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QU ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?1
Stephen Rollnick, PhD y William R. Miller, PhD Introduccin El concepto de la entrevista motivacional se desarroll a en base a la experiencia en el tratamiento de bebedores problema, y fue descrita por primera vez por Miller (1983) en un artculo publicado en Behavioural Psychotherapy. Esos conceptos y acercamientos fundamentales fueron elaborados posteriormente por Miller y Rollnick (1991) en una descripcin ms detallada de los procedimientos
William Miller

clnicos. Sin embargo, hubo una notable omisin de una definicin clara de la entrevista motivacional en esos dos documentos. Pensamos que es la hora de describir nuestras propias concepciones de la naturaleza esencial de la entrevista motivacional. Toda innovacin tiende a ser diluida y cambiada cuando es difundida (Rogers, 1994). Adems, se han entregado otros enfoques bajo el

Stephen Rollnick

nombre de entrevista motivacional (por ejemplo, Kuchipudi, Obvien,

Fleckinger e Iber, 1990) que se parecen poco a nuestra comprensin de si esencia, y en realidad en algunos casos violan directamente lo que consideramos son sus caractersticas centrales. Por eso razn, hemos preparado esta descripcin de: (1) una definicin de la entrevista motivacional, (2) un breve recuento de lo que consideramos que es el espritu esencial del enfoque, (3) una diferenciacin de la entrevista motivacional de los mtodos relacionados con los cuales tiende a ser confundida, (4) una breve actualizacin de la investigacin de resultados que evala su eficacia, y (5) una discusin de las nuevas aplicaciones que estn emergiendo. Definicin Nuestra mejor definicin es esta: la Entrevista Motivacional es un estilo de consejera directiva, centrada en el cliente, para extraer cambio de comportamiento al ayudar a los clientes a explorar y resolver su ambivalencia. Comparada con la consejera no directiva, es ms centrada y orientada a metas. Su propsito central es el examen y la resolucin de la ambivalencia, y el consejero es intencionalmente directivo en la bsqueda de esa meta. El espritu de la entrevista motivacional Creemos que es vital distinguir entre el espritu de la entrevista motivacional y las tcnicas que hemos recomendado que manifiestan ese espritu. Los clnicos y los formadores se
Traduccin no autorizada de Rollnick y Miller (1995) Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325-334 (rescatado de www.motivationalinterviewing.org) Traduccin: Mario Pacheco
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han concentrado tanto en las tcnicas que pueden perder de vista el espritu y el estilo que son centrales en el enfoque. Las tcnicas pueden variar segn los diversos encuentros teraputicos que puedan darse. Sin embargo, el espritu del mtodo es ms perdurable y puede ser caracterizado en los siguientes puntos clave: 1) La motivacin para el cambio es extrada desde el mismo cliente, no impuesta desde afuera. Otros enfoques motivacionales han dado nfasis a la coercin, a la persuasin, a la confrontacin constructiva, y al uso de contingencias externas (por ejemplo, la amenaza de perder el trabajo o la familia). Esas estrategias pueden tener lugar en la evocacin del cambio, pero son muy diferentes en espritu de la entrevista motivacional que se apoya en la identificacin y la movilizacin de los valores y metas intrnsecas del cliente para estimular el cambio de comportamiento. 2) Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia. La ambivalencia toma la forma de un conflicto entre dos cursos de accin (por ejemplo, indulgencia versus restriccin), cada uno de las cuales tiene beneficios y costos percibidos asociados con la eleccin. Muchos clientes nunca han tenido la oportunidad de expresar los elementos de este conflicto, a menudo confuso, contradictorio y muy personal; por ejemplo, Si dejo de fumar me sentir mejor conmigo mismo, pero tambin puedo subir de peso, lo cual me har infeliz y poco atractivo. La tarea del consejero es facilitar la expresin de ambos lados del impasse de la ambivalencia, y guiar al cliente hacia una resolucin aceptable que desencadene el cambio. 3) La persuasin directa no es un mtodo efectivo para resolver la ambivalencia. Es tentador intentar ser de utilidad persuadiendo al cliente de la urgencia del problema respecto a los beneficios del cambio. Sin embargo, est muy claro que esas tcticas generalmente aumentan la resistencia del cliente y disminuyen la probabilidad del cambio (Miller, Benefield y Tonigan, 1993; Miller y Rollnick, 1991). 4) El estilo de la consejera es generalmente un estilo pausado y de evocacin [eliciting]. La persuasin directa, la confrontacin agresiva y la discusin son el opuesto conceptual de la entrevista motivacional y estn explcitamente proscritas en este enfoque. A un consejero acostumbrado a confrontar y entregar consejos, la entrevista motivacional puede parecer como desesperadamente lenta y un proceso pasivo. La prueba est en el resultado. Mientras ms agresivas sean las estrategias, a veces guiadas por un deseo de confrontar al cliente negador, ms fcilmente se presiona a los clientes a hacer cambios para los cuales aun no estn preparados. 5) El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional no implica entrenar al cliente en habilidades de afrontamiento conductual, aunque ambos enfoques no son incompatibles. El supuesto operacional en la entrevista motivacional es que la ambivalencia o la falta de resolucin es el obstculo principal para comprometerse en el desencadenamiento del cambio. Una vez que esto se

ha logrado, puede o no puede ser necesaria una intervencin adicional como el entrenamiento en habilidades. Las estrategias especficas de la entrevista motivacional estn diseadas para extraer, clarificar y resolver la ambivalencia, en una consejera centrada en el cliente con una atmsfera de respeto. 6) La disposicin para el cambio no es un rasgo de personalidad del cliente, sino que un producto fluctuante de la interaccin interpersonal. El terapeuta est, por lo tanto, muy atento y presto a responder a las seales motivacionales del cliente. La resistencia y la negacin no son rasgos del cliente, sino que una retroalimentacin respecto al comportamiento del terapeuta. La resistencia del cliente es a menudo una seal que el consejero est asumiendo la existencia de una mayor disposicin al cambio que la que posee el cliente, y es una clave respecto a que el terapeuta necesita modificar las estrategias motivacionales. 7) La relacin teraputica es ms como una relacin entre personas o compaeros que los roles experto/receptor. El terapeuta respeta la autonoma y la libertad de opcin del cliente (y las consecuencias) respecto a su propio comportamiento. Observndola en esta forma, es inapropiado pensar en la entrevista motivacional como una tcnica o un conjunto de tcnicas que son aplicadas o (peor aun) usadas con las personas. Ms bien es un estilo interpersonal, no restringido en lo absoluto a los entornos de consejera formal. Es un equilibrio sutil de componentes directivos y centrados en el cliente, orientados por una filosofa gua y una comprensin de lo que desencadena el cambio. Si se convierte en un truco o en una tcnica manipuladora, su esencia se ha perdido (Miller, 1994). Sin embargo, hay comportamientos especficos que son caractersticos del estilo de la entrevista motivacional y que pueden aprenderse. Los comportamientos principales son los siguientes: Buscar comprender a la persona desde su marco de referencia; particularmente a travs de la escucha reflexiva. Expresar aceptacin y afirmacin. Extraer y reforzar selectivamente los propios comentarios auto-motivadores del cliente, expresiones de reconocimiento de problemas, preocupaciones, deseos e intenciones para cambiar, y la habilidad para cambiar. Monitorear el grado de disposicin para cambiar del cliente, y asegurarse que la resistencia no es generada por un salto hacia delante respecto al cliente. Afirmar la libertad de eleccin y auto-direccin del cliente. El punto es que el espritu de la entrevista motivacional surge de esas y otras estrategias especficas, e informa respecto a su uso. Una descripcin ms completa del estilo clnico puede encontrarse en Miller y Rollnick (1991).

Diferencias con los mtodos relacionados El cotejo Un nmero de mtodos de intervencin se han derivado de la entrevista motivacional. El Drinkers Check-up (Miller y Sovereign, 1989; Schippers, Brokken y Otten, 1994) es una estrategia basada en la evaluacin desarrollada como un intervencin de contacto breve con bebedores problema. Implica una extensa evaluacin del [patrn] de consumo [de bebidas] del cliente y los comportamientos relacionados, seguido de una retroalimentacin sistemtica a los hallazgos en el cliente. (La estrategia de cotejo tambin puede adaptarse [y ha sido adaptada] a otras reas problema. La clave es suministrar retroalimentacin personal significativa que pueda ser comparada con algunas referencias normativas). La entrevista motivacional es el estilo con el cual es entregada esta retroalimentacin. Sin embargo es muy posible ofrecer entrevista motivacional sin la evaluacin formal de ningn tipo. Tambin es posible suministrar retroalimentacin respecto a la evaluacin sin ninguna interaccin interpersonal como ocurre con al entrevista motivacional (por ejemplo, a travs del correo), y hay evidencia que aun as esa retroalimentacin puede desencadenar por si misma cambios de comportamiento (Agostinelli, Brown y Miller, 1995). Terapia de aumento motivacional (MET) El MET es una adaptacin en cuatro sesiones de la intervencin de cotejo (Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1992). Fue desarrollada especficamente como una de tres intervenciones colocadas a prueba en el Proyecto MATCH (1993), un estudio clnico en diversos lugares del tratamiento para el abuso y dependencia al alcohol. Se agregaron dos sesiones de seguimiento (a las semana 6 y la 12) al formato tradicional del cotejo en dos sesiones, paralelo a las 12 semanas (y 12 sesiones) del formato de los dos tratamientos ms intensivos en el estudio. La entrevista motivacional es el estilo predominante usado por los consejeros en el MET. Entrevista motivacional breve Un men de estrategias concretas formaron la base para la Entrevista Motivacional Breve, que fue desarrollada para usar en una sesin nica (de alrededor de 40 minutos) en entornos de atencin primaria con bebedores excesivos que no buscan ayuda (Rollnick, Bell y Heather, 1992). Encontramos que no fue inmediatamente aparente en los profesionales de la atencin primaria cmo aplicar el estilo genrico de la entrevista motivacional durante los contactos mdicos breves. Por lo tanto, Rollnick y Bell disearon este conjunto de tcnicas concretas, rpidas, para manifestar el espritu y la prctica de la entrevista motivacional en los entornos de contacto breve. Un problema no resuelto es si el espritu de la entrevista motivacional pueda ser capturado en encuentros aun ms breves como 5-10 minutos. Estn en marcha numerosos intentos para hacer esto, aunque solamente uno de los mtodos ha sido publicado hasta la fecha (Scott, Rollnick, Rees y Pill, 1995).

Intervencin breve Esto da origen a una cuarta confusin comn. La intervencin breve ha sido confundida en general con la entrevista motivacional, ayudado quiz por la introduccin ms genrica de trminos como consejera motivacional breve (Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis, 1991). Esas intervenciones breves, cuando se han enfocado en el beber, han sido ofrecidas a dos amplios grupos de clientes: bebedores problema en entornos de medicina general que no han buscado ayuda, y bebedores problemas que han buscado ayuda en entornos especializados (Bien, Miller y Tonigan, 1993). Los intentos para comprender la efectividad generalmente demostrada de la intervencin breve, han sealado ingredientes comunes; cuya expresin se encuentra en el acrnimo FRAMES [N.T.: marco, encuadre] diseado originalmente por Miller y Snchez (1994). Las letras de FRAMES se refieren al uso de, Retroalimentacin [Feedback], La Responsabilidad del cambio est colocada en el individuo [Responsability], Dar consejos [Advice-giving], suministrar un Men de opciones de cambio [Menu], un estilo de consejera Emptico [Empathic], y el aumento de la Auto-eficacia [Self-efficacy] (vase Bien et al., 1993; Miller y Rollnick, 1999). Aunque muchos de esos ingredientes son claramente congruentes con el estilo de la entrevista motivacional, algunas aplicaciones no lo son (por ejemplo, dar consejos) (Rollnick, Kinnersley y Stott, 1993). Por lo tanto, la entrevista motivacional no debe ser confundida con las intervenciones breves en general. Sugerimos que la palabra motivacional sea usada solamente cuando haya un foco primario en el aumento de la disposicin para el cambio. Adems, entrevista motivacional debiera ser usada solamente cuando se ha prestado especial atencin a la definicin y al espritu descrito ms arriba. En resumen, es inapropiada una descripcin de ese enfoque como entrevista motivacional, si son parte de la intervencin (breve) la persuasin directa, apelar a la autoridad profesional y dar consejos. Nos interesa prevenir que se presenten (y se coloquen a prueba) una amplia variedad de mtodos como si fueran entrevista motivacional. Debiera ser til distinguir entre explicaciones de los mecanismos por medio de los cuales funcionan las intervenciones breves (que podran o no implicar procesos motivacionales) y los mtodos especficos, derivados de la entrevista motivacional, la cual ha est diseada para fomentar el cambio de comportamiento. Diferencias con los enfoques ms confrontacionales Aunque, en un sentido, la entrevista motivacional busca confrontar a los clientes con la realidad, este mtodo difiere sustancialmente de los estilos ms agresivos de confrontacin. Ms especficamente, consideramos que no se ofrece una entrevista motivacional cuando el terapeuta: insiste en que la persona tiene un problema y que necesita cambiar

ofrece consejos directos o prescribe soluciones al problema sin el permiso de la persona o sin estimular activamente a la persona para que haga sus propias elecciones uso de una posicin de autoridad/experto, dejando al cliente en un rol pasivo. o la charla funciona como un sistema que entrega informacin en una forma unidireccional impone una etiqueta diagnstica se comporta en forma punitiva o coercitiva Esas tcnicas violan el espritu esencial de la entrevista motivacional.