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INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA ANTONIO JOSE CAMACHO INVESTIGACION DE ATEL

FACULTAD DE EDUCACION A DISTANCIA Y VIRTUAL ESTUDIO DE CASO PAPER ALFA.

FECHA: 16/05/2020

NOMBRE: Andrea Carolina Carabalí Viafara CC: 1062304963

NOMBRE: Ana Milena Altamirano Sánchez CC:

NOMBRE: Angie Paola Gómez Murillo CC: 1007094232

NOMBRE: Mayra Viviana Ordoñez Vergara CC:

NOMBRE: Yenny Vanessa Gómez Rivera CC:

NOMBRE: Yoli Mariel Moreno Viafara CC: 1.130.946.588

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE


PRESENTADO POR LA EMPRESA

Fecha y hora en que se


Municipio de realización de la investigación: Cali Departamento: Valle del Cauca Hora: 01:43 Día:16 Mes:05 Año:2020
realiza la investigación
Dirección: CL 1 CRA 6 # 9-13
ACCIDENTE No.
CLASIFICACION INCIDENTE
Contrato No: 2530 Leve Grave Mortal x

IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de Vinculador Laboral Empleador: Occidental Petroleum Contratante: CTA:


Corporation

Nombre del Representante Legal o Delegado Víctor Andrés Viafara Lerma Firma: Víctor Viafara

CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL


Actividad Económica Industria de estación de petróleo
Código de la actividad Económica 091 0910 Actividades de apoyo para la extracción de petróleo y de gas natural
Nombre o Razón Social Occidental Petroleum Corporation
Tipo de identificación del Aportante Nit CC CE NU PA No
Departamento Municipio Zona Urbana Rural
Dirección
Teléfono Fax E-MAIL:

CENTRO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR


El trabajador ejerce sus funciones en el centro de trabajo principal de la Empresa? SI NO Si su respuesta es No, favor diligenciar los siguientes datos:
Actividad Económica
Código de la actividad
Económica
Dirección
Teléfono Fax E-MAIL:
Departamento Municipio Zona Urbana Rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

EPS Código EPS AFP Código AFP


Tipo de Vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre
Tipo de identificación del Trabajador CC CE NU PA No
Fecha Nacimiento Día Mes Año Sexo M F
Dirección
Departamento Municipio Zona Urbana Rural
Teléfono Fax E-MAIL
Cargo Ocupación Habitual: Código Ocupación Habitual:
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente Salario:
Fecha de Ingreso a la empresa Día Mes Año Jornada de Trabajo Diurno Nocturno Mixto Turnos
Formación específica para la realización del trabajo (registros):
Funciones asignadas

SPM- F- 03 V1.5 02/ 2016


DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Numero del Reporte del AT Día de la semana en que ocurrió el AT lun mar mi ju Vi Sa do
Fecha del Accidente Día Mes Año Hora (de 0 a 23 h) del Accidente Tiempo laborado previo al AT
Fecha de la Muerte Días Mes Año Hora (de 0 a 23 h)
Causó la muerte al NO En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrollaba:
Sí Estaba realizando su labor habitual: SI NO
trabajador
Tipo de Recreativo Propios del
Código de labor no habitual: Jornada en que sucede el AT Normal Extra Violencia Tránsito Deportivo
Accidente o Cultural Trabajo
Lugar donde ocurren los hechos: Dentro de la empresa Fuera de la empresa Departamento: Municipio: Zona Urbana Rural

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE


1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras
2. Áreas de producción x 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas
4. Corredores o pasillos 8. Otras áreas comunes
9. Otros especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA


2 Cuello (con inclusión de x Miembro superior, x Dedos, de los pies x 7 Lesiones generales x
1 Cabeza x garganta y de las vértebras 4. Miembros Superiores x ubicación no precisada
cervicales)
Región Craniana (cráneo, x Hombro (con inclusión de x Miembro inferior, Aparato circulatorio en
x 3 Tronco Ubicaciones múltiples x x x
cerebro, cuero cabelludo) la clavícula y del hombro) ubicaciones múltiples general
1.12 Ojo (con inclusión de Espalda (columna vertebral y x
x Miembro inferior, Aparato respiratorio en
la órbita y del nervio músculos adyacentes, médula Brazo x 5. Miembro inferior x x x
ubicación no precisada general
óptico) espinal)
3.32 Tórax (costillas, x
6 Ubicaciones Aparato digestivo en
Oreja x externón, órganos internos Codo x Cadera x x x
múltiples general
del tórax)
3.33 Abdomen (con x Cabeza, tronco, cabeza
Boca (con inclusión de Sistema nervioso en
x inclusión de órganos Antebrazo x Muslo x y uno o varios x x
labios, dientes y lengua) general
internos) miembros
x Tronco y uno o varios Otras lesiones
Nariz x Pelvis Muñeca x Rodilla x x x
miembros generales
x Pierna x Un miembro superior x Lesiones generales no x
Cara, ubicaciones no
Tronco, ubicaciones y un miembro inferior precisadas
clasificadas bajo otros x 4.46 Manos x
múltiples o más de dos
epígrafes
miembros
Cabeza, ubicaciones x Tronco, ubicación no x Tobillo x Otras ubicaciones x
Dedos x
múltiples precisada múltiples
Miembro superior, 5.56 Pie (a excepción x Ubicaciones múltiples x
Cabeza, no precisada x ubicaciones x de los dedos solos) no precisadas
Múltiples

TIPO DE LESION

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Luxaciones y subluxaciones x Quemaduras de origen químico Efectos del rayo (estado de
Lesiones superficiales y heridas x (corrosiones) choque provocado por el
x Efectos del calor y la luz
abiertas x rayo, efectos del rayo no
especificados en otra parte)
1.01 Lesiones superficiales 25. Esguinces y distensiones x Ahogamiento e inmersión x
(abrasiones, ampollas (no x no mortal
provocadas por el calor),
contusiones, heridas punzantes (con x Escaldaduras x Hipotermia
abertura de pequeñas dimensiones),
mordeduras o picaduras de insectos
(no venenosos), etc.)
30. Contusiones y lesiones Quemaduras térmicas (provocadas x Otras lesiones específicas x
Heridas abiertas (cortaduras, internas por calefactores eléctricos,
80. Efectos del tiempo del
laceraciones, heridas punzantes (con x x conductores de electricidad, llamas,
x clima u otro relacionado con
penetración de cuerpos extraños), fricción, aire y gases calientes,
el ambiente
mordeduras de animales, etc.) objetos calientes, rayos,
radiaciones, etc.)
40. Amputaciones x Efectos del ruido y las x
traumáticas x vibraciones (incluida la
10. Fracturas x Congelación 81. Asfixia pérdida grave de capacidad
auditiva)

41. Herida x Diversas lesiones no x


70. Envenenamientos, especificadas
Fracturas cerradas x 83. Efectos de las radiaciones
intoxicaciones e infecciones agudos

50. Trauma Superficial x Envenenamientos e intoxicaciones x 90. Lesiones múltiples x


(incluye rasguño, punción o agudos (efectos agudos de la
pinchazo y lesión en ojo por inyección, ingestión, absorción o Efectos de la presión del aire
Fracturas abiertas x cuerpo extraño) inhalación de sustancias tóxicas, y la presión del agua
corrosivas o cáusticas; incluye los
efectos tóxicos del contacto con
animales venenosos)
55. Golpe o contusión o Infecciones (enfermedades x 99. Otros.
Otras fracturas (con luxación, con Aplastamiento x intestinales infecciosas, zoonosis Especifique
x 82. Efectos de la electricidad
desplazamiento, etc.) específicas, protozoosis, (electrocución, choque
enfermedades virales, micosis, etc.) eléctrico, etc.)
60. Quemaduras, Efectos de maltrato (tanto
20. Luxaciones, esguinces y x x
corrosiones, escaldaduras y Otras clases de lesiones específicas x físico como psicológico)
distensiones
congelación

AGENTE DEL ACCIDENTE

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Líquidos no Factores que crean el
1. Maquinas y/o Medios de transporte
Otras sierras Grúas Fogones clasificados bajo otros ambiente (alumbrado,
Equipos por agua con motor
puntos ventilación, temperatura,
ruidos, etc).

Máquinas de Medios de transporte Productos químicos no


Máquinas de moldurar Ascensores, montacargas Máquinas giratorias x Otros ambientes interiores
Vapor por agua sin motor clasificados bajo otros
puntos
Otros materiales,
Máquinas de Transporte aéreo por Conductores y cables
Cepilladoras Cabrestantes sustancias y Tejados y revestimientos de
Combustión cable eléctricos
radiaciones galerías, de túneles, etc.
Máquinas de Otras máquinas para Pisos de galerías, de túneles,
Poleas Transportes mecánicos Transformadores Fragmentos volantes x
Combustión interna trabajar madera etc.
(excepción de aéreos)

Arboles de Otros medios de Aparatos de mando y de 4.44Radiaciones


Segadoras Otros aparatos de izar Frentes de minas, túneles, etc.
transmisión transporte control ionizantes

Correas, cables,
otros instalaciones Radiaciones de otro
poleas, cadenas, Trilladoras Ferrocarriles interurbanos Pozo de minas
3. Aparatos eléctricas, excluyendo las tipo
engranajes
manuales

Equipos de transporte por


Otros sistemas de vía férrea utilizados en las Herramientas eléctricas 5. Ambiente del x
Otras máquinas agrícolas Fuego
transmisión minas, galerías, canteras, Calderas manuales trabajo
establecimientos
industriales, muelles, etc.

3.36 Herramientas
Recipientes de presión
manuales accionadas
Prensas mecánicas Máquinas de rozar Otros medios de transporte sin fogón Condiciones climáticas Agua
mecánicamente a
por vía férrea
excepción de las eléctricas
manuales
Otras máquinas para el Herramientas manuales no Superficies de tránsito
Tomos Cañerías y accesorios Otros subterráneos
trabajo en minas Tractores accionadas mecánicamente y de trabajo
de presión
Máquinas para desmontes, Otros herramientas,
Fresadoras Cilindros de gas Agua 6. Otros agentes no
excavaciones, etc. Camiones implementos y utensilios
clasificados en otros puntos

Rectificadoras y Máquinas para hilar, tejer Cajones de aire Otros ambientes en el


Escaleras, rampas móviles 6.61Animales vivos
muelas y otras de industria textil Carretillas motorizadas comprimido, equipo de exterior
buzo
Vehículos motorizados no
Máquinas para la Otros recipientes de
Cizallas clasificados en otros Andamios Pisos Productos de animales
manufactura de productos presión
epígrafes
alimenticios y bebidas
Otros aparatos no
Máquinas para la Vehículos de tracción
Forjadoras Altos homos clasificados bajo otro Espacios exiguos Otros agentes no clasificados
fabricación de papel animal
punto bajo otros puntos
Vehículos accionados por Hornos de refinería 4. Materiales, sustancias y
Laminadoras Máquinas de imprenta Escaleras 7. Agentes no clasificados por
la fuerza del hombre radiaciones
falta de datos suficientes
Otras máquinas para Otros medios de transporte Otras superficies de
otras máquinas Otros hornos Polvos
trabajo del metal rodantes tránsito y de trabajo
2. Medios de transporte y
Sierras circulares Medios de transporte por Estufas 5.525 Aberturas
Gases, en
vapores,
el suelo
humos
y en las paredes
x
de manutención
aire

MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

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Atrapada entre dos objetos Exposición la frío (de atmósfera o 9. Otras formas de
1. Caída de Persona 3. Pisada, Choques o Golpes
Móviles (a excepción de objetos del ambiente de trabajo) accidente no clasificados
Volantes o que caen)

Caída de personas con


desnivelación (desde alturas Otras formas de accidente, x
5. Esfuerzos excesivos o falsos Contacto con sustancias u objetos
(árboles, edificios, andamios, Pisadas sobre objetos no clasificadas bajo otros
movimientos ardientes.
escaleras, máquinas) y epígrafes
profundidades (pozos, fosos,
excavaciones)
Accidentes no clasificados
Caída de personas que ocurren Choques contra objetos inmóviles Contacto con sustancias u objetos
Esfuerzos físicos excesivos al levantar por falta de datos
al mismo nivel (excepción de una caída anterior) fríos.
objetos. suficientes
7. Exposición a, o contacto con, la
2. Caída de Objeto Choques contra objetos móviles Esfuerzos físicos excesivos al empujar
corriente eléctrica
objetos o tirar de ellos
Derrumbe (caída de masas de Golpes por objetos móviles 8. Exposición a, o contacto con,
Esfuerzos físicos excesivos al manejar
tierra, rocas, piedras, nieve) (excepción objetos que caen) sustancias nocivas o radiaciones
o lanzar objetos
Desplome (de edificios, muros,
Contacto por inhalación, por
andamios, escaleras, pilas de 4. Atrapamientos Falsos movimientos
ingestión o por absorción con
mercancía)
sustancias nocivas
Caída de objetos en curso de x Exposición a radiaciones
Atrapada por un objeto 6. Exposición a, o contacto con,
manutención manual ionizantes
temperaturas extremas
Atrapada entre un objeto inmóvil y
Otras caídas de objetos Exposición al calor (de atmósfera o Exposición a otras radiaciones.
un móvil
del ambiente de trabajo)

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)


¿Presenció el accidente? SI x NO Nombre del entrevistado (completos)
Geoff bollands
Tipo de identificación CC x CE NU PA No 3484953
Cargo Jefe de operación
Labor que desempeña el trabajador en el monitoreo
momento de accidente
Relato del Trabajador Accidentado “Había un sonido inestable que comenzó a llamar mi atención, inspeccione con la vista lo que ocurría y una bomba de condensado se había
detenido., vi que la bomba de condensado fallaba cuantas veces no lo sé, 100, 200 y necesitaba atención no era un problema mayor, cuanto más
rápido se atendiera menor era el problema”

Relato del Testigo I Electricista bob ballentyne “era uno de eso días de verano absolutamente bellos, estaba calmo y tranquilo, alguien grito diciendo que tenían miedo
y alguien le respondió que todos tenían miedo
Relato del Testigo II Montador Jim mcdonald “creía que había una salida “cuando creí llegar a la lavandería y no lo era dije o dios mío me senté en la esquina del
corredor me sentí perdido”

Persona que da la orden de realizar la Geoff bollands( autoriza que la bomba vuelva a funcionar)
labor
ENTREVISTA

Firma de Testigos

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE


A las 22 de la noche del 6 de julio de 1988 comenzó a incendiarse la plataforma petrolífera Piper Alpha en el Mar del Norte, y la
tragedia que provocó sigue haciendo de ella la peor catástrofe de la historia en la industria de extracción de petróleo. Hubo 167
muertos como consecuencia de las explosiones e incendios registrados tras producirse una fuga de gas que generó una reacción en
cadena y convirtió la plataforma en una bola de fuego. Trabajaban allí 226 personas y se salvaron, básicamente, los pocos que
reaccionaron y se tiraron al mar, algunos desde más de 20 metros de altura, y resistieron las bajas temperaturas del agua hasta su
rescate, que fue posible por la participación de varias decenas de barcos, entre ellos 6 pertenecientes a la OTAN y que regresaban de
unas maniobras militares en las costas noruegas. Curiosamente, el fuego que rodeaba a los que se tiraron al mar templó la
temperatura de las aguas y les permitió resistir hasta el momento del rescate, que fue muy dramático porque también murieron
durante el mismo varios tripulantes de las naves que llegaban en auxilio de las víctimas.

A las 20:45 hs. la principal bomba del condensador dejó de funcionar. El personal de proceso trató de hacerla arrancar de nuevo, pero
no pudieron. Buscaron la bomba de repuesto la cual se había retirado ese mismo día para mantenimiento que se realiza cada 2 años y
duraba 15 días, pero también sabían que no se había hecho nada, la bomba había sido aislada eléctricamente, las válvulas de succión
y descarga habían sido cerradas, la bomba había sido purgada pero no se había realizado ningún trabajo, ningún disco rígido había
sido colocado, la bomba no había sido abierta por lo tanto decidieron habilitar el equipo. Un paso muy sencillo, no tardarían un minuto
reconectarlo electrónicamente. Sin que supieran, un segundo trabajo de mantenimiento había sido realizado en la bomba aquel día.
En la descarga había una válvula de alivio que había sido retirada para ser revisada y verificar su presión de ajuste, todo hecho por
contratistas. No lo terminaron para las 18 hs. de ese día, las horas extras estaban restringidas y decidieron terminarlo el día siguiente.
El supervisor de los contratistas llevó el permiso de trabajo de vuelta a la sala de control (¿cómo es posible que no se supiera de este

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segundo trabajo de mantenimiento?), la razón por la cual no supieron del segundo permiso a través del sistema de permisos de
trabajo, es que ese día miércoles había fallas en dicho sistema. Detección de dos principales problemas: Primero, que los permisos
para el mantenimiento improvisto y para la válvula de alivio no tenía referencia cruzada entre sí; Segundo, cuando el supervisor de los
contratistas llevó el permiso de trabajo a las 18 hs., no habló con el director del proceso porque éste estaba ocupado con la entrega
del cambio de turno. Así que el supervisor de los contratistas firmó el permiso y lo dejó sobre el escritorio. Cuando el comité investigó
el trasfondo de esta situación encontró que éste no fue el único caso de una falla en el sistema de permisos de trabajo. El sistema
funcionaba permanentemente de una manera diferente a la establecida, los permisos jamás tenían informaciones cruzadas. Era
común que los supervisores de mantenimiento dejaran los permisos sobre el escritorio y no hablaran con los supervisores de
procesos. El supervisor de contratistas entregó el permiso de trabajo y era la primera vez para el supervisor que no había tenido
entrenamiento en dicho sistema y esto no era fuera de lo común, la supervisión del proceso tampoco recibió capacitación. El
entrenamiento organizado para el permiso de trabajo no existía. Ccuando se prepararon para arrancar la bomba auxiliar de succión y
presurización el condensado comenzó a salir del lugar de donde había sido retirada la válvula de alivio. Esas debieron ser taponadas,
pero no lo fueron. Éste fue el primer evento "la explosión inicial"

FOTO LA PLATAFORMA PIPER ALPHA

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(Los documentos que sirvan de apoyo para aclarar las causas del accidente, como dibujos, fotos, diagramas, videos, etc., favor anexarlos con el
formato

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DIAGRAMA CAUSAL

Modelo sugerido. Consultar metodología.

Herramientas Maquinaria Normas o Procedimientos Personas (Comportamiento)

Inexistentes X- B Tecnología y Diseño Inexistentes Actitud


Mal Estado Obsoleta Desconocidos Motivación
Inapropiadas Inapropiada Inadecuados Autoestima

Mal empleadas Mal aplicados X- I Auto cuidado


Sistemas de seguridad
Otros Otros Negligencia X- I
Guardas de seguridad
Otros
Sistemas de Bloqueo X- B

Otros X- B
Aptitud
Avisos de Seguridad Capacitación y entrenamiento

Inexistente Psicológicas
s
Inapropiada Formación

Físicas

Otros

Lesión o daño sufrido

Interno
ACCIDENTE MORTAL
Pisos
Paredes
Materia Prima
Techos Políticas Inexistentes
Producto terminado
Escaleras Recursos Mal estado
Producto desecho
Mobiliario Supervisión X- I Inapropiadas
Otros
Otros Otros X-I Mal utilizados
Otros
Externo
Vias
Violencia social
Fenómenos Naturales
Otros X- I

Materiales Entorno Gerencia Elementos de Protección Personal

ANÁLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
Relacione las causas básicas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).

Factores personales. (Están relacionados directamente con la aptitud, actitud de las personas y sus competencias. Como, por ejemplo, capacidad
física / fisiológica inadecuada, capacidad mental / psicología inadecuada, tensión física o fisiológica, tensión mental o psicológica, falta de
conocimiento, falta de habilidad, motivación deficiente).

Factores del trabajo. (Todos aquellos aspectos del trabajo o la organización que han podido favorecer el accidente como por ejemplo supervisión y
liderazgo deficientes, ingeniería inadecuada, fallas en las especificaciones o requisiciones de compra, herramientas y equipos inadecuadas, estándares
deficientes de trabajo, deficiencias en la inspección y/o seguimiento, ausencia de procedimientos seguros de trabajo).

causas básicas

1. CAUSA BASICA
2. CAUSA BASICA
3. CAUSA BASICA

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INMEDIATAS
Relacione las causas inmediatas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).

Actos subestándar o inseguros. (Son comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente. Como, por ejemplo, no
seguir el procedimiento establecido, operar un equipo sin autorización, realizar bromas en las actividades laborales, errores de conducción, adoptar una
posición insegura, uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo, omitir, cerrar, bloquear los vehículos, interruptores, válvulas, flujo de corriente
eléctrica, vapor, etc.)

Condiciones subestándar o inseguras. (Todos aquellos aspectos del medio que han podido favorecer el accidente. Como son, por ejemplo: ruido
excesivo, espacio inadecuado, ventilación, iluminación inadecuada, riesgo de colocación (inadecuadamente asegurados, inapropiadamente apilado),
inadecuadamente protegido, condiciones ambientales peligrosas)
Relacione las causas inmediatas

1. CAUSA INMEDIATA
2. CAUSA INMEDIATA
3. CAUSA INMEDIATA

CONCLUSIONES

1. La Escasez de tiempo disponible para la detección o corrección de errores. El apremio de tiempo es un generador de errores
sumamente poderoso, y deteriora la calidad de la decisión.
2. La Deficiencia en la capacitación y entrenamiento de los Gerentes, tanto de planta como Contratistas.
3. La Deficiencias en sistemas de permisos de trabajos (almacenamiento por separado)
4. La Deficiencia en entrenamiento de emergencias y evacuación para con los trabajadores.
5. La Diseño de las instalaciones contra incendio y/o explosiones deficientes.
6. Falla en la toma de decisiones y responsabilidad de la Gerencia.
7. Todos los datos que se hallaron a través de las investigaciones, la gerencia debería haberlos hallado a través de sus auditorías.

Como perdida principal es nombrar las 167 víctimas que provocó este siniestro. “También se calcularon más de 1.700 millones de
dólares en pérdidas de instalación. La virtual destrucción de la plataforma redujo en 81.000 barriles la producción de 382.000 barriles
diarios que la compañía extrae en el Mar del Norte. Las acciones, al día siguiente del accidente, cayeron 62.5 centavos en la Bolsa de
Valores de Nueva York. Y también sufrió la empresa, de una huelga de trabajadores de las plataformas petroleras del Mar del Norte,
debido a la falta de seguridad en sus trabajos”.

COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

ACCIÓN EFECTIVAS
RESPONSABLE DE FECHA DE
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN FUENTE MEDIO TRABAJADOR FECHA DE SI=1 NO=2
RESPONSABLE VERIFICACIÓN VERIFICACION
IMPLEMENTACIÓN

COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

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NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

1 Jefe inmediato o Supervisor

Representante de Seguridad y
2
Salud en el Trabajo

3 Representante COPASST

Profesional En Salud
4 Ocupacional (Con Licencia en
SST)

Encargado de Seguridad y
5
Salud en el Trabajo

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