Fundación Energía Sin Fronteras

Organización sin ánimo de lucro con C.I.F. nº G – 83626937

Calle Blasco de Garay 13, 6º izq. 28015 Madrid. España
Teléfonos: 91 578 46 32 / 91 362 41 56
www.energiasinfronteras.org

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ACTUACIÓN

Después de rellenar este formulario, enviar a selec@energiasinfronteras.org. Estudiaremos si

cumple con los requisitos de la fundación y le contestaremos con la máxima brevedad posible.

DATOS DE LA ENTIDAD
Nombre de la organización:
Naturaleza jurídica:
Fecha e inscripción en el Registro:
Domicilio:
Localidad:
Provincia:
País:
Teléfono:
Correo electrónico:
Página web:
Años de existencia:
Fines Institucionales:

Experiencia en los últimos 3 años:

Responsable del proyecto:

¿Qué relación mantiene con la
población beneficiaria?

¿Qué puede aportar su

organización al proyecto? (recursos
humanos/técnicos/fondos)
¿Cómo conoció a Esf?

DATOS DEL PROYECTO

DATOS DEL PROYECTO
Título del proyecto:
Localización:
Objetivos del proyecto:

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 Fundación Energía Sin Fronteras
Organización sin ánimo de lucro con C.I.F. nº G – 83626937
Calle Blasco de Garay 13, 6º izq. 28015 Madrid. España
Teléfonos: 91 578 46 32 / 91 362 41 56
www.energiasinfronteras.org

Breve descripción del proyecto:

Alineación con los ODS:

¿Se ha identificado el proyecto con

enfoque de género?

Duración del proyecto:

¿Es un proyecto de acceso al agua,
al saneamiento o a la energía?
¿Solicita asesoramiento técnico o
asesoramiento y ejecución?
¿Cuenta con el apoyo de las
autoridades locales?

¿Cómo surgió la idea de este

proyecto?

¿Crees que este proyecto es

sostenible? ¿Por qué?

¿Cómo se mantendrá el proyecto

después de terminada la ayuda?

PRESUPUESTO DEL PROYECTO

Presupuesto total:
Presupuesto solicitado a Esf:
Aportación propia:
Aportación de la población:
Aportación de las autoridades
locales:
Otras aportaciones:
¿El proyecto cuenta con alguna
subvención?

¿Existe un presupuesto desglosado

o proformas?

DATOS DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA

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 Fundación Energía Sin Fronteras
Organización sin ánimo de lucro con C.I.F. nº G – 83626937
Calle Blasco de Garay 13, 6º izq. 28015 Madrid. España
Teléfonos: 91 578 46 32 / 91 362 41 56
www.energiasinfronteras.org

Nº personas beneficiadas directas:

Descripción de la población
beneficiaria directa:

Nº personas beneficiadas indirecta:

Descripción de la población
beneficiaria indirecta:

Principales problemas de la
población:

Participación de la población en la
identificación del proyecto:

Participación de la población en la
ejecución del proyecto:

Apropiación de la población con el

proyecto:

DOCUMENTACIÓN A APORTAR

DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
 Copia del registro oficial  Cuentas anuales
 Estatutos  Organigrama
 Memoria de actividades

DEL PROYECTO:
 Memoria de proyecto (si lo hubiera)
 Presupuesto detallado y proformas
 Cartas de las autoridades locales (administrativas, tradicionales) apoyando el proyecto
 Carta de la población beneficiaria en la que se solicita el proyecto y se comprometen a
contribuir a su realización y a asegurar su continuidad.
 Mapa de la zona que indique la localización del proyecto.