China con el Mundo:

Diálogo de Expertos en
COVID-19
2da Charla
9 de marzo, 2020

Prof. Du Bin
Director de UCI
Peking Union Medical College Hospital, Beijing

China
Dr. B in D u es el a nti g uo p r es id ent e d e l a S oc i ed ad Ch in a d e M e d ic in a Crít ic a (C SC C M) y Pr es id e nt e
El e ct o d e l a Soc i ed a d C hin a d e M éd ic os e n Cui d ado s C ríti co s. T a mb i én e s Pr es id en t e d e l a A so ci a ció n
Asi a- P ac ífi co d e M ed ic in a Cr íti c a (AP AC C M), y p art e d e l Con c e jo d e l a F e d er a ci ón M un di a ld e So ci e d ad e s
de M e di cin a Críti c a e Int en si v a ( W F SIC C M) y el Con c ejo d e la A li anz a Mund ia l contr a l a S eps is ( G SA).

Prof. Roberto Fumagalli

Jefe del Servicio de Anestesia en Niguarda Milano General Hospital
Profesor en Milano Bicocca University, Milan

Con u n lar go port af ol io de in v est i ga c ión y a cti v ida d ac adé m i ca , e s re co no ci do en el Ca mp o de la

Italia
IAn est e sia y Cui dad o s Inte n si vo s en Eu ropa , aho ra s u in stit u ció n e st á co m plet a mente
co m pro met ida a apo yar d ire cta me nte en la l íne a f r onta l d el man ejo co ntra el Co v id -1 9 en el n orte
de Ital ia .

Prof. Jordi Rello

Intensivista
Líder de un grupo de investigación de Sepsis en el Excellence Network para el
Biom edic al R es earc h C ent er in R es pir at ory Dis eas es (CI B ER ES )

España
Profesor deMedicina Transnacional enelValld’HebronHospitalCampus,Barcelona
Co mo prof e sio n al r ec ono ci do m undi a l m ent e en su c a m po y c on un a v a st a a cti vi d ad in v e sti g at iv a n en
enf e r m ed ad e s inf e cc io s as y Cui d ado s Crít ic o, el Pr of. R e ll o e s un a d e l a s pri m er a s p ers on a sq u e co ndu c en ,
coor din a n y pub li c an a rtí cul os c i ent ífi cos en E uro p a s obr e el m an e jo d e l C OV I D-19 .

P R

P: Empezando por la admisión del paciente al hospital,

¿Cuál es su normal para la ventilación?Inicia con
CNAF, CPAP, VNI o va directamente a la intubación y
ventilación invasiva cuando falla la oxigenoterapia
convencional?

R: El uso de CNAF y VN I es m uy común en nuestros

pacientes. En etapas iniciales no teníamos suficientes
dispositivos, así que los médicos tom aban lo que sea que
tuviesen a m ano, fuese una máscara facial, CNAF o VN I, para
atender sus pacientes.

Sin em bargo, la estrategia actual para el manejo de

pacientes hipoxémicos con C OVID-19 es de la siguiente
manera: Para aquellos con hipoxemia leve probamos la
oxigenoterapia tradicional/convencional y luego CN AF o VN I.
Según elección del médico, esto no es secuencial, y las
pruebas son realizadas por ellos mismos. Si falla la
ventilación del paciente con VNI mostrando hipoxemia
refractaria, distress respiratorio persistente o alto esfuerzo
que sugiere un volumen tidal alto, consideramos la
intubación endotraqueal.

P: Con relación al correcto manejo de la VNI (como el

CPAP antes de la intubación) y basado en mi
experiencia el CPAP es efectivo pero el CNAF podría
ser de mayor ayuda en pacientes con alta probabilidad
de falla respiratoria. ¿Está usted de acuerdo en que el
mejor abordaje es iniciar con CPAP y continuar con el
mismo aún luego de la intubación?

R: Bueno, en términos de ventilación no invasiva, diría que

el CPAP es usado con menor frecuencia que el BIPAP.

P: ¿Tiene alguna idea de la edad o comorbilidades

que excluyan pacientes del soporte ventilatorio
mecánico debido a que se considere ineficiente?
Quiero decir, aquellos pacientes que morirían en casi
el 100% de los casos. En su experiencia ¿Cuál sería
la edad de corte, y cuáles son las comorbilidades
más comúnmente asociadas a falla del soporte
ventilatorio?
R: Es un a preg unta dur a de res pon der.

E n cualquier caso, de ac uerdo a mi ent endimi ento, la edad media de

fallecidos es sobre los 70. Aún cuando no solo la edad, sino también
el estilo de vida tiene una gran influenci a en la probabilidad de
supervivenci a. De todas maneras, en nuestra práctica común, la
reserva cardi opulmonar aport a más valor en la toma de decisiones
independientement e de las admisiones a UCI.

Sin embargo, algunas comorbilidades requieren más atención. De

acuerdo a mi conocimiento, la hipertensión es un factor de riesgo
que conllev a a la enfermedad crítica e increment o de la mortalidad.
Según nuestros datos (170 fallecidos), 50% de ellos tenían histori a
de hipertensión. A pesar de que actualmente no conocemos otra
información, podemos decir que el porc ent age de hipertensión es
muy alto, muc ho más que en el grupo de pacient es que
sobrevivieron, por ello piens o que la hi pertensión es un factor de
riesgo independiente.

Además, el embarazo no es un factor de riesgo, no como en la

influenza o neumoní a. Lo que hemos observ ado es que si una muj er
embarazada tiene neumoní a por influenza, puede enfermar
gravement e y tener poc a respuesta a la ventilación. P ero esto no es
lo que observamos con el COVID-19. He visto muy pocas mujeres
embarazadas y han estado res pondiendo bien al tratamiento.

P (comentario): Me sorprende mucho lo de la

hipertensión.
A: Algunos de m is colegas creen que hay una correlación
entre el COVID-19 y los receptores de la EC A II. No estoy
seguro sobre esto, pero estam os discutiendo sobre las
posiblidades.
P: ¿Usaron puntajes de severidad para clasificar a los
pacientes? ¿O su triaje fue basado en parámetros
como FR, hipoxemia, etc?

R: Por lo que puedo decir, no usamos puntajes de severidad,

ni de neumonía, CURB-65,APACHE II, ni SAPS, ni SOFA.Creo que el
mayor indicador para identificar pacientes de alto riesgo son
principalmente los parámetros respiratorios como SpO2 y F R
así como la presencia o ausencia de distress respiratorio.
Además de eso, tam bién consideraría la linfocitopenia como
otro indicador. Tam bién basado en una publicación reciente
de China entregada por nuestros colegas en Wuhan, ellos
identificaron que la troponina I hipertensiva es otro indicador
para identificar a sobrevivientes y no-sobrevivientes
potenciales al inicio.

P: ¿Qué sucede con otras complicaciones, como

encefalitis, miocarditis?

R: Personalmente, no m e he encontrado con ningún caso de

encefalitis, pero creo que el virus si puede invadir el corazón
directamente. Justo mencioné m arcadores biológicos de
lesión cardiaca y diría que m ás del 5 0% de pacientes
admitidos en UCI tienen niveles elevados de troponina I
hipertensiva.

En cualquier caso, aún con niveles elevados de troponina I,

no observamos evidencia de manifestaciones clásicas de un
virus que provoca miocarditis, como shock cardiogénico o
arritmia ventricular; esto es, definitivam ente, raro.

P: En mi hospital, durante los primeros 10 días,

colocamos a 2 pacientes con SDRA en VA ECMO y,
basado en la biopsia, en ambos fue confirmada
miocarditis. Esto es diferente a su experiencia, ¿Quizás
porque la población es diferente?

R: No, en realidad no. Algunos de los pacientes, aún con

marcadores biológicos de lesión cardiaca disminuidos,
desarrollarán shock cardiogénico. Algunos de ellos incluso
requieren VA ECM O o agentes vasoactivos.

P:¿Qué piensa sobre el uso potencial de óxido nítrico

para la hipoxemia?

R: El uso de óxido nítrico inhalado aún no ha sido aprobado en

China, así que no hemos tenindo ningún caso.

P: ¿Y en Italia?

R1: Tenemos un par de casos, pero no tengo suficiente

experiencia para decir si la buena respuesta se relaciona a un
paciente en particular o a que el mecanismo funciona.
Probablemente, el ON mejora el desequilibrio entre ventilación
y oxigenación, pero no estoy seguro de ello.

R2: Lo hemos usado en dos casos, uno es bueno, y el otro no.

P: ¿Fue asociado a hipertensión pulmonar secundaria?

R: No, en este paciente no usamos catéter Swan-Ganz. Por lo

tanto, no puedo decir si mejora o no. Seguram ente ayuda a la
oxigenación, pero en el segundo paciente no funcionó, así que
no lo usamos más.

Digamos, que el punto clave para nosotros es la posición

prona: la mitad de los pacientes mejoraron, la otra mitad no.
Básicamente, los m ás jóvenes respondieron a la pronación, y
los m ayores no.

P: Si, totalmente de acuerdo. En China colocan a sus pacientes en

posición prona?

R: Si. También observamos el promedio de respuesta en

términos de oxigenación arterial: cerca del 70-80% de los
pacientes permanecen con hipoxemia severa cuando les
colocamos en posición prona. Además, implementamos
maniobras de reclutamiento pulmonar.

P: ¿Cuánto tiempo le tomó a sus pacientes obtener mejoras,

digamos, para llegar a una prueba de respiración espontánea?

R: Para los sobrevivientes luego de la VM, usualmente, el tiempo

de ventilación mecánica fue 10-14 días, sin embargo ví algunos
casos con solo 3 días y otros con 3 semanas. Pero en promedio
2 semanas

P: ¿Hicieron traqueostomía en sus pacientes?

R: Para los sobrevivientes luego de la VM, usualmente, el

tiempo de ventilación mecánica fue 10-14 días, sin embargo ví
algunos casos con solo 3 días y otros con 3 semanas. Pero en
promedio 2 semanas.

P: ¿Cree que con la traqueostomía temprana, sería más fácil

disminuir la sedación? Uno de mis puntos es que, mantener a los
pacientes en intubación requiere más sedación, por lo tanto solo
sigo la idea de que, usando la traqueostomía temprana, podría
reducir el nivel de sedación.

R: Entiendo su punto, sin embargo, cuando hablamos de hipoxemia severa, aquí

en Wuhan es muy común ver pacientes profundamente sedados, incluso
paralizados. Esto es debido a que cualquier respiración espontánea acarrea
efectos negativos en la oxigenación y en el patrón respiratorio del paciente, y va a
tener un efecto negativo en la ventilación. Así que, todo depende de la situación
del paciente: si la oxigenación mejora significativamente, reducimos la sedación y
entonces, no realizamos traqueostomías, les dejamos despertar e intentar un
poco de PRE. Pero entiendo las opiniones diferentes, como la suya y de algunos
de mis colegas.

P: ¿Cómo porcede con el destete? Entiendo que se encontraría al

paciente muy débil luego de 14 días de ventilación. ¿Sus pacientes
presentaron debilidad muscular significativa?

R: Hasta ahora, los pacientes que he visto no presentan debilidad

muscular. Cuando pensamos que el paciente está listo para el
destete usamos presión de soporte de 7cm de H2O, en vez de
pieza T, porque creemos que el uso de esta pieza puede conllevar a
la transmisión del virus tanto al personal de salud como a los
pacientes cercanos. Así que, usamos PS de 7 y, si pasan la prueba,
consideramos la extubación.

Por lo tanto, la debilidad muscular no es un gran problema para

nosotros ahora.
.

P: ¿Qué considera sobre la alimentación?

R: La variación práctica entre la alimentación enteral y parenteral es

muy alta. Yo personalmente prefiero la aliment ación enteral cada vez
que sea posible/tolerable.

P: ¿Qué sucede con la aspergilosis pulmonar invasiva, que hasido reportada

en pacientes con influenza?

R: Mi creencia personal es que pacientes con COVID-19 están en el mismo riesgo

de aspergilosis pulmonar invasiva que pacientes con neumonía por influenza.
Creo que comparten el mismo mecanismo.

P: ¿Observó co-infección con influenza en sus pacientes?

R: Es muy difícil de saberlo: la neumonía influenza también estaba

presente, pero la co-infección con el virus de la influenza no es
común. También es importante mencionar que no a todos los
pacientes se les realizó examen para el virus de la influenza. Sólo
una minoría de los pacientes han sido examinados tanto para
influenza como para COVID-19 y no creo que la infección estuviese
presente en la mayoría de ellos.

Sé que algunos de los pacientes han dado resultados positivos para influenza B pero no los
he visto por mí mismo.

R1: Entre nuestros pacientes, en algunos se ha encontrado infección por

CMV o Epstein-Barr, alrededor del 20-25% de ellos.

P: ¿Estos resultados fueron confirmados por muestras de sangre o por otros

especímenes?

R1: Muestras de sangre y pulmonares (lavado broncoalveolar).

Intentamos iniciar el tratamiento, pero tenemos muy poca experiencia,
solo 10 días.

P: ¿Qué rol juegan los esteroides en pacientes agudos? ¿Son útiles o no? ¿Y por cuánto
tiempo?

R: El uso de es te roides es muy c o mún e n C hi na. L os c o rtic oe ste roi de s so n us a dos en el 20 % de

pacie ntes c o n CO VI D- 19 i ncl uye ndo c aso s lev es y sev e ros y má s de 60 % de paci e ntes c o n
sínto mas s ev e ros .

El us o de es teroides es c ontroversial des de el punto de v is ta de ex pertos c hinos: algunos

doc tores prefieren el us o de c ortic oes teroides y podrían c onsiderar dosis es c aladas para
aquellos pacientes c on signos y síntom as de deterioro c rític o. La m ayoría de los miem bros de
es te grupo s on m édic os neum onólogos . Sin em bargo, otros tienen opiniones m uy diferentes y
creen que los c ortic oesteroides c onllev an m ás ries gos que beneficios. Ac tualm ente, no tenem os
datos s ólidos para apoyar ninguno de los dos lados .

Mi pe rs pec tiva pe rso nal es que los co rtic oes te roi des pue de n s er pelig ros os, y el uso de co rticoes te roides
a la rgo pl azo trae más co mplicacio nes. De cualquie r fo rma no estoy seg uro so bre l os e fec tos a co rto pla zo
(3-5 dí as).

P: Hemos leído que las TAC son utilizadas ampliamente para el

diagnóstico de pacientes en China. ¿Qué opina sobre el uso de
ultrasonido para el diagnóstico?

R: El ultrasonido y TAC pulmonar son ampliamente utilizados,

especialmente estos días. Los dispositivos de ultrasonido no estuvieron
disponibles en un inicio, pero actualmente son usados por la mayoría de
los equipos de rescate médico para el pulmón y corazón, como ETT.

P: ¿Cuáles son las diferencias más importantes entre el manejo de la

pandemia del COVID-19 y la influenza?

R: : En términos de ventilación mecánica e hipoxemia, creo que no hay mucha

diferencia. La única diferencia que he observado es que algunos pacientes toleran
la hipoxemia muy bien en términos de la FR, ya que no muestran signos de distress
respiratorio. Sin embargo, cuando medimos su oximetría de pulso, las lecturas
pueden ser tan bajo como 80% o incluso 70%. Así que, algunos pacientes toleran
la hipoxemia muy bien, pero no se por qué.

También en Wuhan, algunos pacientes con ventilación eventualmente

desarrollan hipercapnia refractaria con PaCO2 mayor a 100mmHg o
incluso 150mmHg. Creo que está relacionado principalmente a la
ventilación del espacio muerto, sin embargo no puedo indicar el
mecanismo final. Aún con la ventilación configurada en 50L/min, la
PaCO2 aún estaba alta, así que es muy común para nosotros tener
pacientes cuya PaCO2 es tan alta como 80 mmHg o 90 mmHg.

Creemos que esta es una pro gresión lenta , porque el va lor de p H está b ien
(algu nos pacientes incluso tienen un p H norma l) y en esos ca sos es m uy difícil
manipula r la configura ción de l ventilado r m ientras inten tamos incrementa r la
FR tan to como sea posib le , in tentamos d ism inu ir e l PE EP pa ra sacrifica r e l
oxígeno arterial pa ra incrementa r el vo lument tidal y tamb ién , in tentamo s
colocarlos en posición p rona si ha y a lguna d ism inución de PaCO2. Pe ro aú n
hay a lgunos pacien tes que no muestran una muy buena respuesta .
R2 : No es realmente infrecuente para trabajadores de emergencia
encontrarse con pacientes en casa con saturación de oxígeno menor
de 90%. Vemos pacientes severamente desaturados pero que en
realidad no sienten dificultad para respirar y sin compensación
hemodinámica. Ciertamente, algunos de ellos pueden tener
hipoxemia severa con estas características, pero no se por qué.

R1 : Si, confirmo que varios pacientes tienen saturaciones bajas asintomáticas.

Encontramos pacientes severamente desaturados con falla orgánica secundaria
(particularmente cerebro y corazón)debido a la hipoxemia.Este es un buen punto: no
sedejelevarporlossíntomas.

Q: Basado en su experiencia, ¿Tiene algún consejo

específico para los doctores occidentales que tratan el COVID-
19?
R: Mi consejo personal para los colegas en Cuidados Intensivos
puede incluir, como dije antes, no se dejen engañar por la clínica de su
paciente:

1) Siem pre verifique SpO2 , si tiene dudas.

2) Intente ser más agresivo cuando inicie la ventilación

mecánica invasiva si la VNI falla, lo cual es m uy com ún. El
promedio de fallas de la VNI es muy alto, así que cada vez
que intente la VNI, debe monitoriz ar de cerca a sus
pacientes buscando cualquier signo o síntoma de falla.

3) Cuando el paciente es ventilado, sea no invasivo o invasivo,

siempre preste atención a la presión de manejo y el volumen
tidal. En pacientes con ventilación no invasiva, altos niveles
de volumen tidal siem pre significa falla del tratamiento. En
pacientes con ventilación invasiva, un volumen tidal alto o
presión de manejo alta siempre significa m ás sedación o
incluso parálisis.

4) Preste más atención a los marcadores biológicos de lesión

cardiaca y cualquier signo de miocarditis viral, a pesar de que
la arritmia ventricular no sea común.

5) Falla renal: No se qué ocurre en los países europeos, pero

entre nuestros pacientes, la prevalencia de Insuficiencia Renal
Aguda (IRA) no es menor a 30%. Algunos de ellos ameritan
terapia de reemplazo renal (TRRC) y creo que el mecanismo de
la falla renal aguda no está relacionado con factores pre-
renales, así que no está relacionado con hipoperfusión renal.
De cualquier forma, no tengo envidencia de ello. No hay
evidencia de afectación renal en la autopsia por ahora, solo
tengo datos de dos autopsias.
6) Ningún agente antiviral fue efectivo hasta ahora (varios
aún están bajo prueba).

P: Tengo entendido que el enfoque ahora es Wuhan, pero

¿Cuál es la mayor diferencia entre Wuhan y otras
ciudades en China, como Beijing, Shanghai y Chengdu?

R: La diferencia principal es el índice de mortalidad. El índice

de mortalidad en W uhan, Hubei es m ucho más alto que en
cualquier otra ciudad en China. Las razones son:

1) Hay más casos en Wuhan, lo cual significa que Wuhan tiene

escasez de recursos incluyendo recursos humanos,
suministros y dispositivos, y en algunos hospitales, ni
siquiera tenemos suministro de oxígeno.

2) Siem pre hay una curva de aprendizaje. Los médicos en

otras partes de C hina aprendieron de la experiencia de
Wuhan, incluyendo logros y fallas.

3) Los médicos intubaron a sus pacientes e iniciaron la VMI

más tem prano en otras ciudades. En W uhan, si un
paciente era ventilado mecánicamente, la FiO2 se elevaba
a 80% o incluso 100 % en los primeros días. Sin embargo,
en otras ciudades, los médicos pueden tratar a sus
pacientes exitosamente con la FiO2 en 40 %-50 %, indicando
un abordaje más agresivo con objetivo hacia la intubación
endotraqueal.

4) No tengo mucho conocimiento sobre mutación o

genomas ya que no soy experto en ese cam po, y no estoy
seguro si alguna mutación del virus pudiese conllevar a
una
m ortalidad más alta. Pero creo que este no es el caso.

P: ¿Cree que hay un rol para el sistema de Citoquinas? Si

es así, ¿Tiene alguna experiencia?
R: No, y no soy fan de la adsorción extracorpórea de
citoquinas. N unca funciona en pacientes con sepsis, ¿cierto?
Algunos de los hospitales aquí realizaron intercam bio de plasma,
TRRC o absorción, pero por el momento no se han demostrado
datos sólidos que me convenzan.

P: Si, algunos pacientes muestran elevaciones de IL2,

6, 8, y TNF-alpha1, por eso es que menciono este punto.

R: N o hemos examinado IL1, TNF -alpha1 aquí en W uhan, pero

la IL6 fue examinada com únm ente. Algunos de los pacientes
mostraron niveles elevados de IL6, y la IL6 se asocia con el curso
de la enfermedad. Pero aún no estoy convencido de los
beneficios de la adsorción de citoquinas.

P: ¿Y sobre el uso de altas dosis de inmunoglobulinas

en algunas infecciones virales severas?

R: Miinterpretación personal es que, el COVID-19 está asociado con

algún grado de com promiso inm une que se m anifiesta con
linfocitopenia, sin embargo, puede no estar asociado con déficit
o desórdenes de la respuesta inm une. Sugerim os la
recolección de evidencia suficiente primero para
docum entar que las inm unoglobulinas están dism inuidas en
estos pacientes, com o uno de los m ecanismos principales que
conllevan a resultados bajos; entonces la hipótesis podría ser
form ulada.

Estas conversaciones son aportadas por todos los participantes, y nos gustaría acreditar
las preguntas y respuestas al conocimiento colectivo y la comunicación entre todos, por lo
tanto ningún nombre específico es revelado en la sección de PyR.