Sepsis y shock séptico

La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta
desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión tisular; puede
producirse una insuficiencia aguda multiorgánica, que afecta los pulmones, los riñones y el hígado. Las causas
más comunes en pacientes inmunocompetentes incluyen muchas especies diferentes de bacterias
grampositivas y gramnegativas. En pacientes inmunocomprometidos las causas pueden ser bacterias u hongos
poco comunes. Los signos incluyen fiebre, hipotensión, oliguria y confusión. El diagnóstico es en primer lugar
clínico, combinado con los resultados del cultivo que muestran la infección; el reconocimiento y el tratamiento
precoz son fundamentales. El tratamiento consiste en una restitución agresiva de líquidos, administración de
antibióticos, la resección quirúrgica de los tejidos infectados o necróticos y drenaje del pus, y tratamiento
sintomático.
La septicemia representa un espectro de la enfermedad con riesgo de mortalidad que va desde moderado (p.
ej., 10%) a sustancial (por ejemplo, > 40%) en función de diversos factores patógenos y del huésped, junto con
el momento del reconocimiento y la provisión de un tratamiento adecuado.
Shock séptico es un subconjunto de sepsis con aumento significativo de la mortalidad debido a las
anormalidades graves de circulación y/o el metabolismo celular. El shock séptico implica hipotensión persistente
(definido como la necesidad de vasopresores para mantener la tensión arterial media ≥ 65 mm Hg, y un nivel
de lactato sérico > 18 mg/dL [2 mmol/L] a pesar de la reposición adecuada del volumen [1]).
El concepto del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), definido por ciertas anormalidades de los
signos vitales y resultados de laboratorio, durante mucho tiempo ha sido utilizado para identificar la sepsis
temprana. Sin embargo, se ha demostrado que los criterios de SIRS carecen de sensibilidad y especificidad
para el mayor riesgo de mortalidad, que es la principal consideración para el uso de este modelo conceptual.
La falta de especificidad puede deberse a que la respuesta delSRIS es a menudo adaptativa más que
patológica.
Etiología
La mayoría de los casos de shock séptico son causados por bacilos gramnegativos o cocos grampositivos
intrahospitalarios y son frecuentes en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con enfermedades
crónicas y debilitantes. Rara vez es causada por Candida u otros hongos. En pacientes con una cirugía reciente
se debe sospechar una infección posoperatoria (profunda o superficial) como causa del shock séptico. Una
forma poco frecuente de shock causado por toxinas estafilocócicas y estreptocócicas es el llamado síndrome
de shock tóxico.
El shock séptico es más frecuente en neonatos (ver Sepsis neonatal), en pacientes ancianos y en mujeres
embarazadas. Los factores predisponentes incluyen
✓ Diabetes mellitus
✓ Cirrosis
✓ Leucopenia (especialmente la asociada con cáncer o el tratamiento con fármacos citotóxicos)
✓ Dispositivos invasivos (incluidos tubos endotraqueales, catéteres vasculares o urinarios, tubos de
drenaje y otros materiales extraños)
✓ Tratamiento previo con antibióticos o corticosteroides
Los sitios de infección comunes son los pulmones y los tractos urinario, biliar y digestivo.
Fisiopatología
La patogenia del shock séptico no se comprende del todo. Un estímulo inflamatorio (p. ej., una toxina bacteriana)
desencadena la producción de mediadores proinflamatorios, como TNF e IL-1. Estas citocinas producen la
adhesión de neutrófilos a células endoteliales, activan el mecanismo de coagulación y generan microtrombos.
También liberan numerosos mediadores, incluidos leucotrienos, lipoxigenasa, histamina, bradiquinina,
serotonina e IL-2. A estos se oponen los mediadores antiinflamatorios, como IL-4 e IL-10, que producen un
mecanismo de retroalimentación negativo.
Al comienzo, las arterias y arteriolas se dilatan y disminuye la resistencia arterial periférica; el gasto cardíaco
aumenta. Esta etapa se denomina shock caliente. Luego, el gasto cardíaco y la tensión arterial disminuyen (con
aumento en la resistencia periférica o sin éste) y aparecen los signos típicos de shock.
Incluso en la etapa de aumento del gasto cardíaco, los mediadores vasoactivos hacen que el flujo sanguíneo
saltee los vasos capilares de intercambio (defecto en la distribución). La alteración del flujo capilar por esta
derivación, sumada a una obstrucción capilar por microtrombos, disminuye el transporte de O2 y deteriora la
eliminación del CO2 y los productos de desecho celulares. La reducción de la perfusión produce disfunción y a
veces insuficiencia en uno o más órganos, como riñones, pulmones, hígado, cerebro y corazón.
Puede producirse una coagulopatía por coagulación intravascular con consumo de los principales factores de
coagulación o fibrinólisis excesiva.
Signos y síntomas
Los síntomas y signos de sepsis pueden ser sutiles y a menudo se confunden fácilmente con las
manifestaciones de otros trastornos (p. ej., delirio, disfunción cardíaca primaria, embolia pulmonar), en especial
en pacientes posoperatorios. En la sepsis, el paciente tiene fiebre, taquicardia, sudoración y taquipnea; la
tensión arterial es normal. Pueden haber otros signos de la infección causal. A medida que la sepsis empeora
o se desarrolla shock séptico, un signo temprano , en particular en pacientes mayores o muy jóvenes, puede
ser confusión o disminución del estado de alerta. La tensión arterial disminuye, aunque paradójicamente la piel
está caliente. Más adelante, las extremidades se vuelven frías y pálidas, con cianosis periférica y aspecto
moteado. La disfunción orgánica produce síntomas y signos adicionales específicos del órgano afectado (p. ej.,
oliguria, disnea)
Diagnóstico
✓ Manifestaciones clínicas
✓ TA, frecuencia cardíaca, y monitorización de O2
✓ Hemograma completo con recuento diferencial, panel de electrolitos y creatinina, lactato
✓ Medición de presión venosa central invasiva (CVP), PaO2, y saturación venosa central de O2
(SCVO2)
✓ Hemocultivos, urocultivos y cultivos de otros sitios potenciales de infección, incluso heridas
en pacientes quirúrgicos
Se sospecha una sepsis cuando un paciente con una infección conocida desarrolla signos sistémicos de
inflamación o de disfunción orgánica. De manera similar, en un paciente con signos inexplicables de inflamación
sistémica debe evaluarse la presencia de una infección a través de la anamnesis, el examen físico y de estudios,
como análisis de orina y urocultivos (en particular en pacientes con catéter permanente), hemocultivos y cultivos
de otros líquidos sospechosos. En pacientes en los que se sospecha una causa quirúrgica u oculta de sepsis,
puede ser necesario hacer ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética, según la fuente
sospechosa. En la sepsis grave, las concentraciones de proteína C reactiva y procalcitonina en sangre están
elevadas y pueden facilitar el diagnóstico, aunque esto no es específico. El diagnóstico es clínico.
Deben descartarse otras causas de shock (p. ej., hipovolemia, infarto de miocardio) a través de la anamnesis,
el examen físico, el ECG y los marcadores cardíacos en suero. Incluso en ausencia de un infarto de miocardio,
una hipoperfusión causada por sepsis puede dar signos de isquemia en el ECG, incluidos anomalías
inespecíficas de la onda ST-T, inversión de la onda T y arritmias supraventriculares y ventriculares.
Es importante detectar la disfunción de órganos tan pronto como sea posible. Se crearon varios sistemas de
puntuación, pero la Sequential organ failure assessment score (SOFA, Evaluación secuencial de la insuficiencia
de órganos) y la puntuación SOFA rápida (qSOFA) se han validado con respecto al riesgo de mortalidad y son
relativamente fáciles de usar.
Los criterios qSOFA identifican a los pacientes que deben someterse a una mayor investigación clínica y de
laboratorio (los 3 criterios deben estar presentes):
✓ Frecuencia respiratoria ≥ 22/min
✓ Estado mental alterado
✓ Tensión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg
La puntuación SOFA es algo más precisa pero requiere pruebas de laboratorio (ver Puntuación sequential para
la evaluación de la insuficiencia orgánica (SOFA)).
Debe realizarse hemograma completo, gases en sangre arterial, radiografía de tórax, electrolitos en suero,
nitrógeno ureico en sangre y creatinina, Pco2 y estudios de la función hepática. Se pueden estudiar los niveles
de lactato en suero, la saturación venosa central de O2 (SCVO2), O ambas cosas para ayudar a guiar el
tratamiento. El recuento de leucocitos puede estar disminuido (< 4,000/μL) o aumentado (> 15.000/μL), y el
valor de los PMN ser tan bajo como 20%. Durante el curso de la sepsis, el recuento de glóbulos blancos puede
aumentar o disminuir, dependiendo de la gravedad de la sepsis o shock, del estado inmunológico del paciente,
y la etiología de la infección. El uso concurrente de corticosteroides puede elevar el recuento de glóbulos
blancos y así enmascarar cambios debidos a la evolución de la enfermedad.
Al principio se produce una hiperventilación con alcalosis respiratoria (baja Paco2 y aumento del pH arterial),
en parte como compensación de la acidemia láctica. El HCO3 sérico suele ser bajo, y hay un aumento en las
concentraciones de lactato en suero y en sangre. A medida que progresa el shock, la acidosis metabólica
empeora y disminuye el pH sanguíneo. La insuficiencia respiratoria hipoxémica temprana produce disminución
del índice PaO2:FIO2 y en ocasiones hipoxemia franca con Pao2< 70 mm Hg. Pueden aparecer infiltrados
difusos en la radiografía de tórax debidos a un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Hay un
aumento progresivo de BUN y creatinina como consecuencia de la insuficiencia renal. Puede haber un aumento
de bilirrubina y transaminasas, aunque es poco frecuente una insuficiencia hepática franca en pacientes con
función hepática basal normal.
Muchos pacientes con sepsis grave desarrollan una insuficiencia suprarrenal relativa (es decir, concentraciones
de cortisol normales o levemente elevadas que no aumentan en forma significativa en respuesta al estrés o a
la administración exógena de ACTH). La función suprarrenal puede estudiarse midiendo la concentración de
cortisol en suero a las 8 AM; un valor < 5 mg/dL es inadecuado. También es posible medir la concentración de
cortisol antes y después de la inyección de 250 mcg de ACTH sintético; un aumento de < 9 mcg/dL se considera
insuficiente. Sin embargo, en el shock séptico refractario, no se requiere ninguna prueba de cortisol antes de
comenzar el tratamiento con corticosteroides.
Las mediciones hemodinámicas con catéter en arteria pulmonar o catéter venoso central (ver Monitorización y
estudio del paciente en cuidados críticos : Procedimiento) pueden utilizarse cuando no está clara la forma
específica de shock o cuando se necesitan grandes volúmenes de líquido (p. ej., > 4 a 5 L de solución fisiológica
al 0,9% en 6 a 8 h). La ecocardiografía en la cabecera del paciente en la UCI es un método alternativo práctico
y no invasivo para la monitorización hemodinámica. En el shock séptico, el gasto cardíaco se incrementa y la
resistencia vascular periférica se reduce, mientras que en otras formas de shock, el gasto cardíaco típicamente
disminuye y se incrementa la resistencia periférica. La presión venosa central (PVC) y la presión de oclusión
de la arteria pulmonar (POAP) suelen ser normales en el shock séptico, a diferencia de lo que ocurre en shock
hipovolémico, obstructivo o cardiogénico.
Pronóstico
La mortalidad general en pacientes con shock séptico está disminuyendo y actualmente es de un 30 a 40% en
promedio (rango de 10 a 90%, según las características del paciente). Los malos resultados se asocian con la
falta de tratamiento agresivo al inicio (dentro de las 6 h de sospechado el diagnóstico). Una vez establecida la
acidosis láctica con acidosis metabólica descompensada, en especial si se acompaña de insuficiencia
multiorgánica, el shock séptico puede ser irreversible y fatal.
Tratamiento
✓ Restaurar la perfusión con líquidos IV y a veces vasopresores
✓ O2 de apoyo
✓ Antibióticos de amplio espectro
✓ Control de la fuente
✓ A veces otras medidas de apoyo (p. ej., corticosteroides, insulina)
Los pacientes con shock séptico deben tratarse en una UCI. Se debe controlar una vez por hora lo siguiente:
✓ CVP, POAP o ScvO2
✓ Oximetría de pulso
✓ Gases en sangre arterial
✓ Análisis en sangre de glucosa, lactato, y niveles de electrolitos
✓ Función renal
Debe medirse la producción de orina, un buen indicador de perfusión renal, por lo general mediante catéter
permanente. La aparición de oliguria (p. ej., < 0,5 mL/kg/h) o anuria, o el aumento de creatinina pueden indicar
una insuficiencia renal inminente.
Siguiendo las pautas basadas en la evidencia y protocolos formales para el diagnóstico y tratamiento oportunos
de la sepsis, disminuye la mortalidad y la duración de la internación.
▪ Restauración de la perfusión
La administración de líquidos por vía intravenosa son el primer método utilizado para restaurar la perfusión. Se
prefiere una solución isotónica de cristaloides (p. ej.,solución fisiológica al 0,9%). Algunos médicos añaden
albúmina al bolo inicial en pacientes con sepsis grave o shock séptico; la albúmina es más cara que el
cristaloide, pero por lo general es un complemento seguro. Los líquidos a base de almidón (p. ej., almidón de
hidroxietilo) se asocian con aumento de la mortalidad y no deben utilizarse. Inicialmente, se da 1 L de cristaloide
rápidamente. La mayoría de los pacientes requieren un mínimo de 30 mL/kg en las primeras 4 a 6 hs. Sin
embargo, el objetivo del tratamiento no es administrar un volumen específico de líquido sino lograr la reperfusión
tisular sin causar edema pulmonar debido a la sobrecarga de líquidos.
Las estimaciones de la reperfusión exitosa incluyen ScvO2 y la depuración de lactato (es decir, el porcentaje
de cambio en los niveles de lactato en suero). El ScvO2 deseado es ≥ 70%. La depuración de lactato deseada
es de 10 a 20%. El riesgo de edema pulmonar puede ser controlado mediante la optimización de la precarga;
se deben dar líquidos hasta alcanzar una PVC de 8 mm Hg (10 cm H2O) o una POAP de 12 a 15 mm Hg; sin
embargo, los pacientes con ventilación mecánica pueden requerir niveles más altos de PVC. La cantidad de
líquido necesaria suele exceder al volumen sanguíneo normal y puede llegar a 10 L en 4 a 12 h. El estudio de
POAP o un ecocardiograma pueden identificar una limitación de la función ventricular izquierda y edema
pulmonar incipiente por sobrecarga de líquidos.
Si un paciente con shock séptico continúa hipotenso una vez que se alcanzan los valores deseados de PVC o
POAP, se puede administrar noradrenalina o vasopresina (0,03 unidades/min) para aumentar la tensión arterial
media a por lo menos 60 mm Hg. Se puede añadir adrenalina si es necesario un segundo medicamento. Sin
embargo, la vasoconstricción causada por altas dosis de estas drogas puede causar hipoperfusión orgánica y
acidosis.
▪ Oxígeno de sostén
Puede administrarse O2 con mascarilla o con cánulas nasales. Pueden ser necesarias la intubación traqueal y
la ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria (véase Ventilación mecánica en el SDRA).

▪ Antibióticos
Una vez tomadas las muestras de sangre, líquidos corporales y de sitios de heridas para tinción de Gram y
cultivo, deben administrarse antibióticos por vía parenteral en forma inmediata. Es esencial iniciar de inmediato
un tratamiento empírico en cuanto se sospecha una sepsis, ya que esto puede salvar la vida del paciente. La
selección del antibiótico depende de la probable fuente de la sepsis (p. ej., neumonía, infección urinaria), del
cuadro clínico, del conocimiento o la sospecha del microorganismo causal y de los patrones de sensibilidad
comunes a la unidad de internación o institución específica y los resultados de cultivos previos.
Normalmente se comienza con un antibacteriano de amplio espectro con cobertura contra grampositivos y
gramnegativos; los pacientes inmonocomprometidos también deben recibir un medicamento antimicótico
empírico. Existen muchas opciones para iniciar el tratamiento; si es posible se debe utilizar la información acerca
de los organismos infectantes en la institución y sus patrones de susceptibilidad a antibióticos (antibiogramas),
para elegir un tratamiento empírico. En general, los antibióticos comunes para tratamiento empírico contra
grampositivos incluyen vancomicina y linezolide. La cobertura empírica contra gramnegativos tiene mas
opciones e incluye penicilinas de amplio espectro (p. ej., piperacilina/tazobactam), cefalosporinas de tercera o
cuarta generación, imipenems y aminoglucósidos. El tratamiento inicial de amplio espectro se ajusta según el
resultado del cultivo y el antibiograma.
▪ Control de la fuente
La fuente de la infección debe ser controlada tan pronto como sea posible. La vía IV, la sonda urinaria y los
tubos endotraqueales deben retirarse si es posible o cambiarse. Se deben drenar los abscesos y hacer
resección quirúrgica del tejido necrótico y desvitalizado (p. ej., vesícula biliar gangrenosa, infección necrosante
de tejidos blandos). Si la escisión no es posible (p. ej., por comorbilidades o inestabilidad hemodinámica), el
drenaje quirúrgico puede ayudar. Si no se controla la fuente de infección, la condición del paciente continuará
deteriorándose a pesar del tratamiento antibiótico.
 ▪ Otras medidas de apoyo
La normalización de la glucemia mejora los resultados en pacientes con enfermedad crítica, incluso en aquellos
sin diabetes conocida, porque la hiperglucemia afecta la respuesta inmunitaria a la infección. La infusión
continua de insulina IV (dosis inicial de 1 a 4 unidades/h) debe titularse para mantener los niveles de glucosa
entre 110 y 180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L). Este método requiere mediciones frecuentes de glucosa (p. ej., cada
1 a 4 hs).
La terapia con corticosteroides puede ser beneficiosa en pacientes que permanecen hipotensos a pesar del
tratamiento con líquidos por vía intravenosa, del control de la fuente, del uso de antibióticos y vasopresores. No
hay necesidad de medir los niveles de cortisol antes de comenzar la terapia. El tratamiento se realiza con
reemplazo y no con dosis farmacológicas. Un régimen consiste en hidrocortisona 50 mg IV cada 6 hs (o 100
mg cada 8 hs). El tratamiento continuado se basa en la respuesta del paciente.
Los estudios de anticuerpos monoclonales y proteína C activada (drotrecogina alfa-no disponible actualmente)
no han sido exitosos.
Conceptos clave
▪ La sepsis y el shock séptico son síndromes clínicos cada vez más graves de disfunción de órganos
que es potencialmente letal y se debe a una respuesta desregulada a la infección.
▪ Un componente importante es la reducción crítica en la perfusión tisular, lo que puede conducir a
insuficiencia aguda multiorgánica, incluyendo los pulmones, los riñones y el hígado.
▪ El reconocimiento y tratamiento temprano es la clave para mejorar la supervivencia.
▪ Se debe hacer reanimación con líquidos intravenosos y a veces vasopresores titulados para optimizar
la saturación venosa central de oxígeno (SCVO2) y la precarga, y para disminuir los niveles de lactato
en suero.
▪ Se debe controlar la fuente de infección eliminando catéteres, tubos, y el tejido infectado o necrótico y
drenar los abscesos.
▪ Se deben dar antibióticos empíricos de amplio espectro dirigidos a los microorganismos más probables
y cambiar rápidamente a fármacos más específicos en base al cultivo y el antibiograma.