Historial Medico

Nombre: ____________________________________________________________________________________ Fecha _____/_____/_____

Dirección: _______________________________________________________________Teléfono: __________________________________

Cuidad___________________________ Estado ________ Código Postal _________________Celular: ______________________________

Fecha de nacimiento: ______/______/______ Ocupación __________________________Ultimo chequeó del Oculista:______/______/_____

¿Tienes seguro de visión? Si / No Nombre de seguro ________________________________________

¿Tiene seguro de salud? Si / No Nombre de seguro ________________________________________

¿Tiene Medicaid? Si / No

Correo electrónico: _________________________________________________________________________________________________

Mi Historial Medico
Medicamentos de lista que está tomando actualmente
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene alergias a cualquier medicamento?

________________________________________________________________________________________________________________

Enumere todas las cirugías, lesiones, hospitalizaciones que ha tenido

________________________________________________________________________________________________________________

¿Está embarazada o amamantando? Si / No ¿Conduces un coche? Si / No Fuma? Si / No

Revisión de los síntomas

¿Actualmente, o ha tenido, problemas en las siguientes áreas:
Dermatosis Si/ No Ojos cruzados Si / No
Dolores de cabeza o migrañas Si / No El ojo perezoso Si / No
Tiroides Si / No Glaucoma Si / No
Alergias Si / No La degeneración macular Si / No
Sinusitis Si / No Cataratas Si / No
Asma Si / No Enfermedad de la retina Si / No
Diabetes Si / No Infección del ojo Si / No
Enfermedad del corazón Si / No Lesión en el ojo Si / No
Alta presión Si / No Cirugía de ojo Si / No
Enfermedad renal Si / No Ojos seco Si / No
Reuma articular Si / No Flotadores Si / No
Tiene Almo rajes Si / No Doble visión Si / No
Cáncer Si / No Otro: ____________________________________
Lesión en la cabeza o un derrame cerebral Si / No

Historial de Familia
Tenga en cuenta antecedentes familiares para las siguientes condiciones:

Ceguera Si/ No Diabetes Si / No

Cataratas Si / No Enfermedad del corazón Si / No
Ojos cruzados Si / No Alta presión Si / No
Glaucoma Si / No Cáncer Si / No
La degeneración macular Si / No Almo rajes Si / No
Enfermedad de la retina Si / No Otro______________________________________
Ojos cruzados Si / No