26. AFECCIONES ANO-RECTALES.

Generalidades.
Examen Físico proctológico.
1. Posición
a) Genupectoral de Buie (decúbito ventral e inclinación Trendelenburg)

b) Proctológica

c) Ginecológica

d) Lateral de Sims (elevando la nalga superior)

2. Inspección
3. Palpación(incluye el tacto rectal)
4. Endoscopia

1. HEMORROIDES
Generalidades.
Entidad muy frecuente. Es importante su conocimiento por desarrollarse en una región donde se
manifiesta el cáncer de recto, tumor maligno más común del intestino grueso y con el que ofrece,
en ocasiones, una sintomatología similar.

Concepto.
Dilataciones varicosas (saculares) de los plexos hemorroidales venosos (venas anorrectales),
superior, inferior y medio.

Clasificación.
1. Topográfica
a) Hemorroides Externas.
- Se desarrollan a nivel del margen del ano
- Constituidas por varices de las venas del plexo hemorroidal inferior
- Superficiales y recubiertas por piel del ano
- No suelen dar sintomatología
- Nunca se operan salvo complicaciones
b) Hemorroides Internas.
- Se desarrollan por encima de la línea pectínea
- A expensas de plexo hemorroidal superior (no visibles externamente)
- Situadas dentro de la capa muscular y cubiertas por mucosa rectal
- Interés quirúrgico
c) Hemorroides Mixtas: Externas e Internas.

2. Anatomoclínica
Se requiere anamnesis y examen físico

a) Grado I
- Sangramiento
- Varices pequeñas (anoscopio)
- No se exteriorizan en la defecación ni con los esfuerzo
b) Grado II
- Sangramiento
- Protrusión al exterior en la defecación y con los esfuerzos, se reducen espontáneamente
c) Grado III
- Sangramiento
- Protrusión al exterior irreversible (reductible manualmente), más humedad y prurito
d) Grado IV (no se usa en Cuba)
 - Sangramiento
- Protrusión irreversible (no reductible manualmente), más humedad y prurito

En Cuba se considera que si la protrusion es irreversible sea o no reversible manualmente se considera

grado III, ya que no consideran un grado IV.

Además, sólo en las hemorroides internas:

3. Endoscópica
a) Tamaño
1) Grandes
2) Medianas
3) Pequeñas
b) Morfología
1) Circulares o en corona
2) Radiadas o por paquetes

Etiología y Patogenia.
Generalmente a partir de los 30 años, igual frecuencia en ambos sexos.
Factores favorecedores:
1. Carencia de válvulas en las venas hemorroidales y posición superficial (faltas de sostén),
dejándose dilatar a los ↑ de presión
2. Estancia prolongada de pie
3. Esfuerzos
4. Estreñimiento
5. Diarrea tenaz
6. Partos repetidos
7. Tumores abdominales
8. Congestión pelviana:sedentarismo, afecciones cardíacas, hipertensión portal
9. Infección anal: favorece la flebitis y periflebitis de venas hemorroidales
10. Herencia: debilidad congénita

Clínica.
A. Sintomatología (no complicada)
1. Sangramiento
2. Protrusión o prolapso hemorroidal al esfuerzo defecativo en sus diversos grados (diferenciar con
los repliegues de piel por hipertrofia)
3. Secreción húmeda que origina prurito y escozor (grado III)
4. Dolor. No es propio de las hemorroides. Se presenta en las externas complicadas por inflamación
aguda, flebitis y periflebitis y, sobre todo, trombosis.
B. Exploración
Inspección.
Hemorroides Externas: una o más eminencias redondeadas que levantan y deforman el margen del
ano, cubiertas por piel, de coloración violácea, turgentes o fláccidas.
A veces, pequeños colgajos cutáneos correspondientes a trombosis.
Terminar cerciorándose de la existencia o no de grietas o fístulas que en ocasiones, acompañan a las
hemorroides.
Tacto digital (no hace diagnóstico en H.internas).
Alcanzar con el dedo la mayor altura posible y con un movimiento de rotación examinar todas las
paredes. Al retirarlo, a veces aparece manchado con estrías de sangre.
Rectoscopia.
Observación de las paredes del recto (tomar biopsia si observamos alteraciones en la mucosa). Si
sospechamos una lesión a mayor altura, realizar Sigmoidoscopia y, si no es concluyente, colon por
enema.

Diagnóstico.
 1) Antecedentes
2) Sintomatología
3) Inspección /Endoscopia

Diagnóstico Diferencial.
1. Prolapso Rectal.
Inspección: Coloración de la mucosa rectal y no azul- violácea, forma de pliegue radiado, circular.
Protrusión mayor que la de las hemorroides.
Palpación: Lo que protruye es la mucosa rectal.
2. Procidencia del Recto (niños poliparasitados o por falta de madurez del suelo pélvico).
Inspección: Prolapso aun mayor, coloración de la mucosa rectal, pliegues circulares concéntricos.
Palpación: Expuestas todas las capas del recto.

3. Pólipo del Recto (pediculado, que protruye al defecar).

Inspección: coloración similar a la mucosa rectal o rojo intenso. Implantación por encima de la zona
hemorroidal.
Tacto Rectal: Tumoración en la ampolla rectal.(cecil) aunque a veces puede empujarse con el dedo
y confundirse
Diagnóstico: Endoscopio y Biopsia
4. Neoplasia de Recto (canal anal).> 40 años
Muy dolorosa.
Inspección: Bordes irregulares, mamelones sangrantes.
Palpación: Consistencia pétrea.
Diagnóstico definitivo: Biopsia.

Tratamiento.
A. Médico( H.externas y H.internas grado I)
1. Evitar la vida sedentaria con ejercicios moderados
2. Corregir el hábito intestinal
3. Aseo local: agua y jabón, no usar papel
4. Excluir de la alimentación condimentos, te, chocolate, alcohol
5. Fomentos fríos
6. Baños tibios, cuando cese la sintomatología (15mins 3v/dia)
7. Analgésicos
8. Antiinflamatorios
9. Pomadas Antihemorroidales (pueden ocasionar dermatitis alérgica): Ruscogenina + Trimebutina
Pomadas Antihemorroidales + Corticoides
10. Flebotónicos: Venatón, A.T.P(20 gotas en agua 3v/dia) ó Tintura de naranja( 20 gotas en agua
3v/dia)
11.Supositorios de Sábila

B. Quirúrgico (si son H.internas grandes-grados II, III ó IV).

a) Preoperatorio
1. Dieta líquida hasta 6h. antes de la intervención
2. Preparación local de la región
3. Dos enemas evacuantes la noche anterior
b) Postoperatorio
1. Reposo el día de la intervención y deambulación al día siguiente
2. Dieta líquida el día de la intervención y blanda o libre al día siguiente
3. Analgésicos (aspirina o Dipirona)
4. Cura al día siguiente con Solución salina isotónica o con Cloruro de benzalconio al 1/1.000
5. Baños de asiento tibios de 10 min. 3v/día
6. Laxantes (si no defeca tras el 4o. día)
 El tratamiento quirúrgico incluye inyecciones esclerosantes, ligaduras, crioterapia ó aplicación de
rayos infrarrojos.

Complicaciones.
A. Hemorroides Externas
1. Trombosis Hemorroidal Externa(trombo localizado)
Puede ocurrir por rotura de un vaso hemorroidal externo.
Clínica.
1. Dolor muy intenso
2. Tumoración, de aparición brusca, en el borde del ano, vinculada o no a un esfuerzo físico
3. Edema alrededor del trombo hemorroidal (a veces)

Examen Físico:
4. Observación del coágulo recubierto por piel
5. Palpación muy dolorosa, de consistencia elástica y firme

Tratamiento.

a) Si no hay edema
1. Trombectomía
b) Si hay edema
Tratamiento Médico (para eliminar el edema)
1. Fomentos fríos (si hay dolor y edema)
2. Baños de asiento tibios (si cesa la sintomatología)
3. Analgésicos
4. Antiinflamatorios
5.Flebotónicos
6. Restablecer el hábito intestinal
Si regresan los síntomas y permanece el trombo
7. Trombectomía

2. Fluxión ó Crisis de Oclusión Hemorroidal (generalizada)

Clínica. Mixta:
1. Dolor muy intenso
2. Edema muy intenso y zonas de necrosis
Tratamiento. Médico:
1. Reposo
2. Fomentos fríos si edema (primeras 48 horas)
3. Baños de asiento tibios (cuando cese la sintomatología)
4. Analgésicos
5. Antiinflamatorios
6.Flebotónicos
7. Restablecer el hábito intestinal

B. Hemorroides Internas
3. Trombosis Hemorroidal Interna (difícil de ver, pero puede presentarse)
Clínica.
1. No sensibilidad dolorosa (por encima de la línea pectínea no existen terminaciones nerviosas) y
aumento de la línea ano-rectal
2. Dolor y disminución de la línea ano-rectal
Tratamiento.
1. Reducción cuidadosa con anestesia local
2. Hialuronidasa 200-300U. (para reducir el edema)
Si no resuelve
3. Reposo
4. Compresas calientes
5. Analgésicos
 6. Radioterapia antiinflamatoria
4. Rectitis, flebitis, periflebitis
5. Anemia

2. FISURA ANAL

Concepto.
Ulceración del borde del ano. Grieta superficial de forma alargada, entre los pliegues radiados del
ano, extremadamente dolorosa y cuyas manifestaciones clínicas no guardan relación con su
reducida dimensión.

Etiopatogenia.
Enfermedad frecuente, más en la mujer. Aparece en pacientes con:
- Hemorroides
- Estreñimiento
- Diarrea
- Trombosis hemorroidal ulcerada
Se habla también de mala vascularización a nivel de las comisuras anterior y posterior
Condiciones favorecedoras:
1. Infección (más importante)
2. Eccema
3. Intertrigo
Con la prolongación del proceso, se produce una Neuritis que m originará una contractura
permanente del esfínter, aún sin conexión con la defecación, muy dolorosa.

Clasificación.
1. Inespecíficas (más frecuentes). Por traumatismos en la defecación(diarrea, estreñimiento)
2. Específicas. Responden a un tipo de enfermedad
3. Agudas
4. Crónicas
5.Típicas: Localizada en la hora 12 y 6 (comisuras ant y post).
6.Atípicas: No localización en la hora 12 y 6.

Clínica.
Sintomatología
1. Dolor Intenso, sobre todo al esfuerzo defecatorio, comen- zando en ese momento para ir
disminuyendo en varias horas
2. Sangramiento
3. Hipertonía esfinteriana

Diagnóstico
-Antecedentes
-Examen físico
Contraindicados: Endoscopia y tacto rectal
 A. Fisura Anal Aguda
Ulcera en el borde del ano, con síntomas. Un 90% se localiza en la comisura posterior (12h) y un 8%
en la comisura anterior (6h). Cuando no aparece en estos lugares, presenta una localización atípica y,
entonces, debemos pensar que es producto de una enfermedad específica.
No realizar tacto rectal.
B. Fisura Anal Crónica
Dolor y sangramiento menos intensos, pero al examen físico aparece una hemorroides externa
centinela(falsa hemorroides): fibrosis del borde del ano junto con una papila anal hipertrofiada, puesta
de manifiesto al examen del esfín ter:
Triada de Brodie
1. Ulcera anal
2. Hemorroides externa centinela
3. Papila anal hipertrofiada

Diagnóstico Diferencial.
Diferenciar las úlceras anales por enfermedad específica frente a las localizaciones atípicas
1. Ulcera anal luética (chancro sifilítico del borde del ano)
- Antecedentes de coito anal/promiscuidad
- Adenopatía inguinal centinela
- Localización atípica, no suele estar en la comisura anterior o en la posterior
- Chancro doloroso, con fondo ajamonado, liso y bordes levantados hacia el exterior pero hacia el
borde anal pierde dicha elevación.
- Diagnóstico ultramicroscópico de la lesión
- Puede cronificarse

2. Ulcera anal por enfermedad hematológica: Leucemia, Linfoma no Hodgkin. A veces, debutan con
úlcera anal
- Fagedénica (gran tamaño y crece pese al tratamiento)
- Localización atípica, muy dolorosa
- Estudio hematológico
- Antecedentes de la enfermedad y clínica (mucosas pálidas,...)
3. Enfermedades inflamatorias colorrectales: Enfermedad de Crohn(origina más fístula que fisura) y
Rectocolitis ulcerosa
- Manifestaciones digestivas: cambios en el hábito intestinal
- Manifestaciones extraintestinales: Dolor cólico, alteraciones articulares (colitis ulcerosa), oculares,
hepáticas, dérmicas, etc.
- D. positivo: Endoscopia con biopsia
4. Neoplasia ulcerada del borde anal
- Bordes irregulares
- Muy dolorosa, infiltra esfínteres
- Consistencia dura, pétrea
- Diagnóstico por Biopsia

Complicaciones.
Infección, que origina:
1. Absceso anal
2. Fístula anal
3. Infección

Tratamiento.
A. Aguda
1. Baños de asiento tibios(15mins 3v/dia)
2. Pomadas antibióticas (más por acción lubricante)
3. Pomada antihemorroidal
 4. Crema de Sábila
5. Analgésicos
6. Antiinflamatorios
7. Relajantes Musculares (para vencer la hipertonía del esfínter anal).Pueden ser:
Para músculo liso
a) Papaverina
Para músculo estriado
b) Indometacina
8. Bencidamina
9. Restablecer el hábito intestinal( incluye dieta y laxantes)
10. Laserterapia (láser blando)
Si no mejora o no resuelve
11. Tratamiento quirúrgico
B. Crónica
1. Tratamiento Quirúrgico: Extirpación completa de todo el trayecto, comprendiendo todo el tejido
fibroso que lo rodea hasta el esfínter y esfinterotomía con anestesia para relajar este y que cicatrice la
herida.

PROCESOS SUPURATIVOS PERIANALES y SACROCOXIGEOS

3. ABSCESOS PERIANAL y PERI-RECTAL

Concepto.
Colecciones purulentas localizadas en los espacios anatómicos que rodean al segmento anorrectal,
con gran tendencia a fistulizarse.

Etiopatogenia.
a) Gérmenes: estafilococo, estreptococo, bacilo piociánico, proteus, anaerobios y, sobre todo, E. coli.
b) Factores Favorecedores:
1. Traumatismos y excoriaciones por heces endurecidas, cuerpos extraños, espinas, cánula rectal,
cáusticos, golpes, etc.
2. Procesos Sépticos Locales: fisura anal infectada, papilitis, criptitis, hemorroides trombosadas e
infectadas.

c) Glándula perianal infectada

d)Teoría Criptogenética: diseminación de sepsis de la cripta y glándula perianal
e)Extensión al recto de procesos vecinos: prostatitis, vesi- culitis, flemones pelvianos,
osteomielitis.
La riqueza de la red linfática y la circulación sanguínea facilitan la rápida propagación de la
infección local a los espacios perianales y el tejido celuloadiposo se deja penetrar fácilmente por los
gérmenes.
Clasificación.
A. Supraelevadores (por encima del músculo elevador del ano. Se ven con frecuencia en diabéticos,
ancianos, S.I.D.A. y desnutridos)
1. Pelvirectales
Localizados profundamente, por encima del músculo elevador, entre éste y el peritoneo que forma
el suelo de la pelvis. Puede abrirse espacio hacia abajo en el espacio isquiorrec-tal, a través de una
perforación en el músculo a nivel de su inserción anal, y constituir un absceso en botón de camisa.
También, puede perforar el recto y drenar en su luz o en la vejiga.
2. Retrorectales
Localizados entre la cara posterior del recto y la concavidad del sacro, por encima del elevador y
debajo del peritoneo pelviano. Puede abrirse en éste, en el recto o en el espacio isquiorrectal.
B. Infraelevadores (por debajo del músculo elevador del ano)
1. Perianales (subcutáneos)
Cubiertos por piel de los márgenes del ano, por fuera del esfínter externo. Son de mediano
tamaño y suelen localizarse a uno u otro lado del orificio anal. Tienden a abrirse al exterior pero
pueden extenderse hacia arriba porla submucosa e, incluso, invadir el espacio isquiorrectal.
2. Submucosos
Se fraguan debajo de la membrana, desprendiéndola. Al elevarla, forman una prominencia blanda y
fluctuante. Pueden invadir la pared intestinal y perforarla o abrirse paso hacia la luz del recto.

3. Isquio-rectales
Pueden extenderse hacia la fosa del lado opuesto, pasando por delante o detrás del ano y
constituir un absceso en herradura, o abrirse en el periné perforando la piel.

Clínica.
Sintomatología.
1. Síntomas y signos inflamatorios: calor, dolor, rubor, tumor. Además
2. Según Localización
A. Supraelevadores, menos síntomas locales y más generales (a veces pueden ser difusos).
Son muy infrecuentes, pero debemos pensar en ellos, sobre todo en pacientesdiabéticos,
ancianos desnutridos o inmunodeprimidos.
1) Pelvi-rectal. Dolor en hipogastrio, peritonismo (dolores agudos en el bajo vientre, contractura
muscular difusa, distensión abdominal, náuseas y vómitos), abombamiento de la zona de la pared del
recto al tacto rectal y retención refleja de orina.
2) Retro-rectal. Sintomatología igual, con dolor en un punto situado entre la extremidad del coxis y
el ano
B. Infraelevadores, sintomatología más local
1) Perianal o subcutáneo. Defecación, deambulación y tacto rectal muy dolorosos. Al abrirse deja
escapar poco pus, de carácter fétido
2) Submucoso. Más localizado en el canal anal, pujos y tenesmo rectal, fiebre elevada y dolor (en
ocasiones)
3) Isquio-rectal. Proceso alargado, indurado, no fluctuante. Cuando se ulcera, deja escapar pus
pútrido muy fétido, con gases y esfacelos gangrenosos. Desde el comienzo, hay sintomatología
general de sepsis grave: fiebre elevada, taquicardia, halitosis, intranquilidad, inapetencia,palidez, etc.
Dolor difuso, abombamiento y frecuente retención de orina refleja

Diagnóstico.
1) Sintomatología
2) Exploración
a) Tacto Rectal
b) Rectoscopio
c) Punción exploradora
Diagnóstico Diferencial.
Con tumoraciones crónicas presentes en dichas localizaciones:
1. Lipoma
2. Quiste dermoide
3. Condiloma

Tratamiento.
a) En etapa de celulitis
1.Reposo
2. Baños de asiento tibios( 15mins 3v/dia)
3. Analgésicos

4. Restablecimiento del habito intestinal

b)Cuando está formado
1. Baños de asiento tibios( 15mins 3v/dia)
2. Antibióticos previo y posterior a la incisión
3. Incisión y drenaje precoz (a veces espontáneo)
Tener cuidado en los abscesos submucosos con las venas hemorroidales (sangramiento)

4. FISTULA ANO-RECTAL

Concepto.
Trayecto patológico entre el recto y la piel perianal, siempre consecutivo a un absceso perianal.

Clasificación.
1. Según su localización (según la localización del absceso: infra o supraelevadores)
2. Según su relación con el esfínter anal
a) Interesfinteriana
b) Intraesfinteriana
c) Extraesfinteriana
3. Según los elementos que la integran
a) Completa: 1 orificio interno ó 1rio, 1 trayecto y 1 orificio externo ó 2rio.
b) Incompleta:1 orificio 1rio y 1 trayecto.
c) Simple:= completa
d) Compleja: 1 orificio interno, varios trayectos, 2 ó 3 orificios fistulosos 2rios ó 2 o 3 orificios
internos, varios trayectos que confluyen en uno y 1 orificio 2rio.
c) Complicada: cuando comunica al recto con otro órgano vecino y no con la piel adyacente

Clínica.
Sintomatología
1. Orificio perianal
2. Secreción
3. Humedad
4. Prurito
5. Sangramiento
Examen Físico
5. Inspección: Orificio fistuloso
6. Palpación: Cordón fibroso (trayecto) dirigido hacia el ano

Diagnóstico.
1) Antecedentes de absceso perianal
2) Cuadro clínico
3) Sonda exploradora
Diagnóstico Diferencial.
Con otras fístulas
1. Fístula de la Enfermedad de Crohn.
Antecedentes y endoscopia con biopsia. Es importante excluirla, pues nunca cicatriza si se realiza
tratamiento quirúrgico, por lo que su tratamiento será el de la enfermedad de base.
2. Hidradenitis perianal.
Placa con múltiples orificios fistulosos, pero no hay trayecto fistuloso hacia el ano, además de
antecedentes de localización en otros lugares
3. Fístula pilonidal.
Trayecto fistuloso de la región sacrocoxígea hacia una induración, que es el absceso pilonidal (no
va hacia el ano). Orificio de la fístula centrado por uno o más pelos.
5. Neoplasia de recto.
Palpación del tumor al tacto rectal, más biopsia rectal

Tratamiento.
1. Quirúrgico
a) Fistulotomía (abertura de todo el trayecto fistuloso)
b) Fistulectomía (extirpación del trayecto fistuloso)
c) Antibioticioterapia postoperatoria
d) Cura diaria con solución salina o mercurocromo
e) Baños de asiento

5. ENFERMEDAD PILONIDAL

Concepto.
Proceso inflamatorio que ocurre en la región sacrocoxígea.

Etiopatogenia.
Existen 2 teorías, una congénita y otra adquirida

Clínica/Clasificación.
1. Asintomática
Uno o varios orificios puntiformes situados en la línea media de la región sacrocoxígea que, en
ocasiones, exteriorizan mechones de pelo a su través
2. Fase Aguda: Absceso Pilonidal
Signos y síntomas del absceso agudo (rubor, calor, dolor y tumor)
3. Fase Crónica: Fístula Pilonidal
Aparece un trayecto fistuloso bien definido, con 1-2 orifi-
cios puntiformes y uno o más orificios de bordes hipertróficos que se encuentran situados, casi
siempre, a la
izquierda de la línea media.
Palpación: cordón/s fistuloso//que se extiende/n desdeel/los orificio/s situado/s a la izquierda de la
líneamedia y el/los orificio/s secundario/s

Tratamiento.
1) Asintomática
No quirúrgico
2) Aguda
Quirúrgico: Tratamiento del absceso caliente:
-Baños de asiento tibios
-Insicición y drenaje
-Antibióticos
-Analgésicos
 3) Crónica
1) Quirúrgico
a) Exéresis en bloque del/de los trayecto/s fistuloso/s dejando que cure por segunda intención
b) Fistulotomía (marsupialización)
Postoperatorio:
c) Antibioticoterapia
d) Analgésicos
e) Cura con mercuro cromo 2-3 veces por semana hasta la cura definitiva