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HIDALGO.
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La paciente nos refiere tener dos hijos, un hijo mayor de 22 años de edad y una
hija menor de 17 años de edad, refiere que los dos hijos gozan de buen estado de
salud.
La paciente nos dice que su conyugue tiene 45 años de edad y sufre Diabetes
Mellitus tipo II diagnosticada hace 8 años y tratada con Metformina 850 mg cada
12 horas.
La paciente refiere que no cuenta con ama de llaves o algun tipo de conviviente
con el cual conviva directamente.
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El desayuno lo realiza alrededor de las 09:00 am cuando su conyugue se va a
trabajar, se toma alrededor de 100 ml de leche semidescremada marca LALA con
3 quesadillas con 15 gramos de queso Oaxaca cada una, para esto se toma
alrededor de 30 minutos.
La comida la realiza alrededor de las 2:30 pm, preparó 2 bistec de pollo
empanizado que pesaban alrededor de 80 gramos, esto iba acompañado de 18
gramos de ensalada de col morada que contiene: lechuga morada, rábanos y
jitomate. Además, agrego 80 gramos de arroz rojo, la acompaño con un vaso de
agua natural de 100 ml.
La cena la realiza cuando su esposo llega del trabajo alrededor de las 9:00 pm,
ella ceno un tazón de 90 ml de cereal integral marca Kellogg con leche
semidescremada marca LALA.
Como conclusión podemos decir que es una dieta buena en cantidad y calidad,
cumpliendo todas las medidas de buena alimentación y siendo equilibrada en
todos sus rubros.
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La paciente refiere lavar sus dientes 3 veces al día al terminar cada alimento, no
usa hilo dental o cualquier lenguaje bucal.
Una vez cada 2 semanas cambia las sabanas y cobijas de su cama y se lavan.
Refiere que la limpieza de la casa se realiza a diario por un ayudante utilizando
utensilios de limpieza.
La paciente refiere pasar alrededor de 1 hora en la televisión antes de dormir para
ver su telenovela, no usa celular inteligente ni computadora.
En cuanto a sus hábitos de defecación nos menciona que en el transcurso del día
llega a defecar 3 veces, nos describe que su materia fecal es de consistencia
semiblanda en cantidad moderada.
Por lo anterior concluimos que la higiene particular y general de la paciente es
buena.
INMUNIZACIONES
La paciente refiere en su cartilla nacional de vacunación el aplicarse todas las
vacunas necesarias desde el nacimiento hasta la fecha, siendo la última
inmunización aplicada hace 3 meses siendo la de la influenza.
Hace aproximadamente 5 meses que no fuma, anterior a esto solía hacerlo una
vez al día y cuando asistía a fiestas Fumaba más de un cigarrillo. Acostumbra a
ingerir bebidas alcohólicas como cerveza o tequila (2 cervezas de 355 ml a la
semana) y cuando está en reuniones con sus amigos o familiares ingiere
aproximadamente 6 cervezas (355ml c/u) o de igual manera tequila. Niega ingesta
de drogas. Durante su niñez sufrió las típicas enfermedades de la infancia como
varicela, niega enfermedades parasitarias, o enfermedades desde el nacimiento,
No ha estado sometida a cirugía. Tuvo un esguince de segundo grado a la edad
de 20 años de tobillo derecho, administraba ketorolaco vía oral, no recuerda dosis.
(Falto resultado) Niega enfermedades de transmisión sexual. Falta todos los
datos de enfermedades
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ya que la placenta fue expulsada completa y sin complicaciones. La paciente
niega abortos, niega partos prematuros o algun traumatismo durante su embarazo.
La paciente nos refiere que acostumbraba a dar leche materna a sus hijos desde
que nacieron hasta que su bebe cumplido 6 meses de edad, que es la edad
adecuada para dejar de amantar a los bebes.
El puerperio de la paciente tuvo duración de cuarenta días entre cada embarazo.
Niega haber tenido complicaciones durante su embarazo.
La paciente nos refiere que su menarca fue a la edad de 13 años con sangrado
normal, se desconoce cantidad, nos refiere que su ciclo siempre dura entre 3-4
días.
La paciente refiere que el inicio de su vida sexual activa empezó a los 19 años
perdiendo su virginidad a esa edad, refiere haber tenido solo una pareja sexual
(conyugue). Actualmente el método anticonceptivo usado es el DISPOSITIVO
INTRAUTERINO.
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-Sistema hematopoyético:
La paciente niega petequias, equimosis, hematomas, hemartrosis, epistaxis,
hematuria, rectorragia, melena, hematemesis y coagulación retardada.
-Sistema endocrino:
La paciente niega polidipsia, poliuria, intolerancia al frio y al calor, bocio e
hirsutismo.
-Sistema urinario:
La paciente niega disuria, oliguria, anuria, polaquiuria, poliuria, hematuria,
incontinencia urinaria, enuresis e incontinencia permanente, nos indica tenesmo
vesical.
-Sistema nervioso:
La paciente niega afascias, anatrias, bradilalia, coma, convulsiones, mioquimias,
hipotonía, noopsiquia, neuralgia, polineuritis, sincope, tetania, tics, agripnia,
parestesias y cefalea.
-Aparato psicosomático:
La paciente niega neurosis, angustia, hipocondría, histeria, fobia, depresión,
psicosis, esquizofrenia, dismnesia, amnesia, hipermnesia, paramnesia y ansiedad.
-Aparato osteomuscular:
La paciente niega artralgias, limitación de la movilidad, esguinces, luxaciones,
fracturas y anquilosis.
-Aparato ocular:
La paciente niega miopía, hipermetropía, visión confusa intermitente y unilateral,
astigmatismo, perdida de la visión, rayos luminosos de moore y conjuntivitis.
-Oído y nariz:
La paciente niega acufenos, vértigo, anosmia, sequedad nasal, positivo en rinorrea
y rara vez sequedad nasal.
-Piel:
Paciente acude a consulta por un cuadro de dermatitis atópica donde se muestra
eritema, rash e irritación.
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IX.- EXPLORACION.
-SOMATOMETRIA.
Estatura: 1.60 m Peso actual: 62 kg peso ideal: 60 kg, IMC: 21.91 (Normal),
Temperatura: 37°C, Glucometría: 90 Presión arterial: 130/90 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto, Oximetría: 95%,
Frecuencia cardíaca: 80 latidos por minuto, perímetro abdominal: 90 cm.
-CABEZA Y CUELLO
OJOS:
OÍDOS:
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bilaterales sin presencia de perforaciones, no hay presencia de dolor o lesiones
cutáneas. Se observa vello moderado en la entrada del conducto auditivo externo.
NARIZ:
BOCA:
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El paladar duro se observa color rosado normal y sin depresiones anómalas. A la
inspección de la lengua hay simetría, color rosado normal y textura rugosa debido
a las papilas que se encuentran en ellas, el frenillo lingual se encuentra normal. No
existe dolor a la inspección. A la prueba del X par craneal se le pide al paciente
que bostece y se observa de una manera correcta la faringe, se observa el
ascenso del paladar blando, sin desviación de la úvula. No hay presencia de
exudado, tumefacción, ulceración o crecimiento de las amígdalas, que además
son simétricas y bilaterales.
CUELLO:
TÓRAX
MAMAS.
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Mamas simétricas bilateralmente sin masas ni nódulos. Areola y pezones
redondeados, coloración rosada, simétricos y sin secreciones. No hay presencia
de ginecomastia, petequias, tumoración o dolor
PALPACION
Al momento de la palpación todo se encuentra de manera normal, no se
encuentran ganglios linfáticos inflamados ni algun objeto extraño que este en las
glándulas mamarias.
AREA PRECORDIAL
A la palpación se observa que la forma y situación es de manera normal, se llega
a observar el chasquido del latido en determinado circuito cardiaco. A la palpación
se refiere que la frecuencia y ritmo cardiaco están en sus valores normales.
En la percusión el sonido obtenido se refiere como mate, a la hora de la
auscultación, el primer ruido cardiaco se identifica y se escucha con claridad,
grave, prolongado con un pequeño silencio al final, el segundo ruido cardiaco es
con frecuencia, intensidad y amplitud normal, con sonido neto y breve.
En conclusión, nos dice que la función cardiaca esta normal, la diástole y sístole
funcionan de manera correcta.
AREA ABDOMINAL.
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A la percusión el tono es suave y mate, se identifican todos los límites de los
órganos abdominales correctos.
REGIÓN GINECOPELVICA.
MIEMBROS SUPERIORES.
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La articulación del codo es sana, los movimientos de extensión y prono supinación
se realizan de manera correcta.
MIEMBROS INFERIORES.
A la inspección del tobillo de observan ambos pies sin edema o hematoma, los
movimientos de inversión, eversión y flexión dorsal y plantar son correctos sin
presencia de dolor, a la palpación las estructuras óseas y ligamentos se presentan
de manera correcta y sin ninguna anomalía, la sensibilidad es del 94% según las
reglas de Ottawa.
Al realizar las pruebas para los signos de los miembros inferiores son negativos y
esta de manera correcta
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CREDITOS
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