INSTITUTO AUTÓNOMO DE PREVISIÓN SOCIAL PARA EL PERSONAL DEL

CUERPO DE INVESTIGACIONES CIENTÍFICAS, PENALES Y CRIMINALÍSTICAS

(IPSOPOL)

FE DE VIDA

Fecha:
JUBILADO
PENSIONADO

DATOS DEL FUNCIONARIO

N° de Cédula
Apellidos y Nombres

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Rango: Profesión:

Dirección:

Teléfono Hab: Cel:

Nombre de otro familiar:

Teléfono: Dirección:

Correo Electrónico:

Firma del Jubilado (a):

Impresiones Digitales del Jubilado (a):

Anexar: Fotocopia de la Cédula de Identidad

Av. Fermín Toro, con Francisco Javier Yánez, Sector Las Palmas, Edf, ETA, Diagonal Hotel Cajigal – San Bernardino – Caracas
Teléfono: (0212) 5502370 www.ipsosopol.gob.ve