I.

- FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Alicia Ortega Álvarez
Edad: 48 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: mexicana
Estado Civil: casada
Lugar de nacimiento: Pátzcuaro Michoacán
Lugar de origen: Pátzcuaro
Lugar de residencia: Pátzcuaro
Ocupación: ama de casa
Escolaridad: preparatoria
Religión: católica
Domicilio: Alcantarilla 56B Colonia centro
Teléfono: 4341272002
Fecha de elaboración: 14 de mayo del 2020

II.- Antecedentes heredo familiares

La paciente refiere que su abuela materna falleció hace 25 años a causa de
cáncer cérvico uterino, refiere no haber conocido a su abuelo materno. Se nos
refiere no haber conocido a sus abuelos paternos porque fallecieron cuando ella
todavía no nacía.
La paciente nos describe que su padre falleció hace 3 años a causa de un infarto
agudo al miocardio a consecuencia de hipertensión arterial sistémica, su madre
fue diagnosticada con Diabetes mellitus tipo II controlado con insulina Glargina
100U/ml una vez al día, aplicada via intradérmica.
Ella refiere tener 2 hermanos uno es mayor que ella y el otro es menor, el
hermano mayor que la paciente tiene la edad de 49 años, goza de un buen estado
de salud ya que nos refiere que se cuida de buena manera, el hermano menor
tiene la edad de 40 años, sufre y vive con diabetes mellitus tipo II desde hace 7
años y es tratado con glargina a dosis de 100 U/ml una vez al día de forma
intradérmica como tratamiento farmacológico, el paciente niega que tengan otras
enfermedades.
Paciente refiere tener 3 tíos maternos, ella refiere que el tío mayor sufre y vive con
diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 9 años y es tratada con Metformina
850 mg, via oral, no ha padecido alguna complicación por la enfermedad,
desconoce estado de salud de los demás tíos por falta de comunicación.
Paciente nos menciona que tiene 4 primos hermanos de los cuales solo sabe que
los 4 sufren diabetes mellitus tipo II y desconoce el tratamiento que llevan.
La paciente nos refiere tener dos hijos, un hijo mayor de 20 años de edad y una
hija menor de 17 años de edad, refiere que los dos hijos gozan de buen estado de
salud.
La paciente nos dice que su conyugue tiene 47 años de edad y sufre hipertensión
arterial sistémica diagnosticada hace 2 años y tratada con inhibidores de ECA,
principalmente con enalapril de 10 mg via oral.
La paciente refiere que no cuenta con ama de llaves o algun tipo de conviviente
con el cual conviva directamente.

III.- Antecedentes ginecoobstétricos de la madre

Paciente refiere que la menarca ocurrió aproximadamente a los 14 años, su fecha
de ultima menstruación la desconoce.
La paciente refiere que su madre tuvo un total de 3 embarazos, especificando que
todos los partos fueron naturales.
La paciente refiere que su madre no tuvo ningún traumatismo durante sus
embarazos, así como tampoco no refiere infecciones o patologías durante el
embarazo.
Paciente nos habla que su madre practico la lactancia en su hermano menor y en
ella.

IV.- Antecedentes personales no patológicos

Vivienda.
Habita en una zona urbana de la ciudad de Pátzcuaro, la casa es propia. Está
hecha de ladrillo revestida de cemento y pintura, además el techo es de colado
firme, cuenta con dos plantas, con 4 cuartos, refiere que en la planta de abajo
cuenta con cocina con todos los servicios necesarios (gas, tarja y servicios
completos), comedor, sala, centro de estudio y centro recreativo. La casa cuenta
con todos los servicios esenciales: drenaje, agua potable, luz, gas e internet.
La casa tiene tres baños con escusado, lavabo, regadera y utilizan papel higiénico
que es depositado en botes cerrados (mal empleado). No se detectaron
evidencias de hacinamiento o promiscuidad por los datos que nos refirió el
paciente.
El paciente refiere tener un perro que vive en el patio de su casa.
Alimentación.
La paciente refiere alimentarse 3 veces al día, ella prepara sus alimentos en su
casa, la higiene es adecuada. Lo siguiente es basado en lo que comió el día
anterior ya que no recuerda con exactitud lo que come toda la semana.
El desayuno lo realiza alrededor de las 10:00 am cuando su conyugue se va a
trabajar, se toma alrededor de 100 ml de café negro sin azúcar con 3 quesadillas
con 15 gramos de queso Oaxaca cada una, para esto se toma alrededor de 30
minutos
La comida la realiza alrededor de las 3:30 pm, preparo 2 bistec de res empanizado
que pesaba alrededor de 80 gramos, esto iba acompañado de 18 gramos de
ensalada verde que contiene: lechuga, rábanos, brócoli y chayote. Además,
agrego 80 gramos de arroz blanco, la acompaño con un vaso de agua natural de
100 ml.
La cena la realiza cuando su esposo llega del trabajo alrededor de las 9:00 pm,
ella ceno un tazón de 90 ml de cereal integral marca Kellogg con leche
semidescremada marca santa clara.
Como conclusión podemos decir que es una dieta buena en cantidad y calidad ya
que POR LO TANTO EQUILIBRADA
EJERCICIO Y ACTIVIDADES RECREATIVAS
La paciente refiere que hace una rutina de zumba cada tercer día de la semana
con horario de 09:00-11:00 am, es el único ejercicio que realiza en su día a día.
Refiere que en sus tiempos libres acostumbra a tejer diferentes productos, ya que
nos menciona que le ayuda a “desestresarse” del día.
HABITOS HIGIENICOS
La paciente refiere bañarse diariamente por las mañanas y se toma 10 minutos
para esto, al terminar utiliza desodorante en el área axilar, se cambia diario de
vestimenta.
Cada vez que va a realizar una actividad acostumbra a lavarse las manos con
agua y jabón, de no disponer de ello usa gel antibacterial.
La paciente refiere lavar sus dientes 3 veces al día al terminar cada alimento, no
usa hilo dental o cualquier lenguaje bucal.
Una vez cada 2 semanas cambia las sabanas y cobijas de su cama y se lavan.
Refiere que la limpieza de la casa se realiza a diario por un ayudante utilizando
utensilios de limpieza.
La paciente refiere pasar alrededor de 1 hora en la televisión antes de dormir para
ver su telenovela, no usa celular inteligente ni computadora.
En cuanto a sus hábitos de defecación nos menciona que en el transcurso del día
llega a defecar 3 veces, nos describe que su materia fecal es de consistencia
semiblanda en cantidad moderada.
EXPOSICION SOL SUEÑO DESCANSO CONCLUSION
POR LO ANT CONCLUI, QUE LA HIGIENE ES BUENA

INMUNIZACIONES
La paciente refiere en su cartilla nacional de vacunación el aplicarse todas las
vacunas necesarias desde el nacimiento hasta la fecha, siendo la última
inmunización aplicada hace 3 meses siendo la de la influenza.

V.- Antecedentes personales patológicos.

Hace aproximadamente un mes que no fuma, anterior a esto solía hacerlo una vez
al día y cuando asistía a fiestas Fumaba más de un cigarrillo. Acostumbra a ingerir
bebidas alcohólicas como cerveza o tequila (2 cervezas de 355 ml a la semana) y
cuando está en reuniones con sus amigos o familiares ingiere aproximadamente 6
cervezas (355ml c/u) o de igual manera tequila. Niega ingesta de drogas. Durante
su niñez sufrió las típicas enfermedades de la infancia como varicela, niega
enfermedades parasitarias, o enfermedades desde el nacimiento, ha estado
sometido a cirugías a la edad de tres años por un fibroma a la altura de la línea
medio clavícula izquierda, Cirugía hecha en San Juan del Río, a la edad de 6 años
también tuvo fractura de muñeca izquierda tratada con férula y analgésicos que

desconoce cuáles. SECUELAS Tuvo un esguince de segundo grado a la edad de

20 años de tobillo derecho, administraba ketorolaco vía oral, oral, no recuerda
dosis. Alergia al polen y pelo de animales Niega enfermedades de transmisión
sexual.

VI.- Antecedentes ginecoobstétricos.

La paciente refiere haber tenido dos embarazos a lo largo de su vida, su primer
parto fue de manera natural registrando al producto con un peso de 3 kilos 900
gramos y una medida céfalo-caudal de 52 cm, el segundo parto fue mediante
cesárea donde nos menciona que se registró con un peso de 3 kilos 700 gramos y
una medida céfalo-caudal de 50 cm, la paciente niega abortos, niega partos
prematuros o algun traumatismo durante su embarazo.
La paciente nos refiere que acostumbraba a dar leche materna a sus hijos desde
que nacieron hasta que su bebe cumplido 6 meses de edad, que es la edad
adecuada para dejar de amantar a los bebes. ALUMBRAMIENTOS Y
PUERPERIOS
Niega haber tenido complicaciones durante su embarazo.
La paciente nos refiere que su menarca fue a la edad de 13 años con sangrado
normal, se desconoce cantidad, nos refiere que su ciclo siempre dura entre 3-4
días.
La paciente refiere que el inicio de su vida sexual activa empezó a los 19 años
perdiendo su virginidad a esa edad, refiere haber tenido solo una pareja sexual
(conyugue). Actualmente el método anticonceptivo usado es el DISPOSITIVO
INTRAUTERINO.

VII.- Padecimiento actual

Refiere rinitis alérgica diagnosticada desde los 3 años de edad tratada en morelia.
Desconoce el tratamiento a esa edad, refiere unas vacunas, pero no recuerda el
nombre. Continuó su vida normal sin presentar manifestaciones clínicas hasta que
hace dos días en su actual Vivienda en Pátzcuaro comenzaron de nuevo las
alergias con episodios muy intensos y que aumentaban con un cuadro clínico de
rinofaringitis aguda, refiere haber ingerido antibiótico sin saber cuál ni en qué
dosis. Actualmente presenta rinitis nuevamente acudiendo con un alergólogo a la
ciudad de morelia, ingiere vacunas orales que refiere colores café y verdes, las
cafés para los ácaros y verdes para las plantas. Tratamiento mensual, con una
pastilla entera tomada cada lunes, con prescripción de montelukast y levocetirizina
para el escurrimiento nasal y ojos llorosos que tiene frecuenta por las mañanas y
que aumenta o se agudiza cada cambio de estación principalmente de invierno a
primavera. Refiere haber usado levodopa y budesónida, en otras ocasiones con
loratadina y desloratadina que no recuerda la dosis. Acude a consulta por un
episodio de ERITEMA SINTOMATOLOGIAdermatitis atópica después de haber
lavado su ropa ya que refiere no haber usado jabón neutro.

VIII.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.

- Sistema Digestivo:
La paciente niega halitosis, asialia, sialorrea, gingivitis, glositis, lengua saburral,
glosofitia, glosodinia, disfagia, hematemesis, singulto, eructos, aerofagia, pirosis,
gastralgia, ictericia, borborigmo, meteorismo, flatulencia, constipación, diarrea
esteatorrea, mixorrea, tenesmo, melena, anorexia, acolia, nauseas y vómitos.
-Aparato respiratorio:
La paciente niega disfonía, dolor torácico, disnea, cianosis y vómica.
-Aparato Cardiovascular:
La paciente niega algias precordiales, edema, palpitaciones, disnea, cianosis,
shock, fatiga, colapso, petequias, hemoptisis, sincope y dolor precordial.
-Sistema hematopoyético:
La paciente niega petequias, equimosis, hematomas, hemartrosis, epistaxis,
hematuria, rectorragia, melena, hematemesis y coagulación retardada.
-Sistema endocrino:
La paciente niega polidipsia, poliuria, intolerancia al frio y al calor, bocio y
hirsutismo.
-Sistema urinario:
La paciente niega disuria, oliguria, anuria, polaquiuria, poliuria, hematuria,
tenesmo vesical, incontinencia urinaria, enuresis e incontinencia permanente.

-Sistema nervioso:
La paciente niega afascias, anatrias, bradilalia, coma, convulsiones, mioquimias,
hipotonía, noopsiquia, neuralgia, polineuritis, sincope, tetania, tics, agripnia,
parestesias y cefalea.
-Aparato psicosomático:
La paciente niega neurosis, angustia, hipocondría, histeria, fobia, depresión,
psicosis, esquizofrenia, dismnesia, amnesia, hipermnesia, paramnesia y ansiedad.
-Aparato osteomuscular:
La paciente niega artralgias, limitación de la movilidad, esguinces, luxaciones,
fracturas y anquilosis.
-Aparato ocular:
La paciente niega miopía, hipermetropía, visión confusa intermitente y unilateral,
astigmatismo, perdida de la visión, rayos luminosos de moore y conjuntivitis.
-Oído y nariz:
La paciente niega acufenos, vértigo, anosmia, sequedad nasal, positivo en rinorrea
y rara vez sequedad nasal.
-Piel:
Paciente acude a consulta por un cuadro de dermatitis atópica donde se muestra
eritema, rash e irritación.

IX.- EXPLORACION.
-SOMATOMETRIA.
Estatura: 1.85 m Peso actual: 75 kg peso ideal: 75 kg Temperatura: 37°C
Presión arterial: 130/90 mmHg Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por
minuto Frecuencia cardíaca: 80 latidos por minuto.
IMC
OXI
GLUCOM
PEIMETRO ABD

-CABEZA Y CUELLO

A la inspección del cráneo su tamaño y contorno general son aparentemente

normales, normocéfalo/atraumático. No existe ninguna deformidad, depresión o
zona dolorosa. A la inspección del cabello suele verse una cantidad normal de
cabello, canas en poca cantidad, con distribución adecuada, textura adecuada y
una buena implantación, no hay presencia de caspa ni presencia de descamación,
nevos ni tampoco eritema.

A la exploración de cara se observa una expresión normal, cara simétrica, sin

edema y sin zonas de dolor. A la inspección de la piel no hay presencia de acné o
comedones, tez morena y pigmentación simétrica sin presencia de pecas o nevos
que aparentemente puedan ser malignos, hay distribución de vello facial normal.
No existen arrugas y las cejas presentan cantidad e implantación adecuadas.

OJOS:

Agudeza visual disminuida en ambos ojos. Esclerótica blanca, conjuntiva rosada.

Pupilas de 4 mm con constricción a 2 mm, isocóricas y con reflejo fotomotor y de
acomodación. Bordes de las papilas nítidos, sin hemorragias, exudados ni
estenosis arteriolar. Aparato lagrimal con orificios lagrimales permeables. Iris color
café bilateral.

OÍDOS:

A la exploración del pabellón auricular, se pueden observar normalmente los

tubérculos de Darwin, no se encuentran algunas otras alteraciones o deformidades
cutáneas, de consistencia firme y elástica, estructuras anatómicas como el Hélix,
Antihélix, trago, antitrago y lóbulo completamente normales, simétricas y
bilaterales sin presencia de perforaciones, no hay presencia de dolor o lesiones
cutáneas. Se observa vello moderado en la entrada del conducto auditivo externo.

Para la exploración del conducto auditivo externo y tímpano se utilizó otoscopio,

no existe presencia de tumefacciones nodulares, dolor al introducir el otoscopio,
no hay presencia de secreciones, cuerpos extraños o eritema, pero sí existe
presencia de cerumen en pequeñas cantidades y de color amarillento. Se observa
la membrana timpánica donde se alcanza a ver correctamente el cono luminoso,
no existe perforación, eritema o tumefacción de la membrana. Se observa correcta
posición de la apófisis corta del martillo.

A la prueba de hipoacusia de conducción con un diapasón de 256 Hz y prueba de

lateralización o de Weber se descarta sordera de conducción unilateral y sordera
neurosensorial unilateral.

NARIZ:

A la inspección de la nariz logra observarse simetría bilateral, sin molestias o

dificultades al respirar. A la palpación no genera ningún dolor, hay cartílagos
palpables y no dolorosos. Las narinas son simétricas bilateralmente, se logran
observar vellos o vibrisas nasales, no hay presencia de mucosidad nasal
indicativas de enfermedad o alergia.

A la exploración con el rinoscopio se observa una mucosa nasal normal, rojiza, no

hay presencia de tumefacciones, sangrado o exudado. No existe desviación del
tabique nasal, no existe perforación de tabique nasal ni tampoco hay presencia de
pólipos nasales. Únicamente una cicatriz del antecedente de haber padecido
varicela durante la infancia.

A la palpación de los senos paranasales frontales y maxilares no existe dolo

BOCA:

A la observación de los labios no hay presencia de lesiones bucales externas,

coloración normal, sin tumefacciones, masas, cisuras o descamaciones. Al pedir al
paciente que abra la boca se inspecciona la mucosa, encontrándola normal sin
presencia de edema, úlceras o nódulos. A la inspección de las encías presentan
un color rosado normal, sin presencia de gingivitis, tumefacciones o ulceraciones.
A la inspección de piezas dentarias se observa la presencia de los 32 dientes de
un adulto, no presentan caries, no hay presencia de apiñamiento, todos los dientes
se encuentran completamente implantados y no hay movilidad de ninguno de
ellos, niega prótesis de alguna pieza dentaria, limpieza dental moderada.

El paladar duro se observa color rosado normal y sin depresiones anómalas. A la

inspección de la lengua hay simetría, color rosado normal y textura rugosa debido
a las papilas que se encuentran en ellas, el frenillo lingual se encuentra normal. No
existe dolor a la inspección. A la prueba del X par craneal se le pide al paciente
que bostece y se observa de una manera correcta la faringe, se observa el
ascenso del paladar blando, sin desviación de la úvula. No hay presencia de
exudado, tumefacción, ulceración o crecimiento de las amígdalas, que además
son simétricas y bilaterales.

CUELLO:

A la inspección del cuello se observa simétrico, sin presencia de heridas o

cicatrices. A la palpación de nódulos linfáticos no se observa crecimiento de los
nódulos preauriculares, auriculares posteriores, occipitales, amigdalinos o
submandibulares. Submentoniano, cervicales superiores, cervicales posteriores o
supraclaviculares, además no presentan dolor a la palpación, no hay crecimiento.

A la inspección de la tráquea se observa que no existe ninguna desviación y en el

caso de este paciente se puede observar y palpar el cartílago tiroides. A la
exploración de la glándula tiroides se logra encontrar simétrica, bilateral, sin dolor
a la palpación y sin adenomegalia. A la inspección de arterias y venas suele
percibirse el pulso de la arteria carótida, este pulso es normal y continuo, no hay
presencia de distensión yugular venosa.

TÓRAX

Normolíneo. A la inspección no hay presencia de cicatrices de ningún tipo, no hay

equimosis, petequias o excoriaciones. Movimientos respiratorios normales en
cuanto a simetría y bilateralidad, ritmo, profundidad y frecuencia. Temperatura
normal a la palpación en comparación con el resto del cuerpo. Sin presencia de
puntos dolorosos, sensibilidad normal, vibraciones vocales normales. Movimientos
de amplexión y amplexación normales en profundidad, bilateralidad y simetría.
Ruidos respiratorios vesiculares sin crepitantes, sibilancias ni Roncus. Diafragma

desciende 4 cm de ambos lados. A la percusión de hemitórax derecho se limita el

borde superior del hígado sin presencia de visceromegalias. Auscultación de voz
clara y normal.

MAMAS.

Mamas simétricas bilateralmente sin masas ni nódulos. Areola y pezones

redondeados, coloración rosada, simétricos y sin secreciones. No hay presencia
de ginecomastia, petequias, tumoración o dolor

PALPACION
Al momento de la palpación todo se encuentra de manera normal, no se
encuentran ganglios linfáticos inflamados ni algun objeto extraño que este en las
glándulas mamarias.

AREA PRECORDIAL
A la palpación se observa que la forma y situación es de manera normal, se llega
a observar el chasquido del latido en determinado circuito cardiaco. A la palpación
se refiere que la frecuencia y ritmo cardiaco están en sus valores normales.
En la percusión el sonido obtenido se refiere como mate, a la hora de la
auscultación, el primer ruido cardiaco se identifica y se escucha con claridad,
grave, prolongado con un pequeño silencio al final, el segundo ruido cardiaco es
con frecuencia, intensidad y amplitud normal, con sonido neto y breve.
En conclusión, nos dice que la función cardiaca esta normal, la diástole y sístole
funcionan de manera correcta.

AREA ABDOMINAL.

Al momento de la exploración abdominal se usará las técnicas de inspección

general, las que son auscultación, percusión, palpación superficial y palpación
profunda. Al momento de empezar la exploración se le pidió al paciente tener la
vejiga vacía para hacer la exploración correcta.

A la inspección se observa un contorno bien formado con forma plana, los

movimientos diafragmáticos son correctos, sin ningún aumento del volumen, las
pulsaciones se encuentran de manera correcta, el color de piel es rosado piel sin
ninguna anormalidad, el peristaltismo se encuentra a ritmo correcto, no se
encuentra ninguna masa palpable a la observación.

A la auscultación los sonidos intestinales o ruidos hidroaéreos son correctos y de

buen ritmo, sin interrupciones. Para esta parte de la exploración se usó una
herramienta de apoyo la cual es un estetoscopio.

A la percusión el tono es suave y mate, se identifican todos los límites de los

órganos abdominales correctos.

A la palpación el tono muscular se encuentra correcto, no hay anormalidades, la

sensibilidad del abdomen es correcta, se apoya de el uso de un lápiz o algun
objeto con punta para la estimulación, no se identifica ninguna masa palpable
anormal, negando alguna tumoración, no hay acumulación de liquido en abdomen.
GINECOPELVICA
ANDRO´PELVICA

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CREDITOS

NOMBRE DEL ALUMNO:

 Aldair Joshimar Valencia Ortega.

PROFESOR DEL CURSO: Dr. Moisés García López