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Formato de Accidentes Graves o Mortales
Formato de Accidentes Graves o Mortales
FECHA: 16/05/2020
Nombre del Representante Legal o Delegado Víctor Andrés Viafara Lerma Firma: Víctor Viafara
Numero del Reporte del AT Día de la semana en que ocurrió el AT lun mar mi ju Vi Sa do
Fecha del Accidente Día Mes Año Hora (de 0 a 23 h) del Accidente Tiempo laborado previo al AT
Fecha de la Muerte Días Mes Año Hora (de 0 a 23 h)
Causó la muerte al NO En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrollaba:
Sí Estaba realizando su labor habitual: SI NO
trabajador
Tipo de Recreativo Propios del
Código de labor no habitual: Jornada en que sucede el AT Normal Extra Violencia Tránsito Deportivo
Accidente o Cultural Trabajo
Lugar donde ocurren los hechos: Dentro de la empresa Fuera de la empresa Departamento: Municipio: Zona Urbana Rural
TIPO DE LESION
Correas, cables,
otros instalaciones Radiaciones de otro
poleas, cadenas, Trilladoras Ferrocarriles interurbanos Pozo de minas
3. Aparatos eléctricas, excluyendo las tipo
engranajes
manuales
3.36 Herramientas
Recipientes de presión
manuales accionadas
Prensas mecánicas Máquinas de rozar Otros medios de transporte sin fogón Condiciones climáticas Agua
mecánicamente a
por vía férrea
excepción de las eléctricas
manuales
Otras máquinas para el Herramientas manuales no Superficies de tránsito
Tomos Cañerías y accesorios Otros subterráneos
trabajo en minas Tractores accionadas mecánicamente y de trabajo
de presión
Máquinas para desmontes, Otros herramientas,
Fresadoras Cilindros de gas Agua 6. Otros agentes no
excavaciones, etc. Camiones implementos y utensilios
clasificados en otros puntos
Relato del Testigo I Electricista bob ballentyne “era uno de eso días de verano absolutamente bellos, estaba calmo y tranquilo, alguien grito diciendo que tenían miedo
y alguien le respondió que todos tenían miedo
Relato del Testigo II Montador Jim mcdonald “creía que había una salida “cuando creí llegar a la lavandería y no lo era dije o dios mío me senté en la esquina del
corredor me sentí perdido”
Persona que da la orden de realizar la Geoff bollands( autoriza que la bomba vuelva a funcionar)
labor
ENTREVISTA
Firma de Testigos
A las 20:45 hs. la principal bomba del condensador dejó de funcionar. El personal de proceso trató de hacerla arrancar de nuevo, pero
no pudieron. Buscaron la bomba de repuesto la cual se había retirado ese mismo día para mantenimiento que se realiza cada 2 años y
duraba 15 días, pero también sabían que no se había hecho nada, la bomba había sido aislada eléctricamente, las válvulas de succión
y descarga habían sido cerradas, la bomba había sido purgada pero no se había realizado ningún trabajo, ningún disco rígido había
sido colocado, la bomba no había sido abierta por lo tanto decidieron habilitar el equipo. Un paso muy sencillo, no tardarían un minuto
reconectarlo electrónicamente. Sin que supieran, un segundo trabajo de mantenimiento había sido realizado en la bomba aquel día.
En la descarga había una válvula de alivio que había sido retirada para ser revisada y verificar su presión de ajuste, todo hecho por
contratistas. No lo terminaron para las 18 hs. de ese día, las horas extras estaban restringidas y decidieron terminarlo el día siguiente.
El supervisor de los contratistas llevó el permiso de trabajo de vuelta a la sala de control (¿cómo es posible que no se supiera de este
Otros X- B
Aptitud
Avisos de Seguridad Capacitación y entrenamiento
Inexistente Psicológicas
s
Inapropiada Formación
Físicas
Otros
Interno
ACCIDENTE MORTAL
Pisos
Paredes
Materia Prima
Techos Políticas Inexistentes
Producto terminado
Escaleras Recursos Mal estado
Producto desecho
Mobiliario Supervisión X- I Inapropiadas
Otros
Otros Otros X-I Mal utilizados
Otros
Externo
Vias
Violencia social
Fenómenos Naturales
Otros X- I
ANÁLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
Relacione las causas básicas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).
Factores personales. (Están relacionados directamente con la aptitud, actitud de las personas y sus competencias. Como, por ejemplo, capacidad
física / fisiológica inadecuada, capacidad mental / psicología inadecuada, tensión física o fisiológica, tensión mental o psicológica, falta de
conocimiento, falta de habilidad, motivación deficiente).
Factores del trabajo. (Todos aquellos aspectos del trabajo o la organización que han podido favorecer el accidente como por ejemplo supervisión y
liderazgo deficientes, ingeniería inadecuada, fallas en las especificaciones o requisiciones de compra, herramientas y equipos inadecuadas, estándares
deficientes de trabajo, deficiencias en la inspección y/o seguimiento, ausencia de procedimientos seguros de trabajo).
causas básicas
1. CAUSA BASICA
2. CAUSA BASICA
3. CAUSA BASICA
Actos subestándar o inseguros. (Son comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente. Como, por ejemplo, no
seguir el procedimiento establecido, operar un equipo sin autorización, realizar bromas en las actividades laborales, errores de conducción, adoptar una
posición insegura, uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo, omitir, cerrar, bloquear los vehículos, interruptores, válvulas, flujo de corriente
eléctrica, vapor, etc.)
Condiciones subestándar o inseguras. (Todos aquellos aspectos del medio que han podido favorecer el accidente. Como son, por ejemplo: ruido
excesivo, espacio inadecuado, ventilación, iluminación inadecuada, riesgo de colocación (inadecuadamente asegurados, inapropiadamente apilado),
inadecuadamente protegido, condiciones ambientales peligrosas)
Relacione las causas inmediatas
1. CAUSA INMEDIATA
2. CAUSA INMEDIATA
3. CAUSA INMEDIATA
CONCLUSIONES
1. La Escasez de tiempo disponible para la detección o corrección de errores. El apremio de tiempo es un generador de errores
sumamente poderoso, y deteriora la calidad de la decisión.
2. La Deficiencia en la capacitación y entrenamiento de los Gerentes, tanto de planta como Contratistas.
3. La Deficiencias en sistemas de permisos de trabajos (almacenamiento por separado)
4. La Deficiencia en entrenamiento de emergencias y evacuación para con los trabajadores.
5. La Diseño de las instalaciones contra incendio y/o explosiones deficientes.
6. Falla en la toma de decisiones y responsabilidad de la Gerencia.
7. Todos los datos que se hallaron a través de las investigaciones, la gerencia debería haberlos hallado a través de sus auditorías.
Como perdida principal es nombrar las 167 víctimas que provocó este siniestro. “También se calcularon más de 1.700 millones de
dólares en pérdidas de instalación. La virtual destrucción de la plataforma redujo en 81.000 barriles la producción de 382.000 barriles
diarios que la compañía extrae en el Mar del Norte. Las acciones, al día siguiente del accidente, cayeron 62.5 centavos en la Bolsa de
Valores de Nueva York. Y también sufrió la empresa, de una huelga de trabajadores de las plataformas petroleras del Mar del Norte,
debido a la falta de seguridad en sus trabajos”.
ACCIÓN EFECTIVAS
RESPONSABLE DE FECHA DE
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN FUENTE MEDIO TRABAJADOR FECHA DE SI=1 NO=2
RESPONSABLE VERIFICACIÓN VERIFICACION
IMPLEMENTACIÓN
Representante de Seguridad y
2
Salud en el Trabajo
3 Representante COPASST
Profesional En Salud
4 Ocupacional (Con Licencia en
SST)
Encargado de Seguridad y
5
Salud en el Trabajo