FICHA FAMILIAR N °

I. DATOSGENERALES
IGSS/DIRESA/ FAMILIA: Niñas Adolescentes Jóvenes Adultos Adultos TOTAL
    °
    N N
y
GERESA MR de     aa
ii
    ll ii
Niños mayores
Salud    m
    fa
a
    la
al
   e
    d
   s
RED E.E.S.S.    tet
   n
   rragg
   tet
    Inn
II. LOCALIZACIÓN D E L A V IVIENDA Y D ATOS S OCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA D E S ALUD F AMILIAR
Re!ul(ad# de )*+,'-a
Provincia: Tiempo q ue d emora e n ll egar a l E E!!: Feca Re!"#$!a%le d e l a & '!'(a la
&'!'(a &'!'(a
"ocalidad: #edio d e tr ansporte d e m ayor u so:
$istrito: Tiempo d e residencia e n e l d omicilio a ctual:
!ector: %esidencias an teriores:
&rea d e r esidencia: $isponi'ilidad p ara p ro(visitas:
Tel)fono o c elular: *orreo e lectrónico:
$irección de la +ivienda:

A)ELLIDOS Y NOMRES DE LAS0 O LOSS0 INFORMANTEIVS. 0C1 ARACTER2STICAS DE LOS MIEMROS DE LA FAMILIA
    A
    "
    I     $
7I

    !           I     N

    E     T *     P
*     !     $

    I     A
    0     *     !
   c     A     !
 (a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bisabuela/o (BA), Ami!a/o (AM"), Hermana/o (HM),
#erno (#), Nuera (N)$ (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), %onviviente (%&), %asada/o (%), Separada/a (SP), 'ivoriada/o ('), iuda/o (), &tros (&)$ (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin *nstrui+n (S*), *niial (*), Primaria
%ompleta (P%), Primaria *nompleta (P*), Seundaria %ompleta (S%), Seundaria *nompleta (S*)  Superior %ompleto (S-%), Superior *nompleto (S-*)$  (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a .stable (S), .ventual (),
Sin oupai+n (S&)
ubilada/o (), .studiante (.)$
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO V ITAL F AMILIAR ECOMA)A FAMILIOGRAMA  e!(*uc(u*al 7 d e * elac'#$e! 4 a-'l'a*e!0
Fa-'l'a e$ 4#*-ac'+$ FECHAS0 DE
ELAORACIÓN
Fa-'l'a e$ e,"a$!'+$
*on nacimiento del primer
Bi1o0a
*on Bi1a0o en edad pre C
REALIZADO )OR
escolar
*on Bi1a0o en edad escolar
*on Bi1a0o adolescente
*on Bi1a0o en edad adulta

Fa-'l'a e$ d'!"e*!'+$ Nuclear #onoparental

TI)O DE
Fa-'l'a e$ c#$(*acc'+$ FAMILIA E(tendida %econstituida
Ampliada Equivalente f familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETA)A DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETA)A NI 8O 9 : ;; a<#!0 ETA)A ADOLESCENTE ;= a ;> a<#!0 ETA)A ?OVEN ;@ a = a<#!0 ETA)A ADULTO B9 a  a<#!0 ETA)A ADULTO M AYOR  d e 9 a<#!
0
RIESGOS  C#l#ca* N° RIESGOS  C#l#ca* N° RIESGOS  C#l#ca* N° RIESGOS  C#l#ca* N° RIESGOS C#l#ca* N°
Niña0o nacido prematuro !in evaluación n n utricional !in evaluación n n utricional !in evaluación nutricional !in evaluación nutricional
!in evaluación de
%eci)n nacida0o .D 9? d2as/ riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
cardiovascular incompletas incompletas !in evaluación mental
!in identificación !in identificación de !in identificación de factores
de pro'lemas visuales !in evaluación del desarrollo !in evaluación del desarrollo
factores de riesgo de de riesgo de
psicosocial psicosocial
y auditivos enfermedades no enfermedades no
%eci )n n acid a0 o s !in identificación de factores transmisi'les transmisi'les
in documento nacional de !in evalu ació n d e
de riesgo de enfermedades !in identificación de !in identificación de factores
la agudea visual y auditiva
identidad no transmisi'les factores de riesgo de de riesgo de
Niña 0o con vacunas enfermedades transmisi'les enfermedades
!in identificación de factores transmisi'les
i nc o m p le ta s !sein( ueavla luación del de riesgo de enfermedades !in identificación de #u1er se(ualmente activa sin
N iñ a 0o D =
transmisi'les factores
meses sin lactancia ma desarrollo
terna e(c lusiva !in evaluación de la cavidad de riesgo de enfermedades ploasp =a<n aicñoolaso/u anual .Basta
ocupacionales !in eva luación fun cional
!in evaluación de la cavidad !in evaluación de la cavidad 'ucal
'ucal 'ucal !in identificación de !in evaluación de la cavidad !in evaluación de la cavidad
!in sesiones de !in evaluación pro'lemas renales 'ucal 'ucal
estimulación temprana f2sica postural !in evaluación de riesgo #u1er se(ualmente activa sin
cardiovascular $)ficit visual y0o auditivo
Niña 0o s in e(Fmenes: Adolescente con vacunas papanicolaou anual
ParFsitosG %P%G 4'G 5y3G T!4 incompletas #u1er se(ualmente activa sin Adulto con conducta se(ual de Adulto mayor con vacunas
Niña0o H de = meses papanicolaou anual riesgo incompletas
Participación en
sin suplemento de pandillas0delincuencia #u1er  ;< 04om're  < sin #u1er sin
multimicronutrientes y #u1er04om're en mamograf2a 'ianual .Basta
e(amen de colesterol
Bierro edad los =@ años/
Niña0o sin control reproductiva sin planificación #u1er04om're en edad
Palrimo'elnetmacaisó nde familiar
de crecimiento y desarrollo reproductiva sin planificación
conducta y0o familiar #deu c1eorl0e4sotemro'lre sin e(amen
 $eserción escolar0'a1o $eserción escolar0'a1o Participaciónen pandillas0delincuencia
#amograf2a 'ianual a partir de los <
#u1er04om're
años sin prue'a sangre oculta en Beces
rendimiento escolar rendimiento escolar Joven con conducta se(ual de riesgo 4om're < sin evaluación de próstata
4om're sin evaluación de próstata
%eci)n nacida0o de parto domiciliario
Adolescente con conducta se(ual de riesgo
OSERVACIONES:

DISCA)ACIDAD GESTANTE C#l#ca* N° FAMILIA

E$ !u! ac('&'dade! d'a*'a! !in plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS   SI NO
('e$e
l'-'(ac'#$e! de 4#*-a "e*-a$e$ C#l#ca* +acunas incompletas K6d y su pare1a Ban reci'ido K"as costum'resG relacionesG normas pueden
(e N°
"a*a... !in psicoprofila(is información so're cómo educar a sus Bi1os0asL modificarse ante determinadas situacionesL
#overse o caminarG para usar 'raos o !in vigilancia nutricional K!u Bi1o0a le Bace preguntas o pide ayuda cuando lo K!e acostum'ra en la familia que los varones ayuden en
piernas !in 0 Incompleto *PN necesitaL las la'ores de la casaL
Entender o a prender !in e valuación d e l a c avidad ' ucal En los Mltimos 89 meses K6d o algMn miem'ro de su Alguna ve a 6d o algMn miem'ros de su familia le Ban
+erG aun usando anteo1os !in administración de suplemento familia comió menos o de1o de comer porque no BecBo sentir como quien no enca1a por causa de su
Ba'2a
,2rG aun usando aud2fonos .BierroG Fcido fólico/ suficiente dinero para la comidaL vestidoG lenguaG etnicidad o culturaL
4a'larG o comunicarseG aun usando )UER)ERA C#l#ca* N° K6d y su pare1a Ban reci'ido conse1er2a KEn su familia se promueve la disciplina y el
el de
lengua1e de señas u otros !angrado vaginal a'undante suplementación con multimicronutrientes y BierroL cumplimiento de las tareas asignadasL
!angrado vaginal con mal
%p%eenlascaiomoniearnstoes G cseont olor 3ie'reG escalofr2os Klo!gura rBloi1soL0a tiene metasG o'1etivos claros y K!u familia cuenta con espacios en la vivienda que
imloiesn todse om cFosn d(u ctsauss sa'e cómo
Cul e! el #*'5e$ de e!(a! #olestias para orinar "os intereses y necesidades de cada miem'ro garanticen la privacidad y la intimidad en las e(presiones
0 son
C#l#ca* se(ualesL
l'-'(ac'+$e!0 $olor y calor en respetados por la familia
N° mamas
Enfermedad la'oral OTROS RIESGOS C#l#ca* N° En su familiaG K!e promueve la transmisión KEn su familia se resuelven los conflictos con
de
5en)tico 0 c ong)nito 0 d e nacimiento %iesgo de e(posición e(periencias y conocimientos en forma clara y participación de sus miem'rosL
solar directaL
Enfermedad c rónica %iesgos e n e l t ra'a1o En su familia K!e Bace dif2cil demostrar cariño los uno a KAlgMn miem'ro de su familia Ba sido v2ctima de
Accidente l a'oral %iesgo d e c onsumo d e t los otrosL violencia .f2sicaG psicológicaG de g)nero/L
a'aco
Accidente de trFnsito Tos y flema mFs de 8; d2as KEn su familia se promueve la u nión entre sus miem'rosL KAlgMn miem'ro de su familia Ba intentado s uicidarseL
+iolencia f amiliar o p ol2tica %iesgo de sedentarismo Ante situaciones dif2ciles su familia 'usca ayuda en otras En su familiaG el padre o la madre Ba'lan li'remente de
Accidente comMn en el o fuera del Bogar   Alergia a medicamentos: personas o instituciones la se(ualidad con los Bi1os.as/L
OSERVACIONES: 

VII. CARACTER2SITICAS DE LA FAMILIA Y LA

VIVIENDA
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL MATERIAL DE Ma*ca DIS)OSICIÓN
Ma*ca* Ma*ca ELIMINACIÓN Ma*ca* Ma*ca* SERVICIOS EN EL Ma*ca*
)ISO c#$ 6
* c#$ MATERIAL DE TECHO c#$ DE E6CRETAS c#$ 6 c#$ 6 DOMICILIO c#$ 6
#aderaG esLAS
tera 6 *alamina Aire li' re DE
*arro recolector Tel)fono
#adera )AREDES 6 ASURA
!0 Parquet Ado'e o ta pia #aderaG te 1as AcequiaG ca nal K3recuenciaL Internet
ensual/ *emento0ladrillo No'le %ed p M'lica . / A c ampo a 'ierto *a'le
"osetas
.m AGUA DE Ma*ca* *emento0ladrillo OuincBa .caña con 'arro/G Al r2o
c#$ 6 Eternit o fi'ra de cemento "etrina Electricidad
Agua con ,tros ,tros Pa1aG Bo 1as Poo s) ptico En un po o AguaG de sage
tratamiento ./ *aña o es teras co n 'a rro ,tros ,tros ,tros
Agua sin COMUSTILE Ma*ca* CONSERVACIÓN DE Ma*ca* VIVIENDA CON !I $E!*%I-I%:
)ARA COCINAR c#$ 6 ALIMENTOS c#$ 6 INFRAESTRUCTURA EN Ma*ca*
trAatAaSmTEieC RIESGO N, VIII. RIESGO DEL
Ma*ca* "eña A temperatura )RESENCIA DE VECTORES !I $E!*%I-I%   ENTORNO
c#$ 6
nIMtoIE .N/TO am'iente "luviasG inundaciones
DE AGUA c#$ *ar'ón %efrigeradora EN LA VIVIENDA N, -asural 1un to a la v iv ienda
6
 -osta En rec ipiente sin tap a Inservi'les 1un to a l a viv ienda
%ed pM'lica dentro de la vivienda
5asG electricidad 4umos o vapores de productos qu2micos de fF'ricasG industrias o mi
En recipiente con tapa
N DE )ERS 6 HAITACIÓN TENENCIA DE ANIMALES
DIS)ONIILIDAD DE TRANS)ORTE
$e 8.
%ed pM'lica fuera de la vivienda Ma*ca* c#$ 6
a / miem'ros TI)O DE )RO)IO
Ma*ca*ANIMAL
c#$ 6 Ma*ca* c#$ 6 VACUNAS
Automóvil
PooG cisterna $e ; miem'ros a mas #ascota: perroG gato %iesgo de derrum'esG Buaycos
-icicleta #otocicleta
%ioG a cequia $e importancia económica: ca'rasG carnerosG cerdosG vacaG aves de corral N,Pandilla1eG
!I delincuencia N,AlcoBolismoG drogadicción
,tro
*onvive c on l os a nimales d entro d e l a v ivienda !in
!I alum 'rado pM'li co
N,Pistas
!I n o a sfaltadas
N,+ectores
!I .mosquitosG ancudo roedoresG N,etc/
3amilia cuenta con mocBila de emergencia !IN, !I
!u vivienda Kcuenta con espacios destinados al almacenamientoG conservaciónG manipulación y consumo de alimentosL
3amilia cuenta con 'otiqu2n de emergencia !I !u cocina
N, Kcuenta con sistema de eliminación del Bumo de cocina o ventilaciónL

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

E?E DE INTERVENCIÓN I.J SALUD INDIVIDUAL c#-"*e$de l#! "aKue(e! de a(e$c'+$ '$(e5*al "#* e(a"a! de &'da0
RIESGO/)ROLEMA RES)ONSAL VISITA DE SALUD FAMILIAR OSERVACIONES
NOMRES Y A)ELLIDOS ACUERDOS E DE LA E?
IDENTIFICADO EDAD )ROLEMA ECUCIÓN  0 Q 0   0 Q0   0 Q0  0 Q0 Q

E?E DE INTERVENCIÓN II.J FUNCIONES DE LA FAMILIA c#-"*e$de la! 4u$c'#$e! %!'ca!1 cu'dad# a4ec(# e,"*e!'+$ de la !e,ual'dad !#c'al'3ac'+$ e!(a(u! !#c'al 7 la! 4u$c'#$e! !e5$ !u! *elac'#$e! '$(e*$a!1
c#-u$'cac'+$ c#e!'+$ "e*-ea%'l'dad *#l ada"(a%'l'dad 7 a*-#$a0
III.J CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS c#-"*e$de la! ca*ac(e*!('ca! de la &'&'e$da el'-'$ac'+$ de e,c*e(a! (e$e$c'a de a$'-ale! a5ua! e!(a$cada! &ec(#*e! "a$d'llae 7
E?E DE INTERVENCIÓN