REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES/ACCIDENTES Código: MA-DI-FO-014

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1. DATOS DEL REPORTANTE

Nombre y Apellido del Reportante: Cargo del Reportante Empresa

2. DATOS DE LOS INVOLUCRADOS

Orden Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Empresa

1
2
3
4
5

3. INFORMACIÓN GENERAL DEL INCIDENTE

Fecha Hora Ubicación

Especificar lugar exacto de la ocurrencia :

4. HACER UNA DESCRIPCIÓN BREVE DEL INCIDENTE/ACCIDENTE AMBIENTAL OCURRIDO

5. NIVEL, TIPO DE INCIDENTE Y CONSECUENCIAS

Especificar otro tipo de incidente:

Especificar Factor de Consecuencias:

6. DESCRIPCIÓN DEL DERRAME (solo llenar en caso de derrames)

Producto Tipo, Modelo,
N/A
Derramado otros

OCURRENCIA DEL Cantidad

Disposición Final
INCIDENTE derramada

Cantidad de suelo
Fuente
impregnado

Cantidad
Flora / Fauna Especie afectada (Und m2)
afectada

Otros Incidentes Origen Cantidad

7. CAUSALIDAD
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

Describir otras causas:

8. EVALUACIÓN DE ASPECTOS PREVIA IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES

Se identifican aspectos ambientales nuevos o diferentes o la necesidad de controles nuevos o cambios

SI No x
Si la respuesta es si, indicar la matriz de aspectos ambientales en el cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación:

9. ACCIONES PREVENTIVAS/CORRECTIVAS
Acciones Correctivas (Referente a causas inmediatas) Comentarios Responsables Fecha de Cumplimiento

Acciones Preventivas ( Referente a causas básicas) Comentarios Responsables Fecha de Cumplimiento

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AREA QUE REPORTA

Consultar con Medio Ambiente:

¿Se generara Reporte de Investigacion de

Incidente/Accidente Ambiental? SI
X N°: __________ NO

10. SEGUIMIENTO Y VERIFICACIÓN

Jefe de Medio Ambiente: Fecha Cumplimiento %

11. FOTOGRAFIAS

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