PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION

1.1 DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES DEL RN : G.A.CH.A

 NOMBRE DE LA MADRE : S. A. M.
 LUGAR DE NACIMIENTO : Moquegua
 FECHA DE NACIMIENTO : 27/11/18
 EDAD : 15 dias.
 SEXO : Masculino
 APGAR : 8-9
 PESO AL NACER : 3340 gr.
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 12/12/2018

1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- MADRE : 19 años , NIEGA

- PADRE : 21 años , NIEGA

1.3 ANTECEDENTES PERSONALES:

- P. al nacer : 3340gr.
- APGAR : 8-9
- Grupo Sanguíneo: O (+)
- EG : 40s.

1.4 EXAMEN FISICO:

EXAMEN GENERAL
1. FUNCIONES VITALES FC: 122x’
FR: 43x’
Peso: 2920g
SO2: 96%
Peso actual: 2920gr.
2. ASPECTO GENERAL Estado de conciencia: Despierto
Actitud: Activo
Decúbito: Dorsal
EXAMEN SEGMENTARIO
1. CABEZA Y CUELLO Normo céfalo, mesocéfalo , asimetría
en rostro y cuello con lateral de cabeza.
2. AP. RESPIRATORIA Tórax simétrico, móvil, respiración
costo – abdominal, no músculos
accesorios.
3. MAMAS De aspecto normal.

4. AP. CARDIOVASCULAR Precardio conservado, ruidos

cardiacos ritmias normofonéticos, no
soplos.

5. ABDOMEN Ruidos Hidroaéreos conservados,

 6. AP. GENITOURINARIO Genitales externos de aspecto normal.

7. SISTEMA NERVIOSO Despierto, activo y reactivo al estímulo

adecuado, tono muscular adecuado.

8. DIAGNOSTICO INICIAL Deshidratación neonatal severa.

Ictericia neonatal.

1.2 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGÍA

EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES

Hemoglobina 18 g% 19,5g%

Leucocitos 10 400/mm 3 18.100 (9.000 – 30.000/mm3

Plaquetas 261,000/mm3 150.000 a 350.000/mm3

Linfocitos 03% 20 a 40%

Segmentados 70%

BIOQUÍIMICA (SANGRE)

Creatinina 0.23 mg/dl 0.6 – 1.4 mg%

Glucosa 157mg/dl 40 – 60 mg%

BIL TOTAL 4,6 mg% Hasta 1.2 mg%

BIL DIRECTA 1,3 mg% Hasta 0.2 mg%

BIL INDIRECTA 3,3 mg% Hasta 0.8 mg%

1.3 RELATO :

Madre de menor refiere que presenta estornudos, se encuentra letárgico e

hiporéxico, además de un pobre reflejo de búsqueda. Se acercó al hospital
donde se evidencia una pérdida de peso de 18% respecto a su nacimiento.
1.2 VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 1
PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD
00078 – GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD
DOMINIO 2
NUTRICIÓN
DOMINIO 11
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y ACTUALES)
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que es su primer hijo y que no tiene
conocimientos en cuidados que debe recibir.
DATOS OBJETIVOS: Madre con ideas erróneas relacionadas con la salud en el mome
nto de la entrevista
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que su bebe no quiere lactar, pero que tiene
que insistir para que no baje de peso y su bebe se recupere pronto.
DATOS OBJETIVOS: Se observa reflejo de succión y deglución débil. Recibe F.M. por
V.O. Además recibe líquidos por una vía parenteral dextrosa al 5% + agregados.
DATOS SUBJETIVOS: No refiere
DATOS OBJETIVOS: Esta en fototerapia por ictericia, se observa a neonato con antifaz
y cubierto los genitales. Bilirrubina total:
II. DIAGNOSTICO:

DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS PROBLEMA DX NANDA CARACTERISTICAS M/P EVIDENCIA

CAUSA R/C

DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere

que es su primer hijo y que no tiene
conocimientos en cuidados que debe
recibir. Disposición para mejorar la Expresa deseo de mejorar la
gestión de salud gestión de la enfermedad
DATOS OBJETIVOS: Madre con ideas erró
neas relacionadas con la salud en el mome
nto de la entrevista.

DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere

que su bebe no quiere lactar, pero que tiene
que insistir para que no baje de peso y su Pérdida de peso
Ictericia Neonatal Perfil hematológico anormal
bebe se recupere pronto. inintencionada
DATOS OBJETIVOS: Se observa reflejo de
succión y deglución débil. Recibe F.M. por
V.O. Además recibe líquidos por una vía
parenteral dextrosa al 5% + agregados. Reflejo de succión
Leche materna insuficiente Llanto frecuente
ineficaz
DATOS SUBJETIVOS: No refiere

DATOS OBJETIVOS: Esta en fototerapia Deterioro de la integridad Alteración de la integridad de la

Fototerapia
por ictericia, se observa a neonato con cutánea piel
antifaz y cubierto los genitales. Bilirrubina
total:
III. PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

- La educación a través de
Disposición para contenidos educativos permite
- Educación a través de contenido
mejorar la gestión de incrementar la información de
OBJETIVO GENERAL educativo sobre los beneficios, la madre, despejar dudas de
salud M/P Expresa
importancia y sobre promoción de
deseo de mejorar la Madre logrará saber, entender la manera personalizada que la
la salud.
gestión de la importancia de la promoción de la salud. ayudara a conocer la
enfermedad importancia de la promoción
de la salud.
- Evita la deshidratación y
- Valorar el estado de hidratación y
satisface la demanda de los
administrar líquidos en forma
Ictericia Neonatal R/C procesos metabólicos.
adecuada (SOG o jeringa).
Pérdida de peso - Permite valorar la ganancia o
- Peso diario del R.N.
inintencionada M/P pérdida de peso.
- Enseñar a la madre la técnica
Perfil hematológico OBJETIVO GENERAL
correcta de lactancia materna.
anormal - El amamantamiento puede
Durante su hospitalización lactante logra - Estimular la erección del pezón y
considerarse como el corazón
consumir cantidades suficientes que cubran ordeñar algunos gotas de leche
sus necesidades metabólicas, con buen reflejo del niño, ya que facilita el
sobre los labios del bebe, luego
de succión deglución. óptimo crecimiento y
asegurar que el bebé agarre buena
desarrollo, lo protege de
Leche materna parte de la aureola y no solo el
infecciones y favorece un
insuficiente R/C Reflejo pezón y enseñar a la madre a
vínculo especial entre madre e
de succión ineficaz M/P detener la mama con los dedos
hijo.
Llanto frecuente. debajo del pecho y el pulgar sobre
el RN.
 - Valorar el estado general del - Esta técnica permite que el
neonato. recién nacido succione
correctamente.

- Lavado de manos antes y después

de realizar un procedimiento.
- c/8 horas interrumpir la fototerapia
Deterioro de la OBJETIVO GENERAL durante 15 minutos retirando la
integridad cutánea R/C
Fototerapia M/P venda ocular.
El neonato no lesionará su
Alteración de la - Promover la motilidad
Integridad durante su exposición. gastrointestinal mediante la
integridad de la piel
alimentación y la estimulación de
las evacuaciones.
IV. EJECUCION Y EVALUACION:
FECHA HORA DIAGNOSTICO
Disposición para mejorar la
gestión de salud M/P Expresa
2018
8:00 a.m.. deseo de mejorar la gestión de la
enfermedad
Ictericia Neonatal R/C Pérdida de
peso inintencionada M/P Perfil
hematológico anormal.
2018 16:00 p.m.
Leche materna insuficiente R/C
Reflejo de succión ineficaz M/P
Llanto frecuente.
Deterioro de la integridad cutánea
2018 4:00 a.m R/C Fototerapia M/P Alteración
de la integridad de la piel.
OBJETIVOS RESULTADOS ALCANZADOS
Madre logró verbalizar la
Madre logrará saber, entender la
importancia de la
importancia de la promoción de la
promoción de la salud.
salud.
Durante su hospitalización lactante
logra consumir cantidades Neonato logra mejorar su
suficientes que cubran sus estado nutricional: con
necesidades metabólicas, con buen reflejo de succión
buen reflejo de succión deglución. deglución.
Neonato no presentará
El neonato no lesionará su integridad ninguna lesión de
durante su exposición. integridad de la piel
durante su exposición.