóstico diferencial. No obstante, esta última solo se
hace necesaria para confirmar el diagnóstico pero el inicio del
tratamiento con plasmaféresis, sólo requiere de las manifes-
taciones clínicas características (anemia hemolítica microan-
giopática y trombocitopenia) en ausencia de otra causa clínica
identificable (MATs secundarias).
Correspondencia:
Pedro Felipe Parra Velasco
Dirección: Calle 4ta Norte Numero 1 n 75 Apartamento 804
Cali-Colombia
Teléfono: 3137215189
Email: doctorfelipeparra@gmail.com
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