Ejemplo informe psicológico

I. DATOS DE FILIACION:

APELLIDOS Y NOMBRES: BLANCO QUINTE, JORDAN NELSON.

EDAD: 05 AÑOS, 11 MESES.
FECHA DE EVALUACION: 02/09/2011.
FECHA DE NACIMIENTO: 23/09/2011
LUGAR DE NACIMIENTO: AYACUCHO.
REFERIDO POR: SEGUROS LA POSITIVA.
EVALUADO POR: Ps. MILOVAN GÜICH CORDOVA.
CPsP. Nº 2198.

II. INSTRUMENTOS DE EVALUACION:

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA, EXAMEN PSICOPATOLÓGICO Y MENTAL Y
TEST DE LA FAMILIA.

III.RESULATADOS:
Paciente, que acude a consulta acompañado de su tío de nombre Carlos, quien
manifiesta que el niño a perdido a su padre en accidente de transito hacia
aproximadamente 10 días, presenta vestimenta adecuada a la estación, aseado,
presenta lenguaje coherente, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona,
responde algunas interrogantes, su contenido de pensamiento es de carácter
fantasioso, cree que su padre se encuentra de viaje por que es lo que se le a referido
en su entrono familiar, se muestra inquieto, no refiriendo problema alguno, a pesar
de haber estado y presenciado en el accidente de trancito, se le evalúa con el test de
la familia no colaborando, hasta en dos oportunidades, dibujo realizado en su casa y
traído por el tío, expresa sus sentimientos en forma limitada, busca satisfacción a
través de la fantasía, valorización por la madre, deseo de sobre protección o
dependencia, extrovertido, espontáneo inhibido, niño racional, que se encuentra
afectado emocionalmente por la vivencia del accidente por lo cual tiene sueño
interrumpido, se despierta sobresaltado, su apetito alimentario es normal, deseo de
llamar la atención, resistencia a la autoridad, manipulador.

El niño evaluado presenta:

DX: PROBLEMAS RELACIONADOS CON OTROS HECHOS ESTRESANTES
QUE AFECTAN A LA FAMILIA Y LA CASA CIE10 Z63.7.
DESAPARICIÓN O MUERTE DE MIEMBRO DE LA FAMILIA CIE. Z63.4.

SUGERENCIA:- paciente que requiere seguimiento y ayuda Psicológica.

Atentamente,