Formato 1: Solicitud A

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Solicitante
Denominación oficial / Razón social Festival Internacional de cine de montaña
y medio ambiente
Sigla INKAFEST
Personalidad jurídica Mountain & Culture
Dirección postal E. Palacios 553-A – Miraflores -Lima
1
Persona de contacto Nombre Iván Canturin Cuntti
Cargo Director
Teléfono 511-997706942
Fax
Correo electrónico inkafest@innkafest.com
Página web www.inkafest.com
¿Su institución ha recibido apoyo de la Asociación X Nº/cód del último
Ancash anteriormente? (SI –NO) marcar con una “X” Si convenio o contrato:
2 la alternativa.
(En caso afirmativo, indicar el número/código del No
último convenio o contrato)
ONGs y ENIEX
Fecha de inscripción a los Registros Públicos día/mes/año
¿Está inscrito en APCI? (SI –NO) marcar con una “X” Inscripción:
3 la alternativa Si día/mes/año
Nº de resolución:
(En caso afirmativo, indicar fecha, número de X Vencimiento:
No
resolución y fecha de vencimiento) día/mes/año
VI INKAFEST mountain & environment
film festival
4 Nombre de la actividad
Festival internacional de cine de montaña
y medio ambiente.
5 Duración del la actividad (en meses) 1 mes ( del 17 al 22 de agosto 2010)
Provincia(s) Huaraz
6 Localización de la actividad Distrito(s)
Localidad
¿El proyecto está incluido en los planes locales de Si nombre del plan
7 desarrollo? (SI –NO)
(En caso afirmativo, indicar el nombre del plan) No X
Socios (indicar número y Directos - Mountain & Culture
característica principal) - Centro Cultural de España
8 - MINAM
Indirectos Hoteles, restaurantes, agencias, entidades
privadas, entidades internacionales
9 Presupuesto (en dólares americanos)
Costo total del proyecto US $ a = (b+c+d) 40,000 dólares
americanos
Monto solicitado US $ b 3,000 dólares americanos
Aporte del solicitante / consorcio (mínimo 10% de a) US $ c 4,000 dólares americanos
Otros aportes, especificar fuente US $ d /
 Centro cultural de España :
Minam :
Otras entidades :

Declaro conocer y aceptar las Bases para la ejecución de actividades y proyectos con la Asociación
Ancash, asimismo que la información consignada aquí y en todos los formatos presentados es
verdadera, por lo cual la propuesta presentada queda sujeta a las decisiones que tome la Asociación.

Firma y sello de la entidad solicitante: Fecha y lugar: 07 /06 / 2010