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1. 2. 3. 4. 5.
OPERATIVO a. b. c. d. e. a. b. a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. e. a. b. c.
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5. 6 7. 8. 9. 10. 11.
d. e. a. b. a. b. c. d. e. a. b. c. d. a. b. c. a. b. c. d. e. a. b. c.
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ANTECEDENTES MEDICOS GENERALES
d. e. a. b. c. d. e. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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¿ TIENE ALGUNO
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN DE LOS
SINTOMATOLOGIA DRANTE EL
MOMENTO EN LOS ULTIMOS SEIS SIGUIENTES COMPONENTE
TRABAJO
MESES? HABITOS O
COSTUMBRES?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2
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¿ESTA EN
¿HA SUFRIDO DE PROCESO DE
COMPONENTE PSICOSICAL ACCIDENTES DE CALIFICAICON DE
TRABAJO? ENFERMEDAD
LABORAL?
3 4 5 6 7 8 9 10 1 1
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