I-PM01

PLANILLA DE MATRÍCULA AÑO ACADÉMICO ______________.

DATOS P E R S ONALE S
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: GÉNERO: EDAD: FECHA DE ESTADO CIVIL:
NACIMIENTO:

NACIONALIDAD: NRO. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PAÍS DE ORIGEN:

DIRECCIÓN:

ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:

TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO: TWITTER:

UB ICACIÓN DOCE NTE

ASIC: (ÚNICAMENTE PARA SER LLENADO A MANO POR LA
ESTADO: MUNICIPIO:
SECRETARIA DOCENTE)

PARROQUIA: NÚCLEO DOCENTE: (ÚNICAMENTE PARA SER LLENADO A MANO POR LA SECRETARIA DOCENTE) PNF ______

RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA EN EL AÑO: 1RO ______ 2DO ______ 3RO ______ 4TO ______ 5TO ______ 6TO _________

CONDICIÓN DE RATIFICACIÓN

ESTUDIANTE NUEVO INGRESO: ______ REGULAR (CONTINUANTE):________ CONTINUANTE CON ARRASTRE ______ REINGRESO ______ REPITIENTE ________

MOTIVO DE MATRÍCULA POR REINGRESO:

SOLICITUD PERSONAL ENFERMEDAD

APLICACIÓN DE MEDIDA
DISCIPLINARIA
LICENCIA ACADÉMICA POR: MATERNIDAD

INSUFICIENCIA ACADÉMICA PROBLEMAS

PERSONALES

DESERCIÓN ESPECIFIQUE:
OTROS

FIRMA Y S ELLO ESTUDIANTE

DIRECCIÓN DE CONTROL DE ESTUDIOS -SECRETRIA DOCENTE

NOTA: EL ESTUDIANTE DEBE IMPRIMIR DOS (02) EJEMPLARES DE ESTA PLANILLA. UNA DEBE SER ENTREGADAA LA SECRETARIA DOCENTE PARA SER ARCHIVADA EN SU EXPEDIENTE Y LA OTRA LA GUARDARÁ COMO
CONSTANCIA DE LA FORMALIZACIÓN DE LA MATRICULA.